Dolor torácico en sala de urgencias

EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO AGUDO EN EL SERVICIO DE

URGENCIAS Amel  J  Bracho-­‐Balcázar,  MD.  FACP  

Internista  §  Fiscal  Médico  FDC  

§  Miembro  Emérito    ACMI  §  Miembro  Comité  Direc6vo  ACP  Colombia  Chapter  

3  millones  hospitalizadas  por  dolor  Torácico  (  USA  )    El  DT  representa  el  5%  de  todas  las  Urgencias    El  2  a  8%  de  los  IAM  son  egresados  sin  DiagnósKcar    40  a  60%  de  los  ingresados  con  DT  No  presentan  CardiopaPa  Isquémica  

Dolor  torácico  agudo  

USA,  AHA  

HISTORIA  CLINICA    *  Antecedentes  

 *  Perfiles                        

ENFOQUE  DEL  DOLOR  TORACICO  EN  EL  SERVICIO  DE  URGENCIAS  

EXPLORACION    FISICA  

EXAMENES  DE  LABORATORIO  

CAUSAS  DE  DOLOR  TORACICO  

•  CORAZON  •  AORTA  •  ARTERIA  PULMONAR  •  PERICARDIO  

•  TRAQUEA  •  BRONQUIOS  •  PLEURA  •  MEDIASTINO  •  ESOFAGO  •  DIAFRAGMA  

•  ESTOMAGO  •  DUODENO  •  PANCREAS  •  VESICULA  BILIAR  

•  TEJIDOS  DEL  CUELLO  •  PARED  TORACICA  •  UNIONES  COSTOCONDRALES  •  NERVIOS  SENSORIALES  •  MUSCULOS  TORACICOS  

Digestivas: •  Espasmo esofágico. •  Rotura de esófago. •  Reflujo Esofágico. •  Ulcus gastroduodenal. •  Distensión gástrica.

Cardiovasculares Isquémicas: •  Infarto Agudo de Miocardio. Angina. •  Valvulopatía Mitral y Aórtica. •  Taquiarritmias y Bradiarritmias. •  Miocardiopatía hipertrófica. •  Miocardiopatía hipertensiva. •  Hipertensión Pulmonar. •  Anemia grave.

Pleuropulmonar: •  Tromboembolismo Pulmonar ( TEP ). •  Traqueobronquitis Aguda. •  Neumotórax. •  Pleuritis y Pleurodinia. •  Neumonía.

Neuromusculares: •  Herpes Zoster. •  Costo condritis ( Sí. De Tietze ). •  Distensiones musculares. •  Cervicoartrosis. •  Síndrome del Hombro doloroso.

Emocionales: •  Reumatismo psicógeno. •  Dolor torácico Agudo idiopático. •  Ansiedad. •  Depresión. •  Síndrome de Da Costa ó dolor de mama izquierda.

Cardiovasculares No Isquémicas: •  Pericarditis, •  Aneurisma Disecante de Aorta, •  estenosis aórtica, •  Prolapso de la válvula mitral, •  miocardiopatía hipertrófica.

CAUSAS    DE  DOLOR    TORACICO  

v   Isquemia  miocárdica    

v   Aneurisma  disecante  de  aorta    v   PericardiKs  aguda  con  derrame              pericárdico  severo    v TEP    

v   Neumotórax  agudo    v   Rotura  esofágica    

Causas  de  DOLOR  TORACICO  que  ponen  potencialmente  en  peligro  la    vida  del  paciente  

EL  SEXTETO  MORTAL  

SEXTETO  MORTAL  

6  

ANTECEDENTES  

HISTORIA  CLINICA  

8  PERFILES  

u  ISQUEMICO  u PLEURITICO  u PERICARDITICO  u DISECCION  AORTICA  u ESOFAGICO  u TEP  u OSTEOMUSCULAR  u PSICOGENO  

CASO  No.  1  -­‐  Juan  

Hombre  de  58  años  de  edad,  Obeso  GII,    Fumador,  HTAS  en  Tratamiento.    M  de  C:      Dolor   opresivo   precordial   ,   de   instalación   súbita   y  aumento   progresivo,   alcanzando   el   acmé   a   los   20  minutos;  asociado  a  náuseas  y  diaforesis,  irradiado  a  la  mandíbula  y  brazo  izquierdo.      Glasgow   15/15,   facies   álgida,   diaforéKco,   Signo   de  Levine,    FC:  105  x´,  FC  24x´,  TA:  148/90  mmHg.      v  Se  pide  determinar  el  Perfil  del  dolor  torácico        

