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Elementi clinici essenziali sulle malattie infettive del sistema nervoso e delle meningi
Prof.ssa Cinzia Coppola
Facoltà di Medicina e ChirurgiaCorso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia - Sede di NapoliCORSO INTEGRATO SULLE “MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO”
a.a. 2012-2013
Tutte le infezioni si verificano quando l‘organismo capace di causare la malattia incontra un ospite adeguato ed è in grado di
eludere con successo i meccanismi di difesa dell’ospite
Le difese dell’ospite comprendono barriere anatomiche ed il sistema immunitario
A.A. 2012/13
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Lume vasale
Cellule gliali
Neuroni
Le infezioni neurologiche possono produrre malattia attraverso diversi meccanismi:
a. infezione diretta neuronale o gliale
b. formazione di massa lesionale
c. Infiammazione con conseguente edema, blocco al deflusso del liquido cerebrospinale (CSF), danno neuronale o vasculopatia
d. secrezione di neurotossine
A.A. 2012/13
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L’approccio diagnostico al paziente con un’infezione del SN deve prevedere l’individuazione di:
Segni cardinali di infezione in generale e del Sistema Nervoso in particolare
Febbre
Cefalea o Algie alla colonna
Alterazioni neurologiche focali o generalizzate
Esordio sub-acuto e rapidamente ingravescente(interazione patogeno-ospite)
Localizzazione neuro-anatomica
Qual potrebbe essere il patogeno interessato?
Storia di viaggiOccupazione
Attività ricreativeContatto con
animali
A.A. 2012/13
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Ci sono fattori che aumentano o influenzano la vulnerabilità ad infezioni neurologiche?
Traumi precedentiProcedure neurochirurgiche
Infezioni recenti (con prevalente coinvolgimento di occhi, orecchie, seni nasali,
denti)Assetto immunitario
Uso di antibioticiUso cronico di steroidi
Chemioterapia
MENINGITI
A.A. 2012/13
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Meningiti batteriche acute
A.A. 2012/13
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Soggetti maggiormente a rischio di infezioni batteriche
Bambini e anziani
Le meningiti batteriche possono svilupparsi come conseguenza di:
Infezioni (orecchio, seni nasali, denti o siti paraspinali)Alterazioni delle barriere anatomiche (traumi o interventi neurochirurgici)Raramente rottura di ascessi cerebrali nel sistema ventricolare o nello spazio subaracnoideo
Più frequentemente le meningiti batteriche si sviluppano quando i batteri patogeni colonizzano il nasofaringe
determinando batteriemia e alterazione della BBB
Negli adulti con difese anatomiche ed immunitarie intatte Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis (dormitori, caserme) sono i patogeni più comuni per la loro capacità di colonizzare il nasofaringe ed attraversare la BBB
Haemophilus influenza di tipo b prima dell’avvento del vaccino dava molto frequentemente meningiti batteriche
Gli Stafilococchi ed in particolare, S. epidermidis e S. aureus, spesso causano meningiti in pazienti con shunt ventricolare
I bacilli Gram-negativi possono anche causare meningiti in particolare nei pazienti ospedalizzati e neutropenici
I pazienti più a rischio di meningite da Listeria monocytogenes sono I neonati e persone età superiore a 50 anni, immunocompromessi compresi gli alcolisti
A.A. 2012/13
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Sintomi
Febbre
Cefalea
Rigidità nucale
Fotofobia
Spesso ma non sempre ottundimento del sensorio
Sintomatologia
1) Segni e sintomi aspecifici 2) Sindrome meningea3) Sindrome da ipertensione endocranica4) Segni neurologici5) Segni neurovegetativi
A.A. 2012/13
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Segni di irritazione meningea
rigidita' della nuca e del tronco, decubito laterale con testa ripiegata all’indietro e cosce flesse sul bacino e gambe flesse (posizione a cane di fucile); opistotono
segni o riflessi antalgici da impegno meningeoS. KERNIG (in posizione seduta si flettono le gambe sulle cosce)
S. BRUDZINSKI (alla flessione passiva della nuca le gambe si flettono)
S. BINDA (alla rotazione passiva della testa si determina sollevamento della spalla controlaterale)
S. LASEGUE
MANOVRA MENTO-TORACE
iperestesia cutanea
A.A. 2012/13
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La manovra viene considerata positiva se l’estensione della gamba, a coscia flessa sul bacino, determina dolore e resistenza all’estensione della gamba.
E’ positiva se il dolore compare prima di raggiungere un angolo di 145°fra coscia e gamba. Inoltre deve essere positiva bilateralmente altrimenti è
indice di una radicolopatia L5-S1
A.A. 2012/13
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La flessione passiva del capo sul torace incontra una resistenza antalgica (rigiditànucale) laddove non è presente alla rotazione passiva del capo.
