Farmakolojik yontemler(fazlası için )

Ağrı KontrolündeFarmakolojik ve Nonfarmakolojik

Yöntemler

T.C. S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Yoğun Bakım ÜnitesiDr. Ayşe Berna Anıl

AĞRI

Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklananDoku harabiyetine bağlı olan ya da olmayanKişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, Hoş olmayan

EMOSYONEL BİR DUYUMInternational Association on For the Study of Pain (IASP)

Akut ağrıKronik ağrıTekrarlayan ağrıProsedürle ilişkili ağrıSon dönem hastalıklarla ilişkili ağrı

AAP, APS, Pediatrics 2001

Ağrı

KTA DSS Kan basıncı saO2CO2Cilt rengi değ.Pupil dilatasyonu

Avuç içi terlemeBulantı-kusmaHıçkırıkVagal tonusUyku boz.Beslenme boz.

Stevens B. Pediatr Blood Cancer 2007

Pediatristler, infant-çocuk ve adolesanların ağrılarının tedavisi konusunda lider görevi almalıdır

American academy of pediatrics (AAP)American Pain Society (APS)

Ağrı tedavisi

Yeri ŞiddetiNiteliği Neden olan hastalığın özellikleriHastanın yaşı Mevcut klinik imkânlarDuygusal destek, bilgilendirme

Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

ÇOCUKLARDA YETERSİZ AĞRI KONTROL

Küçük çocukların konuşamamasıİnfantlar ağrıyı hissedemezÇocuklar ağrıyı hatırlamazÇocuklarda narkotikler bağımlılık yapabilirİlaçlara bağlı solunum baskılanması ve hipotansiyonriskiAnaljeziklerin ve dozlarının bilinmemesiSedasyon, analjezi sağlarDiğer tıbbi durumlar daha öncelikli

Zempsky WT. Pediatrics 2004

AĞRI TEDAVİSİ

Farmakolojik yöntemlerNon-farmakolojik yöntemler

NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER

İlaç dışı tedavilerUcuz Az zaman alan Yan etki yok

Cignacco E, Eurp J. Pain 2007

NONFARMAKOLOJİK YÖNTEMLER

Anksiyete azaltılmalıÇevre düzenlemeÇocuğa duygusal destek Aile bilgilendirme, çocuğun yanında kalabilir ?

Zempsky WT. Pediatrics 2004

Finlandiya’da 162 hemşire, post-op ağrıda çocuklarda kullanılan non-farmakolojik

yöntemler%97 hastalık konusunda kitap, video gösterisi vb teknik bilgi vermek%62 çocuğa sözel övgü, ödül verme%61 dikkati başka yöne çekme%51 solunum teknikleri%48 güzel şeyler hayal etmeMasaj, ısı düzenleme, duygusal destek, çevre düzenleme%39 hemşire, hasta koğuşu uygun döşenmesi ağrıyı azaltır

Non-farmakolojik tekniklerin kullanımını etkileyen faktörler

Hemşire sayısı yeterliAile işbirliğiDiyalog kurulabilecek yaşta hasta

Hemşire kendine güvensizDaha önce bu yöntemleri kullanmamışAğır iş yüküHastane organizasyonu yetersizAilenin çocuğu ajite ediyor

Pölkki T, J adv Nursing 2001

KULLANILAN TEKNİKLER

RELAKSASYON: Kontrollü solunum ve kas gevşetme

DİSTRAKSİYON: Çocuğun dikkatini ağrıdan diğer aktivitelere kaydırma

En sık kullanılanMüzikVideo oyunlarıTelevizyonDiyalog Oyun aktiviteleri

………….Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

SÜTÜR SIRASINDA NON-FARMAKOLOJİK ANALJEZİ ETKİLİ

Mİ?6-18 yaş, 120 çocukYaşına uygun yaklaşım

Kulaklıkla arzu ettiği müziği dinletmekVideo oyunuÇizgi filmKitap okumakBalon yapma yöntemleri

Aileler: “Çocukların stresi azaldı”Doktorlar: “10 yaş ↑ çocuklarda anksiyete puanı azaldı”

Sinha M, Pediatrics 2006

HİPNOZBaşlangıç 18. yüzyılÇocukların hayal güçleri kuvvetli Migren türü baş ağrıları Kronik hastalık ağrılarıYan etki

YorgunlukAnksiyeteKonfüzyonBaygınlık Baş dönmesiBulantı

Rogovik AL, Canadian Family Physician 2007

KARŞI UYARAN TEKNİĞİ: Ağrıyanbölgenin sürekli ovulması (KAPI TEORİSİ)

