Murat sungur

Zor Hava Yolu

Zor Hava Yolunun Tanımı

Zor İntubasyon:

10 dakika içersinde 3

denemeye rağmen

başarısızlık

Zor İntubasyonAynı bıçak ile 3 ten fazla deneme

Bıçağın değiştirilmek zorunda

olunması

İntubasyon başarısız olduğu için

alternatif bir metoda geçilmesi

ASA

CSA

• 54 yaşında erkek hasta

• KOAH akut alevlenmesi ve OSAS

• KB: 150/88 mmHg

• SS: 34 nefes/dk

• Şuur açık oryante ve koopere

• Arter kan gazı: 7.19/61/88/28

• IV açık

• Kombivent

• Antibiyotik

• Ventolin

• Steroid

• Kalsiyum kanal blokeri

NE YAPARSINIZ ?

• 2 saat Face mask NIMV

• Hipotansiyon

• Kan gazı: 7.02/58/110/29

• HAVA YOLU ZORLUĞU ?

PREOP MUAYENE

KABUL EDİLEBİLİRİ SINIRLAR

ÖNEM

1. DENTAL

Gönüllü: Ağız tam açııken üst kesicilerin uzunluğu

Kısa kesiciler Uzun kesiciler. Bıçak ağza sefald girmek zorunda

b. Spontan: Maksiller dişlerin mandibüler dişlerden önde olması

Maksiller dişerin mandibüler dişleri örtmemesi

Maksiller dişer önde ise: Bıçak ağza daha da sefalad girmek zorunda.

c. Gönüllü: Mandibüler dişerin maksiller dişlerden daha öne getirilebilmesi

Mandibüler dişlerin maksiller dişleri n çok önüne geçmesi

Laringoskop zorlandığında öne doğru kayacaktır

dGönüllü: Alt ve üst kesiciler arası >3 cm 2 cam kalınlığındaki bıçak rahat geçer

2. FARİNKS

a. Gönüllü: Orofangial sınıflama Samsoon & Young*

Class II Orofaringeal kavite genişliğine gore dil büyüklüğü. Dil daha küçük olmalı

b. Gönüllü: Üst damağın darlığı Çok dar veya çok kavisli olmamalı

Dar bir damak nedeni ile ETT ve bıçak aynı anda zor sığar

c. Spontan: Mandibüler boşluğun uzunluğu (thyromental mesafe)

5 cm veya 3 normal boyutlarda 3 parmak mesafesi

Larinks diğer hava yolu yapılarına gore daha fazla posterior olabilir

3. BOYUN

a. Spontan Boynun uzunluğu Kalitatiftir, henüz kantiir yöntem yok

Kısa boyun daha sorunludur

b. Spontan Boynun kalınlığı Kalitatiftir, henüz kantiir yöntem yok

Üst hava yolu akslarını değiştirmek zor olur

c. Gönüllü: Buyun ve baş hareketlerinin derecesi

Boyun göğse doğru fleksiyonda iken 35º + Başın boyun üzerinde ekstansiyonu 80º = sniff pozisyonu

Snif pozisyonunda oral, faringeal ve laryngeal aks lar düzleşmeldir.

Br. J Anesth. 1988, 61, 211-216

SINIFLAMALI HAVA ZORLUĞU

DEĞERLENDİRME

YÖNTEMLERİ

• Mallampati

• Samsoon ve Young

• Laringoskopik sınıflama

60% ÇOK KOLAY 7% ÇOK ZOR

6% ZOR

BAZEN ÇOK KOLAY

Tiberin Anesth Analg 93(4) 1073: 2001

Xie T Anesth Analg 2001 (93) 1073

BAZEN İMKANSIZDIR

NE YAPARSINIZ ?

ENDOTRAKEAL İNTÜBASYON

PRE-OKSİJENİZASYON

BU AMBU DA NELER EKSİK

?

OKSİJEN GİRİŞİ

OKSİJEN

TORBASI

MASKE VENTİLASYON

Pre-oksijenizasyon

• Hemşireler (birkaç hemş.)