PERFIL  DEL  DOLOR  DE  ORIGEN  CORONARIO  

Causa/perfil   Localización   Cualidad   Agravantes/  Atenuantes  

Síntomas  y  signos  

asociados  

Hallazgos  en  pruebas  

complementarias  

Isquemia  miocárdica  (infarto,  angina)  

Retroesternal,  Precordial,  irradiación  a  

Cuello,  mandíbula,  

espalda,  brazos  

Opresión,  «quemazón»  «escozor»  

Agravan:  estrés  Rsico  o  

emocional,  ingesta,  frío.  Atenúan:  reposo,  nitratos  

Sudoración  fría,  

náuseas,  vómitos  

ECG:  alteraciones  del  ST,  onda  T.  Aparición  de  ondas  Q.  

Elevación  de  troponina  i  o  T,  

CK-­‐MB  

Córdoba-­‐Soriano  JG,  et  al.  Diagnós6co  diferencial  del  dolor  torácico  Semergen.  2013.  h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006  

*  En  el  paciente  geriátrico  el  evento  coronario  agudo  cursa  en  ocasiones  sin  dolor.  Conforme  va  aumentando  la  edad,  la  patología  isquémica  coronaria,  se  va  igualando  en  hombres  y  en  mujeres.    

DiagnósKco  diferencial  del  dolor  torácico  en  Urgencias  

ALTA  PROBABILIDAD  (0,85-­‐0,99)  

PROBABILID  INTERMEDIA  (0,15  –  0,84)  

BAJA  PROBABILIDAD  (  0,O1  -­‐0,14)  

HISTORIA  CLINICA   •  HC  de  Enf.  Coronaria  incluyendo  IAM.    

•  Dolor  torácico  irradiado  al  brazo  izquierdo  

•  Angina  Previa  documentada  y  reproducible  

•  Dolor  torácico  o  en  brazo  izquierdo  como  síntoma  principal  

•  edad  >  a  70  años,  •  Sexo  masculino    •  Diabetes  Mellitus  

•  Síntomas  probablemente  isquémicos  en  ausencia  de  las  caracterísKcas  de  la  probabilidad  intermedia.  

•  Uso  reciente  de  cocaina  EXAMEN  FIICO   Hipotensión,  Regurgitación  

mitral,  diaforesis,  edema  pulmonar  y  estertores  

Presencia  de  enfermedad  vascular  extracardiaca  

MolesKa  torácica  reproducible  a  la  palpación    

EKG   Nueva  o  presumiblemente  nueva  desviación  del  ST  (>/0,05mV)  o  inversión  de  la  onda  T  (>0,2  mV)  con  síntomas  

Onda  Q  Anormalidades  del  ST  u  onda  T  sin  documentación  de  ser  nuevas  

Normal  o  con  onda  T  inverKda  en  derivaciones  R  dominantes  

MARCADORES    CARDIACOS  

Elevación  de    troponina    I  o  T  o  de  la  CK-­‐MB  

Normales   Normales  

Probabilidad de que los signos y síntomas representen un síndrome coronario agudo secundario a enfermedad coronaria

Caso  No.  2  -­‐  CrisKna  

Mujer  de  25  años  de  edad,  sin  antecedentes  patológicos  relevantes.  Casada,  G0P0A0.    Episodio  gripal  hace  7  días.    M  de  C:  Dolor  precordial  sincrónico  con  los  laKdos  cardíacos,  que  mejora  con  la  inclinación  hacia  delante  y  agrava  con  la  inspiración  profunda  y  la  tos.    EF:  Glasgow  15/15,  FC:  115x´,  FR:  23  x´,  SPO2:  93%,  TA:  110/70mmHg.A  La  auscultación  además  se  detecta  roce  pericárdico  intermitente    v  Se  pide  determinar  el  perfil  del  dolor  torácico    

