PLEVRA HASTALIKLARINDA TANISAL ALGORİTMA - …file.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH... ·...

PLEVRA HASTALIKLARINDA TANISAL ALGORİTMA

DOÇ. DR. ÖMER ÖZBUDAK

AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

GÖĞÜS HASTALIKLARI

ANABİLİM DALI

PLEVRA HASTALIKLARI

PLEVRAL EFÜZYON

DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI

PLEVRA HASTALIKLARI

PLEVRAL EFÜZYON

DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI

NEDEN YILLIK INSIDANS

Konjestif Kalp Yetmezliği 500.000

Pnömoni 300.000

Kanser 200.000

Pulmoner Emboli 150.000

Viral Hastalık 100.000

Koroner Arter Bypass Ameliyatı 60.000

Asitle Birlikte Siroz 50.000

Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

Metintaş S. P. Hastalıkları, Toraks D erneği Yayınları; 2003

KKY 80 000Bakteriyel pnömoni 40 000Metastatik malign plevral sıvı 30 000Tüberküloz plörezi 1 500Mezotelyoma 600Diğerleri 50 000

Toplam >200,000 / yıl

Türkiye plevral sıvı insidensi

Plevral Efüzyon

Sıklıkla hastalıkların bir komplikasyonudur.

Semptomatiktir.

Tanı zaman alıp uğraştırıcı olabilir.

Öykü ve FM

Öykü:Öksürük Nefes DarlığıGöğüs Ağrısı

Özgeçmiş: Soygeçmiş:FM: Normal

Solunuma katılımVT CD sinus kapalı ve matiteSolunum sesi azalmış ve frotmanBronşial solunum sesi

Altta Yatan Hastalık ve Plevral Patoloji

Konjestif Kalp Yetmezliği

Nefes darlığı, ortopne, PND

İnce raller, S3 galo , hepatomegali, PTÖ, venöz dolgunluk

Pnömoni

Yüksek ateş, üşüme titreme,pürülan balgam

VT (konsolidasyon), raller

P.Emboli

Ani başlangıç, risk faktörleri varlığı

Koroner arter cerrahisi

Romatoid artrit öyküsü

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

Akciğer Grafisi

Toraks Ultrasonografisi

Sıvının tesbitinde

Torasentez yapılmasında

Plevral nodül, kalınlaşma saptanması

Biyopsi yerinin belirlenmesi

Bilgisayarlı Tomografi

Plevra, akciğer ve mediasten hakkında bilgi

Kontras madde desteği ile detay bilgiler

Temel patolojiyi gösterme

Plevral sıvı (PS)

Bir plazma ultrafiltratı

5-15ml. (0.1-0.2 mlt/kg)

Turnover hızı > 0.7lt / gün

Protein miktarı : 1.2 gr/dl

Glukoz = Plazma düzeyi

LDH < %50 Plazma düzeyi

pH > Plazma düzeyi

Parietal plevradan salınım ve çoğunluğu parietalplevradan emilir

Plevral efüzyon varlığında klinik olarak cevap verilmesi gereken sorular şunlardır.

1. Torasentez yapılmasının gerekliliği

2. Plevral sıvının eksüda/transüda ayırımı

3. Plevral sıvının nedenini araştırmaya yönelik ileri tetkiklerin gerekliliği

1. Torasentez yapılması gereklimidir?

İki durumda torasentez endikasyonu yoktur.

Çok az olması durumunda işlemin riski yüksektir.

Lateral decubitus filminde ve/veya ultrasonografide sıvının kalınlığı 10 mm.den daha az ise

Kalp yetmezliği + plevral efüzyon tanısı kesin olan hastalar

Eğer tedavi ile günler içinde sıvı gerilemez veya ateşi, plöretikgöğüs ağrısı, asimetrik sıvısı olan hastalara tanısal torasentezyapılabilir.

2.Plevral Sıvının Eksüda/TransüdaAyırımı

Etiyolojik tanıya katkı

Dr. Richard Light

Light kriterleri; üç kriterdir ki;

Eksüdatif sıvılar için dogru pozitiflik oranı %95-99

Transüdatif sıvılar için ise % 70-75

Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

Light Kriterleri

En az bir kriter pozitif ise eksüda

Plevra sıvı/Serum protein > 0.5

Plevra sıvı/Serum LDH > 0.6

Plevra sıvı LDH > 2/3 Serum LDH (normalin üst sınırı)

