LÂY NHIỄM MẸ- CON VÀ D U HIỆU SIÊU ÂM TRÊN...

LÂY NHIỄM MẸ - CONVÀ DẤU HIỆU SIÊU ÂM TRÊN THAI

BS NGUYỄN THỊ DiỄM VÂN

BS NGUYỄN THỊ TỪ VÂN

LÂY NHIỄM BÀO THAI VÀ DẤU HIỆU SIÊU ÂM TIỀN SẢN

MỤC TIÊU BÀI HỌC

• Biết được các loại bệnh lây nhiễm mẹ - con trong thai kỳ, hậu quả trên thai

• Kể được các hình ảnh Siêu âm gợi ý có tình trạng lây nhiễm bào thai

• Kể được các hình ảnh Siêu âm thường gặp cho mỗi loại lây nhiễm TORCH

• Nói được giới hạn của Siêu âm liên quan đến phát hiện các bệnh lây nhiễm bào thai

Các tác nhân Lây truyền từ mẹ sang con (TORCH)

Tác nhân nhiễm khuẩn Lây truyền Dấu hiệu lâm sàng( trẻ)

Toxoplasma Giang maiParvovirus B 19RubellaCytomegalovirusSốt rétLaoPhongListeriaChlamydia trachomatisHIV Viêm gan B (HBV)Viêm gan C (HCV)Herpes simplex (HSV)Varicella zoster virus (VZV)

Trong tử cungTrong tử cungTrong tử cungTrong tử cungTrong tử cungTrong tử cungTrong tử cung/ chu sinhTrong tử cung/ chu sinhTrong tử cung/ chu sinhChu sinhChu sinhChu sinhChu sinhChu sinhTrong tử cung/Chu sinh

Dị dạng /viêm võng mạcGiang mai bẩm sinhPhù rau thaiDị dạng (quý 1)Dị dạngThai kém phát triển, sẩy thaiLao bẩm sinhPhong bẩm sinhThai chết trong tử cungViêm kết mạc/viêm phổiAIDSViêm ganViêm ganBệnh lý khu trú hoặc lan tỏaBệnh lý lan tỏa

chu sinh: 28 tuần tuổi TK-7 ng ày sau sinh; 20 tuần tuổi thai kỳ- 27 ngày sau sinh

LÂY NHIỄM BÀO THAI _ ĐẠI CƯƠNG

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

• Siêu âm hình thái học thai nhi có hình ảnh gợi ý có tình trạng lây nhiễm bào thai, cần xác định tình trạng lây nhiễm ở mẹ và thai (xét nghiệm miễn dịch)

• Tình trạng lây nhiễm bào thai đã được xác định (XNMD), cần đánh giá ảnh hưởng lây nhiễm trên bào thai (hình thái học thai nhi) từ đó có xửtrí phù hợp

LÂY NHIỄM BÀO THAI _ ĐẠI CƯƠNG

TÁC NHÂN LÂY NHIỄM BÀO THAI ĐƯỢC BIẾT ĐẾN NHIỀU NHẤT

• Toxoplasma

• Other: Parvovirus, Parvovirus B19, Varicella

• Rubella

• Cyto Megalo Virus

• Herpes simplex virus

• Syphilis

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý LÂY NHIỄM BÀO THAI

• Hydrops fetalis

• Gan lách to

• Thai kém phát triển trong tử cung

• Lượng ối bất thường

• Bánh nhau phì đại

• Tật não nhỏ

• Hóa vôi trong hộp sọ hoặc trong ổ bụng

• Hydrocephaly

• Dị dạng tim

• Đục thủy tinh thể

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý LÂY NHIỄM BÀO THAI

THAI KÉM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG

• Cân nặng ước lượng < bách phân vị thứ10

(cần đánh giá riêng từng số đo đầu, đùi, bụng)

• Thường gặp trong nhiễm CMV, Rubella, Herpes simplex và Varicella

• Thường không gặp trong nhiễm Toxoplasma vàGiang mai

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý LÂY NHIỄM BÀO THAI

HÓA VÔI NỘI SỌ

• Tiêu điểm tăng âm quanh não thất• Có thể nằm ở đồi thị và hạch đáy• Nhỏ và không có bóng lưng• Thường hay gặp nhất trong nhiễm CMV và

