Embed Size (px)
Citation preview
AGUA Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA
DR. WASHINGTON PILCO JARA HOSPITAL DOS DE MAYO
SOLUTO
SUSTANCIA QUE SE ENCUENTRA DISUELTA EN UN LIQUIDO.
LOS PRINCIPALES : MOLECULAS( GLUCOSA, UREA, ETC.) ELECTROLITOS:
CATIONES ( CARGA POSITIVA) ANIONES ( CARGA NEGATIVA)
EXTRACELULAR: SODIO, CLORO, BICARBONATO, PROTEINAS
SOLUTOINTRACELULAR:
POTASIO, MAGNESIO, FOSFATOS, SULFATOS Y PROTEINAS.
LOS ELECTROLITOS se expresan en mEq/ L 1 mEq/L es la milésima parte del peso
molecular (gramos) dividido por su valencia.
MOL MILIMOLES , mmol/L es la milésima parte del
peso molecular de una sustancia.
El mol es una unidad de cantidad de materia. Un mol representa la cantidad de masa contenida en moléculas de sustancia. El número es conocido como el número de Avogadro.
OSMOLARIDAD
PROPIEDAD DEL SOLUTO DE EJERCER PRESIÓN.
SERICA: 275-295 mOsm/Kg de agua Es la suma de los solutos del EC e IC
osmóticamente activos. OSMOLARIDAD URINARIA :
HOMBRE: 767-1628 mOsm/ 24 horas MUJER : 433-1146 mOsm/ 24 horas
La Osmolaridad Plasmática Es la concentración molar de todas las
partículas osmóticamente activas en un litro de plasma.
La osmolalidad plasmática es esta misma concentración pero referida a 1 kilogramo de agua.
Osmolaridad y osmolalidad son más o menos equivalentes para las soluciones muy diluidas (en este caso 1 kg corresponde a 1 litro de disolución)
El plasma, ya que 1 litro de plasma contiene 930 ml de agua (proteínas y lípidos ocupan el 7% del volumen plasmático).
- osmolalidad plasmática normal = 280 a 295 mOsm /kg - osmolalidad urinaria = 50 a 1300 mOsm /kg
PLASMATICA
URINARIA
TONICIDAD Equivalencia
osmótica de los líquidos comparada con el plasma.
ISOTÓNICASHIPOTÓNICASHIPERTÓNICAS
ISOTONICO
LIQUIDO EXTRACELULAR LIQUIDO INTRACELULAR
HIPOTONICO
LIQUIDO EXTRACELULAR LIQUIDO INTRACELULAR
HIPERTONICO
LIQUIDO EXTRACELULAR LIQUIDO INTRACELULAR
AGUA CORPORAL COMPARTIMENTOS:
AGUA EXTRACELULAR AGUA INTRACELULAR
RELACIONADA : SEXO : Masculino 60% y Femenino 50% TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR:
OBESO
EDAD (años) HOMBRES MUJERES
10-16 58.9 57.3
17-39 60.6 50.2
40-59 54.7 46.7
>60 51.5 45.5
LIQUIDO EXTRACELULAR ES EL 20% DEL PESO CORPORAL CONTIENE: Na ,Cl- ,HCO3 PROTEINAS ( LEY GIBBS- DONNAN)
AGUA PLÁSMATICA 5%
AGUA INTERSTICIAL 15%
AGUA INTRACELULAR ES EL 40% DEL PESO CORPORAL COMPOSICIÓN : K+ , Mg , PROTEINATOS
Y FOSFATOS.
HIPOTÁLAMO
Estímulos osmolares Estímulos no osmolares
Osmoreceptores
Baroreceptores
Si la osmolaridad
1-2% 2%
Bloquea HAD
Poliuria
HAD
Diuresis
Tendencia a normalizar la osmolaridad
Vol. plasmático
Deshidratación
> 10 a 15% Estimula receptores
Vol. Plasmático circulante efectivo
ICC
Cirrosis
S. Nefrótico
Sed
+ agua
CONTROL POR LOS RIÑONES
GASTO RENAL (25% del GC)
1200 ml x mit de sangre1200 ml – Hto ( 50%)
FLUJO PLASMÁTICO RENAL 600 ml por mit.