Protein gradienti

Serum protein-plevra protein > 3.1 gr/dLTransüda

Albumin gradienti

Serum albumin-plevra albumin >1.2 gr/dl ise Transüda

Plevral sıvı kolesterolü < 45-55 mg/dlTransüda

8 çalışma meta analiz 1448 hasta Değişik pek çok test kullanılmışSonuç Light kriterleri ile benzer

Heffner JE, Chest 1997; 111: 970

Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

TRANSÜDA YAPAN NEDENLER

A. Konjestif kalp yetmezliğiB. SirozC. Nefrotik sendromD. Periton diyaliziE. GlomerülonefritF. Miks ÖdemG. Pulmoner tromboemboliH. SarkoidozisI. Meig sendromuİ. Malign hastalıklarJ. Vena Cava Superior Sendromu

EKSUDA YAPAN NEDENLER

A. Neoplastik Hastalıklar

1. Metastatik hastalıklar

2. Mezotelyoma

B. İnfeksiyoz Hastalıklar

l. Bakteriyal Enfeksiyonlar

2. Tüberküloz

3. Mantar Enfeksiyonları

4. Parazitik Enfeksiyonlar

5. Viral Enfeksiyonlar

C. Pulmoner Emboli

D. Gastrointestinal Hastaliklar

1. Pankreatit

2. Subfrenik abse

3. İntrahepatik abse

4. Özefagus perforasyonu

E. Kollagen Vaskuler Hastalıklar

1. Romatoid Artrit

2. SLE

3. İlaca bağlı lupus

4. İmmunolojik lenfangiopati

5. Sjögren sendromu 6. Ailesel Akdeniz Ateşi7. Wegener granülamatozisiF. İlaca Bağlı Plevral Hastalıklar1. Nitrofurantoin2. Dontrolene3. Methysergide4. Bromocriptine5. Procarbazine6. Methotrexate7. PractololH. Diğer Hastalıklar ve Durumlar1. Asbeste maruz kalma2. Post myokardial infarktus sendrornu3. Şilotoraks 4. Sarı Tırnak Sendromu5. Sarkoidozis6. Üremi7. Trapped Akciğer8. Radyasyon tedavisi9. Elektrik yanığı10. Uriner sistem obstruksiyonu11. İyatrojenik yaralanmaI. Hemotoraks

3. Plevral sıvının nedenini araştırmaya yönelik ileri tetkikler

A-Görünüm

B-Hücre Sayımı

C-Biyokimyasal ve Genetik Tetkikler

D-Mikrobiyolojik Tetkikler

E-Sitolojik İnceleme

A-Görünüm

Sıvı berrak-çok açık renk ve saydam ise ; Seröz

Saydam ancak hafif sarı renkte ise ; Serosanginöz

Kanlı görünümde ise ; Hemorajik

Saydam olmayan, mat-koyu görünümde ise ; Bulanık

Kanlı görünüm kırmızı küre sayısı 5000-100.000 / mm3

Plevral sıvının kanlı görünümü üç durumda olabilir.

Serohemorajik sıvı; Hemotokrit < %1

Hemotoraks; Sıvı hematokriti > kan hematokritinin %50’si

Hemorajik sıvı; Hematokrit > %1Malign plevral patolojiPulmoner tromboembolizmTravma

Plevral sıvı görünümü bulanık ise

Ampiyem ; PNL

Şilotoraks ; TG ve Kolesterol

Psödoşilotoraks ; TG ve Kolesterol

Ampiyem

Bulanık görünüm

Santrifüj ile sıvının üstü berrak

pH < 7.2

LDH > 1000

Beyaz küre > 50000

Glukoz < 60

Plevral sıvıda iki veya daha fazla patojen üremesi

Şilöz sıvı - Psödoşiloz sıvı

Sıvı süt renginde ve opalesan

Şilotoraks: Duktus torasikus rüptürü

Tümörle tıkanması

Şiliform veya psödoşiloz sıvı:Tb sıvısı

Malignite,

Romatoid artrit

Şilöz-Psödoşilöz Ayırımı

TG > 110 mg/dl ise Şilotoraks

TG > 50 mg/dl fakat ≤ 110 mg/dl ise Lipoprotein analizi

TG ≤ 50 mg/dl ve Kolesterol > 250 mg/dl ise Psödoşilotoraks

Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

B-Hücre Sayımı

Kırmızı Küre;

5000-10000 mm³ ise sıvı kanlı görünümde

500 mlt sıvıya 1 mlt kan karışması sıvıyı kanlı hale getirir

Beyaz Küre;

10 000 hücre/mm³ ise parapnömonik efüzyon

50 000 hücre/mm³ ise komplike parapnömonik efüzyon

Nötrofil hakimiyeti varsa

Akut inflamasyon

Pnömoni

Pulmoner emboli

Subfrenik abse

Pankreatit

Tüberküloz (Erken dönem)