• Yüksek seviyede hava

yolu uzmanları

– Anestezyologlar

– KBB

– Cerrah

Zor hava yolu var ise bazı dostları yanına

çağırmanda çok yarar var…

İLAÇLAR ????

İLAÇ DOZ BAŞLANGIÇ YIKIM T1/2 T1/2

İndüksiyonPropofol 1-2 mg/kg 22-125 sec 5-10 min 2-2.3 m 29-44 m

İnfüzyon 10-100 mcg/kg/min

Etomidat 0.25-.5 mg/kg < 60 sec 5 min 2.7 m 3 + 1 hr

Ketamine 1-3 mg/kg < 60 sec 10-15 min 17 min 3 hr

İnfüzyon 0.5-3 mg/kg/hr 79 m

Midazolam 0.1-.3 mg/kg 30-60 sec 6-15 m 6-15 m 1.7-4 hr

İnfüzyon 0.5-1 mcg/kg/min

Thiopental 1-4 mg/kg 30-60 sec 10-15 m 5-8 m 5-17 hr

İndüksiyon ajanları:

Stabil ve stabil olmayan hasta

Hipovolemi

Miyokard depresyonu?

ARTMIŞ ICP,

HİPERTANSİYON

NÖROMUSKÜLER BLOKER

???????

ELektif ve acil olgular için NMB ajanlarİLAÇ DOZ BAŞLANGIÇ YIKIM

NMB Ajanları

Suksinilkolin 1-1.5 mg/kg 30-60 sn 5-10 dk

Mivacurium 0.3 mg/kg 90 sn 19-60 dk

Cisatracurium 0.4 mg/kg 60-90 sn 75-100 dk

Rocuronium 0.3 mg/kg 60-90 sn > 30 dk

…veya hiç kullanmazsın

•1 mg / Kg çok fazla olabilir, ideal

vücut ağırlığına 1 mg / Kg dene

•0.5 mg/kg YB acilleri için

çoğunlukla yeter

Kas gevşetiviler ve acil

intübasyon

0

10

20

30

40

50

60

70

80

To

pla

m k

om

pl

Mu

ltp

l D

L(<

=3

)

Mu

ltip

l D

L(>

=4

)

Özo

fag

ial

intü

ba

sy

on

İntü

be

ed

em

em

e

Ha

va

yo

lu

tra

vm

as

ı

As

pir

as

yo

n

Ölü

m

Rapid SequenceIntubasyon

Paralizi olmadanintübasyon

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ba

şa

rılı

intü

ba

sy

on

Özo

fag

ial

intü

ba

sy

on

Kri

ko

tom

i

EMS Avrupa

Gerich TG et al J Trauma Aug 45(2):312-4

Zor Hava Yolu Stratejileri Sorunları

Azaltır

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1975-

79

1985-

89

Ölüm

Beyin

hasarı

Practice Guidelines for Management of the

Difficult Airway Anesthesiology 2003;98:1269

Zor hava yolu algoritması:

Basit stratejik bir yaklaşım

1 2 3

• 48 yaşında skleroderma

• Akut solunum yetmezliği

• NIMV

• Solunum distresi artrıyor

• PaO2: 44, PaCO2:88, SS:35 nefes/dk

NE YAPARSINIZ ???

FİBEROPTİK İNTUBASYON

• Nazal bazen daha iyi tolere edilebilir– Kafa travması

– koagülopati

• Bol sekresyonla karşılaşabilirsin (atropin premedikasyonu?)

• Nazal yapacaksan burnu lokal anestesikler ve giderek büyüyen nazofariengeal airway ile hazırla

•10 mL %2-4 lidokain il nebül ver

Fiberoptik intübasyonu

hızlandırabilirmiyiz?

DUR!

Doğrula !

BAŞ VE BOYUN POZİSYONU

NASIL OLMALI ??

Baş ve Boyun Pozisyonu

Morbid Obezitede Baş ve Boyun

Pozisyonu

Ekstra yükselti

TOK HASTA ?

