Hematologija 1 PREDAVANJE -...

HEMATOLOGIJA I DEO

Doc. Dr Nenad Andrić

FV

M

FAKULTET

VETERINARSKE

MEDICINE

UNIVERZITETA U BEOGRADU

BOLESTI MESOJEDA

TEMATSKE JEDINICE

1. ANEMIJE

2. POLICITEMIA

3. PANCITOPENIA

4. TROMBOCITOZA / TROMBOCITOPENIJA

ANEMIJE..........

Smanjen broj eritrocita, koncentracija hemoglobina i hematokrit….

AKO ZNAM ŠTA JE ANEMIJAKAKO DA JE PREPOZNAM?

OPŠTI KLINIČKI PREGLED

1. Trijas

2. Pregled vidljivih sluznica i prirodnih otvora

3. Određivanje VPK

4. Određivanje turgora kože

5. Auskultacija grudnog koša i određivanje broja respiracija i pulsa

6. Palpacija abdomena

ANAMNEZA

KLINIČKI ZNACI

DA LI ŽIVOTINJA ISPOLJAVA KLINIČKE ZNAKE ANEMIJE?

Specifični za hemolitičnu anemiju:

1. Ikterus

2. Hemoglobinurija

3. Hemosidenurija

Opšti:

1. Apatija

2. Brzo zamaranje

3. Smanjenje radne sposobnost

4. Tahikardija

5. Tahipnoa

6. Bledilo sluznica

ANEMIJA JE STANJE NE DIJAGNOZA

Nakon kliničkog pregleda

LABORATORIJSKA ISPITIVANJA

ODREDITI VRSTU ANEMIJE I TERAPIRATI

KRVNA SLIKA I PREGLED KRVNOG RAZMAZA

NA OSNOVU UZROKA

1. Poremećaji u stvaranju eritrocita i Hb2. Hemolitične anemije3. Hemoragične anemije

NA OSNOVU REGENERATIVNE SPOSOBNOSTI KOSTNE SRŽI

1. Regenerativne 2. Neregenerativne

PODELA ANEMIJA

Relativna anemija

1. Hiperhidracija2. Sekvestracija u slezini – relaksacija

slezine usled anestezije, splenomegalija

Absolutna anemija

PODELA ANEMIJA NA OSNOVU ERITROCITNIH INDEKSA (MCV, MCHC) I ETIOLOGIJE

Normocitno normohromna

1. Hemolitičke anemije kada postoji slab regenerativni odgovor jer nije prošlo dovoljno vremena da se stvore novi Er

2. Hemoragične anemije kada postoji slab regenerativni odgovor jer nije prošlo dovoljno vremena da se stvore novi Er

3. Rana faza anemije usled deficita gvožđa pre nego što mikrociti predominiraju

4. Hronična inflamacija i neoplazije (ponekad praćeni i slabom pojavom mikrocita)

VAŽNO ZBOG DIFERENCIJALNE DIJAGNOZE

PODELA ANEMIJA NA OSNOVU ERITROCITNIH INDEKSA (MCV, MCHC) I ETIOLOGIJE

Normocitno normohromna

5. Hronična oboljenja bubrega

6. Endokrinopatije

7. Delimična eritroidna aplazija

8. Aplazija i hipoplazija kostne srži

9. Trovanja (mogu i nemoraju biti praćena anemijom)

10. Nedostatak kobalamina

VAŽNO ZBOG DIFERENCIJALNE DIJAGNOZE

Makrocitno hipohromna

1. Regenerativna anemija sa značajnom retikulocitozom

2. Nasledna stomatocitoza pasa (često praćena blagom retikulocitozom)

3. Povećana fragilnost eritrocita kod Abisinijske i Somalijske rase mačaka

4. Lažno, usled dugog stajanja krvi u epruveti

PODELA ANEMIJA NA OSNOVU ERITROCITNIH INDEKSA (MCV, MCHC) I ETIOLOGIJE

VAŽNO ZBOG DIFERENCIJALNE DIJAGNOZE

Makrocitno normohromna

1. Regenerativna anemija (smanjen MCHC nije uvek prisutan)

2. FeLV infekcija bez prisustva retikulocita

