последние рекомендации Accaha (2009) и esc (2010) для ...

Последние рекомендации Последние рекомендации ACC/AHA (2009) и ESC ACC/AHA (2009) и ESC

(2010) для (2010) для интервенционных интервенционных

подходов в лечении подходов в лечении ИМпST и ИМбпST ИМпST и ИМбпST

(Основополагающая (Основополагающая стратегия и изменения в стратегия и изменения в

подходах)подходах)

Последние рекомендации Последние рекомендации ACC/AHA (2009) и ESC ACC/AHA (2009) и ESC

(2010) для (2010) для интервенционных интервенционных

подходов в лечении подходов в лечении ИМпST и ИМбпST ИМпST и ИМбпST

(Основополагающая (Основополагающая стратегия и изменения в стратегия и изменения в

подходах)подходах)

Филиал НИИК СО РАМН «Тюменский Кардиологический Центр»

Зырянов И.П.Зырянов И.П.

Поврежденная бляшка с Поврежденная бляшка с формирующимся тромбомформирующимся тромбом

Circulation. 1998;92:657-671.

Формирующийся тромб

Поврежденная бляшка с Поврежденная бляшка с формирующимся тромбомформирующимся тромбом

AAтеротромбозтеротромбоз: : Тромб расположенный Тромб расположенный на атеросклеротической бляшкена атеросклеротической бляшке

www.theheart.org.

Стабильная Нестабильная

Просвет

Эндотелий

Тромбоциты

Богатое липидами ядро

Клетки воспаления

Тонкая фиброзная капсула

Толстая фиброзная капсула

Характеристики стабильной и Характеристики стабильной и нестабильной бляшкинестабильной бляшки

Tонкая фиброзная

капсула

Клетки воспаления

Гладкомы-шечные клетки

Эндотелийэрозирован

Активация макрофаговПенистые клетки

Интактный эндотелий

Нестабильная Стабильная

Гдадкомышечные клетки

Tолстая фиброзная

капсула

Отсутствие клеток

воспаления

www.theheart.org.

Патофизиология ОКСПатофизиология ОКСТравматизация бляшкиТравматизация бляшки, , тромбозтромбоз,, микроэмболизация микроэмболизация

Стабильная бляшкаСтабильная бляшка

МикроэмболыМикроэмболыРазрыв бляшкиРазрыв бляшки

ПроцессФормирование бляшки

ВоспалениеРазнообразныефакторы? Инфекция

Разрыв бляшки? МакрофагиMetalloproteinases

ТромбозАктивациятромбоцитовТромбин

ПроцессФормирование бляшки

ВоспалениеРазнообразныефакторы? Инфекция

Разрыв бляшки? МакрофагиMetalloproteinases

ТромбозАктивациятромбоцитовТромбин

МаркерХолестеролЛПНП

C-реактивный белокАдгезия молекул Интерлейкина 6, фак-тор некроза опухоли sCD-40

Модифицированные ЛПНП

D-димер, комплимент,фибриноген, тропонин, СРБ, CD40L

МаркерХолестеролЛПНП

C-реактивный белокАдгезия молекул Интерлейкина 6, фак-тор некроза опухоли sCD-40

Модифицированные ЛПНП

D-димер, комплимент,фибриноген, тропонин, СРБ, CD40L

Нестабильная бляшкаНестабильная бляшка

МакрофагиFoam Cells

Коллаген активация тромбоцитов

ТФТФ Процесс Процесс свертываниясвертывания

Липидное ядроЛипидное ядро

Metalloproteinases

ВоспалениеВоспаление

Courtesy of David Kandzari.

Острый коронарный синдром Острый коронарный синдром

без подъема сегмента без подъема сегмента STST

TIMI TIMI оценка рискаоценка риска возраствозраст >>65 65 летлет

>>33 факторов риска ИБС факторов риска ИБС

предшествующий коронарный стенозпредшествующий коронарный стеноз >50 % >50 %

отклонение с. отклонение с. ST ST

>>2 2 приступов стенокардииприступов стенокардии <<2424 часов часов

прием аспирина в течение последних 7 днейприем аспирина в течение последних 7 дней

подъем уровня маркеров повреждения подъем уровня маркеров повреждения миокардамиокарда(( КФК КФК-MB-MB или тропонинов или тропонинов))

возраствозраст >>65 65 летлет

>>33 факторов риска ИБС факторов риска ИБС

предшествующий коронарный стенозпредшествующий коронарный стеноз >50 % >50 %

отклонение с. отклонение с. ST ST

>>2 2 приступов стенокардииприступов стенокардии <<2424 часов часов

прием аспирина в течение последних 7 днейприем аспирина в течение последних 7 дней

подъем уровня маркеров повреждения подъем уровня маркеров повреждения миокардамиокарда(( КФК КФК-MB-MB или тропонинов или тропонинов))

Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284:835-842. Copyright © 2000, American

Medical Association. All rights reserved.

