心力衰竭中心律失常的 药物治疗

心力衰竭中心律失常的药物治疗

天津医科大学第二医院天津心脏病学研究所

李广平

心力衰竭药物治疗• 镇静剂• 吸氧• 洋地黄• 正性肌力药物• 利尿剂• 血管扩张剂 / 硝酸酯类药物• AECEI/ARB• 抗心律失常药物

心力衰竭患者的神经体液变化的复杂性

心力衰竭心律失常的药物治疗

• 心力衰竭中心律失常的特点• 抗心律失常药物治疗 —— 抗心律失常药物 —— 非抗心律失常药物• 临床试验的启示• 抗心律失常药物的选择原则• 心力衰竭病人的药物治疗特殊性

心力衰竭中心律失常的特点• 心力衰竭和心律失常可能相互恶化• 更加危重和紧急• 结局更加不确定• 各种各样的心律失常据均可以发生• 临床处理有其复杂性

11 例慢性呼衰、肺心病、心力衰竭患者，持续服地高辛例慢性呼衰、肺心病、心力衰竭患者，持续服地高辛

““ 伊步立特伊步立特 2mg”2mg” 转复房扑时诱发长转复房扑时诱发长 QTQT 和和 TdpTdp

普尼拉明（心可定，双苯丙胺）诱发的普尼拉明（心可定，双苯丙胺）诱发的多形性多形性 VTVT

奎尼丁导致的尖端扭转型室速奎尼丁导致的尖端扭转型室速

肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病应用西米替丁诱发的单形性室速应用西米替丁诱发的单形性室速

11 例脑梗塞例脑梗塞 ++ 心衰伴低血钾心衰伴低血钾 (2.9mM)(2.9mM) 发生无休止发生无休止VTVT （（ 2020 余次电击余次电击 // 日）日） QTQT 延长，室早，短－长延长，室早，短－长

－短周期诱发尖端扭转型－短周期诱发尖端扭转型 VTVT 。。治疗：治疗：起搏起搏＋＋补钾补钾＋＋ BetalocBetaloc ＋＋ ICDICD

大规模心律失常治疗试验的启示大规模心律失常治疗试验的启示 CASTCAST ，即心律失常抑制试验（，即心律失常抑制试验（ cardiae cardiae

arrhythmiaarrhythmia 　　 suppression trialsuppression trial ），是一个有很），是一个有很多医院参加的多种药物同时进行的有安慰剂作对照的多医院参加的多种药物同时进行的有安慰剂作对照的长期性试验，该试验包括心律失常先导研究长期性试验，该试验包括心律失常先导研究（（ CAPSCAPS ）和心律失常抑制试验（）和心律失常抑制试验（ CASTCAST ）。）。

CAPSCAPS 始于始于 19831983 年，该试验对英卡胺年，该试验对英卡胺（（ EncainideEncainide ）、氟卡胺（）、氟卡胺（ FlecaindeFlecainde ）、乙吗噻）、乙吗噻嗪（嗪（ MoricizineMoricizine ）和丙米嗪（）和丙米嗪（ imipramineimipramine ），试），试验于验于 19861986 年结束时共对年结束时共对 502502 例患者进行了观察和研例患者进行了观察和研究，共历时究，共历时 33 年时间，得出了有大量重要临床价值的年时间，得出了有大量重要临床价值的结论。在结论。在 CAPSCAPS 试验完成以后，进行了试验完成以后，进行了 CASTCAST 研究。 研究。

大规模心律失常治疗试验的启示大规模心律失常治疗试验的启示 历时历时 33 年的年的 CAPSCAPS 研究结果认为，英卡胺、氟卡研究结果认为，英卡胺、氟卡

胺和乙吗噻嗪可将急性心肌梗塞以后的室性早搏受胺和乙吗噻嗪可将急性心肌梗塞以后的室性早搏受到抑制，使室性早搏减少到抑制，使室性早搏减少 7070 ％以上，并且使非持％以上，并且使非持续性室速减少续性室速减少 9090 ％以上，药物应和期间的副反应％以上，药物应和期间的副反应发生率与对照组并无显著性差异，心律失常性病死发生率与对照组并无显著性差异，心律失常性病死率仅为 率仅为 4.54.5 ％％

