Aula Pratica - Angina estavel

Angina de PeitoAngina de Peito

Objectivo terapêutico

�Equilibrio entre a oferta e necessidades de O2:

� aumento do fornecimento de O2

• VD coronária

• Aumento do fluxo dos vasos colaterais

�↓ diminuição das necessidades de O2

• ↓ da contractilidade e freq cardiaca

• ↓ da pós-carga → VD sistémica → ↓ da resistência

• ↓ da pré- carga

Levantamento grupos eficazes

++++++++++++++++BECBEC

++++

--

↓↓↓↓↓↓↓↓ FCFC

++++

--

↓↓↓↓↓↓↓↓ ContractContract..

--

++++

VD VD

coroncoronááriaria

Beta Beta ––BloqBloq..

NitratosNitratos

++

++++

↓↓↓↓↓↓↓↓ PrPréé--cargacarga

++++

++++

↓↓↓↓↓↓↓↓ PPóóss--cargacarga

EscolhaEscolha do do MedicamentoMedicamento P P parapara CriseCrise de Angina de de Angina de PeitoPeito

Efic ácia Seguran ça Adequa ção

Nitratos FarmacodinâmicaVasodilataçãoperiféricaVasodilatação coronária

Tolerânciaapós 12 a 24 h de exposição contínua

FarmacocinéticaAbsorção + completapelas mucosas

Efeitos colateraisCefaleiasRuborTaquicardia reflexaHipotensão ortostática

Contra-indicaçõesChoquehTAIC

� pressãointracraniana

Formas farmacêuticasInjectáveisComp slComprimidos LPSTT

EscolhaEscolha do do MedicamentoMedicamento P P parapara CriseCrise de Angina de de Angina de PeitoPeito

Bloqueadorβ

Farmacodinâmica���� contractili//���� frequência

BroncoconstriçãoInibição da glicogenóliseVC muscular

FarmacocinéticaLipofilici// aumenta a passagem pela BHE

Efeitos colateraishTA, ICCBradicardia sinusal, BAV

Desencadear asmaHipoglicémiaPés e mãos friosImpotência

Sonolência

Contra-indicaçõeshTAICCBradicardia, BAVSind. nódulo sinusal

AsmaDiabetes Doença de Raynaud

Formas farmacêuticasInjectáveisComprimidos/cáps.

Eficácia Segurança Adequação

EscolhaEscolha do do MedicamentoMedicamento P P parapara CriseCrise de Angina de de Angina de PeitoPeito

Bloqueadordos canaisde Cálcio

FarmacodinâmicaVasodil. CoronáriaVasodil. Periférica (pós-carga)� contractili//� frequência

Efeitos colateraisTaquicardia*(dihidropiridinas),

tonturas, rubor, hTA

ICC

Bradicardia sinusalBAV (verapamilodiltiazem)

Contra-indicações

hTA

ICCBAV, Sind. nódulosinusal

FormasfarmacêuticasInjectáveisCápsulasComprimidos

Eficácia Segurança Adequação

* Não interferem com a condução cardíaca

Nitratos

DNI e MNI - 20-120 mg/d

Eficácia Segurança Adequação Custo TotalNTG Nitromint (cp sl) 5 0.08 €NTG Nitrodur (STT) 1 0.71 €DNI Flindix retard 20 3 0.08 €DNI Flindix retard 40 3 0.10 €DNI Flindix (cp sl) 5 0.05 €MNI - merck cp LP 60 3 0.32 €

Eficácia Segurança Adequação CustoNifedipina Adalat CR 30 0.60 €Felodipina 5 bexal (cp LP) 0.27 €Felodipina 10 bexal (cp LP) 0.42 €Diltiazem Diltiem 60 (cp LP) 0.15 €Diltiazem Balcor 90 (cp LP) 0.18 €Diltiazem Dilfar120(cp LP) 0.25 €Diltiazem 180 Etizem (cap. LP) 0.43 €Amlodipina 5 ratiopharm (cp) 0.24 €Verapamil Isoptin 40 (cp) 0.07 €

Antag. Cálcio

Nifedipina- 30-120 mg/dFelodipina- 10-20 mg/dDiltiazem- 120-240mg/dAmlopidina-5-10 mg/dVerapamilo-120-480mg/d

Beta-bloqueantes

Eficácia Segurança Adequação CustoAtenolol 50 Alter (cp) 0.12 €Atenonol 100 Bexal (cp) 0.25 €Bisoprolol 5 Sandox (cp) 0.15 €Bisoprolol Concor 5 (cp) 0.25 €Metoprolol Lopresor 100 (cp) 0.25 €Nebivolol Nebilet 5 (cp) 0.57 €Propanolol 40 (cp) 0.06 €

Atenolol-50-100mg/dBisoprolol- 5-10 mg/dMetoprolol- 50-100 mg/dNebivolol-5 mg/dPropanolol-80-320mg; 3 ou 4 vezes/dia

CasoCaso clclííniconico 11

Mulher de 78 anos, analfabeta, asmática, com HTA e dislipidémia que vive sozinha.

Medicada cronicamente com pravastatina, 20 mg, 1 cp ànoite e enalapril + hidroclorotiazida 20 mg + 12,5 mg, 1 cp de manhã.

CasoCaso clclííniconico 11

Desde há um mês com precordialgiaassociada ao esforço, com duração média de 10 minutos e cerca de duas crises por mês.

Faz-se o diagnóstico de angina de peito estável.

CasoCaso clclííniconico 11

INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO?

É necessário intervir para modificar significativamente a história natural da doença?

