PLEVRA HASTALIKLARI

Prof. Dr. Muzaffer MetintaşOsmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Eskişehir [email protected]

PLEVRA HASTALIKLARI

KONUŞMA PLANI

. Plevra yapısı ve fonksiyonu

. Plevral sıvı oluşum mekanizmaları. Eksüda ve transüda nedenleri. Konvansiyonel radyoloji. İleri görüntüleme yöntemleri. Plevral sıvılı bir hastaya yaklaşım. Nedene göre tanı. İnvaziv işlemler. En sık nedenlerde dikkat edilecekler. Olgu örnekleri

Plevra:

- Paryetal

- Visseral

OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD Arşivi

Plevra:

- Paryetal - Visseral

SKPK

C

D

E

F

G

SK PK

C

D

E

F

GH

H

- 5+ 30 + 24

35 29

+ 34 + 34+ 5

29 29

H

SKPK

C

D

E

F

G

plevral aralıkta sıvı katmanı 10-30 mikron

genişliğinde,

0.3 ml / kg - vücut kitlesi miktarındadır=

18 - 22 ml;

protein konsantrasyonu

1 g / dL’ dir;

plevra boşluğunda subatmosferik bir

basınç vardır=0 / -10 cmH20;


Plevra:

. kapalı sistemdir

. torasik organların volüm belirlenmesine katkıda bulunur

. parankime gelen

sıvının drenaj alanıdır.OGÜTF Göğüs Hastalıkları AD

Arşivi

Patolojik düzeyde plevral sıvı nasıl oluşur


Gelen sıvı artışı Basınç değişiklikleri

Sıvı oluşumunda artış

Patolojik düzeyde plevral sıvı nasıl oluşur


Emilen sıvı azalışı

Patolojik düzeyde plevral sıvı nasıl oluşurEkstraplevral alandan sıvı

gelişi

• Hematoraks

• Şilotoraks

• Asit nedenli diyafragmatik geçiş

Konjestif kalp yetmezliğiSirozNefrotik sendromSüperior vena kava obstrüksiyonuKonstriktif perikarditFontan prosedürüÜrinotoraksPeriton dializiGlomerülonefritMiksödemPulmoner emboli*Sarkoidozis*

Transüda yapan nedenler

Enfeksiyon hastalıklarıMalign hastalıklarMetastatik patolojilerMezotelyomaPulmoner emboliGastrointestinal sistem hastalıklarıPanreatitÖzefagus perforasyonuSubdiafragmatik abseİntrahepatik abseİntrasplenik abseDiyafram hernileriAbdominal cerrahi sonrasıŞilotoraksÜremi Kollojen doku hastalıklarıRomatoid artritSistemik lupus eritematozisİlaç nedenli lupus

Sjögren sendromuChurg- Straus sendromuWegener granülomatozisAilesel Akdeniz ateşiİlaç nedenli plevral sıvıHemotoraksRadyasyon tedavisi sonrası plevral sıvıDressler sendromuKoroner by-pass cerrahisi sonrası sıvıPerikardial hastalıklarAsbest teması nedenli benign plevral sıvıMeig sendromuOveryan hipersitimülasyon sendromuSarkoidozisAkciğer transplantasyonu sonrası sıvıFetal plevral sıvıPostpartum plevral sıvıAmiloidozisElektrik yanması

Eksüda yapan nedenler

Plevra hastalıkları sıklığı 4-5 / 1.000 / Yıl

ABD + EU: 600.000.000 / Yıl = 2.500 000 / Yıl

TÜRKİYE: 70.000.000 / Yıl = 290.000 / Yıl

Neden

Kalp yetmezliğiParapnömonik plörezi

Malign plevral sıvıPulmoner

tromboemboliViral nedenler

Koroner arter cerrahisiSiroz

GİS hastalıklarıKollojen doku

hastalıklarıTüberküloz

MezotelyomaBAP

%

35-3621-2214-1511-127-8552-31< 1< 1< 1

EPİDEMİYOLOJİ

Light RW. Pleural Diseases, 2001.Metintas S. Plevra Hastalıkları, TD Yayınları,

2002

Metintaş S. Plevra Hastalıkları, TD Yayınları; 2003

KKY 80 000Bakteriyel pnömoni 40 000Metastatik malign plevral sıvı 30 000Tüberküloz plörezi 1 500Mezotelyoma 600Diğerleri 50 000 Toplam >200,000 / yıl

