Denizyaralanma(fazlası için )

05.01.2011

1

Köpekbalığı Saldırısı

Epidemiyoloji

• Denizde yaralanma ve zehirlenmelerle ilgili

hemen hemen hiçbir kayıtlı bilgi yoktur.

• Bunun tek istisnası “international shark attack

file” (ISAF) adı verilen ve Florida Doğa Tarihi

Müzesi tarafından hazırlanan database’dir.

3000’den fazla köpekbalığı saldırısının

kaydını barındırmaktadır.


• Bilinen 373 tür köpekbalığının 32 tanesi

bugüne kadar insanlara saldırmıştır

• 1,8 m’den daha büyük her köpekbalığı

insanlara saldırma potansiyeline sahiptir

• Daha küçük olanlar ise provake

edilirlerse saldırırlar

05.01.2011

2

05.01.2011

3


• En saldırgan türler

– Beyaz köpekbalığı Carcharodon carcharias

– Kaplan köpekbalığı Galeocerdo cuvier

– Carcharhinus türleri

Beyaz köpekbalığı – Carcharodon carcharias

05.01.2011

4

Diğer Majör

Travmalar

Diğer Saldırgan Deniz Canlıları

• Baraküda – Sphyraena barracuda

• Moray eels – (Müren balığı)

• Giant groupers

• Sea lions – (Deniz Aslanı)

• Seals – (Ayı Balığı)

• Crocodiles – (Timsah)

• Alligators – (Amerikan Timsahı)

• Piranhas – (Pirana)

• Needlefish – (Zargana)

• Wahoos – (Ceylan Balığı)

• Triggerfish – (Çotira)

Baraküda –

Sphyraena barracuda Müren Balığı

Grouper

Deniz

Aslanı

http://www.websters-online-dictionary.com/clipart.asp?w=am&q=B0002BMYH4

http://www.websters-online-dictionary.com/clipart.asp?w=am&q=B0002BMCF8

05.01.2011

5

Ayı Balığı

Timsah

Pirana

Zargana

Wahoo

Çotira

05.01.2011

6

Deniz Kaynaklı Yaralanmalarda

Antibiyotik Kullanımı

Hepsi için :

Stafilokok ve

streptokok

Deniz suyu :

Vibrio spp.

Tatlı su :

Aeromonas spp.

1. Jen sefalosporin

(sefazolin)

3. Jen sefalosporin

(seftazidim)

Florokinolon

(ciproflx)

Penisilinaz rezistan

penisilin (nafsilin)

Florokinolon

(ciproflx)

3. Jen sefalosporin

(seftazidim)

Omurgasızlar

Sölentereler

• 10.000 türü bulunur 100 kadarı insanlar için tehlikelidir

• 4 alt grubu vardır

– Hydrozoa

– Scyphozoa

– Cubozoa

– Anthozoa

Sölentereler

• Bir iğneleri bulunur,

nematokist adı verilir

• Dış uyaranlar saniyenin binde biri bir sürede bu iğneler yerinden çıkar ve saplandıkları yerde venomlarını enjekte eder.

• Oldukça potent bir venomdur

Portuguese man-o-war

Sölentereler

• Hydroidler

• Millepora (fire corals)

• Physalia spp

– Portuguese man-of-war

– Bluebottle jellyfish

• Limnomedusae

• Gonionemus

05.01.2011

7

Hydroidler

• Batıklar ve limanlar yaşam alanlarıdır

• Özellikle fırtına sonrası denize girilen alanlara sızabilirler

• Hidroidlerle temas genelde hafif şikayetlere neden olur

• Ani ve acılı bir sokma sonrasında kaşıntılı bir ağrı başlar, dokunmakla acıyan plaklara ve ürtikere sebep olur

Hydroidler

• 1 haftaya kadar plaklar devam eder ancak iz bırakmadan iyileşir

• Yoğun sokmalarda blister oluşumu ve hemorajik zosteriform döküntüler görülebilir

• İlk yapılacak şey kuru bir bezle bölgeyi kurulamaktır

Hydroidler

• Lytocarpus phillippinus türünün nematokistlerinin boşalmasının zeytinyağı ile durdurulduğu gösterilmişse de diğer türler için çalışma yoktur

