第二十六章 治疗充血性心力衰竭的第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物药物

一、充血性心力衰竭（一、充血性心力衰竭（ CHF)CHF) 的的病理生理学表现病理生理学表现

1.1. 心功能变化心功能变化2.2. 心肌结构变化心肌结构变化3.3. 神经内分泌变化神经内分泌变化4.4. 心肌肾上腺素心肌肾上腺素 ββ 受体信号转导变化受体信号转导变化

CHFCHF 的病理生理学的病理生理学

肺

静脉淤血

肝肿大

下肢水肿

肺水肿

呼吸困难

动脉供血不足

乏力

运动受限

V

V

A

A

心功能↓

结构变化 : 肥厚，重构

神经内分泌变化：RAAS,ET,TNF,ANP,NO,AVP

Gs

β-R

arrestin

P

GRKs

Ca2+ 敏感↓

收缩力↓

交感兴奋

二、治疗充血性心力衰竭的药物分类二、治疗充血性心力衰竭的药物分类1.1. 强心苷类强心苷类：地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷：地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷 K;K;22.. 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利、依那普利；：卡托普利、依那普利；

血管紧张素血管紧张素 IIII 受体（受体（ ATAT11 ）拮抗药）拮抗药：氯沙坦；：氯沙坦；3.3. 利尿药：利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米；氢氯噻嗪、呋塞米；4.4. 其他 其他 （（ 11 ）） ββ 受体阻断剂受体阻断剂：：普萘洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、美托洛尔、

卡维洛尔；卡维洛尔； （（ 22 ））钙拮抗药钙拮抗药：氨氯地平：氨氯地平 （（ 33 ））非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药：米力农、维司：米力农、维司

力农等力农等 （（ 44 ））其他血管扩张药其他血管扩张药：：硝酸异山梨酯、肼屈硝酸异山梨酯、肼屈

嗪、硝酸甘油、硝普钠嗪、硝酸甘油、硝普钠

［［体内过程体内过程］］ 药物 起效时间 给药途径 药物 起效时间 给药途径 tt1/21/2

洋地黄毒苷 慢 PO 7 ddigitoxin地高辛 中 PO 36 hrdigoxin毒毛花苷 K 快 iv 11 hrstrophanthinK

强心苷类强心苷类

其他常用强心苷药物其他常用强心苷药物

洋地黄毒苷洋地黄毒苷 去乙酰毛花苷（西地兰）去乙酰毛花苷（西地兰） 毒毛花苷毒毛花苷 KK

中药：羊角拗、马利筋、葶苈子中药：羊角拗、马利筋、葶苈子

三、强心苷类三、强心苷类 :: 【【构效关系构效关系】】

AB

C D

3

12 17

14

O

O O

O

CH3 H

OHCH3

OHH H

H

HCH3

OHOH

甾核

内酯环

3

1785 年英国医师 Whithering 报告紫花洋地黄治疗水肿有效。

正性肌力必需结构：正性肌力必需结构：

1.1.CC33 和和 CC1414 的的构型羟基构型羟基

2.2.CC1717 为不饱和内酯环为不饱和内酯环

3.3.作用强度和作用时间与糖的数作用强度和作用时间与糖的数目有关目有关

4.4.CC1212 的羟基与极性有关的羟基与极性有关

三、强心苷类三、强心苷类 :: 地高辛地高辛（（ digoxin)digoxin)

【【药理作用药理作用】】1.1. 正性肌力作用：正性肌力作用：直接的选择性增强心肌收直接的选择性增强心肌收

缩作用缩作用 特征特征：心肌张力上升及缩短速率提高，心肌：心肌张力上升及缩短速率提高，心肌

收缩有力而敏捷，左室内压最大上升速度收缩有力而敏捷，左室内压最大上升速度增大，心肌最大缩短速度加快，压力容积增大，心肌最大缩短速度加快，压力容积环左下移，增强衰竭心脏心肌收缩力，心环左下移，增强衰竭心脏心肌收缩力，心排出量增加。排出量增加。