3. Eritroleukemija i mijelodisplastični sindrom

4. Neregenerativna imunološki posredovana anemija i/ili mijelofibroza kod pasa

5. Makrocitoza kod pudli – genetska mana legla (bez anemije)

6. Hipertiroidizam mačaka (blaga makrocitoza bez anemije)

7. Nedostatak folata (retko)

8. Lažna kod aglutinacije eritrocita

9. Lažna kod pasa i mačaka kod perzistentne hipernatriemije (može biti i hipohromazija)

Mikrocitno normohromno / hipohromna

1. Hronične anemije usled deficita gvožđa (meseci kod odraslih, nedelje kod štenadi i mačića)

2. Hepatična lipidoza mačaka (uglavnom normocitna)

3. Fiziološki kod Akita i Šiba rase pasa (bez anemije)

4. Kod produžene terapije sa eritropoetinom

5. Nedostatak bakra

6. Lekovi koji inhibiraju sintezu hema

7. Mijeloidna neoplazija sa promenama u metabolizmu gvožđa

8. Lažno kada aparat uračuna trombocite u eritrogram

9. Kod pasa sa perzistentnom hiponatrijemijom

U ZAVISNOSTI OD NALAZA HEMATOLOŠKIH ISPITIVANJA

DIJAGNOSTIČKI PLAN ZA DIJAGNOSTIKOVANJE UZROKA ANEMIJE

1. Biohemijska ispitivanja

2. Ultrazvučni pregled

3. Radiološko ispitivanje

4. Pregled kostne srži

IMUNOLOŠKI POSREDOVANE ANEMIJE

Glavni razlozi za dovođenje na pregled•Apatija•Anoreksija•Smanjeno uzimanje vode

• Mesto boravka – samo u kući• Vakcinalni status – ne vakcinisana• Dehelmintizacija – na godinu dana

Ženka, 9 godina, sterilisana

OPŠTI KLINIČKI NALAZ

• Temperatura 38,20C • Puls preko 140 otkucaja / minuti• Frekvenca disanja 30/ minuti• VPK 3 sec• Pregled usne duplje -naslage plaka na zubima• Vidljive sluznice -bledo ružičaste boje• Lnn. - bez osobenostii• Abdomen na palpaciju nije bolan• Uredan auskultatorni nalaz srca i pluća • Turgor kože smanjen

SPECIJALISTIČKI PREGLEDI

• UZ abdomena - nisu uočene promene u položaju, obliku, veličini i ehogenosti organa

• Nativni rendgenogram srca i pluća –nema radiološki vidljivih promena

HEMATOLOŠKA ISPITIVANJAReferentnevrednosti

WBC x109/L 7,20 5.5-19.5

LYM x109/L 1,76 1.5-7

MID x109/L 0,55 0-1.5

GRA x109/L 4,89 2.5-14

LY% 24,4 20-55MI% 7,7 1-3GR% 67,9 35-80RBC x1012/L 3,8 5-10

HGB g/L 48 80-150

HCT % 14,81 24-45

MCV fl 35 39-55

MCH pg 12,6 12.5-17.5

MCHC g/L 323 300-360

RDWc % 21,3

PLT x109/L 112 300-800

PCT % 0,10

MPV fl 9,2 12-17

PDWc % 38,9 Re 38 x109/L

Brzi dijagnostički test na FIV/FeLV (Idex®) NEGATIVAN

Četvrti dan terapijeHEMATOLOŠKA ISPITIVANJA

Referentne vrednosti

WBC x109/L 11.47 5.5-19.5

LYM x109/L 2.09 1.5-7

MID x109/L 0.43 0-1.5

GRA x109/L 8.95 2.5-14

LY% 18.2 20-55MI% 3.8 1-3GR% 78 35-80RBC x1012/L 2,30 5-10

HGB g/L 20,0 80-150

HCT % 13 24-45

MCV fl 32 39-55

MCH pg 11 12.5-17.5

MCHC g/L 280 300-360

RDWc % 20

PLT x109/L 142 300-800

PCT % 0.14

MPV fl 9.6 12-17

PDWc % 32.9

Pozitivan test oaglutinacije. Slika A (40x), B (10x)

