מה אנחנו יודעים על קבלת החלטות ברווחת הילד ומה אנחנו לא...

רמי בנבנישתיאוניברסיטת בר אילן

מכון חרוב

תכני השיחה רקע כללי על שימוש במידע, קבלת החלטות

ושיפוט קליני

החלטות ושיפוט בסוגיות של רווחת הילד

משמעויות והשלכות אפשריות לשיפורהחלטות בתחום רווחת הילד

תודה למוניקה שפירא

שימוש במידע - כללי ציר מרכזי - מגבלות בשימוש במידע בתהליכי שיפוט

וקבלת החלטות אנושייםHerbert Simon, Bounded RationalityTversky & Kanehman, Meehl, Dawes, Chapman & Chapman

ושורה ארוכה נוספת

מסרים עיקריים – אנחנו מוגבלים ביכולת שלנו לעבד מידע )ללא עזרה

unaided) 'אנחנו מסתדרים באמצעות קיצורי דרך ו'כללי אצבע(heuristics,) שעובדים עבורנו באופן כללי, אך גם גורמים לנו

לטעויות. מידת המודעות שלנו למגבלות שלנו ולדרכים שבהם אנו

משתמשים במידע היא מוגבלת.

דוגמאות לכשלים ולקשיים במשימות הרלבנטיות לדיון שלנו

בדיקת השערה טיפולית: Meehl העלאת השערה מוקדם בתהליך הבדיקה :

ונטייה לאושש אותה )חיפוש מידע סלקטיבי, מתן משקל שונה למידע מאושש(

קושי בהערכת השכיחות של תופעה(availability, vividness)השפעות יתר של נגישות-

בטחון יתר בשיפוט קושי בראיה רטרוספקטיבית Memory is

reconstructive –( ראייה מעולה – של העברhindsight)

היכולת ללמוד מניסיון: הערכת הקשר בין תופעות

האם ילדים של אמהות המטופלות במרכז מתדון הםבסיכון גבוה?

?מה צריך כדי לענות על שאלה כזו מה באמת יש לנו ואיך זה משפיע על קבלת ההחלטות

שלנו?

לא פגעה בילדה

פגעה בילדה

4 16 מטופלת במתדון

1 4 אינה מטופלת

במתדון

מקורותEileen GambrillEileen MunroAron ShlonskyDuncan LindseyArad-Davidson & Benbenishty ( )

דוגמאות לשאלות בתחום רווחת הילד

,האם הפגיעה שאני רואה נובעת מתאונה מקרית מהזנחה, מפגיעה מכוונת?

?האם עלי לדווח ?מהי שיטת ההתערבות מה ראוי לעשות עם הילד

המתאימה??האם יש מקום להתערבות חירום?לאן? האם יש מקום להמליץ על הוצאה מהבית ?אם הילד הוצא, האם יש מקום להשיבו

מה מאפיין את סיטואציות ההחלטה?

הערכות הנובעות ומושפעות במידה רבה מנורמותחברתיות, יותר מאשר 'פיזיות'

המידע לא שלם, בדרגות אמינות שונות )ובחלקו מוטהבכוונה(, ואף סותר.

המידע מושפע מהסיטואציה- האם ניתן להפריד ביןתגובות הורים לאיום של הבדיקה מההתנהגות הרגילה

שלהם? -הידע שלנו רחוק מלהיות מושלם

חלק לא קיים חלק איננו יודעים שהוא קיים

Gambrill & Shlonsky (2000)Although we know more about behavior today than we did years ago,

We know little compared to what is unknown

באמת

לא פגעה בילדה

באמת

פגעה בילדה

False Positive Positive Hit דיווח על פגיעה

Negative Hit False Negative אי דיווח על פגיעה

( – המידה שבה אנו מזהים נכון מקרים של sensitivityרגישות הכלי )פגיעה

( – המידה שבה אנו מזהים נכון מקרים של אי specificityמובחנות הכלי )פגיעה

Browne & Saqi, 1988 משפחות ונעזר בידע הקיים כדי לאתר 10,000אם נבחן

ילדים בסיכון לפגיעה משמעותית וקשה: 7נחמיץ( FN) 33נזהה נכונה( PH) בטעות אחרים בסיכון 1,195נזהה(FP) 8,765נזהה נכונה( דמי שאינם בסיכון NH)

מה משפיע על המחירים שאנו משלמים

ככל שאנו מדייקים יותר :מידת הדיוק של ההערכה1.)מנבאים באופן מדויק יותר( יש לנו בסך הכל פחות טעויות.

:אולם

אין לצפות למצב של אפס טעויות

:הבחירה בנקודת חתך אחרת2.שיעור גבוה של ברמת ביטחון נמוכה שיש פגיעה -<כברדיווח 1.

FP שיעור גבוה של ברמת ביטחון גבוהה שיש פגיעה-<רק דיווח 2.

FN

הקשר בין מהימנות לתקפות(Lindsey 1992, Ruscio, 1998)

)מהימנות בין אישית היא נמוכה )או נמוכה מאוד

גם אם באופן עקרוני הדיוק )תקפות( של ההחלטות היאגבוהה, עצם אי המהימנות 'מבטיחה' שיעור גבוה מאוד

של טעויות.

הדרך לשפר החלטות עוברת גם דרך הגברת המהימנותהתוך-אישית והבינאישית.

CPT

Decision

C1

C2

C3

C4

Cn

PS

Determin-ation

Distal Criterion

Judgment

Proximal cues

LENS MODEL

משמעות האופי ההסתברותי של תופעות חברתיות

A poor outcomes may result from a sound decision-making process

האחריות שלנו היא על התהליך לא על התוצאה

Decision

Judgments

ChildFamily Workers Agency

Resources & Constraints

Knowledge &Evidence

Values

מודל אקולוגי של שיפוט וקבלת החלטות

Policies

מידע

הערכת סיכון

מידע

תוכנית התערבו

ת

בדרך לשיפור:ההבדלים בין

מה אנו מנסים לעשותמה אנחנו חושבים שאנו עושיםמה אנחנו אומרים שאנו עושיםמה אנחנו עושים בפועל איך ניתן לשחזר את מה שאנו עושים )והאם זה נכון

לשחזר?( מה טוב לעשות

בדרך לשיפור:שינויים בכל הרמות

השירות/מדינהיישובהעובד היחיד

שינויים מסוגים שונים ומשלימים; אין מהלך אחד וחדמשמעי

מה ניתן לעשות כדי לשפרלמד את עצמך בתהליכי החלטה- כארגון וכיחיד תרבות של חיפוש אשמים-< תרבות של למידה שיטתית

מטעויותיצירת תשתית מידע/ידע פיתוח כלים תקפים והשילוב של שיפוט קליני בעת

השימוש בהם ,הדרכה, הכשרה פיקוח, בקרת איכות

שיפוט אנליטי ואינטואיטיביHammond:Analytical reasoning is : “ a step-by step,

conscious, logically defensible process”

Intuitive reasoning is a “cognitive process that somehow produces and answer, solution or idea without the use of conscious logically defensible process”

המונד )ומונרו( – יש לראותם על רצף ולכל סיטואציה עשוי להתאים מקום אחר על הרצף

כלים תומכי החלטה -גישה אקטוארית

בדיקת תוצאות בסוף- מידע על קריטריון השוואה בין קבוצות )למשל, סימנים פיזיים בין ילדים נפגעי

אלימות במשפחה לאלו שנפגעו במקרה 'כלים הבנויים על 'עץ החלטה' וכאלה הבנויים על 'ציוןNeural Networks; Data mining הטענה היא שכלים אקטוארים רבים נשענים בניבוי בעיקר על

גורמים סטטיים שאינם משתנים בטיפול ומשום כך אינם מסייעים במהלך התערבות

השימוש בתהליך הטיפולי אינו פשוט, בין היתרגם הם מוגבלים ואין די חשיבה כיצד להתגבר על זהלא אינטואיטיביים וקשה לשלבם בתהליכי החשיבה הטיפולית

כלים תומכי החלטהמבוססים על ידע קליני- קונסנזוס

עצי החלטהכללי החלטהסקלותמערכת מומחה

סטטיסטי וקליני – מה עדיף?נו, די כבר!

Put simply, carefully validated actuarial models outperform clinical judgment at estimating future behavior.

Dawes (1993) comments:. . .objections [to using statistical models] ignore the

data from well over 100 studies. . . The objections to using statistics also ignore the

ethical mandate that, for important social purposes such as protecting children, decisions should be made in the best way possible. If relevant statistical information exists, use it. If it doesn’t exist, collect it. (p. 39)

all togetherסטטיסטי וקליני – now!

בניית כלי סטטיסטי בדרך כלל מתבססת על ידעושיקולים של אנשי מקצוע, המובילים לכלי מובנה

המשמש לבדיקה הסטטיסטית כדי להשתמש בכלי אקטוארי צריך ידע מקצועי, כי הכלי

מתבסס על הערכות מקצועיות )למשל של כוחות(. אנשי המקצוע כותבים את ההנחיות להערכות ולדרך

השימוש בכלי הסטטיסטיStructured Decision Making שילוב של כלי –

Familyאקטוארי עם כלי לתמיכה בהחלטות טיפוליות- Strengths and Needs Assessment

SDMהשימוש ב- מבנה תהליך עבודה שיטתי מאפשר תיעוד שיטתי ומוסכםדיון בשפה משותפתתשתית מידע ללמידה

EBP

המלצות של מונרו לחיזוק השיפוט האינטואיטיבי-קליני

ניתוח המבוסס על סקירת ועדות החקירה במקרים של רצחילדים באנגליה

מסקנה כללית- יש לחזק את החלק האנליטי בעבודת פקידיהסעד כדי להתמודד עם הכשלים האנושיים המקובלים:

הבנייה ותיעוד של המידע על המקרה כדי לא לשכוח עובדותותחומים שונים, עקב ה'נגישות' של מידע אחר

( לסייע ל'חשוב אחרת' מהנטייה הטבעיתdevil’s advocate לחפש מידע הסותר את ההערכה הראשונית -)

שלהם -דיון קבוצתי, אך חשש מgroup thinkומנטייה לקונצזוס הדרכה אישית של גורם לא מעורב המחייב חשיבה ביקורתית

סוגי ידעDomain Procedural

General knowledge 48 38 44

Theory 32 14 24

Experience 10 0 5

Values 8 2 5

Empirical knowledge 0 0 0

Policy 0 0 0

Professionals Lay Pers. Overall