Trauma Torácico · 2019. 5. 22. · Trauma Torácico Equipo Docente 2019. Introducción...

Trauma Torácico

Equipo Docente 2019

Introducción

• Definición:• Fuerza directa aplicada a la caja torácica en accidentes de automóvil, caídas

de altura, golpes o aplastamientos; heridas de balas, cuchillo o empalamientos, irrumpen en la anatomía y fisiología normales del tórax.

Epidemiologia

• 8 de 100 mil son letales

• Principales causas: • Accidentes de transito (43%)

• Suicidios (29%)

• Homicidios (22%)

Anatomía

• 12 pares de costillas • 10 unen vertebras con esternón

• 2 flotantes

Anatomía

• Músculos intercostales

• Músculos pectorales

• Músculos serratus anterior y posterior

Anatomía

• Pleura Parietal

• Pleura visceral

• Mediastino

Fisiología

Fisiología

• Ventilación: bajo el mando del centro respiratorio del tronco encéfalo

• Quimiorreceptores monitorizan PaCO2 y PaO2 en tronco encéfalo, arterias aortas y carótidas.

Fisiología

• Circulación• FC: 60 a 100 lpm

• 70 ml de sangre por cada latido

• Barorreceptores en cayado aórtico

Fisiopatología

• Lesiones penetrantes

• Lesiones contusas

Evaluación primaria

• ABCDE

• A: manejo VA con control columna cervical, (permeabilización, mantención y proveer)• Manual• Mecánicos• Avanzado (IET, cricotiroidotomia)

• B: Ventilación con apoyo de oxigenoterapia• Mecánica respiratoria• FR y Sat O2• Ventilación asistida• Oclusión de heridas torácicas

Evaluación primaria

• C: circulación con control de hemorragias• Compresión directa de los sitios de hemorragia

• Comprobar pulsos

• FC y PA (monitorización cardiaca)

• Masaje cardiaco externo

• 2 VVP: reposición de volumen, analgesia y sedación

• D: déficit neurológico con evaluación pupilar

• E: exposición con control de temperatura

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• FRACTURAS DE COSTILLAS:• 10% de pctes con trauma torácico

• Costillas superiores: protegidas por musculatura, de características gruesas, se requiere alta energía (sospecha de otras lesiones importantes, ejdesgarro aórtico)

• > frecuencia en costillas 4 a 8, < musculatura.

• Contusión pulmonar, neumotórax, hemotórax.

• Fractura de costillas flotantes: lesiones del bazo o hígado.

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• FRACTURAS DE COSTILLAS: EVALUACION • Dolor torácico (se acentúa al movimiento respiratorio)

• Disnea

• A la palpación: punto de sensibilidad (crepitos)

• Mecánica ventilatoria alterada

• Signos vitales alterados

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• FRACTURAS DE COSTILLAS: Manejo• Analgesia

• Monitorización

• Vigilar signos de shock

• Se alienta al pcte a respirar profundo y toser (evitar atelectasia)

• Evitar inmovilización rígida de caja torácica

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• TÓRAX INESTABLE:• Cuando dos o mas costillas adyacentes están fracturadas en mas de un

lugar a lo largo de su longitud.

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• TÓRAX INESTABLE: EVALUACION • Dolor mas intenso (angustia)

• Tope inspiratorio

• Hipoxia (Sat O2 alterada o cianosis)

• Movimiento paradójico (no siempre es evidente)

• Crepitación ósea

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• TÓRAX INESTABLE: MANEJO• Analgesia

• Soporte ventilatorio

• Monitorización (evitar deterioro)

• VVP

• Soporte de ventilación con asistencia (bolsa mascarilla con presión positiva, IET)

• Resolución QX, controversial

• VMI o VMNI con presión positiva,

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• CONTUSION PULMONAR:• Tejido pulmonar lacerado o desgarrado por mecanismos directos o

penetrantes, llevando al sangrado de los espacios alveolares.

• Casi siempre en tórax inestable

• Complicación común y letal de trauma torácico.

• Puede ocurrir deterioro hasta 24 hrs post lesión.

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• CONTUSION PULMONAR: EVALUACION• Hallazgos variables = dependen de % pulmón afectado

• Evaluación temprana no revela compromiso respiratorio

• Aumento de FR primer indicio

• Sospecha ante tórax inestable

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• CONTUSION PULMONAR: MANEJO• Soporte ventilatorio

• Monitorización y reevaluación continua

• Manejo agresivo de fluido terapia?