A B

Autoaglutinacioni test sa fiziološkim rastvorom

UZROCI IMUNOLOŠKI POSREDOVANIH ANEMIJA

1. Primarna ili autoimuna hemolitična anemija – česta kod pasa

2. Neonatalna izoeritroliza (primarno kod konja i mačaka)

3. Transfuzija nekompatibilne krvi

4. Sistemski lupus eritematosus (primarno kod pasa)

5. Lekovi: penicilin (konji), cefalosporini, levamizol, sulfonamidi, fenobarbiton (psi), propiltiouracil (mačke)

6. Infektivni agensi ( Babesia sp, Anaplasma sp, Ehrilichia sp, Hemoplasma sp, ....)

7. Otrovi: pčela, osa, zmija, pauk...

DIJAGNOZA IMUNOLOŠKI POSREDOVANIH ANEMIJA

1. Hemolitična anemija

2. Pozitivan nalaz na prisustvo aglutinacije

3. Pozitivan Coombs-ov test

Detekcija antitela i komplementa na povšini eritrocita

Dosta lažno pozitivnih i lažno negativnih nalaza veliki oprez prilikom interpretacije

Senzitivnost kod pasa 48%

Flow cytometri veća senzitivnost

TERAPIJA IMUNOLOŠKI POSREDOVANIH ANEMIJA

IMUNOSUPRESIVNI LEKOVI

1. Glukokortikosteroidi

2. Cyclophosphamide

3. Azathioprine

4. Chlorambucil

5. Cyclosporine

POTPORNA I SIMPTOMATSKA TERAPIJA

Nadoknada tečnosti i elektrolita

Vanafer

ANTIPARAZITSKI LEKOVI

Imidokrab (Imizol)

Tetraciklini (Dovicin, Doksiciklin)

HEMORAGIČNIE ANEMIJE

1. Trauma: saobraćajni udes, strana tela u GIT-u

2. Paraziti: nematode, buve, vaške

3. Poremećaji koagulacije: nedostatak vit K, trovanje rodenticidima, DIK, urođeni nedostaci faktora koagulacije

4. Poremećaji na nivou trombocita: trombocitopenia, poremećaji funkcije trombocita i nasledni defekti

5. Neoplazije: tumori želudca uključujući i karcinome, lejomiosarkomi, limfomi, tumori urogenitalnog trakta, rupturirani hemangiomi, hemangiosarkomi, tumori nadbubrežnih žlezda sa krvarenjem u telesne šupljine

UZROCI

HEMORAGIČNIE ANEMIJEDijagnoza i Terapija

1. Spoljašnje krvarenje – sanacija2. Unutrašnje krvarenje – odklonit uzrok (tumor, ruptura, strano telo.....)3. Transfuzija4. Vitamin K5. Potporna vitaminska terapija

1. Opšti klinički pregled2. Hematološka ispitivanja3. Određivanje faktora koagulacije4. Ultrazvunča i radiološka dijagnostika

Dijagnoza

Terapija

Stepen anemije HCT %

Blaga 30 – 37

Srednje jaka20 - 30

Ozbiljna 13 - 19

Kritična < 13

PROCENA STEPENA ANEMIJE NA OSNOVU HCT

Stepen anemije HCT %

Blaga 20 – 26

Srednje jaka14 - 19

Ozbiljna 10 - 13

Kritična < 10

Pas Mačka

REGENERATIVNE I NE REGENERATIVNE ANEMIJE

10µm

NAČIN PROCENE ..........

Stepen regeneracije

Absolutan br retikulocita (x

109/L)

Retikulopenia < 80

Slaba retikulocitoza

160

Srednje jaka retikulocitoza

480

Jaka retikulocitoza

≥ 480

Stepen regeneracije

Absolutan br retikulocita (x

109/L)

Retikulopenia < 50 (60)

Slaba retikulocitoza

100

Srednje jaka retikulocitoza

300

Jaka retikulocitoza

≥ 300

PAS MAČKA

UZROCI NEREGENERATIVNE ANEMIJE

• Oboljenja bubrega• Slezine• Jetre• Hipoadrenokorticizam• Hipotireoidizam• Neoplazije• Lekovi• FIV, FeLv, FIP• Parvoviroza• Erlihioza• Deficit gvožđa i vitamina B kompleksa

Reverzibile ili ireverzibilne prirode?

