Mất vững khớp quay trụ dưới

MẤT VỮNG KHỚP QUAY TRỤ DƯỚINguyễn Quang Tôn Quyền

Khớp quay trụ dưới• Cẳng tay: 2 xương: trụ và quay – Gặp nhau ở trên => PRUJ– Dưới => DRUJ

• DRUJ: khớp động – hoạt dịch: điểm xoay cho động tác sấp-ngửa.

Rối loạn khớp quay trụ dưới

Impaction

Incongruity

Inflammation

Instability

Rối loạn khớp quay trụ dưới

• Palmer “low back pain of the wrist”

Rối loạn khớp quay trụ dưới

• Mất vững DURJ có thể đơn độc/ kết hợp với các nguyên nhân trên => điều trị

Lịch sử

• Darrach - 1912 – mô tả trật DRUJ mạn tính và điều trị = cắt chỏm – báo cáo sớm nhất

• DRUJ vẫn là một trong những khớp - có ít hiểu biết• 15 năm qua, sự phát triển đột biến các

nghiên cứu: giải phẫu, chức năng, điều trị bệnh lý DRUJ

Sư tiến hóa

• 400 triệu năm trước

• Vây ngực • Crossospterygia

Sư tiến hóa

• Vài trăm triệu năm sau, động vật lưỡng cư nguyên thủy Eryops

• 5 ngón, 13 xương cổ tay,• DRUJ – syndesmotic – không sấp ngửa– xương trụ - xương chịu lực chính

Sư tiến hóa• Từ lưỡng cư đến bò sát, giải phẫu chi trên không

có nhiều biến đổi • Cho đến cách đây 230 triệu năm, động vật có vú

xuất hiện, cẳng tay bắt đầu thay đổi mạnh mẽ. – Xoay trong – Ngửa

Sư tiến hóa

• Con người đứng trên 2 chân => giải phóng tay => linh hoạt - 3 đặc điểm tiến hóa1. Sự thụt lùi lên trên của xương trụ => không còn khớp

xương giữa xương trụ và khối xương cổ tay 2. Sự phát triển của phức hợp sụn sợi tam giác

(triangular fibrocartilage complex - TFCC) và sụn chêm giữa xương trụ và xương cổ tay

3. Sự phát triển DRUJ thành một khớp hoạt dịch

Giải phẫu chức năng

Giải phẫu Chức năngSợi Bất độngSụn Bán độngHoạt dịch Động

SợiSutures Syndesmoses Gomphosis

Giải phẫu chức năng

• DRUJ là một khớp xoay• Khi sấp và ngửa, xương quay xoay quanh

xương trụ, biên độ xoay 150 ° - 190° • Góc xoay của xương quay– Sấp tối đa 66,1° – Ngửa tối đa 75°

Giải phẫu chức năng• Ngoài xoay, DRUJ còn dịch chuyển• Khuyết trụ xương quay khá nông, – cung 47° – 80° vs chỏm xương trụ 90° - 135°, – bán kính > chỏm xương trụ 50%, 15 mm - 10 mm.

• Khi sấp /ngửa tối đa– Chỏm xương trụ dịch chuyển về phía mu/phía gan– Diện tiếp khớp 60% => <10%, 2-3 mm– Sự thay đổi trục xoay DRUJ: trung tâm chỏm xương trụ

=> về phía mu khi sấp =>về phía gan khi ngửa

Giải phẫu chức năng

Độ vững của DURJ

• Độ vững: Cấu trúc xương Xương quayXương trụ

Mô mềm Nội tại (trong bao khớp)Ngoại lai (ngoài bao khớp

Khuyết trụ xương quay• Khá nông, bờ sau và trước góp

phần đáng kể vào độ vững • Bờ sau nhọn và bờ trước 98%

có một gờ xương sụn nhô lên • Các khiếm khuyết mắc phải: gãy

một bờ, đã được chứng minh lâm sàng và trong các nghiên cứu cơ sinh học gây mất vững

Mỏm trâm xương trụ • Sự liên tiếp của bờ sau xương

trụ, nhô xuống dưới 2-6 mm. • Tạo ra một vùng tăng cường

cho mô mềm bám vào, gãy => dẫn đến sự mất vững dây chằng.