PERFIL  DEL  DOLOR  DE  ORIGEN  PERICARDICO  

Causa/perfil   Localización   Cualidad   Agravantes/  Atenuantes  

Síntomas  y  signos  

asociados  

Hallazgos  en  pruebas  

complementarias  

Pericárdico     Retroesternal,  Precordial,  irradiación  a  espalda,  cuello,  

trapecios  

Agudo,  Con6nuo,  punzante,  a  

veces  opresivo  

Agravan:  inspiración,  tos,  

Decúbito.  Atenúan:  

Sedestación,  Inclinación,  

an6nflamatorios  

Fiebre,  respiración  superficial,  cuadro  

catarral  o  diarrea  reciente.  Roce  

pericárdico  

ECG:  elevación  difusa  del  ST  

cóncava,  descenso  del  PR.  Elevación  

ligera  de  troponina  I  o  t.  Leucocitosis  

Córdoba-­‐Soriano  JG,  et  al.  Diagnós6co  diferencial  del  dolor  torácico  Semergen.  2013.  h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006  

DiagnósKco  diferencial  del  dolor  torácico  en  Urgencias  

CASO  No  3  -­‐  Margarita  

Mujer  de  35  años  de  edad,  reside  en  Kerra  caliente,  G2P2A0;    sin  antecedentes  patológicos  referidos.  Viajó  a  recientemente    a  clima  frio.    M  de  C:  Dolor  en  punta  de  costado  derecho,  asociado  a  tos    Húmeda  con  expectoración  mucopurulenta;  Refiere  fiebre  no  CuanKficada  y  disnea  con  medianos  esfuerzos.    EF:  Febril  al  tacto,  hipovenKlación  basal  derecha,  FC:  102x´,  FR:  30x´,    Tº:  38,7ºC;    SPO2:  89%  con  FIO2:  21%.  Leucos:  13ml  Mm,  neutrófilos  89%,  VSG  45mm/h  ;  PCR  35  mg/dl,      v  Se  pide  determinar  el  perfil  del  dolor  torácico  

PERFIL  DEL  DOLOR  DE  ORIGEN  PLEURITICO  

Causa/perfil   Localización   Cualidad   Agravantes/  Atenuantes  

Síntomas  y  signos  

asociados  

Hallazgos  en  pruebas  

complementarias  

 PleuríKco  (neumotórax  Neumonía,  derrame  pleural)  

Costal,  irradiación  

 a  espalda  

Punzante   Agravan:  inspiración,  tos.  

Atenúan:  respiración  superficial,  reposo  

Disnea,  hemop6sis,  Hiperven6la

ción,  fiebre  en  neumonías  

ECG:  bajos  voltajes  en  Neumotórax.  Leucocitosis  en  neumonía.  Radiograsa  de  tórax  con  frecuencia  diagnós6ca  

Córdoba-­‐Soriano  JG,  et  al.  Diagnós6co  diferencial  del  dolor  torácico  Semergen.  2013.  h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006  

DiagnósKco  diferencial  del  dolor  torácico  en  Urgencias  

Caso  No.  4  -­‐  Josefina    

Mujer  de  69  años  de  edad,  con  HC  conocida  de  HTAS  en  tratamiento.  Convalesciente  de  Cx  de  Remplazo  de  rodilla  hace  2  semanas.    M  de  C:  Dolor  en  punta  de  costado  derecho,  que  Se  irradia  al  hombro  y  a  la  cara  ipsilateral  del  cuello,  de  inico  súbito,  asociado  a  disnea  en  reposo  desde  el  inicio  y  seguido  de  tos  seca  y  ansiedad.    EF:  Glasgow  15/15,  fascies  ansiosa,  FC:  115  x´,  FR:  32  x´,  Tº:  37,6ºC,  SPO2:  84%  con  FIO2:  21%.      v  Se  pide  determinar  el  perfil  del  dolor  torácico  

Causa/perfil   Localización   Cualidad   Agravantes/  Atenuantes  

Síntomas  y  signos  

asociados  

Hallazgos  en  pruebas  

complementarias  

Tromboem-­‐bolia  

pulmonar  

Costal,  central    

Pleurí6co,  punzante  

Agrava:  tos,  respiración  

Hemop6sis,  disnea,  tos,  

hiperven6la-­‐ción  

ECG:  taquicardia,  alteraciones  de  T  y  ST,  BRD.  Elevación  dímero  D,  alcalosis  