地高辛正性肌力作用的机制地高辛正性肌力作用的机制

Ca2+

Ca2+Na+

K+

Na+digoxin

Na+↑

收缩力

Ca2+

地高辛地高辛2.2. 负性频率作用负性频率作用 心率减慢 心率减慢（（ 11 ）继发正性肌力作用，心输出量增加；）继发正性肌力作用，心输出量增加；（（ 22 ）直接兴奋迷走神经；）直接兴奋迷走神经；（（ 33 ）窦弓感受器敏感性增高；）窦弓感受器敏感性增高；（（ 44 ）窦房结对乙酰胆碱的反应性增强。）窦房结对乙酰胆碱的反应性增强。益处益处：心脏休息；舒张期延长，回心血量增：心脏休息；舒张期延长，回心血量增

加；冠脉灌注增加，心肌血供改善；加；冠脉灌注增加，心肌血供改善；但在心率减慢之前已见疗效但在心率减慢之前已见疗效

地高辛地高辛

3.3. 对心肌氧耗量的影响对心肌氧耗量的影响：：影响心肌氧耗量的因素：影响心肌氧耗量的因素： 室壁张力＋每分钟射血时间＋收缩力室壁张力＋每分钟射血时间＋收缩力强心苷强心苷使总的心肌氧耗量使总的心肌氧耗量减少减少；；

地高辛地高辛44.. 对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维自律性 降低 自律性 降低 增高 增高传导性 减慢传导性 减慢有效不应期 缩短 缩短有效不应期 缩短 缩短

地高辛地高辛5.5. 对心电图的影响对心电图的影响：： TT 波压低，甚至倒置，波压低，甚至倒置， S-TS-T 段呈鱼钩段呈鱼钩

状，状， P-RP-R 延长－房室传导减慢；延长－房室传导减慢； Q-TQ-T 缩短缩短－浦肯野纤维－浦肯野纤维 ERP/APDERP/APD 缩短；缩短； P-PP-P 延长延长－窦性频率减慢；－窦性频率减慢；

6.6. 肾脏肾脏：利尿－继发；抑制肾小管：利尿－继发；抑制肾小管 NaNa++-K-K++--ATPATP 酶，减少酶，减少 NaNa++ 的重吸收。的重吸收。

7.7. 血管血管：收缩血管；但：收缩血管；但 CHFCHF 时扩张血管。时扩张血管。

地高辛地高辛【【临床应用临床应用】】1.1.CHFCHF ：伴房颤、快心室率者－：伴房颤、快心室率者－最好最好高血压、瓣膜病、先心病致低排血量者－高血压、瓣膜病、先心病致低排血量者－良好良好贫血、甲亢、贫血、甲亢、 B1B1 缺乏引起者－缺乏引起者－较差较差；；肺心病、心肌炎、风湿活动引起者－肺心病、心肌炎、风湿活动引起者－差差；；严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起者－严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起者－无效无效

地高辛地高辛【【临床应用临床应用】】 2.2. 心房颤动：减慢心室率心房颤动：减慢心室率3.3. 心房扑动：使房扑转为房颤心房扑动：使房扑转为房颤4.4. 阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：

地高辛地高辛【【体内过程体内过程】】生物利用度生物利用度 8080 ％，与制剂颗粒有关，％，与制剂颗粒有关，

分布广泛，肠道细菌助其转化，原形从肾排分布广泛，肠道细菌助其转化，原形从肾排出，出， t1/2t1/2 为为 3636 小时。小时。

【【不良反应不良反应】】1.1. 胃肠道反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；2.2. 神经系统症状神经系统症状：头痛、眩晕、恶梦、谵妄、幻觉、：头痛、眩晕、恶梦、谵妄、幻觉、

