Wewnątrznaczyniowe zakażenie

mogące obejmować

struktury serca

(zastawki,

wsierdzie ścienne), duże naczynia

klatki piersiowej (drożny przewód tętniczy, zwężona cieśń

aorty, przetoki tętniczo-

żylne) lub obcy materiał

umieszczony w jamach serca

(protezy zastawkowe,

elektrody wewnątrzsercowe, operacyjnie wytworzone połączenia naczyniowe)

Charakterystyczną

zmianą

chorobową

jest wegetacja – różnej wielkości twór złożony z płytek krwi,włóknika

i erytrocytów, wśród których

znajdują

się

kolonie bakterii i komórki zapalne

W miejscu nieprawidłowego przepływu krwi dochodzi do uszkodzeń śródbłonka/nabłonka co sprzyja tworzeniu jałowych wegetacji (niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia)

Gdy do jałowych wegetacji dotrą

i zagnieżdżą się

bakterie pojawia się

IZW

W krajach rozwiniętych IZW występuje z częstością

1,7 –

6,2/ 100 tys.

mieszkańców

Częstość

zachorowań

wzrasta po 50 r.ż.

do 14/100 tys. mieszkańców i osiąga szczyt między 70 a 80 r.ż.

IZW występuje częściej u mężczyzn niż

u kobiet (2:1)

Na zastawce naturalnej lewego serca

Na zastawce sztucznej lewego serca (wczesne -

<1 roku od operacji,

późne -

>1 roku od operacji)

IZW dotyczące prawego serca

IZW związane z obecnością

urządzeń wewnątrz jam serca (elektrody, okludery)

Wypadanie płatka zastawki mitralnej – wiodąca przyczyna IZW na zastawce naturalnej u dorosłych (względne ryzyko wynosi 3,5 –

8,2%)

Wada serca poreumatyczna –

7 -18% przypadków

IZW (u kobiet częściej zastawka mitralna, u mężczyzn zastawka aortalna)

Wada serca wrodzona

–

u 10 –

20% młodych

dorosłych i u 9% osób starszych (przetrwały przewód tętniczy Bottala, VSD, dwupłatkowa zastawka aortalna, koarktacja

aorty)

U 25 –

47% chorych nie identyfikuje się

żadnych

czynników predysponujących

Za większość

przypadków IZW odpowiedzialne są:

-

paciorkowce -50-70% IZW na zastawce naturalnej

-

gronkowce -25% IZW na zastawce naturalnej-

enterokoki

-10% IZW na zastawce naturalnej

i pałeczki G(-) [w tym HACEK]

IZW mogą

wywołać

też

inne bakterie, grzyby, riketsje, mykobakterie, mykoplazmy, chlamydie

1. Gorączka i dodatnie posiewy krwi

2. Cechy aktywnego procesu zapalnego stwierdzane w czasie operacji kardiochirurgicznej

3. Pacjent w czasie antybiotykoterapii

4. Histopatologiczne dowody na aktywność

procesu

Nawrót –

ponowny epizod IZW, ten sam drobnoustrój, < 6 miesięcy od poprzedniego

Reinfekcja

–

inny drobnoustrój-

ten sam drobnoustrój, >6 miesięcy od poprzedniego zachorowania

IZW jest procesem zapalnym proliferacyjno

– destrukcyjnym prowadzącym do uszkodzenia

zastawek, którego konsekwencją

jest ostra niedomykalność

zastawki (przedziurawienie

płatka, pęknięcie nici ścięgnistej, pęknięcie mięśnia brodawkowatego), ropnie, przetoki

wewnątrzsercowe

Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo- komorowego (penetracja w głąb mięśnia

sercowego)

W przypadku protezy zastawkowej –

przecieki okołozastawkowe, ropnie, ropne zapalenie

osierdzia

Osoby ze wszczepioną

sztuczną

zastawką*

Osoby z wrodzoną

siniczą

wadą

serca, lub po korekcji

takiej wady, ale z resztkowym przeciekiem*

Przebyte IZW*

Nabyte zastawkowe wady serca

Wypadanie płatka zastawki mitralnej z jej niedomykalnością

Niesinicze

wady serca (z wyjątkiem ASD typu II, a

włączając dwupłatkową

zastawkę

aortalną)

Kardiomiopatia

przerostowa

Wykonane chirurgicznie połączenia naczyniowe w krążeniu dużym i małym* (hemodializy)

Pacjenci po korekcji wad wrodzonych z użyciem sztucznych materiałów do 6 miesięcy od zabiegu

