EURO PCR 07 - Semmelweis Egyetem · SAP 200 Hgmm Hideg végtagok Telt nyaki vénák EKG STE,...

Mellkasi fájdalom sürgősségi

differenciáldiagnosztikája és terápiája

ACS, PE, tensios PTX, oesophagus ruptura…

Zima Endre# , Gál János*, Merkely

Béla #

*Semmelweis Egyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás

Klinika, #Semmelweis Egyetem, Kardiológiai Központ

Budapest, 2011.10.04.

XXI. század WHO

*Atherothrombosis defined as ischemic heart disease and cerebrovascular disease. 1The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.

Reprod.with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: www.theheart.org.

22.3

19.3

12.6

9.7

9

6.3

0 5 10 15 20 25 30

Atherothrombosis*

Fertőző betegségek

Daganat

Balesetek

Tüdő betegségek

AIDS

Halálok (%)

Mellkasi fájdalom

Teendők a sürgősségi osztályon

Aorta disszekció

Tüdőembólia

Perforált fekély

Feszülő légmell

Boerhaave szindróma

(nyelőcső ruptura

mediasztinitisszel)

Differenciál diagnózis : Életveszélyes kórképek

Pericarditis

Atipusos angina

Korai repolarizáció

WPW syndroma

BK hypertrophia strain

jelekkel

Myocarditis

Hyperkalemia

Komplett szárblokkok

Vasospastikus angina

Differenciál diagnózis: egyéb cardiovascularis és nem

ischaemias kórképek és EKG-juk

Teendők a sürgősségi osztályon

GERD

Mellkasfali fájdalom

Pleuritis

Ulcus betegség

Pánik roham

Nyaki gerinc betegség

Biliáris v. hasnyálmirigy

betegség

Szomatizáció vagy lelki

eredetű ok

Differenciál diagnózis: egyéb nem kardiális ok

Teendők a sürgősségi osztályon

Differenciáldiagnózis

életveszélyes mellkasi kórképek:

– tüdőembolia

– Acut coronaria syndroma

– aorta dissectio

egyéb betegségek:

– Pleuritis/PTX

– gastro-oesophagealis betegségek

– myositis

– gyomor/nyombél fekély

– epekő/cholecystitis

– Váz-izom rendszer degeneratív betegségei

Mellkasi fájdalom (MF)

-általános megfontolások-

A tünetek szubjektív megítélése és a kimenetel között nincs közvetlen összefüggés, DE

Jelenség Nagy kockázat – sürgős beavatkozás

Tünet Folyamatos, jelenleg is tartó MF

Légszomj, verejtékezés

Szorító, kisugárzó MF

Visszatérő MF

Légzés >24/perc, súlyos nehézlégzés, légzési segédizmok

használata

Tudati állapot Csökkent szintű

Keringés HR<40/min vagy >100/min

SAP <100 Hgmm vagy >200 Hgmm

Hideg végtagok

Telt nyaki vénák

EKG STE, aritmia, VT, AV-blokk

Sat O2 <90%

Mellkasi fájdalommal járó kórkép

ACS gyanúja? Panaszok, tünetek, biomarker

PTX

Echo, rtg, egyéb etiológia keresése

STEMI NSTE-ACS

Instabil

angina

NSTEMI

acut coronaria

syndroma

(ACS) ?

AORTA

DISSECTIO

PULM.

EMBOLIA

+ _

GERD

Pericardits

pleuritis

Pulmonális embólia

Pathophysiologia Thrombosis pulmonalis arreriában

>90% MVT-ból ered

Thrombus MVT-ből pulmonalis vasculaturában elkadva ventilatio/perfusio mismatch-et eredményez scintigraphián

Anamnézis Dyspnoe- leggyakoribb tünet, PE betegek 90%-ánál

Éles pleurális mellkasi fájdalom, syncope,

Rizikó: hosszú immobilzáció, neoplasma, ismert hypercoaguabilis állapot, családi anamnézis, halmozódás

Pulmonális embólia

Diagnosticus vizsgálatok

Tachycardia, tachypnoe, diaphoresis, hypotensio, hypoxia, hőemelkedés, anxietas, cardiovascularis collapsus, jobb kamrai terhelés

