Tromboemolica Venosa

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Enfermedad Tromboembólica Venosa

Dr. Noe Arellano HernandezMedicina de Urgencias

PACE-MD; www.pacemd.orgSan Miguel de Allende, México

Definición

Definición de Enfermedad Tromboembólica Venosa

Enfermedad de Etiología multifactorial caracterizada por la obstrucción venosa por un trombo y cuya expresión mas grave es la embolia pulmonar

1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.Cirugía y Cirujanos 2000

Definición de Trombosis Venosa Profunda, Distal o Proximal

Es la que ocurre en las venas localizadas por debajo de las aponeurosis en las extremidades o en las venas viscerales.

Distal: Ocurre por debajo de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar es bajoProximal: Ocurre por arriba de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar es mayor

Cuando las venas afectadas se encuentran entre la piel y la aponeurosisSe caracteriza por ausencia de aumento del perímetro del miembro afectadoEl riesgo de complicaciones es mínimo

Definición de Trombosis Venosa Superficial

Epidemiología

“POR SU ELEVADA MORBI-MORTALIDADLA TROMBOSIS ES UN ENEMIGO

PELIGROSOS Y SILENCIOSO”

PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN EUA

Frecuencia de Enfermedad Tromboembólica Venosa

Sin Profilaxis

Clagett ,et al. Chest1995; Lassen et al. Orthopedics 1997. Geerts, et al. N Engl J Med 1996 Demers et al. Arch Int Med1998.

TVP(%)

45–5540–8535–6060–8020–65

TVProx(%)

25–359–2015–35

EP (%)

7–302–74–24

2–22

EP Fatal (%)

3 –60.54–13

RTCRTRFx CaderaFx MPTraumaArtroscopia

Frecuencia de ETV ClínicaCon Profilaxis

Hyers TM. Am J Respir Crit Care Med 1999

TVP Proximal (%)

EP Fatal (%)

0.1–0.20.1–0.20.2–0.4

RTCRTRFx Cadera

RUDOLPH VIRCHOW 1856

TRIADA DE VIRCHOW

Estasis venosa:Estasis venosa:Más tiempo para coagularLos pequeños trombos no son removidosViscosidasd aumentada

CoagulaciCoagulacióón Sangun Sanguíínea:nea:Incremento en el Factor TisularPresencia de factores activadosDecremento en inhibidores de la coagulación

DaDañño en la pared del vaso:o en la pared del vaso:Traumatismo por accidente

Traumatismo Qx.

Tromboplastina tisular

Activación de plaquetas

Inflamación

Monocitos Factor tisularVIIa

Fibrinógeno

FIBRINA

CCambiosambios HemostHemostááticos por ticos por dadañño tisularo tisular

Trombina

Causas

Causas de Trombosis VenosaCausas de Trombosis VenosaPuede Presentarse Trombofilia hereditaria en

24 a 37 % de los casos.

Mutación Factor V LeidenMutación del Gen de ProtrombinaDeficiencia de Proteina SDeficiencia de Proteina CDeficiencia de Antitrombina IIIDesórdenes Raros:

Deficiencia del cofactor II de la HeparinaDeficiencia de PlasminógenoDesfibrinogenemiaDeficiencia de Factor XIIIncremento actividad coagulante Factor VIII

Causas de Trombosis VenosaDesórdenes adquiridos

CáncerFactor Tisular procoagulanteinducido por Cáncer.Cirugía, especialmente ortopédicaTraumaEmbarazoContraceptivos oralesTerapia de Remplazo HormonalTamoxifenInmovilizaciónInsuficiencia cardiaca congestivaHiperhomocistinemiaSíndrome anticuerpos antifosfolípidosDesórdenes mieloproliferativos

Policitemia VeraTrombocitemia esencialHemoglobinuria paroxística NocturnaSíndrome NefróticoHiperviscosidadMacroglobulinemia de WaldenstromMieloma MúltipleLeucocitosis marcada en leucemia agudaAnemia de Células falciformes

Factores de Riesgo

Valoración de Factores de Riesgo

Adaptar las diferentes escalas de riesgo al tipo de paciente de cada especialidad

Se sugiere; Bajo, Moderado, Alto y Muy Alto

6a conferencia de consenso ACCP 2001

RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO

Cirugía Menor en < 40 años sin factores de riesgo.

