Ara(fazlası için )

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Mİ?

POSTSTREPTOKOKSİK REAKTİF

ARTRİT Mİ?

Dr. Balahan Makay

DEÜTF Çocuk Romatoloji Bilim Dalı

Akut Romatizmal Ateş (ARA)

Poststreptokoksik Reaktif Artrit (PSRA)

Grup A Beta Hemolitik Streptokok (GAS)

Farinjit/tonsillit

Latent periyot

Post-infeksiyöz artrit

SUNUM AKIŞI

Olgu sunumları

ARA tanı kriterleri

PSRA tanı kriterleri

ARA ve PSRA arasındaki farklılıklar

Olgu sunumları (Tanı/tedavi/profilaksi)

OLGU 1

TOPRAK

9 y, erkek

Üç hafta önce başlayan sağ kalça ağrısı ve bir hafta önce eklenen sağ diz ağrısı ve şişliği mevcut. İki hafta aspirin kullanmış, belirgin gerileme Ø

Ateş Ø

Bir ay önce farinjit geçirmiş.

Öz geçmiş ve soy geçmiş: ÖzellikØ

Lab:

- Tam kan sayımı: Normal

- ESH: 45 mm/saat

- ASO: 700 IU/mL

- EKG: Normal

X

X

Döküntü Ø

Üfürüm Ø

Diğer sistem muayeneleri olağan.

OLGU 2

ATEŞ

12 y, erkek

5 gün önce başlayan sol diz şişliği 2 gün sürerek inmiş, ardından sağ ayak bileği ağrısı ve şişliği başlamış.

Ateş (+)

Bir ay önce tonsillit geçirmiş.

Öz geçmiş ve soy geçmiş: ÖzellikØ

Lab:

- Tam kan sayımı: Normal

- ESH: 85 mm/saat

- ASO: 900 IU/mL

- EKG: NormalDöküntü Ø

Üfürüm Ø

Diğer sistem muayeneleri olağan.

X

ARA - Jones Kriterleri

MAJÖR

Poliartrit (Gezici)

Kardit

Sydenham koresi

Eritema marginatum

Subkutan nodüller

MİNÖR

Ateş

Artralji

Yüksek akut faz reaktanları

EKG de uzamış PR mesafesi

*Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili

2 majör

veya

1 majör + 2 minör

ARA – Poliartrit (%75)

En sık görülen , ama en fazla tanı karmaşasına yol açan bulgu!

Gezici-geçici:

- Her eklemde 1-2 günden haftaya süren

Büyük eklemleri tutan: En çok diz, ayak bilekleri, dirsekler ve el bileklerini tutan

Çok ağrılı olabilen

DİKKAT! Non-steroid antiinflamatuvar tedavi erken başlanırsa gezici artrit görülmeyebilir. Monoartrit (%17) olabilir.

Carapetis et al 2001 Arch Dis Child

Artrit Ayırıcı Tanı

•Romatizmal (JIA, sistemik

vaskülit, kollajen doku hast.)

•Postinfeksiyöz:

- Viral (EBV, CMV, Parvovirus,

Rubella, Hepatit)

- Bakteriyel (Yersinia,

Salmonella, Shigella, Campylobacter,

C. trochomatis)

- Paraziter (Giardia, vs.)

•Malignite (Lösemi, Lenfoma, vs.)

•Septik artrit

•Bruselloz, tüberküloz

•İnfektif endokardit

•Diğer (FMF, sarkoidoz, İBH, vs.)

ARA – Kardit (%40-80)

En ciddi bulgu!

Pankardit şeklindedir.

En sık tutulan kapak mitral, 2. sıklıkta aort kapağı

İlk atakta kardit sessiz kalıp sonraki atakta tabloya eklenebilir!

Hafif vakalar subklinik seyredip yıllar sonra sekellerle ortaya çıkabilir!

•Üfürüm: Yeni duyulan ve daha

önceden olmayan en az 2/6

şiddetinde:- Apekste pansistolik mitral yetersizliği

üfürümü,

- Apekste middiyastolik relatif mitral darlığı

üfürümü (Carey-Coombs)

- Mezokardiyak odakta erken diyastolik

aort yetersizliği üfürümü

•Taşikardi (ateşle uyumsuz ve

özellikle uykuda iken >100/dk)

•Kalp yetersizliği:(taşikardi, gallop,

kardiyomegali, pulmoner ödem)

•Perikardit, perikardiyal

effüzyon (frotman,kardiyomegali,

EKG bulguları)

•Miyokardit bulguları (PR uzaması,

sinüzal taşikardi)

ARA – Sydenham koresi (%10-15)

Okul çağındaki kızlarda sıktır.

Uzun bir latent dönemden sonra (3-6 ay) sonra ortaya çıkar.

