Obravnava onkološkega bolnika z bolečino

Obravnava onkološkega Obravnava onkološkega bolnika z bolečinobolnika z bolečino

Mojca Sever, dr. med

Uvodna miselUvodna misel"Malo stvari, ki jih naredi zdravnik, je

bolj pomembnih od lajšanja bolečine."Angell, 1982

Definicija bolečine:Bolečina je neprijetna čutna in čustvena izkušnja, ki, je povezana z dejansko ali možno okvaro tkiva ali pa je opisana z izrazi take okvare.IASP (Mednarodno združenje za proučevanje bolečine, 1979)

Bolečina pri bolniku z Bolečina pri bolniku z rakomrakomPri 25 % bolnikov z

novodiagnosticiranim rakavim obolenjem

Pri 75 % bolnikov z napredovalo boleznijo

Skoraj vsi bolniki v zadnji fazi bolezni (terminalni bolniki) trpijo hude bolečine

Razdelitev rakave bolečine Razdelitev rakave bolečine glede na etiologijoglede na etiologijo

Povezana z rakom:  60-90%

Pridružena raku:  10-25% (npr. zaradi oslabljenega imunskega sistema→postherpetična nevralgija)

Povezana z zdravljenjem raka:  5-20%

Neodvisna od raka:  3-10%

Pregled bolnika z bolečinoPregled bolnika z bolečinoVerjemi bolniku, da ga boliNatančna anamneza

Jakost bolečine (VAS lestvica)Vrsta bolečine (nociceptivna, nevropatska-pomagamo s vprašalnikom DN4, mešana)Mesto bolečine, čas trajanja, vzroki za poslabšanje.... (Kratek vprašalnik o bolečini-BPI)

Pregled bolnikaNačrtovanje zdravljenja ob soglasju bolnika

VRSTA BOLEČINEVRSTA BOLEČINENOCICEPTIVNA: nastane zaradi draženja

nociceptorjev-prostih živčnih končičev npr. pri okvari tkiva zaradi tumorjaDelitev - SOMATSKA (koža, mišice,

sklepi, kosti)-VISCERALNA (notranji organi;

lahko nastane tudi zaradi okvare simpatičnega živčevja)

NEVROPATSKA: zaradi poškodbe živčevjaMEŠANA: več mehanizmov hkrati

VRSTA BOLEČINEVRSTA BOLEČINE

Klinična slika nevropatske bolečinapovršinska, sevajoča, pekoča,

zbadajoča, včasih električni sunkispontane ali izzvane nenormalne

zaznave, na primer bolečina pri rahlem dotiku ali zmanjšana zaznava zbodljaja

istočasne senzorične ali trofične spremembe na koži, otečen ud, sprememba temperature kože

Ocena jakosti bolečineOcena jakosti bolečine

CILJI ZDRAVLJENJA BOLEČINE•VAS ≤3•ČIM MANJ NEŽELENIH UČINKOV•IZBOLJŠANJE KAKOVOSTI ŽIVLJENJA

Bolečinska lestvicaBolečinska lestvica

Osnove farmakološkega Osnove farmakološkega zdravljenja bolečinezdravljenja bolečine

blaga bolečina (VAL 0-3):– neopioidi: NSAR, paracetamol, metamizol

– dodatna zdravila

Osnove farmakološkega Osnove farmakološkega zdravljenja bolečinezdravljenja bolečinesrednje močna bolečina (VAL 4-7): srednje močni opioidi: tramadol, dihidrokodeinneopioididodatna zdravilazelo močna bolečina (VAL 8-10)– močni opioidi: morfin, metadon, transdermalni fentanil, oksikodon, hidromorfon, transdermalni buprenorfin neopioididodatna zdravila

Dodatna zdravila s Dodatna zdravila s sekundarnim analgetičnim sekundarnim analgetičnim učinkomučinkom

Za nevropatsko bolečino: antiepileptiki in antidepresivi

Bolečina zaradi vnetja (npr. pri pritisku na hrbtenjačo :kortikosteroidi

Kostne bolečine zaradi raka: bifosfonati

Osnove farmakološkega Osnove farmakološkega zdravljenja bolečinezdravljenja bolečine“ob uri” in rešilni odmerek za

prebijajočo bolečino (Sevredol na 4 ure p.p)

Prilagojeno posamezniku (titracija do zadostne analgezije, zdravljenje neželenih učinkov)

Rotacija opioida, rotacija poti vnosa (nezadostno olajšanje bolečine kljub visokim odmerkom opioida, neželeni učinki kljub preprečevanju in zdravljenju le teh )

Osnove farmakološkega Osnove farmakološkega zdravljenja bolečinezdravljenja bolečineKadar se zaradi progresa bolezni,

jakost bolečine hitro stopnjuje, se priporoča uvajanje močnih opioidov v najnižjih odmerkih brez predhodne uporabe srednje močnih opioidov. Torej opustimo drugo stopnjo na lestvici.

Fentanilski obliž 12 µg/h in hidromorfon OROS (Jurnista 4 mg) sta trenutno najnižja odmerka med močnimi opioidi

Stopenjsko zdravljenje bolečine Stopenjsko zdravljenje bolečine

neopioidi

+/- dodatna zdr.

srednje močni opioidi

+/- neopioidi

dodatna zdr.

močni opioidi

+/- neopioidi

dodatna zdr.

1

3

2

4

1

JURNISTA 4mgJURNISTA 4mgNajnižji odmerek med močnimi

opioidi za zdravljenje močne kronične bolečine.

Primeren za uvajanje pri bolnikih, ki do sedaj niso prejemali opioidov

ali 8 mg.

JURNISTA 4 mgJURNISTA 4 mgPrav tako omogoča bolj postopno

titracijo

Neželeni učinki pri Neželeni učinki pri zdravljenju z opioidizdravljenju z opioidi

Neželeni učinki pri Neželeni učinki pri zdravljenju z opioidizdravljenju z opioidiSlabost in bruhanje (v 5-10 dneh

izvenita)Antiemetike predpišemo, kadar

pride do slabosti. Ne predpisujemo jih preventivno.Predpišemo metoklopramid (Reglan,

Degan 10mg/8ur ) ali majhne odmerke haloperidola (Haldol 1-2 mg zvečer ali 2x dnevno).

Neželeni učinki pri Neželeni učinki pri zdravljenju z opioidizdravljenju z opioidiZaprtje traja ves čas jemanja

močnih opioidov.Bolnikom svetujemo naj uživajo

dovolj tekočine in prehrano bogato z vlakninami.

Večina bolnikov mora redno jemati odvajala.

Priporočena so kontaktna odvajala (ekstrakti sene) in mehčalci blata.

ZaključekZaključekŠe vedno večina bolnikov z rakom

umira v bolečini.»Za neozdravljivo bolne bolnike

z rakom, katerih življenje je zasenčeno s kronično bolečino, ni bistveno podaljšanje življenja. Naša naloga je, da naredimo kar največ, da

prinesemo življenje v čas, ki jim je ostal«

HVALA ZA POZORNOST