Perikardit

Perikard Anatomisi

Mezotelyal kökenli iki tabakası vardır. İçte visseral (epikard) Dısta parietal perikard.

İkisinin arasında bir miktar (15-20 ml) sıvı bulunur. Parietal perikard büyük damarların etrafını sardıktan sonra visseral perikardla birlesir. Kalbin hareketlerini kısıtlayan bir kese olusturan perikard mediastende, 2-6. kostaların hizasında, sternum gövdesinin arkasında yer alır. Kan perikarda aortun küçük dalları, IMA ve muskulofrenik arterlerle tasınmaktadır. Sempatik ve parasempatik uyarıya sahiptir

Perikard Fonksiyonları

Kalbi korur ve kayganlığını sağlarAtrium ve ventriküller üzerinde

hemodinamik etkiye sahiptir,Büyük damarların proksimal kısımları

perikardiyal kese içerisinde yerlesir

Perikardın konjenital defektleri

Perikardın konjenital defektleri otopsi olgularının 1/ 10000’inde rastlanır.Sol parsiyel defektleri (%70)Sağ parsiyel defektleri (%17)Total bilateral perikard yokluğu (nadirdir ve genellikle

asemptomatiktir)

Olguların % 30’unda ilave konjenital anomaliHomolateral kalp yerlesimi ya da artmıs kalp

mobilitesi travmatik aort diseksiyonu riskini artırır.

Parsiyel sol defektlerde herniasyon ve strangülasyon olusabilir ve buna bağlı olarak göğüs ağrısı, nefes darlığı ve ani ölüm gelisebilir.

Perikardiyumun inflamasyonuna perikardit denir

Normalde perikardiyal sıvı miktarı 10-30 ml kadar olup, perikart yapraklarının da kalınlıkları birer milimetre civarındadır.          

Perikarditler

 Perikardite neden olan durum veya etkene bağlı olarak inflamasyonun özellikleri ve klinik seyri değişiklikler gösterir.

Perikarditlerin seyri sırasında özellikle subepikardiyal miyokardiyumda da inflamasyon olabilmektedir.

Bu durum klinik ve laboratuar olarak önem kazanırsa miyoperikardit olarak adlandırılır.

Sınıflama

Klinik sınıflama Akut perikardit

6 haftadan daha az sürmüş olan perikardit

Subakut perikardit

6 hafta-6 ay arasında sürmüş olan perikardit

Kronik perikardit

6 aydan daha fazla sürmüş olan perikardit

Kronik effüzyonlu perikardit

Kronik konstriktif perikardit

Patolojik sınıflama

Fibrinöz (kuru) perikarditler

Effüzyonlu perikarditler

Konstriktif perikardit ve adhezif perikardit

Kalsifik perikardit

Sınıflama

Etiyoloji İdiyopatik perikardit

İnfeksiyöz perikarditler Viral: HIV, Coxackie A ve B, İnfluenza, EBV, Adeno-virüsler,

Echovirüsler, Varicella, Hepatitis B, Kabakulak, Kızamık Bakteriyel: Sifilis, Tüberküloz, septisemi (Stafilokok,

Meningokok, Streptokok, Pnömokok, Gonokok ve diğer etkenler) Fungal: Histioplazmozis, aspergillosis

Parazitik: Ekinokok, amebiazis, toxoplazmozis Mikoplazmik Riketsiyal Spiroketal

Kollagen doku hastalıkları: Romatizmal ateş, romatoid artrit, SLE, skleroderma, ankilozan spondilit

Hipersensitivite reaksiyonları:

İlaçlar Procainamide, Hidralazin, İsoniazid, Penisilin, Metisergit,

Minoksidil, Phenytoin, Kromolin, Daunorubisin, Dantrolen

Post perikardiyotomi sendromu

Dressler sendromu - Akut miyokart infarktüsünün ilk haftasında (Perikarditis epistenocardica)

Travma sonrası

Etiyoloji

Neoplaziler

Primer Mesotelyoma, sarkoma

Sekonder Perikardın metastatik tutulumu

Metabolik Renal yetmezlik, miksödem, kolesterol perikarditi,

gibi

Etiyoloji

Etiyoloji

Radyasyon (Mediastinal radyoterapi öyküsü)

Dissekan anevrizma

Travma

Delici ve künt yaralanmalar

Kalp ameliyatı

Kateterizasyon veya kalp pili yerleştirilmesi

KlinikTipik semptomları

Göğüs ağrısı Palpitasyon Dispnedir

Ayrıca altta yatan nedene bağlı olarak

Ateş Miyalji

                    

Kronik konstriktif perikarditte bunların dışında

Düşük kalp debisi

Yüksek sistemik venöz basınca bağlı

Ödem Hepatomegali Çabuk yorulma, vb

Klinik

Göğüs ağrısının tipik özellikleri

Retrosternal

Sol prekordiyal alanda

Epigastrium

Batında sol üst kadranda

Sırtta

Sol kola veya boyuna

        

Klinik

Pürülan Perikardit

Klinik

Derin nefes alma, öksürme, yutma ve sırt üstü

yatmayla artar. Oturunca veya öne doğru

eğilince azalır

Saatler ve günler boyunca sürer.

