Seminarium V

V rok stomatologii

Plan SeminariumOgólnie o chorobach powodowanych

zaburzeniami immunologicznymiChoroby pęcherzoweAftozyChoroby alergiczne błony śluzowej jamy

ustnej

Uwagi ogólneNieswoiste zakażenia bakteryjne, ciężkie

postacie chorób wirusowych (zwłaszcza powodowane przez wirusy latentne) i kandydozy są powodowane przez spadek odporności.

Przez zaburzenie immunologiczne należy więc rozumieć trwałe uszkodzenie mechanizmów obronnych organizmu. Z punktu widzenia zdrowia ogólnego pacjenta oba typy schorzeń są jednakowo ważne: musicie współpracować z lekarzem ogólnym

Autoagresja, czyli jak to się dzieje, że organizm sam się atakuje?Większość limfocytów T i B w łonie matki

tworzy limfocyty przeciw cząstkom własnym, obcym nieszkodliwym, jak również i tym, których na świecie nie ma

Później 95% z nich ulega eliminacji w grasicy (jeszcze w łonie matki)

Zostają te, które nie wiążą własnych komórekPozostałe w trakcie zwalczania zakażenia

„mutują” receptorami „antycypując” mutację antygenu wirusa

Jeśli przypadkiem okaże się, że pasują do komórki gospodarza, dochodzi do autoagresji

PęcherzycaCiężka (kiedyś śmiertelna) choroba tkanki

nabłonkowej. Rozróżniamy następujące postacie:

- zwykła (pemphigus vulgaris)- bujająca (pemphigus vegetans)- liściasta (pemphigus foliaceus)- paraneoplastyczna (PNP)W 1/3 przypadków zmiany rozpoczynają się na

błonie śluzowej jamy ustnej, w 1/5 przypadków dotyczą jej wyłacznie, w 1/3 przypadków występują równocześnie na niej i na skórze

Pęcherzyca zwykłaPrzyczyną jest produkcja przeciwciał IgG

przeciw desmosomom (konkretnie desmogleinie 3) warstwy kolczystej nabłonka, zwykle dotyczy haplotypów HLA-DR4 i DRw6

Tworzą się pęcherze śródnabłonkoweZjawisko akantolizy – utrata połączenia między

komórkamiPęcherze łatwo pękają tworząc bolesne nadżerkiKsiążkowo nie ma halo zapalnego – życie

weryfikuje

Pęcherzyca zwykła cd.Objaw Nikolskiego – pocieranie skóry

prowadzi do oddzielenia naskórkaNa błonie śluzowej objaw Asboe-Hansena:

rozprzestrzenianie się pęcherza przy uciskuMoże być bezgłos (struny głosowe) lub

dysfagia (gardło)Złogi IgG występują zarówno w naskórku

zdrowym, jak i chorobowo zmienionym. W obrębie pęcherzy dochodzi do aktywacji kaskady dopełniacza

Pęcherzyca bujającaZmianami objęte są skóra, zwłaszcza w

otoczeniu naturalnych otworów i w fałdach skórnych, oraz błony śluzowe

Przeciwciała przeciw polipeptydom 130kd i 85 kd desmogleiny 3

Na dnie pękniętego pęcherza tworzą się brodawkowate ogniska, w ustach pokryte włóknikowatym nalotem

2 typy: Hallopeau (łagodnie przebiegająca) i Neumann

Pęcherzyca liściastaWystępuje na skórze, rzadko na błonie

śluzowej. Pęcherze są pod warstwą rogową. Postać rumieniowa – częstsza, kiedy pęcherze pękają odsłaniając zaczerwienioną powierzchnię, i opryszczkowa, podobna do choroby Duhringa (dermatitis herpetiformis), z występowaniem wielopostaciowych wykwitów

Pęcherzyca paraneoplastycznaRzadkie schorzenie. Zwykle łączone z

chłoniakami i grasiczakami. Objawy przypominają połączenie RWW i pęcherzycy

Przeciwciała przeciwko desmoplakinie I i IIZmiany na błonach śluzowych całego ciała

PemfigoidSugeruje się podłoże genetyczneChoroba autoimmunologiczna z

przeciwciałami IgG przeciw błonie podstawnej

Wykwitem pierwotnym jest pęcherz podnabłonkowy

Postać bliznowaciejąca i pęcherzowa

Pemfigoid bliznowaciejący (błon śluzowych)Przeciwciała przeciwko antygenom BPAg 1 i