300 ml
300 ml
120 ml por mit172 L x 24h
Reabsorbe 98.5% - 99%
170 L x 24 h
Se elimina 1 a 1.5%
1.5 a 2 L de orina en 24 h
CONTROL POR LA SED
Alteraciones del volumen y concentración del medio interno
Deshidratación celular ( al la osmolaridad, al 1,2% del ACT)
Estímulos fisiológicos
Hipotálamo ( N. ventromedial y anterior)
Impulsos estimuladores e
inhibidores al cerebro
HAD
Núcleo supraóptico
Lóbulo posterior de la hipófisis
Sistema vascular hipofisiario ( periportal)
Tubo contorneadado distal
Mayor o menor reabsorción tubular
Determina la osmolaridad de la orina ( 1,200 mOm/ L)
DESHIDRATACIÓN. 1º grado o leve 5% del peso (3 – 4 lts) 2º grado o moderado 5 – 10% (5-7 lts) 3º grado o grave - >10% (> 7 lts)
Orinaanuria total = 0 de diuresis.anuria = > 200 ml / 24 holiguria = < 500 ml/24 hpoliuria = > 2000 ml/24 h
DIURESIS HORARIA
0,5 – 1 ml x kg/hora (basal)
60 ml/hora
1 ml x minuto
20 gotas x minuto
Densidad < o = con oliguria. Sugiere problema renal primario
Necrosis tubular aguda
DISTRIBUCION DEL AGUA SOLO AGUA :
Aumento en LIC y LEC, con disminución de la osmolaridad.
SS HIPERTONICA: Aumento de la osmolariladad del LEC, y aumento
de volumen del LEC hasta que la osmolaridad de iguale.
CLINICA
SODIO CONSUMO DIARIO:
3 A 5 GRS./ DIA ( 50-90 mmol/ día) CONCENTRACIÓN:
SERICO = 135 – 145 mmol /L INTRACELULAR : 10 meq /KgINTERCAMBIABLE: 40 meq/ Kg
EXCRESIÓN: URINARIO = 80 – 100 meq/ L HECES = 2 - 20 meq
MECANISMOS REGULADORES BARORRECEPTORES Y RECEPTORES DEL
VOLUMEN: SENSORES INTRATORACICOS DE VOLUMEN RECEPTORES INTRAARTERIALES RECEPTORES RENALES
APARATO YUXTAGLOMERULAR RECEPTORES SNC RECEPTORES HEPATICOS
PARAMETROS PRESIÓN ARTERIAL PULSO PIEL Y MUCOSAS EDEMA PESO DIURESIS
HIPONATREMIA
HIPONATREMIA MENOR DE 135 meq/ L Puede ser LEVE cuando el Na > 120 Puede ser SEVERA Na < 120 meq/L Existe la forma crónica ,pocos síntomas y
está asociada a una baja mortalidad.
Clínica Hiponatremia AGUA SE DIFUNDE AL ENCÉFALO
Nauseas Vómitos Anorexia Cefalea Irritabilidad muscular Convulsiones Coma
SIGNOS TRANSTORNO DEL SENSORIO HIPORREFLEXIA HIPOTERMIA RESPIRACIÓN CHEYNE-STOKES PARALISIS PSEUDOBULBAR CONVULSIONES COMA
CLASIFICACION HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD
NORMAL HIPERLIPEMIA PRIMARIA O SECUNDARIA
Lípidos X 0.002 HIPERPROTEINEMIA
Proteínas(< 8grs.) X 0.25 INFUSION :
GLUCOSA MANITOL GLICINA
CLASIFICACION HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD
AUMENTADA HIPERGLICEMIA
Na+ desciende 1.3-1.6 por cada 100mg por encima de 200mg de glucosa.
INFUSION: Manitol Glicerol
HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD DISMINUIDA: CON LÍQUIDO EXTRACELULAR DISMINUIDO:
PÉRDIDAS RENAL O EXTRARENAL.