Ortaya çıktığı sırada başka hiç bir bulgu olmayabilir. Yüz ve üst ekstremitelerde istemsiz hareketler görülür.

Uykuda kaybolur.

Emosyonel labilite, okulda başarısızlık belirgindir.

Beceriksizlik ve koordinasyon bozukluğu vardır. Yazı yazma bozulmuştur.

Ortalama 2-3 ay sürer. 6-12 aya kadar uzayabilir.

ARA – Eritema marginatum (%3)

•Pembe-kırmızı, kaşıntısız ve

deriden hafif kabarıktır.

•Genellikle gövdede ve

ektremitelerin proksimalinde

yerleşir.

•Dalgalı çizgiler veya birleşen

halkalar yapar.

•Yüzde bulunmaz! Kaşıntı

yapmaz.

•Tekrarlayabilir.

ARA – Subkutan nodüller (%1)

Genellikle kemiklerin ekstansör çıkıntıları üstünde (diz, dirsek gibi)

Yuvarlak, 0.5-2 cm çaplı

Sert, ağrısız ve hareketli nodüllerdir.

Hemen kaybolabildikleri gibi haftalarca da sürebilirler.

Sydenham koresi

Artrit/

Artralji

Eritema marginatum

Subkutan nodül

A

t

e

ş

ASO ↑ liği

Aschoff nodülü

E

S

H

↑

Boğaz

kültürü:

GAS

üremesi

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

ValvülitPerikardit

Miyokardit

Poststreptokoksik Reaktif Artrit

1. Artrit:

Akut

Simetrik veya asimetrik

Sıklıkla non-migratuvar

Büyük, küçük, aksiyel eklem tutulumu

Salisilatlara veya NSAİİ lara zayıf cevap

2. Geçirilmiş GAS delili

3. ARA için Jones tanı kriterlerini doldurmayan

Ayoub et al. 1997

Hastamın GAS

infeksiyonu geçirdiğini

nasıl ispatlayabilirim?

1. Boğaz kültürü

2. Hızlı antijen testleri

3. Streptokokkal antikor testleri

Boğaz kültürü

Boğaz kültüründe üreme varsa:

Akut infeksiyon

veya

Taşıyıcı

Boğaz kültürü

PSRA’da %36 (+)

Mackie et al. 2004 Rheumatology

ARA’da % 25 (+)

Carapetis et al. 2005 Lancet

Hızlı Antijen Testleri

Hızlı antijen testi pozitif ise:

Akut infeksiyon

veya

Taşıyıcı

Streptokokkal Antikor Testleri

Anti-streptolysin O (ASO):

- Bir hafta sonra yükselir.

- 3-6. haftada pik yapar.

- 6-12 ay yüksek kalabilir!!!

- Normal değeri < 200 IU/mL

Anti-DNAse B

Anti-hyaluronidase

Anti-streptokinase

•Sadece ASO ile %80

•Diğer 3 antikor da bakılırsa %95’e

yükselir!

ARA

PSRA

PSRA ARA’YA KARŞI

PSRA ARA’YA KARŞI

PSRAARA

Tarihçe

ARA

1944’te “Jones

kriterleri” tanımlandı.

1965 ve 1992’de

revize edildi.

2002’de WHO

“uzman görüşü”

yayınladı.

PSRA

1959’da GAS farinjiti

sonrası artriti ortaya

çıkan ama “Jones

kriterleri”ni

karşılamayan bir

olgu için ilk kez bu

terim kullanıldı.

Yaş ve cinsiyet

ARA

5-15 yaşta sık.

Ortalama12 yaşta pik

yapar.

Kız = Erkek

PSRA

8-14 yaş ve 21-37

yaşta 2 kez pik

yapar.

Kız = Erkek

Mackie et al. 2004

Rheumatology

Artritin ortaya çıkış zamanı

ARA

Daha uzun

10-28 gün sonra

PSRA

Daha kısa

7-10 gün

Eklem tutulumu

ARA

Gezici

Transient

Sıklıkla büyük

eklemleri tutan

Küçük eklem ve

aksiyel iskelet

tutulumu çok nadir!

PSRA

Eklenici

Persistan

Küçük eklem, büyük

eklem ve aksiyel

iskelet tutulumu

olabilir.

