HTA RESISTENT - abbel. · PDF fileHiperaldosteronisme - 10-20% de resistents - > 50% normoK...

HTA RESISTENT

Isabel Comerma

Maig 2012

Definició (AHA 2008)

• Resistent = Refractaria ≠ HTA no controlada

• No control amb

– 3 hipoTA diferents. 1 diürètic

– Dosis optimes ( no = màxima)

• Control amb 4 hipoTA

• Mes frecc. HTA sistòlica

• Prevalença real no coneguda ( 15% ?)

Pacient resistent

Vell:

Rigidesa arterial

Sistòlica aïllada

SAHS: Sist Simpàtic

Ac. Grassos:

Aldosterona

Resistència insulina:

Sist Simpàtic

Retenció aigua i Na

TA basal mes alta

Repercussions organiques

Avaluació 1. Confirmar Resistència: objectiu no correcte

2. Excloure Pseudoresistencia

• Adherència al tractament

• Tècnica de mesura no correcta

• Manegot, repòs, estimulants ...

• Bata blanca: AMPA, MAPA

3. Estils de vida no adequats

- Inactivitat

- Ingesta sal

- Alcohol

Efecte ingesta de sal

Hypertension 2009; 54: 478

Avaluació

4. Inferències farmacològiques

- AINE’s i COX 2

- per volum intravascular: inh. PG renals

- Inferència en tots hipoTA excepte ACA

- Simpaticomimètics: dietètics, descong. nasals

- Glucocorticoides

- Estrògens

- Regalèssia: supressió metab. cortisol

- Ciclosporina

- Ephedra o Ma Huang

Avaluació: descartar 2ries

1. SAHS

- Pot haver en 80% resistents

- Descartar si : obesitat, roncopatia, hipersòmnia

- CPAP: moderada TA

2. Hiperaldosteronisme

- 10-20% de resistents

- > 50% normoK

- Relació amb obesitat - Activació directe pels Ac grassos

Avaluació: descartar 2ries

3. IRC

4. Estenosis art renal

• Arteriopates, tabaquisme

5. Rares

• Cushing

• Coartació Aorta

• Feocromocitoma

Fisiopatologia HTA

DESPESA CARDIACA RESITENCIA PERIFERICA X

Precarrega Contracc Constricc

arterial

Hipertrofia

Volum Constricc

venosa

SAL Activ Simpàtica Renina-Angiot

Fisiopatologia Resistència

DESPESA CARDIACA RESITENCIA PERIFERICA X

Precarrega Contracc Constricc

arterial

Hipertrofia

Volum Constricc

venosa

SAL Activ Simpàtica Renina-Angiot Renina-Angiot

Aldosterona

SAL

SNS

R-A

Inici tract. hipotensor

INDICACIÓ CONCRETA CONTRAINDICACIÓ

MOLT ALT RISC

COMBINACIÓ

SINERGICA

NO ALT RISC

< 55 A > 55 A

ANTI R ANTI V

NICE/BHS

Hypertension Guideline 2011 < 55 ANYS

55 ANYS

Raça negra

IECA / ARA 2 Antag Ca

IECA o ARA 2 + Antag Ca

IECA o ARA 2 + Antag Ca + Tiazida like

HTA RESISTENT

+

Altre diürètic o Alfa o B-bloc

Consulta especialista

Clortalidona 12.5-25

Indapamida

Espirolon 25 si

FG > 60 i K <4.5

o

Augment dosis

Pauta hipotensora base

• IECA o ARA 2

+

• Antag Ca

+

• Tiazida

•Vida mitja llarga

•Cronoteràpia

No control

Regim diürètic

Bloc SNS

J Clin Hypertension Febr 2011

Diürètic: Qui es pot beneficiar?

– Elevada ingesta de sal

– Gran mida corporal

– Edemes:

• Poden ser per insuf. venosa

• No sempre presents

– Renina baixa

• Si suprimida: probable hiperAldo

– Si creat, ac úric: no augmentar mes

– Aproximació: BIOIMPEDANCIA

Diürètic: opcions

Torasemida

Diürètics Hidroclorotiazida Esidrex 25 Hidrosaluretil 50

Clortalidona Higrotona 50

Indapamida Genèric R 1.5

Tentersif/Extur R 1.5

Genèric 2.5

Tentersif / Extur

Espirolonolactona Genèric 25

Aldactone 25

Genèric 100

Aldactone 100

Eplerenona Genèric 25

Inspra 25 / Elecor 25

Inspra 50

Elecor 50

Furosemida Genèric 40

Seguril 40

Torasemida Genèric 2.5/5/10

Isodiur/Sutril/Dilutol

Sutril neo 5/10

Amiloride+HTZ Ameride 5 / 50

Espirol + Tzd Aldactacine:

25+Altizida 15

Aldoleo

50+Clortalidona 50

HTA Clínica N.Kaplan 10 ed

Efecte hipotensor

Clortalidona vs Hidroclorotiazida

• Clortalidona: – Mes potent a menys dosis

• 12.5 mgr = 25 mgr Hidroclortiazida

– Dosis aconsellada: 12.5 i doblar si cal

– Vida mitja molt llarga ( 48-72 h) • Bona cobertura nocturna, no efecte rebot

– Efectivitat demostrada en estudis

Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide: a tale of

tortoises and a hare.