CLASIFICACION
HIPONATREMIA CON OSMOLARIDAD DISMINUIDA CON LÍQUIDO EXTRACELULAR NORMAL:
HIPOTIROIDISMO ENFERMEDAD DE LA HIPÓFISIS SIHAD
CON LÍQUIDO EXTRACELULAR AUMENTADO: ICC SÍNDROME NEFRÓTICO CIRROSIS INSUFICIENCIA RENAL
SODIO SINDROME DE SECRESION INADECUADA DE
HORMONA ANTIDIURETICA (SIADH) HIPOSOLARIDAD SERICA HIPEROSMOLARIDAD URINARIA HIPONATREMIA SODIO URINARIO MAYOR DE 50 meq/l Volumen vascular normal No edemas Función renal ,tiroidea y adrenal normales
TRATAMIENTO
EN CASOS GRAVES DAR NaCl 3% ,SE USA : DEFICIT Na = 0.6xPESO( 120 – Na medido) EN OTROS CASOS DAR NaCl 0.9% Y
CONTROL SERIADO DE ELECTROLITOS. CUANDO LE ES NORMAL o AUMENTADO:
EXCESO DE AGUA = (1- Na actual ) ACT Na
deseado
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE MIELINOLISIS PONTINA
Elevación del Na> 10 meq/l/día.
Sobré corrección del Na> 140 meq/l en los primeros 2 días.
•Episodios de Hipoxemia previa a la terapia.
Hipercatabolismo Malnutrición.
Alcohólicos, Hipocalemia, Quemados.
Mujeres ancianas que usan tiazidas
1.-Tipo de Solución: Asumiendo 1gr NaCl= 17 meq Na+ Una de estas soluciones (NaCl 3% = 513 meq
Na+/ lt) : a) NaCl 0.9% 800cc + NaCl 20% 100cc (5
amp) = 513meq/ lt b) Dx5% 850cc + NaCl 20% 150cc (7 1/2 amp)
= 510meq/ lt
HIPERNATREMIA SODIO MAYOR DE 160 meq/L
PÉRDIDA DE AGUA EXCLUSIVAMENTE: QUEMADURAS _ FIEBRE DIABETES MELLITUS _ GOLPE DE CALOR TRAQUEOSTOMIA _ HIPERCALCEMIA DIABETES INSÍPIDA _ HIPERVENTILACIÓN
PÉRDIDAS DE FLUIDOS HIPOTÓNICOS: GASTROENTEROCOLITIS, DIURESIS OSMÓTICA ,
DROGAS GANANCIA DE SODIO TRATAMIENTO:
FLUIDOS ISOTÓNICOS Y CONTROL ELECTROLITOS.
Clínica Contracción del LIC Síntomas neurológicos:
Letargia Debilidad Convulsiones Coma Muerte
Reducción del volumen del cerebro produce ruptura de las venas cerebrales.
CALCULO DEL DEFICIT DE AGUA60 % x peso corporal (0.60 x 70 = 42
lts)Contenido total de Na = 42 x 140 =
5880 mEq
En paciente con Na de 160 mEq:5880 mEq / 160 mEq = 36.7 ltrDéficit de agua = 42 – 36.7 = 5.3 lts
TRATAMIENTO
Reducir la concentración del sodio no más de un miliequivalente por litro por hora, las primeras 48 horas.
POTASIO
CONSUMO DIARIO = 50 – 100 meq/día Intracelular : 98% ( 150meq /L) Valor sérico : 3.5 – 5.3 meq /L ( 2%) Fundamental : función cardiaca y
neuromuscular Mecanismo de Control :
transporte activo y pasivo.
HIPOKALEMIA
Menor de 3.5 meq/L GRADO :
Leve 3 - 3.5 ( 150 – 300) Moderado 2.5 - 3 ( 300 - 500) Severa < 2.5 (> 500 )
SIGNOS Y SÍNTOMAS: CONSTIPACIÓN, ILEO, PARESIA, INTOXICACIÓN
DIGITÁLICA
TRATAMIENTO LA MAYORIA NO REQUIERE DE UN
TRATAMIETO RÁPIDO. SI FUESE NECESARIO:
GLUCONATO DE POTASIO POR VO ,NO MÁS DE 150Meq/ día.