• Analjezi, buz uygulanması ve kaşıntı için topikal steroidler kullanılır

Millepora

• Tropik sularda sahillere yakın terleşimlidirler, genellikle güzel görünüşü onların zararsız olduğu inancı yaratır

• Nematokistlerle zehirlerler

• Etkiler hidroidlere benzer tedavi de aynıdır

05.01.2011

8

Diğer

• Birçok tür daha

mevcut ve hepsinin

etkileri yaklaşık

olarak aynı,

tedaviler de benzer

• Nadiren anafilaktik

reaksiyon oluşabilir

Irukandji Sendromu

• İğne lokalize ağrı ve eritem yapar

• 30 dakika sonra karın, sırt, göğüs, baş ve ekstremitelerde ağır jeneralize ağrı başlar

• Beraberinde taşikardi, hipertansiyon, taşiaritmiler, terleme, piloereksiyon ve ajitasyon başlar

• Ağır vakalarda pulmoner ödem ve miyokard depresyonu görülür

Irukandji Sendromu

• Gonionemus ve Olindia türleri

– Japonya ve doğu rusya sahilleri

• Cubozoa familyasından

Carukia barnesi bu

sendromun esas sorumlusu

05.01.2011

9

Denizanası Sokmalarında

İlkyardım

• Topikal bir dekontaminan ajan uygulanması önerilir

• Musluk suyuyla ovulmamalıdır çünkü hipotonik ortam nematokistlerin açılmasına neden olur

• Dekontaminasyon sonrası çift eldiven ve forseps ile görülebilen iğneler çıkarılmalıdır

Denizanası Sokmalarında

İlkyardım

• Dekontaminan olarak %5’lik asetik asit (zeytinyağı) kullanılmalıdır

• Basınçlı pansuman yapılmamalıdır

• Venom ısıya duyarlı olduğundan soğuk değil sıcak uygulama önerilir

• Bazı sahil koruma görevlileri mekanik olarak basıçlı suyla bölgeyi yıkarlar (tuzlu su) bu da mekanik temizleme sağlar

05.01.2011

10

Disbarizm ve Dalma

Komlikasyonları

• Barotravma (kulak, sinüs ve pulmoner)

• Dekompresyon hastalığı

• İmmersiyon pulmoner

ödemi

• Oksijen toksisitesi

• Nitrojen narkozu

Boyle Kanunu

• Gazların hacimleri ortam basıncı ile ters orantılıdır; bu durum barotravmaları açıklar. a) Pulmoner (akciğer) barotravması, b) Orta kulak barotravması, c) İç kulak barotravması, d) Sinus barotravması, e) Alternobarik vertigo, f) Diğer; yüz, deri, diş, mide rüptürü, v.s.

05.01.2011

11

Boyle Kanunu

• Dalgıç derine doğru gittikçe hava içeren organların hacimleri azalacaktır

• Yüzeyde akciğer hacmi V ise, 33 ft derinlikte bu hacim 1/2V’ye düşecektir

• Eğer aşağıda dalma takımından basınçlı hava solursa akciğer hacmi V olarak kalacak ama yüzeye çıktığında bu hacim 2V’ye çıkacaktır

Boyle

Kanunu

• Bu basınç-hacim

dengesi barotravmaya

bağlı hasarların en

önemli sebebidir

Dalton Kanunu

• Bir gaz karışımının

basıncı, karışımı

oluşturan gazların tek

tek basınçlarının

toplamıdır.

Henry Kanunu

• Sabit sıcaklıkta bir sıvının içinde eriyebilen gaz miktarı ortam basıncı ile doğrudan orantılıdır; bu kanun, a) Dekompresyon hastalığı, b) Nitrojen narkozunu açıklar.

