נשאות נאזלית של Staphylococcus aureus וטיפול מקומי במופירוצין...

Staphylococcus aureusנשאות נאזלית של וטיפול מקומי במופירוצין בנשאים לפני ניתוח אלקטיבי

נגד

שכיחות הנשאות

S.Aureusבעולם ישנה הערכה כי שכיחות נשאות •.30%באוכלוסיה הכללית עומד על כ-

לא נמצאו נתונים מהארץ.•שכיחות גבוהה יותר ב-:•

–insulin-dependent diabetics–HIV-infected patients,–Hemodialysis–skin damage

שכיחות המחלה

S.aurues מכלל החולים סבלו מזיהום ב-0.8%•ממנותחים-•

זיהומים נוזוקומיאלים מכלל הפתוגים11%–S.aurues זיהומים נוזוקומיאלים עם 2.7%– זיהומים בפצע ניתוחי8.1%–S.aurues זיהומים בפצע ניתוחי מ-2.3%–

Intranasal Mupirocin to Prevent Postoperative Staphylococcus aureus Infections N Engl J Med 2002;346:1871

בעולם

לזיהום נוזוקומיאלי1גורם מספר •

לזיהום פצע ניתוחי1גורם מספר •

לבקטרמיה2גורם מספר •

מהארץS.Aureusנתוני

( בהתפלגות של סה"כ 8.8% )6מקום •המחוללים של הזיהומים הנרכשים בבתי

בעולם(.1החולים )מול מקום

רק S.Aureusמתוך הזיהומים בפצע ניתוחי • מזיהומי הפצע14.4%במקום הרביעי עם

•MRSAמתוך כלל הזיהומים 55% היווה כ - S.Aureus הנרכשים בבתי החולים בארץ מ

דומה למקומות אחרים בעולם.

חומרת המחלה והשלכותיה

זיהום פצע ניתוחי יכול להתפתח החל מזיהום •פשוט דרך ספסיס וכלה במוות.

השלכות כלכליות כמו הארכת משך אשפוז.•• USA:Invasive (i.e., serious) MRSA infections occur in

approximately 94,000 persons each year and are associated with approximately 19,000 deaths. Klevens et al. Journal of the American Medical Association 2007;298(15):1763-1771

S.Aureus איתור נשאות ל-

שעות, רגישות לתרופות24-72 תרבית- •

•PCRמספר שעות, אין רגישויות -

Mupirocinטיפול פרופילקטי ב- לפני S.Aureusלדה-קונטימנציה של

ניתוחים•MUPIROCIN בקטרובן(- תרופה אנטיביוטית(

המופקת מזן פסיאודומונס. ולכן ייצור חלבונים RNAמנגנון הפעולה- עיכוב •

בחיידקים גראם חיוביים וביניהם אף זיהום .MRSAב-

. משחה .Mupirocin Ointmentצורות מתן- •לשימוש עורי/ מריחה נזאלית.

תופעות לוואי

תופעות לוואי די מינוריות- אך כמו כל תרופה אחרת עדיין קיימות:

• sneezing • itching • running nose• Headache

MUPIROCIN - Eradication of carriage

בדה-קונטמינציה של יעילההאנטיביוטיקה •S.Aureus:דוגמאות .

Nasal carriage of S. aureus eliminated in 83.4% v. 27.4% in placebo (p<0.001)

Intranasal Mupirocin to Prevent Postoperative Staphylococcus aureus Infections N Engl J Med 2002;346:1871

mupirocinwithout treatment

Relative Risk

95% CI

S. aureus infections

25 / 68646 / 686 0.550.34–0.89

S. aureus Surgical Site

Infection

24 / 68838 / 6860.640.38–1.06

Intranasal mupirocin for reduction of Staphylococcus aureusinfections in surgical patients with nasal carriage: a systematic reviewJournal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 254–261

MUPIROCINMUPIROCIN – Reduction of post operative – Reduction of post operative S. aureus infections- carriersS. aureus infections- carriers

mupirocinwithout treatment

Relative Risk

95% CI

S. aureus infections

25 / 68646 / 686 0.550.34–0.89

Intranasal mupirocin for reduction of Staphylococcus aureusinfections in surgical patients with nasal carriage: a systematic reviewJournal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 254–261