• Nền của mỏm trâm có một lõm nông được gọi là hố tam giác => chỗ bám

Mô mềm Các cấu trúc mô mềm góp phần vào độ vững của DRUJ là • Cơ sấp vuông• Cơ duỗi cổ tay trụ (ECU)• Màng gian cốt IOM • Bao khớp DRUJ• Phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC)

Cơ sấp vuông và gân cơ duỗi cổ tay trụ

Tạo độ vững động• Cơ sấp vuông gián tiếp làm

vững DRUJ bằng cách giữ cho khớp sít và chặt trong quá sấp ngửa.

• Khi ECU co => nâng cao khối xương cổ tay về phía mu và ép đầu dưới xương trụ về phía gan

Màng gian cốt

• Duy trì xương quay và xương trụ như là một đơn vị chức năng duy nhất, đặc biệt là khi có tổn thương chỏm quay hoặc PRUJ.

Bao khớp• Phần thừa và quá mỏng để giúp làm vững hiệu quả• Các nghiên cứu cơ sinh học không nhấn mạnh sự

đóng góp của bao khớp, các nghiên cứu giải phẫu đã chỉ ra các nhóm sợi chuyên biệt có vai trò làm vững – Bao khớp trước: một nếp gấp nổi gờ => một cái túi

ôm chỏm xương trụ, giúp hạn chế di lệch khi ngửa. – Bao khớp phía mu tay mỏng hơn và chỉ gồm các sợi

ngang => ít khả năng giúp làm vững khớp.

TFCC• Được xem như là yếu tố làm vững mô

mềm tĩnh chủ yếu • Cấu trúc giải phẫu của nó phù hợp về mặt

cơ học để giúp làm vững khớp và cho phép cẳng tay xoay một cung lớn.

• TFCC có nhiều thành phần giải phẫu hợp thành nhưng cấu trúc và chức năng khác biệt

TFCC• Bao ECU • Ba dây chằng trụ cổ

tay Dây chằng trụ thápDây chằng trụ nguyệt Dây chằng trụ cả

TFCC• Bám từ bờ dưới của khuyết trụ xương quay và đến

hòa lẫn với các dây chằng quay trụ trước và sau• Thành phần sợi sụn của nó được bố trí để chịu tải nén. • Cung cấp sự cố định DRUJ tối thiểu – sụn tam giác

TFCC• Thành phần quan trọng nhất của TFCC giúp

làm vững DRUJ• Là chỗ dày lên ở điểm nối: sụn tam giác, 2 bao

khớp• Các dây chằng kéo dài từ bờ khuyết trụ xương

quay tương ứng và hội tụ về bám vào hố tam giác và mỏm trâm trụ– Dc quay trụ trước– Dc quay trụ sau

TFCC• Khi mỗi dây chằng quay trụ đi

về phía trụ, chia thành hai bó– Bó sâu (trên) bám vào hố tam

giác– Bó nông (dưới) bám vào nền

và phần ba giữa của mỏm trâm trụ

• Sự sắp xếp các bó có ý nghĩa lâm sàng trong gãy mỏm trâm trụ.

TFCC

Đâu trong hai dây chằng là yếu tố chính giúp hạn chế sự di lệch ra trước hoặc sau của khớp?

TFCCSấp ngửa cẳng tay thụ động

Tác động lực làm di lệch khớp thụ động

Đo độ căng của các dây chằng

Quan sát sự di lệch các xương

Dây chằng sau giữ chỏm xương trụ không trật ra sau khi sấp

Dây chằng trước ngăn không cho trật ra sau khi sấp

Dây chằng trước giữ chỏm không trật ra trước khi ngửa.

Dây chằng sau giúp chỏm không trật ra trước khi ngửa.

TFCC

TFCC• Mặc dù một dây chằng có thể giúp làm vững chủ

yếu trong một tình trạng cụ thể• Dây chằng cũng còn hỗ trợ làm vững• Cả hai đều phải bị tổn thương mới cho phép sự di

lệch hoàn toàn• Ở những bệnh nhân mất vững trầm trọng một

hoặc hai chiều hoặc cả hai, cần nghi ngờ tổn thương cả hai dây chằng

Sinh bệnh học• Mặc dù xương quay cùng với các xương cổ tay

tạo thành đơn vị chuyển động cho DRUJ, theo quy ước trật hoặc mất vững DRUJ được mô tả bởi vị trí của chỏm xương trụ so với đầu dưới xương quay.