Tale manovra può causare la comparsa di midriasi (segno di Flatau) che èverosimilmente una reazione simpatica al dolore
A.A. 2012/13
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Segni di ipertensione endocranica
cefalea oppressiva, pulsante, con fase di esacerbazione parossistica
vomito cerebrale, a getto, improvviso, non accompagnato da nausea o dolori addominali ed indipendente dall'assunzione di alimenti
bradicardia
tensione della fontanella bregmatica (nei lattanti)
papilla da stasi, solo nei casi di ipertensione marcata e che dura da giorni ( 1%)
Segni neurologici
ocompromissione dello stato di coscienza (torpore e/o crisi di agitazione psicomotoria)
oconvulsioni (20-30%).
ofotofobia ed iperacusia o ipoacusia neurosensoriale (16%)
osegni cerebrali focali (deficit nervi cranici, emiparesi, disfagia)
oriflessi cutanei-addominali ridotti o assenti
oriflessi tendinei simmetrici, piu' spesso vivaci ed accentuati
A.A. 2012/13
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Segni neurovegetativi
turbe del respiro e della frequenza cardiaca
dermografismo rosso con persistenza di una striatura rossa quando si sfiora la cute (segno di Trousseau)
N.B. La presenza di eruzioni petecchiale, purpurica o ecchimotica indica quasi sempre una infezione meningococcica
Esame del liquido cefalo-rachidiano
Pressione elevataProteine (Proteinorrachia) aumentate 100-500 mg/dl (v.n. 15-45)Glucosio (Glicorrachia) ridotto (< 60% del glucosio sierico)Pleiocitosi marcata 100-10.000/mm3 (v.n. fino a 5) con predominanza di polimorfonucleatiLa colorazione di Gram è positiva in almeno il 60% dei casiLe colture su liquor sono positive nel 75% dei casi
Le colture su sangue rivelano l’agente causale nel 50% dei casiE’ comune una leucocitosi
Studi di neuroimmagini possono essere negativi o evidenziare eventuali complicazioni (edema cerebrale, idrocefalo comunicante o
ostruttivo, infarto cerebrale o trombosi dei seni venosi)
A.A. 2012/13
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RMI
Terapia La terapia per tutti i tipi di meningiti batteriche include la somministrazione di antibiotici ed il trattamento è urgente al fine di evitare complicazioni sistemiche e neurologiche
La terapia deve essere iniziata il prima possibile, anche se empirica
Per I giovani adulti o adulti di mezza età, il tipico regime terapeutico prevede la somministrazione di una cefalosporina di terza generazione e vancomicina
In pazienti di età superiore a 50 anni o a rischio d’infezione da L. monocytogenes (alcolisti, soggetti affetti da IRC, immunodepressi), penicillina o ampicillina dovrebbero essere aggiunte in quanto la vancomicina e le cafosporine non coprono la Listeria
Nelle miningiti acquisite in ambiente ospedaliero (post-neurochirurgia, neutropenici) bisognerebbe considerare la possibilità di un’infezione da Pseudomonas e di conseguenza usare ceftazidime
La copertura antibiotica potrà essere ridotta una volta ottenuti i risultati delle colture con relativa sensibilità
A.A. 2012/13
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Per le meningiti batteriche acquisite in comunità
Il desametasone va somministrato prima o con la prima dose di antibiotici e continuato per 4 giorni, in quanto riduce la morbidità e la mortalità
Quando è dimostrata o si sospetta fortemente una meningite meningococcica, il paziente va posto in isolamento e deve essere iniziata una terapia di profilassi per chiunque abbia avuto stretti contatti con il paziente, compreso il personale sanitario
A.A. 2012/13
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Complicanze
Meningite asettica
A.A. 2012/13
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Quando un paziente che sviluppa nel giro di ore/giorni segni, sintomi ed profilo liquorale suggestivi di infiammazione meningea ma senza evidenza di patogeni batterici o fungini o infezioni parameningee
Quando non sono presenti alterazioni parenchimali cerebrali, alterazione dello stato di coscienza, crisi epilettiche o deficit neurologici focali.
Quando il decorso è benigno e si autolimita
Quando sospettiamo una meningite asettica?
Cause di meningite asettica
Infettive
Virus: Enterovirus (echovirus,Coxsackie virus, enterovirus 71),virus della parotite, coriomeningite linfocitica (LCM), herpes virus ([HSV-1,HSV-2], Epstein-Barr virus [EBV], varicella zoster virus [VZV], citomegalovirus [CMV]), arbovirus, HIV (in particolare durante la fase di sieroconversione)
Spirochete: sifilide, malattia di Lyme, Leptospirosi
Altri: Clamidia, Rickettsia, Ehrlichia, Micoplasma, Brucella, Bartonella, malattia di Whipple
Parainfettive
Meningiti batteriche parzialmente trattate, infezioni parameningee, endocarditi/batteriemia, post-vaccinica
A.A. 2012/13
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Non infettive
Farmaci: FANS, trimetoprim, sulfametossazolo, azatioprina, gamma-globuline, OKT3 (Ab monoclonale murino diretto contro TCR/CD3 usato nel rigetto acuto), chemioterapia intratecale
Tumori: craniofaringioma, cisti epidermoide
Altre: sarcoidosi, sindrome di Vogt-Koyanagi-Harada, malattia di Behçet, emicrania, crisi epilettiche
Esame del liquido cefalo-rachidiano
Pleiocitosi 10–1,000/mm3 (generalmente linfociti e monociti)
Lieve aumento della proteinorrachia (50–80 mg/dL)
Glicorrachia non patologica
A.A. 2012/13
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L’analisi liquorale va comunque estesa con l’esecuzione della VDRL su liquor, ricerca dell’Ag streptococcico e fungino,
colture batteriche, colorazione di Gram, PCR per l’identificazione del materiale genomico virale
L’approccio clinico nei casi di meningite asettica va individualizzato
In pazienti, per es. ad alto rischio d’infezione da HIV, un test per HIV inizialmente negativo
dovrebbe essere ripetuto a 3-6 mesi, dal momento che la meningite asettica accompagna la
sieroconversione
Meningite cronica
A.A. 2012/13
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Quando sospettiamo una meningite cronica?
