Cvc Reloaded

MR1. Montalvo Tarrillo, Roxana

DEFINICIÓN:

CONSIDERACIONES ANATOMICAS:

CONSIDERACIONES ANATOMICAS:

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

CONTRAINDICACIONES DE ACUERDO AL ACCESO

CLASIFICACION:

MATERIALMATERIAL• Polietileno.Polietileno.

• Poliuretano.Poliuretano.– Con recubierta hidromérica es el menos Con recubierta hidromérica es el menos

trombogénico.trombogénico.

• Teflón.Teflón.• Elastómero de silicona (Silastic).Elastómero de silicona (Silastic).

– Baja trombogenicidad pero se implantan Baja trombogenicidad pero se implantan quirúrgicamente.quirúrgicamente.

• Catéteres impregnados con antisépticos.Catéteres impregnados con antisépticos.• Recubiertos de heparina.Recubiertos de heparina.

ACCSESOS REOMENDADOS:ACCSESOS REOMENDADOS:

INDICACIONALTERNATIVA DE ACCESO

1° 2°

CATETERIZACION ARTERIA PULMONAR (CAP)CATETERIZACION ARTERIA PULMONAR (CAP) VYIDVYID VYIIVYII

NUTRICION PARENTERALNUTRICION PARENTERAL VSVS VYIVYI

NUTRICION PARENTERAL PROLONGADANUTRICION PARENTERAL PROLONGADAVS VS

(Qx)(Qx)

HEMODIALISIS / PLASMAFERESIS AGUDAHEMODIALISIS / PLASMAFERESIS AGUDA VSVS VF/ VYI VF/ VYI (AMBULATORIO)(AMBULATORIO)

PARO CARDIO-RESPIRATORIO o RESUCITACIÓN DEL PARO CARDIO-RESPIRATORIO o RESUCITACIÓN DEL SHOCKSHOCK VFVF VSVS

HIPOVOLEMIA, INCAPACIDAD PARA CATETERIZACION HIPOVOLEMIA, INCAPACIDAD PARA CATETERIZACION PERIFERICAPERIFERICA

VS o VS o VFVF

VYIVYI

ACCESO VENOSO EN GENERAL, AGENTES VASOACTIVOS, ACCESO VENOSO EN GENERAL, AGENTES VASOACTIVOS, MEDICACIONES CAUSTICAS, PROCEDIMIENTOS MEDICACIONES CAUSTICAS, PROCEDIMIENTOS

RADIOLOGICOSRADIOLOGICOSVYIVYI VS o VFVS o VF

CON COAGULOPATIACON COAGULOPATIAVF o VF o VYEVYE

VYIVYI

TECNICA:TECNICA:

• El consentimiento informado.• Monitoreo  • Posicionamiento  • Técnica estéril  • Analgesia y sedación  • Uso de la ecografía  • evalúa la permeabilidad venosa en pacientes con

antecedentes de trombosis venosa .• Cuidado pxts con cogulopatía.

LONGITUD A INTRODUCIRLONGITUD A INTRODUCIR

Un CVC correctamente colocado debería tener su punta 2-3 cm por encima de la unión aurículo-cava.

Andrews et al. (Observación prospectiva, no randomizada). Crit Care Med 2000; 28(1):138-142.

LONGITUD A INTRODUCIR

ACCESO VENOSOFORMULA PARA CALCULAR LA

LONGITUD ADECUADA DE INTRODUCCION DEL CVC

VENA YUGULAR INTERNA DERECHA

(H/10) cm 1

VENA SUBCLAVIA DERECHA (H/10) – 2 cm 1

VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDA

(H/10) + 4 cm 2

VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA (H/10) + 2 cm 2

En lado derecho debe quedar a 13 – 16 cm y en el lado izquierdo a 15 – 20 cm.

TAMAÑO DEL CATETER• DIAMETRO EXTERNO….FRENCH (0.33

mm)

• MEDIDA INTERNA….GAUGE

TASA DE FLUJO• ECUACION DE HAGEN POISEUILLE.

Tipos de lumenes

TECNICA DE SELDINGER

VENA YUGULAR VENA YUGULAR INTERNAINTERNA

• Se pueden punzar ambas pero se prefiere la derecha por:– Ruta mas directa a la

VCS.– Vertice pulmonar izquierdo

mas alto que el D….mayor riesgo de Neumotorax.

– Conducto toraxico se encuentar en el lado izquierdo.

Accsesos de la vena yugular interna

• Central

• Anterior

• posterior

Abordaje Anterior

Posicion del Paciente Trendelemburg

Posicion del Cuello Neutra

Posicion de la Cabeza Ligeramente rotada al lado opuesto de la puncion

Posicion del operador Cabecera de la cama

ReparosUbicar pulso carotideo a la altura de cartilago tiroidesAprox. 5 cm encima de clavicula

Insercion de la Aguja

Introducir la aguja debajo del borde anterior del mc. ECM en sentido caudal Lateral al pulso carotídeo (0,5 a 1 cm), Angulo de 30 y 45ªEn dicho borde, a nivel de borde inferior de cartílago tiroidesHacia el pezón o tetilla ipsi-lateral.