BAROTRAVMA – DALIŞ

• Dalış sırasında tüm hava içeren vücut boşluklarındaki hava hacmi azalır

• En çok timpanik membran etkilenir, içeriye doğru bombeleşir ve doldunluk hissi yapar

• Valsalva manevrası ile iç kulağa östaki tüpü yardımıyla ek hava girişi sağlanarak bu basınç dengesi korunabilir

05.01.2011

12


• Genellikle dalgıçlar kulak ağrısı hissetliklerinde dalmaya ara vererek bu basınç dengesini sağlayıcı manevralar yaparlar, eğer yetersiz oluyorsa bir miktar yüzeye yaklaşıp tekrar denerler

• Bu dengeyi sağlamak yerine dalmaya devam edenlerde “barotitis” denilen timpanik membran hasarı gelişir


• Barotitis

– Ağrı ve dolgunluk hissi

– Timpanik membran kanaması

– Hemotimpanum

– Timpanik membran perforasyonu

• Ağrı birden geçer ancak orta kulağa su dolar

ve kalorik test gibi tetiklenmiş bir vertigo

yaratır. Bu da panik hali, boğulayazma ya da

diğer yaralanmalara neden olur


• Timpanik membran perforasyonuna

uğrayan dalgıçlar

– Antibiyotik kullanmalı

– Perforasyon geçene kadar dalmamalı

– Spontan iyileşme olmazsa KBB

tarafından görülmeli


• Perforasyon olmayan barotravmalı

dalgıçlar

– Semptomları gerileyene ve iç

kulaklarına ağrı hissetmeden hava

gönderebilene kadar dalmamalı


• Eğer DKY serümen veya kulak tıkacı

ile tıkalıysa

– Timpanik membran dışarıya bombelenir

– Ağrı

– Timpanik membran kanaması


• Sinüslerin ostiumları tıkanırsa

– Dalış sırasında hava sinüslere giremez

– Ağrı

– Mukozal ödem

– Submukozal kanama ve mukozanın kemikten yırtılması

– Kanama • Genellikle burundan gelir ve maskeyi

doldurur

05.01.2011

13


• Dalgıç, östaki tüpü tıkalı olduğu halde basınç dengelemek için valsalva manevrasını çok güçlü yaparsa

– BOS ile arasındaki basınç farkı vestibüler ve koklear yapılarca iletilir

– Oval ve yuvarlak pencere rüptürü

– Pencerenin fistülizasyonu

– Reissner membranının yırtılması


• İç kulak yolu hasarı olan dalgıçlar tek taraflı sürekli çınlama, sensörinöral işitme kaybı ve belirgin vertigo ile başvururlar

• Fistül testi : etkilenen taraftaki timpanik membrana hava üflenmesi gözlerin ters tarafa deviasyonuna neden olur

• Genelde bu hasar dalış sırasında olduğundan dalgıçlar kulaklarını dalış sırasında açamadıklarından yakınırlar, bu da diğer vertigo sebeplerinde ayrımı sağlar


• İçinde hava bırakılma yüz yapıları

maskenin içine gömülür ve travmatize olur

• Dişlerdeki çürük, çatlak veya apseler

dişleri sökebilir

• Dalgıç giysisi kendi üstüne katlanarak deri

kesilerine neden olabilir

BAROTRAVMA – ÇIKIŞ

• Kulaklardan

birindeki hava

dışarıya çıkamazsa

beyne eşit olmayan

iletiler gönderilir ve

“alternobarik

vertigo” gelişir


• Basınçlı hava soluyarak

dalan bir dalgıç kapalı

glottise karşın yüzeye

çıkarsa genişleyen hava

akciğerleri rüptüre

edebilir

• Panik halindeki

çıkışlarda olur

• Havuzda bile

gerçekleşebilir


• Pulmoner barotravma pnömomediastinuma sebep olabilir – Sadece semptomatik olarak izlenir

• Nadiren pnömotoraks gelişebilir – İğne aspirasyonu ve tüp torakostomi

yapılmalıdır

• Hava pulmoner venöz dolaşıma girerse serebral arteryal gaz embolisi (CAGE) gelişir

05.01.2011

14


• Konjenital kistleri, KOAH ve Astımı

olanlarda hızlı çıkış olmadan da

pulmoner barotravma gelişebilir

• Yine de pulmoner barotravma riski

düşüktür

– 1 / 125,000 dalış


• Dişlerin arasında kalan bir hava

kabarcığı dolgu ya da dişleri sökebilir

• Ağızda kalan hava aspire edilip karın

kramplarına sebep olabilir

VURGUN

• Basınçlı hava soluyan dalgıçlarda, dubalarda veya su altı temel atmada çalışanlarda ve yüksek irtifa pilotlarında görülebilir

• Dalgıçlar dalış tabloları veya bilgisayarlarını kullanıp belli aralıklarda duraklayarak riski azaltabilirler

• Vücut inert gazlarla satüre olduğunda kabarcıklar oluşmaya başlar, çevre basıncında düşme ise gazların tekrar ortaya çıkmasına neden olur.