Toxoplasma

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý LÂY NHIỄM BÀO THAI

HÓA VÔI TRONG Ổ BỤNG

• Hình ảnh đặc trưng: tiêu điểm tăng âm với bóng lưng

• Ở phúc mạc, ruột, chủ mô, đường mật và các cấu trúc mạch máu

• Ruột sinh âm thường gặp trong nhiễm CMV vànhiễm Toxoplasma

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý LÂY NHIỄM BÀO THAI

DÃN NÃO THẤT

• Đo ở ngã tư não thất, phần sau của đám rối mạch mạc

• Thường dãn đối xứng

• 5% liên quan đến lây nhiễm bào thai

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý LÂY NHIỄM BÀO THAI

VÔ NÃO NƯỚCHydranencephaly

• Biểu hiện trầm trọng nhất của quá trình hủy mô• Bán thùy não được thay thế bởi dịch; cuống não

được bảo tồn; liềm não có thể hiện diện hoặc không có hoặc bị di lệch; có thể vẫn nhận diện được các cấu trúc hố sau

• Được ghi nhận trong nhiễm Herpes simplex, Toxoplasmosis và CMV

VÔ NÃO NƯỚC Hydranencephaly

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý LÂY NHIỄM BÀO THAI

TẬT NÃO NHỎMicrocephaly

• Thường phối hợp với các dị dạng hệ TKTU khác

• Được chẩn đoán khi các số đo ở đầu dưới trung bình so với tuổi thai 3SD

• Tỷ số HC/AC và HC/FL bất thường• Tật não nhỏ đơn độc được ghi nhận trong

nhiễm CMV, Rubella và Herpes simplex

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý LÂY NHIỄM BÀO THAI

DỊ DẠNG TIM

• Tim to, thường gặp trong nhiễm CMV

• Tỷ số Tim/Lồng ngực bất thường

• Thông liên nhĩ, thông liên thất, hẹp động mạch phổi và hẹp động mạch chủ cũng được ghi nhận trong nhiễm Rubella

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý LÂY NHIỄM BÀO THAI

GAN LÁCH TO Hepatosplenomegaly

• Được ghi nhận trong mọi t/h lây nhiễm TORCH

• Thường là hình ảnh thoáng qua

• Có thể dùng bảng số tham chiếu

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý LÂY NHIỄM BÀO THAI

THAI TÍCH DỊCH BÁNH NHAU VÀ NƯỚC ỐI

• Tích dịch màng bao tim, màng bao phổi, báng bụng có thể gặp trong phần lớn các trường hợp nhiễm TORCH nhưng có thể chỉ có tính chất tạm thời

• Thường gặp là Bánh nhau to (Placentomegaly) nhưng cũng có thể gặp Bánh nhau nhỏ

• Đa ối và Thiểu ối có xuất độ gặp tương đương

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý CÁC BỆNH LÂY NHIỄM MẸ- CON

Toxo Rubella CMV HerpesChậm PT + + +Hóa vôi nội sọ + +Hóa vôi bụng + +Dãn não thấtVô não nước + + +Não nhỏ + + +Tim to +DD tim +Gan lách to + + + +Hydrops + + + +

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý CÁC BỆNH LÂY NHIỄM MẸ- CON

Toxo Rubella CMV HerpesChậm PT + + +

Hóa vôi nội sọ + +

Hóa vôi bụng + +

Dãn não thất

Vô não nước + + +

Não nhỏ + + +Tim to +Dị dạng tim +Gan lách to + + + +

Hydrops + + + +

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý LÂY NHIỄM BÀO THAIToxo Rubella CMV Herpes

Chậm PT + + +Hóa vôi nội sọ + +Hóa vôi bụng + +Dãn não thấtVô não nước + + +Não nhỏ + + +Tim to +DD tim +Gan lách to + + + +Hydrops + + + +

NHIỄM TOXOPLASMA

• Giai đoạn chẩn đoán:- Chẩn đoán huyết

thanh học- Phân lập từ nước ối,

máu hoặc mẫu mô

NHIỄM TOXOPLASMA

NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÔI/THAI

• Nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con: 25 – 30%

– <5 tuần vô kinh : <5%

– 13 TVK : 6%

– 26 TVK : 42%

– 36TVK : 72%

NHIỄM TOXOPLASMA

NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÔI/THAI

• 2 dạng lâm sàng:

– Dạng có biểu hiện lâm sàng (20%)

+ dạng toàn thân

+ tổn thương hệ TKTU: vôi hóa, hoại tử, não nước

+ tổn thương mắt: viêm hắc võng mạc chorioretinitis

– Dạng tiềm ẩn (80%)

+ khả năng bị viêm hắc võng mạc sau này

NHIỄM TOXOPLASMA

NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÔI/THAI

Thời điểm lây nhiễm

Tỷ lệ thểnặng (%)