Sinus tachycardia gyakran EKG-n

Klasszikus S1,Q3,T3 max 20-30%

D-Dimer alacsony kockázatú betegnél PE kizárásában megfelelő prediktív értékű

Pulmonális embólia

Wells kriteriumok PE-ben

MVT klinikai jelei és tünetei? Igen +3 PE az #1 diagnosis, vagy egyenlően valószínű? Igen +3 Szívfrekvencia > 100? Igen +1.5 Immobilizatio min. 3 napon át, vagy műtét az elmúlt 4

hétben? Igen +1.5 Korábbi, objectivizált PE vagy MVT diagnózis? Igen +1.5 Hemoptysis? Igen +1 Malignus betegség kezeléssel vagy -nélkül 6 hónapon

belül? Igen +1

<2 = alacsony kockázat 2.5-6 = közepes kockázat

>6 = magas kockázat

Pulmonális embólia

Mellkasi fájdalom, EKG eltérés és nem

ACS - típusos PE EKG

SI, Q-TIII !!!

Egyéb dg.: echo (emelkedett jobb szívfél nyomások, D-jel, jó EF, nincs

falmozgás-zavar), mellkas CT

Aorta aneurysma

Diagnosis

Aorta intima szakadás: dissectio az aorta falban,

állumen-képződéssel

Hasító-szakító mellkasi fájdalom, hátba sugárzik

Rizikófaktor: hypertonia, kötőszöveti betegség

Vizsgálat: hypertonia, FV-AV pulzus-tensio differencia,

neurologiai deficit

Radiologia:

– kiszélesedett mediastinum mellkas rtg-en

– CT angio

– echo

Aorta dissectio

De Bakey klasszifikáció

Aorta dissectio

Aorta dissectio dg&therapia Kulcs: tensio rendezés, időnyerés!

Részletes anamnesis/fizikális vizsgálat (pulzusok, ao. zörej)

Labor: necroemzimek, fvs, d-dimer

EKG: ischaemia – coronaria érintettség

HR és BP monitorizálás

Fájdalom csökkentés (MO)

BP csökkentés béta-blokkolóval (COPD esetén CaCh blokkoló)

ITO transzport

Ideális SAP 110-120 Hgmm (addicionálisan vasodilátorok használata)

Mellkas rtg, TTE: AoD gyanú felvetődik

Definitív képalkotó diagnosztika sürgősen (TEE, CT, MRI, angio, IVUS)

Életveszélyes szöv: STEMI, aorta insuff., pericardialis tamponade

Kezelés (I. és II. típus): sebész!

Új CT módszer az acut cardiologiában:

Triple rule out

To rule out the most dangerous conditions which can cause acute chest pain with a single CT scan:

• Myocardial infarction

• Aortic dissection

• Pulmonary embolism

Tensios pneumothorax (PTX)

Diagnosis

•Pathophysiologia:

•Pleuralis űrben evegő accumuláció

•Ipsilateralis tüdő összeesése, ellenoldali középvonal-

áttolással

•Cardiovascularis összeomlás, ha az intrathoracalis

nyomás nő

•Rizikófaktor: COPD; kötőszöveti betegség, trauma,

mellkas-instrumentatio, pozitiv nyomású lélegeztetés

•Dg: azonos oldali légzési hang hiánya, dobos kopogtatás,

hypotensio, tág nyaki vénák, trachea deviatio mrtg-n

Komplett bal oldali PTX PM után

Tensios pneumothorax - Therapia

Tű decompressio

Mellkas drainálás

Vákuum, Buleau

Oesophagus ruptura - diagnosis

•Oesophagus-szakadás, gastrointestinalis bennék

mediastinumba ürül

•Gyulladás, infectio, gyors állapotromlás, sepsis,

majd exitus

•Ritka de gyakran halálos

•Rizikófaktorok: iatrogenia, erős csuklás, trauma,

idegentest, toxicus anyag lenyelése

•Radiologia: mediastinalis levegő, nívó (mrtg, CT)