Quando il paziente presenta da 4 settimane ed oltrecefalea, febbre, rigidità nucale e fotofobia
In genere il paziente giunge all’osservazione quando gli sono state già somministrate terapie empiriche e presenta un quadro clinico peggiorato con disturbi dello stato di coscienza, deficit dei nervi cranici o altri sintomi neurologici
Il decorso progressivo (piuttosto che autolimitantesi o recidivante) distingue la meningite cronica dalla meningite asettica o dalla meningite ricorrente
In pazienti sani le più comuni cause di meningite cronica sono
TubercolosiCriptococcosi
Sifilide
In pazienti che hanno frequentato zone endemiche
Malattia di LymeIstoplasmosi
CoccidiomicosiCisticercosi
A.A. 2012/13
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Importanti cause non infettive includono
FarmaciDiffusione meningea di un carcinoma o linfoma
Recente emorragia subarancoideaNeurosarcoidosi
Vasculite sistemica o primaria del SNCSindromi uveo-meningitiche
Il riconoscimento della sindrome clinica generalmente non è difficile a differenza del riconoscimento della causa specifica viste le molteplici possibilità
Un’anamnesi accurata potrebbe aiutarci…
ViaggiLavori Possibili contatti infettiviCalo ponderale e sospetta BPCO in un paziente con una lunga storia di fumo Una meningite cronica in un macellaio
Meningite carcinomatosa
brucellosi
Un’esame clinico accurato potrebbe anch’esso aiutarci ulteriormente…
Uveite
Rash cutanei palmari
sarcoidosi Malattia di Behçet
Vogt-Koyanagi-Harada
Sifilide secondaria
A.A. 2012/13
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LEPTOMENINGITI GRANULOMATOSEsub-acute/croniche
(meningite tubercolare)
Secondarie ad infezione primaria, polmonare o intestinale
- Esordio con confusione, febbricola ed alterazioni personalità- Decorso cronico progressivo- Segni di meningite basilare cronica- Coma e morte nel giro di settimane (senza terapia)
Patologia
- Essudato infiammatorio cronico (granulomatoso) soprattutto alla base dell’encefalo (cisterne della base, fessure silviane, tronco-encefalo, cisterna magna)- L’infiammazione spesso si estende alla barriera piale fino a coinvolgere il
parenchima cerebrale (può formare una massa lesionale o tubercoloma)- La fibrosi leptomeningea, il coinvolgimento delle radici nervose e la
vasculite sono eventi comuni e responsabili di sequele come idrocefalo, neuropatie craniali ed infarti cerebrali.
Esame del liquido cefalo-rachidiano nella meningite tubercolare
Limpido, talvolta giallino, raramente smerigliato (solo in fase molto iniziale Reticolo di Mya)
Pressione nettamente aumentata
Pleiocitosi linfomonocitaria
Aumento della proteinorrachia (>100 mg/dL)
Glicorrachia diminuita (<30 % del glucosio ematico)
A.A. 2012/13
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MDC
MDC
RMI: meningo-encefalite tubercolare (meningite e granulomi parenchimali)
A.A. 2012/13
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Sano Batterica purulenta
Virale Tubercolare
Aspetto Limpido incolore Smerigliato, Lattescente,
Purulento
Limpido o lievemente
opalescente
Limpido, talvolta giallino, raramente smerigliato (solo in fase inizialissima Reticolo di Mya)
Pressione In decubito laterale: 10-20 cmH2O Seduto: 20-40
cmH2O
Nettamente aumentata
Aumentata Nettamente aumentata
Glucosio 50-60 % Riduzione netta ma di breve
durata
Normale o modestamente
aumentato
Diminuita (<30 %= m. tubercolare)
Proteine 20-40 mg/dl Nettamente aumentata
Lievemente aumentate
Aumentate 100 mg/dl
Elementi figurati
3-5 elementi, prevalentemente linfociti T, cellule
istiocitoidi meningee
pleiocitosi neutrofila
Pleiocitosi linfomonocitaria
Pleiocitosi linfomonocitaria
A.A. 2012/13
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Ascesso cerebrale
I pazienti con ascesso cerebrale si presentano con segni e sintomi di una lesione espansiva che determina
Cefalea progressivamente ingravescente
Stato confusionale
Deficit focali
Nausea e vomito(in circa la metà dei casi)
A.A. 2012/13
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Vie di diffusione e cause
Per contiguità
Siti infetti del distretto cranico (traumi cranici aperti, precedente intervento di neurochirurgia, ostomielite cranio-facciale)
Orecchio (ascesso cerebellare o del lobo temporale)Seni nasali e paranasali (ascesso del lobo frontale)
Denti (in particolare i molari)
Via ematogena
Malattie cardiache congenite con shunt dx-snFonti polmonari quali l’ascesso polmonare
BronchiectasieFistole artero-venose
