Embed Size (px)
Citation preview
PLEVRA HASTALIKLARINDA TANISAL ALGORİTMA
DOÇ. DR. ÖMER ÖZBUDAK
AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GÖĞÜS HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
PLEVRA HASTALIKLARI
PLEVRAL EFÜZYON
DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI
PLEVRA HASTALIKLARI
PLEVRAL EFÜZYON
DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI
NEDEN YILLIK INSIDANS
Konjestif Kalp Yetmezliği 500.000
Pnömoni 300.000
Kanser 200.000
Pulmoner Emboli 150.000
Viral Hastalık 100.000
Koroner Arter Bypass Ameliyatı 60.000
Asitle Birlikte Siroz 50.000
Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.
Metintaş S. P. Hastalıkları, Toraks D erneği Yayınları; 2003
KKY 80 000Bakteriyel pnömoni 40 000Metastatik malign plevral sıvı 30 000Tüberküloz plörezi 1 500Mezotelyoma 600Diğerleri 50 000
Toplam >200,000 / yıl
Türkiye plevral sıvı insidensi
Plevral Efüzyon
Sıklıkla hastalıkların bir komplikasyonudur.
Semptomatiktir.
Tanı zaman alıp uğraştırıcı olabilir.
Öykü ve FM
Öykü:Öksürük Nefes DarlığıGöğüs Ağrısı
Özgeçmiş: Soygeçmiş:FM: Normal
Solunuma katılımVT CD sinus kapalı ve matiteSolunum sesi azalmış ve frotmanBronşial solunum sesi
Altta Yatan Hastalık ve Plevral Patoloji
Konjestif Kalp Yetmezliği
Nefes darlığı, ortopne, PND
İnce raller, S3 galo , hepatomegali, PTÖ, venöz dolgunluk
Pnömoni
Yüksek ateş, üşüme titreme,pürülan balgam
VT (konsolidasyon), raller
P.Emboli
Ani başlangıç, risk faktörleri varlığı
Koroner arter cerrahisi
Romatoid artrit öyküsü
Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.
Akciğer Grafisi
Toraks Ultrasonografisi
Sıvının tesbitinde
Torasentez yapılmasında
Plevral nodül, kalınlaşma saptanması
Biyopsi yerinin belirlenmesi
Bilgisayarlı Tomografi
Plevra, akciğer ve mediasten hakkında bilgi
Kontras madde desteği ile detay bilgiler
Temel patolojiyi gösterme
Plevral sıvı (PS)
Bir plazma ultrafiltratı
5-15ml. (0.1-0.2 mlt/kg)
Turnover hızı > 0.7lt / gün
Protein miktarı : 1.2 gr/dl
Glukoz = Plazma düzeyi
LDH < %50 Plazma düzeyi
pH > Plazma düzeyi
Parietal plevradan salınım ve çoğunluğu parietalplevradan emilir
Plevral efüzyon varlığında klinik olarak cevap verilmesi gereken sorular şunlardır.
1. Torasentez yapılmasının gerekliliği
2. Plevral sıvının eksüda/transüda ayırımı
3. Plevral sıvının nedenini araştırmaya yönelik ileri tetkiklerin gerekliliği
1. Torasentez yapılması gereklimidir?
İki durumda torasentez endikasyonu yoktur.
Çok az olması durumunda işlemin riski yüksektir.
Lateral decubitus filminde ve/veya ultrasonografide sıvının kalınlığı 10 mm.den daha az ise
Kalp yetmezliği + plevral efüzyon tanısı kesin olan hastalar
Eğer tedavi ile günler içinde sıvı gerilemez veya ateşi, plöretikgöğüs ağrısı, asimetrik sıvısı olan hastalara tanısal torasentezyapılabilir.
2.Plevral Sıvının Eksüda/TransüdaAyırımı
Etiyolojik tanıya katkı
Dr. Richard Light
Light kriterleri; üç kriterdir ki;
Eksüdatif sıvılar için dogru pozitiflik oranı %95-99
Transüdatif sıvılar için ise % 70-75
Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.
Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.
Light Kriterleri
En az bir kriter pozitif ise eksüda
Plevra sıvı/Serum protein > 0.5
Plevra sıvı/Serum LDH > 0.6
Plevra sıvı LDH > 2/3 Serum LDH (normalin üst sınırı)
Protein gradienti
Serum protein-plevra protein > 3.1 gr/dLTransüda
Albumin gradienti
Serum albumin-plevra albumin >1.2 gr/dl ise Transüda
Plevral sıvı kolesterolü < 45-55 mg/dlTransüda
8 çalışma meta analiz 1448 hasta Değişik pek çok test kullanılmışSonuç Light kriterleri ile benzer
Heffner JE, Chest 1997; 111: 970
Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.