•Antibioticum

•Supportiv ellátás

•Kis szakadás minimális extraesophagealis

érintettséggel konzervatívan kezelhető

•Sebészeti konzultáció mindig szükséges, mérettől

függetlenül

Oesophagus ruptura - diagnosis

Ischaemiás szívbetegség

klinikai formái

stabil

angina

pectoris

akut coronaria

szindróma

NSTE-ACS/

STEMI

tünetmentes

(silent

ischaemia!)

congestiv

functiozavar / szívelégtelenség

malignus

ritmuszavar

/ hirtelen

halál

akut coronaria

syndroma

NSTE-ACS/

STEMI

tünetmentes

(silent

ischaemia!)

congestiv

functiozavar / szívelégtelenség

malignus

ritmuszavar

/ hirtelen

halál

Stabil effort angina pectoris

coronarographia indikált (I):

CCS 3: st. EAP, CCS4: IAP

gyógyszer refrakter angina pectoris

Újraélesztést követően

megelőző revascularisatio után visszatérő angina (PCI, ACBG)

malignus kamrai ritmuszavar

nagy ischaemia provokálható

csökkent bal kamra functio

ACS patogenezise

Plakk

fisszúra

ruptura

Aggregáció

Aktiváció

Trombocita adhézió

Okklúzió

Vulnerábilis plakk

Reproduced with permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671.

Nagy lipid mag

Vékony,

sérülékeny,

fibrózus sapka

Plakk ruptúra: akut coronaria szindróma

Antithrombotikus

terápia

Stabil

Angina Instabil

Angina Non–

Q-wave MI

Primer PCI

Thrombolysis

Q-wave

MI

Percek-órák Napok-hetek

STEMI IAP/NSTEMI Stabil Angina

Atherothrombosis Új név

Régi név

Plakk

Ruptúra

Acut coronaria syndroma: anamnesis

Jelen panaszok:

– fájdalom

– légszomj

– veritékezés

– szédülés

– halálfélelem

Acut coronaria syndroma: anamnesis

családi anamnesis: – közeli hozzátartozó

infarctusa fiatal korban, vagy hirtelen halál

rizikófaktorok:

– dohányzás

– hypertonia

– hyperlipidaemia

– diabetes mellitus

Diagnosis – fizikális vizsgálat -keringési elégtelenség ill. mechanikus szövődmény jelei-

sápadtság – extracardialis ok - anemia?

cyanosis

légszomj, orthopnoe, periódikus légzés

(Cheyne-Stokes)

tág nyaki vénák

hepatomegalia

anasarca

Diagnosis – fizikális vizsgálat

-keringési elégtelenség ill. mechanikus szövődmény jelei-

Pulmonalis pangás

Vérnyomás - cardiogen shock?

Zörej – szövődmény? (VSD, MI)

Diagnosis – EKG - STEMI

Hyperacut extensiv anterior myocardialis infarctus

ST depressio

ST-elevációs AMI

Újkeletű BTSZB

Laboratoriumi vizsgálatok

biomarkerek szabadulnak fel

Troponin T,I,C

kreatin kináz MB frakciója (CK-MB)

myocardium sérülés

Ha csak Troponin eleváció: mikroinfarctus

Troponin-T: 4h - (max.: 1-2 nap) - 14 nap

CK-MB: 6h - (max.: 12-24h) - 3 nap

LDH1: 12h – (max.:4 nap) – 10 nap

SGOT: 12h – (max.:2nap) – 4 nap

Emelkedett troponin szint

- akut miokardiális infarktus

- akut v. krónikus szívelégtelenség

- aorta disszekció

- tüdő embólia

- hypertrophiás cardiomyopathia

- myocarditis

- tachycardia

- hypertenzív krízis

- akut v. krónikus veseelégtelenség

- hypothyreosis

- myocardium kontúzió (trauma, kardioverzió)

- akut cerebrovascularis kórképek (stroke, SAV)

- sepsis

- amyloidosis, hemochromatosis, sarcoidosis, scleroderma

- gyógyszerek: adriamycin, 5-FU, herceptin

- rhabdomyolysis

Akut miokardiális infarktus diagnózisa

1. Mellkasi fájdalom (típusos) >20 perc

2. EKG: ST-eleváció

- 2 összetartozó elvezetésben

- V1-V3 ≥ 2mm, többi elvezetés ≥ 1mm

ST-depresszió (≥ 1mm) vagy T-hullám inverzió

új BTSZB

3. Labor: specifikus biomarker/nekroenzim szint

emelkedés

troponin-T, troponin-I

kreatin kináz (CK), szívizom specifikus kreatin kináz

(CK-MB)

A háromból kettő feltételnek teljesülnie kell!!!