TVP Pantorrilla 2 %TVP Proximal 0.4 % TEP Sintomática 0. 2 % TEP Mortal 0.002 %

Cirugía Mayor o Menor en pacientes de 40 – 60 años sin otros factores de riesgo.Cirugía mayor en < 40 años sin factores de riesgo.Cirugía Menor en pacientes con factores de riesgo.

TVP Pantorrilla 10-20 %TVP Proximal 2-4 %TEP Sintomátic 1-2 %TEP Mortal 01.-0.4 %

Cirugía Mayor en > 60 años sin otros factores de riesgo.Cirugía Mayor en pacientes de 40 a 60 años con otros factores de riesgoIAM y otros pacientes quirúrgicos con factores de riesgo.

TVP Pantorrill 20-40 %TVP Proximal 4- 8 %TEP Sintomátic 2 -4 %TEP Mortal 0.4 – 1 %

Cirugía Mayor en > 40 años con historia de ETV , neoplasia o trombofilia .Cirugía OrtopédicaIctusFractura de CaderaLesión de la Médula espinal

TVP Pantorrilla 40-80 %TVP Proximal 10-20 %TEP Sintomática 4-10 %TEP Mortal 1-5 %

Clasificación Categorías de Riesgo

Consenso ACCP 2001

Modified from Saltzman and Hirsh and the International Consensus Conference Statement

FACTORES DE RIESGO

TVP CONFIRMADA (%)

Frecuencia de TVPFrecuencia de TVPRelaciRelacióón con el No. de Factores de Riesgon con el No. de Factores de Riesgo

GRUPOS DE RIESGO PARA TVP GRUPOS DE RIESGO PARA TVP Orden de FrecuenciaOrden de Frecuencia

Lesión de la Médula Espinal

Artroplastía de Rodilla

Amputación de pierna

Cirugía de fractura de cadera

Artroplastía de cadera

Prostatectomía Abierta

Cirugía General Abdominal

Cirugía Ginecológica

Trasplante Renal

Cirugía No cardiaca de Tórax

Neurocirugía

Menisectomía Abierta

75 – 80 %

20- 25 %

Escala por gravedad de laslesiones (ISS) > 10 Cirugía Necesaria

Escala de Glasgow < 8 Fractura de extremidadesinferiores

Lesión venosa directa Fractura de pelvis

Catéter venoso central, principalmente femoral

Fractura vertebral con o sin lesión de la médula espinal

Edad > 40 años Inmovilización > 3 días

Transfusión necesaria Estancia Hospitalaria prolongada

Historia de ETV

Enfermos Politraumatizados Enfermos Politraumatizados

Factores de Riesgo para ETVFactores de Riesgo para ETV

Cuadro Clínico

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

SIGNOS Y SINTOMAS

☺ Dolor de la pierna ☺ Hipersensibilidad☺ Hinchazón de la pierna☺ Cambio en la Temperatura☺ Signo de Homan

Complicaciones

EMBOLIA PULMONAR

Es la complicación más importante de la TVP y se presenta cuando un trombo se rompe (Embolo)

alojandose en los vasos pulmonares.

Diagnóstico

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DIAGNÓSTICOClínicoPletismografía por ImpedanciaUltrasonidoResonancia MagnéticaVenografía Contrastada

DIAGNÓSTICO CLÍNICOEritemaAumento de temperaturaDolorEdemaAumento de la sensibilidad

DIAGNÓSTICO CLÍNICOSensibilidad en región sural

– Sensibilidad 56 al 82%– Especificidad 26 al 74%

Dolor en región sural– Sensibilidad 66 al 91%– Especificidad 3 al 87%

DIAGNÓSTICO CLÍNICOEdema– Sensibilidad 35 al 97%– Especificidad 8 al 88%

Signo de HomanSensibilidad 13 al 48%– Especificidad 39 al 84%

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Cuando existen datos clínicos , a pesar de su poca especificidad, esto implica la necesidad de un estudio clínico mayor, ya que por si mismos no confirman ni descartan el diagnóstico de tromboembolismo venoso profundo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (n=160)Origen muscular 40%Edema de extremidad (c/parálisis) 9%Linfangitis 7%Insuficiencia Venosa (reflujo) 7%Quiste de Baker 5%Celulitis 3%Desconocida 20%

Hyer TM, AJ RespCritCare Med, 1999;159

Formas clínicas

1. TVP agudo sintomático de MIs2. TVP agudo asintomático de MIs3. TVP crónica y recurrente de MIs4. TVP agudo de MSs

TROMBOSIS VENOSA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDAPROFUNDA

DIAGNÓSTICOPletismografía por Impedancia

Se basa en el principio de que el volumen de sangre en la pierna afecta la conducción de un estímulo eléctrico aplicado; la cual es inversamente proporcional a la impedancia entre dos electrodos colocados en la pierna

Pletismografía por Impedancia

Dos electrodos (proximal y distal)Un brazaleteUn registrador

Con un retardo en el retorno venoso se incrementa la impedanciay se observa retardo en el regreso al registro basal

Inflado a 45 mm de Hg por 45 segs.Se incrementa la impedancia al final de la oclusión y se compara con la medición de 3 segs. después de liberadoFalsos datos por malposición

Buen metódo diagnóstico–Sensibilidad 91%–Especificidad 96%

Hull et al, Circulation,58(5),1978

Falsos positivos–Aumento de presión intra-abdominal–Aumento en PVC–Disminución de flujo arterial–Oclusión no trombótica

Ventajas– No invasivo– Validado– Seguro– Barato– Portátil

Util en TVP proximal sintomático y en recurrente

Limitaciones– Operador dependiente– TVP proximal asintomática– TVP en región sural– Trombos no obstructivos– Pruebas falsas positivas– No útil para MS

Dímero DProducto de degradaciónNiveles > 500 ng/mlMeta-análisis (n=1137)– VP negativo 94%– Neoplásicos <80 VP negativo

Bounameux H, Thromb Haemost, 1994, 71

Pletismografía por Impedancia + Dimero DWells et al (n=214)– PI Sensibilidad 67%,Especificidad 96%– DD Sensibilidad 93%, Especificidad 77%– Combinados

• VP negativo 97%, VP positivo 93%• 28% Discordantes

Circulation 1995, 91(8)

Diagnóstico por Imagen de la Enfermedad Tromboembólica

Venosa

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

RADIOGRAFIA DE TORAXTORAX NORMAL 15-30%DILATACION A.P 20%OLIGOHEMIAATELECTASIAOPACIDAD PULMONARELEVACION DIAFRAGMATICADERRAME PLEURAL

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GAMMAGRAFIA V/P

LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD AUMENTAN PROPORCIONALMENTE

A EL NUMERO DE SEGMENTOS

PULMONARES AFECTADOS.

GAMMAGRAFIA V/P

EN PULMONES SIN PATOLOGIA PREVIA PRESENTAN 90% DE VALOR PREDICTIVO POSITIVO.

GAMMAGRAFIA V/P

EL 87% DE LOS PACIENTES CON TEP TIENEN UN GAMMAGRAMA V/P POSITIVO.

13% CON ESTUDIO NO CONCLUYENTE.

GAMMAGRAFIA V/P

SEGUN CONSENSO NACIONAL SE REPORTARA:

NORMALNO CONTRIBUYE AL DIAGNOSTICOPOSITIVO PARA TEP

METODOS DIAGNOSTICOS:

FLEBOGRAFIA RADIOLOGICAFLEBOGRAFIA RADIOISOTOPICADOPPLER COLOR-TIEMPO REALANGIORESONANCIAPLETISMOGRAFIA

DOPPLER VENOSO

PERMITE IDENTIFICAR PERMEABILIDAD VASCULAR VALORA:

PAREDES DE LOS VASOSDIRECCION DE FLUJOVALVULAS VENOSASPRESENCIA DE TROMBO

DOPPLER VENOSO

DISPONIBILIDADCOSTO ACCESIBLENO INVASIVOOPERADOR DEPENDIENTE

40% DE LOS PACIENTES CON TVP CURSAN CON TEP SIN DATOS CLINICOS

30% DE PACIENTES CON TEP NO SE DEMUESTRA TVP

TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL CON CONTRASTE

SENSIBILIDAD 100%ESPECIFICIDAD 95%DISPONIBILIDADCOSTO/BENEFICIO

ANGIORESONANCIA PULMONAR

SENSIBILIDAD 90%ESPECIFICIDAD 77%ALTO COSTOPOCA DISPONIBILIDAD

ANGIOGRAFIA PULMONAR

ESTANDAR DE OROMENOS DEL 1.5% DE MORBILIDADMENOS DE 0.5% DE MORTALIDAD

ALGORITMO

EXCLUSION TEP

EXCLUSIÓN TEP

CUADRO CLINICO-RX TORAX-ECG

GAMAGRAFIA V/P

NORMAL POSITIVO

ESTUDIO NO CONCLUYENTE

DOPLER VENOSO

POSITIVO

NEGATIVO

TC-AP-ARM-ECO-TE

POSITIVO

NEGATIVO

Profilaxis de la Enfermedad Tromoembólica Venosa

Cirugía Ortopédica y Traumatológica Categorías de Riesgo

RIESGO PACIENTES MÉTODOS PROFILACTICOS

Muy Alto Cirugía Ortopédica electiva de cadera y rodilla.Cirugía traumática de pelvis, cadera y miembros inferiores

HBPM a dosis profiláctica alta.Asociación de métodos físicosrecomendada en pacientes con historia familiar y personal de ETV o trombofilia o con varios factoresde riesgo.Individualizar la dosis de HBPM al peso.

Alto Tratamiento conservador de fracturas de Ms Infs >40 años con factores de riesgo.Cirugía artroscópica de rodilla en > 40 añoscon 3 o más fracturas de riesgo o antecedentes de ETV

HBPM a dosis profiláctica alta

Moderado Tratamiento conservador de fracturas de Ms Infs en >40 años sin otros factores de riesgo.Traumatismos de Ms Infs con lesiones de ligamentos o partes blandas en > 40 años con 3 o más factores de riesgo o antecedentes de ETV.

HBPM a dosis profiláctica estándar

Bajo Tratamiento conservador de fracturas de Ms Infs en < de 40 años sin otros factores de riesgo.Cirugía artroscópica de rodilla en < 40 añossin otros factores de riesgo

No se recomienda profilaxisfarmacológica

Con esto se introdujo el conceptode la duración de la profilaxis por9 a 12 días después de la Cirugía

Este concepto ha sido desafiado por 4 estudios prospectivos, basados sobre la sintomatología de la ETV

después de la profilaxis intrahospitalaria para RTC o RTR

02.0%7.3HBPMRTCHeit 2000

0.1%3.7%7.0WRTC1999

0.1%3.6%7.5HBPMRTCColwell

0.4%3.9%9.0HBPMRTR1998

04.3%9.0HBPMRTCLeclerc

00.6%9.8WRTR1997

249RTCRobinson

SíntomasTVP EP Fataln

Duración,díasProcedimiento Terapia

ACCP 2001, Chest.

1.2% 0

W= Warfarina, HBPM= Heparina de Bajo Peso Molecular

Con esto se introdujo el conceptode profilaxis prolongada por 3

semanas post- egreso hospitalario

Lassen

Planes

223Bergvist

HBPMTVP Proximal

PlaceboTVP

Proximal

Total de CasosHBPM

Total de casos

Placebon

14% 12% 4%27%

Seis estudios recientes basados sobre venografía mencionan:El riesgo de TVP persiste por más de un mes del postoperatorio. Y la prolongación de la profilaxis con HBPM puede disminuir a la

mitad este riesgo

ETV Progresos Terapéuticos

• Progreso en los métodos para detectar ETV.• Nuevos conceptos en la fisiopatología de la

ETV y en la farmacología de los antitrombóticos.• Desarrollo de nuevos fármacos antitrombóticos.• Estudios prospectivos y controlados para:

-ratificar o rectificar esquemas tradicionales-comparar eficacia y seguridad de fármacos

Heparinas de Peso Molecular Bajo

MENOR UNIÓN A ENDOTELIO, CÉLULAS Y PROTEÍNAS PLASMÁTICASMENOR UNIÓN A ENDOTELIO, CÉLULAS Y PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

HEPARINAS DE PESO MOLECULAR BAJOHEPARINAS DE PESO MOLECULAR BAJO

ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDADPLAQUETAS: MENOR DISFUNCIÓN Y STIHLEUCOCITOS: MENOR ACTIVACIÓNF4P, FVW, GRH: MAYOR ACCESO A AT-III

MENOR INACTIVACIÓN

ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDADPLAQUETAS: MENOR DISFUNCIÓN Y STIHLEUCOCITOS: MENOR ACTIVACIÓNF4P, FVW, GRH: MAYOR ACCESO A AT-III

MENOR INACTIVACIÓN

MENOR HEMORRAGIAMENOR HEMORRAGIA

MAYOR EFICACIAMAYOR EFICACIAANTITROMBÓTICAANTITROMBÓTICA

MEJORMEJORBIODISPONIBILIDADBIODISPONIBILIDAD

DOSIS / RESPUESTAUNIFORME

VIDA MEDIA PROLONGADAVIDA MEDIA PROLONGADA

LABORATORIOINECESARIO

APLICACIÓNMENOS FRECUENTEAPLICACIÓNMENOS FRECUENTE

Ventajas:

Eefecto InmediatoUtilidad demostradaCosto BajoNeutralización

H.N.F H.P.M.B.

Desventajas:

⇓ Biodisponibilidad Vía S.C.Unión a proteínasDepuración variable (Vida media)Efecto anticoagulante variableMargen terapéutico estrechoControl por laboratorioOsteopeniaUnión a plaquetasNo inhibe trombina unida a fibrinaNo Inhibe FXa unido a FVa

Ventajas y Desventajas de las Heparinas

Estudios realizados en el Hospital Central Militar (México)

Estudio No. de Pacientes Profilaxis Tratamiento Incidencia de TVP

Incidencia de EP

1Sep 89-Ago 90 46 No ______ 51% 2%

2Sep 90- Mayo91

37Dehidroergotamina0.5mg

+ HNF SC

Cada 12 hrs desde su ingreso

2 hrs antes de la cirugía ydespués c/12 hrs por 7 días ambas continuadas

38% 0%

3Sep 91-May 92Ene 94 -oct 94

169 Enoxaparina 40 mgSC

2 hrs antes de la cirugíay posteriormente c/24 hrspor 10 días

12.7% 0%

4Mayo 95- Mayo 97 107

Enoxaparina 40 mgSC

Al momento de su ingresoy continuada cada 24 hrshasta 10 días después de la cirugía

8.4% 0%

Heparinas de Peso Molecular Bajo

Control de Laboratorio

Profilaxis de la E.T.V.Heparinas de Peso Molecular Bajo

CONTROL

Es incierto si el tratamiento con dosis ajustada al peso requiere de vigilancia de laboratorioen casos especiales:p. ej: embarazo, obesidad o insuficiencia renal.

Hirsh J. Ann Intern Med 2001; 134:409.

NO SE REQUIERE DE CONTROL POR LABORATORIO

Enoxaparina

Día anterior a la intervención

El paciente ingresa en el hospital para

someterse a la intervenciónquirúrgica

Se evalúa el estado del Paciente y se le sitúa en un grupo de riesgo

Riesgo moderado Riesgo Alto y Muy alto riesgo

20mg SC

Enoxaparina

40mg SC12 horas antes

2 horasantes

Cada 24 horas a partir de este momento y mientras dure el tratamiento preventivo (7 a 10 días)

RIESGO DE

TROMBOSIS

RIESGO DE

TROMBOSIS

RIESGODE

HEMORRAGIA

RIESGODE

HEMORRAGIA

VERSUSVERSUS

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