随后开始了随后开始了 CASTCAST （（ 19861986 ）研究，也历时）研究，也历时 33 年，年，至至 19891989 年初结束时共对年初结束时共对 23092309 例病人进行了观察，例病人进行了观察，得出了中期试验结果。得出了中期试验结果。 CASTCAST 中期显示，英卡胺和中期显示，英卡胺和氟卡胺治疗组病死率比对照组高（氟卡胺治疗组病死率比对照组高（ 7.77.7 ％比％比 33 ％），％），与预想的实验结果相反，终止了英卡胺和氟卡胺的与预想的实验结果相反，终止了英卡胺和氟卡胺的治疗试验。但继续进行了乙吗噻嗪的治疗试验。治疗试验。但继续进行了乙吗噻嗪的治疗试验。

大规模心律失常治疗试验的启示大规模心律失常治疗试验的启示 22 年以后，乙吗噻嗪的观察结果与英卡胺和年以后，乙吗噻嗪的观察结果与英卡胺和

氟卡胺相似，使氟卡胺相似，使 CASTCAST 没有按计划完成而没有按计划完成而提前终止提前终止

CASTCAST 研究给心脏病医师以重要启示，提研究给心脏病医师以重要启示，提醒医生重新审慎地应用抗心律失常药物，醒医生重新审慎地应用抗心律失常药物，充分考虑抗心律失常药的致心律失常作用。充分考虑抗心律失常药的致心律失常作用。

对应用抗心律失常药物的治疗指征也应有对应用抗心律失常药物的治疗指征也应有新的调整，应该有析的调整，应该放弃对新的调整，应该有析的调整，应该放弃对常规给予病人抗心律失常药进行预防性治常规给予病人抗心律失常药进行预防性治疗，特别是长期预防性治疗用药。疗，特别是长期预防性治疗用药。

大规模心律失常治疗试验的启示大规模心律失常治疗试验的启示 对于具有明显致心律失常作用的药物，如对于具有明显致心律失常作用的药物，如

CASTCAST 试验中应用的英卡胺、氟卡胺、乙试验中应用的英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪等限于治疗恶性室性心律失常，并吗噻嗪等限于治疗恶性室性心律失常，并且应该十分慎重，其它Ⅰ且应该十分慎重，其它Ⅰ cc 类药物如心律类药物如心律平等也应慎重对待。平等也应慎重对待。

多数研究都认为，多数研究都认为， β-β- 阻滞剂具有许多意想阻滞剂具有许多意想不到的优点，可以降低心肌梗塞以后患者不到的优点，可以降低心肌梗塞以后患者病死率和猝死的危险性，可以作为治疗和病死率和猝死的危险性，可以作为治疗和预防良性或恶性心律失常的首选用药。 预防良性或恶性心律失常的首选用药。

抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物的致心律失常作用 抗心律失常药物治疗心律失常的同时，具抗心律失常药物治疗心律失常的同时，具

有致心律失常作用（有致心律失常作用（ arrhthmogenic arrhthmogenic effecteffect ， ， proarrhythmiaproarrhythmia ）。）。

发现抗心律失常药的致心律失常作用始于发现抗心律失常药的致心律失常作用始于6060 年代，但早在年代，但早在 100100 多年以前人们就已经多年以前人们就已经发现了洋地黄的致心律失常的作用。尽管发现了洋地黄的致心律失常的作用。尽管致心律失常作用使用的其他名称较多，可致心律失常作用使用的其他名称较多，可仍然以抗心律失常药物的致心律失常作用仍然以抗心律失常药物的致心律失常作用一词为普遍接受。 一词为普遍接受。

抗心律失常药物导致的心律失常抗心律失常药物导致的心律失常 抗心律失常的致心律失常作用的的抗心律失常的致心律失常作用的的临床类型临床类型

复杂多样，可以表现为各种各样的心律失常，复杂多样，可以表现为各种各样的心律失常，几乎所用的抗心律失常药物均可以导致心律几乎所用的抗心律失常药物均可以导致心律失常失常

据报告，抗心律失常药几乎可以导致各种心据报告，抗心律失常药几乎可以导致各种心律失常，按律失常，按 BiggerBigger ，， DavidDavid 和和 SaharSahar三三氏总结的心律失常类型，分成氏总结的心律失常类型，分成过缓型和过快过缓型和过快型型两大型两大型

抗心律失常的致心律失常作用更容易抗心律失常的致心律失常作用更容易发生在有器质性心脏病和心力衰竭的患发生在有器质性心脏病和心力衰竭的患者者

抗心律失常药物导致心律失常的抗心律失常药物导致心律失常的表现类型表现类型

1. 1. 过缓性心律失常过缓性心律失常 a.a.窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心动过缓加重窦性心动过缓加重 窦房传导阻滞窦房传导阻滞 窦性停搏窦性停搏 b.b.房室传导阻滞房室传导阻滞 房室结阻滞房室结阻滞 希－蒲系统阻滞希－蒲系统阻滞 室内阻滞室内阻滞