VURGUN

• Kabarcıklar vurgun olması ise gerekli olsa da yeterli değildir, kabarcık yükünün belli bir değerin üzerine çıkması semptomları tetikler

• Kabarcıklar kan akımını obstrükte ederek iskemiye neden olurlar

• Hava-kan ve hava-endotel etkileşimi birçok enflamatuar ve trombotik süreci tetikler, endoteli nötrofil adhezyon ve aktivasyonu için tetikler, endotel geçirgenliği değişir, üçüncü boşluğa sıvı kaçışı başlar

05.01.2011

15

Tip I VURGUN

• Sadece ağrı vardır, hareketle geçmez de

kötüleşmez de, bu yüzden burkulmalar ile

karışır; en sık diz ve omuzda görülür

• Eklem, ekstremite ve deriyi tutar (cutis

marmorata)

• Lenfatik obstrüksiyon ve lenfödem oluşur

cutis marmorata

Tip II VURGUN

1. SSS tutan vurgun – Trunkal sıkıştırıcı ağrı hissi ile başlar.

– Ayaklarda ilk görülen uyuşma hissi asendan paraliziye dönüşür, bu da transvers myeliti andırır.

– Çok hızlı gelişme ve alt servikal-torasik alanları tutma eğilimindedir. Ancak çoğu zaman lezyon yerini belirlemek mümkün olmaz, çünkü lezyonlar tüm spinal korda dağılmış durumdadır.

– İnkontinans ve seksüel disfonksiyon ile giden otonomik tutulum hiç de nadir değildir.

05.01.2011

16

Tip II VURGUN

2. Vestibüler vurgun

– “staggers”=“yalpalayıcılar”

– Derin, uzun dalışlardan sonra daha sık

görülür

– Vertigo, duyma güçlüğü, tinnitus, ve

disequilibrium ile kendini gösterir

– İç kulak barotravmasından hikaye ile

ayrılır

Tip II VURGUN

3. Kardiyopulmoner vurgun

– “chokes”=“boğulanlar”

– Uzun süreli maruziyetlerle ortaya çıkar;

öksürük, hemoptizi, dispne, substernal

göğüs ağrısı vardır. Arrest görülebilir. En

ölümcül vurgun tipidir ve eskiden özellikle

havacılarda görülmüştür.

Tip III VURGUN

• Aslında vurgun yapmayacak bir dalış-çıkış sırasında arteryal gaz embolisi sebebiyle inert gazların yerinden edilmesi suretiyle gelişen vurgun (decompression sickness-DCS)

• Tip III Vurgun (DCS) ile arteryal gaz embolisinin birbirlerinden ayrımı zor olduğundan tüm bu durumlara “decompression illness (DCI)” da denmektedir

VURGUN

• Ticari, askeri dalgıçlar, su altı çalışanları ve havacılar daha çok eklem ağrısı şeklinde vurgun yerken, spor amaçlı dalanlarda spinal kordu etkileyen vurgun daha sık görülmektedir

• Genellikle vurgun semptomları yüzeye çıktıktan birkaç dakika ile saat arasında görülür

VURGUN

• Tekrar dalınca semptomlar geriler

ancak yüzeye çıkınca daha da artar

• Eğer dalış sonrasında uçulursa

semptomlar iyice kötüleşir, dalgıçların

dalıştan 12 saat sonrasına kadar

uçmaları önerilmez

05.01.2011

17

ARTERYAL GAZ EMBOLİSİ

(AGE)

• Hava vasküler sistemin sol tarafına girince

görülür

• Dalma sırasında en sık sebep pulmoner

barotravmadır ancak santral venöz

kateterizasyon ve kardiyak bypass

cerrahisinden sonra da görülebilir

• En dramatik etkisi beyin üzerinedir (CAGE)

ARTERYAL GAZ EMBOLİSİ

(AGE)

• Değişik tiplerde inme sendromlarına neden olur

• %4 hastada hemen apne ve kardiyak arrest gelişir

• Pulmoner barotravmaya sekonder gelişen AGE çıkış sırasında veya yüzeye çıkıldığı anda oluşur. Eğer kurban hemen ölmezse bilinç kaybı, nöbet, dezoryantasyon ve hemipleji görülür.