TIMI TIMI оценка риска и процент оценка риска и процент неблагоприятных ишемических неблагоприятных ишемических

событий у пациентов с ОКС БПсобытий у пациентов с ОКС БПSTST

4.78.3

13.2

19.9

26.2

40.9

0

10

20

30

40

50

0/1 2 3 4 5 6/7

Число факторов риска

См

ерть

, И

М,

экст

рен

ная

р

евас

кул

яр

иза

ци

я (

%)

Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284:835-842. Copyright © 2000, American

Medical Association. All rights reserved.

Раннее инвазивное лечение ??? Раннее инвазивное лечение ???

Консервативное лечение???Консервативное лечение???ИЛИИЛИ

Инвазивное лечение или Инвазивное лечение или консервативное лечениеконсервативное лечение

TIMI IIIB

2003г.2003г.

Консервативное Инвазивное

VANQWISH

MATE

FRISC II

TACTICS-TIMI 18

VINO

RITA-3

TRUCS

ISAR-COOL

Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at: www.theheart.org.

ACC/AHAACC/AHA Рекомендации к раннему Рекомендации к раннему инвазивному лечениюинвазивному лечению

Пациенты с высоким рискомПациенты с высоким риском::- Рецидив стенокардииРецидив стенокардии- Повышение уровня тропониновПовышение уровня тропонинов- Повторный подъем с. Повторный подъем с. STST- Высокий риск по результатам неинвазивных тестовВысокий риск по результатам неинвазивных тестов- Снижение ФВЛЖ Снижение ФВЛЖ (<40%)(<40%)- Гемодинамическая нестабильностьГемодинамическая нестабильность- Стойкая ЖТСтойкая ЖТ- 6 месяцев с момента проведения ЧКВ6 месяцев с момента проведения ЧКВ или АКШ или АКШ в анамнезев анамнезе

Available at www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.

При отсутствии вышеперечисленных индикаторов При отсутствии вышеперечисленных индикаторов высокого риска возможно как консервативное лечение, высокого риска возможно как консервативное лечение,

так и раннее инвазивноетак и раннее инвазивное

При отсутствии вышеперечисленных индикаторов При отсутствии вышеперечисленных индикаторов высокого риска возможно как консервативное лечение, высокого риска возможно как консервативное лечение,

так и раннее инвазивноетак и раннее инвазивное

Острый коронарный синдромОстрый коронарный синдром c c подъемом сегмента подъемом сегмента STST

Первичная ангиопластика лучше Тромболизис лучшеZahn R et al. JACC 2001; 37: 1827-35

0 1 1,60,2 0,4 0,6 0,8 1,2 1,4

ВСЕ

Возраст < 75 летВозраст 75 лет

МужчиныЖенщины

Нижний ИМПередний ИМ

Реанимация Без реанимации

Нет кардиогенного шокаКардиогенный шок

Нет сердечной недостаточностиСердечная недостаточность

Нет предшествующих ИМПредшествующие ИМ

Нет динамики сегмента STДинамика сегмента ST

Установленная смертность – отношение шансов с 95% ДИ Установленная смертность – отношение шансов с 95% ДИ

Hochman J et al. NEJM

302 пациента с кардиогенным шоком в 302 пациента с кардиогенным шоком в течении 36 часов от ОИМ и повышением течении 36 часов от ОИМ и повышением сегмента сегмента ST / ST / впервые полной блокадой ЛНПГ впервые полной блокадой ЛНПГ были рандомизированы на группу экстренной были рандомизированы на группу экстренной реваскуляризации (реваскуляризации (n=152) n=152) и группу первичной и группу первичной медицинской помощи (медицинской помощи (n=1n=1002) 2)

30 дней 6 месяцев 12 месяцев

SHOCK TrialSHOCK TrialС

мер

тнос

ть

Консерв. лечениеКонсерв. лечение ТБКАТБКА

Зависимость летальности от времени Зависимость летальности от времени реперфузии при первичной ТБКАреперфузии при первичной ТБКА