Streptococchi aerobi and microaerofili possono essere isolati dalla maggior parte degli ascessi cerebrali
Altri importanti patogeni includono anaerobi, bacilli gram-negativi e S. aureus
Pneumococco con origine dai seni nasali e paranasali
Batterioidi ed Enterobatteri con origine dall’orecchio
Streptococchi anaerobi nelle infezioni polmonari
S. Aureus in pazienti con trauma cranico, recente neurochirurgia o osteomieliti craniche
Negli immunocompromessi i patogeni frequentemente implicati sono funghi e patogeni atipici
A.A. 2012/13
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L’ascesso cerebrale appare come una lesione con presa di contrastoad anello circondata da edema
Il md.c. gioca un ruolo fondamentale della diagnosi neuroradiologica per cui laddove si sospetti un ascesso cerebrale le immagini pre e post-contrasto devono essere eseguite
La presenza di multiple lesioni in genere suggeriscono una fonte ematogena
Talvolta le immagini possono identificare infezioni dei seni e dell’orecchio
TC e RMI
TC
GBLT
A.A. 2012/13
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RMI
- Subdurale (empiema): raccolta di pus tra dura ed aracnoide spesso secondario ad infezione dell’orecchio o dei seni paranasali, può risultare in tromboflebite. Sintomi sono cefalea, febbre, rigidità nucale, crisi epilettiche e sintomi/segni focali con esordio acuto
- Epidurale: infezione che coinvolge lo spazio tra dura e teca cranica dovuta ad un’estensione contigua di osteomielite (adiacente) o via ematogeno da infezioni distanti, in particolare nell’ascesso spinale epidurale. Il decorso è più lento
Subdurale (empiema)
ASCESSI EPIDURALE E SUBDURALE
A.A. 2012/13
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Terapia
Il successo del trattamento di un ascesso cerebrale richiede l’utilizzo di un antibioticoterapia in tutti i pazienti e per molti il trattamento chirurgico
L’attuale terapia antibiotica empirica per un ascesso cerebrale include
VancomicinaMetronidazolo
Cefalosporine di III generazione (cefotaxime, ceftriaxone o
cefttazidime)
Terapia medica ulteriore prevede il trattamento dell’edema cerebrale con desametasone o mannitolo
La terapia medica da sola può andare bene in quei pazienti con ascessi inaccessibili (tronco-encefalo)
Numerose controversie persistono su quale scelta, tra aspirazione ed escissione totale, produca migliori risultati
Risultano più fattibili, tra le alternative, aspirazioni seriate tramite tecniche nerochirurgiche in stereotassi
TC guidate
A.A. 2012/13
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Encefaliti
Encefaliti virali acute
Quando sospettiamo un’encefalite virale acuta?
Esordio sub-acuto con
Febbre Cefalea
Confusione ed alterazione dello stato di coscienza
Evidenza del coinvolgimento del parenchima cerebrale (deficit focali o
crisi epilettiche)
A.A. 2012/13
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Vie di diffusione
I virus entrano nel SNC attraverso
La via ematogena(più comune con diffusione al SNC durante la viremia)
Le radici nervose(pochi virus seguono questa via come HSV ed il virus della rabbia
Arbovirus (pazienti anziani ed immunocompromessisono a più alto rischio)
Enterovirus (polio)Paramixovirus (parotite e morbillo)
Enterovirus 71 (ha un neurotropismo simile a quello dei poliovirus ed è diventato una
causa importante di encefaliti e mieliti epidemiche)Echovirus e Coxackie
(più frequentemente meningiti ma occasionalmente encefaliti)
Il virus Herpes Simplex è la principale e più comune causa di encefalite focale non epidemica
L’encefalite da HSV si sviluppa in seguito ad un’infezione primaria (stomatite HSV di tipo 1 o infezione genitale HSV di tipo 2) che si diffonde lungo il tratto olfattorio o in seguito alla riattivazione di un’infezione nel ganglio trigeminale e ciò spiega la sua predilezione per le cortecce orbito-frontale e temporale
Circa due terzi dei casi coinvolge individui di età superiore ai 40 anni
La forme più comune di encefalite da herpes virus nell’adulto è legata all’HSV di tipo 1 e non è chiaro se sia un’infezione primaria o una
riattivazione di un’infezione latente
L’HSV di tipo 2 è legato ad un’encefalite neonatale anche se generalmente determina una meningite
A.A. 2012/13
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L’encefalite da HSV di tipo 1 è un
processo
AcutoNecrotizzanteEmorragicoAsimmetrico
Reazione plasmacellulare
e linfocitica
Inclusioni intranucleari
nei neuroni e e nelle cellule
della glia