Vurgun ve AGE Tedavisi

• %100 oksijen

• IV sıvılarla doku perfüzyonunu düzeltmek

• Hızlı rekompresyon

• Trendelenburg veya sol lateral dekübit pozisyonu vererek havanın sol ventrikülde kalmasını sağlamak


• HBO ile rekompresyon yapılır – Uygulanan basınç kabarcıkların boyutunu küçültür

– Yüksek parsiyel basınca sahip oksijen nitrojen ile yer değiştirir, nitrojen de akciğerlerden atılır

– Kabarcıklara giren oksijen ise metabolize edilir ve böylece kabarcık boyutu küçülür

– HBO doku ödemini de azltır

– İskemik dokulara oksijen gidişini arttırır

– Endotele nötrofil adhezyonu ve nötrofil aktivasyonunu azaltır

05.01.2011

18


• Kortikosteroidler

• Aspirin

• Heparin

• Lidokain – hayvan modellerinde somatosensory evoke potansiyelleri ve serebral kan akımını arttırdığı gösterilmiş

yararsız

İmmersiyon Pulmoner Ödemi

• Dalma sırasında pulmoner ödem

oluşabilir

• İlk vakalar soğuk suda dalma sırasında

oluştuğundan “soğuk su” pulmoner

ödemi olarak tabir edilmiştir

İmmersiyon Pulmoner Ödemi

• Klasik pulmoner ödem tedavisine cevap verir

• Herhangi bir yapısal ya da iskemik kalp hastalığı olmayanlarda görülür

• Sebebi bilinmemektedir, ancak dekompresyon sonucu oluşmadığından tedavide rekompresyon kullanılmaz

05.01.2011

19

Nitrojen Narkozu

• Suyun 100 ft altında hava solunduğunda inert gaz nekrozu gelişir

• İnce motor hareketlerde ve ileri düşünce sistematiğinde bozulma gelişir

• Dalgıçlar buna “martini kuralı” der – “100 ft’in üzerinde her 33 ft dalma bir kadeh

martiniye bedeldir”

• Bu yüzden 200 ft üzerinde dalış yapılacaksa dalış takımlarında nitrojen yerine helyum kullanılır

Oksijen Toksisitesi

• Maruz kalınan oksijenin parsiyel basıncı

ve süresine göre oksijen toksisitesi 2

organdan birini etkiler

– Beyin

• Yüksek parsiyel basınçta kısa süre

– Akciğer

• Düşük parsiyel basınçta kısa süre

Oksijen Toksisitesi

• Pulmoner oksijen toksisitesi 1 ATA’dan

daha düşük basınçlar da görülebilir

– Yüksek FiO2 alan mekanik ventilatör

hastaları gibi

Oksijen Toksisitesi

• Serebral oksijen toksisitesi dalgıçların dalma

derinliğini sınırlayan problemdir

– Bulantı, kramp, parestezi, baş dönmesi, nöbet

– Nöbet serebral oksijen toksisitesinin ilk bulgusu

olup boğulmaya sebep olabilir

– HBO odalarında yüksek basınç kullanılmasına (2-

3 ATA) rağmen kişiler kuru, sıcak ve dinlenir

pozisyonda olduklarından 1/1000 oranında görülür

05.01.2011

20

Tanım

• Sıvılarda submersiyon ya da immersiyon

neticesinde gelişen solunum yetmezliği

durumuna boğulma denir

– 1998 Boğulma Epidemiyolojisi Ekibi

• Bu tanıma göre boğulma kişinin ağzının su

seviyesinin altına inmesi ile başlar ve

herhangi bir anda durdurulabilir.

Tanım

• Sıvı aspirasyonu ve solunum sıkıntısı

olmaksızın kurtarılan

submersiyon/immersiyon vakaları boğulma

değildir, suda kurtarma vakalarıdır.

