Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido base

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE

Dr. Ulises Barraza R.

R1 Cirugía General

Manejo de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico

El desequilibrio hidroelectrolítico ocurre en el paciente:

Prequirúrgico Intraquirúrgico Postquirúrgico Traumatizado Séptico

Agua Corporal Total

El agua constituye el 50-60% de el PCT. El tejido magro como el músculo y los

órganos sólidos contienen mayor cantidad de líquido.

Masculino joven 60% de ACT Femenino joven 50% de ACT Neonato menor de 1 año 80% de ACT

Compartimientos de los líquidos

Extracelular 1/3 de ACT Plasma 5% del PCT Líquido intersticial 15% del PCT

Intracelular 2/3 de ACT = 40 %

Composición de los CompartimientosPLASMA

CATIONES

Na 142

K 4

Ca 5

Mg 3

ANIONES

Cl 103

HCO3 27

SO4-----

PO4----- 3

Ac. Orgánicos 5

Proteinas 1

Composición de los CompartimientosLíquido Intracelular

CATIONES

K 150

Mg 40

Na 10

ANIONES

HP04

SO4-----150

HCO3 10

PROTEINAS 40

PRESIÓN OSMÓTICA

Para alcanzar un equilibrio osmótico el agua se mueve a través de una membrana semipermeable en los distintos compartimientos.

Los principales determinantes de la osmolaridad en nuestro cuerpo son el sodio, la glucosa y la urea (BUN)

PRESIÓN OSMÓTICA

La osmolaridad intracelular y extracelular se mantiene entre 290 y 310 mOsm

Osmolaridad sérica = 2 Na + glucosa/18 + BUN/2.8

Intercambio normal de líquidos y electrolitos

Una persona promedio ingiere 2000ml de agua diarios

El 75% es por consumo oral y el 25% restante lo obtiene de alimentos sólidos.

Pérdidas diarias de agua: 1000ml orina 250ml heces 600ml pérdidas insensibles

CAMBIOS DE CONCENTRACIÓNHIPONATREMIA

El volumen extracelular puede ser alto, normal o bajo.

Intencional Iatrogénico Postquirúrgico Por medicamentos Baja ingesta de Na en la dieta

HIPONATREMIA

HiperglicemiaPor cada 100mg/dL de incremento en glucosa plasmática, el Na disminuye 1.6mEq/L

Lípidos y proteínas plasmáticas elevadas causan pseudo hiponatremia

Manifestaciones clínicas causadas por alteración del SNC

HIPERNATREMIA

Está asociada a un incremento o descenso del volumen extracelular

Hipernatremia hipervolemica es causada por iatrogenias al administrar líquidos altos en Na o exceso de mineralocorticoides

Hipernatremia normovolemica está asociada con pérdidas de agua renales (Diabetes Insípida, Diuréticos) o no renales (GI o Piel)

HIPERNATREMIA

Hipernatremia hipovolemica, causas renales incluyen Diabetes Insipida, Diuréticos osmóticos y falla suprarrenal

Causas No Renales, pérdidas de líquidos GI, o pérdidas a través de la piel (fiebre)

MANIFESTACIONES CLINICAS

HIPONATREMIA Cefalea Confusión ROTS hiper o hipo activos Convulsiones Coma PIC aumentada Debilidad, fatiga Anorexia, nausea, diarrea Hipertensión Oliguria

HIPERNATREMIA Letargia Irritabilidad Espasmos tónicos Convulsiones Coma Taquicardia, hipotensión Síncope Mucosas secas Oliguria Fiebre

HIPERCALEMIA

K sérico mayor a 5.0mEq/L Causado por el aumento de consumo de K,

aumento en la liberación celular, o excreción alterada por el riñón

Ejemplos: transfusión sanguínea, hemólisis, rabdomiolisis, hemorragia GI, acidosis, diuréticos ahorradores de K

HIPERCALEMIA

El cuadro clínico se manifiesta principalmente por nauseas, vómitos, diarrea, cólico intestinal, debilidad, parálisis, arritmias

Cambios EKG: ondas T picudas, ondas P planas, intervalo PR aumentado, QRS ancho, y FV

HIPOCALEMIA

Común en el paciente quirúrgico Causas:

Dieta inadecuada

Excreción Renal excesiva

Pérdidas GI

Cambios intracelulares

HIPOCALEMIA

El K disminuye 0.3mEq/L por cada 0.1 de incremento el pH

Algunas drogas como la Anfotericina, Aminoglucósidos, Foscarnet, Cisplatino, inducen depresión de Mg y por lo tanto pérdida del K

Síntomas principales: constipación, ilio, fatiga, hiporreflexia, parálisis, falla cardiaca

HIPOCALEMIA

Cambios en el EKG sugestivos: onda U y ondas T planas, cambios en el ST, arritmias (pacientes que toman digitálicos)

HIPERCALCEMIA

Ca sérico arriba de 10.5mEq/L Las principales causas de hipercalcemia sintomática

son el Hiperparatiroidismo y Neoplasias Principales síntomas incluyen depresión, confusión,

coma, dolor en extremidades, poliuria, polidipsia, dolor abdominal, vómito, pérdida de peso