TRANSÜDA YAPAN NEDENLER
A. Konjestif kalp yetmezliğiB. SirozC. Nefrotik sendromD. Periton diyaliziE. GlomerülonefritF. Miks ÖdemG. Pulmoner tromboemboliH. SarkoidozisI. Meig sendromuİ. Malign hastalıklarJ. Vena Cava Superior Sendromu
EKSUDA YAPAN NEDENLER
A. Neoplastik Hastalıklar
1. Metastatik hastalıklar
2. Mezotelyoma
B. İnfeksiyoz Hastalıklar
l. Bakteriyal Enfeksiyonlar
2. Tüberküloz
3. Mantar Enfeksiyonları
4. Parazitik Enfeksiyonlar
5. Viral Enfeksiyonlar
C. Pulmoner Emboli
D. Gastrointestinal Hastaliklar
1. Pankreatit
2. Subfrenik abse
3. İntrahepatik abse
4. Özefagus perforasyonu
E. Kollagen Vaskuler Hastalıklar
1. Romatoid Artrit
2. SLE
3. İlaca bağlı lupus
4. İmmunolojik lenfangiopati
5. Sjögren sendromu 6. Ailesel Akdeniz Ateşi7. Wegener granülamatozisiF. İlaca Bağlı Plevral Hastalıklar1. Nitrofurantoin2. Dontrolene3. Methysergide4. Bromocriptine5. Procarbazine6. Methotrexate7. PractololH. Diğer Hastalıklar ve Durumlar1. Asbeste maruz kalma2. Post myokardial infarktus sendrornu3. Şilotoraks 4. Sarı Tırnak Sendromu5. Sarkoidozis6. Üremi7. Trapped Akciğer8. Radyasyon tedavisi9. Elektrik yanığı10. Uriner sistem obstruksiyonu11. İyatrojenik yaralanmaI. Hemotoraks
3. Plevral sıvının nedenini araştırmaya yönelik ileri tetkikler
A-Görünüm
B-Hücre Sayımı
C-Biyokimyasal ve Genetik Tetkikler
D-Mikrobiyolojik Tetkikler
E-Sitolojik İnceleme
A-Görünüm
Sıvı berrak-çok açık renk ve saydam ise ; Seröz
Saydam ancak hafif sarı renkte ise ; Serosanginöz
Kanlı görünümde ise ; Hemorajik
Saydam olmayan, mat-koyu görünümde ise ; Bulanık
Kanlı görünüm kırmızı küre sayısı 5000-100.000 / mm3
Plevral sıvının kanlı görünümü üç durumda olabilir.
Serohemorajik sıvı; Hemotokrit < %1
Hemotoraks; Sıvı hematokriti > kan hematokritinin %50’si
Hemorajik sıvı; Hematokrit > %1Malign plevral patolojiPulmoner tromboembolizmTravma
Plevral sıvı görünümü bulanık ise
Ampiyem ; PNL
Şilotoraks ; TG ve Kolesterol
Psödoşilotoraks ; TG ve Kolesterol
Ampiyem
Bulanık görünüm
Santrifüj ile sıvının üstü berrak
pH < 7.2
LDH > 1000
Beyaz küre > 50000
Glukoz < 60
Plevral sıvıda iki veya daha fazla patojen üremesi
Şilöz sıvı - Psödoşiloz sıvı
Sıvı süt renginde ve opalesan
Şilotoraks: Duktus torasikus rüptürü
Tümörle tıkanması
Şiliform veya psödoşiloz sıvı:Tb sıvısı
Malignite,
Romatoid artrit
Şilöz-Psödoşilöz Ayırımı
TG > 110 mg/dl ise Şilotoraks
TG > 50 mg/dl fakat ≤ 110 mg/dl ise Lipoprotein analizi
TG ≤ 50 mg/dl ve Kolesterol > 250 mg/dl ise Psödoşilotoraks
Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.
