Krónikus vesebetegség és a COPD: egy elhanyagolt comorbiditás

Krónikus vesebetegség és a COPD:Krónikus vesebetegség és a COPD:egy elhanyagolt comorbiditás egy elhanyagolt comorbiditás

Dr. Kerkovits LórántDr. Kerkovits LórántNephrologia-Hypertonia Profilvezető helyettes főorvosNephrologia-Hypertonia Profilvezető helyettes főorvos

Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati SzakmákFővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati SzakmákMátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil, BudapestMátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest

2

Főv. Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil

B|Braun Avitum Magyarország ZrtNephrologiai Hálózat1.sz. Dialízisközpont

Debreceni EgyetemOrvos- és

Egészségtudományi CentrumBelgyógyászati Intézet

I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologiai TanszékNépegészségügyi Kar,

Népegészségügyi Medicina Tanszék:

XV. DEBRECENINEPHROLOGIAI NAPOKországos továbbképző

tanfolyam2010. június 2-5.

Krónikus vesebetegség és a COPD: egy elhanyagolt comorbiditás, hogy kerül a csizma az asztalra

(Vese hívja tüdőt, tüdő hívja vesét, jelentkezz!)

Kerkovits Lóránt, Kiss István

4

PÁRHUZAMOKCOPD

5

6

COPD és mortalitás

Ez az egyetlen halálok, amelynek az elfordulása növekszik, és a becslések szerint 2030-ra a harmadik leggyakoribb lesz az agyvérzés és a szívinfarktus után.

Magyarországon a becsült betegszám 500 000 fő és Európában alakosság számához viszonyítva nálunk halnak meg a legtöbben a COPD következtében.

A betegség több embert öl meg évente, mint a tüdőrák és a emlőrák összesen.

A COPD-s betegek jelentős többsége nem légzési elégtelenségben, hanem cardiovascularis ok miatt hal meg.

A betegek többsége nem tud a betegségéről, becslések szerint Magyarországon a COPD-ben szenvedő betegek alig 20%-át diagnosztizálják.

Kiss I. Hypertonia és Nephrologia 2010; 14(2):103-109

7

8

COPD DEFINICIÓ

Kezelhető és megelőzhető betegség, amelyet a nem teljesen reverzibilis légúti obstrukció jellemez.

A funkciózavar általában progresszív és a tüdő kóros gyulladásos (lokális és szisztémás) reakciójával kapcsolatos, amelyet kártékony anyagok (partikulumok, gázok) belégzése okoz.

A társbetegségek gyakran súlyosbítják a kórlefolyást.

Diagnózisa: a hörgőtágító adását követően mért FEV1/FVC < 70%

ATS/ERS Task Force, Eur Respir J. 2004

9

10

PÁRHUZAMOKKVB

11

14.217.523%

15.622.544%

26.532.924%

1.01.3 33%

9.414.150%

WorldWorld2000: 151 million2000: 151 million2010: 221 million2010: 221 million

46% Increase 46% Increase

84.5132.3

57%

Global Projections for the Diabetes Epidemic: 1995-2010

12

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Esti

mate

d p

r evale

nce (

mill ion

s)

Estimates of Diabetes Prevalence in World Regions

2025202519951995 20002000

Africa Americas EasternMediterranean

Europe SoutheastAsia

WesternPacific

www.hypertensiononline.orgWHO Report 1997. World Health Organization. Geneva;1997.

13

14

Diabétesz: A leggyakoribb oka a végállapotú veseelégtelenségnek

A dializált beteg elsődleges diagnózisa

Diabétesz50.1%

Hypertonia27%

Glomerulonephritis

13%

Egyéb

10%

United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

Betegek számaTendencia95% CI

1984 1988 1992 1996 2000 2004 20080

100

200

300

400

500

600

700

r2 = 99.8%243,524

281,355520,240

Dializált betegek

száma (ezer)

15

A végállapotú veseelégtelenség előfordulása 2003-ban

16

A háziorvosi szolgálathoz bejelentkezett 19 évesek és idősebbek betegségei, 2003

Krónikus vesebetegség, veseelégtelenség

HYPERTONIA 4.400.000 500.000

DIABETES MELLITUS 1.100.000 50.000

VESEBETEGSÉG 100.000 40.000 ÖSSZESEN (becsült) 590.000

Jelenleg nephrologiai ambulanciákon ismert és gondozott ~ 60.000 beteg

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

19-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >=75 összesen

nőkférfiak

Egészségügyi Statisztikai Évkönyv 2004, KSH 2005.

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

19-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >=75 összesen

nőkférfiak

17

Halálozási adatok Magyarországon 2000-2006 átlagában1,2,3

1BNO kód alapján gyűjtött adatok, 2standardizált halandósági hányados, 3100000 főre jutó halálozások száma az európai népesség kormegoszlására standardizálva (KSH adatok alapján)

18

KVE és mortalitás

A többnyire tradicionális kardiovaszkuláris rizikófaktorok prevalenciájának növekedése miatt (Diabetesz, hipertónia, Obezitás, időskorúak száma, dohányzás, COPD) USA-ban ~13%-a a populációnak.

Magyarországon a becsült betegszám ~ 500.000 fő.

Alul diagnosztizált.

COPD-s betegek 47%-a (Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 2763-2767)

~ 235.000 aki mind a két betegségben szenved Magyarországon (2,7%)

Kiss I. Hypertonia és Nephrologia 2010; 14(2):103-109

19

A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség meghatározása

Több mint három hónapja fennálló vesekárosodás, strukturális és/vagy funkcionális eltérés, GFR csökkenéssel, vagy a nélkül.

GFR <60 ml/perc/1.73m2, több mint három hónapja, vesekárosodással, vagy a nélkül.

20

21

PÁRHUZAMOKKardiovaszkuláris kockázat (KVB)

22

A rizikófaktorok gyakorisága és a GFR összefüggése

GFR ml/min

120 90 3060 10

Gya

kor

iság

(%

)

tradicionális

nem-tradicionális

Dialíz

is

tran

spla

mtá

ció

Tislér A. ábrája

23

KARDIOVASZKULÁRIS RIZIKÓTÉNYEZŐK KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉGBEN

TradicionálisKrónikus veseelégtelenséggel

összefüggőDialíziskezeléssel, Tx-val

összefüggőHypertonia; Diabetes; Dohányzás;

Obezitás, BKH;Volumentúlsúly

Intra és interdialítikus volumen/ töltőnyomásváltozás

Kor; Rassz; Nem; Családi KVB tört. Anémia; Proteinuria; Endothel diszfunkció Fluktuáló vérnyomásváltozás

LDL-C,HDL-C, TG; Életmód- diéta-alkohol;

Ca x P- PTH anyagcsere zavar; Fluktuiáló elektrolit változás; Calcification

Inaktivítás; Menopausa; Ösztogén hiány;

Elektrolitzavar Membrán biocompatibilitás

Psychoszocialis stressz; Major-Minor depresszió;

Krónikus gyulladás; CRP; Infekció; Mikroinflammacio;

Dializáló folyadék tisztasága

Hyperhomocysteinaemia; Vércukor; Metabolicus sy; KVE;

Oxidatív stressz, ADMA (NO synt. gátlás); AGE; Urémiás toxinok; Trombogén faktorok; Hyperuricaemia

Lp(a) ; immunszepresszíó

Szívfrekvencia; IMT; Artéria tágulékonyság; N-pro-ANP;

Hyperkatabolizmus; Hypoalbuminaemia; Malnutricio; Dyslipidaemia; Hyperhomocysteinaemia; Fibrinogenaemia (CAPD!)

Légszennyezés; FLAP (gyulladás); Vas; Hg; Kis születési súly; Cystein; Leptin

Urémiás állapot (KVE típusa); GRF; Szimpatikus aktivitás (RAAS);

Locatelli F et al Nephrol Dial Transplant 2003; 18: Suppl. Vii2-vii9.; Zoccali C et al J Am Soc Nephrol 2004; 15: S77-S80.