Zabiegi stomatologiczne z możliwością

uszkodzenia dziąseł

i śluzówek

Tonsilektomia, adenoidektomia

Bronchoskopia (bronchoskop sztywny)

Rozszerzanie przełyku, skleroterapia

Instrumentacja w obrębie zatkanych przewodów żółciowych

Cystoskopia podczas infekcji układu moczowego

Biopsja w obrębie układu moczowego (prostata)

Przezcewkowa

resekcja prostaty

Instrumentacja cewki moczowej

Litotrypsja

Zabiegi ginekologiczne w trakcie infekcji układu moczowego

Zabiegi chirurgiczne w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Zabiegi stomatologiczne, w których dokonuje się

manipulacji przy

wierzchołkach zębów, w których dochodzi do perforacji śluzówki jamy ustnej lub do uszkodzeń

dziąseł

Zabiegi w obrębie jamy ustnej,

przełyku i dróg oddechowych

Amoksycyllina

2,0g p.o. 30-60 min. przed. zabiegiem

Klindamycyna

600mg albo klarytromycyna

500mg 30-60 min. przed

zabiegiem (uczuleni na penicyliny)

Amoksycylina

lub ampicylina 2,0g i.v. ½

-

1 godz. przed zabiegiem

Nowe uszkodzenie zastawki (nowy szmer nad sercem)

Zatory o nieznanym pochodzeniu (zawały mózgu, nerek)

Krwiomocz, kłebuszkowe

zapalenie nerek

Gorączka +:-

wszczepiony sztuczny materiał

w obrębie serca

-

obecność

innych czynników ryzyka IZW-

pierwsza manifestacja niewydolności serca

-

zmiany skórne (guzki Oslera, plamy Janewaya) albo oczne (plamki Rotha)

-

obwodowe ropnie o nieznanym podłożu (nerka, śledziona, kręgosłup)

-

wieloogniskowe szybko zmieniające się

nacieki płucne-

predyspozycje lub niedawna diagnostyka czy zabiegi lecznicze, których wynikiem jest bakteriemia

Gorączka –

80 –

90%

Dreszcze –

40 –

75%

Pocenie się

–

25%

Brak łaknienia –

25-55%

Utrata masy ciała –

25 –

35%

Złe samopoczucie –

25 –

40%

Bóle głowy, mięśni, stawów, pleców

Dezorientacja

Szmer nad sercem –

80 –

90%

Zatory obwodowe – 10 – 40% (tętnice mózgu, zatoka Valsalvy, t. krezkowa górna, t. śledzionowa, tt. wieńcowe, t. płucna, vasa

vasorum)

Udary mózgu –

15 –

20%

Powiększenie śledziony –

15 –

50%

Guzki Oslera

–

7 –

10%

Plamy Janewaya

–

6 –

10%

Wybroczyny drzazgowe

–

5 –

15%

Plamki Rotha

–

4 –

10%

Pałeczki dobosza –

7 –

10%

Kaszel

Bóle w klatce piersiowej

Duszność

Krwioplucie

Zawały płuca, ropnie płuc, odma opłucnowa

Sporadycznie rozległe uszkodzenia płuc prowadzące do niewydolności oddechowej

60 –

75% IZW u narkomanów

Markery stanu zapalnego: OB, CRP, Leukocytów, γ

globulin

niedokrwistość, krwinkomocz

Posiewy krwipodstawa rozpoznania

ECHO –

serca

Posiew krwi żylnej:

-

co najmniej 3x- w odstępie co najmniej 1 godz.- za każdym razem z innego miejsca wkłucia-

5 –

10ml krwi do probówek z podłożem płynnym

(bakterie tlenowe) i półpłynnym (bakterie beztlenowe)

- jeżeli możliwe, przed rozpoczęciem antybiotykoterapii

- jeżeli wcześniej była antybiotykoterapia to posiew co najmniej 3 dni po jej przerwaniu

Prawdopodobieństwo uzyskania (+) posiewu zależy od jakości pobrania krwi i wcześniejszej antybiotykoterapii

(w Polsce 40 –

50% posiewów krwi jest ujemnych)

Posiewy wyciętych zastawek

Posiewy materiału obcego usuniętego z serca (elektrody)

PCR (polymerase

chain

reaction) – identyfikacja DNA drobnoustroju

odpowiedzialnego za IZW z materiału usuniętego

Badania serologiczne (Brucella, Histoplazma

capsulata,Chlamydia, Coxiella

burneti)

ECHO-kardiografia

1.

Przezklatkowa

(TTE) –

uwidacznia wegetacje u około 50% chorych (45-

75%)2.