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• NEUMOTORAX SIMPLE:• Aire dentro del espacio pleural

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• NEUMOTORAX SIMPLE: EVALUACION• Dolor torácico pleurítico (dolor al respirar)

• Disnea

• Ruidos respiratorios disminuidos al lado de la lesión

• Diferentes tipos de signos y síntomas de dificultad respiratoria

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• NEUMOTORAX SIMPLE: MANEJO• O2 suplementario

• VVP

• Monitorización y revaluación constante

• Posición semifowler (si la condición lo permite)

• Traslado rápido

• Intrahospitalario: vigilancia, drenaje, cx.

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• NEUMOTÓRAX ABIERTO• Defecto en la pared torácica que resulta en la entrada de aire al espacio

pleural

• Cuando pcte inhala entra aire

• “Herida succionante”, se escucha ruido al respirar

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• NEUMOTÓRAX ABIERTO: EVALUACION• Dificultad respiratoria evidente

• Taquipnea

• Ansiedad

• Exploración torácica revela la herida (escuchar succión durante la inspiración, burbujeo en la espiración)

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• NEUMOTÓRAX ABIERTO: MANEJO• Sellar el defecto

• Sello torácico con ventilación (1ª)

• Cuadro de plástico o aluminio parche tres puntas (2ª)

• Cubrir completamente la herida (3ª)

• O2 suplementario

• Ventilación con presión positiva (no cerrar herida)

• Resolución QX, drenaje.

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• NEUMOTORAX A TENSION• Emergencia potencialmente letal

• Entrada de aire a la cavidad pleural sin capacidad de liberación.

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• NEUMOTORAX A TENSION: EVALUACION• Dolor

• Disnea

• Desviación de tráquea

• Disminución o ausencia de ruidos pulmonares

• Taquipnea

• Cianosis

• Distención de venas yugulares

• Taquicardia

• Enfisema subcutaneo

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• NEUMOTORAX A TENSION:MANEJO• Descomprimir cuando

1. > dificultad respiratoria, o dificultad de ventilación con bolsa mascarilla

2. Disminución o ausencia de ruidos respiratorios unilaterales

3. Shock descompensado

• Retiro de parche de 3 puntas

• Toracotomía con aguja (descompresión con aguja)

• Toracotomía con tubo (drenaje pleural)

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• HEMOTORAX• Sangre en la cavidad pleural

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• HEMOTORAX: EVALUACION• Dolor torácico

• Disnea

• Angustia

• Signos de shock (taquicardia, hipotensión, confusión, palidez, taquipnea)

• Ruidos pulmonares disminuidos o ausentes

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• HEMOTORAX: MANEJO• Monitorización

• Oxigenoterapia (altas concentraciones de O2)

• VVP para fleboclisis y analgesia

• <a 300 ml manejo expectante

• Drenaje pleural (5° espacio intercostal)

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• LESION CARDIACA CONTUSA:• Resultado de la aplicación de fuerza en la pared anterior del tórax

• Contusión cardiaca: • musculo del corazón lastimado, ritmos anormales taquicardia sinusal, FA,

menos común TV o FV

• Si se lesiona un volumen considerable del miocardio, afecta la contractibilidad, disminuye el gasto cardiaco, shock cardiogénico

• Rotura Valvular:• Pcte presenta distintos grados de ICC

• Rotura cardiaca contusa

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• LESION CARDIACA CONTUSA: EVALUACION• Dolor

• Disnea

• Taquicardia (palpitaciones)

• Ingurgitación yugular

• Hematoma en esternón

• Esternón inestable

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• LESION CARDIACA CONTUSA: MANEJO• Monitorización

• ECG

• Fluido terapia

• Adenosina o verapamilo

• Cx

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• TAPONAMIENTO CARDIACO• Liquido en el saco pericárdico (inelástico)

• Disminución de retorno venoso, disminución de gasto cardiaco.

• AESP

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• TAPONAMIENTO CARDIACO: EVALUACION• Triada de BECK

1. Ruidos cardiacos disminuidos

2. Ingurgitación yugular

3. Hipotensión

• Pulso paradójico (disminución de la PAS en la inspiración)

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• TAPONAMIENTO CARDIACO: MANEJO• Monitorización

• VVP fluido terapia

• Pericardiocentesis

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• CONMOCION CARDIACA• Golpe que ocasiona un paro cardiaco

• Evaluación: pcte en PCR (FV)

• Manejo: reanimación cardiaca

Evaluación y manejo de lesiones especificas

• DISRUPCION TRAUMATICA DE LA AORTA• Aceleración/desaceleración• Completa o parcial

• Evaluación: • Pulso distinto (mas fuerte en ESD°)• Eco cardio, Rx, TAC de tórax

• Manejo:• Vigilancia, fluido terapia (sin ser agresivo)• Cx