Kórházi felvétel: NSTEMI - STEMI

ACS

2.3 millió kórházi felvétel

NSTEMI

1.43 milló

felvétel/év

. National Center for Health Statistics. 2001.

STEMI

829,000

Felvétel/év

STEMI NSTEMI

A BETEG

„EGYSZERŰ”

50 éves egészséges férfi

új angina

1 ér betegség

„HETEROGÉN, KOMPLEX”

80 éves

diabetes, veseelégtelenség

perifériás verőérbetegség

kardiogén sokk

3 ág betegség

MORTALITÁS JOBB ROSSZABB

RE-HOSPITALIZÁCIÓ KEVESEBB TÖBB

SZÍVELÉGTELENSÉG KEVESEBB TÖBB

TÁRSBETEGSÉGEK KEVESEBB TÖBB

KOSZORÚÉR STÁTUSZ 1 ér betegség súlyosabb,

3 ág betegség

REVASZKULARIZÁCIÓ PCI (direkt stent) Komplex PCI/ CABG

STEMI

nagyon fontos a gyors diagnózis!!!

IDŐ=MYOCARDIUM=ÉLET!

Ha az „időablak” ≤ 12 h

nyitott artéria elmélet=

elzárt coronaria megnyitása – MENTI A MYOCARDIUMOT!

Tipusos mellkasi fájdalom és tipusos EKG (ST elevációval) – elég a diagnózishoz!!!

STEMI

Kiforrott a kezelési stratégia

Széleskörű a konszenzus, szervezett,

szerveződőben az ellátás

(családorvosok,OMSZ,területi kórházak,PCI

centrumok)

A fő hangsúly egyre inkább az időablak

csökkentésére és nem a terápiás stratégia

mikéntjére helyeződik (páciens oktatás)

NSTE-ACS jelentősége: epidemiológia

Bonyolult diagnózis

Az EKG nem diagnosztikus 50 %-ban

Prevalencia

– NSTEMI > STEMI

– Kórházi felvételre kerülő NSTEMI éves

incidenciája: 3/1000 lakos

– Európában nyugat-keleti irányú „grádiens”:

Közép- és Kelet Európában magasabb

incidencia és halálozási arány

Mortalitási adatok:

– Kórházi halálozás 1-7% (STEMI 5-9%!)

– Hathavi mortalitás: NSTEMI=STEMI (12% vs. 13%)

– 4 éves halálozás: 2x magasabb, mint a STEMI-nél (!)

NSTEMI beteg:

– Idősebb

– több társbetegséggel (főként diabetes mellitus, veseelégtelenség)

NSTE-ACS jelentősége: epidemiológia

NSTE-ACS a helyszínen

Nincs mindig gyógyszer (receptor blokkolók)

Nincs mindig laborháttér (szívizomspecifikus markerek)

Ellátásuk széleskörű belgyógyászati és kardiológiai ismeretet és árnyalt döntéseket igényel(ne)

Az ACS betegek túlnyomó többsége ebben a bajban szenved

Diagnózis és rizikóstratifikáció

Kórtörténet, tünetek, EKG, risc score,

biomarkerek mint ACS általában…

TnI,T 60 percen belül eredmény, ismétlés 6-

12 óra múlva ha (- )DE CK-MB nem

Bármelyik risk score használható (TIMI,

GRACE)

Rizikó stratifikáció célja

Az ischaemias szempontból

magaskockázatú betegek kiválogatása,

ezen betegek „agresszív” kezelése

A vérzéses szövődményekre való

felkészülés és elhárításuk

Az alacsony trombotikus kockázatú betegek

„túlkezelésének” a kerülése

ACS (NSTE) – rizikómeghatározás

akut rizikó (=thrombotikus

rizikó):

ST depressio

Dynamicus ST változás

Emelkedett Troponin

Hemodynamikai

instabilitás

Mal. ritmuszavar

Hosszútávú rizikó

(előrehaladott coronaria

betegségre utal):

életkor

megelőző CABG/PCI

Diabetes, szívelégtelenség

veseműködés zavara

Emelkedett CRP,IL-6

Csökkent EF

Kezelés alapja

• etiológiai terápia • megelőzni az infarktust és a hirtelen halált • szívvédelem

Anti ischaemias kezelés

O2, iv., monitor

Morphin

Béta-Blokkolók

NG tünetileg

CCA: BB és NG hatástalanság, valamint BB

intolerancia és vazospasztikus angina

Nifedipin /Diltiazem (B-blokkolóval)

Trombocita gátlók

COX 1 inhibitor ( ASA)

ADP receptor blokkolók ( clopidogrel, ticlopidin)

GPIIb/IIIa receptor blokkolók (tirofiban,

integrilin,abciximab)

ASA: cox-1 enzim inhibitor

Irrevezibilis gátlás a trombocitákban

A vérzéses szövődmények fellépte

dózisfüggő

Prodrug (gi mucosa, máj, itt hasad le az

acetyl csoport)

Ürülés a vesén keresztül

ASA telítő dózis

162-325 mg (ACC/AHA NSTE-ACS 2002)

300-325 mg (ACC/AHA PCI 2005)

500 mg p.os, 300 mg iv. (ESC-PCI 2005)

A RÁGÓTABLETTA PREFERÁLANDÓ AZ ENTEROSZOLVENS FORMÁVAL SZEMBEN.

Antitrombocyta

ASA:

töltés: 160-325 mg

fenntartó: 75-100 mg

Clopidogrel mindenkinek 300 mg töltés és

75 mg fenntartó

Ha vérzés rizikó nincs 12 hónapig ASA

mellé

ASA érzékenység esetén clopidogrel

PCI esetén 600 mg clopidogrel

CABG esetén 5 nap kihagyás ha klinikailag

lehetséges ???

Antitrombocyta

GP IIb/IIIa receptor blokkolók

Eptifibatid (integrilin)

Tirofiban (aggrastat)

Abciximab (reopro)

GP IIB/IIIA inhibitorok

Az ischaemias-vérzéses kockázat felmérése alapján döntsünk

A GP IIb/IIIA mindig antikoagulánssal együtt

Tirofiban/eptifibatid PCI esetén folytatandó

In lab kezelés esetén angio után abciximab

Aktív vagy lezajlott nagy vérzés (4-6 héten belül)

Súlyos hypertonia (SBP >180-200 mm Hg; DBP

>110 mm Hg)

Koponyán belüli vérzés bármikor

(+/- intrakranial neoplazma, AVM, aneurizma)

Stroke 30 napon belül

Nagy műtét vagy trauma 4-6 héten belül

Thrombocytopenia ( <100,000/mm3 )

Vérzéses diathesis/warfarin, emelkedett INR

GPIIb/IIIa kontraindikációk

Revaszkularizáció

Urgens invaziv: refrakter, rekurrens angina dinamikus ST-T hullám mozgással, szivelégtelenség, hemodinamikai instabilitás, életveszélyes arrhythmia

Korai invazív startégia: 72 órán belüli revascularizációt jelentsen (CABG/PCI) a közepes, magas kockázatú betegnél

Rutin invazivitás nem javasolt alacsony kockázat estén

ESC STEMI GUIDELINE 2008

ambulancia Non-PCI centrum

PRIMER PCI

RESCUE PCI

CORONAROGRAPHIA/R

EVASCULARISATIO

PCI <2 h* elérhető

pre-/ in-hosp.

THROMBOLYSIS

sikertelen sikeres

PCI <2 h* NEM érhető el

A thrombolysis kezdete után legkorábban 3 órával!

„24 / 7” high volume

CENTRUM!

PCI centrum

STEMI 12-24 h között,

„ongoing” ischaemia

(klinikai/EKG jelek)

12 h.

24 h.

2 h.

időhatárok

első orvosi találkozás

* Nagy ischaemiás myocardium és alacsony a vérzési rizikó, akkor 90 perc

1: első kontaktus

2. : diagnózis / rizikó

becslés

3:. invazív kezelés

Kezdeti

vizsgálatok: -Mellkasi fájdalom

milyensége

-Tünet-orientált

fizikális vizsgálat

-ISZB

valószínűsége

-EKG

más

STEMI

NSTE-ACS

Megerősítés: -Antianginás kezelés

hatékonysága

-Labor (főként Trop

T), beérkezéskor + 6-

12 órával utána

-Folyamatos EKG

-Risk stratifikáció

-Vérzéses rizikó

megállapítása

-Diff. dg. (echo, CT,

MR)

Sürgős: •Terápia rezisztens angina

•Haemodynamikai instabilitás

•Életveszélyes ritmuszavar

(VF/VT)

Korai (<72 óra): •Emelkedett Trop T

•Dinamikus ST-T eltérések

•Diabetes mellitus

•Csökkent vesefunkció

•EF<40%

•Korábbi MI, CABG vagy 6 hónapon belül

PCI

•Közepes-magas GRACE risk

Nem/elektív: •Nincs visszatérő angina

•Nincs szívelégtelenség

•Nincs EKG eltérés

•Nem emelkedett Trop T (beérkezéskor és

utána 6-12 órával)

Kezelési algoritmus NSTE-ACS

esetén

ACS: gyógyszeres kezelés

potenciális problémái

Antithromboticus/anticoagulans kezelés

– Haematoma, lumenes vérzés

– Gastrointestinalis vérzés: gastritis, ulcus, polyposis, Chron, CU

– ICH

– Haematuria

– Egyéb szervek bevérzése

– HIT

Toxicoderma – nehéz ddg.

– kontraszt?

– új gyógyszerek?

CIN - nephrotoxicus szerek+kontrasztanyag

Myocardialis infarctus szövődményei

aritmia

– életveszélyes:

kamra tachycardia / kamra fibrillació – hirtelen halál (I. tünet?)

II-III fokú AV block – asystolia

szívelégtelenség (szívizom vesztés >40%)

– tüdőoedema

– kardiogén shock

– jobb kamrai infarctus – csökkent töltőnyomás (CAVE: NITRO!)

mechanikus szövődmény

– mitralis papillaris izom ruptura – acut mitralis insuffitientia

– kamrai septum ruptúra

– szabad kamrafal ruptura – pericardialis tamponade

Pericardialis tamponade

ACS-ellátás: lehetséges szövődmények Intenzív osztályos ellátást igénylő alapbetegségekkel,

monitorozással, therapiás lépésekkel összefüggő szövődmények PCI alatt ill. PCI-t követő ellátás kapcsán

ACS-hez társuló – Mechanikus szövődmények (ASD, VSD, mitralis ínhúrruptúra)

– Arrhythmiák – AF, VT, VF, ASY, EMD

Légzési elégtelenséghez társuló

Gyógyszeres kezelés – Allergiás reakció, anaphylaxia

– Local anesztetikum neurológiai mellékhatás

– Kontrasztanyag-indukálta nephropathia (CIN)

Invazív beavatkozások: – CVK

– Pulmonalis katéter behelyezés

– Arteria biztosítás IBP-hez

– Ideiglenes pacemaker

Akut mellkasi fájdalom (AMF)

összefoglalás

Akut mellkasi fájdalom: – Potenciálisan életveszélyes kórképek tünete (IDŐ!!!)

1.AMF + ST elevatio STEMI PCI

2.AMF + coronaria ischaemia/necrosis jelei + PE, AoD kizárható NSTE-ACS rizikóbecslés!

3.AMF + képalkotókon prox. AoD sebész

4.AMF + labor-EKG-képalkotók PE-re utalnak anticoagulálás, thrombolysis

Nem kardiológiai kórkép, de AMF és sürgős ellátást igényel: PTX, oesophagus ruptura