Вну

триг

осп

ита

льн

ая л

ета

льн

ость

Cannon C et al. JAMA 2000; 283:2941

NRMI-2 Registry (n=27 080)NRMI-2 Registry (n=27 080)

Время до реперфузии (часы)

Зависимость летальности от времени Зависимость летальности от времени реперфузии при первичной ТБКАреперфузии при первичной ТБКА

Время дверь-баллон (мин)Время дверь-баллон (мин)

Мул

ьтив

ариа

нтны

й ан

ализ

М

ульт

ивар

иант

ный

анал

из

шан

са с

мер

тиш

анса

см

ерти

Cannon C et al. JAMA 2000; 283:2941

Отношение между количеством Отношение между количеством первичной ТБКА в клинике и первичной ТБКА в клинике и

госпитальной летальностьюгоспитальной летальностью

Госп

ита

льн

ая л

етал

ьнос

ть

The NRMI-2 Database (n=27 080)The NRMI-2 Database (n=27 080)

Первичная ТБКА в клинике в годПервичная ТБКА в клинике в год

Отношение между операторской и Отношение между операторской и клинической активностью при первичной клинической активностью при первичной

ТБКА и госпитальной летальностьюТБКА и госпитальной летальностьюThe 1995 New York State Database (n=1 342)The 1995 New York State Database (n=1 342)

Vakili and Brown. Circulation 2001; 104:2171-2176

Операторская первичная ТБКА в годОператорская первичная ТБКА в год Первичная ТБКА в клинике в годПервичная ТБКА в клинике в год(в ср. 4)(в ср. 4) (в ср. 19)(в ср. 19) (в ср. 24)(в ср. 24) (в ср. 81)(в ср. 81)

Отношение между операторской и Отношение между операторской и клинической активностью при первичной клинической активностью при первичной

ТБКА и госпитальной летальностьюТБКА и госпитальной летальностьюThe 1995 New York State Database (n=1 342)The 1995 New York State Database (n=1 342)

Госпитальная активность Госпитальная активность первичной ТБКА первичной ТБКА

Первичная ТБКА в годПервичная ТБКА в год

Низкая госпитальная активность

первичной ТБКА

Средняя госпитальная активность первичной ТБКА

Высокая госпитальная активность

первичной ТБКА

62 299 ОИМ в 446 госпиталях 1994-1996 г62 299 ОИМ в 446 госпиталях 1994-1996 г

Magid DJ et al. NRMI 2/3. JAMA 2000; 284:3131-38

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Рекомендации

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Рекомендации

ОКС ОКС ST ST (включая нижний ИМ или вновь (включая нижний ИМ или вновь выявленную полную блокаду ЛНПГ) в выявленную полную блокаду ЛНПГ) в течении 12 часов от начала симптомовтечении 12 часов от начала симптомов

• Время дверь-баллон Время дверь-баллон < 90< 90 минут минут

• Опыт оператора Опыт оператора > 75> 75 ТБКА в год ТБКА в год

• Опыт хирургической команды Опыт хирургической команды >> 200 ТБКА 200 ТБКА и и >> 36 первичных ТБКА в год 36 первичных ТБКА в год

• Хирургическая поддержкаХирургическая поддержка

А

Класс I

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

Время дверь-баллон Время дверь-баллон < 90< 90 минут минут Если от начала событий Если от начала событий << 3 часов и 3 часов и

• (Дверь-баллон) – (Дверь-игла) (Дверь-баллон) – (Дверь-игла) < < 1 часа 1 часа предпочтительнее первичная ТБКАпредпочтительнее первичная ТБКА

• (Дверь-баллон) – (Дверь-игла) (Дверь-баллон) – (Дверь-игла) >> 1 часа 1 часа предпочтительнее тромболизиспредпочтительнее тромболизис

Если от начала событий Если от начала событий >> 3 часов, то предпочти- 3 часов, то предпочти- тельнее первичная ТБКА тельнее первичная ТБКА Первичная ТБКА предпочтительнее у пациентов Первичная ТБКА предпочтительнее у пациентов с кардиогенным шокомс кардиогенным шоком (IA) (IA) и выраженной СН и выраженной СН класс класс IIIIII (IB)(IB)

Класс I

В

В

В

А

В

Пациенты Пациенты 75 лет с развившимся кардиоген- 75 лет с развившимся кардиоген- ным шоком в течении 36 часов от началаным шоком в течении 36 часов от начала ОИМ, кому может быть выполнена реваску-ОИМ, кому может быть выполнена реваску- ляризация в течении 18 часов от начала шока.ляризация в течении 18 часов от начала шока.