• Boğulayazma, kuru boğulma, sekonder

boğulma ve gecikmiş solunum yetmezliği

terimleri artık kullanılmayacaktır

Epidemiyoloji

• 3 yaş grubunda en sık görülür

– Todler ve küçük çocuklar

– Adolesan ve genç erişkinler

– Yaşlılar

• Sahil beldelerinde bile boğulma vakaları

en sık havuz ve ev içinde olmaktadır

05.01.2011

21

Epidemiyoloji

• Atipik prezentasyonlarda ve 6 aylıktan küçük boğulmalarda çocuk istismarı düşünülmelidir

• Adolesan boğulmaları alkol ve uyuşturucu kullanımı ile direk ilişkilidir

– Tüm yetişkin boğulmalarının %40’ı

– Kayık, bot boğulmalarının %75’i

Patofizyoloji

• Dalma refleksi sayesinde suya batmanın

parasempatik etkilerinden bir miktar

korunmak mümkündür

– Dalma refleksi : bradikardi, apne, periferik

vazokonstriksiyon, kan akımının santrale

yönlendirilmesi

• Dalma refleksi ekseri olarak 6 aylıklardan

küçüklerde aktiftir ve yaş ilerledikçe azalır

Patofizyoloji

• Yetişkinlerde, vertikal immersiyon (baş dışarıda) ve vertikal submersiyonun (baş altta) her ikisi de hem sempatik hem de parasempatik aktivasyon yaratır

• Batmanın stresi de sempatik aktivasyona katkıda bulunur

• “kuru boğulma” ise –eskiden- submersiyon yaralanmalarının %10-20’sinde görülen ani laringospazma bağlı hipoksik bilinç kaybını tanımlamak için kullanılırdı.

Patofizyoloji

• “ıslak boğulma” olarak ise suyun akciğerlere aspirasyonuna demekteydik

– Pulmoner sürfaktan dilüe olur ve temizlenir, alveollerden gaz transfer hızı düşer, atelektazi ve V/Q uyumsuzluğu gelişir

– Tatlı su boğulmalarında, geçici hemodilüsyon oluşur. Çok yüksek miktarda aspirasyonlarda hemoliz meydana gelir

Patofizyoloji

• Tatlı ya da tuzlu su aspirasyonu, aspire edilen miktara bağlı olarak sürfaktan kaybı, alveolit ve nonkardiyojenik pulmoner ödem yapabilir

• Böylece intrapulmoner şantlar artar ve hipoksi derinleşir

• Hayvanlarda 2.2 ml/kg sıvı aspirasyonu 3 dakika içinde PaO2’yi 60 mmHg’ya düşürür (İnsanda 1-3 ml/kg = 70 kg için 140 ml)

Patofizyoloji

• İnsanlar boğulurken sıvı-elektrolit

dengesini bozacak miktarda çok sıvı

aspire edemezler

• Elektrolik kontrolü ve düzeltmesine

gerek yoktur

05.01.2011

22

Patofizyoloji

• Hipoksiye bağlı olarak:

– Kardiyak debi azalması

– Pulmoner arter basıncında artış

– Pulmoner vasküler dirençte artış

görülür

Patofizyoloji

• Boğulmada VF nadirdir

– Yaşlılarda, hipoksiye bağlı kardiyak

iskemide, KAH hikayesi varsa

– VF gelişirse hippoksi ve asidoza bağlıdır,

hemoliz ve hiperkalemiye değil

– Rutin gidişat taşikardi-bradikardi ve

NEA’dır.

Patofizyoloji

• Tatlı ve tuzlu suda boğulmalarda bazı

farklılıklar olsa da artık biliyoruz ki klinik

ve terapötik açıdan insanlarda önemli

bir fark yoktur.

• Boğulmada en önemli nokta hipoksidir.

Boğulma Olayı

• Kurban tipik olarak baş yukarı pozisyonda, gözleri ancak suyun üzerinde, kollara laterale açık ve çırpınma hareketi yapmaktadır.

• Yorgunluk sebebiyle yardım için çığlık atamayacak haldedir.

• Çocuklar 10-20 saniye erişkinler ise 60 saniye kadar submersiyon öncesi bu durumda dayanabilirler.

Boğulma Olayı

• Artık havayolunu su dışında tutma imkanı kalmadığında ilk otomatik yanıt istemli nefes tutmadır.

• Ağza alınan su ya tükürülür ya da yutulur.

• Bir süre sonra artık ilk nefes alınır ve istemsiz ilk su aspirasyonu gerçekleşir.

• Ardından hemen öksürük ve larengospazm başlar, bu da hipoksi yaratır

Boğulma Olayı

• Larengospazm gelişse bile hipoksi

gelişmesiyle hızla sonlanır

• Eğer gelişmezse su hızla akciğerlere aspire

edilir ve oksijen değişim olanağı bırakmaz.

• Ardından bilinç kaybı meydana gelir.

• Progresif hipoksi apneye o da kardiyak areste

neden olur

05.01.2011

23

Boğulma Olayı

• Boğulmanın erken dönemlerinde hasta hala

hava inhale edebilir, ancak hipoksiyi

engellemek için hiperventile eden hasta bu

sefer de çok düşük CO2 sebebiyle apneye

girer ve bilincini kaybeder

• Hiperventilasyon ne kadar yoğunsa apne o

kadar uzun sürer

BWLS

Basic Water Life Support

Temel Suda Yaşam Desteği

• Kurtarıcılar ek kurbanlar heline gelmemeli

• Sopa uzatmak ya da can simidi atmak ilk denenmesi gerekenler

• Çırpınan kurbana arkadan ve yüzen bir cisim araya konularak yaklaşılır

• Bu cisim kurbanın başının altına konarak havayolu su üzerinde tutulmaya çalışılır – Plastik su kapları, araba oturağı

BWLS



• Bilinç açıksa kurban kıyıya getirilir

• Bilinç kapalıysa en kısa zamanda

ventilasyona başlanmalıdır

• Arest hastada su içinde yapılan sadece

ventilasyon kurbanın sekelsiz yaşama

ihtimalini 3 kat arttırır

BWLS



• 1 dk ağızdan ağıza ventilasyon

• Yanıtsızsa kardiyak arets kabul edilerek hemen sudan çıkarılmalı

• Suda nabız bakmanın manası yok

• Suda göğüs basısı etkisiz

• Servikal yaralanma ihtimali %0,009.

• Servikal stabilizasyon yapılmaz (gerçekten bilinen bir risk yoksa)

Tedavi – Prehospital

• Boğulma hastası hemen resüsite edilmeli

• Yüksek akımlı oksijen tedavisi

• Acil servise götürülmesi gerekenler – Olaya amnezi gelişenler

– Bilinç değişikliği olanlar

– Yapay solunum gerektirmiş yada gerektiriyor olanlar

– Apne periyodu gözlenmiş olanlar

asemptomatik olsalar bile acile götürülmelidirler

05.01.2011

24

Tedavi – Prehospital

• Kusma ve havayolu problemlerinden sakınmak için dik oturur bir pozisyon verilmeli ve hasta da bu şekilde taşınmalıdır

• Hasta bilinçsiz ya da konfüze ise yataya çok yakın ama yine de havayolu yukarıda kalacak şekilde pozisyonlama yapılmalıdır

• İstisnası: – Soğuk suda boğulmalar – ısıtma sırasındaki

vazodilatasyona bağlı hipotansiyon sebebiyle düz yatırılmalı

BDLS

Basic Drowning Life Support

Temel Boğulma Yaşam Desteği

• Ağızdan ağıza solunum ya da ambu ile verilen pozitif basınçlı ventilasyon suyu havayolundan pulmoner dolaşıma iter, oradan da emilir

• Böylece ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmış olur

• Havayolu ve akciğerden suyu dışarı çıkarmak için yapılacak hareketler ölmücül olabilir, denenmemelidir.

• Heimlich manevrası asla yapılmamalıdır!!! – Etkisizdir ve kusturma ihtimali vardır

– Hastanın mortalitesini düz yatmaya göre %20 arttırır

• Hasta kusarsa kurtarma pozsiyonuna döndürülmelidir

ADLS Advanced Drowning Life Support

İleri Boğulma Yaşam Desteği

• Uzaklığa bağlı olsa da en uygun yaklaşım

kurbanı götürmek değil ekipmanı getirmektir.

• Önceki slayttaki boğulma sınıflamasına göre

uygun tedavi verilir.