=Befolyásolható

24

PÁRHUZAMOKKardiovaszkuláris kockázat (COPD)

25

A COPD független kockázati tényezője a kardiovaszkuláris megbetegedéseknek

Finkelstein J, Cha E, Scharf SM.International Journal of COPD 2009; 4: 337-349.

2,7

2

2,1

2,2

1,5

3,9

2,5

2,4

0 1 2 3 4 5 6

CVD

koszorúérbet.

angina

MI

Stroke

Pang.szível.

Perif. érb.

arrhytmia

26

A COPD comorbititás prevalenciák

Sidney S. et alCHEST 2005; 128: 2068-2075.

2,86

1,51

1,76

1,24

7,94

4,41

4,13

4,38

4,42

2,44

4,69

8,48

2,57

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Obezitás

DM

HT

Hyperlipidémia

VT/VF/cardiacarrest

PF

Egyéb arritmia

Angina

MI

Stroke

Pulm. Emb.

Pang. Szível.

Vesebetegség

27

Pat

om

ech

aniz

us

28

Tüdő-vese „kommunkáció”

Gyulladásos faktorok, mind akut, mind idült statusban, IL6, IL8, TNF, CRP, sFasl és angiotensin II, Midkine, fibrózis-remodelling

Hypoxia, Oxidatív stressz, hypercapnia

Renin-angiotensin tengely sympaticotoniával

Neurohumorális rendszerrel kiegészítve

Pulmonaris hypertenzió, RBF, Hyponatermia, hypervolemia-oedema, anaemia önálló rizikófaktorok, fizikai aktivitás csökkenés, izomtömeg csökkenés, osteporosis,

Atherosclerosis, remodelling-fibrotikus átalakulás , endothel dysfunkción keresztül hat, szisztémásan.

KVE alábecsült előfordulásának okai időskorban és COPD során:Tartós hypoxia miatti kisebb izomtömeg, malnutritio (MIA sy), mozgásszervi betegségek, immobilitás, idült gyulladásos állapot, máj alacsonyabb fehérje termelése, mozgásszegény életmód, osteoporosis renalis alfa-hydroxáz alul működése.

29

Rizikófaktorok halmozódásaRizikófaktorok halmozódásaEndothel diszfunkciójaEndothel diszfunkciója

AtherosclerosisAtherosclerosis

Cardiovascularis eseményekszívizominfarktus, szélütés. halál

Koszorúérbetegségangina pectoris

szívizominfarktusreinfarktus

halál

Perifériás érszűkület

claudicationecrosis

amputáció

halál

transzplantáció

dialízis

veseelégtelenség

proteinuria Nephropathia

halálrekurrens szélütés

szélütésTIA

Agyérbetegség

30

A Magyar Hypertonia Társaság szakmai irányelvei kardiovaszkuláris kockázatbecslés (2008)

31

IV. Magyar Kardiovaszkuláris Terápiás Konszenzus Konferencia

32

Should the guidelines be followed?

Of course, yes….. but not without thinking.Prof. Jermendy ábrája

33

Lehetőségek

34

Lehetőségek

Közös rizikófaktrokok csökkentése, renin-angiotensin tengely gátlása, statinok (gyulladásos faktorokra ható), endothel funkció javítók, szabadgyökfogók, anaemia korrekció EPO-val, bronchodilatátorok melyek semlegesek, vagy pozitivhatásuak a kardiovszkuláris hatásukat illetően. Aluldiagnosztizáltság korrekciója szűréssel

Újabb kardiovaszkuláris irányelv készítése, pulmonológiai társaság bevonása a kardiovaszkuláris terápiás konszenzusba….

35

36

Összefoglalva 1./4

Ez az egyetlen halálok, amelynek az elfordulása növekszik, és a becslések szerint 2030-ra a harmadik leggyakoribb lesz az agyvérzés és a szívinfarktus után.