Начало симптомов 12-24 часа с:Начало симптомов 12-24 часа с:

• Выраженной СН класс 3, Выраженной СН класс 3, илиили

• Гемодинамическая или электрическая Гемодинамическая или электрическая нестабильность, нестабильность, илиили

• Устойчивая ишемияУстойчивая ишемия

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

В

С

С

С

Класс IIа

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

Преимущества первичной ТБКАПреимущества первичной ТБКА

при ОКС при ОКС ST ST у пациентов у пациентов

подходящих для тромболизисаподходящих для тромболизиса

недостаточно доказано, если опытнедостаточно доказано, если опыт

оператора оператора << 75 ТБКА в год 75 ТБКА в год

С

Класс IIb

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Специфическое мнение

ТБКА не следует выполнять на не ТБКА не следует выполнять на не

инфаркт - зависимой артерии инфаркт - зависимой артерии

Первичная ТБКА не следует выполнять Первичная ТБКА не следует выполнять

асимптомным пациентам с более , чем 12 асимптомным пациентам с более , чем 12

часов от начала ОИМ, если они часов от начала ОИМ, если они

гемодинамически и электрически гемодинамически и электрически

стабильныстабильны

С

Класс III

С

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Первичная ТБКА без хирургической поддержки

2005 АСС/AHA ОКС с подъемом сегмента ST

Первичная ТБКА без хирургической поддержки

Может быть выполнена при ОКСМожет быть выполнена при ОКСST ST опытнымиопытными врачами (врачами (> 75 > 75 ТБКА в год) и командой ( ТБКА в год) и командой (>> 3636 первичных ТБКА в год), если время дверь-первичных ТБКА в год), если время дверь- баллон баллон < 90< 90 минут и: минут и:

• существуют выверенные планы срочной существуют выверенные планы срочной транспортировки с гемодинамической поддержкой транспортировки с гемодинамической поддержкой в ближайший госпиталь с кардиохирургиейв ближайший госпиталь с кардиохирургией

Другие случаиДругие случаи

Класс IIb

С

Класс III

В

Обновления 2009 года для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

Новые исследования:

Обновления 2009 года для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

Новые исследования: Ингибиторы Ингибиторы IIbIIIaIIbIIIa рецепторов: рецепторов:

– On-TIME-2; Tirofiban pre-primary PCIOn-TIME-2; Tirofiban pre-primary PCI– MULTISTRATEGY; STEMI Abciximab versus Tirofiban; DES vs BMSMULTISTRATEGY; STEMI Abciximab versus Tirofiban; DES vs BMS

Тиенопиридины:Тиенопиридины:– TRITON-TIMI 38; Prasugrel for ACS/STEMITRITON-TIMI 38; Prasugrel for ACS/STEMI

Антитромботические препараты:Антитромботические препараты:– HORIZONS-AMI; BivalirudinHORIZONS-AMI; Bivalirudin

Спасительные ЧКВ и возможности трансфера:Спасительные ЧКВ и возможности трансфера:– CARESS-in-AMICARESS-in-AMI– TRANSFER-AMITRANSFER-AMI

Обновления 2009 года для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

Новые исследования:

Обновления 2009 года для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

Новые исследования: Интенсивный контроль глюкозыИнтенсивный контроль глюкозы

– NICE-SUGARNICE-SUGAR СтентированиеСтентирование

– HORIZONS-AMI StentHORIZONS-AMI Stent– SYNTAXSYNTAX– SYNTAX RegistrySYNTAX Registry

ФРКФРК– FAMEFAME

ХПНХПН– CARECARE

Аспирация тромбов при Аспирация тромбов при STEMISTEMI– TAPAS; thrombus aspiration for STEMITAPAS; thrombus aspiration for STEMI

Рекомендации 2009 года по реваскуляризации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

ACC/AHA

Рекомендации 2009 года по реваскуляризации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

ACC/AHA КлассКласс I: I:

– Нагрузочная доза тиенопиридинов :Нагрузочная доза тиенопиридинов : 600 600 мг клопидогреля илимг клопидогреля или 60 60 mg mg празугреляпразугреля..

– Продолжительность приема тиенопиридинов после ЧКВПродолжительность приема тиенопиридинов после ЧКВ: BMS : BMS (1 (1 месяцмесяц), DES (12 ), DES (12 месяцевмесяцев))

– Отсрочка АКШ у пациентов, принимающих тиенопиридиныОтсрочка АКШ у пациентов, принимающих тиенопиридины

– Антикоагулянты для первичнойАнтикоагулянты для первичной ЧКВЧКВ: : гепарингепарин или бивалирудин или бивалирудин

– Каждое общество должно развивать систему оказания помощи Каждое общество должно развивать систему оказания помощи пациентов с ОКСПпациентов с ОКСПSTST

– Пациенты с ХПН должны получать изоосмолярный или Пациенты с ХПН должны получать изоосмолярный или низкоосмолярный контрастнизкоосмолярный контраст..

– Пациенты с ОКС, планирующиеся для выполнения ЧКВ должны Пациенты с ОКС, планирующиеся для выполнения ЧКВ должны получить двойную антиагрегантную терапиюполучить двойную антиагрегантную терапию

Рекомендации 2009 года по реваскуляризации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

ACC/AHA

Рекомендации 2009 года по реваскуляризации пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

ACC/AHA

КлассКласс III: III:– Празугрель не рекомендуется для пациентов с ОКСсППразугрель не рекомендуется для пациентов с ОКСсПST ST с с

инсультом или ОНМКинсультом или ОНМК

– Рутиннное использование ингибиторов протоновой помпы с Рутиннное использование ингибиторов протоновой помпы с двойной антитромбоцитарной терапиейдвойной антитромбоцитарной терапией

– Рутинное использование ФРК не рекомендуетсяРутинное использование ФРК не рекомендуется

Рекомендации ESC/EACTS 2010 по применению стратегий реперфузии у больных с ИМпST

  Класс УровеньРекомендуется развитие хорошо функционирующей сети, основанной на догоспитальной диагностике и быстрой транспортировке в ближайший доступный центр с возможностью выполнения ЧКВ

I А

Центры, способные выполнять первичные ЧКВ, должны работать на круглосуточной основе 7 дней в неделю, иметь возможность начинать первичное ЧКВ как можно раньше и в течение 60 минут после первого звонка.

I В

В случае фибринолизиса следует предусмотреть возможность его начала на догоспитальном этапе правильно оснащенной бригадой СМП, следует вводить полную дозу фибринолитиков.

IIa А

ЧКВ (первичное, жизнесохраняющее или после фибринолиза) должно ограничиваться ведущим стенозом, за исключением случаев кардиогенного шока

IIa В

В центрах, способных выполнять ЧКВ, следует избегать ненужного помещения больных в палаты экстренной помощи или в ОИТ .

III А

Не рекомендуется систематическое применение баллонной контрпульсации в отсутствие нарушений гемодинамики.

III В

Рекомендации ESC/EACTS 2010 по применению ЧКВ у больных с ИМпST

Показания Время после ПКМ Класс УровеньПервичное ЧКВРекомендуется больным с болью/дискомфортом в грудной клетке <12 часов + персистирующим подъемом сегмента ST или ранее недокументированной блокадой левой ножки пучка ветвей.

Как можно раньше, любой ценой – меньше чем через 2 часа после ПКМ

I А

Следует рассматривать для больных с болью/дискомфортом в грудной клетке в течение >12 часов + персистирующим подъемом сегмента ST или ранее недокументированной блокадой левой ножки пучка ветвей.

Как можно раньше IIa С

Может рассматриваться для больных с болью/дискомфортом в грудной клетке в течение >12 и <24 часов +персистирующим подъемом сегмента ST или ранее недокументированной блокадой левой ножки пучка ветвей.

Как можно раньше IIb В

Рекомендации ESC/EACTS 2010 по применению ЧКВ у больных с ИМпST

Показания Время после ПКМ Класс УровеньЧКВ после фибринолизиса      Показано рутинное неотложное ЧКВ после успешного фибринолизиса (устранение боли/дискомфорта в грудной клетке и подъема сегмента ST).

В течение 24 часовe I А

При неудачном тромболизисе следует рассматривать выполнение жизнесохраняющей ЧКВ.

Как можно раньше IIa А

Плановое ЧКВ/АКШПоказано после документирования стенокардии/положительных провоцирующих тестов.

Оценка перед выпиской

I В

Не рекомендуется больным с полностью развившимся Q-ИМ и отсутствием прочих симптомов / признаков жизнеспособности инфаркт-связанной территории. 

При поступлении больного более чем через 24 часа

III В