B-Hücre Sayımı
Kırmızı Küre;
5000-10000 mm³ ise sıvı kanlı görünümde
500 mlt sıvıya 1 mlt kan karışması sıvıyı kanlı hale getirir
Beyaz Küre;
10 000 hücre/mm³ ise parapnömonik efüzyon
50 000 hücre/mm³ ise komplike parapnömonik efüzyon
Nötrofil hakimiyeti varsa
Akut inflamasyon
Pnömoni
Pulmoner emboli
Subfrenik abse
Pankreatit
Tüberküloz (Erken dönem)
Eozinofili > % 10 ise
Tekrarlayan torasentez
Asbestozis
Pulmoner embolizm
Parazitik enfeksiyonlar
Mantar hastalığı
İlaca bağlı plevral sıvı
Lenfoma, Maligniteler
Pnömotoraks
Hemotoraks
Lenfosit hakimiyeti varsa
Tüberküloz plörezi
Lenfomaya ilişkin plörezi
Sarı tırnak sendromu
Kronik romatoidplörezi
Üremik plörezisarkoidoz
Trapped akciğer
Koroner arter bypass cerrahisi
Bazofil > % 10 ise
Lösemiye
bağlı plevral sıvı
Lenfoma
pH < 7.3
Ampiyem
Malign Plörezi
Kollagen VaskülerHastalık
Tüberküloz
Özefagus Rüptürü
Hemotoraks
C-Biyokimyasal ve Genetik Tetkikler
Glikoz
Glikoz düzeyinin < 60 mg/dl
Tüberküloz
Malign hastalık
Romatoid plörit
Parapnömonik efüzyon
Glikoz değeri 0-30 mg/dl
Romatoid plevral efüzyon
Amilaz ölçümü
Amilaz Pl/S > 1
Pankreatitler
Malign tümörler
Özefagus rüptürü
Joseph J, et al. Chest 1992; 102:1455.
Laktik Dehidrogenaz Ölçümü (LDH)
LDH 4-5 izoenzimleri
M.Mezotelyoma
Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr1;73(7):1211-20.
Adenozin Deaminaz (ADA):
ADA düzeyi > 70 U/ml tüberküloz
ADA düzeyi < 40 U/ml tüberküloz ekarte edebilir
Romatoid plörezi ve parapnömonik plörezide de ADA düzeyleri 40’ın üstüne çıkabilir,
Liang QL, et al. Respir Med 2008; 102:744 Jimenez C et al. Eur Respir J 2003; 21:220
γ- İnterferon
Tüberküloz plörezilerde ; Sensitivite %99
Spesifite %98
γ- İnterferon > 140 pg/ml
Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr1;73(7):1211-20.
Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.
CRP
ADA>45 ve CRP<4 ise tüberküloz
ADA<40 ve CRP>6 ise parapnömonik sıvılar
Kiropoulos TS, et al. Respiratory Medicine 2007; 101: 910-8.Chen SC, et al. Lung 2006; 184: 141-5.
N-terminal pro-BNP
KKY’ de pro-BNP artışı pek çok çalışmada gösterilmiştir.Transüda ve eksüda ayırımında da pro-BNP kullanılabilir.1500 pg/ml üzeri KKY’nin neden olduğu sıvı
Kolditz M et al. Eur Respir J 2006; 28:144Tomcsanyi J, et al. Eur J Heart Fail 2004; 6:753Porcel JM, et al. Am J Med 2004; 116:417
Diagnostic value of pleural fluid N-terminal pro-brain natriureticpeptide levels in patients with cardiovascular diseases
40 Plevral Efüzyonlu Hasta
10 KKY , 10 Malign, 10 Koroner Arter Cerrahi, 10 P.Emboli
Pro BNP > 2220 pg/ml ise KKY’e bağlı P.Efüzyon
Liao H, Jun M, Dikensoy O. Respirology (2008) 13, 53–57
5390 pg/ml 302-422 pg/ml
Ürinotoraks
Transüda ve düşük pH
Plevral sıvı / serum kreatinin > 1
Garcia-Pachon E, respiration 2004; 71:533
Plevral sıvıda tümör belirteçleri
Tanı veya ayırıcı tanı sürecinde, yüksek duyarlılık ve
özgüllük verecek ayırım değerleri belirlenebilmiş
değildir.
Scherpereel A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1155 Creaney J et al. Thorax 2007; 62:569 Hassan R et al. Clin Cancer Res 2006; 12:447 Marchevsky, AM. Arch Pathol Lab Med 2008; 132:397
Plevral sıvıda genetik analizler
Zor ve pahalı
Yararları sınırlı
Plevral tutum yapan lenfomada, lenfositler işaretlenip
hücrelerin lenfoma kökenleri gösterilebilir.
Plevral sıvıda immünolojik tetkikler
Plevral sıvı RF≥1:320 ise R.Artrit
Plevral sıvı ANA≥1:160 ve/veya plevra/serum ANA>1
ise SLE’yi düşündürürken
LE hücresi görülmesi SLE tanısını koydurur.
D-Mikrobiyolojik Tetkikler
Direkt mikroskopi
Bakteriler
Amib
Ekinokok Skoleksleri
Paragonimiasiste Yumurtalar
Aktinomikozda Sülfür Granülleri
Mantar Hifleri
Mikrobiyolojik Tetkikler
Plevral Sıvı Kültürü
Bakteriler
Mantarlar
Tüberküloz
Sitolojik İnceleme
Malign plevral efüzyonlar için değerli tanı yöntemi (% 50-60)
En yüksek tanı oranı değeri metastatik adenokanserler
Malign efüzyon düşünülen sıvılardan üç örnek
Yassı hücreli kanser, mezotelyoma ve lenfomada tanı oranı
düşük
Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.
Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.
Manyetik Rezonans
İyot alerjisi varsa
Tümörün lokal uzanımının daha iyi belirlemede
Akciğer apeksi, diyafragmatik yüzey, göğüs duvarı
mediastinal ve spinal tutulumunun belirlenmesi
MPM’de peritoneal uzanımın tespiti
PET- BT
Metabolik aktivite + morfolojik detay
MPM; Tanı
Evreleme
Tedaviye yanıt değerlendirilmesi
Prognoz
Malign ve benign sıvıların ayırımına ek bilgi?
Plevral effüzyon - Bronkoskopi
EndikasyonlarPulmoner infiltrasyon varlığı
Hemoptizi varlığı
Masif plevral effüzyon
Aynı tarafa mediastinal çekilme
PLEVRA BİYOPSİSİ
Eksüda vasıflı plevral efüzyonlar
Malign efüzyonlar
Tüberküloz plörezi
Medikal Torakoskopi
Tanı
(%)
Plevral efüzyon 75-95
Tüberküloz 94
Malign efüzyon 95
Malign mezotelyoma 98
Torakotomi
Torakoskopi sonrası daha az başvuruluyor
Torakotomiye rağmen çok az bir hasta grubunda
tanıya ulaşılamıyabilir
PLEVRAL EFÜZYON
Büyük miktarda plevral sıvı var mı (USG veya dekübitus radyografide 10 mm’den daha kalın)?
Hayır Evet
İzlem Hastanın konjestif kalp yetmezliği var mı?
Hayır Evet
Asemptomatik plevral efüzyon, göğüsağrısı veya ateş var mı?
HayırEvet
Torasentez
Diürez ve izlem
Eğer efüzyon 3 günden uzunsürerse
Plevral sıvı proteini/Serum proteini>0,5 veya
Plevral sıvı LDH/Serum LDHi>0,6 veya
Plevral sıvı LDH seviyesi normal serum LDH üst limitinin2/3’ünden fazla mı?
Hayır Evet
Transuda: Konjestif kalpyetmezliğini, sirozu, nefrotik sendrom ..
nedeni tedavi et
Eksuda: Hücre sayımı, glukoz seviyesi, sitolojikanaliz ve kültür sonuçlarına göre
Eğer efüzyon lenfositikse, tüberküloz belirteçlerine bak
Eğer hiçbir neden bulunamıyorsa, pulmoner emboliyi ekarte et
Glukoz, ADA, hücre sayımı, sitolojik analiz ,enfeksiyon şüphesi varsa pH ve kültür sonuçlarına göre
ADA>40U/lt ve lenfositik efüzyon
Tanı yok Şüpheli pankreatik plevral efüzyon veya özefagus rüptürü
Plevral sıvı amilazıAntitüberküloz tedavi
Toraks Tomografisi
Pozitif ise pulmoner emboli tanısı doğrulanır
Tanı yok
Eğer hemoptizi, atelektazi veya pulmoner infiltratlar varsa;Bronkoskopi
Semptomlar düzeliyor mu?
EvetHayır
Plevra biyopsisi
(kör, görüntüleme yöntemleriyle birlikte, torakoskopik)
İzlemPorcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.
PLEVRA HASTALIKLARI
PLEVRAL EFÜZYON
DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI
PLEVRAL EFÜZYONU OLMAYAN PLEVRAL PATOLOJİLİ HASTADA TANISAL YAKLAŞIM
Öykü Öz geçmiş
Soygeçmiş
FM
PLEVRAL EFÜZYONU OLMAYAN PLEVRAL PATOLOJİLİ HASTADA TANISAL YAKLAŞIM
Konvansiyonel Radyoloji
USG, BT
PET-CT
MR
İnvaziv Tanısal İşlemler Klinik Radyolojik Takip
Teşekkürler
