View
6
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
MIELODISPLASTIČNISINDROMI
U. MlakarKO za hematologijo
Smernice za odkrivanje in zdravljenje pri odraslih
Klasifikacija MDS
FAB-morfologija -% blastov
WHO- morfologija- % blastov- citogenetika
IPSS- % blast- citogenetika- # citopenij
WPSS- WHO-citogenetika-transfuzije E
1976,1982
1997
2001
2007
2008
WHO-RCED-RCVD-RS & RCVD-MDS-NK(citog, ≠ morf)
MDACC -BFZ, starost-Hb,Tr,L,Bl-citogenetika-transfuzije E
2008
Razlikovanje MDS glede na vzrok
Primarni MDS Idiopatični MDS
Sekundarni MDS MDS v zvezi z zdravljenjem (t-MDS)
kemoterapija, radioterapija
Mieloične novotvorbe v zvezi z zdravljenjem( t-MDS, t-MDS-MPN, t-AML)
Priporočene preiskave
Celotna krvna slika Analiza PKM z barvanjem na Fe BKM (hipoplastični MDS, MDS z mielofibrozo) Citogenetika vključno FISH Pretočna citometrija (PNH, LVGL) Drugo
B12, folati, feritin, TfS, Epo HIV, Parvo B19, CMV Preiskave za oceno jeter, ledvic, ščitnice
Klasifikacija WHO 2008 Refraktarna citopenija z enovrstno displazijo (RCED)◦ Refraktarna anemija (RA)◦ Refraktarna trombocitopenija (RT)◦ Refraktarna nevtropenija (RN)
Refraktarna anemija s prstanastimi sideroblasti (RAPS) Refraktarna citopenija z večvrstno displazijo (RCVD) Refraktarna anemija s prebitkom blastov (RAPB)◦ RAPB-1 ◦ RAPB-2
MDS z izolirano del(5q) (MDS del(5q), 5q- sindrom) Neklasificirani MDS MDS v otroštvu
Bolezen Kri Kostni mozegRCED Uni/bicitopenija
Bl<1% Displ. Ene vrste (≥10%)Bl<5% PSB,<15%
RAPS anemija, ni Bl PSB≥15%, samo disE, Bl<5%RCVD Citopenija/e,
Bl<1% , Auer-, Mo<1x109/L
Displ ≥2 vrst (≥10%), Bl<5%, Auer-,PSB 15%
RAPB-1 Citopenija/e, Bl 2-4%, Auer -, Mo<1x109/L
Displ. ene/več vrst, Bl 5-9%, Auer-
RAPB2 Citopenija/e, Bl 5-19%, Auer , Mo<1x109/L
Displ. ene/več vrst, Bl 10-19%Auer
MDS-N Citopenije, Bl<1% Displ <10% celic ene/več vrst in značilne citog. spr., Bl<5%
MDS del(5q) Anemija, Tr n/↑, Bl<1% Št Meg n/↑ z hipolob. jedriBl<5%, del(5q), Auer-
RAPB-1 <5% bl v KM in 2-4% Bl v PKRAPB-2 Auer v Bl (ne glede na % Bl v PK/KM)
Izsledki pri MDS
Citologija
Krvni razmaz: analiza 200 celic Punktat KM analiza 500 celic 30 megakariocitov. če je ≥50% eritroblastov
KMeritroblasti
PKblasti
KMBlasti
Dg
≥50% ≥2 in<20% ≥5 in<20% / NEC*
RAPB
NEC - ne eritroidne celice brez celic rdeče in limfatične vrste (vključno plazmatk)
RCED ali RCVD z 1% Bl v krvi
displazija ene vrste in pancitopenija
Displazija v <10% celic ene ali več vrst, stalna citopenija/e z Bl≤1% v PK in <5% v KM, ter za MDS značilne citogenetske spremembe
Dg. kriteriji MDS neklasificiran (MDS-NK)
Za MDS značilne kromosomske nenormalnosti
neuravnotežene MDS t-MDS
-7, del(7q) 10% 50%
-5, del(5q) 10% 40%
i(17q), t(17p) 3-5%
-13, del(23q) 3%
del(11q) 3%
del(12p), t(12p) 3%
Del(9q) 1-2%
idic(X)(q13) 1-2%
uravnotežene MDS t-MDS
t(11;16)(q23;p13.3) 3%
t(3;21)(q26;q22.1) 2%
t(1;3)(p36.3;q21.2) 1%
t(2;11)(p21;q23) 1%
inv(3)(q21q26.2) 1%
t(6;9)(p23;q34) 1%
Minimalni diagnostični kriteriji za MDS
A. zahtevani pogoji(predpogoji)
B. odločini kriteriji(potrditev)
