View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Wewnątrznaczyniowe zakażenie
mogące obejmować
struktury serca
(zastawki,
wsierdzie ścienne), duże naczynia
klatki piersiowej (drożny przewód tętniczy, zwężona cieśń
aorty, przetoki tętniczo-
żylne) lub obcy materiał
umieszczony w jamach serca
(protezy zastawkowe,
elektrody wewnątrzsercowe, operacyjnie wytworzone połączenia naczyniowe)
Charakterystyczną
zmianą
chorobową
jest wegetacja – różnej wielkości twór złożony z płytek krwi,włóknika
i erytrocytów, wśród których
znajdują
się
kolonie bakterii i komórki zapalne
W miejscu nieprawidłowego przepływu krwi dochodzi do uszkodzeń śródbłonka/nabłonka co sprzyja tworzeniu jałowych wegetacji (niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia)
Gdy do jałowych wegetacji dotrą
i zagnieżdżą się
bakterie pojawia się
IZW
W krajach rozwiniętych IZW występuje z częstością
1,7 –
6,2/ 100 tys.
mieszkańców
Częstość
zachorowań
wzrasta po 50 r.ż.
do 14/100 tys. mieszkańców i osiąga szczyt między 70 a 80 r.ż.
IZW występuje częściej u mężczyzn niż
u kobiet (2:1)
Na zastawce naturalnej lewego serca
Na zastawce sztucznej lewego serca (wczesne -
<1 roku od operacji,
późne -
>1 roku od operacji)
IZW dotyczące prawego serca
IZW związane z obecnością
urządzeń wewnątrz jam serca (elektrody, okludery)
Wypadanie płatka zastawki mitralnej – wiodąca przyczyna IZW na zastawce naturalnej u dorosłych (względne ryzyko wynosi 3,5 –
8,2%)
Wada serca poreumatyczna –
7 -18% przypadków
IZW (u kobiet częściej zastawka mitralna, u mężczyzn zastawka aortalna)
Wada serca wrodzona
–
u 10 –
20% młodych
dorosłych i u 9% osób starszych (przetrwały przewód tętniczy Bottala, VSD, dwupłatkowa zastawka aortalna, koarktacja
aorty)
U 25 –
47% chorych nie identyfikuje się
żadnych
czynników predysponujących
Za większość
przypadków IZW odpowiedzialne są:
-
paciorkowce -50-70% IZW na zastawce naturalnej
-
gronkowce -25% IZW na zastawce naturalnej-
enterokoki
-10% IZW na zastawce naturalnej
i pałeczki G(-) [w tym HACEK]
IZW mogą
wywołać
też
inne bakterie, grzyby, riketsje, mykobakterie, mykoplazmy, chlamydie
1. Gorączka i dodatnie posiewy krwi
2. Cechy aktywnego procesu zapalnego stwierdzane w czasie operacji kardiochirurgicznej
3. Pacjent w czasie antybiotykoterapii
4. Histopatologiczne dowody na aktywność
procesu
Nawrót –
ponowny epizod IZW, ten sam drobnoustrój, < 6 miesięcy od poprzedniego
Reinfekcja
–
inny drobnoustrój-
ten sam drobnoustrój, >6 miesięcy od poprzedniego zachorowania
IZW jest procesem zapalnym proliferacyjno
– destrukcyjnym prowadzącym do uszkodzenia
zastawek, którego konsekwencją
jest ostra niedomykalność
zastawki (przedziurawienie
płatka, pęknięcie nici ścięgnistej, pęknięcie mięśnia brodawkowatego), ropnie, przetoki
wewnątrzsercowe
Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo- komorowego (penetracja w głąb mięśnia
sercowego)
W przypadku protezy zastawkowej –
przecieki okołozastawkowe, ropnie, ropne zapalenie
osierdzia
Osoby ze wszczepioną
sztuczną
zastawką*
Osoby z wrodzoną
siniczą
wadą
serca, lub po korekcji
takiej wady, ale z resztkowym przeciekiem*
Przebyte IZW*
Nabyte zastawkowe wady serca
Wypadanie płatka zastawki mitralnej z jej niedomykalnością
Niesinicze
wady serca (z wyjątkiem ASD typu II, a
włączając dwupłatkową
zastawkę
aortalną)
Kardiomiopatia
przerostowa
Wykonane chirurgicznie połączenia naczyniowe w krążeniu dużym i małym* (hemodializy)