2, lamininie i kolagenowi typu VIIZmiany na śluzówkach – oka, jamy ustnej,

przewodu pokarmowego, narządów płciowychChoroba postępuje latami, zwykle zajmuje

najpierw jedno oko.Bliznowacenie prowadzi do zrostów

Pemfigoid pęcherzowyNajczęściej występuje na skórze w okolicy

brzucha oraz po stronie zginaczy na kończynach

Powstają dobrze napięte pęcherze o rozmiarze do kilku centymetrów, mogą być poprzedzane przez bąble pokrzywkowe

Zmiany na błonach śluzowych w 10-40%Przeciwciała przeciw BPAg1 (proteina 230kd

hemidesmosomów) i BPAg2 (proteina transmembranowa 180 kd)

GenodermatozyGenodermatozy to dziedziczne choroby skóry,

w których występowaniu różnorodnych zmian skórnych towarzyszy zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe skóry albo narządów wewnętrznych

Genodermatozami pęcherzowymi są EB i LABD

Pęcherzowe oddzielanie się naskórkaWystępuje bardzo rzadko, towarzyszy chłoniakom i

białaczkom, także cukrzycy i chorobie CrohnaZ reguły w postaciach wrodzonych dochodzi do

uszkodzenia genów kodujących keratynę lub kolagen

Rozróżniamy postaci epidermolitica (zmiany w naskórku), junctionalis (zmiany w błonie podstawnej) i dermolitica (zmiany w skórze właściwej). Olbrzymia ilość podtypów

Pęcherze podnabłonkowe są reakcją na najmniejszy uraz, zejściem są zniekształcające blizny

Prowadzi do śmierci

Linijna IgA dermatoza pęcherzowaWystępują przeciwciała IgA przeciwko błonie

podstawnej (białko LAD-1 i białko 290 kd kolagenu VII). Czynnikiem immunizującym mogą być leki, choć zwykle towarzyszy nowotworom złośliwym

Postać dziecięca – łagodna, charakterystyczne są ciągi wykwitów, zanika w czasie pokwitania. Postać dorosłych łączy cechy choroby Duhringa i pemfigoidu pęcherzowego, i bardzo je przypomina

Zmiany na skórze wielopostaciowe (grudki, pęcherzyki i pęcherze, choć zwykle niesymetrycznie

Choroba Duhringa (dermatitis herpetiformis)Choroba autoimmunologiczna, przeciwciała IgA

przeciw gliadynie, retikulinie i endomysiumZmiany może wywołać jodWykwity wielopostaciowe, z reguły pęcherzyki i

grudki, ułożone symetrycznie (okolica zginaczy, owłosiona skóra głowy, łopatki, twarz), charakterystyczny jest duży świąd i pieczenie

W jamie ustnej rzadko – pęcherzyki i pęcherze przechodzące w nadżerkii owrzodzenia

Rozpoznanie i leczenieObjawy kliniczne (desquamative gingivitis)Skierowanie na badanie krwi w kierunku

odpowiednich przeciwciał krążącychCytologiaImmunofluorescencja pośredniaSplit skórnyLECZENIE PRZEPROWADZA LEKARZ

DERMATOLOG – my tylko łagodzimy

Zespół SjögrenaChoroba autoimmunologiczna, kojarzona z

infekcjami EBV, CMV, HCV i HIVZwykle (9/10) dotyczy kobietW 50% występuje sam, w 50% towarzyszy

innym kolagenozomLeczenie – niespecyficzne. Nie ma lekarstwa

umożliwiającego powrót gruczołów do prawidłowej funkcji wydzielniczej

Zespół SjögrenaDo typowego obrazu zespołu Sjögrena należą

trzy objawy (sicca syndrome):Suche zapalenie rogówki i spojówki

(keratoconjunctivitis sicca) i wysychanie oczu (xerophtalmia) jako skutek upośledzenia wydzielania łez,

Suchość błony śluzowej jamy ustnej (xerostomia) wskutek uszkodzenia ślinianek,

Nacieki z limfocytów w badaniu histologicznym.