Predpogoji za diagnozo MDS Pomembna citopenija,
Hb <110g/L ali Ng <1,5 x106/L ali Tr < 100x109/L,
ki taraja več kot 6 mesecev če so prisotne značilne citogenetične spremembe ali displazija dveh ali več celičnih vrst, pa vsaj za 2 meseca
Izključitev drugih vzrokov za citopenije
DG: Sum na MDS
Izpolnjeni vsi predpogoji
Izključitev drugih vzrokov za citopenije
Megaloblastna anemija Toksične motnje
Alkohol Zastrupitve s težkimi kovinami (Pb, As) ali pomanjkanje bakra Zdravila (kotrimoksazol, G-CSF, mikofenolat mofetil, valproična
kislina, ganciklovir, alemtuzumab
Virusne okužbe (HIV, Parvovirus B19) Druge primarne krvne bolezni
IAA, PNH, MDS/MPN, PMF, AML, levk. velikih granuliranih limfocitov
Prirojene anemije
Potrditveni kriteriji
Displazija v najmanj 10% celic v eni ali več vrstah mieloičnih celic ali najmanj 15% prstanastih sideroblastov
5-19% blastov v KM Za MDS značilne citogenetične spremembe
Eden od kriterijev
DG: MDS
Idiopatična citopenija nedoločenega pomena (ICNP)
Kronične (≥6 mesecev trajajoče) refraktarne citopenije,
ki in niso posledica krvne ali druge bolezni in ne izpolnjuje minimalnih kriterijev za MDS
Kemoterapija / radioterapija
t-MDS
Citolološki kriteriji za MDS
RAPB
Značina citogenetika
RAPS MDS NK
DA
DA
DA
NE
NE
NE
MDS diagnostični algoritem
RCEDRCVD 5q- sin ICNP
Ocena prognoze
Na WHO klasifikaciji temelječ prognostični sistem točkovanja (WPSS ) (ali Mednarodni prognostični sistem točkovanja (IPSS))
Komorbidnosti Telesna zmogljivost WHO Starost
WPSS0 1 2 3
Vrsta MDS RA,RAPS,5Q-
RCVD RAPB-1 RAPB-2
Kariotip Dobern, -Y, del(5q), del(20q)
Vmesen Slab≥3 nenormalnosti, -7/del(7q)
Odvisnost odtransfuzij
Ne Da
Skupine tveganja(0) - zelo majhno(1) - majhno(2) - srednje (3-4) - veliko(5-6) – zelo veliko
Malcovati et al, J Clin Oncol 2007 Aug 10;25(23):3503-10
Tveganje za AML (P<0.001)
Preživetje (P<0.001)
WPSS
Malcovati et al, J Clin Oncol 2007 Aug 10;25(23):3503-10
Skupine tveganja
Mediana preživetja
tveganje za AML
(znotraj 5 let) zelomajhno
11,8let 3%
majhno 5.5 let 14% srednje 4 leta 33% veliko 2,2 leti 54% zelo veliko
9 mes. 84%
Dve skupini tveganja pri MDSpomembni za način zdravljenja
IPSS mahno srednje-1 srednje-2 veliko mediana 5,7 let 3.5 let 1,2 let 0,4 let
MDS z majhnim tveganjem MDS z velikim tveganjem
WPSS zelo mahno
majhno srednje veliko zelo veliko
mediana 11,8 let 5,5 let 4 let 2,2 let 9 mes
Vrste zdravljenja
podporno zdravljenje
zdravljenje, ki izboljša hematopoezo (Epo,ATG)
proti MDS usmerjeno zdravljenje
lajšanje z boleznijo povezanih težav (izboljšati kvaliteto življenja)
spremeniti naravni potek bolezni (podaljšati preživetje)
Kriteriji za hematološko izboljšanje
Vrsta izboljšanja Kriteriji odgovora morajo trajati ≥8 tednov
Eritrociti (Hb<110g/L pred zdr.) ↑ Hb ≥15g/L,↓trasfuzij ≥ 4 enote/8 tednov glede na predhodnih 8 tednov. Upoštevajo se transfuzije dane pri Hb< 90g/L
Trombociti (Tr<100x109/L pred zdr.) ↑≥30x109/L pri izhodišču >20x109/L↑ od<20 na>20x109/L za ≥100%
Nevtrofilci (Ng<1x106/L pred zdr.) Relativno in absolutno ↑ ≥100% in >0,5x109/L