Pacjenci po korekcji wad wrodzonych z użyciem sztucznych materiałów do 6 miesięcy od zabiegu
Zabiegi stomatologiczne z możliwością
uszkodzenia dziąseł
i śluzówek
Tonsilektomia, adenoidektomia
Bronchoskopia (bronchoskop sztywny)
Rozszerzanie przełyku, skleroterapia
Instrumentacja w obrębie zatkanych przewodów żółciowych
Cystoskopia podczas infekcji układu moczowego
Biopsja w obrębie układu moczowego (prostata)
Przezcewkowa
resekcja prostaty
Instrumentacja cewki moczowej
Litotrypsja
Zabiegi ginekologiczne w trakcie infekcji układu moczowego
Zabiegi chirurgiczne w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego
Zabiegi stomatologiczne, w których dokonuje się
manipulacji przy
wierzchołkach zębów, w których dochodzi do perforacji śluzówki jamy ustnej lub do uszkodzeń
dziąseł
Zabiegi w obrębie jamy ustnej,
przełyku i dróg oddechowych
Amoksycyllina
2,0g p.o. 30-60 min. przed. zabiegiem
Klindamycyna
600mg albo klarytromycyna
500mg 30-60 min. przed
zabiegiem (uczuleni na penicyliny)
Amoksycylina
lub ampicylina 2,0g i.v. ½
-
1 godz. przed zabiegiem
Nowe uszkodzenie zastawki (nowy szmer nad sercem)
Zatory o nieznanym pochodzeniu (zawały mózgu, nerek)
Krwiomocz, kłebuszkowe
zapalenie nerek
Gorączka +:-
wszczepiony sztuczny materiał
w obrębie serca
-
obecność
innych czynników ryzyka IZW-
pierwsza manifestacja niewydolności serca
-
zmiany skórne (guzki Oslera, plamy Janewaya) albo oczne (plamki Rotha)
-
obwodowe ropnie o nieznanym podłożu (nerka, śledziona, kręgosłup)
-
wieloogniskowe szybko zmieniające się
nacieki płucne-
predyspozycje lub niedawna diagnostyka czy zabiegi lecznicze, których wynikiem jest bakteriemia
Gorączka –
80 –
90%
Dreszcze –
40 –
75%
Pocenie się
–
25%
Brak łaknienia –
25-55%
Utrata masy ciała –
25 –
35%
Złe samopoczucie –
25 –
40%
Bóle głowy, mięśni, stawów, pleców
Dezorientacja
Szmer nad sercem –
80 –
90%
Zatory obwodowe – 10 – 40% (tętnice mózgu, zatoka Valsalvy, t. krezkowa górna, t. śledzionowa, tt. wieńcowe, t. płucna, vasa
vasorum)
Udary mózgu –
15 –
20%
Powiększenie śledziony –
15 –
50%
Guzki Oslera
–
7 –
10%
Plamy Janewaya
–
6 –
10%
Wybroczyny drzazgowe
–
5 –
15%
Plamki Rotha
–
4 –
10%
Pałeczki dobosza –
7 –
10%
Kaszel
Bóle w klatce piersiowej
Duszność
Krwioplucie
Zawały płuca, ropnie płuc, odma opłucnowa
Sporadycznie rozległe uszkodzenia płuc prowadzące do niewydolności oddechowej
60 –
75% IZW u narkomanów
Markery stanu zapalnego: OB, CRP, Leukocytów, γ
globulin
niedokrwistość, krwinkomocz
Posiewy krwipodstawa rozpoznania
ECHO –
serca
Posiew krwi żylnej:
-
co najmniej 3x- w odstępie co najmniej 1 godz.- za każdym razem z innego miejsca wkłucia-
5 –
10ml krwi do probówek z podłożem płynnym
(bakterie tlenowe) i półpłynnym (bakterie beztlenowe)
- jeżeli możliwe, przed rozpoczęciem antybiotykoterapii
- jeżeli wcześniej była antybiotykoterapia to posiew co najmniej 3 dni po jej przerwaniu
Prawdopodobieństwo uzyskania (+) posiewu zależy od jakości pobrania krwi i wcześniejszej antybiotykoterapii
(w Polsce 40 –
50% posiewów krwi jest ujemnych)
Posiewy wyciętych zastawek
Posiewy materiału obcego usuniętego z serca (elektrody)
PCR (polymerase
chain
reaction) – identyfikacja DNA drobnoustroju
odpowiedzialnego za IZW z materiału usuniętego
Badania serologiczne (Brucella, Histoplazma
capsulata,Chlamydia, Coxiella
burneti)
ECHO-kardiografia
1.
Przezklatkowa
(TTE) –
uwidacznia wegetacje u około 50% chorych (45-
75%)2.