CON MONITOREO CÁRDIACO: NaCl 0.9% 90 CC K Cl 14.9% 10 CC
HIPERPOTASEMIA POTASIO > 5.5 meq/L Causas:
IRA ,IRC ENFERMEDAD DE ADDISON ACIDOSIS SUCCINILCOLINA, MANITOL, SALES POTASIO
HIPERPOTASEMIA SIGNOS Y SÍNTOMAS:
DISFAGIA, DISARTRIA ,PARALISIS FLACIDA. PARO RESPIRATORIO HIPOTENSIÓN ,ARRITMIA, PARO CARDIACO NAUSEAS, VÓMITOS, ILEO, ECG
TRATAMIENTO Kayexalate 30grs. 3-4 veces / día y
Sorbitol 50 a 100 ml por vía oral. Corticoides en caso de Enf. De
Addison Diuréticos ( furosemida) Emergencia:
Gluconato de Calcio 10% EV, 4 a 6 hrs. Bicarbonato de sodio 8.4% EV en 10 min
Glucosa al 10% e Insulina 20 unidades ( 30 minutos)
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO PERDIDAS ORDINARIAS:
PERDIDAS INSENSIBLES:0.5 ml X peso X 24 horas.
PERDIDA RENAL:1500 +/- 500 ml / 24 horas
PERDIDA DIGESTIVA:200 ml / 24 horas
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO PERDIDAS EXTRAORDINARIAS:
PERDIDAS INSENSIBLES: 5 ml / Kg / número de horas sop ( abdomen
abierto) 0.5 ml/Kg/ (24 hrs - número de horas sop)
FIEBRE: 150 ml por cada 1 c° ,por encima de 37.5°C
HIPERVENTILACIÓN: 100 ml por cada 5 respiraciones por encima
de 20
SUDOR
GRADO AGUA Na K Cl
MODERADO INTERMITENTEMODERADO CONTINUOPROFUSO CONTINUO
500
1000
2000
25
50
100
25
50
100
7
14
28
COMPOSICION DE LÍQUIDOS CORPORALES
SECRESION VOLUMEN Na Cl K HCO3 H
SALIVA 1000 100 75 5
J. GÁSTRICO 2500 60 100 10 90
BILIS 1500 140 100 10 35
J. PANCREÁTICO 1000 140 75 10 90
J. ILEAL 3500 129 116 11 29
L. COLON 3500 80 48 21 22
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO
PERIODO : 24 horas. No olvidarse del Agua de oxidación ( 300cc ) VOLUMEN SECUESTRADO EL BALANCE ES POSITIVO (retensión) EL BALANCE NEGATIVO (deshidratación).
SOLUCIONES
SOLUCIÓN VOL SODIO POTASIO HCO3 CALORIAS
DEXTROSA 5% 1000 200 Kcal.
NaCl 0.9 % 1000 154
Hipersodio 20% 21.5 73
NaCl 11.7% 20 40
Kalium 10 27
KCl 14.9% 10 20
HCO3Na 8.4% 20 20 20
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO PERIODO VOLUMEN SECUESTRADO DEBE SER NEGATIVO EN EL
POLITRAUMATIZADO CON EDEMA PULMONAR
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO
1. ESTABLECER LOS REQUERIMIENTOS BASALES (H2O, Na+ ,K+) DEL PACIENTE
2. DETERMINAR LAS PERDIDA ANORMALES:
1. VOMITOS2. FIEBRE3. POLIPNEA
4. FISTULAS
3. HAY BHE ACUMULADO , +? -?
BALANCE HIDROELECTROLÍTICO
BHE = Ingresos – Egresos
REQUERIMIENTOS AGUA SEGÚN EL PESO DEL PACIENTE
ADULTOS : 30- 40 ML/ Kg NIÑOS : 100 -150 ML/ Kg
SODIO: 2-4 meq/ Kg POTASIO: 1-2 meq/Kg BALANCE HIDROELECTROLÌTICO
INGRESOS Y EGRESOS DE AGUA Y ELECTROLITOS.
CONTROL ESTRICTO Pacientes crítico por traumatismos graves o
grandes quemaduras. Pacientes en estado postoperatorio de cirugía
mayor. Pacientes cardiaca congestiva, diabetes, etc. Pacientes con drenajes masivos, fístulas
enterocutáneas, o aspiración gastrointestinal. Pacientes con pérdidas excesivas de líquidos y
requerimientos aumentados (diarrea y fiebre).