Magyarországon a becsült betegszám 500 000 fő és Európában alakosság számához viszonyítva nálunk halnak meg a legtöbben a COPD következtében.

A betegség több embert öl meg évente,mint a tüdőrák és a emlőrák összesen.

A COPD-nek potencirozó hatása van az idült vesebetegek, veseelégtelenek kardiovaszkuláris rizikójára.

37

Összefoglalva 2./4

Magyarországon pontos epidemiológiai adatok nincsenek, de a becsült betegszám 500 000 fő, amely megegyezik a becsült krónikus vesebetegek számával.

A betegek többsége nem tud a betegségéről, becslések szerint Magyarországon a COPD-ben szenvedő betegek alig 20%-át diagnosztizálják.

a COPD független kockázati tényezője a kardiovaszkuláris betegségeknek

A COPD-nek komoly extrapulmonalis manifesztációi vannak.

38

Összefoglalva 3./4

A COPD-s betegek jelentős többsége nem légzési elégtelenségben, hanem cardiovascularis ok miatt hal meg. A jelentősen megnövekedett cardiovascularis kockázat szükségessé teszi a szív és érbetegségek megfelelő kezelését COPD-s betegekben

A vesében termelődő midkine növekedési faktor a COPD során a túlvezérelt termelése okozhatja a tüdők további érintettségét.

A vese-tüdő, tüdő-vese kommunikációjában, károsító hatásában résztvevő faktorkok a tüdő által termelt sFasl és angiotensin II, vese által termelt IL6 és MK (midkine).

COPD-s betegek kardiovaszkuláris mortalitására és morbiditására hatással van a statin terápia, hasonlóan a tüdőrák kockázatára is.

39

Összefoglalva 4./4

KVE alábecsült előfordulásának okai időskorban és COPD során:Tartós hypoxia miatti kisebb izomtömeg, malnutritio (MIA sy), mozgásszervi betegségek, immobilitás, idült gyulladásos állapot, máj alacsonyabb fehérje termelése, mozgásszegény életmód, osteoporosis renalis alfa-hydroxáz alul működése.

COPD és kardiovaszkuláris betegségek kapcsolata a „vesén keresztül” valósul meg.

A COPD során jelentkező anémia a mortalitást fokozza.

A kardiovaszkuláris konszenzus konferencián a COPD nem szerepelt rizikófaktorként.

40

Köszönöm a figyelmet!

41

42

43

44

4545Silverberg D. Nephrol Dial Transplant 2003;18 (Suppl 2):

ii7-ii12.

KARDIO-RENALIS ANÉMIA SZINDRÓMA

46

47

48

49

50

COPD kezelés és kardiovaszkuláris kockázat

51

COPD kezelés és kardiovaszkuláris kockázat

52

53

54

USA népességének 13%-a KVE-gel érintett

55

56

57

58

59

60

A COPD-s beteg a kardiológusnál

Finkelstein J, Cha E, Scharf SM.International Journal of COPD 2009; 4: 337-349.

Életkor 63 év 60Nem 54% nő 55%Rassz 79% kaukázusi 85%Társ-kapcsolat 62% társas 58% Képzettség/ >12 év 42% 37%végzettségBMI 68% túlsúlyos, elh. 64% Dohányzás 20% dohányos 46%Alkohol alkohol-fogyasztó 76% 88%Fizikai aktivitás 51% 43%

COPD igen 57%COPD nem 26%Bronchitis és 82% emphysema Bronchitis 48% Emphysema 59%

Kardiovaszkuláris betegség

COPD

Koszorúérbetegség 16%Angina pectoris 12%Szívizom infarktus 15%Stroke 8%Pangásosszívelégtelenség 11%Perifériás érbetegség 34%Arrhytmia 29%

HypertoniaDiabetes mellitusLipidanyagcsere zavar

61

Összefoglalva

Záróvizsga tesztkérdések:

1. Melyik a hamis?:

Ez az egyetlen halálok, amelynek az elfordulása növekszik, és a becslések szerint 2030-ra a harmadik leggyakoribb lesz az agyvérzés és a szívinfarktus után.