Sinh bệnh học• Tổn thương TFCC lực tác

động kết hợp xoay và dọc trục cẳng tay.

• Phần lớn trật DRUJ đơn độc là ra sau…

• Trật khớp ra trước xảy ra khi ngửa cẳng tay/ đánh trực tiếp vào mặt trụ

Sinh bệnh học• Nguyên nhân phổ biến nhất gây mất vững

DRUJ là gãy phần ba dưới xương quay. – Gập góc ra sau: > 20 - 30o gây ra sự bất tương

xứng DRUJ, làm biến dạng TFCC, thay đổi chuyển động học của khớp

– Sự chồng ngắn: > 5-7 mm => một hoặc cả hai dây chằng quay trụ => rách

Sinh bệnh học• TFCC thường bị rách ở chỗ bám xương trụ • Khi mức độ nghiêm trọng của chấn thương

tăng lên, các yếu tố làm vững thứ cấp và các cấu trúc khác ở phía trụ của cổ tay cũng tổn thương – IOM– bao ECU– các dây chằng trụ cổ tay – dây chằng nguyệt tháp

Sinh bệnh học – gãy mỏm trâm trụ• Thân mỏm trâm là chỗ bám cho – dây chằng trụ cổ tay– bao gân ECU– bó nông của dây chằng quay trụ

• Đỉnh mỏm trâm không có mô mềm bám • => Gãy qua nền của mỏm trâm tiên lượng

khả năng rách TFCC cao hơn qua đỉnh mỏm trâm

Sinh bệnh học – gãy mỏm trâm trụ• Dây chằng quay trụ vẫn có phần bám đáng

kể vào hố tam giác của chỏm xương trụ. • Do vậy, gãy ở nền mỏm trâm có thể xảy ra

mà không làm rách hoàn toàn các dây chằng này.

Phần lớn các gãy mỏm trâm trụ không gây ra mất vững DRUJ

Sinh bệnh học – gãy mỏm trâm trụ

• Ngược lại, sự nhổ bật hoàn toàn các dây chằng quay trụ mà không kèm bất kỳ loại gãy mỏm trâm trụ nào có thể gây mất vững

Lâm sàng – Bệnh sử

Impaction

Incongruity

Inflammation

Instability

Lâm sàng – Bệnh sử• Các bệnh lý khác phải được xem xét trước khi kết

luận mất vững là nguyên nhân của các triệu chứng

Lâm sàng – Bệnh sử• Thường sau gãy cẳng tay hoặc đầu dưới

xương quay• Sưng nề • Đau cổ tay phía trụ, tăng lên khi vận động • Tiếng răng rắc khi vận động, cảm giác kẹt

khớp• Hạn chế vận động: sấp ngửa• …

Lâm sàng – Bệnh sử• Trẻ em: – thường biểu hiện muộn– ít mất vận động cẳng tay

• Người lớn – thường biểu hiện bằng mất vận động, – sự lồi ra của chỏm xương trụ

Lâm sàng – Thăm khám• Trật khớp cấp tính –Biến dạng rõ–Đau, sưng, và hạn chế vận động.

• Trật mạn tính – thường gây ra tiếng va chạm

• Bán trật DRUJ tinh tế hơn và khó phát hiện hơn.

Lâm sàng – Thăm khám• Vận động thụ động xương quay trong mối

tương quan với xương trụ => phát hiện sự di lệch ra trước hoặc sau của DRUJ– Cẳng tay ở tư thế trung gian, ngửa, và sấp. – So sánh với chi đối bên

• Xoay cẳng tay có đề kháng, đặc biệt là sấp và ngửa tối đa, thường gây đau.

Lâm sàng – Thăm khám• Dấu hiệu “Piano key”: bệnh nhân ngồi trên

ghế đứng dậy và sử dụng bàn tay để hỗ trợ bằng cách chống lên mặt bàn ở trước. – “sự lún xuống” nhiều hơn của chỏm xương trụ

bên tổn thương – thường đi kèm với đau.