Türkiye için düşünülen plevral sıvı insidensi

Yakınmalar ve Fizik Muayene

Standart radyoloji


Tipik plevral sıvı

Standart radyoloji Atipik plevral sıvı



Standart radyoloji – Plevral kalınlaşma

A B

C

A B

C D

Standart radyoloji - Plevral nodüler kalınlaşma

A B

C D E

A B

C D E

Standart radyolojiEk bulgular

Standart radyoloji Ek Bulgular

Bilgisayarlı toraks tomografisi

Metintas M. Eur J Radiol 2002; 41: 1.

BTT Kenar düzeni


Mezotelyoma

PPP

PPP

BTT Kenar düzeni


Mezotelyoma

Plörezi TB

Mezotelyoma

BTT Kenar düzeni


Mezotelyoma

BTT Ek Bulgular – Çepeçevre tutulum


BTT Ek Bulgular – Mediastinal plevra


11.1.2003

24.11.2003

BTT Ek Bulgular – Mediastinal plevra


Mezotelyoma

Plörezi TB

BTT Ek Bulgular – Fissür

Mezotelyoma

Benign asbest plörezisi

Ampiyem


BTT Ek Bulgular - Fissür


BTT Ek Bulgular – Komşu bölgelerde etkilenim


BTT Benign değişiklikler


BTT Benign değişiklikler


Metintas M. Eur J Radiol 2002; 41:1

BTT bulgularının malign – benign ayırımındaki yarararı

Sadece sıvı görünümü var

Sadece ince bir plevral kalınlaşma var

Lenfadenopatiler

Diyafram altı yayım

Transmural perikardial tutulum

Göğüs duvarı – fasia tutulumu

Prognoz

Tedaviye cevap

Erken nüksü yakalamak

Biopsi rehberliği

Sorunlu özellikler

Görüntüleme yöntemleri Sorunlar

-

-

+/?

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

-

+

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

BT MRI

MAŞ/66Y-E: Akciğer adenokanser; bronkoskopi ve sitioloji adenokanser

Manyetik rezonans

Plevral ince yüzey

Manyetik rezonans

Diyafram altı yayılım

Hierholzer J: Chest 2000;118:604.

Perikard

Manyetik rezonans

Transmural tutulum


1. Plevral tipik BT görüntüleri olmadığında boyanma özelliği nedeniyle ayırıcı tanı,

2. Göğüs duvarı, diyafram ve kısmen perikart tutumunu göstermede hastalığın yaygınlığını çok kameralı BT’ler öncesindeki makinalara göre daha detaylı gösterebilir.

Manyetik rezonans görüntüleme

Hierholzer J: Chest 2000; 118:604.Eibel R: Cur Opin in Oncol 2003;15:131.

Knuuttila A: Acta Radiologica 2001;42:502Healan R: Lung Cancer 2004;45S:S59.

Manyetik rezonans

BT ile MR etkinliği

Sadece sıvı görünümü var

Sadece ince bir plevral kalınlaşma

Lenfadenopatiler

Diyafram altı yayım

Perikardial transmural tutulum

Göğüs duvarı – fasia tutulumu

Prognoz

Tedaviye cevap

Erken nüksü yakalamak

Biopsi rehberliği

Sorunlu özellikler

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

PET

Görüntüleme yöntemleri

Sorunlar

-

+/-

+/?

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

-

+/-

+/-

+/-

?

+

+

+

+/-

+/-

-

+/-

BT MRI

PET – BT - MR


M Epitelyal Mezotelyoma


PET – BT - MR




Hasan Hüseyin Gönen

PET – BT - MR


M Miks Mezotelyoma


PET – BT - MR


Benign asbest plörezisi


PET – BT - MR


Tüberküloz plörezi


PET – BT



M Epitelyal Mezotleyoma


Melloni B: Eur Respir J 2004; 24:814.

Malign hastalığı tayin etmede

Duyarlılık % 89

Özgüllük % 71


PET

Mezotelyoma’da prognoz tayini.

Mezotelyoma’da evreleme için.


Torasik USG


Torasik USG

Sorular:

1. Torosentez yapalım mı ?

2. Sıvı eksüda / transüda ?

3. Eksüda ise neden nedir ?

Soru 1:

Torosentez yapalım mı ?

2. Kalp yetmezliği

1.

Hayır

yapm

ayalım

!

Kalp yetmezliği var; ne zaman torosentez yapalım ?

+ Ağrı

+ Ateş

Sıvı asimetrik ise


Soru 2:

Torosentez yaptık; sıvı eksüda / transüda ?

Light kriterleri:

1.Plevral sıvı protein / serum protein ≥ 0,5

2.Plevral sıvı LDH / serum LDH ≥ 0,6

3.Plevral sıvı LDH laboratuar üst sınırının ≥ 2 / 3

Albümin / protein farkı:

Serum albümin - plevral sıvı albümini ≥ 1,2

Serum protein - plevral sıvı protein ≥ 3,1

Enfeksiyon hastalıklarıMalignhastalıklarMetastatik patolojilerMezotelyomaPulmoner emboliGastrointestinal sistem hastalıklarıPanreatitÖzefagusperforasyonuSubdiafragmatikabseİntrahepatik abseİntrasplenik abseDiyafram hernileriAbdominal cerrahi sonrasıŞilotoraksÜremi Kollojen doku hastalıklarıRomatoid artritSistemik lupus eritematozisİlaç nedenli lupus

Sjögren sendromuChurg- Straus sendromuWegener granülomatozisAilesel Akdeniz ateşiİlaç nedenli plevral sıvıHemotoraksRadyasyon tedavisi sonrası plevral sıvıDressler sendromuKoroner by-passcerrahisi sonrası sıvıPerikardial hastalıklarAsbest teması nedenli benign plevral sıvıMeigsendromuOveryan hipersitimülasyonsendromuSarkoidozisAkciğer transplantasyonu sonrası sıvıFetal plevral sıvıPostpartumplevral sıvıAmiloidozisElektrik yanması

Eksüda yapan nedenler:

Soru 3: Sıvı eksüda; neden nedir ?


Kapalı plevra iğne biopsisi

Sıvı kültürleri

BACTEC Kültür

Polimeraz zincir reaksiyonu

Manyetik rezonans

ADA

RF

Lupus hücresiSitoloji

LJ kültür

Sintigrafi

Lizozim


Kapalı plevra iğne biopsisiSıvı kültürleri

BACTEC Kültür


Manyetik rezonans

ADARF

Lupus hücresi

Sitoloji

LJ kültür

Sintigrafi

Lizozim

TorakoskopiYaymalar

Yönlenim nereye ?

Sıvının ön analizi


Renk

Hücre dağılımı

Amilaz

pH

Glukoz

Trigliserid

Kolesterol

Plevral sıvının renk analizi


Hematokrit ≥ % 1

Hematokrit ≥ ½ Serum Htk


Trigliserid ≥ 110

mg/dL

Trigliserid normal

ama kolesterol

yüksek değer

Plevral sıvının hücre analizi

Akut nedenler:

Parapnömonik plörezi

PTE

Erken dönem kollojen doku

Erken dönem plörezi tüberküloz

Kronik nedenler:

Malign plevral sıvıPlörezi tüberkülozRomatoid artritŞilotoraksLenfomaSarkoidozisKoroner cerrahisi sonrası sıvı







Blastlar Malign histiositler


Özel nedenler

Pnömotoraks

Hemotoraks

Benign asbest sıvısı

Parazitik hastalıklar

Mantar infeksiyonları

İlaca bağlı sıvılar

Hipereosinofilik sendrom

Churg – Straus sendromu

Sarkoidozis


Renk

Hücre dağılımı

Trigliserid

Kolesterol

Amilaz

Glukoz

pH

ADA

Yüksek plevral sıvı amilazıÖzefagial rüptür

Pankreatik plevral sıvı

Malign plevral sıvı

Düşük plevral sıvı glukozuParapnömonik plörezi


Malign plörezi

Romatoid plörezi

Lupus plörezi

Özefagial rüptür

Düşük plevral sıvı pH < 7,30Parapnömoik plörezi

Özefagial rüptür

Kronik RP


ADA düzeyi > 40

Parapnömonik plörezi

Kronik RP



Lenfoma nedenli sıvı

ADA düzeyi > 65

Kronik RP


Lenfoma nedenli sıvı


Kapalı plevra iğne biopsisiSıvı kültürleri

BACTEC Kültür


Manyetik rezonans

ADARF

Lupus hücresi

Sitoloji

LJ kültür

Sintigrafi

Lizozim

TorakoskopiYaymalar

Yönlenim nereye ?


Tanı Plevra sıvısı sitolojik incelemesi

Squamoz hücreli akciğer kanseri, lenfoma ve mezotelyoma da düşük,

Primer veya sekonder adenokanser’de,

Meme kanseri metastazlarında daha yüksek.

Genel olarak tanı şansı % 40 - 87.Tanı oranı tümöre bağlı;

Tanı Kapalı plevra iğne biopsisi

Tanı şansı genel olarak % 50 kabul edilir.

Tanı Kapalı plevra iğne biopsisi

Tanı Görüntüleme eşliğinde iğne biopsisi

Abrams biopsi iğnesi ile:Duyarlılık 47%, özgüllük 100%, NKD 44%, PKD 100%BT-rehberliğinde biopsi:Duyarlılık 87%, özgüllük 100%, NKD 80%, PKD 100%

30 Mezotelyoma hastasında doğru tanı oranı % 83.3.

Maskell NA: Lancet 2003;361:1326.

Metintas M: J Comput Assist Tomogr 1995;19:370.

Tanı Torakoskopi

Tanı Torakoskopi

Tanı Torakoskopi


MEZOTELYOMA

M. Metintaş Arşivi

PLÖREZİ TÜBERKÜLOZ ÖRNEKLERİ

M. Metintaş Arşivi

ROMATOİD PLÖREZİ

BTS Guideline. Thorax 2003;58.

Esas olarak primer neden tedavisi yapılır.

Sıvı semptomatik ise

yada

Komplikasyon veya sekel geliştirme şansı varsa;

sıvıya yönelik tedavi işlemi de yapılmalıdır.

Kanıt A

Plevral patojili hastaya yönelik tedavi yaklaşımları

BTS Guideline. Thorax 2003;58.

Hastanın nefes darlığı var.

Filmde aynı tarafa mediastinal kayma yok.

Hastada intrabronşial obstrüksiyon bulgusu yok,

veya

Hastada sıkışmış akciğer yok: . İlk intraplevral basınç -5 cm H20, . 1 L sıvı aspire edildikten sonra “Elastance” 20 cm H20’ dan az.

500 ml sıvı alındıktan sonra hasta nefes darlığı azalıyor.Kanıt A

Sıvıya yönelik tedavi yaklaşımları

Plörodezis

Plörodezis İntraplevral basınç tayini


Plörodezis veya sıvı drenajı

Pratik tüp torakostomi


Putnam S: Ann Thorac Surg 2000; 69: 121.

Sıvıya yönelik tedavi yaklaşımları

Kalıcı tüp drenajı

Parapnömonik plörezi Sıvıya yönelik tedavi

Plörezi tüberküloz Temel Bilgi

Genç yaş grubu,

Müphem klinik seyir,

Serosanginöz, eksüdatif, lenfosit ağırlıklı sıvı,

ADA >

> 65 üstü ADA genç hastalarda tanı için yeterli

Mikrobiyolojik çalışmaların duyarlılığı çok düşük ve zaman alıcı,

Plevra biopsisi iyi bir tercih.

Akciğer tüberkülozu tedavisi,

Steroid tartışmalı,

Sıvı boşaltılması sadece masif sıvılarda gerekli

NH / K – 54 Y

Asbest teması +

Sırt ağrısı – 20 gündür

Plevral sıvı eksüda,

Serosanginöz görünümde

Olgu - 1

1.Plevral sıvı sitoloji

2.Plevral sıvı amilaz

3.Plevral sıvı ADA

4.Plevral sıvı hücre bakısı

Plevral sıvı üzerine ne çalışalım :

ADA 99, Glukoz 67 mg/dL,Yaymada tüm hücreler lenfosit


2.Kapalı plevra biopsisi

3.Plevral sıvıda ARB bakısı

4.Plevral sıvıda Lupus hücre araması

5.Bilgisayarlı toraks tomografisi

6.PPD

Tetkik öneriniz:

Kapalı plevra biopsisi tanı vermediPlevral sıvı ARB negatif


2.Kapalı plevra biopsisi tekrarı



5.Torakoskopi

6.Plevra sıvısı tüberküloz için kültür

Yeni tetkik öneriniz:

Kazeifikasyon nekrozu gösteren granülomatöz inflamasyon

Öncelikli tedavi öneriniz:

1.İkili antitüberküloz tedavi – 12 ay

2.Üçlü antitüberküloz tedavi – 8 ay

3.Dörtlü antitüberküloz tedavi - 6 ay

Ek olarak aşağıdakilerden hangisini yaparsınız:

1.Plevral yapışıklık kalmasın diye oral 1 ay veya fazla steroid veririm,

2.Plevral yapışıklık kalmasın diye sıvıyı tamamen boşaltırım,

3.Göğüs tüpü mutlaka takar sıvıyı 5-7 gün drene ederim.

4.Sıvı sorun oluşturmuyorsa el sürmem.

YT: 74/E

Nefes darlığı ve sol yan ağrısı, kilo kaybı

Eksüda niteliğinde ve hemorajik görünümde sıvı

Olgu - 2

1. Plevral sıvı hematokrit


3.Plevral sıvı trigliserid



6.Perfüzyon / ventilasyon sintigrafisi

Plevral sıvı üzerine ne çalışalım :

Hematokrik % 4Hücre bakısı % 70 lenfosit, arada mezotel hücre yığınları var



3.Plevral sıvıda ARB bakısı



6.PPD

7.Torasik manyetik rezonans

Tetkik öneriniz:

- Plevral sıvı sitolojisi negatif- Kapalı plevra biopsisi “Epitelyal Malign Mezotelyoma”- BTT aşağıda

1.Plevral sıvı sitoloji tekrarı

2.Kapalı plevra biopsisi tekrarı

3.Bilgisayarlı toraks tomografisi tekrarı

4.Torakoskopi

5.PET veya tüm sistem taraması

Ayırıcı tanı için tetkik öneriniz:

YT Torakoskopisi

YT: Plörodezis sonrası

HE: 24/K – Doğum sonrası

Ani gelişen nefes darlığı, sağ yan ağrısı ve 38,1 0C ateş.

Anamnezinde aort kapak hastalığı, romatizma.

Serosanginöz eksüda niteliğinde plevral sıvı.

Olgu - 3

1. Ventilasyon / perfüzyon sintigrafisi

2.D-Dimer

3.Plevral sıvı sitolojisi



6.Plevral sıvı bakteriyel kültürü

7.Serum ANA, RF düzeyleri

Hasta üzerine ne çalışalım :

1.Proflaktik dozda düşük molekül ağırlıklı heparin

2.Tedavi dozunda düşük molekül ağırlıklı heparin

3.İkili antibiyotik tedavisi

4.Tedavi dozunda normal heparin

Hastaya tedavi başlar mısınız :

D-Dimer sınırda yüksek

1.Plevral sıvı sitolojisi




5.Spiral bilgisayarlı toraks tomografisi

6.EKO


Ventilasyon / perfüzyon sintigrafisi yapmayız !

Spiral BT plevral sıvı görünümü dışıda normal, EKO aort kapak hastalığı gösterdi, septum ve EF normal sınırlarda.

1.Plevral sıvı sitolojisi tekrar






1.Plevral sıvı sitolojisi 3 kez negatif

2.Plevral sıvı ADA düzeyi 7

3.Plevral sıvı bakteriyel kültürü üreme yok

4.Serum ANA, RF düzeyleri normal

5.Kapalı plevra biopsisi tanısız1.Plevral sıvı sitolojisi tekrar

2.Plevral sıvı bakteriyel kültürü tekrar

3.Kapalı plevra biopsisi tekrar

4.Torakoskopi

5.Tam doz antikoagülan tedavi

HE Torakoskopi

HE Torakoskopi sonrası filmleri

MAŞ - 66 Y/ E:

Tüp takılı vaziyette geldi.

Beş gündür devam eden ve gittikçe artan nefes darlığı, taşikardisi var.

Orta derecede sıvı varmış, tüp takılmış, tüpte hemorajik görünümde sıvı var. Oksijensiz hipoksemik.