Eozinofili > % 10 ise

Tekrarlayan torasentez

Asbestozis

Pulmoner embolizm

Parazitik enfeksiyonlar

Mantar hastalığı

İlaca bağlı plevral sıvı

Lenfoma, Maligniteler

Pnömotoraks

Hemotoraks

Lenfosit hakimiyeti varsa

Tüberküloz plörezi

Lenfomaya ilişkin plörezi

Sarı tırnak sendromu

Kronik romatoidplörezi

Üremik plörezisarkoidoz

Trapped akciğer

Koroner arter bypass cerrahisi

Bazofil > % 10 ise

Lösemiye

bağlı plevral sıvı

Lenfoma

pH < 7.3

Ampiyem

Malign Plörezi

Kollagen VaskülerHastalık

Tüberküloz

Özefagus Rüptürü

Hemotoraks

C-Biyokimyasal ve Genetik Tetkikler

Glikoz

Glikoz düzeyinin < 60 mg/dl

Tüberküloz

Malign hastalık

Romatoid plörit

Parapnömonik efüzyon

Glikoz değeri 0-30 mg/dl

Romatoid plevral efüzyon

Amilaz ölçümü

Amilaz Pl/S > 1

Pankreatitler

Malign tümörler

Özefagus rüptürü

Joseph J, et al. Chest 1992; 102:1455.

Laktik Dehidrogenaz Ölçümü (LDH)

LDH 4-5 izoenzimleri

M.Mezotelyoma

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr1;73(7):1211-20.

Adenozin Deaminaz (ADA):

ADA düzeyi > 70 U/ml tüberküloz

ADA düzeyi < 40 U/ml tüberküloz ekarte edebilir

Romatoid plörezi ve parapnömonik plörezide de ADA düzeyleri 40’ın üstüne çıkabilir,

Liang QL, et al. Respir Med 2008; 102:744 Jimenez C et al. Eur Respir J 2003; 21:220

γ- İnterferon

Tüberküloz plörezilerde ; Sensitivite %99

Spesifite %98

γ- İnterferon > 140 pg/ml

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr1;73(7):1211-20.

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

CRP

ADA>45 ve CRP<4 ise tüberküloz

ADA<40 ve CRP>6 ise parapnömonik sıvılar

Kiropoulos TS, et al. Respiratory Medicine 2007; 101: 910-8.Chen SC, et al. Lung 2006; 184: 141-5.

N-terminal pro-BNP

KKY’ de pro-BNP artışı pek çok çalışmada gösterilmiştir.Transüda ve eksüda ayırımında da pro-BNP kullanılabilir.1500 pg/ml üzeri KKY’nin neden olduğu sıvı

Kolditz M et al. Eur Respir J 2006; 28:144Tomcsanyi J, et al. Eur J Heart Fail 2004; 6:753Porcel JM, et al. Am J Med 2004; 116:417

Diagnostic value of pleural fluid N-terminal pro-brain natriureticpeptide levels in patients with cardiovascular diseases

40 Plevral Efüzyonlu Hasta

10 KKY , 10 Malign, 10 Koroner Arter Cerrahi, 10 P.Emboli

Pro BNP > 2220 pg/ml ise KKY’e bağlı P.Efüzyon

Liao H, Jun M, Dikensoy O. Respirology (2008) 13, 53–57

5390 pg/ml 302-422 pg/ml

Ürinotoraks

Transüda ve düşük pH

Plevral sıvı / serum kreatinin > 1

Garcia-Pachon E, respiration 2004; 71:533

Plevral sıvıda tümör belirteçleri

Tanı veya ayırıcı tanı sürecinde, yüksek duyarlılık ve

özgüllük verecek ayırım değerleri belirlenebilmiş

değildir.

Scherpereel A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1155 Creaney J et al. Thorax 2007; 62:569 Hassan R et al. Clin Cancer Res 2006; 12:447 Marchevsky, AM. Arch Pathol Lab Med 2008; 132:397

Plevral sıvıda genetik analizler

Zor ve pahalı

Yararları sınırlı

Plevral tutum yapan lenfomada, lenfositler işaretlenip

hücrelerin lenfoma kökenleri gösterilebilir.

Plevral sıvıda immünolojik tetkikler

Plevral sıvı RF≥1:320 ise R.Artrit

Plevral sıvı ANA≥1:160 ve/veya plevra/serum ANA>1

ise SLE’yi düşündürürken

LE hücresi görülmesi SLE tanısını koydurur.

