Bindehaut G. Geerling. Konjunktiva = Schleimhaut des Auges

Bindehaut

G. Geerling

Konjunktiva = Schleimhaut des Auges

Abwehr-Trias(unspezifisch!)

• Epiphora • Photophobie • Blepharospasmus

Reaktionsformen der Bindehaut

Gefäßsystem: Hyperämie, Chemosis, Blutung, Pannus Lymphsystem: Follikelbildung / Lymphadenopathie (viral!) Sekret: Serös (viral, toxisch), putride (bakteriell), viskös (KCS,

VKC), mukopurulent (Chlamydien) Membran: Echte (Blutung: Diphtherie), Pseudo (N. gonorhoe) Metaplasie: Becherzellverlust, Keratinisierung, Zilien

Hyperämie

• Konjunktivale Injektion: Oberflächlich (verschieblich!), limbusfern• Perikorneale Injektion: Oberflächlich, limbusnah• Ziliare Injektion: Tief (nicht verschieblich), limbusnah• Gemischte Injektion

• Pannus: Bindegewebe und Gefäßeinwachsung unter Epithel

Chemosis

Follikel vs Papille

G.O. H. Naumann, Pathologie des Auges (Springer)

• Papille: Zentrales Gefäß, unspezifische Hypertrophie, konfluieren zu Riesenpapillen, unspezifische Reaktion, Allergie

• Follikel: Zentrale Lymphozytenansammlung, Gefäße peripher; Spezifische Reaktion: Viren, Chlamydien

Follikel??????

Papillen??????

Follikel

Keratinisierung

• Metaplasie: Keratinisierung, Metaplastische Zilien• Urs.: Urs.: Chronische Konjunktivitis / Tränen-, Vit. A-Mangel• Häufig in Entwicklungsländern• Benetzung, Vitamin A-Säure topisch; (Exzision)

Impressionszytologie

Normal Metaplasie

Narben(subepithelial)

Symblepharon Ankyloblepharon

Fornixverkürzung

Pathomechanismen

1. Anomalie / Dystrophie (Angeborene Fehlbildungen)2. Degeneration (Altersbedingt, Metabolisch)3. Entzündung

• Infektionsbedingt• Immunogen

4. Tumoren benigne / maligne5. Trauma

Ektodermale Dysplasie

• 7 auf 10.000 Geburten, 150 Syndrome• Haut (inkl. Schweißdrüsen) - Haar – Nägel – Gaumen – Zähne• Auge: Lider, Tränendrüse/-wege, Bindehaut• *Christ-Siemens-Tourraine-S.: Anhidrose (selten: Katarakt, Glaukom)

Konjunktivochalasis: Faltenbildung der Bindehaut

Pingueculum: In Lidspalte,gelblich, erhaben => FK-Sympt.Hyaline Kollagendegeneration => Ggf. Benetzung, selten Exzision

Pterygium: In Lidspalte, überwächst Hornhaut (? 1° zerstörteBowmann?), Kopf hebt Epithel an, verhornendes Pl.-Epithel, Grosskalibrige Gefässe, subepitheliales Bindegewebe verdickt.

Degeneration

Pterygium

Pterygium(Flügelfell)

• Urs.: Heißes Klima, UV-Licht• Dreieckige Bindehautduplikatur, meist nasal• Unterfahrbar (DD Pseudopterygium: Fest haftend)• Sy.: Fremdkörpergefühl, Astigmatismus, kosmetisch auffällig,

selten Diplopie

Pterygium

Therapie: Benetzung, Exzision mit Transplantat, MMC, BestrahlungCave: Rezidivneigung

Entzündung - infektiös

Infektiöse Konjunktivitis

Apollo-Fieber: PicoRNA

Akut vs. chronisch (länger als 3-4 Wo.)