PSRA Eklem Tutulumu

Hasta

sayısı

Simetrik

(%)

Gezici

(%)

Monoartrit

(%)

Oligoartrit

(%)

Poliartrit

(%)

Mackie ve

ark. 2004188 41 18 23 37 37

Barash ve

ark. 2008159 22 33 - - -

Simonini ve

ark. 200952 - 29 36 56 8

Risse ve

ark. 200821 - 0 95 5 -

Tedavi cevabı

ARA

Asetil salisilik asit ile

dramatik düzelme

PSRA

Asetil salisilat veya

NSAİİ’a düşük cevap

Tedavi cevabı

Artrit bulgularının kaybolma süresi ARA’da 2

gün, PSRA’da 7 gün

Barash et al. 2008 J Pediatr

PSRA hastalarının 1/3’ünde 6 hafta sonra hala

aktif artrit (+)

Risse et al 2008 Rheumatology

Akut faz reaktanları

ARA

Belirgin yüksek

PSRA

Ilımlı yüksek

ESH; ARA’da 92.2, PSRA’da 57 mm/saat

CRP; ARA’da 10.7, PSRA’da 2.3 mg/dL

Barash et al. 2008 J Pediatr

Kardit gelişimi

ARA

Sık!

Majör tanı kriteri

PSRA

Nadir!

PSRA tanısı alan bir hastada 18 ay sonra valvülit ortaya çıkmış.

De Punto et al. 1988 Pediatr Inf Dis J.

PSRA tanısı alan bir hastada 9 ay sonra sessiz kardit ortaya çıkmış.

Ahmed S et al. 1998

Arthritis Rheum.

TOPRAK

Eklenici, persistan artrit

+

Geçirilmiş farinjit öyküsü

+

Ilımlı ESH yüksekliği

+

ASO yüksekliği

Ekokardiyografi: Normal

ATEŞ

Migratuvar artrit + Ateş

+

Geçirilmiş tonsillit öyküsü

+

Belirgin ESH yüksekliği

+

ASO yüksekliği

Ekokardiyografi: Normal

TOPRAK

MAJÖR

Poliartrit

Kardit

Sydenham koresi

Eritema marginatum

Subkutan nodüller

MİNÖR

Ateş

Artralji

Yüksek akut faz reaktanları

EKG de uzamış PR mesafesi

TANI: PSRA

ATEŞ

MAJÖR

Poliartrit

Kardit

Sydenham koresi

Eritema marginatum

Subkutan nodüller

MİNÖR

Ateş

Artralji

Yüksek akut faz reaktanları

EKG de uzamış PR mesafesi

TANI: ARA

*Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili *Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili

TOPRAK

Bir yıl antibiyotik profilaksisi

Bir yılın sonunda EKO kontrolü

EKO normal ise profilaksiyi kes, anormal ise ARA gibi davran!

AHA 2009

ATEŞ

Uzun dönem antibiyotik

profilaksisi

PROFİLAKSİ SÜRESİ

Kardit yok 5 yıl veya 21 yaşına kadar

(hangisi uzun ise)

Kardit var,

Rezidüel kalp hastalığı yok

10 yıl veya 21 yaşına kadar

(hangisi uzun ise)

Kardit var,

rezidüel kalp hastalığı var

10 yıl veya 40 yaşına kadar

(hangisi uzun ise)

*Bazen ömür boyu

AHA 2009

>27 kg ≤27 kg

Benzatin Penisilin

(IM)

1.2 milyon ünite 4

haftada*

600 000 ünite 4

haftada*

Penisilin V (oral) 2 × 250 mg/gün 2 × 250 mg/gün

Azitromisin 250 mg/gün 5 mg/kg/gün

(max: 250 mg)

Eritromisin 2 × 250 mg/gün 20 mg/kg/gün

(max:500 mg)

AHA 2009

*Kış ve erken bahar aylarında 3 haftada

ARA geçiren bir

çocuğun profilaksi

almazsa 2. atak

geçirme riski nedir?

% 50-70

Antiinflamatuvar tedavi

Artrit

Aspirin 90—100 mg/kg/gün (max. 3.5 gr) 3 hafta

Aspirin 60—70 mg/kg/gün (max. 3 gr) 3 hafta

Kardit

Prednizolon 2 mg/kg/gün 3 hafta

Prednizolon azaltılır 3 hafta

Aspirin 90—100 mg/kg/gün 3 hafta

Aktivite kısıtlaması

Artrit

1 hafta yatak istirahati

6 hafta evde istirahat

Kardit

3 hafta yatak istirahati

2-3 ay evde istirahat

ARA - TEDAVİ

PSRA ARA

Yaş Bimodal: 8-14 ve 21-37 y 5-15 y

GAS infeksiyonu sonrası

başlama zamanı

7-10 gün 10-28-gün

Eklem tutulumu Eklenici ve persistan;

Büyük, küçük ve aksiyel

Gezici, transient;

Sıklıkla büyük

Akut faz reaktanları Ilımlı yüksek Belirgin yüksek

ASA/NSAII cevabı Zayıf Dramatik

Kardit Nadir % 40–80

TEŞEKKÜRLER