Fizik incelemede perikardiyal frotman duyulması patognomiktir

Ancak her zaman duyulmaz

Effüzyon gelişince sürtünme kaybolduğu için duyulamaz

Effüzyonlu perikarditlerde ayrıca kalp sesleri hafiflemiş veya uzaktan gelir gibi duyulabilir.

Klinik

  Perikardiyal frotmanın tipik özellikleri şunlardır:

En sık sternum sol alt kenarıyla apeks arasında duyulur

Plevral frotmanlarla perikardiyal frotmanın ayırımında, soluk tutulduğunda plevral frotmanın kaybolması fakat perikart frotmanının aynı şekilde duyulmaya devam etmesi yardımcı olabilir

Klinik

Perikardiyal Tamponat

Perikarditlerin en ciddi akut komplikasyonları aritmiler ve tamponattır

Kardiyojenik şok ve ölüm Kalbin sıkışması ve diastolün bozulması Tamponad tanısı çabuk konması

gereken ve tedavisinin (Perikardiyosentez-perikardiyal drenaj) acilen yapılması gereken bir durumdur

Perikardiyal Tamponat Belirti ve Bulguları

Sağ kalp dolumunun bozulmasına bağlı olarak

Venöz dolgunluk Kussmaul bulgusu (inspiryumda juguler venöz dolgunluğun artması)

Hepatomegali ve karaciğer kapsülünün gerilmesine bağlı karında üst kadran ağrıları

Bazen az miktarda da olsa asit (Sonografik bulgu)

         

Kardiyak debinin azalmasına bağlı olarak; Hipotansiyon Pulsus paradoksus: İnspiryumda kan basıncında 10 mm

Hg'dan fazla azalma olması Konstriktif perikardit Hemorajik şok Restriktif kardiyomiyopati Masif pulmoner emboli Ağır astım atağı

TaşikardiKardiyak debinin azalması ve dolumunun

bozulmasına bağlı olarak; Nabız basıncında daralma

Perikardiyal Tamponat Belirti ve Bulguları

 Tamponattaki hastaların başlıca yakınmalarıFenalaşma hissiDispneŞuur bozulmasıKomaKarında ağrı/gerginlik yakınmaları İştahsızlıkGöğüs ağrılarıdır

          

Perikardiyal Tamponat Belirti ve Bulguları

Beck Triadı

1. Sistemik arteryel basınçta düşme

2. Sistemik venöz basınçta artma (Juguler

venöz dolgunluk)

3. Boyutlarında artma olmamış kalpte,

kalp seslerinde hafifleme veya sessiz

kalp

Perikardiyal Tamponat Belirti ve Bulguları

Laboratuvar Tetkikleri Hemogram Eritrosit sedimentasyon hızı Periferik yayma ve lökosit formülü Üre Elektrolitler Kreatinin ASO Boğaz kültürü Paul-Bunnel Soğuk agglutininler (mikoplazma)

ANA, AntiDNA İmmunkompleks ve kompleman düzeyleri TSH,T3 , T4

Balgam sitolojisi ve kültürü Mantoux testi Perikardiyal sıvının yayması, sitolojisi Mantar kültürü Perikardiyal sıvıda adenozin deaminaz

bakılması Tele/akciğer grafisi, EKG, EKO ve diğer

tetkikler

 EKG Akut perikarditte başlangıçta aVR, V 1 ve V 2 dışında,

bütün derivasyonlarda ST elevasyonu, bazen PR segmentinde depresyon izlenir

Voltaj düşüklüğü ve bazen elektriksel alternans

T düzleşmesi veya negatifliği

Sıklıkla atriyal fibrilasyon gibi aritmi bulguları olabilmektedir.

EKO

Perikardiyal sıvı artışlarının, perikart kalınlığının ve yapısal değişikliklerinin tanı ve takibinde en hassas tanısal metod ekokardiyografidir

Ekokardiyografi ile tamponat ve konstriktif perikarditin tanıları da kolayca konabilir.

İntraperikardiyal kitlelerin tanısı yapılabilir

Sağ atriyal kollaps

Kalınlaşmış bir perikard

Sağ ventriküler kollaps

EKO

Röntgen

Kalp gölgesi normal veya geniş olabilir

Kalp gölgesinin genişlemesi için en az 250-300 ml perikardiyal sıvı

birikimi gereklidir

Effüzyonlu perikarditlerde, tipik çadır manzarası veya yere konmuş su

kırbası (deri su torbası) görünümü olabilir

Ancak bu görünümün miyojenik dilatasyondan ayırımı için EKO

gerekebilir

Konstriktif perikarditlerde ise temiz akciğer alanları, normal veya hafif

artmış kalp silueti, olguların yaklaşık %50'sinde perikartta

kalsifikasyon olabilir.