10 = 1 Kg

Vanner R Anaesthesia 1999 54: 1-3

Gastrik Rejürjitasyonun

Olabileceği Durumda

• Özofagial obturator tüp

• Özofagial gastirik tüp airway

• Faringeal trakeal lumen

• Laringeal tüp

• Kombitüp

KOMBİTÜP

KOMBİTÜP

41Fr (1.65 m den uzun yetişkinler)

37 Fr (1.65 den kısa yetişkinler)

KOMBİTÜP

• Avantajları

– Hastane dışı kardiyak

arrest

– Şuuru açık olmayan

servikal hasarlı hasta

– Harp tıbbı

– Obez veya gebe hata

• Kontraendikasyonlar

ve dezavantajlar

– Farinx patolojileri

– Özofagus varis ve

tümörleri

– Faringeal mukoza

yırtıkları

– Ventilasyonun

başarısız olması

– Maliyet

KOMBİTÜP

DL

Ventilasyonun Sağlanamadığı Beklenmeyen

Zor Hava yolu

LMA ILMA

ProSeal LMA NEW LMA

LMA family COPA

Esophageal Obturator Laryngeal Tube

Gastic Occluder Combitube

PTL

"Esophageal Airways"

Upsher Ballard

Wu

Rigid Fiberoptic

Retrograde Intubation

Lighwand

Supraglottic Obstruction or Difficult Anatomy

Section 3 Strategy Algorhythm

Infraglottic Obstruction

SECTION 2

LMA-ProSeal (PLMA)

• Size 4 (50-70 Kg,

FOB #4mm, ETT #5)

ve 5(70-100 Kg, FOB

#5mm, ETT # 6)

LMA-ProSeal

ProSeal

LMA-Klasik

İntübasyona Geçiş İçin LMA

Maske

boyutu

Hasta boyutu ETT

boyutu 3 Küçük yetişkin 7

4 Normal yetişkim 7.5

5 Büyük yetiskin 8

SERVİKAL TRAVMA

El ile boyun stabilizasyonu

Gerçek bir acilde işe yaramaz

Nazal İntübasyon

• Spontan soluyan hasta

• Belirgin bir nazofaringeal travma ve koagülopati olmaması

• Bazal kafa tası kırığı

• Küçük tüp

• Lubrikasyon

• Nazal vazokonstriktörler

DİKKATLİ OLMALI ?

İMKANSIZ İNTÜBASYON

Ventilasyon ve oskijenizasyonun sağlanamaması

Vokal kordların üstünden yapılabilecek

başka bir alternatif yok

Ventile edememe

Cerrahi hava yolu Perkütan krikotomi İğne krikotomi

Acil trakesotomi Acil krikotomi

Emergency Tracheostomy…

Acil Krikotomi

anatomy

Anatomy

schematic

Inf. thyroid vein

Thyroid gland

Cricothyroid arteries

. Safar (1967)

Acil Krikotomi :

Direkt insizyon

Melker acil krikotomi seti

Hayvanlar

üzerinde

Mankenlerde

Kadavralar üzerinde

çalışılabilir

İĞNE KRİKOTOMİ

Wadhwa 9F 6cm

Arndt 9F 6cmPatil 6 VE 9 F,

6 cm

6 F,5 and 7.5 cm

Basınca dikkat !!!

ESKTÜBASYON

Güvenlik için ETT

değiştirici ile

ekstübasyon..

ETT Değiştirici

ETT değiştirici tüpü çıkardıktan

sonra içeride kalır

ETT değiştirici tüpü çıkardıktan

sonra içeride kalır

ETT Değiştirici…….

Sonuç olarak:Yoğun bakımda hava yolunun yönetimi zor bir

iştir ve alternatif yöntemler hazır olmalı

1. Zor hava yolundan haberdar olur (basit algoritma

Ne kadar zamanın var ?

Etrafta kimler var ?

B planın nedir?

2. Eski ve yeni yöntemlere aşina ol

3. En iyi ypabildiğin alternatif

metodları seç

4. A Zor intübasyon daima zor

ekstübasyon olmalıdır

5. Kurallar her kes için geçerlidir