• Buzlu suda olmayan 1 saati aşkın

submersiyon hastaları ya da ölümün belirgin

bulguları olanlar ex kabul edilirler

ADLS Grade 6

Kardiyopulmoner Arest

• Hipotermide KPR süresinin uzatılması dışında ACLS ile aynı

• Entübasyon sonrasında masif köpüklenme oluşur

• Ancak köpüklenme ventilasyonu bozmaz ve aynen devam edilir

• Eğer hasta hipotermik ise <34C asistolide bile KPR’ye devam edilir

05.01.2011

25

ADLS Grade 6

Kardiyopulmoner Arest

• “Sıcak ve ölü olana kadar kimse ölü

değildir”

• Isı ölçümü bu hastalarda timpanik

olarak yapılmalı

• Periferik damar yoksa IO en iyi yol

ADLS Grade 5

Respiratuvar Arest

• Ağızdan ağıza birkaç ventilasyon ile

genellikle döner

ADLS Grade 4 - Hipotansiyon ile giden

Akut Pulmoner Ödem

• İlk tedavi pozitif basınçlı ventilasyon

• Erken entübasyon ve mekanik

ventilasyon endike

• RSI yapılana kadar yüz maskesiyle 15

L/dk O2

ADLS Grade 3 - Hipotansiyon olmayan

Akut Pulmoner Ödem

• Noninvazif ventilasyon desteği

verilmeye çalışılır

• BiPAP/CPAP gibi

• Ama %78’i yine de entübe olur

ADLS Grade 2 – Oskültasyonda Raller

• Çoğu hastada sadece 5 L/dk O2

tedavisi yeterli

ADLS Grade 1 – Öksürük var

Oskültasyon Normal

• Herhangi bir tedaviye gerek yok

05.01.2011

26

ADLS Kurtulmuş – Öksürük, köpük,

nefes darlığı yok

• Olay yerinde hastaneye gitmeden

taburcu

Tedavi – Acil Servis

• Grad 5-6 zaten hastaneye gelmeden sonlandırılır

• Grad 2 ve üstü hastaneye yatırılmalıdır – YBÜ, servis yatağı ya da taburculuk kararı Hikaye, FM,

Özgeçmiş, PAAC ve AKG’ye bağlıdır

• Grad 3 ve üstü YBÜ’ne yatırılmalıdır

• Grad 2 hastalara acilde 6-24 saat izlem yapılır – GKS>12 ise SaO2>95 olacak şekilde oksijen ile 4-6 saat

takibe alınmalıdırlar. Bu süre sonunda SaO2 ve FM N ise taburcu edilirler

• Grad 1 ve kurtulmuş hastalar hemen taburcu edilir


• 4-6 saat sonra hastada hala

– Oksijen ihtiyacı varsa,

– FM anormal ise (ral, ronkus, wheeze,

retraksiyonlar),

– Acil serviste bilinç değişikliği gelişiyorsa

Monitörlü bir yatakta gözleme alınmalıdırlar


• GKS<13 ise – Oksijen

– Solunum desteği • FiO2 %40-60 (5-10 L/dk) Oksijen ile PO2>60 mmHg

(çocukta 80 mmHg) olmuyorsa entübasyon düşünülmelidir

– Akc Gr, Lab

– Çocuklarda tatlı su boğulmaları hiponatremi ve nöbet ile prezente olabilir


• Sahada hemen CPR alanların prognozu

AS’de CPR alanlardan çok daha iyidir

• 500 sıcak-suda boğulma vakasının AS’e

ulaşanlarına yapılan CPR sonucu %84’ü

ölmüş, %16’sı ise ağır sekelli kalmış

• Asistoli, sahada olsa bile kötü prognozu

gösterir


• Metabolik asidoz – %70 görülür

– pH <7,2 ya da HCO3 <12 ise HCO3 verilir

– KPR’ye başlanırken genellikle bu değerlerde olmadığından rutin HCO3 verilmez

• Anormal PAAC pnömoni olarak değerlendirilmemelidir, pulmoner ödem ve aspire edilen su da aynı görüntüyü verir

• Deniz ve havuz sularının bakteri oranları düşüktür

• Profilaktik AB önerilmez

05.01.2011

27

• Wilderness.mht

• Wilderness2.mht

Wilderness.mht

Wilderness2.mht

05.01.2011

28

05.01.2011

29

http://www.snakebitelove.com/bottom_three.html

Documents

Denizyaralanma(fazlası için )