Kaplan NM.

Am J Med. 2011 Oct;124(10):896-9.

Half a century of hydrochlorothiazide: facts,

fads, fiction, and follies.

Messerli FH, Bangalore S.

Diürètics: nansa

►Quan hi ha IRC: FG < 30 ml/min

• Furosemida

– Efecte: 4-6 hores

– Absorció irregular

• Torasemida

– Efecte aprox 12 h

– Absorció mes constant

Efectes secundaris

Tiazidas

Diürètics: estalviadors potassi

• Espirolonolactona 25 = Eplerenona 50

2.6 euros 88.9 euros

• Amilorida

– Bloc intercanvi Na/K túbul distal:

• Bloc renal Aldosterona

– No es comercialitza sola. Dosis baixes

Optimitzar tract diürètic

• Hidroclortiazida a 50 ( Efectes 2ris)

• Htz 25 + Espirolonolactona o Eplerenona

o Amiloride

• Canvi a Clortalidona 25

• Canvi a diürètic nansa si IRC

• Combinar Tzd + diürètic nansa

Bloc. Sist Nerviós Simpàtic:

Qui es pot beneficiar?

• Alcoholisme

• AVC agut

• SAHS

• HTA paroxística ( pseudofeocromocitoma)

• HTA làbil

• FC elevades:

– No sempre correlacionat: pot ser per poca preparació

física

• No control amb anti R + anti V ben pautats

Acció: antag. Catecolamines

• Cardíac

– Electrofisiologia

• Bradicàrdia

• Alentiment conducció

node A-V

• Efecte antiarítmic:

per 3 mecanismes

– Contractibilitat

intrínseca

• Vasos

Vasoconstricció:

1. Bloc. Efecte Vd

2. Efecte alfa recept. no

bloquejats

3. Efecte reflex per

despesa cardíaca

Vasodilatadors específics:

- Bloc. Alfa

- Acció ON

Bloc. Sist Nerviós simpàtic:fàrmacs

• Simpaticolítics centrals: – Mala tolerància, poca eficàcia

– Clonidina, Metildopa, Moxonidina

• B-bloc – Efecte cardíac: FC i despesa

– Supressió activ Renina

– Imp.: tipus metabolisme • Hepàtic: biodisponibilitat variable. Poden fer menys efecte

• Renal: mes predicible

• Alfa-bloc – Efecte perifèric: vasodilatació

• Alfa-Beta – Labetalol, Carvedilol

– Vida mitja curta, metabolisme hepàtic: resposta variable

Bloc. Sist Nerviós Simpàtic

• Bloc simultani cardíac i perifèric:

► Bloc Alfa + Beta

Doxazocina neo

+

Beta no metabolisme hepàtic

Atenolol

Bisoprolol

Nebivolol

Augment dosis hipotensors

Combinations therapy vs monotherapy in reducing

blood pressure: meta-analysis on 11.000 p.

from 42 trials

Am J Med 2009; 122: 290-300

4.6

2.6

Potencia hipotensora

Dosis-toxicitat

Efectes adversos segons dosis

BMJ 2003: 326: 1427

Substitució hipotensors

Canvis hipoTA per evitar múltiples fàrmacs

Antag Calci Diürètic

Diürètic tiazidic Diürètic nansa

Antag. Ca no DHP Antag. Ca DHP

IECA / ARA 2 + Diürètic B-bloc + Alfa bloc

B-bloc lipofilic B-bloc no lipofilic +

alfa-bloc

J Clin Hypertn april 2012

Canvis hipoTA

Aproximació diagnostica

Renina

Renina Volum

Alta HTA maligna Baix

Alta Renovascular unilateral Baix

Alta HTA essencial Renina alta Baix

Alta Feocromocitoma Baix

Mitja HTA essencial Renina mitja Normal

Mitja Renovascular bilateral Normal

Baixa HTA essencial Renina baixa Alt

Baixa Hiperaldosteronisme primari Alt

Impedància cardiografica

Tract no farmacològics

J. Hypertension May 2012

Moltes gracies