Magyarországon a becsült betegszám 500 000 fő és Európában alakosság számához viszonyítva nálunk halnak meg a legtöbben a COPD következtében.

A betegség több embert öl meg évente,mint a tüdőrák és a emlőrák összesen.

A COPD-nek nincsen potencirozó hatása az idült vesebetegek, veseelégtelenek kardiovaszkuláris rizikójára.

2. Melyik a hamis?:

Magyarországon pontos epidemiológiai adatok nincsenek, de a becsült betegszám 500 000 fő, amely megegyezik a becsült krónikus vesebetegek számával.

A betegek többsége nem tud a betegségéről, becslések szerint Magyarországon a COPD-ben szenvedő betegek alig 20%-át diagnosztizálják.

a COPD független kockázati tényezője a kardiovaszkuláris betegségeknek

A COPD-nek nincsenek komoly extrapulmonalis manifesztációi.

Szakmai verseny tesztkérdések:

1. Melyik igaz? (több válasz is lehetséges):

A COPD-s betegek jelentős többsége nem légzési elégtelenségben, hanem cardiovascularis ok miatt hal meg. A jelentősen megnövekedett cardiovascularis kockázat szükségessé teszi a szív és érbetegségek megfelelő kezelését COPD-s betegekben

A vesében termelődő midkine növekedési faktor a COPD során a túlvezérelt termelése okozhatja a tüdők további érintettségét.

A vese-tüdő, tüdő-vese kommunikációjában, károsító hatásában résztvevő faktorkok a tüdő által termelt sFasl és angiotensin II, vese által termelt IL6 és MK (midkine).

COPD-s betegek kardiovaszkuláris mortalitására és morbiditására nincsen hatással a statin terápia, hasonlóan a tüdőrák kockázatára sem.

2. Melyik igaz? (több válasz is lehetséges):

KVE alábecsült előfordulásának okai időskorban és COPD során:Tartós hypoxia miatti kisebb izomtömeg, malnutritio (MIA sy), mozgásszervi betegségek, immobilitás, idült gyulladásos állapot, máj alacsonyabb fehérje termelése, mozgásszegény életmód, osteoporosis renalis alfa-hydroxáz alul működése.

COPD és kardiovaszkuláris betegségek kapcsolata a „vesén keresztül” valósul meg.

A COPD során jelentkező anémia a mortalitást fokozza.

A kardiovaszkuláris konszenzus konferencián a COPD nem szerepelt rizikófaktorként.

62

A veseelégtelenség súlyossága, mérhetősége

VESE ÁLLAPOT GFR ml/perc/1.73m2 Gyakoriság (USA-%)

1. Egyéb renalis eltérések* >= 90 3,3 2. Enyhe veseelégtelenség (VE)** 60-89 3,0

3. Középsúlyos krónikus VE 30-59 4,3 4. Súlyos krónikus VE 15-29 0,2

5. Végállapotú veseelégtelenség < 15 0,1 * Microalbuminuria, proteinuria, hematuria, structurális veseelváltozás (reflux, polycysta),

biopszia-szövettani elváltozás

** enyhe veseelégtelenség egyéb renalis eltérés valamelyike nélkül: nem krónikus veseelégtelenség

63

A COPD comorbititás prevalenciák

0123456789

Obezitá

sDM HT

Hyperlip

idémia

Stroke

Pang. szí

vel. M

I

Vesebete

gség

Angina

arrhytm

ia PF

VT/VF/c

ardiac

arrest

esélyhányados

Sidney S. et alCHEST 2005; 128: 2068-2075.

64

A COPD független kockázati tényezője a kardiovaszkuláris megbetegedéseknek

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

CVD

koszo

rúér b

et.

angina M

I

Stroke

Pang. szí

vel.

Perif. é

rb.

arrhytm

ia

esélyhányados

Finkelstein J, Cha E, Scharf SM.International Journal of COPD 2009; 4: 337-349.

65

66

67

68