惊厥、黄绿视等视觉障碍惊厥、黄绿视等视觉障碍停药指征：停药指征：a a 视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难 视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难 b b 色觉障碍：黄视，绿视色觉障碍：黄视，绿视

地高辛地高辛不良反应不良反应3.3. 心脏毒性心脏毒性：各种心率失常；常见室性早搏、：各种心率失常；常见室性早搏、

房室传导阻滞、心动过速、窦性停搏。房室传导阻滞、心动过速、窦性停搏。

中毒机理中毒机理：： 增强交感神经活性，重度抑制增强交感神经活性，重度抑制 NaNa++-K-K++--

ATPATP 酶，胞内酶，胞内 NaNa++ 、 、 CaCa2+ 2+ 增多， 增多， KK++

减少；减少；

地高辛地高辛中毒救治中毒救治：：11 预防：预防： 了解并防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素： ** 水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙 ** 病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良 识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征22 治疗：治疗： a a 停药：强心苷，排钾利尿药，停药：强心苷，排钾利尿药， 肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 b b 补钾：补钾： c c 抗心律失常：室速 ：抗心律失常：室速 ：苯妥英钠苯妥英钠，利多卡因，利多卡因 窦缓：阿托品窦缓：阿托品 d d 地高辛抗体：地高辛抗体：

四、血管紧张素四、血管紧张素 II 转化酶抑制药转化酶抑制药卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利培哚普利、雷米普利、福辛普利

血管紧张素血管紧张素 IIII 受体拮抗药受体拮抗药 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦机理机理：抑制：抑制 RAASRAAS 系统；逆转心室重构。系统；逆转心室重构。

五、利尿药五、利尿药【【药理作用药理作用】】 促进促进 Na+Na+ 、水排泄－体液量减少－降低心、水排泄－体液量减少－降低心

脏前后负荷－缓解肺水肿和外周水肿。脏前后负荷－缓解肺水肿和外周水肿。【【临床应用临床应用】】1.1. 轻度轻度 CHF:CHF: 效果良好效果良好2.2. 中度中度 CHFCHF ：口服袢利尿药：氢氯噻嗪：口服袢利尿药：氢氯噻嗪3.3. 严重严重 CHF:CHF: 静滴呋塞米静滴呋塞米

六、六、 ββ 受体阻断药受体阻断药美托洛尔、卡维洛尔美托洛尔、卡维洛尔

【【药理作用药理作用】】1. 1. ββ 受体上调作用受体上调作用：：

Gs

P

GRKs

Ca2+ 敏感↓

收缩力↓

交感兴奋

β-R美托洛尔 心衰arrestin

β-R

心肌收缩力↑

六、六、 ββ 受体阻断药受体阻断药美托洛尔、卡维洛尔美托洛尔、卡维洛尔

【【药理作用药理作用】】

2.2. 抑制抑制 RAASRAAS 和血管加压素，扩张血管，减轻心脏和血管加压素，扩张血管，减轻心脏前后负荷，逆转心肌肥厚和心肌重构；前后负荷，逆转心肌肥厚和心肌重构；

3.3. 减慢心率：减慢心率：4.4. 抗心律失常作用：改善预后，降低猝死发生；抗心律失常作用：改善预后，降低猝死发生；5.5. 卡维洛尔兼有卡维洛尔兼有 αα 受体阻断作用、抗氧自由基受体阻断作用、抗氧自由基

美托洛尔、卡维洛尔美托洛尔、卡维洛尔【【临床应用临床应用】】 1. 1. 适用于适用于 II-IIIII-III 级患者，特别是由扩张型级患者，特别是由扩张型

心肌病引起者；心肌病引起者；2.2. 二线选药，小剂量开始；二线选药，小剂量开始；3.3. 与利尿药、与利尿药、 ACEACE 抑制剂、地高辛等合用；抑制剂、地高辛等合用；【【禁忌禁忌】】严重心动过缓、左室功能减退、严严重心动过缓、左室功能减退、严