Cambios en el EKG: intervalo QT corto, intervalo PR prolongado, QRS ancho, onda T aplanada y ancha, bloqueo AV

HIPOCALCEMIA

Ca sérico menor de 8.5mEq/L Algunas causas son: pancreatitis, fascitis

necrotizante, falla renal, fístulas pancreáticas e intestinales, hipoparatiroidismo, Síndrome del Shock Tóxico

Sintomas principales incluyen parestesias de cara y extremidades, calambres musculares, estridor, tetania y convulsiones. Signo de Chvostek, y Trousseau

HIPOCALCEMIA

Alteraciones del EKG: intervalo QT prolongado, inversión de onda T, bloqueo cardiaco y FV

ACIDOSIS METABÓLICA

Es causada por un alto consumo de ácidos, por generación aumentada de ácidos o por pérdida de HCO3

Respuesta corporal:Producción de buffersAumento de ventilaciónGeneración y reabsorción de HCO3 por el riñón

ACIDOSIS METABÓLICA

El riñón aumenta la secreción de H y por lo tanto la secreción urinaria de NH4

Una de las causas más comunes de acidosis metabólica en el paciente quirúrgico es la acidosis láctica

ALCALOSIS METABÓLICA

El trastorno representado por el HCO3 es la causa primaria

La PCO2 representa el componente compensatorio Causas:

VómitoSucción NGUso crónico de diuréticosAdenoma velloso de colonAdministración de esteroides exógenos

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Esta condición esta asociada con la retención de CO2 secundaria a la disminución de la ventilación alveolar

Causas principales:NarcóticosLesión SNCAtelectasiaTapón de moco bronquialNeumoníaDerrame PleuralAscitis

ALCALOSIS RESPIRATORIA

La mayoría de los casos es de naturaleza aguda y secundaria a hiperventilación alveolar

Principales causas:DolorAnsiedadMeningitisTrauma SNCSalicilatosTirotoxicosis

COMPONENTES RESPIRATORIOS Y METABÓLICOS DE LOS DESORDENES ACIDO-BASE AGUDOS (NO COMPENSADO)

ALTERACION pH PCO2 HCO3

Acidosis Respiratoria

N

Alcalosis Respiratoria

N

Acidosis Metabólica

N

Alcalosis Metabólica

N

COMPONENTES RESPIRATORIOS Y METABÓLICOS DE LOS DESORDENES ACIDO-BASE CRÓNICOS (PARCIALMENTE COMPENSADO)

ALTERACIÓN pH PCO2 HCO3

Acidosis Respiratoria

Alcalosis Respiratoria

Acidosis Metabólica

Alcalosis Metabólica

?

TERAPIA CON LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Soluciones Parenterales

Ringer Lactato (Hartman 273mOsm)

Cloruro de Na 0.9% (Sol. Fisiológica 308mOsm)

Cloruro de Na 0.45%/Dextrosa 5% (407mOsm)

Dextrosa 5% (253mOsm)

RESUCITACIÓN ALTERNATIVA DE LIQUIDOS

Coloides:

Salina Hipertónica al 7.5% (2565mOsm/L)

Albumina 5% (300mOsm/L)

Albumina 25% (1500mOsm)

Dextran al 40% (308mOsm)

Hetastarch (310mOsm)

TRATAMIENTO DE ANORMALIDADES ELECTROLITICAS

HIPERNATREMIA: Tratamiento principalmente orientado a la deficiencia

de agua Deficiencia de agua (L)=

Na Sérico – 140/140 x ACT El rango de Na que debe descender no sobrepasará

a 1mEq/hr y 12mEq/día en la hipernatremia aguda. En la crónica 0.7mEq/L/hr

TRATAMIENTO DE ANORMALIDADES ELECTROLITICAS

HIPONATREMIA: Restricción de agua libre Administración de Na El incremento de Na debe de ser de

1mEq/L/hr con un máximo de 12mEq/L/día La corrección rápida de Na puede ocasionar

Mielinolisis Pontina

TRATAMIENTO DE ANORMALIDADES ELECTROLITICAS

HIPERCALEMIA: Descontinuar fuente de K exógena Kayexalato (oral o rectal) Nebulizaciones con Albuterol 10–20 mg Insulina y Glucosa Bicarbonato Gluconato de Calcio

TRATAMIENTO DE ANORMALIDADES ELECTROLITICAS

HIPOCALEMIA Asintomático tolerando VO: KCl 40mEq DU Asintomático no tolerando VO: KCl 20mEq

IV/c 2hrs x 2 dosis Sintomático: KCl 20mEq IV/c hora x 4 dosis Solicitar K sérico 2 horas después de

terminar infusión

TRATAMIENTO DE ANORMALIDADES ELECTROLITICAS

HIPERCALCEMIA Usualmente es sintomática con cifras

mayores a 12mg/dl El tratamiento inicial esta enfocado a

restablecer el déficit de volumen mediante NaCl

TRATAMIENTO DE ANORMALIDADES ELECTROLITICAS

HIPOCALCEMIA Tolerando VO suspensión de carbonato de

Calcio 1250mg/5ml c/6hrs (Checar los niveles de Ca por 3 días)

No tolerando VO: Gluconato de Ca 2gr IV para 1 hora

GRACIAS