D-Mikrobiyolojik Tetkikler

Direkt mikroskopi

Bakteriler

Amib

Ekinokok Skoleksleri

Paragonimiasiste Yumurtalar

Aktinomikozda Sülfür Granülleri

Mantar Hifleri

Mikrobiyolojik Tetkikler

Plevral Sıvı Kültürü

Bakteriler

Mantarlar

Tüberküloz

Sitolojik İnceleme

Malign plevral efüzyonlar için değerli tanı yöntemi (% 50-60)

En yüksek tanı oranı değeri metastatik adenokanserler

Malign efüzyon düşünülen sıvılardan üç örnek

Yassı hücreli kanser, mezotelyoma ve lenfomada tanı oranı

düşük

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

Manyetik Rezonans

İyot alerjisi varsa

Tümörün lokal uzanımının daha iyi belirlemede

Akciğer apeksi, diyafragmatik yüzey, göğüs duvarı

mediastinal ve spinal tutulumunun belirlenmesi

MPM’de peritoneal uzanımın tespiti

PET- BT

Metabolik aktivite + morfolojik detay

MPM; Tanı

Evreleme

Tedaviye yanıt değerlendirilmesi

Prognoz

Malign ve benign sıvıların ayırımına ek bilgi?

Plevral effüzyon - Bronkoskopi

EndikasyonlarPulmoner infiltrasyon varlığı

Hemoptizi varlığı

Masif plevral effüzyon

Aynı tarafa mediastinal çekilme

PLEVRA BİYOPSİSİ

Eksüda vasıflı plevral efüzyonlar

Malign efüzyonlar

Tüberküloz plörezi

Medikal Torakoskopi

Tanı

(%)

Plevral efüzyon 75-95

Tüberküloz 94

Malign efüzyon 95

Malign mezotelyoma 98

Torakotomi

Torakoskopi sonrası daha az başvuruluyor

Torakotomiye rağmen çok az bir hasta grubunda

tanıya ulaşılamıyabilir

PLEVRAL EFÜZYON

Büyük miktarda plevral sıvı var mı (USG veya dekübitus radyografide 10 mm’den daha kalın)?

Hayır Evet

İzlem Hastanın konjestif kalp yetmezliği var mı?

Hayır Evet

Asemptomatik plevral efüzyon, göğüsağrısı veya ateş var mı?

HayırEvet

Torasentez

Diürez ve izlem

Eğer efüzyon 3 günden uzunsürerse

Plevral sıvı proteini/Serum proteini>0,5 veya

Plevral sıvı LDH/Serum LDHi>0,6 veya

Plevral sıvı LDH seviyesi normal serum LDH üst limitinin2/3’ünden fazla mı?

Hayır Evet

Transuda: Konjestif kalpyetmezliğini, sirozu, nefrotik sendrom ..

nedeni tedavi et

Eksuda: Hücre sayımı, glukoz seviyesi, sitolojikanaliz ve kültür sonuçlarına göre

Eğer efüzyon lenfositikse, tüberküloz belirteçlerine bak

Eğer hiçbir neden bulunamıyorsa, pulmoner emboliyi ekarte et

Glukoz, ADA, hücre sayımı, sitolojik analiz ,enfeksiyon şüphesi varsa pH ve kültür sonuçlarına göre

ADA>40U/lt ve lenfositik efüzyon

Tanı yok Şüpheli pankreatik plevral efüzyon veya özefagus rüptürü

Plevral sıvı amilazıAntitüberküloz tedavi

Toraks Tomografisi

Pozitif ise pulmoner emboli tanısı doğrulanır

Tanı yok

Eğer hemoptizi, atelektazi veya pulmoner infiltratlar varsa;Bronkoskopi

Semptomlar düzeliyor mu?

EvetHayır

Plevra biyopsisi

(kör, görüntüleme yöntemleriyle birlikte, torakoskopik)

İzlemPorcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

PLEVRA HASTALIKLARI

PLEVRAL EFÜZYON

DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI

PLEVRAL EFÜZYONU OLMAYAN PLEVRAL PATOLOJİLİ HASTADA TANISAL YAKLAŞIM

Öykü Öz geçmiş

Soygeçmiş

FM

PLEVRAL EFÜZYONU OLMAYAN PLEVRAL PATOLOJİLİ HASTADA TANISAL YAKLAŞIM

Konvansiyonel Radyoloji

USG, BT

PET-CT

MR

İnvaziv Tanısal İşlemler Klinik Radyolojik Takip

Teşekkürler