Coinvolgimento dei lobi
temporale e frontale
(predilezione per strutture limbiche)
Necrosi cistica delle
regioni coinvolte
Sintomi e segni
FebbreDisturbi dello stato di coscienzaDisordini del comportamento
Deficit mnesiciAnosmia
AfasiaEmiparesi
Crisi epilettiche focali o generalizzateCefalea, vomito, rigidità nucale
Occasionalmente Herpes labiale in
fase attiva
Rapidamente ingravescentee porta a coma
o morte nel giro di pochi
giorni
Le sequele sonodisturbi
comportamentalie della memoria
A.A. 2012/13
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Esame del liquido cefalo-rachidiano nelle encefaliti virali
Limpido talvolta xantocromico
Pressione aumentata
Pleiocitosi 50-100 /mm3 (generalmente linfociti e polimorfonucleati)
Lieve aumento della proteinorrachia (<200 mg/dL)
Glicorrachia non patologica
Il virus non può essere isolato dal liquor ma è possibile evidenziare gli acidi nucleici virali tramite PCR
Protocollo diagnostico
L’EEG può essere utile nell’encefalite da HSV ed evidenzia grafo-elementi (PLEDs) epilettiformi lateralizzati
A.A. 2012/13
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DX
L’MRI può evidenziare un’alterazione di segnale del lobo temporale o della corteccia orbito-frontale ed edema
A.A. 2012/13
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Terapia Aciclovir e.v. ad alte dosi viene abitualmente somministrato in tutti i
pazienti con encefalite virale poiché è ben tollerato e migliora l’outcome
L’insufficienza renale è il più grave effetto collaterale, anche se reversibile e spesso evitabile con l’adeguata idratazione del paziente
La mortalità per l’encefalite da HSV trattata con aciclovir è del
20%Nei casi non trattati è del 70%
A.A. 2012/13
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Riattivazione di infezione latente dei gangli delle radici dorsali
- Il virus risale attraverso le terminazioni nervose localizzate nel dermatomero corrispondente, fino al ganglio radicolare, nel quale l’infezione viene riattivata
- La sindrome sensitiva è molto dolorosa e può risultare in una eruzione vescicolare cutanea
- Raramente il virus viaggia centripetamente per causare una encefalomielite (generalmente in pazienti severamente immunocompromessi)
HERPES ZOSTER (VARICELLA)
L’Herpes Zoster si manifesta generalmente con
Parestesie e dolore in un dermatomero cranico o spinale
Tale sintomatologia
Talvoltaè preceduta da un prodromo virale e
GeneralmenteSeguita da lesioni vescicolari nel dermatomero affetto
A.A. 2012/13
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La terapia va iniziata entro 72h dalla comparsa del rash cutaneo
La complicazione più frequente è la nevralgia post-erpetica, dolore
neuropatico persistente
A.A. 2012/13
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POLIOMIELITE (POLIOENCEFALOMIELITE)
- Infezione da Poliovirus, virus enterico (stagionale – mesi estivi)- Sporadica o epidemica- Infezione enterica primaria seguita da infezione del SNC- Trasmissione al SNC per via ematica, alcuni ceppi sono neuronotropi - Estremamente rara dall’avvento del vaccino
Patologia: - Meningite lieve e diffusa- PMN, infiltrazione linfocitica e reazione microgliale nelle corna anteriori del midollo spinale (predilezione per i motoneuroni inferiori)- Noduli microgliali, neuronofagia ed astrogliosi negli stadi avanzati- I nuclei motori del tronco, la corteccia precentrale, etc., sono coinvolti nei casi severi
Infezioni da Spirochete
A.A. 2012/13
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Treponema Pallidum
Borrelia Burgdorferi
LeptospiraInterrogans
SifilideMalattia di
LymeLeptospiros
i
Manifestazioni precoci, drammatiche ed autolimitantesi
Coinvolgimento neurologico multifocale(SNC e SNP)
Metodi diagnostici subottimaliPossibilità di recidiva anche dopo terapia
Neurolue
Sifilide primaria
AsintomaticaLa forma neurologica non è una
caratteristica di questa faseLa diffusione asintomatica al SNC si
verifica nel 30% dei casi di sifilide precoce
Sifilide secondaria Malattia disseminata
Forma sistemica Malattia simil-influenzale
e rash cutanei
Forma neurologica
MeningiteNeuropatia dei nervi cranici (ipoacusia)Meningo-vascolare: infarto cerebrale o
spinale (entro 5 anni dall’infezione primaria)
A.A. 2012/13
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La sifilide latente è asintomatica con positività solo della sierologia e su liquor
Sifilide terziaria
Forma cardiaca Forma neurologicaSi sviluppano anni o talvolta
decadi dopo l’infezione primaria