• Can lệch biến dạng…

Chẩn đoán hình ảnh – X-quang• Tư thế là chìa khóa để chụp được một phim

cổ tay tốt

• Gãy nền mỏm trâm • Gãy đốm nhỏ từ hố

tam giác• Giãn rộng DRUJ • Khoảng chênh quay

trụ âm > 5 mm so với cổ tay đối bên

X-quang

X-quang

X-quang

X-quang

X-quang• Nakamura và cs – khoảng cách thuyền đậu (giữa bờ trước

của xương thuyền và xương đậu) < 3mm– khoảng cách quay trụ (khoảng cách giữa

bờ sau của xương quay và xương trụ) > 5 mm

CT-scan• CT đã trở thành phương pháp chẩn đoán

hình ảnh tiêu chuẩn cho mất vững DRUJ. – Hai bên– Mất vững kín đáo

Khác• MRI – chẩn đoán rách TFCC– Tương tự như CT, MRI có thể được sử dụng để

thực hiện các đo đạc giải phẫu để đánh giá sự mất vững tinh tế

• Nội soi khớp – phương pháp nhạy cảm giúp xác định rách TFCC

phần trung tâm, rách ngoại vi?– Mất vững DRUJ: đánh giá các triệu chứng không

phù hợp với sự mất vững

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ - CấpCó thể nắn được• Vị trí vững: đối diện với vị trí mất vững• Khám => vị trí vững• Bó bột cánh cẳng bàn tay– Thường trật sau: ngửa, trước: sấp, trật 2 hướng:

trung gian– Trong 6 tuần

Nắn thất bại/ Chỉ vững khi sấp hoặc ngửa tối đa• Nắn mở, sửa chữa cấu trúc tổn thương

ĐIỀU TRỊ - Gãy + trật• Sửa chữa TFCC: Không thường quy– Các cấu trúc hỗ trợ, duy trì đủ độ vững => TFCC

lành lại– Nghiên cứu: bó bột cánh cẳng bàn tay = tái tạo

TFCC hoặc cố định mỏm trâm• Gãy trật cẳng tay: kết hợp xương phục hồi lại

giải phẫu là chìa khóa để khôi phục độ vững của khớp DRUJ.

ĐIỀU TRỊ - Mạn• Sửa chữa TFCC

ĐIỀU TRỊ - Mạn

ĐIỀU TRỊ - Mạn

ĐIỀU TRỊ - Mạn• Không sữa chữa được TFCC => Tái tạo

– Buộc trực tiếp xương quay trụ ngoài khớp– Liên kết gián tiếp bằng cách treo qua dây chằng

trụ cổ tay hoặc đính gân – Tái tạo dây chằng quay trụ

• Không sữa chữa được TFCC => Tái tạo

– Buộc trực tiếp xương quay trụ ngoài khớp– Liên kết gián tiếp bằng cách treo qua dây chằng

trụ cổ tay hoặc đính gân – Tái tạo dây chằng quay trụ dưới

Scheker

Adams và Berger

ĐIỀU TRỊ - Mạn• Buộc xương quay trụ: hạn chế sấp ngửa• Liên kết gián tiếp: chùng, không áp sát xương quay

và xương trụ, hổ trợ sau cắt bỏ chỏm xương trụ• Tái tạo dây chằng quay trụ: phù hợp giải phẫu +

không hạn chế sấp ngửa, nhưng chống chỉ định khi kèm bất tương xứng mặt khớp hoặc viêm khớp

ĐIỀU TRỊ - Mạn• Tạo hình khuyết trụ• Wallwork và Bain

ĐIỀU TRỊ - Mạn• Các thủ thuật cứu sinh (Salvage Procedures)• Kèm viêm khớp– Thủ thuật Darrach (Cắt bỏ chỏm xương trụ)– Sauve-Kapandji – Cắt bán phần khớp – Một xương cẳng tay– Thay khớp

ĐIỀU TRỊ - Mạn

ĐIỀU TRỊ - Mạn

XIN CÁM ƠN!

ĐIỀU TRỊ - Mạn