`Profundidad2 a 4 cm

Abordaje medio o Interfacicular

Posicion del Paciente Trendelemburg

Posicion del Cuello Neutra

Posicion de la Cabeza Ligeramente rotada al lado opuesto de la puncion

Posicion del operador Cabecera de la cama

REPAROS

Fascículos esternal y clavicular del M.ECM.Debe palaparse el pulso carotideo, q esta profunda y medial a la vena.

Insercion de la Aguja

Angulo superior formado por

ambos fascículos.Punzar en

sentido caudal y hacia atrás, en

anguklo de 45 a 60ª

Dirijido a la mamila

ipsilateral

`Profundidad General-mente 1-1,5 cm.

General-mente 1-1,5 cm.

Abordaje Posterior

Posicion del Paciente Trendelemburg

Posicion del Cuello Neutra

Posicion de la Cabeza Ligeramente rotada al lado opuesto de la puncion

Posicion del operador Cabecera de la cama

REPAROS

2 traveces de dedo o 5 cm encima de la clavicula a nivel del borde posterior del ECM, a la altura del cruce de la VYE

Insercion de la Aguja

1cm detrás del ángulo M.ECM y VYE. Bisel hacia abajo y afuera.

Hacia la horquilla esternal.

En angulo de 10 a 15ª en plano

fontal

`Profundidad 5 a 7 cm.

General-mente 1-1,5 cm.

Vena Subclavia• Supraclaviculara

• Infraclavicular

Abordaje Infraclavicular

Posicion del Paciente Decubito

Posicion del Cuello Neutra, rollo sebajo de los omoplatos

Posicion de la Cabeza Neutra o girada 45° contrala-teral

Posicion del operador Colocarse al costado del paciente, del lado de la vena q se va a punzar

REPAROS

Unión 1/3 medial y 2/3 laterales de

clavícula

Punto medio de la clavícula.

Unión de 2/3 mediales y 1/3

lateral de clavícula (menos

recomendado).

Insercion de la Aguja

A 1 – 2 cm bajo dicha unión. Bisel de la aguja dirigido hacia abajo y adentro.Entre 10 a 15 gradosHorquilla supraesternal o extremo medial de clavícula contralateral.

`Profundidad 3 a 4 cm.

General-mente 1-1,5 cm.

Abordaje Infraclavicular

Posicion del Paciente Posición Trendelen-burg

Posicion del Cuello Neutra

Posicion de la Cabeza Cabeza girada hacia lado opuesto

Posicion del operador Colocarse al costado del paciente, del lado de la vena q se va a punzar

REPAROS

Angulo formado por el fascículo clavicular del

M.ECM. y el borde postero-superior de la clavícula

Insercion de la Aguja

A 1 cm sobre y detrás de la clavícula, 1 cm lateral al M.ECM. Bisel de la aguja dirigido hacia adentro.En angulo de10 a 15° en plano coronal y 45° en plano sagitalHacia el ángulo clavicoesternomastoideo y hacia el borde inferointerno del pezón contralateral.

`Profundidad 1 a 3 cm.

General-mente 1-1,5 cm.

VENA FEMORAL

Posicion del Paciente En posición supina.

Posicion de LA PIERNA Ligera abduccion

Posicion del operador Colocarse al costado del paciente, del lado de la vena q se va a punzar

REPAROS

Ligamento ingunal. Pulso de arteria femoral

Insercion de la Aguja

1 cm medial al latido y 2 a 3 cm bajo lig. Ingunal. Si no se palpa latido ingresar a 1-2 cm medial al punto de unión de 1/3 medio e interno de ligamento inguinal.45° a 60°Dirección cefálica.

`Profundidad 2 a 4 cm.

General-mente 1-1,5 cm.

Complicaciones

• INMEDIATAS:

– Sangrado.– Punción arterial.– Arritmias.– Embolismo aéreo.– Daño del ducto torácico en

accesos VSC o VYI izquierdo.

– Malposición del CVC.– Neumotórax o hemotórax.

TARDIAS:

» Infección.» Trombosis venosa, embolia pulmonar.» Migración del CVC.» Perforación miocárdica.» Daño nervioso.

Complicacaiones de acuerdo al acceso

SC Y YI Pulmonar Neurológico:

Neumotórax.Hemotórax.Hidrotórax.Quilotórax.Hemomediastino.Hidromediastino.Hematoma cervical y obstrucción traqueal.Perforación traqueal.Perforación del cuff endotraqueal

Daño del nervio frénico.Daño del plexo braquial.Infarto cerebral.

Acceso Femoral:

Intraabdominal: Perforación intestinal.Perforación de la vejiga.Absceso del Psoas.

Frequency of Mechanical Complications, According to the Route of Catheterization.

McGee DC, Gould MK. N Engl J Med 2003;348:1123-1133.

POSICION CORRECTA

El extremo de la punta del catéter debe ubicarse sobre el 3er cartílago costal derecho. Si la porción anterior de dicha costilla no puede ser visualizada, mantenga la punta del catéter a nivel de la carina traqueal”.

La carina es un reparo anatómico simple y confiable para la colocación correcta del CVC.

• American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access, Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, Caplan RA, Connis RT, et al. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012. p. 539–73.

• Complications of central venous catheters and their prevention. Author, Michael Young, MD, Section Editor. Scott Manaker, MD, PhD

• Placement of jugular venous catheters, Mark P Androes, MD Alan C Heffner, MD, Allan B Wolfson, MD.