Tek ajan antibiyotik ve O2 ile tedavide.

Olgu - 4

1.İkili antibiyotik verilmemesi,

2.Antibiyotik verilmesi,

3.Tanı konulmadan tüp takılması,

4.Tedavi dozunda heparinize edilmemesi,

Yanlış olan nedir:

1.Sıvı çalışılması; eksüda / transüda ve hemorajik sıvı için sıvı hematokriti,

2.Bronkoskopi,

3.Perfüzyon / Ventilasyon sintigrafisi,

4.Antibiyotik + kültür çalışmaları,

5.D-Dimer

6.Sitoloji + kapalı plevra biopsisi.

Ne yapılması gerekirdi:

1.Bronkoskopi,


3.Spiral dinamik bilgisayarlı tomografi.

4.EKO

Tanıya doğru ne yapalım:

Sıvı eksüda, hematokrit % 3,

Yaymada PMNL yoğun

D-Dimer normal

1.Tedavi dozunda heparin infüzyonu

2.Tedavi dozunda heparin + trombolitik

3.Dijital + diüretik

4.Diüretik

Tedavi için öneri:

Spiral BT sağ ana pulmoner arterde trombüs, üst ve kısmen orta loblarda perfüzyona izin var.

N: 118 /d-r; S: 26/d, TA: 100/60 mmHg geldiğine göre aynı değerler.

Nefes darlığı azaldı ama film değişti:

1.Kapalı plevra iğne biopsisi + Sitoloji,

2.Torakoskopi,

3.Plevra sıvı kültürleri,

4.Sıvıyı boşalt

5.Yeniden bilgisayarlı tomografi

6.Bronkoskopi

Tekrarlayan emboli mi var ? Yoksa başka sorun mu ? Ne yapalım:

Bronkoskopi:

KÖ- 76 Y/E:

Yüksek ateş, nefes darlığı, genel durum düşkünlüğü

Başka bir hastanede 4 gün yatmış, antibiyotik tedavisi almış, bilinç sorunları var, ateş düşmeyince gönderilmiş.

Ağır pnömoni kriterleri ile yoğun bakıma yatırıldı.

Olgu - 5


Görünüm hafif koyu serosanginöz

Glukoz 55 mg/dL

LDH 700

pH 7,10

Yaymada silme PMNL

1.Amoksisilin klavulanat + metranidazol

2.Sefuroksim aksetil + metranidazol

3.Vankomisin + metranidazol

4.Ceftazidim + metranidazol

Antibiyotik öneriniz:

Plevral sıvı 1 L boşaltıldı,

Kültürler alındı,

Antibiyotik başlandı.

1.İğne ile 1 L boşaltırım,

2.Yeride bırakır biraz daha beklerim,

3.Cerrahi dekortikasyona veririm,

4.Göğüs tüpü takarım.

Plevral sıvı için öneriniz:

Antibiyotik 4.gün, ateş devam ediyor,Genel durum aynı,Film ekte,Plevral sıvı pH 6,9:

Göğüs tüpü taktım,

Kültür asinetobakter üremesi olarak rapor edildi; antibiyogramı var; antibiyotikleri değiştirdik.

Film ekte:

1. Tüp drenajı yetmedi dekortikasyona ver,

2. İkinci bir tüp takarım,

3. Tüp içinden SF ile yıkarım,

4. Tüp içinden antibiyotik veririm,

5. Tüp içinden streptokinaz veririm.

Şimdi ne yapalım:

SAY- 29 Y/E:

Nefes darlığı, halsizlik.

Başka bir hastanede Romatoid Artrit tanısı almış; metotraksat + salozapril alıyor.

Sıvı saptanınca gönderilmiş.

Olgu - 6


Görünüm serosanginöz

Glukoz 45 mg/dL

LDH 370

pH 7,19

Yaymada silme lenfositler hakim.

Bk: 10,100 /dL

cRP: 6,4

Rom F (-)

Sedim 78 mm/saat

ADA 19/U/L

Plevral sıvı 1 L boşaltıldı,

Sitoloji 3 kez tanı vermedi

Kültürler ve yaymalar negatif,

Kapalı plevra biopsisi tanı vermedi.

Bronkoskopi

PET

Torakoskopi

Ne yapalım:


Documents

PLEVRA HASTALIKLARI