Przezprzełykowa

(TEE) –

uwidacznia

wegetacje na zastawce naturalnej u 90-94% chorych i na zastawce sztucznej u 90-100% chorych

Główne kryteria ECHO w IZW:

Ruchomy echodensyjny

twór przytwierdzony do

zastawki (po stronie komorowej zastawki aortalnej i po stronie przedsionkowej zastawki mitralnej) lub do wsierdzia ściennego lub do sztucznego materiału w sercu

Ropnie, przetoki wewnątrzsercowe

Świeże rozejście się

protezy zastawkowej

(zakażenie protezy zastawkowej rozpoczyna się

w okolicy pierścienia zastawki)

Ostra niedomykalność

zastawki

Kryteria duże: (1) Posiewy krwi:

* 2 (+) posiewy krwi typowych bakterii* co najmniej 2(+) posiewy nietypowych bakterii z krwi pobranej w odstępie 12 godz.

* 3 lub ≥4(+) oddzielne posiewy krwi pobranej w odstepi>1 godz.

* 1(+) posiew krwi Coxiella

burnetii

lub miano p/ciał

IgG> 1:800

(2) ECHO:*obecność

wegetacji, ropnia, rozejście się

szwów sztucznej

zastawki* nowa niedomykalność

zastawki

Kryteria małe:*predyspozycja*gorączka >38*zatory obwodowe, wybroczyny

dospojówkowe, krwawienia wewnątrzczaszkowe

*objawy immunologiczne –

KZN, guzki Oslera, plamki Rotha

* dowody mikrobiologiczne –

(+) posiew krwi nie spełniający kryteriów dużych

Rozpoznanie pewne

2 kryteria dużelub1 kryterium duże + 3 małelub5 kryteriów małych

Rozpoznanie możliwe

1 kryterium duże + 1 małe

lub

3 kryteria małe

Antybiotykoterapia –

zasady ogólne:

W zależności od wyniku posiewu krwi

Antybiotyk podawany dożylnie

Trwająca 4 –

6 tygodni (przy zakażeniu sztucznej zastawki 6 –

8 tygodni)

Gdy posiew ujemny lub stan chorego nie pozwala na zwłokę

–

antybiotykoterapia

empiryczna

Zastawka naturalna:wankomycyna

15mg/kg i.v. co 12 godz. przez 4 –

6

tygodni + gentamycyna

1mg/kg i.v. co 8 godz. przez 2 tygodnie

Zastawka sztuczna:wankomycyna

15mg/kg i.v. co 12 godz. przez 4 –

6

tygodni+ rifampicyna

300-450mg p.o. co 8 godz. przez 4-6

tygodni+ gentamycyna

1mg/kg i.v. co 8 godz. przez 2 tygodnie

1.

Niewydolność

sercaA.

Tryb niezwłoczny (w ciągu 24 godz.) * ciężka ostra niedomykalność

zastawki mitralnej lub

aortalnej lub zablokowanie zastawki przez wegetację* obecność

przetoki okołozastawkowej

lub

doosierdziowej, która staje się

przyczyną

opornego na leczenie obrzęku płuc lub wstrząsu

B. Tryb pilny ( w ciągu kilku dni)* ciężka ostra niedomykalność

zastawki mitralnej lub

aortalnej lub blokowanie zastawki przez wegetację

i utrzymująca się

niewydolność

serca albo ECHO-

kardiograficzne cechy złej tolerancji niewyd.serca

( nadciśnienie płucne, wczesne zamykanie się

zastawki

mitralnej)

2. Źle lecząca się

infekcja:A.

Pilne:* ropień, przetoka, duże wegetacje* utrzymująca się

gorączka i (+) posiew

krwi >7-10 dni od początku leczenia* zakażenie grzybami lub bakteriami opornymi

3. Jako prewencja zatorów obwodowychA.

Pilne * niedomykalność

mitralna lub aortalna z

wegetacjami >10mm i z co najmniej 1 epizodem zatorowym* niedomykalność

mitralna lub aortalna z

wegetacjami >10mm i innymi predyktorami powikłań

(niewydolność

serca, ropień, utrzymująca

się

gorączka) * izolowane, bardzo duże wegetacje >15mm

Umieralność

10 –

50% i to pomimo celowanej

antybiotykoterapii !!!

Mniejsze wskazania do profilaktyki, rozszerzenie prewencji (właściwa higiena jamy ustnej)

Poszerzenie roli badania ECHO- kardiograficznego

Wcześniejsze interwencje chirurgiczne