PANCITOPENIA

PANCITOPENIA = ne regenerativna anemija, leukopenia, trombocitopenia

Reverzibilno ili ireverzibilno oštećenje kostne srži ???

Lekovi: trimetroprim – sulfadiazin, cefalosporini, fenobarbitonsa ili bez imunološki posredovanog mehanizma, hemoterapeutici, albendazol, fenbendazol

UZROCI:

Estrogen toksikoza: jatrogeno, tumor sertolijevih ćelija, ciste na jajnicima

Infektivni agensi: FIP, FIV, FeLV, Ehrlichia canis, Parvoviroza, Lajšmanija, HCC, endotoksemija

Imunološki posredovana stanja

KLINIČKI ZNACI KOD PANCITOPENIE

Zavise od primarnog uzroka

1. Rekurentna ili perzistentna temperatuta

2. Bledilo vidljivih sluznica

3. Letargija

4. Slabost

5. Petehije

6. Ehimoze

7. Hematurija

8. Epistaksa

PANCITOPENIA

DIJAGNOZA

� Hematološka ispitivanja

� Ultrazvunča i radiološka dijagnostika

� Pregled kostne srži

TERAPIJA

� Oklanjanje primarnog uzroka pancitopenije

� Transfuzija

� Tetraciklini - Ehrlichia canis

� Citostatici –tumori, FeLV

� Prestanak aplikacije leka

LOŠ PROGNOSTIČKI ZNAK

A ŠTA KADA NASTANE GUŽVA ?????

OD VIŠKA GLAVA NEBOLI ..............?????

POLICITEMIJA

Povećanje broja Er usled povećanog stvaranja u kostnoj srži

Povećanje količine Hb

Povećanje HCT

Smanjenje plazmatskog volumena krvi

STRES I DEHIDRATACIJA (povraćanje,dijareje,smanjeni unos tečnosti)NAKON FIZIČKE AKTIVNOSTI

NE DOLAZI DO POVEĆANOG STVARANJA ERITROCITA

POVEĆANJE UKUPNOG ERITROCITNOG VOLUMENA U ZAPREMINI KRVI

APSOLUTNA RELATIVNA

APSOLUTNA POLICITEMIJA

Polycythaemia rubra vera – prava policitemija –primarna policitemija

Sekundarna policitemia

Paraneoplastična forma

SEKUNDARNA POLICITEMIJA

NASTAJE USLED SMANJENE TKIVNE OKSIGENACIJE

1. Boravak na velikim nadmorskim visinama

2. Kardiopulmonalna oboljenja

3. Neoplazije

1. Hiperemija vidljivih sluznica

2. VPK˂ 2sek

3. Tahipnoja

4. Tahikardija

5. Letargija

6. Ataksija

7. Napadi

8. Poliurija/polidipsija – zbog smanjenog oslobađanja vazopresina

Povećana viskoznost krvi, smanjena tkivna perfuzija i oksigenacija

KLINIČKI ZNACI ERITROCITOZE

KOD DEHIDRATACIJE SE NEJAVLJA HIPEREMIJA SLUZNICA!!!

Visok HCTDa li postoji hiperemija sluznicaIsključiti prisustvo dehidratacije i ponoviti nalaz ili izbrojati ručno eritrocite

Visoka koncentracija UP – relativna policitemijaPonekad kod pacijenata sa GIT problemima neće se javiti povećanje koncentracije UP kod dehidratacije UP mogu biti smanjeni ili normalni kod dehidriranih pacijenata usled smanjenog unosa, sinteze ili gubitka proteina

Kada se isključi dehidratacija klinički i laboratorijskiProveriti postojanje hipoksemije usled kardiovaskularnih oboljenja ili oboljenja raspiratornog trakta

Kako da dokažemo hipoksemiju?Gasne analize – određivanje PaO2 i SpO2 PaO2 ≤ 60 mmHg – hipoksemija