Respiratoria.  Radiograsa  de  

tórax:  oligohemia  periférica  

PERFIL  DEL  DOLOR  DE  ORIGEN    TOMBOEMBOLICO  PULMONAR  

Córdoba-­‐Soriano  JG,  et  al.  Diagnós6co  diferencial  del  dolor  torácico  Semergen.  2013.  h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006  

DiagnósKco  diferencial  del  dolor  torácico  en  Urgencias  

Caso  No.  5  -­‐  Jaime  

Masculino  de  68  años  de  edad,  con  HC  conocida  de  HTAS  de  discil  control      +  DM  Kpo  2.  Extabaquismo.    M  de  C:  Dolor  torácico  de  instalación  brusca,  retroesternal  que  se  irradia  a  región  interescapular,  con  sensación  de  muerte  y  episodio  sincopal…    EF:  Facies  álgida,  inquietud,  FC:  98x´,  TA:  Brazo  derecho  TA:  120/70mmHg,  Izquierdo:  140/95mmHg;  Soplo  diastólico  en  foco  aórKco,  asimetría  del  pulso  en  miembros  superiores.      v  Se  pide  determinar  el  perfil  del  dolor  torácico        

Causa/perfil   Localización   Cualidad   Agravantes/  Atenuantes  

Síntomas  y  signos  

asociados  

Hallazgos  en  pruebas  

complementarias  

Síndrome  aórKco  agudo  

Central,  irradiado  a  espalda,  brazos,  

mandíbula  

Lancinante,  con6nuo,  a  

veces  opresivo  

No  se  modifica  con  

movimientos  ni  respiración  

HTA,  focalidad  neurológica,  

dolor  abdominal,  síncope,  

soplo  aór6co,  déficit  

de  pulsos  

ECG:  alteraciones  de  la  onda  T  y  ST.  RadiograRa  de  

Tórax:  ensanchamiento  mediashnico  

Diagnós6co  diferencial  del  dolor  torácico  en  Urgencias  

PERFIL  DEL  DOLOR  DE  ORIGEN    AORTICO  AGUDO  

Córdoba-­‐Soriano  JG,  et  al.  Diagnós6co  diferencial  del  dolor  torácico  Semergen.  2013.  h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006  

Caso  No.  6  -­‐  Diana  

Mujer  de  30  años  de  edad,  sin  antecedentes  patológicos  conocidos  excepto  por  ocasionales  episodios  de  agruras,  Planifica  con  contracepKvos  orales,  G1P1A0.  FUM  hace  1  Semana.  M  de  C:  Dolor  urente  retroesternal  que  aumenta  con  el  decúbito    y  la  deglución,  iniciado  tras  la  ingesta  de  una  cerveza,  se  irradia  a  la  espalda.  Tiene  una  hora  de  evolución  al  momento  del  ingreso.    EF:  Facies  de  dolor,  Glasgow  15/15,  TA:  110/75mmHg,  FC:  97x´,  FR:    22x´,  Tº:  36,8ºC,  SPO2:  98%  con  FIO2:  21%.  ORL:  bien.  Cuello:  Nl  Cadiopulmonar  :  Nl.  Dolor  al  palpar  epigastrio  sin  datos  clínicos  de  Irritación  peritoneal.    •  Se  solicita  determinar  el  perfil  del  dolor  torácico      

DiagnósKco  diferencial  del  dolor  torácico  en  Urgencias  

PERFIL  DEL  DOLOR  DE  ORIGEN  GASTROESOFAGICO-­‐MEDIASTINICO    

Causa/perfil   Localización   Cualidad   Agravantes/  Atenuantes  

Síntomas  y  signos  

asociados  

Hallazgos  en  pruebas  

complementarias  

MediasPnico,  esofágico  

Epigástrico,  central,  cuello,  

mandíbula  

«Quemante»,  a  

veces  opresivo  (espasmo)  

Agrava:  decúbito,  

bebidas  frías  (espasmo).  Atenúa:  

An6ácidos,  nitratos  

(espasmo)  

Pirosis,  náuseas,  Vómitos,  

hematemesis.  Fiebre  

ECG:  alteraciones  inespecíficas,  Repolarización.  Leucocitosis.  Radiograsa:  

neumomedias6no  en  la  perforación  

Córdoba-­‐Soriano  JG,  et  al.  Diagnós6co  diferencial  del  dolor  torácico  Semergen.  2013.  h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006  

