1

第七章　循环系统疾病第一节 心力衰竭 心力衰竭，简称心衰，是指在静脉回流心力衰竭，简称心衰，是指在静脉回流

正常的情况下，由各种心脏病引起心排正常的情况下，由各种心脏病引起心排血量减少，不能满足休息状态或轻度活血量减少，不能满足休息状态或轻度活动时机体代谢需要的综合征。动时机体代谢需要的综合征。

病因主要是原发性心肌损害和心室负荷病因主要是原发性心肌损害和心室负荷长期过重，导致心肌细胞数量减少和心长期过重，导致心肌细胞数量减少和心室舒缩功能低下的结果。室舒缩功能低下的结果。

2

心衰分类：心衰分类：按发生过程分急性和慢性。按发生过程分急性和慢性。按症状和体征分左、右、全心衰竭。按症状和体征分左、右、全心衰竭。按机理分收缩性和舒张性。按机理分收缩性和舒张性。

3

慢性心力衰竭 病因：以瓣膜疾病为首位，其次为高血压和冠病因：以瓣膜疾病为首位，其次为高血压和冠

心病。心病。 临床表现：临床表现： 1.1. 左心衰竭左心衰竭(1)(1) 症状症状 :(:( 肺淤血肺淤血 ))进行性劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→进行性劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→

端坐呼吸→急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血。端坐呼吸→急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血。OO22↓↓ ：：疲劳、乏力、神智异常。疲劳、乏力、神智异常。(2)(2) 体征：原心脏病体征、体征：原心脏病体征、 HR↑HR↑ 、、奔马奔马

律、律、 P2↑P2↑ 、、两肺底湿罗音 。两肺底湿罗音 。

4

2.2. 右心功能不全——临床表现右心功能不全——临床表现（（ 11 ）症状）症状　体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、　体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、

腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。（（ 22 ）体征）体征　颈静脉充盈　颈静脉充盈　肝脏肿大　肝脏肿大

5

辅助检查 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血。胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血。 心电图：无特异性。心电图：无特异性。 UCGUCG ：：心脏扩大、心脏扩大、 EF↓EF↓ （（收缩性）；心收缩性）；心

房扩大而房扩大而 EFEF 不↓（舒张性）。不↓（舒张性）。 血流动力学：血流动力学： LVEDP≥15mmHgLVEDP≥15mmHg 。。 右心衰：周围静脉压升高。右心衰：周围静脉压升高。

6

治疗 治疗目的治疗目的11 、缓解症状——纠正血流动力学。、缓解症状——纠正血流动力学。22 、改善生活质量——提高运动耐量。、改善生活质量——提高运动耐量。33 、延长寿命——防止心肌损害加重。、延长寿命——防止心肌损害加重。 治疗方法治疗方法11 、病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。、病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。22 、一般治疗：休息、限盐、限水。、一般治疗：休息、限盐、限水。33 、基础治疗：强心、利尿、扩管。、基础治疗：强心、利尿、扩管。 44 、治疗进展：、治疗进展： ACEIACEI 、、 β-Bβ-B 、、 ARBARB 、、起搏器 。起搏器 。

7

冠状动脉粥样硬化性心脏病 概念：概念：指冠状动脉指冠状动脉粥样硬化粥样硬化使血管腔使血管腔阻塞阻塞，，

导致心肌导致心肌缺血、缺氧缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（动脉功能性改变（痉挛痉挛）一起，统称冠状动脉）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病缺血性心脏病（（ ischemic heart disease)ischemic heart disease) 。。

8

9

分型： 无症状型冠心病（隐匿型）无症状型冠心病（隐匿型）

心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 **

心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 **

缺血性心肌病型冠心病：心脏 缺血性心肌病型冠心病：心脏

扩大，心力衰竭，心律扩大，心力衰竭，心律失常失常

猝死型冠心病猝死型冠心病

10

急性冠状动脉综合征(ACS)

由于冠状动脉内由于冠状动脉内不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块破裂、表破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成、面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成、血管痉挛，引起冠状动脉不完全或完全性血管痉挛，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。阻塞所致。

临床表现可为临床表现可为不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（ UAUA ）、）、急性心肌梗死（急性心肌梗死（ NSTEMINSTEMI ，， STEMISTEMI ））或或心源性猝死。心源性猝死。

11

稳定性心绞痛是在冠状动脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加是在冠状动脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起心肌引起心肌急剧的、暂时的急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的缺血与缺氧所引起的临床综合征。临床综合征。特点：特点：阵发性阵发性的前胸的前胸压榨性疼痛压榨性疼痛感觉，主要位感觉，主要位于于胸骨后部胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，，可放射至心前区和左上肢，常发常发生于劳动或情绪激动时生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。用硝酸酯制剂后消失。

12

** 心肌需氧量（负荷）增加心肌需氧量（负荷）增加 运动、饱餐、寒运动、饱餐、寒冷、情冷、情 绪改变、心衰、用绪改变、心衰、用力大力大 便等。便等。

13

临床表现症状：症状：(1)(1) 诱因：诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。(2)(2) 部位及放射：部位及放射： 主要位于胸骨后或心前区。一般疼痛主要位于胸骨后或心前区。一般疼痛

以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。(3)(3) 性质：性质： 可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息

感。感。(4)(4) 持续时间：持续时间： 心绞痛一般很少超过心绞痛一般很少超过 1515 分钟，如超过分钟，如超过

3030 分钟应考虑急性心肌梗死的可能。分钟应考虑急性心肌梗死的可能。(5)(5) 缓解方式：缓解方式： 休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓

解。解。

14

临床表现 体征体征：： 发作时可有心率增发作时可有心率增 快，血压增高，心快，血压增高，心 尖部尖部 SMSM 杂音等。杂音等。

15

实验室和其它检查

心电图检查：心电图检查：最简便、常用最简便、常用

的方法 。 的方法 。

冠状动脉造影冠状动脉造影：金标准。：金标准。

放射性核素检查：评价心肌放射性核素检查：评价心肌

灌注。灌注。

16

心电图检查 静息时心电图静息时心电图 心绞痛发作时心电图：心绞痛发作时心电图： STST 、、 TT 倒置等倒置等 心电图负荷试验：以心电图负荷试验：以 JJ 点后点后 0.080.08 秒秒 STST 段水平段水平型或下斜型压低≥型或下斜型压低≥ 0.1mV0.1mV 持续持续 22 分钟做为阳性分钟做为阳性标准。标准。

心电图连续监测心电图连续监测

17

放射性核素检查 固定充盈缺损：心肌梗死或严重心肌缺血。固定充盈缺损：心肌梗死或严重心肌缺血。 可逆性充盈缺损：缺血心肌或存活心肌。可逆性充盈缺损：缺血心肌或存活心肌。

18

冠脉造影

股动脉、桡动脉、肱动脉。股动脉、桡动脉、肱动脉。指征及意义：指征及意义： 明确诊断明确诊断 指导治疗：药物、介入、指导治疗：药物、介入、 手术判断预手术判断预后。后。

19

20

诊断 临床症状临床症状 心电图、活动平板（运动心电图）、动态心电心电图、活动平板（运动心电图）、动态心电

图的改变。图的改变。 核素显像核素显像 冠脉造影冠脉造影

21

鉴别诊断急性心肌梗死急性心肌梗死其他疾病引起心绞痛：严重的主动脉瓣狭其他疾病引起心绞痛：严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、窄或关闭不全、肥厚性心肌病、 XX 综合症。综合症。

肋间神经痛：刺痛。肋间神经痛：刺痛。不典型疼痛：食管病变、消化性溃疡。不典型疼痛：食管病变、消化性溃疡。心脏神经症：含服硝酸甘油无效，常伴神心脏神经症：含服硝酸甘油无效，常伴神经衰弱症状。经衰弱症状。

22

心绞痛与 AMI 的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗塞急性心肌梗塞

心包摩擦音心包摩擦音 无无 常有常有

坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现

11 、发热、发热 无无 常有常有

22 、、 WBCWBC 增加增加 ((嗜酸 嗜酸 性粒细胞减少性粒细胞减少 ))

无无 常有常有

33 、、 ESRESR 增快增快 无无 常有常有

44 、心肌酶增高、心肌酶增高 无无 有有

55 、心电图改变、心电图改变 无，或暂时性无，或暂时性 ST-TST-T 改改变极少变极少

特征性和动态性改特征性和动态性改变变

23

心绞痛与 AMI 的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死

疼痛疼痛 11 、部位、部位 胸骨上、中段后胸骨上、中段后 可稍低或上腹部可稍低或上腹部 22 、性质、性质 压榨样或窒息性压榨样或窒息性 更剧烈更剧烈 33 、诱因、诱因 劳力、情绪激动劳力、情绪激动 不常有不常有 44 、时限、时限 短、短、 1515 分内分内 长、数小时或长、数小时或 1-21-2天天 55 、频率、频率 频繁发作频繁发作 不频繁不频繁 66 、、 NTGNTG 疗疗效效

显著显著 无效无效

77 、气喘、肺、气喘、肺　　　　　　水肿　　水肿

极少极少 常有常有

88 、血压、血压 升高或无改变升高或无改变 常降低，甚至休克常降低，甚至休克

24

治疗治疗原则：治疗原则：改善冠状动脉的血供改善冠状动脉的血供减轻心肌的耗氧量减轻心肌的耗氧量同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化

25

发作时的治疗 休息休息 药物治疗：药物治疗： 硝酸甘油：舌下含化，硝酸甘油：舌下含化， 1-21-2 分钟 起分钟 起

效；效； 硝酸异山梨酯：舌下含化，硝酸异山梨酯：舌下含化， 2-52-5 分钟分钟

起效；起效； 亚硝酸异戊酯：吸入，作用快而短，亚硝酸异戊酯：吸入，作用快而短，

降血压作用明显。降血压作用明显。

26

缓解期的治疗尽量避免各种诱因；尽量避免各种诱因；控制危险因素，稳定斑块控制危险因素，稳定斑块抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝使用作用持久的抗心绞痛药物使用作用持久的抗心绞痛药物 硝酸酯制剂硝酸酯制剂 ββ 受体阻滞剂受体阻滞剂 ::

　　降低心肌耗氧降低心肌耗氧 ,,增加侧枝循环的血流量增加侧枝循环的血流量

钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 :: 治疗变异性心绞痛效果好治疗变异性心绞痛效果好

27

中医中药治疗：活血化淤，改善微循环。外科手术治疗： (CABG)

大隐静脉桥、内乳动脉桥、微创不停跳冠状动脉介入治疗（ PCI 术）： PTCA 、支架植入、冠脉内旋切、旋磨等 创伤小，简便，安全，疗效确切，再狭窄，费用高。

28

不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛

29

特点 APAP 于于 11 个月内疼痛发作频率 个月内疼痛发作频率 ,, 程度 ，时程度 ，时

限 ，诱发因素变化限 ，诱发因素变化 11 个月内新发生的疼痛，并因较轻的负荷个月内新发生的疼痛，并因较轻的负荷

所诱发所诱发 休息状态发作或较轻活动即可诱发，包休息状态发作或较轻活动即可诱发，包括变异性心绞痛括变异性心绞痛

30

不稳定型心绞痛的处理11 、一般治疗：休息、监护。、一般治疗：休息、监护。22 、抗血小板：阿司匹林、 波立维。、抗血小板：阿司匹林、 波立维。33 、抗凝：肝素、低分子肝素。、抗凝：肝素、低分子肝素。44 、扩冠：硝酸酯制剂。、扩冠：硝酸酯制剂。55 、降低心肌耗氧量： 、降低心肌耗氧量： β-β-BB 。。66 、预防冠脉痉挛：钙拮抗剂。、预防冠脉痉挛：钙拮抗剂。77 、调脂：他汀类，稳定斑块。、调脂：他汀类，稳定斑块。88 、及早行、及早行 PCIPCI术。术。

31

心肌梗死心肌梗死

32

特点是是因持久而严重的心肌缺血引起因持久而严重的心肌缺血引起部分心肌缺血性坏死。部分心肌缺血性坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛和血清心肌酶增高以及心电图痛和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。进行性改变。

33

心肌病变：心肌病变：

20~3020~30 分钟开始坏死分钟开始坏死

1~21~2小时凝固性坏死，间质充血、小时凝固性坏死，间质充血、

水肿， 肉芽组织形成水肿， 肉芽组织形成

1~21~2周纤维化周纤维化

6~86~8周瘢痕形成周瘢痕形成

34

临床表现 先兆：以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为突出。先兆：以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为突出。 症状：症状： 胸痛胸痛为主要症状，发作为主要症状，发作剧烈而持久剧烈而持久 程度重，时间长，硝酸甘油不缓解程度重，时间长，硝酸甘油不缓解 约约 1/4~1/31/4~1/3 的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛无痛

型心肌梗死型心肌梗死。。 少数表现为休克、急性左心衰。少数表现为休克、急性左心衰。

35

全身症状：吸收热，全身症状：吸收热， 38℃38℃ 左右，左右， 11 周。周。 胃肠道症状：恶性、呕吐，上腹部不适。胃肠道症状：恶性、呕吐，上腹部不适。 心律失常：心律失常： 2424 小时内最多见，多于小时内最多见，多于 1~21~2 周周内发生，室早最常见。内发生，室早最常见。

低血压、休克：心肌坏死＞低血压、休克：心肌坏死＞ 40%40% 。。 心力衰竭：急性左心衰。心力衰竭：急性左心衰。

36

体征：体征：

1.1. 心音常低钝。心音常低钝。

2.2. 心脏杂音：机械并发症，如二尖瓣乳头心脏杂音：机械并发症，如二尖瓣乳头肌功能失调、断裂，室间隔穿孔等。肌功能失调、断裂，室间隔穿孔等。

3.3. 血压多降低。血压多降低。

4.4. 心律失常、休克、心衰体征。心律失常、休克、心衰体征。

37

实验室和其他检查心电图心电图：定位。 ：定位。 特征性改变特征性改变：面向心梗区域的导联：面向心梗区域的导联　坏死性　坏死性 QQ波；损伤性波；损伤性 STST 段抬高；缺血性段抬高；缺血性 TT波倒置波倒置　无　无 QQ波性心梗：广泛导联波性心梗：广泛导联 STST 段压低，段压低， TT波倒置。波倒置。 动态性改变动态性改变：：1.1. 超急期：高尖超急期：高尖 TT波，数小时内；波，数小时内；2.2. 急性期：急性期： STST 段抬高，数小时后 段抬高，数小时后 QQ波波3.3.亚急性期：亚急性期： STST 段抬高数日段抬高数日 ~2~2周，回至基线；周，回至基线； TT波变平。波变平。4.4.慢性期：数周慢性期：数周 ~~数月，数月， TT波倒置。波倒置。

38

39

40

实验室和其他检查1.1. 白细胞增高，粒细胞增高，血沉增快。白细胞增高，粒细胞增高，血沉增快。2.2. 心肌坏死标记物心肌坏死标记物：： 肌酸激酶（肌酸激酶（ CKCK ）） CK-MBCK-MB ：： 4h4h 肌钙蛋白肌钙蛋白 II 、、 TT 肌红蛋白： 肌红蛋白： 2h2h

41

鉴别诊断心绞痛：诱因、时间、程度、缓 心绞痛：诱因、时间、程度、缓 解方式、伴随症状及并发症 解方式、伴随症状及并发症 、体征、心电图、酶学检查。、体征、心电图、酶学检查。急性心包炎：发热、疼痛、心包急性心包炎：发热、疼痛、心包 摩擦音、摩擦音、 ECGECG 。。急性肺动脉栓塞：影像学检查、急性肺动脉栓塞：影像学检查、 ECGECG 。。急腹症：急腹症：主动脉夹层：疼痛性质、影像学主动脉夹层：疼痛性质、影像学 检查。检查。

42

并发症乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂心脏破裂：常在起病心脏破裂：常在起病 11 周内出现；周内出现；栓塞：见于起病后栓塞：见于起病后 11 －－ 22 周周心室壁瘤：主要见于左心室，心电图心室壁瘤：主要见于左心室，心电图 STST 段持段持续抬高；续抬高；

心肌梗死后综合征：于心肌梗死后数周至数心肌梗死后综合征：于心肌梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可反复发生。可反复发生。

43

治疗 治疗原则治疗原则：：1.1.挽救濒死心肌，防止梗死扩大；挽救濒死心肌，防止梗死扩大；2.2.减少心肌缺血范围，保护和维持心减少心肌缺血范围，保护和维持心脏功能；脏功能；

3.3. 及时处理心律失常，泵衰竭及各种及时处理心律失常，泵衰竭及各种并发症，防止猝死。并发症，防止猝死。

4.4. 改善长期预后改善长期预后

44

监护和一般治疗 休息：卧床休息；休息：卧床休息； 吸氧：吸氧： 监测：监测： 护理：护理： 1-31-3 天卧床休息，流质饮食，保持天卧床休息，流质饮食，保持

大便通畅，应鼓励早期活动。大便通畅，应鼓励早期活动。 阿司匹林：阿司匹林： 解除疼痛：解除疼痛：

度冷丁、吗啡、强痛定度冷丁、吗啡、强痛定

45

再灌注治疗 －－是 AMI 治疗的首要措施 及早及早使使梗死相关冠状动脉梗死相关冠状动脉 (IRCA)(IRCA)再通、挽救再通、挽救

缺血心肌、缩小梗塞面积；缺血心肌、缩小梗塞面积； 能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心

衰发生；衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后； 方法：溶栓治疗；方法：溶栓治疗； 　急诊　急诊 PTCAPTCA＋支架植入。＋支架植入。

46

溶栓常用药物 :尿激酶，链激酶，重组型组织纤溶酶原激活剂 ( r-Tpa)。再通指标：疼痛、 ST段、再灌注心律失常、酶学指标。

47

介入治疗和手术治疗 直接直接 PCI PCI 补救性补救性 PCIPCI CABGCABG

48

消除心律失常

1.1. 室早、室速、室颤： 室早、室速、室颤： 利多卡因，电除颤。利多卡因，电除颤。 2.2. 缓慢型心律失常：缓慢型心律失常： 阿托品、临时起搏。阿托品、临时起搏。

49

控制休克控制休克 补充血容量补充血容量 应用升压药应用升压药 应用血管扩张剂应用血管扩张剂

治疗心力衰竭：治疗心力衰竭： 急性左心衰，吗啡、速尿为主，血管扩张急性左心衰，吗啡、速尿为主，血管扩张

剂、多巴酚丁胺，但洋地黄制剂剂、多巴酚丁胺，但洋地黄制剂 2424 小时内小时内尽量避免使用。尽量避免使用。

右室梗死时避免利尿右室梗死时避免利尿。。

50

其他治疗 抗凝治疗抗凝治疗

极化液疗法极化液疗法 ββ受体阻滞剂受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂恢复期的处理恢复期的处理

并发症的处理并发症的处理

右心室心肌梗死的处理右心室心肌梗死的处理 扩容 扩容非非 STST段抬高心肌梗死的处理 段抬高心肌梗死的处理

介入治疗介入治疗

51

第三次作业（ P152 ） 11 、简述高血压的治疗目的、原、简述高血压的治疗目的、原则和降压目标。则和降压目标。

22 、典型心绞痛有哪些临床特点？、典型心绞痛有哪些临床特点？