重房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘；重房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘；

七、钙拮抗药七、钙拮抗药氨氯地平（氨氯地平（ amlodipine)amlodipine)

【【药理作用与临床应用药理作用与临床应用】】为长效钙拮抗药为长效钙拮抗药扩张血管，抑制左室肥厚，抗动脉粥样硬化，扩张血管，抑制左室肥厚，抗动脉粥样硬化，

抗抗 TNFTNF 、白介素作用，不激活神经－激素、白介素作用，不激活神经－激素系统。系统。适用于左室功能障碍伴心绞痛、高血压者。适用于左室功能障碍伴心绞痛、高血压者。

八、非强心苷类正性肌力药八、非强心苷类正性肌力药磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂安力农、米力农安力农、米力农

【【药理作用与临床应用药理作用与临床应用】】 抑制抑制 PDEPDE 活性，减少活性，减少 cAMPcAMP 降解，升降解，升

高高 cAMPcAMP 含量，增强心肌收缩力，扩张血含量，增强心肌收缩力，扩张血管管仅短期用于仅短期用于 CHFCHF 的治疗，但长期应用可增的治疗，但长期应用可增加病死率，甚至缩短生存时间。加病死率，甚至缩短生存时间。

九、血管扩张药九、血管扩张药机理机理：扩张：扩张 A-A- 降低心后负荷；扩张降低心后负荷；扩张 V-V- 降低降低

心前负荷；心前负荷；1.1. 硝酸酯类硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯；适：硝酸甘油、硝酸异山梨酯；适

用于伴冠心病者；用于伴冠心病者；2.2. 肼屈嗪肼屈嗪：扩张血管，增加肾血流，适用于：扩张血管，增加肾血流，适用于伴有肾功能不良者。伴有肾功能不良者。

3.3. 硝普纳硝普纳：需迅速降低血压、肺水肿、高血：需迅速降低血压、肺水肿、高血压危象等危急病例；压危象等危急病例；

4.4. 哌唑嗪哌唑嗪：短期应用；：短期应用；

治疗充血性心力衰竭的药物分类治疗充血性心力衰竭的药物分类1.1. 强心苷类强心苷类：：地高辛地高辛、、西地兰西地兰、毒毛花苷、毒毛花苷 K;K;22.. 血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利、依那普利；：卡托普利、依那普利；

血管紧张素血管紧张素 IIII 受体（受体（ ATAT11）拮抗药）拮抗药：氯沙坦；：氯沙坦；3.3. 利尿药利尿药：：氢氯噻嗪、呋塞米；氢氯噻嗪、呋塞米；4.4. 其他其他 （（ 11 ）） ββ 受体阻断剂受体阻断剂：普萘洛尔、美托洛尔、：普萘洛尔、美托洛尔、

卡维洛尔；卡维洛尔； （（ 22 ）钙拮抗药：氨氯地平）钙拮抗药：氨氯地平 （（ 33 ）非强心苷类正性肌力药：米力农、维）非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等司力农等

（（ 44 ）其他血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈）其他血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、嗪、硝酸甘油、硝普钠硝普钠

参考复习题参考复习题1.1. 抗充血性心力衰竭的药物有哪几类？并举抗充血性心力衰竭的药物有哪几类？并举

出其代表药物。出其代表药物。2.2. 强心苷类中毒的症状有哪些？如何防治？强心苷类中毒的症状有哪些？如何防治？3.3. 强心苷正性肌力作用的特点和机理是什么？强心苷正性肌力作用的特点和机理是什么？4.ß-4.ß- 受体阻断剂为什么可抗充血性心力衰竭？受体阻断剂为什么可抗充血性心力衰竭？5.5. 血管扩张剂抗充血性心力衰竭的机理是什血管扩张剂抗充血性心力衰竭的机理是什么么？？