Quý 1 41

Quý 2 8

Quý 3 0

NHIỄM TOXOPLASMA

NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÔI/THAI

• Để giảm thiểu nguy cơ xh các di chứng về sau, cần:

- pp chẩn đoán tiền sản đáng tin cậy (PCR nước ối tìm ADN của Toxoplasma gondii sau 18 tuần vô kinh và ít nhất 4 tuần sau lây nhiễm mẹ. Se 81%, Sp 96%; Se 91% nếu + tiêm nhiễm chuột)

- có chế độ xử trí thích hợp (chấm dứt thai kỳ nếu tổn thương não nặng), theo dõi, đánh giá phù hợp trước (Siêu âm mỗi tháng, MRI?) và sau sanh

- điều trị thích hợp (Spiramycine, Pyriméthamine/Sulfamides)

NHIỄM TOXOPLASMA

DẤU HIỆU SIÊU ÂM

• Bất thường hệ thần kinh:

– Dãn não thất

– Vôi hóa chủ mô quanh não thất

– Tổn thương do thiếu máu >> lỗ não (porencephaly), vô não nước (hydranencephaly), (encephalomalacie multikystique)

• Dấu hiệu ở bụng: gan lách to, vôi hóa ở gan, ruột sinh âm

• Tràn dịch: tràn dịch màng tim, màng phổi, báng bụng

• Bánh nhau: tăng kích thước, vôi hóa

NHIỄM TOXOPLASMA

NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÔI/THAI

Mức độ nặng của lây nhiễm bào thai:

• Được đánh giá dựa trên Siêu âm +/- MRI

• Có thể đưa đến quyết định phải bỏ phá thai vì lý do y khoa

NHIỄM TOXOPLASMA

MRI VÀ LÂY NHIỄM TOXOPLASMA

• Được chỉ định khi hình ảnh Siêu âm nghi ngờ códị dạng

• Thực hiện có hệ thống vào tuần thứ 32?

NHIỄM TOXOPLASMA

• pp chẩn đoán tiền sản đáng tin cậy (PCR nước ối tìm ADN của Toxoplasma gondii )

• Kết hợp với Siêu âm

• Giá trị +: Nước ối + và Siêu âm nghi ngờ

Nước ối + và SA có bất thường nặng

• Giá trị 0: Nước ối – và Siêu âm bình thường

Giá trị ?: Nước ối + và Siêu âm bình thường→ khi nào chỉ định làm xét nghiệm PCR nước ối?

NHIỄM GIANG MAI

• Thường gặp nhất là Gan to và Bánh nhau to

• Báng bụng, Thai tích dịch và Đa ối hiếm gặp hơn

• Các dấu hiệu siêu âm có thể phục hồi khi người mẹ được điều trị kháng sinh

• Có thể phát hiện bệnh/ mẹ bằng XN máu

NHIỄM PARVOVIRUS B9NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÔI/THAI

• Lây nhiễm từ mẹ sang con 1/3

• Nguy cơ đối với thai kỳ:

– Thể không triệu chứng lâm sàng (2/3)

– Thể có triệu chứng lâm sàng (1/3)

– Nguy cơ: Quý 1: 9% sảy thai tự nhiên

» Quý 2 và 3: thiếu máu nặng, viêm cơ tim, hydrpos, thai chết trong tử cung

• Nguy cơ hydrops:

» Quý 2: 30 – 40%

» Sau 28 tuần: 1%

• Dấu hiệu siêu âm: bắt đầu xuất hiện trung bình 6 tuần sau lây nhiễm

NHIỄM PARVOVIRUS B9

HÌNH ẢNH HỌC SIÊU ÂM

• Tăng đỉnh tâm thu đm mạch não giữa >1.5 MoM

• Tràn dịch: chủ yếu báng bụng, tràn dịch màng tim và màng phổi hiếm gặp hơn

• Lượng ối bình thường hay gia tăng

• Frank hydrops

Lây nhiễm Parvovirus B19: 21 tuần vô kinh

Lây nhiễm Parvovirus B19: 23 tuần vô kinh

Lây nhiễm Parvovirus B19: 30 tuần vô kinh

NHIỄM PARVOVIRUS B9

HƯỚNG XỬ TRÍ

• Hình ảnh siêu âm gợi ý nhiễm Parvovirus:

- Khảo sát huyết thanh học mẹ

- Chẩn đoán có lây nhiễm bào thai: PCR nước ối

- Điều trị:Truyền máu trong tử cung

- Siêu âm định kỳ mỗi tháng

• Chuyển huyết thanh ở mẹ: Siêu âm mỗi tháng 6 tuần sau lây nhiễm

NHIỄM RUBELLA

NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÔI/THAI

• “Hội chứng Nhiễm Rubella bẩm sinh”

• Tổn thương toàn thân:

- thai kém phát triển trong tử cung

- tổn thương mắt, điếc, dị dạng tim, thiểu năng trí tuệ

- ngoài ra còn có thể có tổn thương ở phổi, gan, xương, hệnội tiết, tiết niệu sinh dục

NHIỄM RUBELLA

NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÔI/THAI

• Lây nhiễm mẹ - thai nhi:

chẩn đoán sinh học nước ối (PCR, IgM sp, IgM ttl) sau 18 tuần tuổi thai và ít nhất 6 tuần sau lây nhiễm mẹ hoặc ít nhất 5 tuần sau khi có chuyển huyết thanh

• Vai trò của Siêu âm:

Tìm “hội chứng Rubella bẩm sinh” nếu có lây nhiễm mẹ - bào thai và nếu không chấm dứt thai kỳ

NHIỄM RUBELLA

NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÔI/THAI

Dị dạng Thời gian mẹ bị lây nhiễm

3-12 TVK 13-18 TVK >18 TVK

Đa dị dạng

Điếc đơn thuần

Không dị dạng

22 (42,3%)

22 (42,3%)

8 (15,4%)

1 (2,6%)

21 (53,8%)

17 (43,6%)

0

0

15Tổng 52 39 15

Munro và cs. Lancet, 1987

NHIỄM RUBELLA

DẤU HIỆU SIÊU ÂM KHẢO SÁT ĐƯỢC

Bất thường Thường gặp Hiếm gặpTổng quát Thai kém phát triểnTim Mạch Hẹp đm phổi Thông liên thất,

Thông liên nhĩMắt Tật mắt nhỏThần kinh trung ương Tật não nhỏ

Vôi hóa nội sọTiêu hóa Gan to V. phúc mạc phân xu Xương Xương hàm nhỏNiêu sinh dục Tinh hoàn ẩn

Thận đa nang

• Congenital (present at birth) CMV infection causes more long-term problems and childhood deaths than Down syndrome, fetal alcohol syndrome, and neural tube defects. In the United States, congenital CMV causes one child to become disabled every hour...

NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS

NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÔI/THAI

• Là lây nhiễm trong bào thai thường gặp nhất tác động trên 1% ca sanh sống

• Là nguyên nhân hàng đầu gây khiếm khuyết tk-cảm giác thụ đắc trong tử cung (1/3 trường hợp điếc)

• 5 -10% các sơ sinh bị lây nhiễm có các biểu hiện có thểphát hiện được trong tử cung qua siêu âm.

• CDC: 30-40% PN tuổi sinh sản nhiễm, khoảng 1% nhiễm tiên phát/ thai kỳ, 2/3 trong số nhiễm/ thai kỳ sinh ra không biểu hiện nhiễm CMV

http://www.cdc.gov/

• Prevention• Pregnant women may want to take steps to

reduce their risk of exposure to CMV: Rửa tay...Most babies with congenital (meaning present at

birth) CMV infection never have health problems. But in some babies, congenital CMV infection causes health problems that may be apparent at birth or may develop later during infancy or childhood.

NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS

NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÔI/THAI• 90 % thai bị lây nhiễm không biểu hiện lâm sàng:

10% - 15% sau này phát triển di chứng (điếc++, viêm hắc võng mạc , tật đầu nhỏ, chậm phát triển trí tuệ)

• 10% thai bị lây nhiễm có biểu hiện lâm sàng:

– Tỷ lệ tử vong 5- 10% (không kể thai chết lưu trong tử cung)

– Di chứng 90%

– Chậm phát triển tâm lý- vận động 70%

– Điếc 50%

– Teo tk thị giác 20%

Fowler NEMJ 1992

Ramsay 1991

NHIỄM CYTOMEGALOVIRUSHÌNH ẢNH SIÊU ÂM (1): Tổn thương não bộ

• Dấu hiệu muộn

- Tật não nhỏ, Lỗ não (porencephaly), Dãn não thất, Thiểu sản tiểu não, Nhẵn não (lissencephaly), Dày hồi não (pachygyrie), Vô não nước, Hủy mô não quan trọng

- Hóa vôi quanh não thất hay dưới vỏnão

• Dấu hiệu sớm (viêm não – màng não)

- Hình ảnh chân đèn

- Tổn thương dạng nang

Brain CT scan of family I, patient 2, showing extensive periventricular calcification.