Kada se isključi hipoksemijaPovećana produkcija eritropoetina – tumori bubrega najčešći razlogOdrediti koncentraciju eritropoetina (značajna ko pasa ali ne i kod mačaka)

Kada se isključi povećana produkcija eritropoetinaPOLICYTEMIA RUBRA VERA

DIJAGNOSTIČKI PRISTUP ERITROCITOZE

TERAPIJA ERITROCITOZE

1. Flebotomija (5-20 mL/kg smanjuje HCT za 50-60%) i aplikacija rastvora za rehidrataciju

2. Primarna policitemija – ponovljene flebotomije, davanje preparata Fe da ne bi došlo do anemije usled deficita gvožđa

3. Hemoterapija – Hidroksiurea 30 mg/kg/dan PO 7-10 dana, potom 15 mg/kg/dan – i postepeno smanjivati

MERCK VETERINARY MANUAL

Veličina varira u zavisnosti od vrste

Mačke – najkrupniji Tr

Tr koji su veliki, ili veći, prečnika kao Er zovu se makrotrombociti, megatrombociti

Mali, okrugli-do-ovalni bez jedra. Fragmenti citoplazme megakariocita

~ 10 dana

TROMBOCITOZA I TROMBOCITOPENIA

TROMBOCITI

Makrotrombociti kod trombocitopeničnih životinja:

1. Intenzivna trombopoeza

2. Mijeloidna neoplazija

3. Kod mačaka sa FeLV om

Specifičnost rase:

MAKROTROMBOCITI

TROMBOCITOPENIA

pad broja trombocita ispod 100 x 109/L

1. Smanjeno stvaranje (ređe)

2. Ubrzana potrošnja (DIK)

3. Ubrzano uklanjanje iz cirkulacije - imunološki izazvano, paraziti

4. Sekvestracija u slezini kada je ona uvećana (relaksacija nakon anestezije, splenomegalija)

Prosečan broj trombocita u vidnom polju

Procena

10-30 Zadovoljavajući broj

< 10 Trombocitopenija

> 30 Trombocitoza

Semikvantitativna procena broja trombocita na krvnom razmazu

Trombocitopenija je dijagnostički problem a ne oboljenje

KLINIČKI ZNACI TROMBOCITOPENIJE

1. Petehije

2. Ehimoze

3. Epistaksa

4. Hifema (krvarenje u prednjoj očnoj komori)

5. Melena

6. Hematurija

7. Produženo krvarenje nakon minimalnih trauma (venepunkcija)

Ukoliko je krvarenje obilno ili neobjašnjivo - poremećaj jedne ili više faza hemostaze

Vrsta krvarenja može nas usmeriti ka uzroku:1. Difuzna kutana ili mukozna krvarenja praćena edemom – vaskularni defekt i vaskulitis

2. Petehije, ehimoze, epistaksis - trombocitopenia

Ukoliko nepostoje trombocitopatije, koagulopatije ili vaskularni poremecaji spontana krvarenja se neće javiti do 30x109/L trombocita i nece se javiti dok ukupan broj Tr nebude ispod 15x109/L

Mlade životinje – epistaksa, mukozna krvarenja, petehije, ehimoze, produžena krvarenja nakon menjanja zuba – urođeni poremećaj u funkciji trombocita

KRVARENJE KAO KLINIČKI ZNAK

VREME KRVARENJA (Buccal mucosal bleeding time test - BMBT)

1 – 5 minuta

Lanceta – defekt 1mm

Vreme koje je neophodno da prođe (u minutima) da bi se u oštećenim malim krvnim sudovima napravio primarni tromb

Produženo vreme krvarenja – trombocitopenia, poremećaj funkcije Tr ili nedostatak fon Vilebrandov faktor

• Akutna megakarioblastna leukemija - retko

• Mijeloproliferativni poremećaji – retko

• Anemije usled deficita gvožđa

• Inflamacija

• Krvarenja

• Nakon splenektomije

• Epinefrin

• Tumori van hematopoetskog sistema

• Citostatici - vinkristin, vinblastin

UZROCI TROMBOCITOZE

Hvala na pažnji