Przezprzełykowa
(TEE) –
uwidacznia
wegetacje na zastawce naturalnej u 90-94% chorych i na zastawce sztucznej u 90-100% chorych
Główne kryteria ECHO w IZW:
Ruchomy echodensyjny
twór przytwierdzony do
zastawki (po stronie komorowej zastawki aortalnej i po stronie przedsionkowej zastawki mitralnej) lub do wsierdzia ściennego lub do sztucznego materiału w sercu
Ropnie, przetoki wewnątrzsercowe
Świeże rozejście się
protezy zastawkowej
(zakażenie protezy zastawkowej rozpoczyna się
w okolicy pierścienia zastawki)
Ostra niedomykalność
zastawki
Kryteria duże: (1) Posiewy krwi:
* 2 (+) posiewy krwi typowych bakterii* co najmniej 2(+) posiewy nietypowych bakterii z krwi pobranej w odstępie 12 godz.
* 3 lub ≥4(+) oddzielne posiewy krwi pobranej w odstepi>1 godz.
* 1(+) posiew krwi Coxiella
burnetii
lub miano p/ciał
IgG> 1:800
(2) ECHO:*obecność
wegetacji, ropnia, rozejście się
szwów sztucznej
zastawki* nowa niedomykalność
zastawki
Kryteria małe:*predyspozycja*gorączka >38*zatory obwodowe, wybroczyny
dospojówkowe, krwawienia wewnątrzczaszkowe
*objawy immunologiczne –
KZN, guzki Oslera, plamki Rotha
* dowody mikrobiologiczne –
(+) posiew krwi nie spełniający kryteriów dużych
Rozpoznanie pewne
2 kryteria dużelub1 kryterium duże + 3 małelub5 kryteriów małych
Rozpoznanie możliwe
1 kryterium duże + 1 małe
lub
3 kryteria małe
Antybiotykoterapia –
zasady ogólne:
W zależności od wyniku posiewu krwi
Antybiotyk podawany dożylnie
Trwająca 4 –
6 tygodni (przy zakażeniu sztucznej zastawki 6 –
8 tygodni)
Gdy posiew ujemny lub stan chorego nie pozwala na zwłokę
–
antybiotykoterapia
empiryczna
Zastawka naturalna:wankomycyna
15mg/kg i.v. co 12 godz. przez 4 –
6
tygodni + gentamycyna
1mg/kg i.v. co 8 godz. przez 2 tygodnie
Zastawka sztuczna:wankomycyna
15mg/kg i.v. co 12 godz. przez 4 –
6
tygodni+ rifampicyna
300-450mg p.o. co 8 godz. przez 4-6
tygodni+ gentamycyna
1mg/kg i.v. co 8 godz. przez 2 tygodnie
1.
Niewydolność
sercaA.
Tryb niezwłoczny (w ciągu 24 godz.) * ciężka ostra niedomykalność
zastawki mitralnej lub
aortalnej lub zablokowanie zastawki przez wegetację* obecność
przetoki okołozastawkowej
lub
doosierdziowej, która staje się
przyczyną
opornego na leczenie obrzęku płuc lub wstrząsu
B. Tryb pilny ( w ciągu kilku dni)* ciężka ostra niedomykalność
zastawki mitralnej lub
aortalnej lub blokowanie zastawki przez wegetację
i utrzymująca się
niewydolność
serca albo ECHO-
kardiograficzne cechy złej tolerancji niewyd.serca
( nadciśnienie płucne, wczesne zamykanie się
zastawki
mitralnej)
2. Źle lecząca się
infekcja:A.
Pilne:* ropień, przetoka, duże wegetacje* utrzymująca się
gorączka i (+) posiew
krwi >7-10 dni od początku leczenia* zakażenie grzybami lub bakteriami opornymi
3. Jako prewencja zatorów obwodowychA.
Pilne * niedomykalność
mitralna lub aortalna z
wegetacjami >10mm i z co najmniej 1 epizodem zatorowym* niedomykalność
mitralna lub aortalna z
wegetacjami >10mm i innymi predyktorami powikłań
(niewydolność
serca, ropień, utrzymująca
się
gorączka) * izolowane, bardzo duże wegetacje >15mm
Umieralność
10 –
50% i to pomimo celowanej
antybiotykoterapii !!!
Mniejsze wskazania do profilaktyki, rozszerzenie prewencji (właściwa higiena jamy ustnej)
Poszerzenie roli badania ECHO- kardiograficznego
Wcześniejsze interwencje chirurgiczne
Recommended