CASO  No.  7  -­‐  Kavy  

Mujer  de  48  años  de  edad,  HC  de  cefalea  crónica    primaria  Kpo  migraña  común  y  de  Síndrome  de  IntesKno  irritable.  Niega  otras  comorbilidades.    M  de  C:  Dolor  punzante  de  intensidad  variable  de  varios    días  de  evolución,  agravado  en  las  úlKmas  horas;  percibido  en  región  precordial,  agravado  por  los  movimientos  y  la  Respiración  profunda.    EF:  Glasgow  15/15,  TA:  110/65mmHg,  FC:  78  x´,  FR:  18x´,    Tº:  36,7ºC,  Sin  dolor  en  reposo.  Cardiopulmonar  sin  hallazgos  de  importancia.  Dolor  al  palpar  las  uniones  costocondrales  Del  4º  y  5º  arcos  costales  izquierdos.  Resto  del  EF  normal.    v  Favor  determinar  el  perfil  del  dolor  torácico  

DiagnósKco  diferencial  del  dolor  torácico  en  Urgencias  

PERFIL  DEL  DOLOR  DE  ORIGEN  OSTEOMUSCULAR-­‐NEURITICO  

Causa/perfil   Localización   Cualidad   Agravantes/  Atenuantes  

Síntomas  y  signos  

asociados  

Hallazgos  en  pruebas  

complementarias  

Osteomus-­‐  cular    

Localizado,  «  apunta  de  

dedo»  

Punzante,  Agudo,  con6nuo  

Agrava:  tos,  Palpación.  

Atenúa:  reposo,  an6nflamatorios  

Contusiones,  antecedente  de  ejercicio  

RadiograRa:  Fracturas  costales  

Córdoba-­‐Soriano  JG,  et  al.  Diagnós6co  diferencial  del  dolor  torácico  Semergen.  2013.  h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006  

Caso  No.  8  -­‐  Mary  

Mujer  de  19  años  de  edad,  estudiante  de  Hotelería  Y  Turismo.  Soltera.  HC  de  insomnio  y  al  parecer  adicta    a  las  Dietas  de  reducción.    M  de  C:  Dolor  precordial  mal  definido,  permanente,  Submamario  izquierdo,  a  veces  referido  en  el  cuello    como  un  “tarugo”,    Discil  de  encajar  en  otro  perfil      EF:  Facies  depresiva,  ojeras  prominentes,  Glasgow  15/15,  TA:  109/72mmHg,  FC:  80x´,  FR:  28  x´.  SPO”:  98%  con  FIO2:  21%.  Evaluación  cardioplulmonar  sin  hallazgos  significaKvos.    u  Favor  determinar  el  perfil  del  dolor  torácico  

DiagnósKco  diferencial  del  dolor  torácico  en  Urgencias  

PERFIL  DEL  DOLOR  DE  ORIGEN  PSICOGENICO  

Causa/perfil   Localización   Cualidad   Agravantes/  Atenuantes  

Síntomas  y  signos  

asociados  

Hallazgos  en  pruebas  

complementarias  

Psicógeno     Apical,  brazo  izquierdo,  brazo  

derecho,  «a  punta  

de  dedo»  

Agudo,  con6nuo,  fugaz  

Agrava:  palpación  

Nerviosismo,  Ansiedad,  

Palpitaciones,  hiperven6lación  

Alcalosis  Respiratoria,  taquicardia  sinusal  

Córdoba-­‐Soriano  JG,  et  al.  Diagnós6co  diferencial  del  dolor  torácico  Semergen.  2013.  h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006  

v   Isquemia  miocárdica      v   TEP    

v   Aneurisma  disecante  de  aorta      v   Rotura  esofágica    

v   Neumotórax  agudo    

v   PericardiKs  aguda  con  derrame              pericárdico  severo  

Causas  de  DOLOR  TORACICO  que  ponen  potencialmente  en  peligro  la    vida  del  paciente  

ANTECEDENTES  

HISTORIA  CLINICA  

PERFILES  

u  ISQUEMICO  u PLEURITICO  u PERICARDITICO  u DISECCION  AORTICA  u ESOFAGICO  u TEP  u OSTEOMUSCULAR  u PSICOGENO