Napredovanje/relaps po hematološkem izboljšanju
Eno od:≥50% ↓ od največjega št. Tr ali Ng↓ Hb ≥15g/LOdvisnost od transfuzij
Kriteriji za spremembo naravnega poteka
Vrsta odgovora Kriteriji odgovora morajo trajati ≥4 tednePopolna remisija KM: blasti≤5% in↓ ≥50%, normalno dozorevanje
PK: Hb ≥110g/L, Tr ≥100x109/L, Ng ≥1x109/L, blasti = 0%
Delna remisija Enako kot za popolno remisijo razenBlasti ↓ ≥50% vendar jih je >5% v KM
Citogenetični odgovor
Popolni: izginotje kromosomskih nenormalnostiDelni: ↓kromosomskih nenormalnosti ≥50%
Stabilna bolezen Ni delne ali popolne remisije niti progresa >8 tednovNeuspeh Smrt ali progres med zdravljenjemRelaps Eno od:
Povratek % blastov na vrednost pred zdravljenjem≥50% ↓ od največjega št. Tr ali Ng↓ Hb ≥15 g/L ali odvisnost od transfuzij
Napredovanjebolezni
Če je delež blastov<5%: ↑≥50% na >5%5-10%: ↑≥50% na >10%10-20%: ↑≥50% na >20%Eno od:
≥50% ↓ od največjega št. Tr ali Ng↓ Hb ≥20g/LOdvisnost od transfuzij
Algoritem zdravljenja s kelatorji Fe
MDS z majhnim tveganjem
da
Odvisnost od transfuzij
da
Pričakovano preživetje ≥ 1 leto
da
Kandidat za TKMC
da
Serum feritin > 1,000 µg/L
da
Zdravljenje s kelatorji Fe
Priporočila za spremljanje zdravljenja s kelatorji železa pri MDS
Spremljanje obremenitve z železom: vsake 3 mesece pri bolnikih na trajnem zdravljenju s
transfuzijami feritin v serumu zasičenje transferina z železom magnetna resonanca jeter (če je na razpolago) spremljanje delovanja tarčnih organov (srce, jetra, endokrine
žleze)
Trajanje zdravljenja s kelatorji: dokler traja zdravljenje s transfuzijami in je prisotno klinično
pomembno prekomerno kopičenje železa
Zdravljenje MDS1. ∼ 50% bolnikov z nizkim sEpo in majhnimi
potrebami za transfuzije odgovori na zdravljenje z epoetini
2. Za imunosupresivno zdravljenje so primerni bolniki <60 let s hipoplastičnim KM, HLA-DR15, PNH klonom
3. Lenalidomid je odobren v ZDA za zdravljenje bolnikov z del(5q), ki so odvisnih od transfuzij
4. Azacitidin je v ZDA in EU odobren za zdravljenje MDS z velikim tveganjem
Kandidati za zdravljenje z epoetini
MDS z majhnim tveganjem sEpo: <500 U/L Transfuzije: <2 odmerka E/mesec
Azacitidin
zmanjša tveganje za prehod v AML podaljša preživetje
ocena prognoze
visoko tveganje nizko tveganje
kandidat za intenz
zdr.
Podporno zdravljenje
Intenzivnakemoterapija& alo PKMC
azacitidinEpoetin,
Darbepoetin± G-CSF
ATGciklosporin
↓Hb ↓ Tr, ↓Ng
sEpo<500<2 TD E
/mes
vejretenodgovorna ISZ
Algoritem zdravljenja MDS
++ +
−
−
−
Algoritem zdravljenja MDS ?
Povzetek Na MDS se posumi pri bolniku s kronično citopenijo, če so izključeni
drugi pogostejši vzroki za citopenijo
Takega bolnika je potrebno napotiti k specialistu hematologu, ki naj potrdi in razvrsti MDS (klasifikacija WHO) ter oceni prognozo (točkovanje IPSS ali WPSS)
Po postavitvi diagnoze MDS se odločimo o načinu zdravljenja in spremljanja poteka bolezni.
Praviloma redno spremljamo celotno krvno sliko
Če je ob napredovanju bolezni predvideno proti MDS usmerjeno zdravljenje, se priporoča tudi spremljanje citologije in citogenetike KM
Recommended