Demenza (Paralisi progressiva)
Mielo-neuropatiaTabe dorsale
Neurosifilide meningovascolare cefalea, vertigini, scarsa capacità di concentrazione, stanchezza, insonnia, rigidità del collo e visione offuscata. Possono manifestarsi anche confusione mentale, crisi epilettiche, edema della papilla, afasia e mono-o emi-plegia. Paralisi dei nervi cranici e anomalie della pupilla di solito indicano una meningite basilare
La pupilla di Argyll Robertson miosi bilaterale (pupille a punta di spillo), pupille di forma disuguale e irregolare (aneucicliche e anisocoriche), che non si dilatano correttamente con i farmaci midriatici e che non reagiscono alla luce, anche se tendono a contrarsi per il riflesso di accomodazione (sede della lesione la zona dei nuclei pretettali. Vengono ad essere bloccate così le connessioni tra le vie pupillari bilaterali ed i nuclei di Edinger-Westphal. Sono interrotte le vie afferenti del riflesso fotomotore, ma rimangono integre le vie della contrazione pupillare (miosi) dell'accomodazione)
L'interessamento midollare si manifesta con: sintomi bulbari, debolezza e atrofia dei muscoli del cingolo scapolare e braccia, paraparesi spastica a lenta progressione e, in rari casi, mielite trasversa con paraplegia flaccida improvvisa e perdita del controllo degli sfinteri
A.A. 2012/13
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Neurosifilide parenchimatosa (demenza paralitica o paralisi progressiva)
colpisce in genere pazienti di 40-50 anni
si manifesta con:
Deterioramento cognitivo e disturbi del comportamento progressivo e può simulare una malattia psichiatrica o il morbo di AlzheimerConvulsioniAfasia Emiparesi transitorieIrritabilità, difficoltà di concentrazione, deficit mnesici, insonnia o spossatezza Instabilità emotiva, astenia, depressione e manie di grandezza con perdita dell'introspezione
L'igiene e l'aspetto generale del soggetto si deteriorano
Paralisi progressiva
A.A. 2012/13
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Tabe dorsaleMeningo-radicolite cronica con secondaria
degenerazione dei cordoni posteriori
La sintomatologia:
Areflessia profonda, specie crurale
Ipotonia muscolare
Deficit sensibilità profonde: dissociazione sensitiva (dissociazione tabetica) in cui diminuisce o scompare la sensibilità profonda o tattile ma resta indenne quella termico-dolorifica
Atassia sensitiva
Pupilla di Argyll-Robertson
Nel sospetto di neurolue vanno eseguiti i test sierologici (VDRL , TPHA, EIA e RIA) e liquorali
(VDRL) specifici per la ricerca del treponema
Una VDRL su liquor è molto specifica ma non altamente sensibile per la diagnosi di neurolue
A.A. 2012/13
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TerapiaPer tutte le forme di neurolue la terapia raccomandata è:
Penicillina e.v. ad alte dosi(3-4 milioni di unità ogni 4 ore) per 10-14 giorni
O
Benzatin penicillina i.m. con probenecid per os
L’esame del liquor va ripetuto ogni 6 mesi fino alla negativizzazione
Neuroborrelliosi
Sindromi neurologiche precoci
Neuropatia dei nervi cranici (paralisi di Bell uni- o bilaterali)
MeningitiRadicoloneuriti dolorose
Sindromi neurologiche tardive
EncefalomielitiNeuropatie post-Lyme
Agente eziologico: Borrelia Burgdorferi (trasmessa dal morso di zecca)
A.A. 2012/13
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I stadio eritema migrante cronico
II stadio infezione sistemica con interessamento del SNC (20%)
III stadio infezione persistente con frequente interessamento del SNC
Nel II e III stadio la compromissione neurologica può essere isolata
Il quadro classico di interessamento neurologico è la meningite asettica o meningo-encefalite fluttuante con nevrite cranica o periferica
Esiste anche una forma mielitica con tetraparesi
La diagnosi è anamnestica e clinica: la certezza viene raggiunta sulla base della positività dei test sierologicispecifici (Ab IgM e IgG anti-borrelia nel sangue e liquor)
Terapia
Neuroborrelliosi precoce
Ceftriaxone o Cefotaxime e.v. per 2 settimane
Neuroborrelliosi tardiva
Ceftriaxone e.v. per 2-4 settimane
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Infezioni da Parassiti
Elminti e Protozoi
Sistema Nervoso
Meningiti o lesioni encefaliche
Raramente
Miopatria o Mielopatia
Storia di
viaggi
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Neurocisticercosi
SNC
Ingestione della Taenia Solium
Forma parenchimaleForma meningea
Forma intraventricolareTalvolta coesistono
Quando sospettiamo una neurocisticercosi?