Postoperatorio Alteración de la distribución del agua
corporal total Incremento de agua intersticial Disminución del intravascular Disminución o incremento del espacio
intracelular
Sepsis y Shock
Alteración de las membranas celulares.
Perdidas insensibles, sensibles y tercer espacio.
3er espacio ¡¡ Intersticio y cavidad pleural y peritoneal.
EQUILIBRIO ACIDOBASE
Dr. Washington PILCO JARA
EQUILIBRIO ACIDOBASE Mantener la concentración de H+ normal
en los fluidos corporales. Ion hidrogenión es un protón, desprovisto
de un electrón. La concentración determina la acidez Los ácidos son sustancias dadoras de
protones.
ACIDO BASE + PROTÓN
El agua se puede comportar como base o como ácido = ANFÓTERO
SOLUCIÓN NEUTRA: ION HIDROGENO = ION HIDROXILO
SOLUCION ÁCIDA: ION HIDROGENO > ION HIDROXILO
SOLUCION ALCALINA ION HIDROGENO < ION HIDROXILO
El producto de iones es constante: 14
(H+)(OH) = 10 Sorensen creó la notación pH :
pH = -Log (H+) pH normal es 7.4 , es decir 40
nanoequivalentes de hidrógeno. La concentración intracelular: 100-
120neq/L
Iones hidrógeno pueden ser: Ligados a los aniones fijos:
Sulfatos, fosfatos y lactato Ligados a los aniones volátiles:
Bicarbonato
Ecuación de Henderson -Hasselbach
pH = pK + log CO3H/CO3H2
ANION GAP Aniones diferentes al Cl- y HCO3-
3- 11 mmol/ L t
Fórmula:
AG = Na+ - ( Cl + HCO3)
ANION GAP AUMENTADO:
a) Intoxicación : salicilatos, metanol, etc.
b) Rabdomiolisis
c) Acidosis láctica , cetoacidosis, IR
TAMPONES O BUFFER Es una mezcla que amortigua las variaciones
del pH a la cual se le agrega un ácido o base. Esta constituida por una ácido débil y una sal
de base fuerte. Base débil y su sal ácida de un ácido fuerte
En el organismo existen: Sistema bicarbonato-ácido carbónico Fosfato disódico -fosfato monosódico Protienato- proteína Hemoglobina-oxihemoglobina
amortiguador
pulmón
riñón
Valores De Referencia pH: 7.4 Bicarbonato sérico: 20 -25 meq/ L Presión parcial de CO2: 40+-4 Exceso de base: cantidad de base fuerte
para llegar a pH normal cuando el PCO2 es de 40 mm Hg
ACIDOSIS METABOLICA HCO3 PCO2
ACIDOSIS
RESPIRATORIA PCO2 HCO3
ALCALOSIS
METABOLICA HCO3 PCO2
ALCALOSIS
RESPIRATORIAPCO2 HCO3
ACIDOSIS METABOLICA
Trastornos de la conciencia ( pH = 7.1)
Somnolencia, confusión, estupor y coma
Trastornos cardiovascular
ph = 7.25 ,FC y gasto cardiaco
A pH = 7 ,Gasto cardiaco arritmias
Trastornos Respiratorio
Respiración de kussmaul
Liberación de adrenalina y corticoides
A.- DISFUNCION RENAL
* ACIDOSIS TUBULAR RENAL
* HIPERALDOSTERONISMO
* DIURETICOS AHORRADORES DE k+
B.- PERDIDAS DE BASES:
+ DIARREA
+ URETEROSIGMOIDOSTOMÍA
+ INHIBIDORES ANHIDRASA CARBÓNICA
C.- CLORURO DE AMONIO Y AA CATÓNICOS
1. TRATAR LA ENFERMEDAD DE FONDO
2. ADECUADA HIDRATACIÓN Y VENTILACIÓN
3. DAR BICARBONATO ( exceso de Base es < 10)
DEFICIT HCO3 = DEFICIT BASE x PESO
4
SE USA EL BICARBONATO EN CASOS QUE NO SE LOGRA CONTROLAR LA CAUSA DE FONDO
SEVERA : Ph = 7.20 ( SE REPONE EL 50% EN 30’)
MANTENER EL HCO3- ENTRE 12-14 mEq
POR CADA 0.15 DE Ph ,DE 0.15 = 10 mEq DE DEFICIT DE BASE.
Ph = Ph CALCULADO – Ph MEDIDO
ALCALOSIS METABOLICAINCREMENTO DE HCO3
Perdida de hidrogeniones no respiratorio
FACTORES :
FILTRACIÓN GLOMERULAR
HIPOKALEMIA ,HIPOCLORÉMIA
PÉRDIDA DE ÁCIDOS
ADICIÓN DE ÁLCALIS
RESORCIÓN PASIVA DE HCO3
CAUSAS DE ALCALOSIS METABÓLICA
CON RESPUESTA AL CL-1-GASTROINTESTINALES
SNG, VÓMITOS Y ADENOMA VELLOSO DEL COLON.
2-DIURÉTICOS3-POS-HIPERCAPNEA4-CARBENICILINA- PENICILINA
SIN RESPUESTA AL CL-1-HIPERALDOSTERONISMO, CUSHING2-ESTEROIDES EXÓGENOS3-SINDROME DE BARTTER4-INGESTA DE ALCALINOS
Cuadro clínico Los síntomas se entrelazan con los de la
enfermedad de fondo y con la hipopotasemia
Anorexia, nauseas, cambios en la esfera mental hasta el letargo y muerte
Tetania por hipocalcemia Fatiga o parálisis, ileo, distensión
abdominal, taquicardia, arritmias.
TRATAMIENTO
CORREGIR LA CAUSA DE FONDO
NO ES NECESARIO LA CORRECCIÓN RÁPIDA.
CORREGIR EL VOLUMEN Y K+
USAR ACETAZOLAMINA 5mg/Kg. /d IV/VO EN EL PACIENTE EDEMATOSO
ALCALEMIA SEVERA
ALCALEMIA SEVERA
HCO3- > 40 MMOL/LT
USA CLORURO DE AMONIO
NH4C= 0.2xPESO x ( 103-CL)
USA HCL
H = 0.5x PESO x ( 103-CL)
DIALISIS
CAUSAS:
OBSTRUCCION DE LAS VÍAS AEREAS
DEPRESIÓN CENTRO RESPIRATORIO
VENTILACION MECÁNICA
DEFECTOS RESTRICTIVOS
DEFECTO NEUROMUSCULAR
FALLA CIRCULATORIA
Cuadro clínico Disnea, dolor torácico, tos Fatiga, debilidad, confusión, obnubilación,
coma. temblor, asterixis, incoordinación motora, rot
alterados.
TRATAMIENTO
• TRATAR LA ENFERMEDAD DE FONDO
• DAR ADECUADA VENTILACIÓN
• VENTILACIÓN ASISTIDA
CAUSAS:
ENFERMEDADES PULMONARES
SNC TUMOR O TRAUMA
DROGAS( salicilatos, OH, paraldehido)
SEPTICEMIA GRAM NEGATIVOS
Ventilación mecánica, ICC,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PARESTESIAS
ADORMECIMIENTO
CEFALEA
CONFUSIÓN
CONVULSIÓN
TRATAMIENTO
• SOLUCIÓN DE LA CAUSA DE FONDO
• SEDACIÓN
• VENTILACIÓN MECÁNICA
CALCULAR PH AGUDO
PCO2 PHAumenta 10 mmHg disminuye 0.08Disminuye 10 mmHg aumenta 0.08
CRONICO
Aumenta 10mm Hg Disminuye 0.03Disminuye 10 mmHg Aumenta 0.03
PCO2 PH
HCO3 COMPENSATORIO
AGUDO
PCO2 10 mmHg
HCO31-2 meq/L
2-3 meq/L
CRONICO
PCO2 10 mmHg
HCO33-4 meq/L
5-6meq/L
CALCULO DE PCO2 COMPENSATORIO
ACIDOSIS METABOLICA
PCO2 = {( HCO3 x 1.5) + 8} +/- 2
ALCALOSIS METABOLICA
PCO2 = {(HCO3X 0.9) + 15 } +/-2
9