İnvazif tanı

Perikardiyosentez

Akut viral veya idiyopatik perikarditte komplikasyonsuz ve iyi yönlü bir klinik süreç varsa perikardiyosentez yapılması gerekmez

Konstriktif perikardit tanısında Eş zamanlı sağ ve sol kalp hemodinamik çalışmaları yararlı

olabilir Konstriksiyon varsa

sağ ve sol ventrikül diastolik basınçları artmış ve genellikle

eşit değerlerde (5 mmHg'dan az farklı)

Sağ atriyal basınç trasesinde Kussmaul bulgusu ve dik X ve

Y çöküntüleri görülebilir

Sağ ve sol ventrikül basınç traselerinde klasik karekök

işareti bulgusu olur (karakteristik erken diastolik dip ve onu

takip eden plato)

Benzer bulgular bazen restriktif kardiyomiyopatilerde de

olabilir.

İnvazif tanı

Ayırıcı tanı        Konstriktif perkardit için ayırıcı tanı

Restriktif kardiyomiyopati Triküspid hastalıkları Sağ ventrikül infarktüsü Karaciğer sirozu Cor pulmonale Pulmoner hipertansiyon Sağ atriyal miksoma

     

Effüzyonlu perikarditler için ön planda düşünülmesi gereken hastalıklar;

Hipertrofi ve dilatasyona bağlı kalp genişlemeleri

Kalp ve mediasten tümörleri

Ayırıcı tanı

Tedavi

İdiyopatik ve viral perikarditlerde tedavi Diagnostik perikardiyosentez ertelenebilir ve

her olguya yapılması gerekmez

Birkaç gün yatak istirahati + analjezi (4-10 gün, Aspirin veya 600-800 mgibuprofen) çoğunlukla yeterlidir

Kortikosteroid tedavisine başlanabilir.        

Kolşisin tedavisinin yararlı olabileceği bildirilmiştir.

İnfarktüse Bağlı Perikardit(Perikarditis epistenocardica)

           %10 oranında görülür 1-10. gün içinde ortaya çıkan perikardittir En sık 3.-4. günlerde Antikoagülasyonun kesilmesi ve parasetamol gibi

analjezikler tavsiye edilir.          

Nonsteroid antiinflamatuar ajanlarla tedavi, infarktüsün yayılımına neden olabilecekleri ve remodellingi olumsuz etkileyebilecekleri için tavsiye edilmemektedir.

Postkardiyotomi sendromu veya postmiyokardiyal infarktüs sendromu (Dressler sendromu):

Kalp ameliyatlarından veya infaktüsten sonraki 2. hafta ile 6. aya arasında

Ateş + perikardit/plevrit + lökositoz + eritrosit sedimantasyon hızı artışı gibi bulgularla görülen

Otoimmun reaksiyonlardır

Tedavisinde nonsteroid antiinflamatuarlar ile kortikosteroidler tavsiye edilmektedir.

Tüberküloz Perikardit Klasik Tbc belirti ve bulgularının yanı sıra perikart

sıvısında adenozin deaminaz pozitifliği hızlı tanıda yardımcı olur

Üçlü bir antitbc tedavinin 9-12 ay veya balgam kültürleri negatifleştikten sonra en az 6 ay daha sürdürülmesi tavsiye edilmektedir

Konstriksiyonun önlenmesi için mevcut tedaviye kortikosteroidlerin eklenmesinin perikardiyektomi gereksinimini ve mortaliteyi düşürebileceği bildirilmiştir.

Üremik Perikardit

Diyaliz olanağının olmadığı dönemlerde, perikardit preterminal bir olay olarak karşımıza çıkardı.

Günümüzde ise, diyaliz tedavisinin rutin olarak uygulanabilir hale gelmesi sayesinde, sıklığı oldukça azalmıştır

Yine de diyaliz hastalarının %15-20'sinde asemptomatik, hafif ve hemodinamik zararı olmayan perikardiyal effüzyon izlenmektedir           

Başlıca nedeni üremik toksinlerdir Peritoneal diyalize giren hastalarda

hemodiyaliz hastalarından daha az sıklıkta perikardit oluşmaktadır

İlk tedavi, yoğun günlük (ilk 1-2 hafta her gün) diyalizdir

Diyalizin yanısıra bu hastalara kortikosteroid ve/veya indomethazin

Subxiphoid perikardiyektomi ve perikart penceresi açılması tavsiye edilmektedir

Konstriktif perikarditler nadir olup, tedavisinde cerrahi perikardiyektomi yapılmalıdır.

Üremik Perikardit

Konstriktif perikardit

Tedavisi cerrahi perikardiyektomidir.           

Tamponat tedavisi

Perikardiyosentez yapılana kadar mayi replasmanı

Perikardiyosentez ve/veya perikardiyal kateter/tüp yerleştirilmesi gereklidir.

Tekrarlayıcı olgularda perikardiyal pencere gerekebilir.