CasoCaso clclííniconico 11

SELECÇÃO DO TRATAMENTO

�Medidas não medicamentosas?

�Medidas medicamentosas?

�Ambas?

Caso clCaso clíínico 1nico 1

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

�Dieta hipossalina hipolipídica

� Evitar stress físico e psicológico

� Praticar exercício físico

CasoCaso clclííniconico 11

SELECÇÃO DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

� Verificação da adequação do Medicamento P1 para esta doente

DNI, Flindix 5 mg, comp sl, em SOS

Repetir se necessário após 5-10 min

CasoCaso clclííniconico 11

PASSAR RECEITA

CasoCaso clclííniconico 11

FORNECER INSTRUÇÕES, RECOMENDAÇÕES, INFORMAÇÕES

� Se persistência da dor por + de 20 min – SU

� Efeitos secundários possíveis

CasoCaso clclííniconico 11

MONITORIZAÇÃO

� Marcar consulta de seguimento e reavaliação

CasoCaso clclííniconico 22

Doente de 50 anos, com angina de peito estável, medicado com :

� AAS, Cartia ®, 100 mg, cp, 1 id

� Carvedilol, Dilbloc ®, 25 mg, ½ cp 2 id

� Pravastatina, Pravacol®, 40 mg cp 1 id

� Dinitrato de isossorbido, Flindix ®, 5 mg, cp sl, 1 cpem SOS (podendo repetir 10 minutos depois em caso de persistência das queixas)

CasoCaso clclííniconico 22

Há 2 dias atrás o doente tinha vindo à consulta por apresentar um quadro de emagrecimento (sem anorexia), insónias, nervosismo extremo, hipersudorese e palpitações com um mês de evolução.

Associadamente referia crises de angor mais frequentes, mais graves e que cediam mais dificilmente aos nitratos sublinguais.

CasoCaso clclííniconico 22

Ao exame o doente apresentava pele húmida, tremores das mãos, à Auscultação Cardíaca apresentava taquicardia (FC=130 bpm) e a palpação tiroideiarevelou a existência de um nódulo.

CasoCaso clclííniconico 22

Foram requisitados vários exames complementares de diagnóstico entre os quais as hormonas tiroideias.

Hoje o doente vem à consulta com os resultados desses exames que confirmam a existência de hipertiroidismo.

CasoCaso clclííniconico 22

PLANO:

REFERENCIAÇÃO

DO DOENTE

EscolhaEscolha do do MedicamentoMedicamento P P parapara a Angina de a Angina de PeitoPeito

Tratamento de manutenTratamento de manutençção ão

Comparação dos grupos

Diferenças - tratamento prolongado :

1. Efeitos adversos a médio e longo prazo

2. Comodidade (via de administração, posologia)

3. Custo

1. Unitário?

2. Por embalagem?

1. Depende de

1. Dimensão da embalagem

2. Posologia (nº tomas/dia)

3. Duração do tratamento

Comparação dos grupos

Eficácia 40% Segurança 30% Adequação 20% Custo 10% TotalBloqueadores beta 5 2 0 0 0Nitratos 5 2 0 0 0Antagonistas Cálcio 5 2 0 0 0

Caso 1 Caso 1

�� JosJoséé Alves, 65 anos, SNS 444666888Alves, 65 anos, SNS 444666888

�� Doente com aterosclerose generalizada, incluindo doenDoente com aterosclerose generalizada, incluindo doençça a coroncoronáária, e com ria, e com neoplasianeoplasiaesofesofáágica, com inerente disfagia para gica, com inerente disfagia para ssóólidos. Toma nitroglicerina s.l. nas crises. Necessita de um lidos. Toma nitroglicerina s.l. nas crises. Necessita de um antianginosoantianginosopara prevenpara prevençção das crises.ão das crises.

O meu medicamento P é adequado para este doente?

Caso 2 Caso 2

�� João Silva, 70 anos, SNS 222000222João Silva, 70 anos, SNS 222000222

�� Doente com doenDoente com doençça pulmonar obstrutiva cra pulmonar obstrutiva cróónica, foi medicado nica, foi medicado com com mononitratomononitrato de de isossorbidaisossorbida(MNI) 20mg (MNI) 20mg per osper os2x/dia, por 2x/dia, por angina de peito, tendo desenvolvido exantema generalizado apangina de peito, tendo desenvolvido exantema generalizado apóós s as primeiras tomas. O MNI foi suspenso, tendo as lesões cutâneasas primeiras tomas. O MNI foi suspenso, tendo as lesões cutâneasdesaparecido. O doente continua entretanto a ter crises desaparecido. O doente continua entretanto a ter crises anginosasanginosas, que trata com nitroglicerina sublingual. Escolha um , que trata com nitroglicerina sublingual. Escolha um tratamento tratamento antianginosoantianginoso..

O meu medicamento P é adequado para este doente?

Caso 3 Caso 3

�� Teresa Silva, 65 anos, SNS 444000444Teresa Silva, 65 anos, SNS 444000444

�� Doente com angina de peito medicada hDoente com angina de peito medicada háá 2 semanas com 2 semanas com verapamilverapamil 120mg 2id, que teve 2 epis120mg 2id, que teve 2 episóódios de sdios de sííncope; fez ECG ncope; fez ECG que mostrou que mostrou bradicardiabradicardia de cerca de 30bpm. de cerca de 30bpm. ÉÉ seguida em seguida em consulta de cirurgia vascular por doenconsulta de cirurgia vascular por doençça de a de RaynaudRaynaud, medicada , medicada com com pentoxifilinapentoxifilina ..

O meu medicamento P é adequado para este doente?