Twardzina (scleroderma)Choroba autoimmunologiczna. Wywoływana przez

wirusy lub czynnik chemiczny (żywice)Dotyczy głównie kobiet, zwykle trwa kilkadziesiąt latPatomechanizm polega na włóknieniu tkanki łącznej2 postaci – skórna i układowaW skórnej tylko „twarda skóra” – stwardniałe, dobrze

odgraniczone białawe ogniska. Na skórze głowy może przypominać bliznę po cięciu szablą

Twardzina układowa gorzej rokuje, atakując narządy wewnętrzne, m.in. serce, płuca, nerki. Tu zwykle zmiany skórne w obrębie palców, prowadzą do sklerodaktylii

AftozyNieznana przyczyna, choć sugeruje się

zaburzenia immunologiczne. Nie znaleziono autoprzeciwciał, a choroba ma tendencję do zanikania w późniejszym wieku. Stres jednak przedysponuje, stwierdzono także zaburzenie odsetka komórek „pamięci” i „naiwnych” (CD45 RA i RO).

Nieznany jest wykwit pierwotny. Pierwszym stwierdzanym wykwitem jest afta

Należy odróżnić aftozy od nadżerek powodowanych urazem mechanicznym

RAS minor i RAS maiorAfty Mikulicza Afty SuttonaNadżerkiMałe, średnica do 5 mmWszędzie w j.ustnejNaraz kilka(naście) aft

Goją się szybko, bez śladu

NawracająPrzebieg łagodny lub

ciężki

OwrzodzeniaŚrednica 1 cm i więcejWszędzie w j.ustnejZwykle pojedyncze afty,

może być kilkaGoją się z

bliznowaceniemNawracająPrzebieg ciężki

Afty opryszkopodobneZAPOMNIJCIE O AFTOWYM ZAPALENIU

JAMY USTNEJZwykle u kobietPęcherzyki, przechodzące w nadżerki, które

rosną i łączą się w większeCzęsto bardzo bolesneNawracają tak szybko, że wydają się trwać

bez przerwy

Zespół BehcetaWystępuje endemicznie (Bliski Wschód)Dziedziczenie z genami układu zgodności

tkankowej (autoimmunologiczna?) – HLA-B51 i HLA-B5

Dysfunkcja komórek Ts, zwiekszona mobilność PMN

Postuluje się wpływ HSV i S.sanguisByć może zwornikiem jest podobieństwo

mitochondrialnego białka ostrej fazy 60 kd (HSP 60kd) do bakteryjnego białka 65 kd

Zespół BehcetaAfty nawracające błony śluzowej jamy ustnejAfty nawracajace błony śluzowej narządów

płciowychZmiany oczne – zapalenie naczyniówki, spojówki,

potem zapalenie przedniej komory oka. Prowadzi do ślepoty

Zmiany układowe wynikające z działania przeciwciał krążących – filamenty pośrednie błony śluzowej, kardiolipina, cytoplazma neutrofilów, śródbłonek naczyń. Zmiany zapalne w naczyniach, bóle stawów, zmiany w OUN, choroby serca i nerek

Zespół GrinspanaMa znaczenie jako zwornik zmian w jamie

ustnej i chorób ogólnoustrojowychWystępuje bardzo rzadkoReakcja na leki- Liszaj płaski- Nadciśnienie- Cukrzyca

Obrzęk QuinckegoReakcja alergiczna typu IPrzyczyna – pożywienie, leki, jad owadówGwałtowny obrzęk tkanki łącznejPuchnięcieBardzo groźne jest zablokowanie dróg oddechowychMogą być bąble pokrzywkoweLeczenie – adrenalina domięśniowo (roztwór

1:1000, maks. 0,3ml, co 15 minut), można nebulizować gardło, leki przeciwhistaminowe, w ciężkich przypadkach kortykosteroidy (hydrokortyzon dożylnie, maks. 500mg)

Alergie kontaktoweReakcja alergiczna typu IV (komórkowa,

opóźniona)Występuje na wargach i błonie śluzowej,

zwykle u dorosłychWystępuje w 24-48h od kontaktu z alergenemPostać ostra – rumień, przechodzący w obrzęk,

pęcherzyki i pęcherze, nadżerki i strupyPostać przewlekła – rumień, przechodzący w

łuski i zmiany liszajowate, towarzyszą pęknięciaPostać mieszana

Rumień wielopostaciowy wysiękowyChoroba autoimmunologiczna – wirusy, mykoplazmy,

lekiPostacie: RWW, zespół Stevens-Johnsona (dołączają się

wysoka gorączka i bóle stawowe), zespół Lyele (toksyczna epidermoliza naskórka)

Bardzo ważna identyfikacja czynnika etiologicznegoZmiany zróżnicowane. Charakterystyczny wygląd warg

(strupy)Zmiany na skórze (kończyny), występują symetrycznieKilkutygodniowe epizody, nawracający charakterLeki miejscowe, antyhistaminowe, uszczelniające

naczynia