Paziente proveniente da una zona endemica
Crisi epiletticheIdrocefalo
Multiple lesioni cerebraliMeningite
Infezioni oculariEosinofilia
Ricerca di uova e parassiti
Calcificazioni dei tessuti molli
La titolazione sierica del cisticerco può essere di supporto alla diagnosi
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RMI
Le cisti inattive appaiono come piccole calcificazioni
Le cisti attive appaiono come formazioni cistiche che non prendono contrasto e senza
edema
Le cisti in fase di degenerazione invece hanno una presa di contrasto ad anello e generalmente sono circondate da edema
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Esame del liquor
Un quadro liquorale compatibile con una meningite asettica o eosinofila
Titolo positivo per cisticercosupporta fortemente la diagnosi
Terapia
Antiepilettica
Antiedemegina
Cisti attive o in fase di
degenerazione=/>20
Albendazolo + Corticoteroidi
Per minimo 4 settimane
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E’ un'encefalopatia indotta dall'infezione da HIV e potenziata dall'attivazione del sistema immunitario (soprattutto macrofagi e microglia) a livello dell'encefalo. Tali linee cellulari sono infettate da HIV e secernono composti neurotossici sia d'origine endogena che virale
- L’aspetto neuropatologico principale è costituito da aggregati di macrofagi e cellule multinucleate nella sostanza bianca
- Atrofia encefalica con perdita neuronale si realizza solo nelle fasi tardive
AIDS-dementia complex
Esordio insidioso e decorso progressivo di:
disturbi cognitivi
deficit motilità oculare volontaria coniugata
atassia della marcia, incoordinazione motoria
aprassia
tetra-iperreflessia, ipertonia mista
segni di liberazione frontale
coma apallico e morte (durata malattia 2-6 mesi)
Tutto ciò si manifesta dopo vari anni dall'infezione da HIV e si associa con bassi linfociti CD4+ ed elevata carica virale plasmatica
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Altre manifestazioni cliniche di coinvolgimento del Sistema Nervoso
Polineuropatia simmetrica distale
Può essere una manifestazione del danno virale o una
complicanza di alcuni farmaci antiretrovirali
(stavudina)
Miopatiaiatrogena da zidovudina
Disordini autoimmunitari che
coinvolgono il Sistema Nervoso dovuti alla
Sindrome infiammatoria da
ricostituzione immunitaria
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Sindromi del Sistema Nervoso CentraleDisordini cerebrali focali– Toxoplasmosi cerebrale– Linfoma primario del SNC– PML– Altre cause: stroke, ascesso cerebrale (batterico, fungino, parassitario), gomme sifiliticheDisordini cerebrali diffusi– HIV-correlati: AIDS dementia complex– Altre cause: citomegalovirus (CMV), virus varicella zoster (VZV), encefalopatie metabolicheMeningiti– HIV-correlate: meningite asettica, meningiti ricorrenti, meningite cronica– Criptococco neoformans– Altre cause: sifilide, coccidiodi, histoplasma, tubercolosiMielopatie– HIV-correlata– Altri virus: VZV, herpes simplex,CMV,HTLV-I– Lesioni compressive: limfoma, funghi, ToxoplasmaSindromi neuromuscolariNeuropatie periferiche:– Neuropatie demielinizzanti: acute or croniche– Neuropatie iatrogene– Neuropatie da HIV – Poliradicoliti da CMVMiopatie– Miopatia infiammatoria HIV-correlata– Miopatia da Zidovudina
Patologie opportunistiche strettamente connesse all’AIDS e che coinvolgono il Sistema
Nervoso sono:
Toxoplasmosi cerebrale
Leucoencefalopatia Multifocale progressiva (PML)
Meningite da criptococco
Il rischio di andare incontro alle suddette patologie aumenta quando la conta di linfociti CD4+ è inferiore a 200/mm3
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Toxoplasmosi cerebrale
L’encefalite da Toxoplasma è l’espressione della riattivazione di un’infezione pregressa
I sintomi sono:
FebbreCefalea
Alterazione dello stato di coscienzaDeficit neurologici focali
Evolvono nel giro di giorni o settimane
Nel 70% dei casi, in RMI è possibile evidenziare multiple lesioni con presa di contrasto ad anello e predilezione per i gangli della base e
giunzione tra sostanza grigia e bianca
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I titoli sierici di IgG per Toxoplasma sono generalmente positivi
Essi da soli non permettono di fare diagnosi, ma la loro negatività permette di prendere in considerazione eziologie
alternative
Terapia
Pirimetamine e sulfadiazine(è necessaria la contemporanea somministrazione di ac.
