Dolor Torácico en Urgencias, Estratificación del Riesgo · Dolor torácico en ED 8 millones de...

Dolor Torácico en Urgencias,

Estratificación del Riesgo

Agosto de 2016

Juan Fernando Cárdenas González

Urgentólogo U.de.A

¿De qué hablamos?

Dolor torácico en ED

8 millones de visitas anuales.

Segunda causa de consulta por urgencias.

Hasta un 2% egresan pasando inadvertido el diagnóstico

(SCA).

5% presentan IAMST.

25% presentan IAMNST.

Circulation 2010, 122:1756-1776N Engl J Med. 2000;342: 1163–1170.

Características del dolor

¿Aparición súbita o gradual?

¿Que lo provoca? ¿qué lo alivia?

Cualidades del dolor

Irradiación

Sitio

Tiempos

Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011

Factores de riesgo

Framingham

Edad

Consumo tóxicos

Eventos recientes

Historia familiar

Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011

Dx Diferenciales

Sindrome coronario agudo.

Disección aórtica.

Tromboembolismo pulmonar.

Neumotórax a tensión.

Taponamiento cardiaco.

Mediastinitis

Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011

Dx Diferenciales

Sindrome coronario agudo:

Angina típica, atípica o dolor torácico no cardiaco

Angina inestable

IAM

Utilidad de examen clínico

Determinar riesgo

Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011

Dx Diferenciales

Disección aórtica:

Incidencia 3/100000

Carácterísticas del dolor

Antecedentes

Examen clínico

Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011

Dx Diferenciales

Tromboembolismo pulmonar:

Disnea súbita

Trombosis venosa profunda

Colapso hemodinámico

Hallazgos electrocardiográficos o de Rx tórax

Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011

Dx Diferenciales

Neumotórax a tensión:

Causas primarias o secundarias

Disnea

Choque

Antecedentes

Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011

Dx Diferenciales

Taponamiento cardiaco:

Signos clínicos

Colapso hemodinámico

Intervención inmediata

Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011

Dx Diferenciales

Mediastinitis:

Antecedente infeccioso o quirúrgico

Curso mas larvado

Procedimientos

Espontáneo

Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011

Dx Diferenciales

Otras condiciones:

Neumonias

ERGE

HTP

Alteraciones psiquiátricas

Alteraciones musculares

Approach to the patient with chest pain. Braunwald’s Heart Disease. 9th ed 2011

Ayudas diagnósticas

EKG:

Guías colombianas de cardiología. IAM con elevación del ST.

FEBRERO 2010 VOLUMEN 17 SUPLEMENTO 3

Ayudas Diagnósticas

EKG:

Baja sensibilidad

Barato

Elevación, depresión ST, patrón Mcginn-White,

alternancia electrica, arrtimias, etc.

EKG + HC (-) para enf coronaria: 2% SCA

Ekg + HC (+) para enf coronaria: 4% SCA

Medicine. 2009;88:307–313

Ayudas Diagnósticas

Rx torax

Ecocardiografía

Tomografía

Biomarcadores

Varios

Medicine. 2009;88:307–313

¿Cómo estratifico riesgo bajo?

Basicamente con:

Historia Clínica

EKG

Enzimas cardiacas

J Am Coll Cardiol. 2008;51:974

• Troponina altamente sensible.

• 94-96%

• Permite identificar la mayoría de los IAM, en las 3 primeras horas.

• Si la troponina es negativa en las 6 primeras horas de inicio de los

síntomas.

• Repetir en 6 horas.

• Si el paciente llega después de 8 horas de inicio de los síntomas.

• Solo una medición.

Early diagnosis ofmyocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays.

N Engl J Med. 2009;361:858–867.

Ayudas Diagnósticas

Braunwald

TIMI

GRACE

PURSUIT

HEART

EDACS-ADP

Estratificación en SCA

Estratificación en SCA

Riesgo alto:

Historia Enfermedad coronaria conocida

Examen físico Hipotensión, edema pulmonar,

crépitos, soplos

EKG Nueva depresión ST >1mV, inversion

de la onda T en varias derivaciones

Biomarcadores Positivos

Circulation 2010, 122:1756-1776

Estratificación en SCA

Riesgo intermedio:

Historia Anciano >70 años, diabéticos

Examen físico Enfermedad vascular extracardiaca

EKG Ondas “Q” fijas.

Depresion del segmento st 0.5-1.0mv.

Inversion de la onda “T” mayor de

0.1mv.

Biomarcadores Normales

Circulation 2010, 122:1756-1776

Estratificación en SCA

Riesgo Bajo: menos de 5% de probabilidad de enfermedad

coronaria

Historia Uso reciente cocaina

Examen físico Dolor reproducible, punzante.

EKG T negativas o planas menores de 1mV

Biomarcadores Normales

Evaluation of the patient with acute chest pain.

N Engl J Med. 2000;342:1187–1195

• Prueba de esfuerzo convencional.

S:70%, E:75%

• Prueba de imagen:

• Perfusión miocárdica. S: 87%, E:73%

• Ecocardiografía. S: 86%, E:81%

• Angiotomografía.

Estratificación en SCA

Estratificacion en SCA

Prueba de esfuerzo convencional:

Tasa de eventos menor del 1% a 30 días

Realizar entre 8 a 12 horas de la llegada del paciente.

VPN 96%

Testing of Low-Risk Patients Presenting to the Emergency

Department With Chest Pain. Circulation 2010, 122:1756-1776

Estratificación en SCA

Ecocardiograma:

Aumenta capacidad de deteccion de anomalias de

movimiento como reflejos de enf coronaria >50%

Eco estrés dobutamina con VPN (96%)

3.1% arritmias

Riesgo de infarto ausente

Prognostic value of predischarge dobutamine stress echocardiography in chest pain patients with a

negative cardiac troponin T. J Am Coll Cardiol. 2003;41:596–602

Estratificación en SCA

Perfusion miocárdica

Incapacidad del paciente de subirse a la banda o EKG

no interpretable.

99mTc sestamibi.

Reflejo de la perfusión del miocardio al momento de la

inyección.

En el momento de los síntomas o hasta una hora

después.

Imaging in the evaluation of the patient with suspected acute coronary syndrome.

Cardiol Clin. 2005;23:517–530, vii.

Estratificación en SCA

Perfusion miocárdica

Una perfusión normal se relaciona con una tasa de eventos

<1% a treinta días.

Anormal: (defecto de perfusión)

Isquemia.

Infarto agudo.

Infarto antiguo.

Si el paciente consulta 6 horas posterior al inicio de síntomas:

MPI ESTRÉS.

Imaging in the evaluation of the patient with suspected acute coronary syndrome.

Cardiol Clin. 2005;23:517–530, vii.

Conclusiones

Dolor torácico como una de las primeras causas de consulta

Medico de urgencias requiere experticia

Amplio espectro de patologías

Herramientas clinicas permiten predecir bajo riesgo

Aprender a definir pacientes de bajo rieso.

¡Gracias!