Điểm vôi hóa trong não/Nhiễm CMV: MF. Sarramon

NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM (2)

• Dấu hiệu tổng quát

Thai kém phát triển trong tử cung ; Lượng nước ối bất thường (25% thiểu ối) ; Bánh nhau dày, không đồng nhất, vôi hóa ; Tràn dịch các thanh mạc ; Hydrops (do suy gan) ; Gan , lách to; Vôi hóa rải rác (gan lách , phổi)

• Tổn thương thận: thận tăng âm, thiểu ối

• Dấu hiệu tiêu hóa: ruột tăng âm, viêm phúc mạc phân xu

Nhiễm CMV 32 tuần: C.Soussotte

Nhiễm CMV 22 tuần:

D. Moeglin và B. Benoit

NHIỄM HERPES

• Nhiễm HSV thường xảy ra lúc sanh

• Có 1000 trường hợp lây nhiễm trong tử cung có triệu chứng lâm sàng được báo cáo trên toàn thế giới

• Dấu hiệu siêu âm duy nhất được báo cáo là vô não nước

• Tật não nhỏ, hóa vôi nội sọ và thai kém phát triển trong tử cung là những dấu hiệu có tiềm năng khảo sát được

NHIỄM VARICELLA - ZOSTER

ĐẠI CƯƠNG

• Varicella Zoster Virus (VZV) gây thủy đậu vàzona. Có ái tính với da và thần kinh

• Nhiễm zona trong thai kỳ không tác hại đến bào thai?

• Bị Thủy đậu trong thai kỳ có thể đưa đến hư thai và hc Thủy đậu bẩm sinh ở thai nhi

NHIỄM VARICELLA - ZOSTER

NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÔI/THAI

• < 20 tuần nguy cơ dị dạng 1-2%

• > 20 tuần nguy cơ dị dạng rất hiếm

• Cuối thai kỳ: nguy cơ đối với sơ sinh nếu sang thương ở mẹ xảy ra 5 ngày trước sanh hoặc 2 ngày sau sanh

NHIỄM VARICELLA - ZOSTER

DẤU HIỆU SIÊU ÂM

• Dấu hiệu không đặc hiệu

- thai kém phát triển trong tử cung, hydrops, đa ối, thiểu ối, gan to, giảm cử động thai

• Dấu hiệu thần kinh

- Dãn não thất, tật não nhỏ, hóa vôi

• Bất thường ở chi

- thiểu sản, tư thế gập, tư thế bất thường

• Tổn thương mắt

- trên lý thuyết có thể thấy được tật mắt nhỏ

NHIỄM VARICELLA - ZOSTER

GIỚI HẠN CỦA SIÊU ÂM

• Các tổn thương diễn biến theo thời gian và có thể xuất hiện muộn

• Một số tổn thương không khảo sát được qua siêu âm (mắt, da)

• Siêu âm có thể không đủ để đánh giá một số tổn thương não >> bổ sung bằng MRI

• Sự hiện diện của những dấu hiệu không đặc hiệu (tràn dịch xoang cơ thể, gan to, hóa vôi) không đồng nghĩa với dự hậu xấu

NHIỄM VARICELLA - ZOSTER

HƯỚNG XỬ TRÍ

• Người mẹ không cần nhập viện

• X-Quang phổi nếu có dấu hiệu gợi ý Viêm phổi do thủy đậu (5 – 15%) >> nhập viện khoa Phổi nếu cần

• Chọc rút nước ối: không có sự đồng thuận

• Siêu âm mỗi tháng

• MRI bổ sung nếu cần thiết

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GỢI Ý LÂY NHIỄM BÀO THAIToxo Rubella CMV Herpes

Chậm PT + + +Hóa vôi nội sọ + +Hóa vôi bụng + +Dãn não thất +Vô não nước + + +Não nhỏ + + +Tim to +DD tim +Gan lách to + + + +Hydrops + + + +

Parvovirus B9: tăng đỉnh tâm thu đm não giữa

Varicella Zoster: bất thường chi

GIỚI HẠN CỦA SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

• Siêu âm không phải là xét nghiệm nhạy để chẩn đoán lây nhiễm bào thai

• Hình ảnh siêu âm có thể thay đổi theo thời gian

• Hình ảnh siêu âm không luôn có giá trị tiên lượng

• Đôi khi cần thêm sự hỗ trợ của phương thức chẩn đoán hình ảnh học khác (MRI)