Folico per prevenire la soppressione midollare da pirimetamina)
Terapia steroidea per l’edema perilesionale che può indurre aumento della
pressione intracranica
Panencefalite Sclerosante Subacuta (PESS)
Si ritiene che la PESS rappresenti un'infezione persistente da virus del morbillo
Il virus è stato dimostrato nel tessuto cerebrale con il microscopio elettronico ed è stato isolato da biopsie cerebrali; è stata dimostrata la presenza dell'antigene del morbillo nel tessuto cerebrale mediante tecniche che impiegano anticorpi fluorescenti
Incidenza
Circa 6-22 casi di morbillo su 1 milione
Con il vaccino l'incidenza è anche più bassa, di circa 1 caso per milione di dosi di vaccino
I maschi sono colpiti più frequentemente delle femmine
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Esordio prima dei 20 anni di età, insidioso
Stadi clinici
I stadio alterazioni del comportamento e della personalità, scarso rendimento scolastico
II stadio frequenti e massive crisi miocloniche, crisi epilettiche con altro fenotipo demenza
III stadio sindrome piramido-extrapiramidaleprogressivo mutismo
IV stadio coma, stato vegetativo, disturbidisautonomici, mutismo acinetico
Elementi clinici utili per porre il sospetto diagnostico
Maggiori1.Alto titolo di Ab diretti contro il virus del morbillo nel liquor2.Storia clinica tipica o atipica
Tipica: esordio subacuto e decorso rapidamente ingravescenteesordio insidioso decorso ingravescenteesordio insidioso decorso recidivante-remittente
Atipica: crisi epilettiche, stadio I prolungato, età insolita (infanzia/età adulta)
Minori3. EEG tipico (complessi periodici)4. IgG aumentate nel liquor5. Biopsia cerebrale 6. Test non convenzionali: test diagnostico molecolare per identificare il genoma mutato del virus del morbillo
Generalmente sono richiesti 2 criteri maggiori +1 minore
Più è atipica la presentazione della PESS più sono necessari i criteri 5 e/o 6
Criteri diagnostici
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Complessi periodici caratterizzati da onde puntute ogni 2 sec
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DEFINIZIONE
Malattia demielinizzante acquisita diffusa del SNC
ad esordio subacuto e decorso rapidamente
ingravescente associata alla riattivazione del
Polyomavirus JC
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EZIOLOGIAVirus a DNA bicatenario circolare, con capside icosaedrico e privo di
envelope, responsabile, come altri membri della famiglia Polyomaviridae,
di infezioni inapparenti nei soggetti immunocompetenti
Polyomavirus
Virus BK
Virus JC
Virus SV40
PATOGENESI E NEUROPATOLOGIA
Infezione inapparente nel 55 – 85% degli individui
Latenza a livello del rene, dell’urotelio, delle tonsille e del midollo osseo
Riattivazione a seguito di deficit dell’immunità cellulo‐mediata
Infezione abortiva negli
astrociti e produttiva negli
oligodendrociti, con
demielinizzazione
Infezione delle cellule
granulari del cervelletto
Scarse cellule
infiammatorie
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FATTORI DI RISCHIO Sieropositività HIV e AIDS (80% dei casi totali)
Immunosoppressori: natalizumab, rituximab, efalizumab (ritirato)
Immunosoppressione in pazienti trapiantati
Malattie disimmuni: artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico,
anemia emolitica autoimmune
Malattie infiammatorie croniche: tubercolosi, sarcoidosi
In TUTTI i casi finora osservati, la PML derivava da una riattivazione di una pregressa infezione
latente, MAI da una infezione primaria!
CLINICAEsordio subacuto di segni e sintomi quali:
• Deficit visivi, cecità corticale
• Segni piramidali, atassia, disartria
• Disturbi cognitivo‐comportamentali, fino a franca demenza
• Deficit della sensibilità
• Raramente: segni extrapiramidali, movimenti involontari, cefalea, crisi
epilettiche
Decorso rapidamente ingravescente
Morte entro 2 – 6 mesi nei pz HIV+, 6 – 12 mesi nei pz HIV‐
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DIAGNOSI Risonanza Magnetica dell’encefalo
T2
DIAGNOSI Risonanza Magnetica dell’encefalo
T2
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DIAGNOSI Risonanza Magnetica dell’encefalo
T1 + Gd-DTPA
Sindrome infiammatoria da immunoricostituzione
(IRIS)
DIAGNOSI Ricerca del Polyomavirus JC mediante PCR
Nelle urine: non significativo!
Nel sangue: predittivo ma non diagnostico!
Nel liquor: diagnosi di conferma
(sensibilità: 75%, specificità: 100%)
Biopsia cerebrale
+
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DIAGNOSI DIFFERENZIALI
Nei pazienti HIV‐: Sclerosi Multipla, Encefalomielite
Acuta Disseminata (ADEM), malattie disimmuni
(connettiviti e vasculiti), leucodistrofie dell’adulto (rare)
Nei pazienti HIV+: demenza HIV‐associata, altre
encefaliti da agenti opportunisti, linfoma primitivo del
SNC, toxoplasmosi
TRATTAMENTO
La sola terapia antiretrovirale ad alta efficacia (HAART)
nei pazienti sieropositivi ha dimostrato di prolungare la
sopravvivenza e migliorare i deficit
Molti altri trials clinici si sono conclusi con risultati non
soddisfacenti
Nessuna terapia efficace
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La maggior parte dei casi di meningite asettica è dovuta a virus
Gli enterovirus, come Echovirus e Coxsackie, sono gli agenti virali comuni, sia in forma sporadica che in forma epidemica estiva
Recentemente è stato messo in evidenza che l’ Enterovirus 71 causa meningite asettica ed in aggiunta romboencefalite ed un’infezione dei motoneuroni che ricorda la poliomielite
Un altro agente coinvolto nella meningite asettica è il paramixovirus con predilezione per il periodo invernale e primaverile
Gli Arbovirus causano più frequentemente encefalite ma possono causare anche questa forma di meningite con orevalenza durante il periodo estivo
I virus herpetici (HSV-1, HSV-2, varicella zoster [VZV], Epstein-Barr [EBV], e cytomegalovirus [CMV]) possono causare meningite, encefalite o entrambe
L’HIV può causare meningite asettica in particolare durante la sieroconversione
Cause di meningite asettica
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