Follow up e trattamento delle Trombosi Venose Superficiali

Follow up e trattamento delle

Trombosi Venose Superficiali

Integrazione Ospedale-Territorio nel Tromboembolismo arterioso e venoso(Introduzione a Livorno Trombosi 2018)

30 settembre 2017Pisa

Trombosi Venose Superficiali

Raffaele Pesavento

Dipart. di Medicina Interna

Università di Padova

Il sottoscritto dott./prof RAFFAELE PESAVENTO

dichiara che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti anche di finanziamentocon soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

-CONSULENZA/DOCENZA: BAYER, BMS, PFIZER, DAIICHI-SANKYO-CONSULENZA/DOCENZA: BAYER, BMS, PFIZER, DAIICHI-SANKYO

Il sottoscritto dichiara altresì che detti rapporti non sono tali da poter influenzare l’attivitàdi docenza espletata nell’ambito di codesto evento pregiudicando la finalità esclusiva dieducazione/formazione di professionisti.

Il dott./prof. RAFFAELE PESAVENTO non si trova pertanto in una situazione di conflitto

di interessi rispetto all’evento ai sensi e per gli effetti dell’Accordo Stato-Regioni del 5/01/2009

� The STEPH community Study Group

� Prevalenze:

� 24,6% TVP

� 4,6% EP

� 45,2% TVP in sedi non contigue

Frappè et al. J Thromb Haemost ,2014 12: 831–838

Decousus et al. Ann Intern Med. 2010;152:218-224.

� The POST Study (TVS senza concomitante TVP/EP alla diagnosi)

Decousus et al. Ann Intern Med. 2010;152:218-224.

Trial RND Trattamento – FUP 3 mesi Outcome % (n) p

Tipo Durata

STENOX (2003)

Enoxaparin 40 mg/die 2 sett 22,7 (25/110) .37

Enoxaparin 15 mg/kg/die 2 sett 19,8 (21/106) .37

Tenoxicam 20 mg/day 8-12 gg 20,2 (20/99) .69

Placebo 8-12 gg 38,4 (43/112) -

VESALIO (2005)

Nadroparin 2850 IU/die 30 giorni 8,6 (7/81) -

Nadroparin 190IU/kg/die 10 gg, succ. metà dose per 20 gg 7,2 (6/83) .67Nadroparin 190IU/kg/die 10 gg, succ. metà dose per 20 gg 7,2 (6/83) .67

STEFLUX (2012)

Parnaparin 8500 IU/die 10 gg, succ placebo per 20 gg 15,6 (33/212) .019

Parnaparin 8500 IU/die 10 gg, succ. 6400IU/die per 20 gg 1,8 (4/219)< 0.06

Parnaparin 4250 IU/die 30 gg 7,3 (16/217) -

Arch Intern Med 2003: 163;1657-1663; J Thromb Haemost 2005;3:1152-7; J Thromb Haemost, 10: 1026–1035

Calze elastiche permesse

Lo studio Calisto

Randomizzazione

Fondaparinux 2.5mg

Follow upTrattamento in Doppio Cieco

N=1502

End-point primario di efficacia valutato dopo 47 giorni e dopo 77 giorni Compositi dei seguenti eventi sintomatici:Morte per ogni causa, EP, TVP, Estensione TVS a meno di 3 cm dalla crosse, TVS recidivante

Randomizzazione

Giorno 45 ±2

Placebo

Giorno 75 ±2

N=1500

Decousus et al. N Engl J Med 2010; 363:1222-1232

Outcome eventi % RRR % p

VTE/Death (77 gg) 1.2 vs 6.3 81 < .001

PE/TVP sint (77 gg) 0.3 vs 1.5 82 < .001

TVS recid (77 gg) 0.5 vs 1.7 69 .002

TVS estens (47 gg) 0.3 vs 3.4 92.2 < .001

< Chirurgia (47 gg) 1.3 vs 3.8 77 < .001

Emorr magg (47 gg) 0.1 vs 0.1 NS

Emorr Fatali (47 gg) 0 vs 0 NS

CRNMB (47 gg) 0.3 vs 0.5 NS

Emorr min (47 gg) 0.6 vs 0.4 NS

Morte (77 gg) n 2 vs 1 NS

Fondaparinux for Isolated Superficial Vein

Thrombosis of the Legs A Cost-Effectiveness

Analysis Marc Blondon , MD ; Marc Righini , MD ; Henri Bounameaux , MD ;

and David L. Veenstra , PharmD , PhD

CHEST 2012; 141(2):321–329 Quando Trattare ( con fondaparinux)

• TVS estesa

• TVS al di sopra del ginocchio e sp se

vicina alla cross SF

• Sintomatologia severa

• Storia di TEV/TVS

• Cancro attivo

• Chirurgia recente

Superficial vein thrombosis longer than 5 cmRivaroxaban 10 mg OD

Superficial vein thrombosis longer than 5 cm

Far more than 3 cm to SFJ

One more risk factor:

• older than 65 years, male sex,

• previous superficial vein thrombosis or deep-vein

thrombosis or pulmonary embolism,

• active cancer or history of cancer

• autoimmune disease

• or involvement of non-varicose veins

Rivaroxaban 10 mg OD

vs

Fondaparinux 2.5 mg OD

Follow up 30 and 90 days

3% vs 2%

HR 1.9; 0.6-6.4

No major bleeding

In both groups

CRNMB

3% vs 1% HR 6.01; 0.7 -50.3

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice

GuidelinesFebruary, 2012

-Nei pazienti con TVS degli arti inferiori estesa per almeno 5 cm

in lunghezza, si suggerisce l’uso di dosi profilattiche di in lunghezza, si suggerisce l uso di dosi profilattiche di

fondaparinux o EBPM per 45 giorni [Grado 2B]

-Nei pazienti con TVS trattati con anticoagulanti, si suggerisce

fondaparinux 2,5 mg rispetto all’uso di EPBM [Grado 2C]

Fondaparinux (2,5 mg) 4.1 Indicazioni terapeuticheTrattamento di adulti con trombosi venosa superficiale sintomatica spontanea acuta degli arti inferiori in assenza di trombosi venosa profonda concomitante

Fondaparinux: indicazione TVS

Estratto indicazioni autorizzate:

-Eparina calcica: Profilassi e terapia della malattia tromboembolica venosa e arteriosa.

-EBPM : nessuna indicazione approvata per il trattamento della TVS

-Parnaparina: Profilassi della trombosi venosa profonda (TVP) in chirurgia generale ed ortopedica

e nei pazienti a rischio maggiore di TVP.

Determine AIFA sulle eparine, aggiorn. 2016: non ricompresa l’indicazione per TVS – Uso nella TVS: off-label

di trombosi venosa profonda concomitante

4.2 Posologia e modo di somministrazioneTrattamento della trombosi venosa superficiale

La dose di fondaparinux raccomandata è pari a 2,5 mg al giorno, somministrata con iniezione sottocutanea. I pazienti eleggibili al trattamento con fondaparinux 2,5 mg devono manifestare una trombosi venosa superficiale spontanea, acuta, sintomatica ed isolata degli arti inferiori, di lunghezza pari ad almeno 5 cm e documentata da indagine ultrasonografica o da altri esami obiettivi. Il trattamento deve essere iniziato appena possibile subito dopo la diagnosi e dopo l'esclusione di Trombosi Venosa Profonda (TVP) concomitante o di trombosi venosa superficiale entro 3 cm dalla giunzione safeno-femorale. Il trattamento deve essere continuato per un minimo di 30 giorni e fino ad un massimo di 45 giorni nei pazienti ad elevato rischio di complicanze tromboemboliche

Eventi entro 1 anno dalla diagnosi N (%)Eventi entro 1 anno dalla diagnosi N (%)

Propagazione TVS 18 (36.7%)

EP 9 (18,4%)

TVP 18 (36,7%)

Recidiva di TVS 1 (2%)

Nuova TVS in altri distretti 3 (6,1%)

Tutte le complicazioni 44 (11.5%)

FDR:

- Storia di cancro in trattamento (adjHR 4.56)

- Trauma recente (adjHR 6.91)

- Cateteri venosi (adjHR 2.51)

Cannegertier et al BLOOD, 8 JANUARY 2015 x VOLUME 125, NUMBER 2

TVS e Cancro

• TVS (106 arti)

• 13% cancro

• 2,8% diagnosi di cancro dopo l’esordio della TVS

• TVS (398 pts)

• 14 % trombosi ascendente

• 18% delle trombosi ascendenti associate a cancro

Angiology 2003;54:11. Phlebologie 1993;46:633. Vasa 1998;27:34.

OR 95%CI

FVLeiden* 6.1 2.6 -14.2

FII:A20210 4.3 1.5 – 12.6

TVS e stati trombofilici

ATIII/PC/PS deficiency 12.9 3.6 - 46.2

Circumstantial Risk Factor in carriers with SVT

%

Pregnancy 38 %

Martinelli I Thromb Haemost 1999; 82:1215-7 SVT: superficial vein thrombosis

* After exclusion of varicose veins thrombosis, cancer, self-immune diseases

1 – 3 cm dall’ostioTratta e gestisci come TVP

2 – TronculariCollaterali 4-5 cm

PS/Specialista/MMG

Tipologia TVS ( vena sana;varicosa); Estensione inizialeFDR

Piccola SafenaGrande Safena

Fondaparinux 2,5 mg OD per 45 gg

(EBPM off-label;parnaparina Specialista/MMG

FUP:

Almeno un contatto

telefonico

Visita + eco a 45 gg

Se TVS su varice:

consulenza flebologica

Se TVS su vena sana o FDR

persistenti:

3 – collaterali minori

(EBPM off-label;parnaparina on label?)

Bendaggio/elastocompress se tollerati

Specialista/MMG

MMG (specialista)

Eparina applic localiFANSElastocompressione

AC a bassa dose se FDR (off-label;on-label)

- Controllo FDR

rimovibili

- Screening di genere

- FUP clinico