Among S. aureus carriers

Among All Patients

mupirocinwithout treatment

Relative Risk

95% CI

S. aureus infections

45 / 188455 / 18860.82Was not computed

Intranasal Mupirocin to Prevent Postoperative Staphylococcus aureus Infections N Engl J Med 2002;346:1871

MUPIROCINMUPIROCIN – Reduction of post operative – Reduction of post operative S. aureus infections- All patientsS. aureus infections- All patients

MUPIROCIN – Reduction of Death and Nosocomial Infections

mupirocinwithout treatment

Relative Risk95% CI

S. aureus infections

25 / 68646 / 686 0.550.34–0.89

Surgical Site Infection

24 / 68838 / 6860.640.38–1.06

Intranasal mupirocin for reduction of Staphylococcus aureusinfections in surgical patients with nasal carriage: a systematic reviewJournal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 254–261

Death45 / 193355 / 19310.81Similar

Total Nosocomial Infections

1.050.54-2.04

MRSA

במחקר מקרה ביקורת נראה קשר של•OR = 65, 95% CI 8.5–606 בין נשאות MRSA

-MRSAלזיהום מ

•Systematic Review -SSIשוב אין הבדל ב-–MRSA בגלל SSIהורדת שיעור –לא נכללו מאמרים לא באנגלית–

Intranasal mupirocin prophylaxis in elective surgery.A reviewof published studies. Chemotherapy 2008; 54:9–16

עמידות

הודגמה התפתחות עמידות בשימוש • לאורך זמן.mupirocinב-

כאשר השימוש סביב הניתוח בלבד, לא •נראה שמדובר בבעיה מרכזית.

טיפולים חלופיים

שטיפותChlorhexidine Gluconate:15.5% ל-36.5%הורדת נשאות מ-◦LRTIירידה משמעותית בזיהומי בית חולים ו-◦SISלא הצליח להראות הפחתה משמעותית ב-◦ללא שינוי באורך אשפוז או תמותה◦:טיפול באנטיביוטיקות סיסטמיות

ג'נטמיצין ◦צפזולין ◦ואנקומיצין◦אין מדובר בחלופות בשלב זה אלא חלק מפרוטוקול ◦

הטיפול הניתוחי

עלות-תועלתעלות תכשיר נמוכה ותופעות לוואי זניחות•

23.1%התבססות על שיעור נשאות של •

48-51%התבססות על יעילות בטיפול של •

חסכון 100$יעיל מבחינת עלות תועלת- כ-•לאדם

אז למה לא לטפל ?

לא נראתה ירידה בתמותה או בתחלואה הכללית

Death45 / 193355 / 19310.81Similar

Total Nosocomial Infections

1.050.54-2.04

mupirocinwithout treatment

Relative Risk95% CI

בסופו של דבר:•אין הבדל במספר החולים העוזבים את בית –

החולים בחיים ללא נכות. לא הוכח שמקצר אשפוז או משנה את מהלכו–עבור החולה אין כל חשיבות–

SSIלא הוכחה ירידה ב-mupirocinwithout

treatment Relative Risk95% CI

Surgical Site Infection

24 / 68838 / 6860.640.38–1.06

COST EFFECTIVENESSלכאורה מראה תועלת •48-51%אך מבוססת על הנחת יעילות בטיפול של •טיפול למה ?•

mupirocinwithout treatment

Relative Risk95% CI

S. aureus infections

25 / 68646 / 686 0.550.34–0.89

“If this rate was less than 16.1% (51% in the base-case), the screen-and-treat strategy would no longer be cost-saving…the cost-effectiveness results are highly sensitive to the mupirocin efficacy rate.”NHS Economic Evaluation Database

עמידות ותופעות לוואי

כנראה לא משמעותיות•

אבל קיימות•

שכיחות בישראל

אין נתונים טובים•

כנראה פחות שכיח בארץ •

חכמים מאיתנו...

“No recommendation to preoperatively apply mupirocin to nares to prevent SSI. Unresolved

issue”

GUIDELINE FOR PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION, 1999