2. 2. 快速性心律失常快速性心律失常 a.a. 室上性心动过速室上性心动过速 房性心动过速伴有阻滞房性心动过速伴有阻滞 阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过速 b.b. 室性心律失常室性心律失常 QTQT 间期延长的间期延长的 TDPTDP 多形性多形性 VT/VT/单形性室单形性室速速 自发的持续性自发的持续性 VTVT c.c. 新发生或加重的新发生或加重的 VTVT 室性早搏次数增加室性早搏次数增加 44倍倍 重复心室反应增加重复心室反应增加 1010倍倍

ATMA: ATMA: AAmiodarone miodarone TTrials rials MMeta-eta-AAnalysisnalysis 临床特征临床特征 ::

1313份胺碘酮份胺碘酮 RCT, RCT, 用于近期用于近期 MIMI或或 CHF CHF

共 共 65536553 例例 , MI, MI 后 后 78%, CHF 22%78%, CHF 22%

89%89% 有既往有既往 MIMI史史 平均 平均 EF=31%EF=31%

结果结果 ::

总死亡率减少 总死亡率减少 13% 13% (p=0.03)(p=0.03)

心律失常 心律失常 / / 猝死减少 猝死减少 29% 29% (p=0.0003)(p=0.0003)

非心律失常死亡无影响非心律失常死亡无影响 MIMI 后及后及 CHFCHF 治疗反应无区别治疗反应无区别 对照组心律失常对照组心律失常 // 猝死危险猝死危险 , , 在在 CHFCHF 中多于中多于 MIMI 后后

EMIAT:EMIAT: EEuropean uropean MMyocardialyocardial I Infarct nfarct AAmiodarone miodarone TTrial rial

(Lancet 1997; 347:667)(Lancet 1997; 347:667)

目标目标 :: 胺碘酮对胺碘酮对 MI+LVEFMI+LVEF 降低者 降低者 (1486 (1486 例例 ))

原因死亡原因死亡 ,, 心脏死亡和心律失常死亡的影响心脏死亡和心律失常死亡的影响 结果结果 : :

全原因死亡全原因死亡 ,, 心脏死亡在胺碘酮和安慰剂组无心脏死亡在胺碘酮和安慰剂组无区别区别 心律失常死亡心律失常死亡 , , 胺碘酮减少 胺碘酮减少 35% (p=0.05)35% (p=0.05)

CAMIAT:CAMIAT:CCanadian anadian AAmiodarone miodarone MMyocardialyocardial

I Infarctionnfarction A Arrhythmia rrhythmia TTrialrial (Lancet 1997; 349:675)(Lancet 1997; 349:675)

目标目标 :: 胺碘酮对 胺碘酮对 MIMI 生存者高危室律失常作用 生存者高危室律失常作用 (1202 (1202 例例 ))

结果结果 ::

室颤复苏或高危室律失常死亡室颤复苏或高危室律失常死亡 , ,

胺碘酮降低相对危险 胺碘酮降低相对危险 48% (p=0.016)48% (p=0.016)

绝对危险在 绝对危险在 CHF CHF 或 或 MIMI史患者中降低最史患者中降低最多多

ECMA: ECMA: pooled database of EMIAT and CAMIATpooled database of EMIAT and CAMIAT

(Circulation 1999; 99:2268)(Circulation 1999; 99:2268) 综合结果综合结果

胺碘酮使以下情况胺碘酮使以下情况 , , 相对危险降低相对危险降低 :: 全原因死亡全原因死亡 心脏死亡心脏死亡 心律失常死亡心律失常死亡 非心律失常死亡非心律失常死亡 心律失常死亡及心脏停搏复苏心律失常死亡及心脏停搏复苏

BB BB 与 胺碘酮合用优于单用其一与 胺碘酮合用优于单用其一 心脏死亡心脏死亡 (p=0.05)(p=0.05) 心律失常死亡 心律失常死亡 / / 复苏复苏 (p=0.03)(p=0.03)

GESICA: (GESICA: ( 阿根廷试验阿根廷试验 , , 胺碘酮用于胺碘酮用于 CHFCHF))(Lancet 1994; 344:492)(Lancet 1994; 344:492)

资料资料 :: 516 516 例例 , LVEF <35%, LVEF <35%

IHD 39%, NYHA III/IV 79%IHD 39%, NYHA III/IV 79%

AF 29%, NSVT 33%AF 29%, NSVT 33% 结果结果 ::总死亡减少总死亡减少 28%(p=0.024)28%(p=0.024)