• Urs.: Häufig Bakterien, Viren;Seltener: Chlamydien, Pilze, Parasiten; DD:

Sicca-Sy., FK• Dg.: Meist verzichtbar• Th.: Antibiotika bzw. nach Ursache

Konjunktivitis - Bakteriell

• Bindehaut primär bakteriell besiedelt (Staph. epi., Propioni)

• Sy.: Hyperämie, putrides Sekret, Krusten

• Dg.: Klinisch; Abstrich nur wenn kein Therapieerfolg

• Th.: Therapiebeginn VOR AbstrichergebnisTop. Antibiose mit Gentamycin, Chloramphenicol

(5x/d–stdl.)Top. Steroide verkürzen Verlauf, aber strenge AA-

Kontrollen!Ggf. Anpassung nach Antibiogram später

• Antibiotika werden abgesetzt, nicht ausgeschlichen!

Konjuktivitis - Chlamydia oculogenitalisEinschlusskörperchen-Konjunktivitis (Paratrachom)

• Gramnegative Bakterien• Häufig (ca. 20% aller sex. Aktiven)• Neugeborene / junge Erwachs.

(Schwimmbad? Venerisch!) • Kein Fieber, keine Pharyngitis,

aber Lymphadenop., Urethritis / Vaginitis• Follikuläre Konjunktivitis (beginnt im unteren Fornix)• 75% Keratitis obere HH (KSP, Nummuli, Randinfiltrat, Pannus)• Diagnostik: Giemsa-Färbung, PCR• Th.: Azithromyzin, Tetrazyklin (auch Partner). Lues? Gonorh.?

Konjuktivitis - Chlamydia trachomatis (Trachom)

• 3.-Häufigste Erblindungsursache in 3.WeltI Follikuläre Konjunktivitis (betont unten)II Follikel am Limbus, Nekrosen, PannusIII Vernarbung, Sicca, Superinfektion, Entr.IV Krankheitsstillstand

Blickdiagnose„Epidemica“ = „Augengrippe“

Konjunktivitis – Adenoviren(Keratokonjunktivitis epidemica)

• > 50 Subtypen, 10 ophthalmologisch relevant (Serotyp 18 + 19)• Inkubation: 8-10 d; 1 Woche später meist 2. Auge• Juckreiz, Hyperämie, Plca-/Lymphknotenschwellung, wässriges

Sekret, Follikel, ggf. Symblephara• Prodromaler grippaler Infekt

Adenoviren - Keratitis

• 1 Wo. nach Konjunktivitis bei 30%, 2. Auge meist geringer• KSP => Subepith. Nummuli => bis zu Jahre => VisusTh.: Benetzung, Steroide meiden (Rebound!), ggf. Ciclosporin

DD: Herpes, HIV, Chlamydien, Thygeson-Keratitis (Reizfreies Auge! ? Viren; Th.: Steroide, KL),

(Topische) Steroide

Entzündungs- und Wundheilungsreduktion (sofort) 2°-Glaukom (nach 2 Wochen), Katarakt (nach Monaten) Nicht als langfristige Therapie geeignet• Ciclosporin A (Calcineurin-Antagonist, Steroidsparer)

Nummuli vor und nach 4/12 Ciclosporin

Adenoviren-Konjunktvitis

Rheinische Post, Jan. 2013

Adenoviren - Epidemie

• Kontagiös bis Nummuli (2 Wo. nach Beginn am 2. Auge)

• Übertragungsweg: Hände, Handtuch

Prophylaxe: • Flächen-Desinfektion• Hände-Desinfektion (Sterilium Virugard)• Druckmessung meiden, Messkopf stets => Pantasept• Patienten „isolieren“• AU über 2-3 Wo.; Meldepflicht für selbst ausgelöste Fälle!

Ophthalmia neonatorum

Infektion in utero mit:• Gonokokken, Pseudomonas (2.-4. Tag)

=> Hochakukt: Perforationsgefahr!=> Eiterspritzer (Schutzbrille für Arzt!) => Penicillin G 100.000 E /ml minütlich!

• HSV (5-7. Tag)• Chlamydia trachomatis (1.- 2. Woche)

Follikel erst ab dem 3.-4. LebensmonatAzithromycin (auch Mutter behandeln)

DD: Toxisch (innerhalb von Stunden, spontan bessernd

Credé-sche Prophylaxe

C.S.F. Credé(Leipzi

• 1 Tropfen 1% Silbernitrat bds.• Bis 1992 mehr gesetzlich vorgeschrieben• Wirksamer gegen Gonokokken als Chlamydien

Heute: • Konjunktivitis bei 10% der Neugeborenen• 5% der Mütter mit unbek. Chlamydieninfektion! Prophylaxe weiterhin sehr sinnvoll Erythromycin, Azithromycin, 2,5% PVP-Jod, (AgNO3)

Entzündung - immunogen

Blickdiagnose (1/3)

Neurodermitis

Blickdiagnose (2/3)

Stevens-Johnson-Syndrom

Blickdiagnose(3/3)

Vernarbendes Schleimhautpemphigoid

• Allergische Konjunktivitis• Mukokutane Syndrome: Pemphigoid, SJS• Phlyktaenulosa• DD: Unspezifische Reizkonjunktivitis (Sicca, FK, Lidfehlstellung,

Brechnugsfehler)

Immunogene Konjunktivitis

Allergie - Formen

• Saisonal allergischer (Kerato)Konjunktivitis• (Kerato)Konjunctivitis vernalis• Atopische (Kerato)Konjunktivitivits

• Gigantopapilläre Konjunktivitis

Allergie = “Entzündung an den Grenzflächen des Organismus zur Umwelt”

• Akute oder chronische Überreaktion des Immunsystems auf meist harmlose Umweltstoffe (Allergene)

• Hypersensitivität ist IgE- / T-Lymphozyten-vermittelt=> Entzündung der Bindehaut / Hornhaut / Lider

Okuläre Allergie - Formen

• Saisonal allergische Conjunctivitis (SAC)• Pereniale allergische Conjunctivitis (PAC)

• Atopische Keratoconjunctivitis (AKC)• Keratoconjunktivitis vernalis (VKC)

• Gigantopapilläre Conjunctivitis (GPC)• (Kontakdermatitis)

Bis zum 18. Lebensjahr 18% von Allerige betroffen!

Akut (SAC, PAC)• Mastzelldegranulation

• Juckreiz, Tränenfluss• Lid-/Bindehautödem=> Selten visusbedrohend

Chronisch (VKC, AKC, GPC)• Mastzelldegranulation• Eosinophilie, TH2-Zytokine

• Zusätzlich Schmerzen• Zus. Fibrose, Neovaskularisation=> Erblindung möglich

SAC / PAC

• SAC: Pollen (Frühjahr) PAC: Hausstaub-Milben (ganzjährig)• SAC häufiger / stärker als PAC• BH und Tränen: Mastzellen, IgE, Histamin, Tryptase• Blasse Chemosis, Papillen, Hyperämie• Benetzung, Antibhistaminika, Mastzellstabilisatoren,

ggf. Steroide (Top. Selten systemsich), Desensibilisierung

AKC

• Schwere chronische Allergie bei Erwachsenen mit Systembeteiligung

• Papilläre Hypertrophie (Pathognomonisch auch am Unterlid)• Plumpe, rissige Haut und Lidkante• => Hornhautnarben und –neovaskularisationen

VKC

• 0,5% aller Allergien; Beginn: 8.-12. Lebensjahr, M:F = 1:2• Schwerer Juckreiz, Epiphora, Photophobie, Schleimabsonderung• Papilläre Hypertrophie, Narben• Proteasen => Ulkus

=> Fibrinplaque (Schildulkus)

KC vernalis vs. KC atopica

• Kinder, junge Erw.• IgE-vermittelt Juckreiz• Palpebral – Limbal• VKC: Nur Auge• AKC: System (Neurodermitis?)

Therapie: • Chromoglycinat, Antihistaminika,

Steroide, ggf. Exzision, syst. Therapie

GPC

• Allergie auf Konservierungsmittel, FK-Material• Auslöser: Fremdkörper: Kontaktlinsen, Fäden, Prothesen• Irritation der tarsalen Oberlidbindehaut

Okulomukokutane Syndrome

• Vernarbendes Schleimhautpemphigoidmit okulärer Beteiligung

• Stevens-Johnson-Syndrom (<10% KO)Lyell-Sy./Toxisch-epidermale Nekrolyse (>10% Körperoberfl.)

Okuläres SH-Pemphigoid

• Vermehrt: Ältere Frauen, HLA-B12• Ak gegen Basalm. => Subepitheliale Blasen => Ulkus / Narbe• Bds. Chron. vernarbende Konjunktivitis

=> Fornixverkürzung, Sym- / Ankyloblepharon => Entropium• Trichiasis, Sicca-Syndrom, Erblindung, Mortalität• Allgemein: Oropharynx (80%), Trachea, Ösophagus, Urogenitaltr.Th.: Benetzung, system. Immunsuppr., Lid-Op (HH-Op nur als Notfall)DD: Chron. Glaukomth., Medikamente, SS, SJS, Trauma, Trachom

Lyell / TENS / SJS

• Meist jüngere Patienten (10-30 Lj.)• Akuter Verlauf mit chronifizierter

Augenoberflächenerkrankung• Auslöser: Sulphonamide, Azetazolamid, Penicillin,

Cephalosporin (Cave: Kreuzallergien!)• Selten Kopfhaut betroffen

Tumore

Bindehaut und Hornhaut

Blickdiagnose - 1 Dermoid

Blickdiagnose - 2Papillom

Bindehaut - Tumore

• Choristome - kongenitale Tumoren mit ortsfremden Anteilen, z.B. Dermoid, Dermolipom, epibulbäres Osteom.

• Hamartome, Tumoren ortständiger Gewebe (z.B. Hämangiom, Lymphangiom).

• Epithelial – Melanozytär – Stromal

Primär gutartige Bindehaut-Tumoren sind häufig, primär maligne Tumoren sind selten.

Dermoid(Choristom)

• Isoliert oder als Lipodermoid• Teil des Goldenhar Syndrom

(auriculookuläre Dysplasie).• Therapie: Exzision (cave unbekannte Ausdehnung)

Lipodermoid

Hamartome

• Plattenepithel (BH + HH):– Epithelzysten– Papillom -> Dysplasie -> Ca.

• Melanozyten (BH ((+HH))):• Kongenitale Melanose (auch in AH)• Nävus• Malignes Melanom• Erworbenene Melanose (postentzündlich)

• Stroma (BH ((+HH))):– Hämangiom– Lymphangiom– Lymphom

Papillom

• virusbedingt, gestielt oft breitbasig, oft Rezidive,• Mehrschichtiges nicht verhornendes Epithel, sessile Form

oft mit zentralem Gefäss

Rezidiv nach chirurg.Entfernung

Corneale intraepitheliae Neoplasie (CIN)(Leukoplakie - M. Bowen)

Präkanzerose

Plattenepithelkarzinom

• Auslöser: UV-Licht• Unregelmäßig begrenzt, weißlich, flach• Th.: Tiefe, lamelläre Exzision im Gesunden; ± MMC,

Interferon 1a, Bestrahlung

Erst-Tumor 2003

Rezidiv - 2006

Befund 2007nach Exzision + MMC

Nävus

• Häufig, meist limbusnah• Intra oder subepithelial

Histologisch gesichert

Histologisch gesichert

Nävus der Karunkel

Melanom

• 2-5% aller Melanome des Auges (0,05/100.000/a)• 75% aus PEM, Rest de novo, Nävus• Nodulär, vaskularisiert• Th.: Exzision; ± MMC, IFN, Radiatio, Sentinel-Lymphknotenbx• Prognose: 51% 10 J-Rezidiv, 80% 10-J-Überleben• Metastasierung (lymphogen): 32% in 15 J.

57-j. M

Melanom der Hornhaut

Superfizielle Keratektomie

GG

Hämangiom

meist Lid, Orbita oder Haut beteiligt

selten, oft blutgefüllt

Lymphangiom

Lymphom

reaktiv Hyperplasie o. gener.Erkrankung

Trauma

Bindehaut und Hornhaut

Was macht er falsch?

Keratitis photoelectrica(Schneeblindlheit)

• Ungeschütztes Schweißen / Aufenthalt im Schnee• UV-Licht => Epithelzellzerfall nach Latenz von 3-8 Std. (Nachtdienst)• Bds. stärkstes Fremdkörpergefühl, Abwehrtrias• Schmerzen, Hyperämie, Erosio• Th.: pflegende Salbe, Binoculus; Heilung in 24 Std.

Schutzbrille tragen!(Eskimo-Schneebrille)

Und Sie?

Rezidivierende Erosio corneae

• Nach Bagatelltrauma mit Epithelverletzung• Yucca-Palme!, Fingernagel• Morgendliche Schmerzattacken beim Augenöffnen,

Abwehrtrias• Th.: Benetzung, Abrasio, Kontaktlinse, Stichelung,

superfizielle Keratektomie (Excimer)

Blickdiagnose (?)

Ausschluss Bulbusruptur!

Trauma

Mechanismen: • Kontusion• Perforation mit / ohne Fremdkörper (Hammer-Meißel-Verletzung)• Verätzung mit Säuren / Laugen, Verbrennung• Schweißen

• Schweres Trauma => Tiefe Strukturen• Schadenspotential von Lapalie bis Erblindung

Extraokulare Fremdkörper

Extraokular:• HH: FK + Rosthof entfernen• Antibiot. Salbe und Verband

Perforation mit intraokulärem Splitter

Intraokulare Fremdkörper(Perforierende Hornhaut- = penetrierende Bulbusverletzung)

• Verletzungszeichen: Eintrittsstelle, Bulbus molle, Hypospagma• Endophthalmitisgefahr (landwirtschaftl. Unfälle!) => Therapie:

– Antibiose topisch + systemisch– Chirurg. Versorgung (FK-Entfernung ± Vy ± Lx)– Tetanus-Schutz aktiv?

• Eisen => Siderose; Kupfer => Chalkose

Prognose?

Hyphäma mit beginnenderHämatocornea und Descemetfalten

Blickdiagnose?Zangengeburt

Langfristige Konsequenzen

• HH-Narbe, Astigmatismus• Traumatische Katarakt, Linsenluxation• Chronisches Winkelblockglaukom, Ziliarkörperabhebung• Ablatio retinaeEndstadium: Phthisis bulbi (Funktionsloses Schrumpfauge)

Was liegt das Problem?

Verätzung

Säure (z. B. Autobatterie) => KoagulationsnekroseLauge (z. B. Abflussfrei, ungelöschter Kalk) => Kolliquationsnekrose, dringt tief ein => Katarakt, Glaukom

Klassifikation

• I: Bindehautinjektion• II: Erosio corneae => Restitutio ad

integrum• III: Limbusischämie bis maximal 2 Quadranten• IV: Zirkuläre Limbusischämie, gekochtes Fischauge

Konsequenzen:• Hornhauttrübung, Limbusinsuffizienz, Symblephar, Katarakt,

Glaukom, Phthisis

NaOH-Verätzung

Limbusischämie

Oberflächenepithel

G.O. H. Naumann, Pathologie des Auges (Springer)

Limbus

Limbusinsuffizienz

Limbusinsuffizienz => Neovaskularisationverhindern erfolgreiche Keratoplastik

Therapie: Angiogenen Stimulus beseitigen, Steroide, VEGF-Ak

Konjunktivalisierung

Verätzung - Therapie

• Sofort Lokalanästhesie• Rigorose Spülung (am besten spezifisches Antidot, sonst BSS)• Ätzpartikel mechanisch entfernen (Doppelt ektropionieren)• Sofortiges Transport zum Augenarzt• Weiter stdl. Über 10 Min. spülen• 10% Vit C alle 15 Min.• Topisch: Antibiose, Atropin, Steroide subkonjunktival, Serum• Systemisch: Vit C, Steroide, NSAIDs• Chirurgisch - kurzfristig: Peritomie, -dektomie, Amnion-Transpl.• Chirurgisch - langfristig: Tenon-, Limbokerato-, Lidplastik, Kpro

Verätzung - Therapie

• 1.-Hilfe: Spülen (phosphatfrei!)

• Vitamin C, Antiphlogistika, Antibiotika, Steroide• Nekrosen-Exzision• Amnionmembran, Eigenserum

• Erst später Rehabilitations-Ops

Posttraumat. Verkalkung(Visusrehabilitation mit EDTA/PTK und PKP)

GG

Ablagerungen

• M.Addison - Melanin in Epithelzellen

• Ikterus - Bilirubin subepithelial

Ende – Bindehaut