ÇOCUĞUN SABİTLENMESİ: Doktorunbaşarılı girişim yapma şansı artar

Uygun şekilde tutulamayan çocuğa aslagirişim yapılmamalı!...Aileye açıklanmalı fakat aile olayakatılmamalı

Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

BİREYSEL PSİKOTERAPİ

AnksiyeteDepresyonÖğrenme bozukluklarıDüzelmeyen travma ve sosyal problem çözmeEksiklik durumlarının ortadan kaldırılması

AKUT VE KRONİK STRESİ

AĞRINelson Textbooks of Pediatrics 2007

AİLE EĞİTİMİ ve / veya PSİKOTERAPİ

Ağrı mekanizmalarını ve tedavisini anlamakAğrıyı arttıran davranışları değiştirmekStresle mücadele teknikleri

KRONİK AĞRIDA ETKİLİ

Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

Fizik tedavi: Kronik kas-iskelet ağrısı olan İnaktivite nedeniyle kondisyonsuz çocuklar

Transkutan elektriksel sinir uyarısı (TENS):Lokalize ağrı

Yoga

Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

AKUPUNKTUR

1971: “New York Times muhabiri James Reston Pekin’de akapunktur ile apendektomi oldu.”1997: “akupunktur spesifik tedavi”Endorfin salınımıAğrı merkezlerinde aktivite (KrMRG)Çocuklarda migren tedavisi Opioid çekilme semptomlarındaELEKTRİKSEL AKUPUNKTUR : 1950’den beri Çin’de cerrahi girişimlerde (+)

Golianu B, j.semiperi 2007

Pozisyon değiştirme: Prone pozisyonuKanguru Bakımı: Endorfin salınımı ↑MasajEmzik verme: Seratonin salınımı Tatlı maddelerAnne SütüÇevresel uyaranları azaltma

Cignacco E, Eurp J. Pain 2007Derebent E, C.Ü. Hemş. Dergisi 2006

Sukroz kullanım kılavuzu6 aya kadar etkiliTopuk kanı alma, damar girişimleri, LP için kullanılır%25 sukroz 2 ml emzikle verilir. 1 saatte 2’den fazla kullanılamazBeslenme dışı emme şeklinde verilince daha etkiliNPO izlemde kontrendike

Zempsky WT. Pediatrics 2004

FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER

Analjezik kullanımının hastalık semptomlarını baskıladığına, tanı ve değerlendirmeyi etkilediğine dair kanıt yok

Zempsky WT. Pediatrics 2004

Kullanılan analjeziğin;

DozuEmilimiDağılımıMetabolizması, atılımıYan etkileriİlaç etkileşimleriKontrendikasyonları BİLİNMELİ

Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

ASETİL SALİSİLİK ASİT

Hafif-orta ağrılarSiklooksijenaz enziminin (COX) irreversibl inhibisyonuDoz: 10-15 mg/kg x6 POMax: 120 mg/kg/gün (çocukta)UcuzAntinflamatuvar etkinlik (+)Trombosit agregasyonu baskılanır (~10 gün)GastritAstımda bronkospazmReye send riski?

Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

ASETAMİNOFEN

Hafif-orta ağrılardaProstoglandin sentetaz inhibisyonu Aspirine göre daha pahalıDaha iyi tolere edilir, sıvı formu varDoz: 10-15 mg/kg x6 POMax: 90 mg/kg/g (çocuk)

60 mg/kg/g (bebek)30-45 mg/kg/g (YD)

Rektal verilince gecikmiş ve değişken emilim (daha yüksek dozlarda, doz aralığı 6-8 saatte bir)Kanamaya yol açmazAstımda bronkospazm ØAntiinflamatuvar ØYüksek dozlarda karaciğer toksisitesi 300 mg asetaminofen + 30 mg kodein = 600 mg asetaminofen

Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ)

Hafif-orta ağrılardaCOX enziminin inhibisyonuYan etkiler:

GİS kanama Renal, hepatik disfonksiyon Bozulmuş hemostaz

NSAİİ COX2 inhibitörleri:Trombosit fonksiyonu NGastirit daha azKronik ağrılarda etkiliFakat erişkinlerde inme ve kalp hastalığı sıklığı

Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

İbuprofenDoz: 8-10 mg/kgx4 PO

Naprosin Doz: 5-7 mg/kgx2-3 PO Daha uzun etkili

Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

Oral analjezik kullanım triyaj kılavuzuProsedür:

1. Ağrı değerlendirme2. Ağrı skoru > 3 (0-10)3. Yakın zaman analjezik kullanımı

Kontrendikasyon 1. Analjezik allerjisi (alternatif düşün)2. Açlık durumu (Prosedüral sedasyon veya anestezi uygulanacaksa

değerlendirilmeli)İlaç

1. İbuprofen (aspirin allerjisi varsa, ameliyat olacaksa, kanama boz., hemoraji, renal has. varsa kullanma)

2. Asetominofen (Hepatik fonk. Boz. varsa kullanma)3. Asetominofen kodeinle veya diğer opioidlerle kullanılabilir)

Zempsky WT. Pediatrics 2004

OPİOİDLER

Orta-ağır ağrılardaOralRektalOral transmukozalTransdermalİntranazalintravenöz (İV)EpiduralİntratekalSubkutanHasta kontrollü analjezi sistemleriintramuskuler (İM)

OPİOİDLERμ RESEPTÖR AGONİSTLERİ En sık kullanılan (morfin, hidromorfon, fentanil,

oksikodon, metadon)

μ RESEPTÖRÜ AKTİVASYONUMembran düzeyinde K+’a karşı iyon geçirgenliği değişir. Hiperpolarizasyon Nöronal sistem uyarılabilirliğinde azalma

μ RESEPTÖRÜ ETKİSİ:AnaljeziSolunum depresyonuÖforiPupil konstrüksiyonu

OPİOİDLERYan etkiler:

Solunum depresyonuHipotansiyon (sıklıkla doz bağımlı)Bulantı-kusmaACTH, ADH, prolaktin, GH ve epinefrin baskılanır.

İnfantlarda; büyük çocuklarda tavsiye edilen dozun¼’ü ile başlanmalı

Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

MORFİNEtkinlik 1Şiddetli ağrıdaEn ucuz opioid

Hasta: “Ağrıyı hissediyorum. ““Fakat beni rahatsız etmiyor.”

BİRİNCİL ETKİSİ SEDASYON VE ANALJEZİ

MORFİN

ParenteralOralEpiduralİntratekalCilt yoluylaRektalPeriokulerinhalasyon yoluyla

Solunum depresyonuKonstipasyon, Üriner retansiyonBiliyer traktus tonusunda artmaPeriferdeki arteriol ve venlerde genişleme(histamin salınımı)Astımda dikkat (histamin salınımı)Postural hipotansiyon

MORFİN

DOZ: 0.1 mg/kg/doz (2-4 h’de bir İV) birkaç dk’daKÜÇÜK ÇOCUK: 0.01 mg/kg/h infüzyon BÜYÜK ÇOCUK: 0.03 mg/kg/h infüzyonİV etki:

5. dk başlarZirve: 10-30 dkEtki süresi: 2-8 saat

PO: 0.3 mg/kg/doz (3-4 saat arayla)Kontrollü salınım dozu: 0.3-0.6 mg/kg/dozMaksimum: 10 mg/dozBenzodiazepinlerle kombinasyonda doz azaltılmalı

Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

MEPERİDİN

Morfine üstünlüğü yok, etkinlik 0,1Lokal anestezi özelliği olan tek opioid Düz kaslara etkisi azKan-beyin bariyerini hızlı geçerNormeperidin → Tremor, hiperaktif refleksler ve konvülziyonDoz: 0.8-1 mg/kg İV (2-3 saat arayla)PO: 5 μg/kg x2Max: 125 mg Postop ürperme ve titremede: 0.125-0.25 mg/kg

Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

METADON

Türkiye’de yokEtkinlik 1 Etki süresi: 12-24 saatDOZ: 0.1 mg/kg İV. Bazı kronik ağrı tiplerinde yararlı Birikerek gecikmiş sedasyon sağlarSedasyon gelişirse;

Sedasyon düzelene kadar doz atlanır Daha sonra doz aralıkları açılır

Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

FENTANİLSentetik bir opioidEtkinlik 100Yağda erir: Kan-beyin bariyerini hızla geçerDOZ: 0.5-1 μg/kg/doz (1-2 saat arayla) İV 3-5 dk’daetki, 3 dk’da bir tekrarMax: 50 μg/dozİNFÜZYON: 0.5-1.5 μg/kg/saatTEPE ETKİSİ: 5-15 dk,Etki süresi: 30-60 dkBenzodiazepinlerle kombinasyonda doz azaltılmalı