死亡死亡 ++ 心衰恶化减少 心衰恶化减少 31%31%

(p=0.002)(p=0.002) 不良反应不良反应 :: 17 17 例例 (6.1%),5(6.1%),5 例轻 例轻

1212 例例 (4.6%)(4.6%)停药停药 :: 窦缓 窦缓 88 例例 交界心律 交界心律 11 例例 CAVB 1CAVB 1 例 例 GI GI 不适 不适 22 例例剂量中等剂量中等 , , 可能是 可能是 AEAE 不多的原因不多的原因

总死亡率 K-M 生存曲线

开始

高峰持续

CHF-STAT:CHF-STAT: CCongestive ongestive HHeart eart FFailure ailure SSurvival urvival TTrial of rial of

AAntiarrhythmic ntiarrhythmic TTherapy herapy (1)(1)

资料资料 :: 667 667 例 例 CHF, LVEF≤40%,CHF, LVEF≤40%, IHD 70%, NYHA III/IV IHD 70%, NYHA III/IV

43%43%结果结果 :: 总死亡率中性总死亡率中性 ,,

LVEF LVEF 合并合并 AF: 103AF: 103 例 例 (15%)(15%)

AMD PLBAMD PLB p p

nn (51) (52) (51) (52)

转复转复 SR 16 4 SR 16 4 =0.002=0.002

新发生新发生 AF 11 22 AF 11 22 =0.005=0.005

AF-VR 2AF-VR 2周 周 20%20%

1212月 月 16%16%(Circulation 1996-1998(Circulation 1996-1998))

转复 SR

(n=16)

仍为 AF

(n=35)

生存分布参数 p=0.04

AF + CHF: 转复窦律对生存的影响

纠正心衰十分重要纠正心衰十分重要 洋地黄药物使用洋地黄药物使用 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 --米力农米力农 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 // 多巴胺多巴胺 攀利尿剂攀利尿剂 // 呋塞米呋塞米 // 托拉噻米托拉噻米 // 螺内酯螺内酯 人重组脑钠肽（奈西利太）人重组脑钠肽（奈西利太） 磷酸肌酸钠磷酸肌酸钠 /FDP//FDP/ 曲美他嗪 曲美他嗪 iv/poiv/po 硝普钠硝普钠 // 硝酸酯 硝酸酯 iviv ACEI/ARB/ACEI/ARB/--受体阻滞剂受体阻滞剂

快速室性心律失常快速室性心律失常

临床试验的启示临床试验的启示 短效短效 //静脉静脉 胺碘酮和胺碘酮和 --受体阻滞剂为首先选择受体阻滞剂为首先选择 索他洛尔索他洛尔 利多卡因利多卡因 普罗帕酮普罗帕酮 安搏律定安搏律定 电复律的适时和必要性选择电复律的适时和必要性选择 纠正酸碱平衡和电解质紊乱纠正酸碱平衡和电解质紊乱

快速性心律失常处理程序快速性心律失常处理程序

进一步评价和治疗

房颤

进一步评价和治疗

QRS窄 心动过速

进一步评价和治疗

室上速

心功能好电转复

普鲁卡因胺、胺碘酮

电转复胺碘酮

诊断不清

进一步评价和治疗

室速

鉴别诊断

QRS宽 心动过速 单形或多形室速

稳定

准备电转复

不稳定

血流动力学评价

稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序

普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因

正常心功能

胺碘酮利多卡因同步电转复

EF↓

单形室速 注意；可能需直接电转复

心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复

β -阻滞剂利多卡因胺碘酮

普鲁卡因胺

QT正常病因治疗

镁剂起搏

异丙肾上腺素利多卡因

QT长纠正电解质

多形室速QT评价有无 延长

稳定室速

心力衰竭患者快速房性心律失常心力衰竭患者快速房性心律失常

正在使用洋地黄药物吗？正在使用洋地黄药物吗？ 心率快吗？心率快吗？ 异位心律？异位心律？ 快速心室率房性心律失常？快速心室率房性心律失常？ 洋地黄洋地黄 // ：适时应用：适时应用 // 剂型选择剂型选择 // 入路选入路选

择择 -- 受体阻滞剂的恰当使用受体阻滞剂的恰当使用 // 入路和剂型入路和剂型 地尔硫卓的选择地尔硫卓的选择 // 如路和剂量如路和剂量

心力衰竭患者伴缓慢性心律失常心力衰竭患者伴缓慢性心律失常 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 // 多巴胺多巴胺 有效的起搏有效的起搏 // 房室顺序房室顺序 // 心室同步化心室同步化

纠正酸碱平衡和电解质紊乱纠正酸碱平衡和电解质紊乱

Thank You