FENTANİLBulantı-kusma nadir (transmukozal uygulamada %31-45)Hipotansiyon nadirSolunum depresyonuNazal kaşıntıŞiddetli torasik ve abdominal rijidite

Tahta göğüs sendromu (uygun doz ve yavaş uygulama)

Antidot: NaloksanKrauss B. Lancet 2006

SUFENTANİLSentetik bir opioid

Etkinlik 500DOZ: 0.2 μg/kg İV yükleme0.2 μg/kg/h infüzyonEtkisi 30 dk’da başlarDağılım hacmi küçük, klirensi hızlı

ALFENTANİLSentetik bir opioidEtkinlik 10DOZ: 10 μg/kg İV yükleme10 μg/kg/h infüzyonEtkisi hızlı başlarDağılım hacmi küçük,eliminasyon süresi kısaKaraciğer ve böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanımı güvenli

Pediatric Critical Care 2006

REMİFENTANİL

En yeni sentetik opioidFENTANİLDEN DAHA POTENTPlazma esterazları ile metabolize olur.Yarılanma ömrü:yaklaşık 8 dk.DOZ: 0.1 μg/kg/dk infüzyonEpidural ve spinal anestezide kullanılmaz (Glisin içerir)Histamin salınımına neden olmaz.Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde etkili ve güvenliPahalı

Pediatric Critical Care 2006

HİDROMORFON

Türkiye’de yokSemisentetikEtkinlik 7Oral, rektal veya paranteralDOZ: 0.02 mg/kg İV (2-4 saat arayla)

0.06 mg/kg/h infüzyon İV0.1 mg/kg (4x1) PO

Morfinden daha az histamin salınımı,daha az sedatifdaha az sistemik yan etki

Renal disfonksiyonlu hastalarda iyi bir ajanPediatric Critical Care 2006

KODEİN

Sıklıkla oralDOZ: 4 mg/kg (3x1) POEtki mekanizması: KODEİN ⇒ MORFİN%10-20 hastada kodeinden morfine dönüş olmazÖKSÜRÜĞÜ BASKILARBağımlılık potansiyeli düşükHızla İV uygulama: Kardiyovasküler kollaps !

Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

OKSİKODON, HİDROKODONTürkiye’de yokKodeinden daha etkili oral analjeziklerDOZ: 0.5 mg/kg (3x1) POBulantı-kusma daha azSolunum depresyonu etkisi morfine eşitOral verildiklerinde %60 etkinliktedirlerOksikodon uzun salınımlıOksikodon sıklıkla aspirin veya asetaminofenlekombine edilir

Pediatric Critical Care 2006

OPİOİDLER ve TOLERANS

Sürekli ilaç kullanımında:ilacın etkisinin azalmasıAynı etkiyi elde etmek için dozu arttırma ihtiyacı

Solunum depresyonu, analjezi, anksiyolitik, bulantıetkisine tolerans gelişirTolerans gelişenlerde çoklu ilaç seçenekleri:

Periferik sinir bloğu + opioid, NSAİİ

3 gün ve daha kısa süreli uygulamalarda kliniktolerans nadirdir.

Pediatric Critical Care 2006

OPİOİDLER ve BAĞIMLILIKYOKSUNLUK SEMPTOMLARIİrritabilite, ajitasyonOtonomik uyanıklıkNazal konjesyonPiloereksiyonİshal ve/veya sinirlilikYenidoğanda esnemeÖnlemek için sürekli opioid gereksinimi

7 GÜN VE DAHA UZUN SÜRE veya YÜKSEK DOZ OPİOİD KULLANIMINI TAKİBEN İLAÇ HIZLA KESİLİRSE (+)Doz gün aşırı %10-20 azaltılmalıdır

Pediatric Critical Care 2006

OPİOİD ANTAGONİSTİ

Naloksan: İV/İM 0.1 mg/kg/doz, 2dk’da bir tekrarİV 2 dk’da etkisi başlar, 20-40 dk etkiİM 60-90 dk etkiMax: 2 mg/doz

Krauss B. Lancet 2006

KETOROLAK

Orta-ağır ağrılarNSAİİDOZ: Yükleme, 0.5 mg/kg İV (Maks 30 mg)

İdame, 0.25-0.5 mg/kg IV (4x1) (Maks 15x4 mg, 5 gün)POSTOPERATİF AĞRILAR(Çocuklarda morfin kadar etkili)Narkotik ajanlara göre daha az sedasyonYan etki az: Geri dönüşümlü antitrombosit etki, gastrit

Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

TRAMADOL

♦ Opioid reseptörlere bağlanma♦ Norepinefrin ve seratonin geri alım inhibisyonu♦ Orta ve şiddetli ağrılar♦ DOZ: 1-2 mg/kg İV (4x1) (Maks: 6 mg/kg/gün)♦ 16 yaş ↓ KULLANILAMAZ♦ Yan etki: SSS ve GİS

Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

AntidepresanlarAntikonvülzanlarAntipsikotikler

Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

LOKAL ANESTEZİKLER

Na+ kanallarının blokajı uyarılabilirlik eşiğiTopikal uygulamaKutanöz infiltrasyonPeriferik sinir blokajıEpidural enjeksiyon

Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

LOKAL ANESTEZİKLER

Yan etkileri nadirKalpte ritim bozukluğuHipertansiyonDokuya doğrudan toksik etkiSantral sinir sistemi toksisitesi (Baş dönmesi, sersemlemek,parestezi, sinirlilik, oryantasyon bozukluğu, konvülsiyon,koma, solunum durması)MethemoglobinemiAlerjik reaksiyon

Nelson Textbooks of Pediatrics 2007

LİDOKAİNLomber ponksiyon, apse drenajı

DOZ: [%1’lik (1 ml /10 mg)] 3-5 mg/kg/dozUygulama alanı büyük veya çocuk küçük ise %0.5 lik solusyonEtkisi 1-2 dk’da başlar

Sütür işlemi gibi vazokonstrüksiyon arzu edilen durumlarda epinefrin ilebirlikte

7 mg/kg/dozYenidoğanlarda 4-5 mg/kg/doz

PARMAK, PENİS, KULAK gibi arter sonlanmalarının olduğu yerlereLİDOKAİN EPİNEFRİNLE BERABER VERİLMEZ.Yüksek dozda veya damar içine uygulama

Konvülziyonkardiyak arrest

LİDOKAİN

Uzun ve ince iğneHasarlı dokuya yapılan enjeksiyonTamponlanmış lidokain (daha alkali)Enjeksiyon süresinin uzatılması

Lidokain + NaHCO3 (9/1): Enjeksiyon sırasındaki yanmaazalırLidokainin en az 30 sn’de yapılması ağrıyı azaltmada tamponlanmadan daha önemliLokal dokunun daha yavaş şişmesi sinir uçlarını daha az uyarır

Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

Ağrı azalır

BUPİVAKAİN

%02.5’lik solusyonLidokaine benziyor fakat daha uzun etkiliYARA TAMİRİ YAPILDIKTAN SONRA 6SAAT ETKİLİMaksimum 2-2.5 mg/kgSerum düzeyi yükselirse ciddi aritmi

Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

PRİLOKAİN

Lidokaine benzerSistemik toksisitesi daha düşük%1’lik solusyonu lokal uygulamalarda kullanılır

Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

Lidokain (%4),Epinefrin (1/1000)Tetrakain (%0.5)Ucuz, güvenli, efektifÇocuklarda komplike olmayan yüz ve skalp yaralanmalarındaJel yara bölgesine doğrudan sürülür.Ardından uygulanan bölge soluklaşır20-30 dk’da anesteziAz bir grup hastada LET yeterli anestezi yapmayabilir.Vazokonstrüksiyonun kontrendike olduğu vücut bölgelerindekullanılmaz.

LET

TOPİKAL ANESTEZİK AJANLAR

Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

TetrakainAdrenalin Kokain

LET’den daha ucuz LET’den daha az toksikFakat kokain toksisitesi riski (+)Hızlı absorbe olduğu mukoza kenarlarına uygulanırsa konvülziyon ve ölüme neden olabilir

TAC

Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008

Lidokain + prilokain

EMLA kremSağlam deride lokal anestezik etki60 dk süreyle uygulanmalıAcilde pratik değilEMLA en iyi prosedürün yapılacağı bölgeyi çocuğun görmediği işlemlerde uygulanır (LP, kemik iliği aspirasyonu gibi)Sulfanamid grubu antibiyotik kullanıyorsa, konj veya idiyopatik methemoglobinemide kontrendike

Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

LMX-4

Yeni ve etkili bir topikal anestezikLipozomal ortamda %4 lidokainEtkili anestezi için 30 dk gerekliSağlam deriye sıkı bandajPrilokain içermez

Yenidoğanlarda methemoglobinemi riskini arttırmazEMLA’ya göre daha hızlı etkiliAcil servis için uygun (damar yolu açma, LP, vb.)2 yaş altı ?

Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER