Трансплантология №2 2009

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯе ж е к в а р т а л ь н ы й

н а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й

р е ц е н з и р у е м ы й ж у р н а л

Гепатопульмональный

синдром

Трансплантация печени

в Екатеринбурге

Иммуносупрессия

при трансплантации

печени

Лечение печеночной

недостаточности

Стволовые клетки

История

трансплантации

печени в России

2‘09

ISSN 2074-0506

в н о м е р е :

Г Л А В Н Ы Й Р Е Д А К Т О Р

проф., д. м. н. М.Ш. Хубутия

Заместитель главного редактора

проф., д.м.н. А.В. Чжао (Москва)

Ответственный секретарь

к.м.н. О.И. Андрейцева (Москва)

Р Е Д А К Ц И О Н Н А Я К О Л Л Е Г И Я

проф., д.м.н. Э.М. Балакирев (Москва)

акад. РАМН Л.А. Бокерия (Москва)

проф., д.м.н. А.В. Ватазин (Москва)

проф., д.м.н. Э.И. Гальперин (Москва)

член-корр. РАМН С.В. Готье (Москва)

проф., д.м.н. Д.А. Гранов (Санкт-Петербург)

акад. РАМН М.И. Давыдов (Москва)

проф., д.м.н. С.Л. Дземешкевич (Москва)

проф., д.м.н. М.М. Каабак (Москва)

проф., д.м.н. Э.Ф. Ким (Москва)

член-корр. РАМН И.Д. Кирпатовский (Москва)

д.м.н. М.В. Минина (Москва)

проф., д.м.н. Я.Г. Мойсюк (Москва)

проф., д.м.н. Н.А.Томилина (Москва)

проф., д.м.н. В.Б. Хватов (Москва)

Научный редактор

к.м.н. И.А. Курмуков (Москва)

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯе ж е к в а р т а л ь н ы й н а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й р е ц е н з и р у е м ы й ж у р н а л

Адрес редакции:Москва, Каширское шоссе,

д. 24, стр. 15,

НИИ канцерогенеза, 3-й этаж.

Тел./факс: 8-499-929-96-19

E-mail: [email protected]

Зав. редакцией А.Г. ШегайРедактор А.Г. Шегай

Дизайн и верстка А.В. АмаспюрКорректор А.Ф. Матвейчук

Служба подписки и распространения

Е.А. Никифорова[email protected]

Журнал зарегистрирован

в Федеральной службе по надзору в сфере

связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ПИ № ФС77-36930 от 21 июля 2009 г.

© ООО «Издательский дом

«АБВ-пресс», 2009

Перепечатка материалов журналавозможна только с письменного

разрешения редакции

Отпечатано в типографии

ООО «Графика»

Тираж 1000 экз.

2‘09

E D I T O R - I N - C H I E F

Prof. M.Sh. Khubutia, MD

Deputy Editor-in-Chief

Prof. A.V. Chzhao (Moscow)

Editorial Manager

O.I. Andreitseva (Moscow)

E D I T O R I A L B O A R D

Prof. E.M. Balakirev (Moscow)

Prof. L.A. Bockeria (Moscow)

Prof. A.V. Vatazin (Moscow)

Prof. E.I. Galperin (Moscow)

Prof. S.V. Gotye (Moscow)

Prof. D.A. Granov (Saint Petersburg)

Prof. M.I. Davydov (Moscow)

Prof. S.L. Dzemeshkevich (Moscow)

Prof. M.M. Kabak (Moscow)

Prof. E.F. Kim (Moscow)

Prof. I.D. Kirpatovsky (Moscow)

M.V. Minina (Moscow)

Prof. Ya.G. Moisyuk (Moscow)

Prof. N.A. Tomilina (Moscow)

Prof. V.B. Khvatov (Moscow)

Science Editor

I.A. Kurmukov (Moscow)

От редакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

О Б З О Р Н Ы Е С Т А Т Ь И И Л Е К Ц И И

В.Т. Ивашкин, М.А. Морозова, М.В. Маевская

Гепатопульмональный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

М.Ш. Хубутия, О.Н. Ржевская, К.Е. Лазарева

Нарушение метаболизма глюкозы после трансплантации органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е И С С Л Е Д О В А Н И Я

М.Ш. Хубутия, С.В. Журавель, А.М. Талызин,

В.В. Киселев, Е.Р. Дорофеева, Н.К. Кузнецова, А.В. Чжао

Влияние селена на течение послеоперационного периода после трансплантации печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

С.Ю. Епифанов, О.Н. Ржевская, Н.В. Тарабарко, К.Е. Лазарева

Варианты реконструкции и наложения сосудистых анастомозов

при родственной трансплантации почки с множественным кровоснабжением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Е.Н. Бессонова, О.Г. Орлов, С.Ю. Алферов, М.И. Прудков, Н.Ф. Климушева, Б.В. Фадин,

А.Л. Левит, Д.А. Левит, И.Г. Лещенко, Ю.И. Петрищев, И.Ю. Серебряков, С.Д. Чернышов

Трансплантация печени в Екатеринбурге: первый опыт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

М.Ш. Хубутия, В.П. Никулина, М.А. Годков, В.Е. Сюткин, О.И. Андрейцева, А.В. Чжао

Клинико-лабораторные аспекты монокомпонентной иммуносупрессии при трансплантации печени . . . . . . . . . 25

О.И. Конюшко, В.Б. Хватов, С.В. Смирнов, В.С. Бочарова

Требования, предъявляемые к линиям диплоидных

аллогенных клеток, предназначенных для регенеративной медицины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

И.В. Александрова

Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении печеночной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

В.Б. Хватов, Н.В. Боровкова, Е.Г. Колокольчикова, О.И. Конюшко,

Н.А. Колтовой, И.Н. Пономарев, М.Г. Минина, А.С. Перцев, М.Ш. Хубутия

Количественная и качественная оценка стволовых клеток кадаверного костного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

О.Д. Олисов

Билиарные осложнения после ортотопической трансплантации печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

О.Н. Ржевская, А.В. Пинчук, Р.В. Сторожев, И.В. Дмитриев

Применение такролимуса с целью профилактики

острого отторжения почечных трансплантатов у сенсибилизированных пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

С Т Р А Н И Ц Ы И С Т О Р И И

П.А. Иванов

Исторические предпосылки к развитию трансплантации печени в России . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

С О Д Е Р Ж А Н И Е

From the Editors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

R E V I E W P A P E R S A N D L E C T U R E S

V.T. Ivashkin, M.A. Morozova, M.V. Mayevskaya

Hepatopulmonary syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

M.Sh. Khubutia, O.N. Rzhevskaya, K.E. Lazareva

Impaired glucose metabolism after organ transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

O R I G I N A L I N V E S T I G A T I O N S

M.Sh. Khubutia, S.V. Zhuravel, A.M. Talyzin,

V.V. Kiselev, Ye.R. Dorofeyeva, N.K. Kuznetsova, A.V. Chzhao

Effect of selenium on the course of a postoperative period after liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

S.Yu. Epifanov, O.N. Rzhevskaya, N.V. Tarabarko, K.E. Lazareva

Variants of reconstruction and application of vascular anastomoses

in related kidney transplantation with multiple blood supply. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

E.N. Bessonova, O.G. Orlov, S.Yu. Alferov, M.I. Prudkov, N.F. Klimusheva, B.V. Fadin,

A.L. Levit, D.A. Levit, I.G. Leshchenko, Yu.I. Petrishchev, I.Yu. Serebryakov, S.D. Chernyshov

Liver transplantation in Yekaterinburg: the first experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

M.Sh. Khubutia, V.P. Nikulina, M.A. Godkov, V.E. Syutkin, O.I. Andreitseva, A.V. Chzhao

Clinical laboratory aspects of one-component immunosuppression during liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

O.I. Konyushko, B.V. Khvatov, S.V. Smirnov, V.S. Bocharova

Requirements for diploid allogenic cell lines used for regenerative medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

I.V. Aleksandrova

Extracorporeal hemocorrection in the treatment of liver failure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

V.B. Khvatov, N.V. Borovkova, E.G. Kolokolchikova, O.I. Konyushko,

N.A. Koltovoy, I.N. Ponomarev, M.G. Minina, A.S. Pertsev, M.Sh. Khubutia

Quantitative and qualitative assessment of cadaver bone marrow stem cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

O.D. Olisov

Biliary complications after orthotopic liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

O.N. Rzhevskaya, A.V. Pinchuk, R.V. Storozhev, I.V. Dmitriyev

Use of tacrolimus to prevent acute kidney graft rejection in sensitized patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

P A G E S O F H I S T O R Y

P.A. Ivanov

Historical background of the development of liver transplantation in Russia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

C O N T E N T S

4

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 2 ’ 0 9О

т

ре

да

кц

ии

Глубокоуважаемые коллеги!В прошлом номере журнала мы кос-

нулись отдельных вех развития трансплан-

тологии в нашей стране, подчеркнули роль

в ее становлении великого русского учено-

го-физиолога В.П. Демихова, отдавшего

свои наиболее плодотворные годы работе

в экспериментальной лаборатории НИИ

скорой помощи им. Н.В. Склифосовско-

го — с 1960 по 1986 г.

Прошло еще 14 лет, пока в НИИ ско-

рой помощи им. Н.В. Склифосовского не

приступили к реализации первой клини-

ческой программы трансплантации орга-

нов — программы трансплантации печени.

Начиная с 1998 г. коллективом анесте-

зиологов и хирургов, ныне составляющих яд-

ро отделения трансплантации печени Института, велась работа в отде-

лениях патоморфологии и экспериментальной патологии по отработ-

ке техники ортотопической пересадки печени, анестезиологическому

обеспечению операции. Изучались протоколы ведущих мировых цент-

ров по ведению пациентов, внесенных в «лист ожидания» и перенес-

ших трансплантацию печени. Налаживались контакты с терапевтиче-

скими и гепатологическими отделениями стационаров Москвы с це-

лью формирования «листа ожидания» трансплантации печени.

В марте 2000 г. вышел приказ Департамента здравоохранения

г. Москвы об открытии Московского городского Центра трансплан-

тации печени на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-

ского. В торжественном открытии Центра принимали участие мэр

Москвы Ю.М. Лужков, благодаря которому был создан Центр и от-

крыта московская программа трансплантации печени, руководитель

Департамента здравоохранения г. Москвы А.П. Сельцовский, почет-

ный директор Института А.С. Ермолов, во многом благодаря ини-

циативе которого и был организован Центр трансплантации печени.

18 сентября 2000 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-

совского была выполнена первая трансплантация печени 26-лет-

нему пациенту, страдавшему циррозом печени в исходе вирусного

гепатита С. Огромную поддержку при выполнении первой транс-

плантации печени коллективу Центра оказал профессор Алек-

сандр Константинович Ерамишанцев, выполнивший подобную

операцию первым в России в 1990 г.

До 2006 г. в год выполнялось всего 4—6 операций. Это объяс-

нялось в первую очередь малой активностью стационаров Моск-

вы, работающих по программе органного донорства. На этом фо-

не в период 2002—2006 гг. наметилась тенденция к еще большему

снижению активности реанимационных отделений городских

больниц и Института в работе по донорству. Несмотря на доста-

точное число потенциальных доноров, «эффективных» доноров не

хватало. Еще меньшим было число доноров с констатированной

смертью мозга и мультиорганных доноров.

Говоря о причинах такого состояния дел, нельзя не упомя-

нуть, что с 2002 по 2006 г. проходило судебное разбирательство по

«делу врачей ГКБ №20 и МКЦОД», закончившееся в 2006 г. выне-

сением оправдательного вердикта врачам.

Именно начиная с 2006 г. возобновилась работа по органному

донорству в Москве, был отмечен значительный рост количества

потенциальных доноров и, что очень важно, возросло число доно-

ров с констатированной смертью мозга, увеличилось количество

мультиорганных заборов. Наблюдалось меньше отказов от донор-

ства. Сегодня НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского —

лидер среди донорских баз города.

Начиная с 2006 г. в Институте значительно увеличилось число

пересадок печени. Так, в тот год было выполнено 14 трансплантаций

печени, в 2007 г. — 30, 2008 г. — 29, с начала 2009 г. уже выполнено 30

таких операций. Всего за время существования программы транс-

плантации печени в нашем Институте выполнено 130 ортотопиче-

ских трансплантаций печени, в том числе 4 — ретрансплантации пе-

чени, 3 трансплантации правой доли печени

(сплит-трансплантации), 3 комбинирован-

ных трансплантации печени и почки. С удо-

влетворением следует отметить, что леталь-

ность среди числа больных, внесенных

в «лист ожидания», в Институте снизилась

с увеличением оперативной активности.

В частности, в течение первого года после

трансплантации печени в НИИ скорой по-

мощи им. Н.В. Склифосовского она состав-

ляет 16%, что соответствует данным ведущих

трансплантационных центров в мире.

В 2007 г. на фоне роста активности

донорских баз Москвы в НИИ скорой по-

мощи им. Н.В. Склифосовского стартова-

ла программа трансплантации почки

и поджелудочной железы. После получе-

ния разрешения Минздравсоцразвития РФ на проведение таких

операций в мае 2007 г. в Институте была выполнена первая транс-

плантация почки. Уже к концу 2007 г. было выполнено 30 таких

операций. А в феврале 2008 г. была выполнена первая сочетанная

трансплантация почки и поджелудочной железы. К началу 2009 г.

в клинике было выполнено уже 88 трансплантаций почки, из них

2 сочетанные пересадки почки и поджелудочной железы, 2 транс-

плантации почки и печени. Трансплантационная активность в на-

шем Институте и сейчас продолжает расти, за прошедшие месяцы

2009 г. уже выполнено 58 пересадок почки, 4 трансплантации поч-

ки и поджелудочной железы, 1 сочетанная пересадка почки и пе-

чени. Активно ведется строительство и ремонт отдельного корпуса

для открытия нового 30-коечного отделения трансплантации поч-

ки и поджелудочной железы с отделением интенсивной терапии

и гемодиализа, операционным блоком и лабораторной службой.

В 2007 г. по распоряжению Департамента здравоохранения

г. Москвы в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского от-

крыто клиническое отделение неотложной кардиохирургии, вспо-

могательного кровообращения и трансплантации сердца. Основ-

ным направлением клинической деятельности отделения является

хирургическое лечение застойной сердечной недостаточности,

в том числе вызванной кардиомиопатиями различного генеза (ди-

латационная, ишемическая). В течение 2009 г. в отделении про-

шли обследование 15 потенциальных реципиентов, 5 из них вклю-

чены в «лист ожидания» трансплантации сердца, и продолжается

работа по набору пациентов. В сентябре 2009 г. после подготовки

технической и клинической базы в указанном отделении выпол-

нена первая и успешная трансплантация донорского сердца паци-

енту 27 лет с дилатационной кардиомиопатией. Отделение готово

к активному развитию программы трансплантации сердца.

Таким образом, нашим Институтом пройден длинный плодо-

творный путь от экспериментальных трансплантаций органов, вы-

полненных еще в 40-х годах прошлого века В.П. Демиховым, до вне-

дрения клинических программ трансплантации печени, почки, под-

желудочной железы, сердца. В настоящее время в Институте накоп-

лен большой опыт по различным аспектам трансплантации органов,

мы готовы передавать его коллегам, начинающим программы транс-

плантации органов. Приветствуем всех врачей, избравших трансплан-

тологию делом своей жизни, и желаем успехов на этом трудном пути.

Приглашаем всех заинтересованных врачей к вступлению в Межреги-

ональную общественную организацию «Общество трансплантологов»

(МОООТ) для дальнейшего плодотворного сотрудничества и обмена

опытом. Предложения о путях сотрудничества, о вступлении

в МОООТ ждем по электронной почте [email protected], исполни-

тельный директор МОООТ — Ольга Ивановна Андрейцева.

Главный редактор журнала,

директор НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,

Президент Межрегиональной общественной организации

«Общество трансплантологов», профессор М.Ш. Хубутия

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 2 ’ 0 9

Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

ил

ек

ци

и

5

По данным современной литературы, гепатопульмо-

нальный синдром (ГПС) может быть диагностирован при

увеличении альвеолярно-артериального кислородного гра-

диента более чем на 15 мм рт. ст. (у пациентов старше 64 лет

более чем на 20 мм рт. ст.), с наличием гипоксемии или без

нее, обусловленном расширением внутрилегочных сосудов

у больных с хроническим заболеванием печени. При этом

для практических целей предлагается использовать крите-

рий тяжести ГПС, который имеет клиническое значение,

а именно снижение парциального давления кислорода

в артериальной крови (РаО2) менее 70 мм рт. ст. в покое [1—

4]. Однако некоторые исследователи считают, что величи-

на альвеолярно-артериального градиента в норме может

изменяться, увеличиваясь с возрастом [5]. Поэтому пред-

ставленные выше критерии диагностики ГПС считают

спорными.

Предполагается, что нарушение оксигенации крови

обусловлено внутрилегочным артериовенозным шунтиро-

ванием или выраженным расширением капилляров и на-

рушением вентиляционно-перфузионных отношений [6].

В большинстве случаев такие изменения встречаются

у больных с признаками портальной гипертензии, развив-

шейся в результате цирроза печени или по иным причинам

[7]. Ранее считалось, что диагноз ГПС может быть устано-

влен только при отсутствии у больного сопутствующих за-

болеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем,

приводящих к гипоксемии. Последние исследования пока-

зали, что подобные специфические изменения оксигена-

ции крови могут наблюдаться и у больных с сочетанной па-

тологией [8, 9].

Распространенность. По данным разных авторов, ГПС

может быть диагностирован у 4—19% больных циррозом пе-

чени независимо от его этиологии и у 15—20% кандидатов

на трансплантацию печени [10]. Он также встречается

у больных с признаками портальной гипертензии и в отсут-

ствие цирроза печени, например при тромбозе воротной ве-

ны, врожденном фиброзе печени и синдроме Бадда — Киа-

ри [10—13]. Описаны случаи ГПС у больных острым и хро-

ническим гепатитом без признаков портальной гипертензии

[14, 15]. Кроме того, тяжесть ГПС не всегда напрямую кор-

релирует с тяжестью заболевания печени [5, 10—13].

Патоморфология и патогенез. Данные литературы отно-

сительно патогенеза ГПС противоречивы. Ранее некоторые

исследователи полагали, что изменения сосудов легких, ве-

дущие к развитию ГПС, аналогичны сосудистым изменени-

ям в рамках гипердинамического типа кровообращения

при циррозе печени [16].

Анализ популяции больных с ГПС позволяет сделать

вывод: изменения в легких при ГПС своеобразны и имеют

особый патогенез, отличающийся от такового при сосуди-

стых изменениях в других органах.

Цирроз печени и портальная гипертензия приводят

к формированию портокавальных и портопульмональных

шунтов. В результате сброса крови в легочный кровоток по-

падают субстанции, которые в норме обезвреживаются пе-

ченью: пептид, связанный с геном кальцитонина, вазоинте-

стинальный пептид и другие вещества.

В основе патогенеза ГПС лежит расширение внутриле-

гочных капилляров. Вазодилатация происходит в результа-

те снижения тонуса артериол на уровне прекапилляров, ар-

териовенозного шунтирования, ремоделирования сосудов

и ангиогенеза [17]. Данные изменения служат следствием

повышенной продукции ряда веществ, в особенности окси-

да азота (NO) — наиболее мощного вазодилататора.

Доказательством гиперпродукции NO у больных

с ГПС служит изначальное повышение концентрации NO

в выдыхаемом воздухе с последующей нормализацией это-

го показателя после трансплантации печени [18—20]. В на-

стоящее время роль NO в патогенезе ГПС остается не до

конца ясной: непонятны клиническое значение и механиз-

мы повышения продукции данного вазодилататора, а так-

же связь этих процессов с гипердинамическим типом кро-

вообращения, портальной гипертензией и тяжестью забо-

левания печени.

В результате серии исследований, проведенных на жи-

вотных, был выявлен ряд других факторов патогенеза ГПС,

таких как эндотоксинемия и повышение продукции эндо-

телина-1. На основании этого высказано мнение о следую-

щем механизме развития ГПС. В условиях портальной ги-

пертензии происходит портосистемное шунтирование кро-

ви и нарушается барьерная функции печени. Данный про-

цесс запускает механизм в порочном круге. На фоне веноз-

Гепатопульмональный синдром


ММА им. И.М. Сеченова

Hepatopulmonary syndrome

V.T. Ivashkin, M.A. Morozova, M.V. MayevskayaI.M. Sechenov Moscow Medical Academy

The purpose of this paper is to analyze the data available in the literature on the problems associated with the identification of the hepatopul-

monary syndrome (HPS), its diagnosis, pathogenesis, clinical features, and possible treatment options. According to the current literature, HPS

is a complication of liver diseases, which leads to impaired lung perfusion and decreased blood oxygenation. Recognition of this syndrome

requires that there should be a triad of the following signs: chronic liver disease, dilated intrapulmonary vessels, and lower arterial blood oxy-

genation. Today investigators' views of the causes and pathogenesis of dilated pulmonary vessels and abnormal blood gas composition differ in

HPS. To date, its clear diagnostic algorithm and treatment policy for patients with HPS have not been elaborated.

Key words: liver cirrhosis, portal hypertension, hepatopulmonary syndrome, liver transplantation.

6


ного застоя в кишечнике возрастает проницаемость кишеч-

ной стенки, и в воротную вену поступает избыточное коли-

чество микроорганизмов и их компонентов — эндотокси-

нов. Постоянный приток эндотоксинов стимулирует про-

дукцию макрофагами вазоактивных субстанций [21]. В ре-

зультате нарушается баланс медиаторов, обладающих вазо-

контрикторным и вазодилатирующим действием [22]. Эн-

дотоксины оказывают выраженное активирующее влияние

на макрофаги печени и легких. Под действием избыточно-

го поступления эндотоксинов макрофаги печени и легких

вырабатывают повышенное количество эндотелина-1

и NO, который сам по себе вызывает вазодилатацию [23].

Его активность еще более усиливается в присутствии эндо-

телина-1, воздействующего на рецепторы эндотелия сосу-

дов легких и тем самым способствующего повышению ак-

тивности NO-синтазы и, следовательно, усилению продук-

ции NO. На фоне этих событий снижается чувствитель-

ность рецепторов сосудов легких к вазоконстрикторам. Все

эти процессы приводят к расширению и ремоделированию

сосудов легких — развитию ГПС [24—28] (рис. 1).

Внутрилегочные сосуды расширяются в основном

в нижних отделах легких, что приводит к увеличению пер-

фузии в плохо вентилируемых областях. Причина наруше-

ния перфузионно-диффузионного соотношения заключа-

ется в том, что при увеличении диаметра капилляра молеку-

ла кислорода не проникает в центр капиллярного русла и не

оксигенирует гемоглобин (рис. 2) [1].

Снижение диффузии может усугубляться у больных

с признаками портальной гипертензии при гипердинами-

ческом типе кровообращения. Высокий сердечный выброс

в таком случае приводит к уменьшению времени прохожде-

ния эритроцита по легочному капилляру, следовательно,

сокращается время взаимодействия молекулы кислорода

с молекулой гемоглобина. Обеспечить достаточную диффу-

зию кислорода в легочные капилляры удается, увеличив его

парциальное давление в альвеолах (например, при дыхании

газовой смесью, обогащенной кислородом) [7].

В зависимости от изменений, происходящих в сосуди-

стом русле, различают 2 типа ГПС (рис. 3). 1-й тип характе-

ризуется минимальными изменениями: расширение сосу-

дов на прекапиллярном уровне, при котором показатели

оксигенации крови значительно улучшаются после вдыха-

ния 100% кислорода. 2-й тип имеет место при выраженных

сосудистых изменениях — наличии артериовенозных шун-

тов. В этом случае состояние оксигенации крови не улучша-

ется даже при ингаляции 100% кислорода [19].

Клиническая картина ГПС определяется наличием хро-

нического заболевания печени, чаще с признаками пор-

тальной гипертензии, гипердинамическим типом кровооб-

ращения и гипоксемией.

Наиболее частое проявление ГПС — это одышка. Па-

тогномоничным симптомом ГПС считается возникнове-

ние или усиление одышки при переходе из горизонтально-

го положения тела в вертикальное — платипноэ [11]. До-

вольно часто у пациентов с гипоксемией при осмотре на-

блюдают легочный цианоз, изменение дистальных фаланг

пальцев по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол».

Кроме того, на коже туловища наблюдаются «сосудистые

звездочки», характерные для больных циррозом печени,

которые рассматриваются как проявление системной вазо-

дилатации.

Диагностика. Для диагностирования ГПС у пациента

с хроническим заболеванием печени необходимо подтвер-

дить наличие артериальной гипоксемии и внутрилегочной

вазодилатации.

Для оценки уровня оксигенации крови следует провес-

ти измерение сатурации крови методом пульсоксиметрии,

а также исследование газового состава артериальной крови.

При ГПС наблюдается ортодеоксия — уменьшение РаО2 бо-

лее чем на 3—10 мм рт. ст. при изменении положения тела

из горизонтального в вертикальное. Ингаляция 100% кис-

лородом помогает отличить функциональное шунтирова-

ние (РаО2 резко увеличивается, достигая 600 мм рт. ст. и вы-

ше) от анатомического (прирост РаО2 ≤300 мм рт. ст.).

В настоящее время «золотым стандартом» выявления

внутрилегочной вазодилатации признана 2-мерная транс-

торакальная контрастная эхокардиография (ЭхоКГ) [29].

В качестве контрастного препарата используют раствор,

образующий микропузырьки размером более 15 мкм. Пос-

ле внутривенного введения препарата микропузырьки

контрастного вещества визуализируются с помощью

ЭхоКГ в правых камерах сердца. Поскольку диаметр мик-

ропузырьков больше диаметра внутрилегочных капилля-

ров, они в норме не достигают левых

отделов сердца. В левые отделы серд-

ца контрастное вещество попадает

в случае присутствия внутрисердеч-

ных шунтов, при расширении внутри-

легочных капилляров или при нали-

чии артериовенознозного шунтирова-

ния. Визуализация контрастного ве-

щества в левых камерах сердца в тече-

ние 3 сердечных сокращений от мо-

мента внутривенного введения препа-

рата свидетельствует о внутрисердеч-

Рис. 1. Патогенез ГПС

Легкие

ГПСРасширение

сосудов легких

Портальная гипертензия

ПеченьПовышение

проницаемости кишечной стенки

Эндотоксин

Эндотелин-1 и NO

NO

Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

ил

ек

ци

и

Рис. 2. Механизм развития гипоксемии при ГПС

Альвеола

PaO2 = 908—15мкм

O2

Нормальный сосуд

Расширенный сосуд

O2

PaO2 = 6015—100

мкм


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

ил

ек

ци

и

7

ном шунтировании (дефекты межже-

лудочковой или межпредсердной пе-

регородки). Появление микропузырь-

ков на 4—6-м сокращении сердца ука-

зывает на внутрилегочное шунтирова-

ние крови в рамках ГПС (рис. 4).

Более чувствительна трансэзофа-

геальная контрастная ЭхоКГ — мик-

ропузырьки становятся видны уже

в верхних легочных венах, однако дан-

ный метод имеет значительные огра-

ничения при варикозном расширении

вен пищевода, часто имеющемся

у больных с циррозом печени. Менее

чувствительный, но высокоспецифи-

ческий (~100%) метод диагностики

ГПС — радиоизотопное сканирование

с макроагрегированным альбумином. Частицы альбумина,

меченные 99mTc, достигают размера от 10 до 90 мкм, поэтому

после внутривенного введения в норме 95% частиц не про-

ходят через легкие. При внутрилегочной вазодилатации до

60% меченных изотопом частиц шунтируются через легкие

и накапливаются в головном мозге, почках, селезенке, щи-

товидной железе. Данный метод позволяет также количест-

венно оценить степень внутрилегочного шунтирования [16].

Ангиопульмонография — инвазивный и малочувстви-

тельный метод выявления внутрилегочной вазодилатации,

применяется только у больных с тяжелой гипоксемией

и слабым ответом на ингаляцию 100% кислорода (прирост

РаО2 ≤ 300 мм рт.ст.) для визуализации многочисленных ар-

териовенозных шунтов с целью их последующей селектив-

ной эмболизации [30]. Расширение внутрилегочных сосу-

дов может быть выявлено при КТ органов грудной клетки

с высоким разрешением. В процессе исследования необхо-

димо измерение размеров легочного ствола, правой и левой

легочных артерий, периферических легочных сосудов

в правом заднем базальном сегменте [24].

Лечение. Вследствие того что патогенез ГПС неясен, па-

тогенетических методов лечения не существует. Симптома-

тическая терапия же в большинстве случаев не приводит

к желаемым результатам. С учетом имеющихся на сегодня

данных о патогенезе ГПС основными мишенями в терапии

этого состояния служат лечение основного заболевания, ме-

ханическая окклюзия расширенных сосудов и назначение

антагонистов вазодилататоров. По данным литературы, вну-

тривенное введение препарата метиле-

нового синего (ингибирует продукцию

NO и активность гуанилатциклазы)

приводит к быстрому и значительному

улучшению состояния больных. Одна-

ко данный эффект сохраняется непро-

должительное время. В настоящее вре-

мя указанный препарат используется

в послеоперационном периоде при

транзиторной гипоксемии [31]. Име-

ются единичные сообщения об эффек-

тивности аэрозольной формы L-

NAME — ингибитора синтеза NO.

В ряде работ предлагается применение

пароксетина — широко используемого

антидепрессанта из группы селектив-

ных ингибиторов обратного захвата се-

ротонина. Согласно данным литературы, попытки улучшить

оксигенацию или уменьшить шунтирование крови с помо-

щью индометацина, норфлоксацина, октреотида, проведе-

нием плазмафереза малоэффективны [11, 32].

Таким образом, в настоящее время медикаментозная

терапия, даже если она оказывается эффективной, остается

лишь «мостиком» к трансплантации печени.

В литературе встречаются данные о том, что наложение

трансъюгулярного портосистемного шунта (TIPS) при ГПС

1-го типа приводит к уменьшению его клинических прояв-

лений. Улучшение состояния больных наблюдается в ре-

зультате уменьшения давления в воротной вене вследствие

перераспределения кровотока. Наложение TIPS в подоб-

ных случаях улучшает состояние пациентов перед транс-

плантацией печени [33, 34].

При ГПС 2-го типа возможно проведение эмболизации

отдельных крупных шунтов, однако по своей сути данная

мера носит временный характер и целесообразна лишь в ка-

честве этапа на пути к трансплантации печени.

Кроме того, ряд авторов рассматривают ГПС как само-

стоятельное показание к трансплантации печени. У 85%

больных с ГПС показатели оксигенации крови нормализу-

ются в течение первого года после операции [19].

Таким образом, основным методом лечения ГПС остает-

ся ортотопическая трансплантация печени [6, 7, 10, 11, 23].

Течение заболевания и прогноз. Данные проведенных

исследований показали, что продолжительность жизни

у больных циррозом печени, осложненным ГПС, значи-

Рис. 4. ЭхоКГ при ГПС: появление микропузырьков в левом предсердии после внутривенного введения контраста (а), у здорового человека этого не происходит (б).

а б

RA

RALA

LA

Рис. 3. Типы ГПС

8—15мкм

15—100мкм

O2 O2 O2

Капилляр

1-й типРасширенный сосуд

Нарушение диффузионно-перфузионного соотношения

2-й типАнатомическое шунтирование

Норма

8


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

ле

кц

ии тельно ниже (10,6 мес) по сравнению с пациентами без дан-

ного осложнения (40,8 мес). Причиной смерти больных

с ГПС служат осложнения печеночной недостаточности

и портальной гипертензии. Показатель смертности боль-

ных с ГПС, которым была выполнена пересадка печени,

также существенно превышает таковой среди проопериро-

ванных больных без данного осложнения. При этом тя-

жесть ГПС до операции определяет жизненный прогноз па-

циента после трансплантации печени [27].

Прогноз жизни больных, которым не проведена транс-

плантация печени, неблагоприятный. Выживаемость таких

пациентов в течение первого года после диагностирования

ГПС колеблется от 16 до 38% в зависимости от степени ги-

поксемии [35].

Заключение. Таким образом, на сегодняшний день

представления исследователей о патогенезе и диагности-

ческих критериях ГПС крайне неопределенны. Нет ясно-

го мнения о взаимосвязи между изменениями в легких

и характером и причинами дисфункции печени: непо-

нятна связь степени нарушения функции печени с выра-

женностью ГПС, не вполне ясны причины дисбаланса

между вазоконстрикторами и вазодилататорами, напри-

мер противоречивы данные о роли NO в формировании

ГПС.

Без более полного представления о механизмах разви-

тия этого синдрома невозможно формирование информа-

тивных диагностических подходов и обоснованной тера-

певтической стратегии.

1. Lange P.A., Stoller J.K. The hepatopul-

monary syndrome. Ann Intern Med

1995;122:521—9.

2. Rodriguez-Roisin R., Agusti A.G., Roca J.

The hepatopulmonary syndrome: new name,

old complexities. Thorax 1992;47:897—902.

3. Rodriguez-Roisin R., Krowka M.J.,

Herve P., Fallon M.B. On behalf of the ERS

Task Force Pulmonary-Hepatic Vascular

Disorders Scientific Committee ERS Task

Force PHD Scientific Committee.

Pulmonary-Hepatic vascular Disorders

(PHD). Eur Respir J 2004;24:861—80.

4. Schenk P., Fuhrmann V., Madl C. et al.

Hepatopulmonary syndrome: prevalence and

predictive value of various cut offs for arterial

oxygenation and their clinical consequences.

Gut 2002;51:853—9.

5. Harris E., Kenyon A., Nisbet H. et al.

The normal alveolar-arterial oxygen-tension

gradient in man. Clin Sci Mol Med

1974;46:89—104.

6. Ивашкин В.Т. Болезни печени

и желчевыводящих путей. М.: ООО

«Издательский дом «М-Вести», 2002.

с. 134—5.

7. Майер К.-П. Гепатит и последствия

гепатита: Практич. рук. Пер. с нем. 2-е

изд., перераб. и доп. М.: ГЕОТАР-МЕД,

2004. с. 574—6.

8. Abrams G., Nanda N., Dubovsky E. et al.

Use of macroaggregated albumin lung perfu-

sion scan to diagnose hepatopulmonary syn-

drome: a new approach. Gastroenterology

1998:114.

9. Martinez G., Barbera J., Navasa M. et al.

Hepatopulmonary syndrome associated with

cardiorespiratory disease. J Hepatol

1999;30:882—9.

10. Dimand R.J., Heyman M.B., Bass N.M.

et al. Hepatopulmonary syndrome: response

to hepatic transplantation. Hepatology

1991;141:55 [abstract].

11. Abrams G., Fallon M.

The Hepatopulmonary syndrome. Clin.Liver

Dis 1997;1:185—200.

12. Binay K., Sen S., Biswas P.K. et al.

Hepatopulmonary syndrome in inferior vena

cava obstruction responding to cavoplasty.

Gastroenterology 2000;118:192—6.

13. Gupta D., Vijaya D.R., Gupta R. et al.

Prevalence of hepatopulmonary syndrome in

cirrhosis and extrahepatic portal venous

obstruction. Am J Gastroenterol

2001;96:3395—9.

14. Regev A., Yeshurun M., Rodriguez M.

et al. Transient hepatopulmonary syndrome

in a patient with acute hepatitis A. J Viral

Hep 2001;8:83—6.

15. Teuber G., Teupe C., Dietrich C. et al.

Pulmonary dysfunction in non-cirrhotic

patients with chronic viral hepatitis. Eur J

Intern Med 2002;13:311—8.

16. Naeije R. Hepatopulmonary syndrome

and portopulmonary hypertension. Swiss

Med Wkly 2003;133(11—12):163—9.

17. Gomez F., Barbera J., Roca J. et al.

Effects of nebulized NG-nitro-L-arginine

methyl ester in patients with hepatopul-

monary syndrome. Hepatology

2006;43:1084—91.

18. Cremona G., Higenbottam T.W.,

Mayoral V. et al. Elevated exhaled nitric oxide

in patients with hepatopulmonary syndrome.

Eur Respir J 1995;8:1883—5.

19. Rolla G., Brussino L., Colagrande P.

et al. Exhaled nitric oxide and oxygenation

abnormalities in hepatic cirrhosis.

Hepatology 1997;26:842—7.

20. Rolla G., Brussino L., Colagrande P.

Exhaled nitric oxide and impaired oxygena-

tion in cirrhotic patients before and after liver

transplantation. Ann Intern Med

1998;129:375—8.

21. Hui-Ying Zhang, De-Wu Han,

Ai-Rong Su et al. Intestinal endotoxemia

plays a central role in development of

hepatopulmonary syndrome in a cirrhotic rat

model induced by multiple pathogenic factors.

World J Gastroenterol 2007;13(47):6385—95.

22. Nunes H., Lebrec D., Mazmanian M.

et al. Role of nitric oxide in hepatopulmonary

syndrome in cirrhotic rats. Am J Respir Crit

Care Med 2001;164:879—85.

23. Carter E.P., Hartsfield C.L.,

Miyazono M. et al. Regulation of heme oxy-

genase-1 by nitric oxide during hepatopul-

monary syndrome. Am J Physiol Lung Cell

Mol Physiol 2002;283:346—53.

24. Бурневич Э., Елизарова С.

Печеночно-легочный синдром. М.: ООО

«Издательский дом «Русский врач».

2001—2008.

25. Rabiller A., Nunes H., Lebrec D. et al.

Prevention of gram-negative translocation

reduces the severity of hepatopulmonary syn-

drome. Am J Respir Crit Care Med

2002;166:514—7.

26. Sztrymf B., Rabiller A., Nunes H. et al.

Prevention of hepatopulmonary syndrome by

pentoxifylline in cirrhotic rats. Eur Respir J

2004;23:752—8.

27. Zhang J., Ling Y., Luo B. et al.

Analysis of pulmonary heme oxygenase-1 and

nitric oxide synthase alterations in experi-

mental hepatopulmonary syndrome.


28. Hughes J.M.B. The hepatopulmonary

syndrome: NO way out? Eur Respir J

2005;25:211—2.

29. Abrams G.A., Jaffe C.C., Hoffer P.B.

et al. Diagnostic utility of contrast echocar-

diography and lung perfusion scan in patients

with hepatopulmonary syndrome.


30. Ryu J.K., Oh J.H. Hepatopulmonary

syndrome: angiography and therapeutic

embolization. Clin Imaging 2003;27(2):

97—100.

31. Lima B.L., Franca A.V., Pazin-Filho A.

et al. Frequency, clinical characteristics, and

respiratory parameters of hepatopulmonary

syndrome. Mayo Clin Proc 2004;79(1):42—8.

32. Anel R.M., Sheagren J.N. Novel presen-

tation and approach to management of

hepatopulmonary syndrome with use of

antimicrobial agents. Clin Infect Dis

2001;32:131—6.

33. Boyer T.D. Transjugular intrahepatic por-

tosystemic shunt: current status.

Gastroenterology 2003;124(6):1700—10.

34. Chevallier P., Novelli L., Motamedi J.-P.

et al. Hepatopulmonary syndrome successful-

ly treated with transjugular intrahepatic por-

tosystemic shunt. A three-year follow-up.

J Vasc Intervent Radiol 2004;15:647—8.

35. Ward A., Clissold S. Pentoxifylline.

A review of its pharmacodynamic and phar-

macokinetic properties, and its therapeutic

efficacy. Drugs 1987;34:50—97.

Л И Т Е Р А Т У Р А


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

ил

ек

ци

и

9

В связи с ростом выполняемых трансплантаций в мире

растет интерес к такому медицинскому осложнению, как

посттрансплантационный сахарный диабет (ПТСД), кото-

рый является нежелательным последствием транспланта-

ции, связанным с осложненным течением и ухудшением

выживаемости трансплантата и пациента.

И экспериментальные, и клинические наблюдения по-

казали, что использование современных иммуносупрессив-

ных препаратов в большей степени увеличивают риск раз-

вития ПТСД. Следовательно, понимание влияния исполь-

зуемых в настоящее время иммуносупрессивных препара-

тов на метаболизм глюкозы представляет интерес в клини-

ческой трансплантации.

Развитие ПТСД происходит в 36% случаев. Причины

данного осложнения связаны с нарушением секреции ин-

сулина и/или нарушением толерантности к глюкозе

(НТГ) [1, 2]. Развитие впервые выявленного сахарного

диабета (СД) после трансплантации или НТГ после

трансплантации почки увеличивает риск сердечно-сосу-

дистых осложнений, нефропатии трансплантата, возврат-

ной хронической почечной недостаточности (ХПН),

и смерти [3]. Летальность при трансплантации у больных

СД возрастает до 31%, а при ПТСД до 22% [4]. Пациенты

с СД имеют более высокий риск нарушения функции

трансплантата, связанный в послеоперационным периоде

с гипергликемией [5, 6]. Острая гипергликемия увеличи-

вает риск ишемии ткани, апоптоз и стимулирует иммун-

ный ответ [4, 7, 8].

К ПТСД могут приводить многие факторы: пожилой

возраст, индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2, отягощенный

семейный анамнез, вирусный гепатит С, НТГ, определен-

ные типы совместимости НLA (HLA-A28, 18; HLA-A30, 8;

HLA-B8, 19; HLA-B18, 19; HLA-Bw15, 19; HLA-Bw42, 8

и HLA-Dw 16, 19) [2, 4, 9].

Распространенность СД среди пациентов после транс-

плантации гораздо выше по сравнению с основным населе-

нием. Нарушение метаболизма глюкозы происходит в пер-

вый год после трансплантации, особенно часто встречается

транзиторная гипергликемия. Основные связанные

с трансплантацией факторы риска для транзиторной гипер-

гликемии — это острое отторжение, инфекция, примене-

ние кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов

[10, 11]. Назначение циклоспорина или такролимуса приво-

дит к увеличению частоты развития СД.

В ходе многочисленных исследований сравнивали ди-

абетогенный эффект этих препаратов. По данным рандо-

мизированного исследования, развитие СД после транс-

плантации составило 4% в группе реципиентов на фоне

применения циклоспориина и 19,9% — на фоне такроли-

муса [12]. По другим данным, при назначении препаратов

группы циклоспорина СД развивается в 4,7% наблюдений,

а при приеме такролимуса — в 11,5%. Исследования пока-

зали, что развитие ПТСД чаще наблюдается при примене-

нии такролимуса [13, 14]. Это связано с тем, что эти препа-

раты обладают диабетогенным потенциалом, который

включает в себя снижение секреции инсулина, повышение

резистентности инсулина и угнетение метаболизма стерои-

дами [15—17].

Ингибиторы кальциневрина проявляют выраженный

и избирательный иммуносупрессивный эффект за счет уг-

нетения транскрипции гена интерлейкина 2 (ИЛ-2), та-

ким образом предотвращая пролиферацию лимфоцитов

в ответ на антигенный стимул. Использование этого клас-

са препаратов в 1980-х годах способствовало значительно-

му повышению уровня выживаемости трансплантата

и пациентов и существенному уменьшению числа ослож-

нений после трансплантации. Циклоспорин и такроли-

мус — два основных в настоящее время доступных для

клинического использования ингибитора кальциневрина,

применяемых в качестве иммуносупрессии после транс-

плантации.

В ходе рандомизированных исследований было показа-

но, что при приеме реципиентами циклоспорина или так-

ролимуса после пересадки органа уровень выживаемости

трансплантата остается одинаковым, однако эпизоды кри-

зов отторжения встречаются реже при использовании так-

ролимуса [16, 18, 19]. Кроме того, с применением такроли-

муса связано снижение частоты развития гиперлипидемии

и гипертонии [16].

ПТСД приводит к увеличенной восприимчивости

к инфекционным и сердечно-сосудистым осложнениям,

может стать причиной снижения выживаемости транс-

плантата и имеет большое влияние на качество жизни па-

циента [16, 20].

Нарушение метаболизма глюкозы после трансплантации органов


Кафедра трансплантологии и искусственных органов МГМСУ

Impaired glucose metabolism after organ transplantation

M.Sh. Khubutia, O.N. Rzhevskaya, K.E. LazarevaDepartment of Transplantology and Artificial Organs, Moscow State University of Medicine and Dentistry

The mechanisms of the action of immunosuppressive agents and the risk factors for the development of posttransplantation diabetes mellitus and

its complications are described.

Key words: posttransplantation diabetes mellitus, glucose intolerance, tacrolimus, cadaveric renal allotransplantation, pancreatic allotrans-

plantation, glycosylated hemoglobin, oral sugar-lowering drugs.

10


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

ле

кц

ии Применение циклоспорина и такролимуса способство-

вало значительному повышению уровня выживаемости

трансплантата и пациентов, однако оба этих средства слу-

жат причиной развития СД — тяжелого осложнения имму-

носупрессивой терапии.

В течение последних 10 лет отмечается тенденция

к уменьшению дозировок обоих ингибиторов кальциневри-

на, что объясняется попыткой снизить риск развития ос-

ложнений, сохраняя преимущества этих препаратов.

Снижение секреции инсулина может быть результатом

нарушения продукции инсулина, обусловленным токсич-

ностью, направленной на В-клетки, или угнетением синте-

за ДНК. Морфологические изменения в В-клетках, свиде-

тельствующие о токсичности при применении ингибиторов

кальциневрина, включают в себя вакуолизацию и деграну-

ляцию [16, 21].

Снижение синтеза ДНК любым иммуносупрессором

может происходить из-за блокады сигнального пути

кальциневрина, необходимого для активации НФ-ATц

и транскрипционного фактора, который включает транс-

крипцию гена инсулина. На молекулярном уровне цик-

лоспорин действует через кальций и цAMФ-зависящие

проводящие пути, и это вовлекает кальцийзависимую

фосфодиэстеразу и регулирующие Gs- и Gi-белки [22].

Дегрануляция, вакуолизация, отек эндоплазматического

ретикула, аппарата Гольджи и митохондрий морфологи-

чески характеризуют токсическое влияние такролимуса

на В-клетки [21]. Такролимус ингибирует замкнутую ген-

ную транскрипцию, приводя к снижению уровня мРНК

инсулина и синтеза инсулина [23]. В свою очередь, это

вызывает сокращение секреции инсулина — феномен,

наблюдаемый при исследованиях in vitro и in vivo [24].

Интересно, что связь такролимуса с FK506 делает его ме-

нее доступным для связи с цАДФ — «вторым посредни-

ком» в мобилизации кальция [25]. Это уменьшает коли-

чество цитозольного кальция, важного для образования

инсулина.

Несмотря на схожесть механизмов развития диабета,

остаются неясными причины его развития в большем

проценте случаев при приеме такролимуса. Одна из при-

чин, возможно, связана с локализацией специфически

связывающих белков FKBP-12 и белка для циклоспори-

на: было показано, что высокая концентрация FKBP-12

наблюдается в производящих инсулин В-клетках подже-

лудочной железы, в то время как циклофилин локализу-

ется в сердце, печени и почках [15]. Это распределение

специфически связывающих белков может приводить

к более выраженному диабетогенному влиянию такроли-

муса по сравнению с циклоспорином на клетки поджелу-

дочной железы, вызывая тем самым снижение секреции

инсулина.

Исследования метаболизма глюкозы у реципиентов без

СД после аллотрансплантации почки (АТП) показывают

более низкий уровень C-пептида и инсулина после назна-

чения глюкозы и повышение уровня HbAlc у пациентов,

получающих такролимус, по сравнению с пациентами, при-

нимающими циклоспорин [16, 26].

Циклоспорин и такролимус вызывают резистент-

ность к инсулину. Относительно циклоспорина этот эф-

фект связан с дефектом на пост-рецепторах в действии

инсулина [27]. Однако влияние циклоспорина и такроли-

муса на секрецию инсулина более важно, чем влияние на

чувствительность инсулина. При применении циклоспо-

рина биосинтез проинсулина и выработка инсулина

уменьшены [28]. Циклоспорин ухудшает внутриклеточ-

ный транспорт гормона от участков его синтеза до секре-

торных гранул [29].

Между ингибиторами кальциневрина есть различия.

Установлено, что пациенты, принимающие такролимус,

имеют лучший кардиоваскулярный профиль, связанный со

снижением липидов; снижение артериального давления

(АД) и функция трансплантата сохраняются лучше на фоне

приема такролимуса, чем циклоспорина. Неизвестно, воз-

мещают ли эти положительные эффекты высокий риск на-

рушения метаболизма глюкозы.

Однако при этом такролимус подавляет секрецию ин-

сулина. В раннем посттрансплантационном периоде у па-

циентов, получающих такролимус, отмечено снижение чув-

ствительности инсулина к глюкозе на 50% по сравнению

с пациентами, принимающими циклоспорин. Эти расхож-

дения исчезают после 3 мес, когда дозы такролимуса сни-

жаются до терапевтического уровня (5—10 нг/мл). Умень-

шение уровня такролимуса на 33% улучшает секрецию ин-

сулина на 36% [17, 30, 31].

В своем исследовании B.D. Maes и соавт. [32], исполь-

зуя критерии Американской диабетической ассоциации —

ADA [33], показали, что у 15% реципиентов после транс-

плантации почки развивалось НТГ и у 32% развивался

ПТСД в течение первого года после трансплантации. Высо-

кая концентрация такролимуса в течение первого месяца

после трансплантации (> 15 нг/мл) является значительным

фактором риска развития НТГ или ПТСД. В том же иссле-

довании единственным фактором риска длительного сохра-

нения НТГ или ПТСД после 1 года была высокая концент-

рация препарата (> 15 нг/мл) в течение первого месяца по-

сле трансплантации.

По данным R. Shapiro и соавт. [34], у 40% пациентов,

получающих такролимус, с развитием ПТСД снижалась

доза инсулина после уменьшения доз такролимуса и сте-

роидов.

Пульс-терапия стероидами часто сопровождается

усугублением гипергликемии, что требует усиления кон-

троля и коррекции. Кортикостероиды вызывают НТГ,

у пациентов без СД этот эффект недолгий и может исчез-

нуть даже при длительном приеме препарата, однако

у больных СД состояние иногда осложняется гиперосмо-

лярной комой [33].

Стероиды увеличивают инсулинорезистентность, что

вызывает повышение потребности в инсулине для поддер-

жания нормального уровня глюкозы. Этот эффект значи-

тельный: 10 мг преднизолона повышают потребность в ин-

сулине на 250% [30, 35].

Резистентность инсулина ухудшает эндотелийзависи-

мую вазодилатацию, уменьшает количество рецепторов

инсулина, увеличивает липолиз и циркуляцию свободных

жирных кислот, ухудшает поглощение глюкозы мышцами

и уменьшает синтез гликогена [36, 37]. Считается, что ди-

абетогенный эффект стероидов может быть дозозависи-

мым [20]. Описано, что при уменьшении дозы преднизо-

лона при пероральном приеме значительно снижается то-

лерантность к глюкозе в течение первого года после транс-

плантации почки.

Согласно многофакторной модели I. Hjelmesaeth и со-

авт. [38] возраст, доза преднизолона и использование β-бло-


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

ил

ек

ци

и

11

каторов влияют на развитие НТГ. И однофакторный,

и многофакторный линейный регрессионный анализ пока-

зал значительную корреляцию между уровнем глюкозы

и дозой преднизолона. Риск развития ПТСД возрастает на

5% при увеличении дозы преднизолона на 0,01 мг/кг/сут.

Кроме того, F. Jawad и соавт. [39] наблюдали более высокую

частоту развития ПТСД в группе реципиентов после родст-

венной аллотрансплатации, которые получили большую

дозу кортикостероидов.

I.M. Boots и соавт. [40], пытаясь разграничить отно-

сительную роль стероидов и такролимуса в нарушении

метаболизма глюкозы после трансплантации почки, изу-

чали метаболизм глюкозы у реципиентов без СД до и по-

сле отмены стероидов и после уменьшения дозы такроли-

муса. По их данным, после уменьшения дозы преднизо-

лона на 10 мг резистентность инсулина уменьшилась

(концентрация C-пептида после нагрузки снизилась на

22%). После снижения концентрации такролимуса секре-

ция инсулина В-клетками улучшилась (секреция C-пеп-

тида увеличилась на 36%). Согласно этим данным стеро-

иды вызывают главным образом увеличение резистент-

ности инсулина, а такролимус уменьшает секрецию ин-

сулина В-клетками. Поскольку применение стероида

связано с многочисленными побочными эффектами,

включая развитие толерантности к глюкозе, гипертонию,

дислипидемию, остеопению и инфекции, минимализа-

ция приема стероидов в иммуносупрессивных режимах

может привести к снижению частоты развития осложне-

ний и летальности [41].

Поскольку аллотрансплантация поджелудочной же-

лезы (АТПЖ) является операцией выбора в лечении СД

1-го типа, возникает определенное беспокойство по по-

воду развития ПТСД и факторов, которые увеличивают

риск для этого осложнения. Несмотря на освобождение

от экзогенного инсулина у реципиентов после АТПЖ,

НТГ остается распространенной проблемой в этой груп-

пе. Метаболические дефекты, создающие данную проб-

лему, включают ухудшенную секрецию инсулина, воз-

можную резистентность инсулина, вызванную гетерото-

пическим расположением поджелудочной железы. Ги-

пергликемия может усиливаться при приеме иммуносу-

прессивных средств, часто приводя к текущей потреб-

ности в экзогенном инсулине у некоторых реципиентов

аллотрансплантата поджелудочной железы. Использо-

вание такролимуса после трансплантации поджелудоч-

ной железы очень эффективно уменьшало частоту раз-

вития кризов отторжения; однако при этом увеличива-

лись влияние гипергликемии и потребность в экзоген-

ном инсулине, что могло быть временным, но в некото-

рых случаях требовало перевода терапии на циклоспо-

рин [42—44]

Нет данных о том, что биологические средства типа ан-

титимоцитарного глобулина или моноклональные антитела

OKT3 вызывают изменения в метаболизме глюкозы.

Отягощенный семейный анамнез также увеличивает

риск развития ПТСД [1, 45, 46]. Эпидемиологическое ис-

следование показало, что в популяциях с НТГ увеличивает-

ся риск развития СД 2-го типа [47]. Точно так же у реципи-

ентов с НТГ до трансплантации отмечалось более частое

развитие ПТСД [48].

B.L. Kasiske и соавт. [49] продемонстрировали, что воз-

раст реципиента был независимым фактором риска для раз-

вития ПТСД: риск развития СД для реципиентов в возрасте

45—59 лет составил 1,92%, для пациентов старше 60 лет —

2,58%. L. Vesco и соавт. [48] отмечают, что пожилой возраст

как фактор более значим для возникновения ПТСД

(p<0,05) по сравнению с влиянием большой дозы стерои-

дов. J. Hjelmesaeth и соавт. также выявили, что НТГ было

связано больше с возрастом (p<0,001), чем с дозой стерои-

дов (p<0,05) [38].

Увеличение ИМТ — независимый фактор риска разви-

тия ПТСД [50, 51]. B.L. Kasiske и соавт. показали, что риск

развития ПТСД для тучных пациентов (ИМТ ≥30 кг/м2) вы-

ше в 2 раза по сравнению с пациентами с нормальным ве-

сом. Среди факторов риска развития ПТСД ожирение отно-

сят к поддающимся изменению факторам перед трансплан-

тацией. Тучные пациенты должны принимать меньше диа-

бетогенных иммуносупрессивных препаратов и снизить вес

до операции.

По данным A.M. de Mattos и соавт. [52], у пациентов

с аутосомно-доминирующей поликистозной болезнью по-

чек риск развития ПТСД в 3 раза выше, что подтверждено

полимерным анализом.

Реципиенты с ПТСД имеют более низкие показатели

выживаемости. F.G. Cosio и соавт. [53] выявили, что через

8 лет после трансплантации значительно более высокий

процент пациентов с ПТСД умерли по сравнению с паци-

ентами без диабета (22% против 16%).

V.K. Revanur и соавт. [54] выявили значительную раз-

ницу в выживаемости между пациентами, у которых раз-

вился ПТСД, и пациентами без СД. Средняя выживае-

мость пациентов с ПТСД составила 10,3 года, тогда как

у пациентов без ПТСД — 12,6 года. Разница в выживаемо-

сти у пациентов старше 55 лет при ПТСД не отличалась от

показателя в контрольной группе. Однако у больных с воз-

растом < 55 лет ПТСД был связан с более высокой леталь-

ностью (риск развития — 2,54; p<0,001). Авторы отметили,

что ПТСД влияет на выживаемость пациента, но не на вы-

живание трансплантата, особенно у реципиентов с возрас-

том < 55 лет.

Независимо от данных V.K. Revanur и его коллег

большинство авторов полагают, что ПТСД имеет отрица-

тельное воздействие на почечный трансплантат.

M.C. Thomas и соавт. [55] показали, что плохой контроль

гликемии до трансплатации может способствовать раз-

витию острого отторжения, по крайней мере у реципи-

ентов с СД. Однако эти выводы не были подтверждены

относительно ПТСД. Возможно, низкая выживаемость

трансплантата в случае ПТСД связана с увеличением ри-

ска развития атеросклероза, сердечно-сосудистой болез-

ни, частых инфекционных осложнений и увеличенным

риском развития хронической нефропатии аллотранс-

плантата. ПТСД может потенциально влиять на развитие

хронической нефропатии аллотрансплантата нескольки-

ми способами. Гипертония, плохо контролируемая у этих

пациентов, вероятно, увеличивает повреждение клубоч-

ков [56]. Гипергликемия способна нарушать синтез рас-

творимых медиаторов фиброза в почке и фактора роста

β, который может быть важным в развитии пролифера-

ции мезангия [57]. Эти факторы роста, вероятно, играют

роль в развитии хронической нефропатии аллотранс-

плантата, которая была основной причиной потери

трансплантата в исследованиях его функции у реципи-

ентов с ПТСД.

12


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

ле

кц

ии N.B. Sumrani и соавт. [45] выявили, что различие в сни-

жении функции почечного аллотрансплантата в 2 группах

не было достоверно различным, при этом 5-летняя выжива-

емость трансплантата у пациентов с ПТСД составила 70%

по сравнению с 90% в контрольной группе.

По данным N.B. Sumrani и соавт. [45], в группе пациен-

тов с ПТСД (n=39) из числа получавших циклоспорин пос-

ле АТП инфекции были главным осложнением: 53% имели

инфекционные осложнения (16% — в контрольной группе).

Исследователи не выявили значительных различий в ле-

тальности между этими группами, однако все 5 смертель-

ных случаев в группе ПТСД были вызваны сепсисом,

в группе пациентов без СД — 1 случай.

A.M. Miles и соавт. [58] также не выявили значительных

различий в смертности между группой, включавшей 40 па-

циентов с ПТСД (27%), и группой из 40 реципиентов без СД

после АТП (20%) после 12 лет наблюдения. Однако частота

развития сепсиса как причины смерти была больше в груп-

пе пациентов с ПТСД, составляя 46% смертельных случаев

по сравнению с 12% в контрольной группе.

Как отмечено выше, сепсис — распространенная

причина смерти реципиентов после АТП с ПТСД. Риск

развития по сравнению с контрольной группой составля-

ет 4,8 согласно данным A.M. Miles и соавт. [58] и 11,6 —

по данным R.D. Lanerolle и соавт. [26]. Помимо сепсиса,

тяжелые инфекции встречаются в 2 раза чаще у пациен-

тов с ПТСД [45]. Инфекции мочевых путей имеют осо-

бенно значительное влияние, главным образом из-за по-

стоянной глюкозурии. В целом отмечается выраженная

частота развития инфекции у пациентов с ПТСД. У реци-

пиентов после АТП, как пишут N.B. Sumrani и соавт. [45],

встречаемость инфекционных осложнений была в 3 раза

выше у пациентов с ПТСД, чем в контрольной группе

(54% против 17%). В другом исследовании [48] частота

цитомегаловирусных инфекций у реципиентов с ПТСД

была в 2 раза больше по сравнению с контрольной груп-

пой (42% против 21%), но различие не было статистиче-

ски значимым.

Поскольку и гиперинсулинемия, и гипергликемия,

как известно, вызывают атеросклероз [59—61], ПТСД, ве-

роятно, вносит свой вклад в высокую летальность от сер-

дечно-сосудистой патологии, отмеченной у этих пациен-

тов [62].

Пациенты с ПТСД имеют более высокий риск разви-

тия сердечно-сосудистых осложнений, и это значитель-

ная причина роста летальности и потери трансплантата.

Действительно, ПТСД является фактором риска развития

сердечно-сосудистой патологии и метаболических нару-

шений, связанных с посттрансплантационным метаболи-

ческим сердечно-сосудистым синдромом [63]. В 2 различ-

ных исследованиях риск развития инфаркта миокарда

и сердечно-сосудистых осложнений колебался от 0,95 до 3

[58, 64]. Высокая концентрация инсулина натощак была

независимым фактором риска развития ишемической бо-

лезни сердца [64].

У пациентов с ПТСД могут проявляться все классиче-

ские осложнения СД, такие как нефропатия, невропатия,

ретинопатия, микро- и макроангиопатия и болезни кос-

тей. При этом данные осложнения развиваются быстрее

[65]. Однако большинство исследований отдаленных ре-

зультатов в настоящее время не может быть полностью

оценено. Сепсис и сердечно-сосудистая патология были

значительно более частыми причинами смерти у реципи-

ентов с ПТСД после АТП по сравнению с контрольной

группой. Описаны также случаи осложненного течения,

связанного с диабетической невропатией, нефропатией

и гиперосмолярной или кетоацидотической комой. Бо-

лезнь костей — более серьезная проблема у пациентов

с ПТСД по сравнению с больными СД, так как на развитие

заболевания костей у первых могут отрицательно влиять

в дальнейшем гиперпаратиреоз, использование стероидов

как иммуносупрессантов и старший возраст. Кроме того,

низкая плотность кости при остеопении увеличивает риск

переломов [66].

Лечение и профилактика главным образом направле-

ны на выявление пациентов, входящих в группу риска,

до АТП, контроль поддающихся обратному развитию фа-

кторов риска до и после трансплантации. Пациенты, вхо-

дящие в группу риска, должны быть выявлены до транс-

плантации ввиду высокого риска сердечно-сосудистых

осложнений и летальности в случае развития ПТСД.

Тщательная оценка сердечно-сосудистой системы долж-

на быть выполнена у пациентов старшего возраста,

и клинические нарушения следует устранять до транс-

плантации. Главные поддающиеся изменению факторы

риска — иммуносупрессивная терапия и масса тела. Как

упомянуто выше, иммуносупрессивные средства с высо-

ким диабетогенным эффектом — стероиды и такролимус.

Применения этих препаратов целесообразно избегать

или снижать дозу в ранний посттрансплантационный пе-

риод, главным образом у пациентов в возрасте > 40 лет

и с отягощенным семейным анамнезом или с нарушени-

ем метаболизма глюкозы до трансплантации. Если отме-

на стероидов связана с риском развития острого криза

отторжения, микофенолата мофетил может быть препа-

ратом выбора совместно с циклоспорином или такроли-

мусом. Для пациентов, у которых развивается ПТСД при

приеме последнего, нужно рассмотреть возможность пе-

ревода на циклоспорин.

Гипергликемия после трансплантации — достаточно

частый симптом метаболического синдрома, связанного

с иммуносупрессивной терапией. Пациенты с высоким

риском нарушения метаболизма глюкозы должны выяв-

ляться до трансплантации. Пациентам с низким риском

предпочтительнее назначение такролимуса, чем циклос-

порина, так как в этом случае улучшается кардиоваскуляр-

ный профиль и лучше сохраняется функция почечного ал-

лотрансплантата. Для пациентов с высоким риском имеет-

ся 2 схемы лечения: без стероидов, с применением такро-

лимуса или со стероидами и циклоспорином. Нет данных,

позволяющих сделать оптимальным выбор терапии для

пациентов с высоким риском развития нарушения угле-

водного обмена [30]. В любом случае с учетом того, что оба

препарата в соединении с низкими дозами стероидов

и имурана обеспечивают таким пациентам и транспланта-

ту выживаемость в течение года и что ПТСД может иметь

отрицательно влияние и на пациента, и трансплантат,

должны быть приняты все необходимые меры для сниже-

ния риска развития ПТСД.

Также необходимо обращать внимание на то, что

у пациентов после АТП часто развивается гипертония,

что связано с ожирением и диабетом, в связи с чем реко-

мендуется строгий контроль АД. Целевые цифры АД —

приблизительно ≤130/80 мм рт. ст. Эти показатели могут


Об

зо

рн

ые

с

та

ть

и

ил

ек

ци

и

13

быть достигнуты применением гипотензивных препара-

тов или путем тщательного выбора и назначения имму-

носупрессивной терапии. Уровень липидов в крови тре-

бует строго контроля, так как изменение их содержания

(отклонения могут иметь широкий диапазон) увеличива-

ет риск сердечно-сосудистых осложнений. При серьез-

ных изменениях уровня липидов следует избегать ис-

пользования рапамуна; при высоком уровне триглицери-

дов и липопротеинов низкой плотности к лечению, по-

мимо диеты, необходимо добавлять статины или фибра-

ты. Строгий метаболический контроль необходим для

большинства пациентов с ПТСД. Диета, основное лече-

ние для снижения массы тела у тучных больных, для па-

циентов с ПТСД должна иметь высокое содержание угле-

водов (60%), жиров (24%), белков (16%). Лечение инсу-

лином проводится главным образом у пациентов с низ-

ким ИМТ. Выбор режима инсулинотерапии определяется

индивидуальной инсулинопотребностью. В выборе перо-

ральных сахароснижающих препаратов для тучных паци-

ентов следует учитывать фармакокинетические особен-

ности. Длительно действующие препараты ассоцииров-

ны с увеличенным риском развития гипогликемии, и не-

обходимо избегать их применения у пожилых людей.

Препараты сульфонилмочевины, наиболее широко ис-

пользуемые средства, метаболизируются в печени, боль-

шая часть метаболитов выводится почками, и требуется

тщательный подбор дозы в случаях нарушения функции

почек. Выбор лекарственного средства зависит от почеч-

ной или печеночной функции, у больных со значитель-

ным нарушением инсулин, вероятно, более предпочтите-

лен. Бигуаниды представляются лекарственным средст-

вом выбора для тучных пациентов. Метформин не мета-

болизируется в организме и экскретируется почками

в неизмененном виде, и его применения следует избегать

у больных с ухудшенной почечной функцией, потому что

накопление препарата увеличивает риск развития лактат-

ацидоза.

Трансплантационное лечение направлено на достиже-

ние оптимальной функции трансплантата и длительной вы-

живаемости реципиента и трансплантата. Сегодня транс-

плантации выполняются у реципиентов с более высоким

риском развития посттрансплантационных осложнений.

Поэтому внимание должно быть сосредоточено на профи-

лактике и контроле развития осложнений, в число которых

входит ПТСД. Недостаточное понимание этой проблемы

в конечном счете ведет к ухудшению качества жизни и рос-

ту летальности у больных с функционирующими транс-

плантатами.

1. Hathaway D.K., Tolley E.A., Blakely M.L.

et al. Development of an index to predict

post-transplant diabetes mellitus. Clin

Transplant 1994;7:330—8.

2. Friedman E.A., Shyh T., Beyer M.M.

et al. Posttransplant diabetes in kidney trans-

plant recipients. Am J Nephrol 1985;5:

196—202.

3. Vincenti F., Friman S., Scheuermann E.

et al. Results of an international, randomized

trial comparing glucose metabolism disorders

and outcome with cyclosporine versus

tacrolimus. Am J Transp 2007;7:1506—14.

4. Howard A. Management of new-onset

diabetes mellitus in the kidney transplant

recipient. Medscape Transplant 2004; 14 Jul.

5. Thomas M.C, Moran J., Mathew T.H.

et al. Early peri-operative hyperglycaemia and

renal allograft rejection in patients without

diabetes. BMC Nephrology 2000;1:1.

6. Pourmand G., Ebrahimi M.R.,

Mehrsai A.R., Taheri M. Patient blood glu-

cose levels before and after kidney transplan-

tation. Transplant Proc 2000;32(3):566—8.

7. Min C., Kang E., Yu S.H. et al.

Advanced glycation end products induce

apoptosis and pro-coagulant activity in cul-

tured human umbilical vein endothelial cells.

Diabetes Res Clin Pract 1999;46(3):

197—202.

8. Pavlovic D., Van de Winkel M.,

Van der Auwera B. et al. Effect of interferon-

gamma and glucose on major histo-compati-

bility complex class I and class II expression

by pancreatic beta- and non-beta-cells. J Clin

Endocrinol Metab 1997;82(7):2329—36.

9. Foster K.J., Alberti K.G., Binder C. et al.

Lipid metabolites and nitrogen balance after

abdominal surgery in man. Br J Surg

1979;66(4):242—5.

10. Spencer C.M., Goa K.L., Gillis J.C.

Tacrolimus: an update of its pharmacology

and clinical efficacy in the management of

organ transplantation. Drugs 1997;54:

925—75.

11. Jindal R.M., Sidner R.A., Milgrom M.L.

Post-transplant diabetes mellitus. The role of

immunosuppression. Drug Saf 1997;16:

242—57.

12. Pirsch J.D., Miller J., Deierhoi M.H.

et al. A comparison of tacrolimus (FK506)

and cyclosporine for immunosuppression

after cadaveric renal transplantation.

Transplantation 1997;63:977—83.

13. Cavaille-Coll M.W., Elashoff M.R.

Commentary on a comparison of tacrolimus

and cyclosporine for immunosuppression

after cadaveric renal transplantation.


14. Marchetti P., Navalesi R. The metabolic

effects of cyclosporine and tacrolimus.

J Endocrinol Invest 2000;23:482—90.

15. Heisel O., Heisel R., Balshaw R.,

Keown P. New onset diabetes mellitus in

patients receiving calcineurin inhibitors: a

systematic review and meta-analysis. Am J

Transplant 2004;4;583—95.

16. Jain A., Khanna A., Molmenti E.P. et al.

Immunosuppressive therapy. Surg Clin North

Am 1999;79:59—76.

17. Johnson C., Ahsan N., Gonwa T. et al.

Randomized trial of tacrolimus in combina-

tion with azathioprine or mycophenolate

mofetil after cadaveric kidney transplantation.

Transplantation 2000;63;834—41.

18. Lazzaro C., McKechnie T.,

McKenna M. Tacrolimus versus cyclosporin

in renal transplantation in Italy: cost-minimi-

sation and cost-effectiveness analyses.

J Nephrol 2002;15:580—8.

19. Vincenti F., Jensik S.C., Filo R.S. et al.

A long-term comparison of tacrolimus

(FK506) and cyclosporine in kidney trans-

plantation: evidence for improved allograft

survival at five years. Transplantation

2002;73:775—82.

20. Weir M.R., Fink J.C. Risk for post-trans-

plant diabetes mellitus with current immuno-

suppressive medications. Am J Kidney Dis

1999;34:1—13.

21. Hirano Y., Fujihira S., Ohara K. et al.

Morphological and functional changes of

islets of Langherans in FK506-treated rats.


22. Martin F., Bedoya F.J. Mechanisms of

action of cyclosporine A on islet alfa-and beta

cells. Effects on cAMP and calcium depend-

ent pathways. Life Sci 1991;49:1915—21.

23. Redmond J.B., Olson L.K.,

Armstrong M.B. et al. Effects of tacrolimus

(FK506) on human insulin gene expression,

insulin mRNA levels, and insulin secretion in

HIT-T15 cells. J Clin Invest 1996;98:

2786—93.

24. Ishizuka J., Guiuzza K.K., Wassmuth Z.

et al. Effects of FK506 and cyclosporine on

dynamic insulin secretion from isolated dog

pancreatic islet. Transplantation

1993;56:1486—90.

25. Noguchi N., Takasawa S., Nata K. et al.

Cyclic ADP-ribose binds to FK506 binding

protein 12.6 to release calcium++ from islet

microsome. J Biol Chem 1997;272:3133—6.

26. Lanerolle R.D., de Abrew K.,


14


бз

ор

ны

е

ст

ат

ьи

и

ле

кц

ии

Fernando D.J., Sheriff M.H. Posttransplant

diabetes in Sri Lanka. Transplant Proc

1996;28:1945—7.

27. Berwerck S., Kahl A., Bechstein W. et al.

Clinical use of the euglicemic hyperinsuline-

mic clamp for diagnosis of tacrolimus-

induced insulin resistance after combined

pancreas-kidney transplantation. Transplant

Proc 1998;30:1944—5.

28. Basadonna G., Montorsi F., Dakizaki K.,

Merrell R.C. Cyclosporine A and islet func-

tion. Am J Surg 1988;156:191—3.

29. Bani Sacchi T., Bani D., Filipponi F.

et al. Immunocytochemical and ultra struc-

tural changes of islet cells in rats treated long-

term with cyclosporine at immunotherapeutic

doses. Transplantation 1990;49:982—7.

30. Van Hoff J.P., Christiaans M.H.,

Ven Duijnhoven E.M. et al. Glucose metabol-

ic disorder after transplantation. Am J


31. Ciancio G., Burke G., Gaynor J.

A randomized long-term trial of

tacrolimus/sirolimus versus

tacrolimus/mycophenolate mofetil versus

cyclosporine (NEORAL)/sirolimus in renal

transplantation. II. Survival, function, and

protocol compliance at 1 year.


32. Maes B.D., Kuypers D., Messian T. et al.

Post-transplan-tation diabetes mellitus in

FK506-treated renal transplant recipients:

analysis of incidence and risk factors.


33. Pagano G., Cavalco-Perin P.,

Cassader M. et al. An in vivo and in vitro

study of the mechanism of prednisone-

induced insulin resistance in healthy subjects.

J Clin Invest 1983;72:1814—20.

34. Shapiro R., Jordan M.L.,

Scantlebury V.P. et al. A prospective, random-

ized trial of FK506/prednisone vs

FK506/azathioprine/prednisone in renal

transplant patients. Transplant Proc

1995;27:814—7.

35. Christiansen E., Andersen H.,

Rasmusse K. et al. Pancreatic b-cell function

and glucose metabolism in human segmental

pancreas and kidney transplantation. Am

Physiol Soc 1993;264(3):441—9.

36. Andrews R.C., Wolker B.R.

Glucocorticoids and insulin resistance: old

hormones, new targets. Clin Sci

1999;96:513—23.

37. Henriksen J.E., Alford F., Ward G.M.,

Beck-Nielsen H. Risk and mechanism for

dexamethazone-induced deterioration of glu-

cose tolerance in non-diabetic first degree

relatives of NIDDM patients. Diabetologia

1997;40:1439—48.

38. Hjelmesaeth J., Hartmann A., Kosstad J.

et al. Glucose intolerance after renal trans-

plantation depends upon prednisolone dose

and recipient age. Transplantation

1997;64:979—83.

39. Jawad F., Rizvi S.A. Post-transplant dia-

betes mellitus in live-re-lated renal transplan-

tation. Transplant Proc 2000;32:1888.

40. Boots J.M., Van Duijnhoven E.M.,

Christiaans M.H. et al. Glucose metabolism

in renal transplant recipients on tacrolimus:

the effect of steroid withdrawal and

tacrolimus trough level reduction. J Am Soc

Nephrol 2002;13:221—7.

41. Vanrenterghem Y. Strategies to reduce or

replace steroid dosing. Transplant Proc

1999;31 (Suppl 8A):7—10.

42. Christiansen E., Tibell A., Volund A.A.

et al. Metabolism of oral glucose in pancreas

transplant recipients with normal and

impaired glucose tolerance. J Clin

Endocrinol Metab 1997;82:2299—307.

43. Gruessner R.W. Tacrolimus in pancreas

transplantation: a multi-center analysis.

Tacrolimus Pancreas Study Group. Clin

Transplant 1997;11:299—312.

44. Gruessner R.W., Burke G.W., Stratta R.

et al. A multi-center analysis of the first expe-

rience with FK506 for induction and rescue

therapy after pancreas transplantation.


45. Sumrani N.B., Delaney V., Ding Z. et al.

Diabetes mellitus after renal transplantation

in the cyclosporine era: an analysis of risk

factors. Transplantation 1991;51:343—7.

46. Rao M., Jacob C.K., Shastry J.C.

Post-renal transplant diabetes mellitus: a ret-

rospective study. Nephrol Dial Transplant

1992;7:1039—42.

47. Keen H., Jarret R.J., Mc Cartney P.

The ten-year follow-up of the Bedford survey

(1962—1972): glucose tolerance and diabetes.

Diabetologia 1982;22:73—8.

48. Vesco L., Busson M., Bedrossian J. et al.

Diabetes mellitus after renal transplantation.


49. Kasiske B.L., Sneyder J.J.,

Gilbertson D., Matas A.J.

Diabetes mellitus after kidney transplantation

in the United States. Am J Transplant

2002;2(Suppl 3):225.

50. Knoll G.A., Bell R.C. Tacrolimus versus

cyclosporin for immunosuppression in renal

transplantation: meta-analysis of randomised

trials. Br Med J 1999;318:1104—7.

51. Parikh C., Klem P., Wong C., Chan L.

Obesity as an independent predictor of post-

transplant diabetes mellitus (PTDM). Am J

Transplant 2002;2(Suppl 3):420.

52. De Mattos A.M., Prather J., Al-Uzri A.

et al. Autosomal dominant polycystic kidney

disease (ADPKD) as risk factor for the devel-

opment of posttransplant diabetes mellitus

(PTDM). Am J Transplant 2002;2:359.

53. Cosio F.G., Pesavento T.E., Kim S. et al.

Patient survival after renal transplantation: IV.

Impact of post-transplant diabetes. Kidney

Int 2002;62:1440—6.

54. Revanur V.K., Jardine A.G.,

Kingsmore D.B. et al. Influence of diabetes

mellitus on patients and graft survival in

recipients of kidney transplantation. Clin


55. Thomas M.C., Mathew P.H., Russ G.R.

et al. Early perioperative glycemic control

and allograft rejection in patients with dia-

betes mellitus: a pilot study. Transplantation

2001;72:1321—4.

56. Klahr S., Levey A.S., Beck G.J. et al.

The effects of dietary protein restriction and

blood-pressure control on the progression of

chronic renal disease. Modification of diet in

renal disease study group. N Engl J Med

1994;330:877—84.

57. Noble N.A., Border W.A. Angiotensin II

in renal fibrosis. Should TGF-beta rather

than blood pressure be the therapeutic target?

Semin Nephrol 1997;17:455—66.

58. Miles A.M., Sumrani N., Horowitz R.

et al. Diabetes mellitus after renal transplan-

tation. Transplantation 1998;65:380—4.

59. Schneider D.J., Nordt T.K., Sobel B.E.

Attenuated fibrinolysis and accelerated

atherogenesis in type II diabetic patients.

Diabetes 1993;42:1—7.

60. Maser R.E., Wolfson S.K. Jr., Ellis D.

et al. Cardiovascular disease and arterial cal-

cification in insulin-dependent diabetes mel-

litus: interrelations and risk factor profiles.

Arterioscler Thromb 1991;11:958—65

[Abstract].

61. Laakso M., Pyorala K., Scarlund H.,

Voutilainen E. Lipid and lipoprotein abnor-

malities associated with coronary heart dis-

ease in patients with insulin-dependent dia-

betes mellitus. Arteriosclerosis 1986;6:679—

84 [Abstract].

62. Raine A.E.G. Cardiovascular complica-

tions after renal transplantation. In:

P.J. Morris (ed.). Kidney transplantation:

principles and practice. Philadelphia: PA,

Saunders; 1988. p. 575—601.

63. Hjelmeseth J., Hartmann A., Midvedt K.

et al. Metabolic cardiovascular syndrome

after renal Transplantation. Nephrol Dial

Transplant 2001;16:1047—52.

64. Von Kiparsky A., Frei D., Uhlschmid G.

et al. Post-transplant diabetes mellitus in

renal allograft recipients: a matched pair con-

trol study. Nephrol Dial Transplant

1990;5:220—5.

65. Chiu M.Y., Sprague S.M., Bruce D.S.

et al. Analysis of fracture prevalence in kid-

neypancreas allograft recipients. J Am Soc

Nephrol 1998;9:677—83.

66. Marchetti P. Strategies for risk reduction

and management of post-transplant diabetes

mellitus. Transplant Proc 2001;33(Suppl

5A):27—31.


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

15

ВведениеИнфекционные осложнения и сепсис являются при-

чиной более 50% случаев всех летальных исходов в период

между 2-й и 4-й неделями после трансплантации печени.

Исходное тяжелое состояние пациента, иммуносупрес-

сивная терапия, ишемические и реперфузионные повреж-

дения трансплантата, продолжительное время оператив-

ного вмешательства являются предрасполагающими фак-

торами риска.

В связи с этим до настоящего времени актуальным ос-

тается поиск лекарственных препаратов, эффективных

в терапии и профилактике септических осложнений после

трансплантации печени.

В публикациях последних лет сообщается, что раннее

включение в комплексную терапию тяжелого сепсиса се-

лена позволяет снизить уровень 28-дневной летальности

на 14,3%. Установлена высокая степень корреляции меж-

ду снижением уровня селена в плазме крови и развитием

сепсиса, полиорганной недостаточности и летальностью

у пациентов в критическом состоянии. Механизм дейст-

вия селена основан на защите эндотелия от повреждения

агрессивными ионами пероксинитрита. Глутатионперок-

сидаза, в состав которой входит селен, является фермен-

том, инактивирующим органический пероксид и перок-

синитрит [1]. В последние годы проводилось немало ис-

следований эффективности селена в различных областях

медицины, однако в доступной литературе отсутствуют

сведения о применении селена у больных после транс-

плантации печени.

Целью нашего исследования являлось изучение влия-

ния селена на течение послеоперационного периода

у больных после ортотопической трансплантации печени

(ОТП).

Материал и методыВ проспективное контролируемое рандомизированное

исследование были включены 30 пациентов после ОТП.

В 1-й группе (n=15) в течение 5 послеоперационных су-

ток применяли селен (селеназа, Biosyn). Селеназу вводили

внутривенно, в первые послеоперационные сутки доза пре-

парата составила 2000 мкг, в последующие сутки ее снижа-

ли до 1000 мкг. Во 2-й, контрольной группе (n=15) в комп-

лексной терапии селен не применяли. Пациенты были

сходны по возрасту, полу, весу, времени анестезии и тяжести

исходного состояния, определяемой по шкалам Child-Pugh

и MELD (табл. 1).

Всем больным в послеоперационном периоде назна-

чали стандартную терапию. Антибактериальную профи-

лактику начинали интраоперационно и продолжали в те-

чение 7—10 дней после операции. С целью профилакти-

ки грибковой инфекции всем пациентам с первых суток

Влияние селена на течение послеоперационного периода после трансплантации печени

М.Ш. Хубутия, С.В. Журавель, А.М. Талызин, В.В. Киселев, Е.Р. Дорофеева, Н.К. Кузнецова, А.В. Чжао

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Effect of selenium on the course of a postoperative period after liver transplantation

M.Sh. Khubutia, S.V. Zhuravel, A.M. Talyzin, V.V. Kiselev, Ye.R. Dorofeyeva, N.K. Kuznetsova, A.V. Chzhao N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

Objective: to study the effect of selenium on the course of a postoperative period in patients after orthotopic liver transplantation

(OLT).

Subjects and methods. The prospective controlled randomized study enrolled 30 patients after OLT. Selenium (Selenase, Biosyn) was admin-

istered in Group 1 (n = 15) within 5 days operatively. The agent was not used in complex therapy in Group 2 (n = 15).

Results. After OLT, the plasma levels of selenium were much more than the normal value. In Group 1, the levels of alanine amino-

transferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) were significantly lower on day 3 after OLT and those of urea and creati-

nine significantly decreased by day 7. A significant difference was found in scores on day 7, as shown by the analysis of the patients'

condition by the SOFA scale. The patients who needed venovenous hemodiafiltration (VVHDF) were more than in those who did not

use selenium.

Conclusion. Selenium levels considerably decrease after liver transplantation. Selenase has a hepatoprotective effect, alleviates the manifesta-

tions of a systemic inflammatory response, and reduces the frequency of VVHDF use.

Key words: orthotopic liver transplantation, selenium level, selenase.

Таблица 1. О б щ а я х а р а к т е р и с т и к а и с с л е д о в а н н ы х п а ц и е н т о в

Группа Возраст, лет Пол, м/ж Масса тела, кг Время анестезии, ч Оценка по Child-Pugh Оценка по MELD

1-я 45,3±11,2 8/7 62±8 11,6±1,8 8±2 18,1±8

2-я 42,3±12,2 7/8 59±8 11,2±1,9 9±2 20,1±8

16

после ОТП назначался внутривенно флуконазол в дозе

200—400 мг/сут, с 4—5-х суток пациентов переводили на

пероральный прием препарата. После отмены антибакте-

риальных препаратов флуконазол назначали 2 раза в не-

делю по 150 мг и отменяли через 3 мес после операции.

Иммуносупрессия проводилась циклоспорином или так-

ролимусом, препаратами микофеноловой кислоты и сте-

роидами. Парентеральное питание (аминокислоты, рас-

творы глюкозы, жировые эмульсии) применяли с первых

послеоперационных суток. Энергетические потребности

рассчитывали методом непрямой калориметрии. Энте-

ральное питание искусственными питательными смеся-

ми начинали со 2—3-х суток, постепенно увеличивали

объем энтеральных смесей, снижая парентеральное вве-

дение питания. К 5—6-м суткам переводили пациента на

полное энтеральное питание. Экстубацию проводили

в ближайшие 4—8 ч после операции; искусственную

вентиляцию легких (ИВЛ) продолжали при дыхательной

недостаточности или III—IV степени энцефалопатии.

Дофамин применяли при артериальном давлении ниже

60 мм рт. ст.; если доза дофамина превышала 12 мкг/кг/мин,

дополнительно назначали норадреналин или мезатон.

Показаниями для проведения вено-венозной гемодиа-

фильтрации (ВВГДФ) служили анурия, критическая ги-

пергидратация (при неэффективности диуретической те-

рапии), сывороточный уровень мочевины более 30 ммоль/л

или уровень креатинина более 300 мкмоль/л в сочетании

с олигурией.

Уровень селена в плазме крови определяли флоуромет-

рическим методом на 1, 3 и 7-е сутки после ОТП; анализ

проводили в НИИ питания РАМН. Нормальная концент-

рация селена в плазме крови составляет 110—120 мкг/мл.

Определяли показатели, входящие в шкалу SOFA, уровень

лейкоцитов, количество незрелых лейкоцитов, уровень

тромбоцитов, биохимические показатели крови, фиксиро-

вали все осложнения, в том числе бактериальные, леталь-

ность, необходимость использования ВВГДФ, вазопрессо-

ров, продленной ИВЛ.

Статистический анализ. Статистическая обработка про-

изводилась с использованием программы «Статистика 7»

(Stat Soft, США). Результаты представлены в формате М±δ(М — средняя арифметическая, δ — стандартное отклоне-

ние) при нормальном распределении и в формате М (меди-

ана) (25-й перцентиль, 75-й перцентиль) при распределе-

нии, отличном от нормального. При сравнении 2 независи-

мых выборок применяли тест Манна — Уитни. Для выявле-

ния внутригрупповых различий использовали критерий

Уилкинсона.

РезультатыВ первые послеоперационные сутки у пациентов обеих

групп уровень селена в плазме крови был значительно ниже

нормы, составляя 64±12 мкг/мл в 1-й группе и 68±15

мкг/мл во 2-й. Последующая динамика концентрации селе-

на в плазме крови отличалась в исследуемых группах. Вве-

дение исследуемого препарата в 1-й группе сопровождалось

тенденцией к увеличению уровня селена к 3-м суткам и до-

стоверному росту к 7-м суткам (p<0,05). При этом уровень

селена не достигал нормальных значений. Во 2-й группе

определялась тенденция к увеличению уровня селена к 3-м

послеоперационным суткам (p>0,05), на 7-е сутки уровень

селена достоверно не изменялся. На 7-е сутки уровень селе-

на был достоверно выше в 1-й группе при сравнении со 2-й

(p<0,05) (рис. 1).

При анализе биохимических показателей крови в пер-

вые сутки после операции обращает на себя внимание зна-

чительное повышение уровней аланинаминотрансферазы

(АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), обусловленное

Таблица 2. Д и н а м и к а б и о х и м и ч е с к и х п о к а з а т е л е й к р о в и в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е

Значение показателейПоказатель 1-е сутки 3-е сутки 7-е сутки

1-я группа 2-я група 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

Лейкоциты, × 109 л 10,3±2,1 9,3±2,4 10,6 (6,2—14,4) 8,8 (5,6—12,3) 8,9 (5,5—12,5) 9,7 (5,3—13,0)

Палочкоядерные, % 13±3 15±3 8 (4—12) 11 (5—14) 5 (2—9) 7 (3—10)

Тромбоциты, × 109 л 75±15 71±22 71±18 59±17 110±19 84 (68—100)

Общий билирубин, мкмоль/мл 73±15 50±18 58±14 65±13 57±12 58±13

Креатинин, мкмоль/мл 132±12 162±16 133±15 162±14 128±10 163±12*

Мочевина, ммоль/мл 20,6±7 22,7±6 29,9±5 30,2±6 20,7±4 32,3±6*

АЛТ, Ед/л 980 (600—1200) 1069 (520—1300) 592±40 1169±65* 205±15 210±24

АСТ, Ед/л 1023 (580—1250) 1087 (540—1350) 286±38 621±42* 83±15 67±13

* p<0,05.

Рис. 1. Динамика содержания селена в плазме крови в послеоперационном периоде

Ур

ов

ень

сел

ена

вп

лаз

ме

кр

ов

и,

мк

г/м

л 120

100

80

60

40

20

01-е 2-е 7-е 1-е 3-и 7-е

Сутки

1-я группа2-я группа

# *

* р<0,05 при сравнении значений в группах# р<0,05 при внутригрупповом сравнении


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

ишемически-реперфузионными повреждениями транс-

плантата. Было отмечено, что в группе пациентов, в кото-

рой применялась селеназа, уровни АЛТ и АСТ были досто-

верно ниже на 3-и сутки после операции, а к 7-м суткам до-

стоверно снижались уровни мочевины и креатинина

(табл. 2).

При оценке тяжести состояния пациентов по шкале

SOFA в послеоперационном периоде определялось досто-

верное различие в числе баллов на 7-е сутки (рис. 2).

Различий в длительности проведения продленной вен-

тиляции легких, введения вазопрессоров, а также в разви-

тии пневмонии и 30-дневной послеоперационной леталь-

ности в сравниваемых группах выявлено не было. Однако

пациентов, которым требовалось проведение ВВГДФ, было

больше в группе, в которой селеназа не применялась

(табл. 3).

Следует отметить, что в процессе исследования мы

не отметили побочных эффектов при использовании

препарата.

ОбсуждениеРезультаты нашего исследования свидетельствуют

о том, что у пациентов после трансплантации печени суще-

ственно снижается концентрация селена в крови. По мне-

нию специалистов, снижение селена связано с его интен-

сивным метаболизмом, особенно в случаях ишемически-

реперфузионных повреждений, которые способствуют раз-

витию системной воспалительной реакции. При этом низ-

кая концентрация сывороточного селена ассоциируется

с более частым развитием у пациентов нозокомиальной

пневмонии, полиорганной недостаточности, а также увели-

чением летальности по сравнению с пациентами с нормаль-

ным или близким к нормальному уровню селена. По дан-

ным разных авторов, значительное снижение концентра-

ции селена в крови было выявлено при обследовании паци-

ентов в критическом состоянии в отделении интенсивной

терапии, с тяжелыми ожогами и сочетанной травмой [2—4].

Селен активно используется для синтеза селеноэн-

зимподобной глутатионпероксидазы — фермента, обес-

печивающего защиту тканей от свободных радикалов, по-

давляющего гиперактивацию NF-κB, уменьшающего ак-

тивацию комплемента. Селен действует как иммуномоду-

лятор, антиоксидант и противовоспалительный агент,

поддерживает утилизацию пероксидов, подавляет эндоте-

лиальную адгезию (снижение экспрессии ICAM-1,

VCAM-1, Е-селектина, Р-селектина), защищает эндоте-

лий от кислородных радикалов (при помощи селенопро-

теина Р, предотвращающего образование пероксинитрита

из кислорода и оксида азота). Как

показали результаты нашего иссле-

дования, применение селеназы спо-

собствует более быстрому снижению

системной воспалительной реакции

по сравнению с контрольной груп-

пой. Следует отметить, что введение

селеназы в рекомендованных дозах

сопровождалось увеличением уровня

селена, однако его концентрация

в плазме оставалась ниже нормаль-

ных значений. Можно предполо-

жить, что необходимая доза требует

коррекции под контролем его кон-

центрации в плазме крови.

По сравнению с контрольной группой на фоне комп-

лексной терапии, включающей селен, отмечено улучше-

ние функции почек и снижение потребности в проведе-

нии ВВГДФ, что соответствует данным авторов других ра-

бот [1, 5].

В нашем исследовании отмечено более быстрое сни-

жение уровня АЛТ и АСТ в послеоперационном периоде.

Исходя из этого, можно предположить, что селен облада-

ет гепатопротекторным эффектом при ишемически-ре-

перфузионных повреждениях трансплантата. Установле-

но, что длительная гипоксия трансплантата приводит

к нарушению мембранного потенциала, дисбалансу рас-

пределения ионов, уменьшению текучести мембраны,

способствует увеличению внутриклеточного объема жид-

кости и дезорганизации эндотелиальных клеток. Эти из-

менения сопровождаются уменьшением энергетических

запасов, продукции одних биологически активных ве-

ществ (простациклин, оксид азота) и увеличением про-

дукции других (тромбоксан А2). В начальный период ре-

перфузии быстро возникает тяжелая дисфункция эндоте-

лиальных клеток, но она может протекать без явных мор-

фологических признаков повреждения. Активированные

нейтрофилы вырабатывают свободные радикалы, протеа-

зы, способные разрушать любые компоненты базальной

мембраны эндотелия. Лейкоциты, находящиеся в ишеми-

зированной ткани, могут попадать во время реперфузии

в системный кровоток в активной форме. Такие активи-

рованные лейкоциты рассматриваются как посредники

дистантного повреждения органов, вызванного ишемией

и/или реперфузией [6, 7]. Экспериментальные исследова-


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

17

Рис. 2. Динамика изменений числа баллов по шкале SOFA в послеоперационном периоде

Бал

лы

10

8

6

4

2

0

1-я группа

2-я группа

1-е 3-и 7-еСутки

Таблица 3. И н т е н с и в н а я т е р а п и я в п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е

Параметр 1-я группа 2-я группа

Продленная вентиляция n=2 n=2

Число суток 2 (1—4) 3 (2—6)

Продленное введение вазопрессоров n=3 n=2

Число суток 2 (1—3) 3 (2—5)

Число пациентов, которым проводили ВВГДФ n=2 n=6

Летальность n=1 n=1

Пневмония n=1 n=1

18

ния свидетельствуют об эффективность селена при ише-

мических повреждениях печени, отмечено улучшении

микроциркуляции в печени у пациентов в группе, где ис-

пользовалась селеназа, по сравнению с контрольной

группой. Показано, что гепатопротекторный эффект се-

леназы связан с антиоксидантными свойствами селено-

энзимов, проявляющимися в нейтрализации активных

форм кислорода и контроле внутриклеточного редокс-по-

тенциала [8].

ЗаключениеРезультаты нашего исследования свидетельствуют об

эффективности и безопасности назначения селеназы паци-

ентам после трансплантации печени.

Уровень селена значительно снижается после транс-

плантации печени. Селеназа обладает гепатопротекторным

эффектом, уменьшает проявления системной воспалитель-

ной реакции, позволяет снизить частоту применения

ВВГДФ.


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

1. Angstwurm M.W.A., Engelmann L.,

Zimmenmann T. et al. Selenium in Intensive

Care (SIC) study: Results of a prospective

randomized, placebo-controlled, multiple-

center study in patients with severe systemic

inflammatory response syndrome, sepsis, and

septic shock. Crit Care Med 2007;35(1):

35—40.

2. Мухачева С.Ю., Руднов В.А.,

Галян С.Л., Кадочникова Т.Ю.

Эффективность селена и α-токоферола

в терапии больных с абдоминальным

сепсисом. Инфекции в хирургии

2007;5(1):32—6.

3. Глушко А.В., Яковлева И.И.,

Гельфанд Б.Р. Опыт использования

препарата Селеназа в комплексе

интенсивной терапии больных

с деструктивным панкреатитом.

Инфекции в хирургии 2008;6(1):54—6.

4. Berger M.M., Eggimann P., Heyaland D.K.

et al. Reduction of nosocomial pneumonia

after major burns by trace element supple-

mentation: aggregation of two randomized

trials. Crit Care 2006;10:153.

5. Sakr Y. Time course and relationship

between plasma selenium concentrations,

systemic inflammatory response, sepsis, and

multiorgan failure. Br J Anaesthesia

2007;98(6):775—84.

6. Jaeschke H. Mechanisms of reperfusion

injury after warm ischemia of the liver.

J Hepatobiliary Pancreat Surg 1998;5(4):

402—8.

7. Carden D., Granger D. Pathophysiology

of ischemia-reperfusion injury. J Pathol

2000;190:256—66.

8. Zapletal C., Heyne S., Breitkreutz R. The

influence of selenium substration on micro-

circulation and glutathione metabolism after

warm liver ishemia/reperfusion in a rat

model. Microvasc Res 2008;76(2):1040—1.


ВведениеНаиболее перспективным методом лечения боль-

ных с терминальной стадией хронической почечной не-

достаточности (ХПН) на сегодняшний день остается

аллотрансплантация почки (АТП), позволяющая не

только сохранить жизнь пациентам на максимально

длительный срок, но и наилучшим образом обеспечить

их медицинскую и социальную реабилитацию [1—3].

Число реципиентов в «листе ожидания» транспланта-

ции трупной почки и средняя продолжительность до-

операционного периода неуклонно растут, что обуслов-

лено дефицитом трупного донорского материала в на-

шей стране [4]. Поэтому все более распространенной

становится практика выполнения трансплантации поч-

ки от живых родственных доноров. В отделении пере-

садки почки и поджелудочной железы Научно-исследо-

вательского института трансплантологии и искусствен-

ных органов родственная аллотрансплантация почки

(РАТП) впервые была выполнена в 2003 г., к настояще-

му времени сделано 33 такие трансплантации. Донора-

Варианты реконструкции и наложения сосудистых анастомозов при родственной трансплантации почки

с множественным кровоснабжениемС.Ю. Епифанов, О.Н. Ржевская, Н.В. Тарабарко, К.Е. Лазарева

Кафедра трансплантологии и искусственных органов МГМСУ

Variants of reconstruction and application of vascular anastomoses in related kidney transplantation with multiple blood supply

S.Yu. Epifanov, O.N. Rzhevskaya, N.V. Tarabarko, K.E. LazarevaDepartment of Transplantology and Artificial Organs, Moscow State University of Medicine and Dentistry

Variants of vascular anastomoses in related donor kidney transplantation with multiple vascular blood supply and the parameters of intrarenal

hemodynamics and renal graft function in this group of recipients in the postoperative period are described.

Key words: related kidney transplantation, renal allograft, variant vascular pedicle, vascular anastomosis.

ми выступали

родственники

с той же груп-

пой крови.

В большинстве

случаев донор-

ские почки бы-

ли типичными

по анатомиче-

скому строению

почечной нож-

ки — т.е. с 1 ар-

терией и 1 ве-

ной. Однако

в 30% случаев

в с т р е ч а л и с ь

донорские поч-

ки с так называемой вариантной сосудистой ножкой —

множественными артериями или венами. Множествен-

ное сосудистое строение считается противопоказанием

к трансплантации почки, так как сопряжено с развити-

ем ряда послеоперационных осложнений (сосудистый

тромбоз, стеноз) и потерей трансплантата [5, 6]. Суще-

ственное значение для полноценной функции транс-

плантированной почки имеет адекватное расположение

(«укладка») почечного аллотрансплантата (ПАТ) в за-

брюшинном пространстве реципиента [7]. При неудов-

летворительном положении почки

в ложе возможны нарушение маги-

стрального кровотока, связанное

с перегибом или перекрутом почеч-

ной артерии или вены, появление

препятствий для венозного оттока

[8], что замедляет постишемиче-

скую репарацию и снижает функци-

ональные возможности ПАТ [2].

Причиной неадекватной укладки

ПАТ может стать, например, недос-

таточная длина вены правого по-

чечного трансплантата [9, 10]. К то-

му же в этой ситуации ухудшается

доступ к месту наложения сосуди-

стых анастомозов (что увеличивает

время вторичной тепловой ише-

мии) и снижается мобильность ПАТ

относительно оси собственных со-

судов и подвздошных сосудов реци-

пиента [11].

Цель исследования — изучение

возможности создания оптимальных

способов кровоснабжения переса-

живаемого органа при транспланта-

ции почки с множественными арте-

риями и венами от родственных до-

норов.

Материал и методыВ основу исследования вошли

33 аллотрансплантации почки от

живых родственных доноров (23

мужчины, 10 женщин, возраст — от

25 до 63 лет). В 76% случаев была I

степень родства (родители, братья,

сестры), в 24% — II (двоюродный брат, дядя, тетя). Ис-

пользовались 22 левых и 11 правых донорских почечных

трансплантатов. Из 33 трансплантатов у 23 имелись 1 ар-

терия и 1 вена (1-я группа), у 10 трансплантатов оказа-

лась вариантная сосудистая ножка (2-я группа). Вари-

антная сосудистая ножка в 3 случаях была с 1 артерией

и 2 венами, а в 7 случаях — с 2 артериями и 1 веной.

При последнем варианте в 4 случаях обе артерии были

одинаковые по диаметру (рис. 1), а в 3 случаях — разли-

чались (1 основная и 1 дополнительная артерия нижнего


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

19

Рис. 2. Компьютерная томография донора для РАТП с дополнительной почечной артерией

Рис. 1. Компьютерная томография донора для РАТП с 2 почечными артериями

Рис. 3. Артериальная пластика 2 равноценных артерий по типу «бок в бок»

20

полюса) (рис. 2). Реципиентами были больные с терми-

нальной стадией ХПН — 22 мужчины, 11 женщин. Воз-

раст реципиентов составлял от 18 до 53 лет.

Функцию почечных трансплантатов и внутрипочечную

гемодинамику в послеоперационном периоде оценивали по

результатам клинических и лабораторных исследований,

ультразвуковой допплерографии сосудов (УЗДГ), динами-

ческой нефросцинтиграфии (ДНСГ).

Варианты сосудистых анастомозов. Во 2-й группе арте-

риальная пластика представляла собой сшивание 2 равно-

ценных артерий по типу «бок в бок» (рис. 3) с формирова-

нием единого соустья. Сшитые таким образом артерии

трансплантата анастомозировали с внутренней подвздош-

ной артерией реципиента «конец в конец» (рис. 4). В случа-

ях, когда трансплантаты имели 1 основную и 1 дополни-

тельную артерию (нижнеполюсную) мелкого диаметра,

анастомозы накладывались между основной артерией

трансплантата и внутренней подвздошной артерией реци-

пиента «конец в конец», нижнеполюсная артерия анасто-

мозировалась «конец в конец» с нижней эпигастральной

артерией (рис. 5).

В 1-й группе накладывался анастомоз артерии транс-

плантата и либо внутренней подвздошной артерии реципи-

ента («конец в конец») — 21 раз, либо наружной подвздош-

ной артерии («конец в бок») — 2 раза.

Венозный анастомоз во всех 33 случаях накладывался

«конец в бок» между веной трансплантата и наружной под-

вздошной веной реципиента (рис. 6). Трансплантаты, имев-

шие 2 почечные вены, анастомозировались аналогичным

образом после предварительной венопластики «бок в бок»

с формированием единого соустья.

РезультатыВо всех случаях отмечалась первичная функция транс-

плантата, среднесуточный диурез составлял 3000±550 л.

Нормализация уровня азотистых шлаков в плазме крови

(креатинин <200 ммоль/л) в среднем наступала в течение

первых 5 сут после трансплантации. Статистически значи-

мых различий в показателях креатинина и мочевины выяв-

лено не было.

Показатели кровотока оценивались по данным доп-

плерографии; в обеих группах скоростные показатели

кровотока и индексы сосудистого сопротивления были

в пределах нормы и достоверно не отличались друг от

друга (рис. 7).

По данным ДНСГ, которая проводилась на 7—10-е су-

тки после РАТП, показатели кровотока в почечных транс-

плантатах с множественным кровоснабжением также не от-

личались от показателей кровотока в трансплантате с 1 ар-

терией, показатели секреторно-экскреторной функции бы-

ли в пределах нормы в обеих группах.

Ни в одном из наблюдаемых

случаев не было отмечено стеноти-

ческих или тромботических ослож-

нений со стороны сосудов транс-

плантата и реципиента. Все 33 паци-

ента были выписаны из стационара

с удовлетворительной функцией по-

чечного трансплантата на 18—30-е

сутки.

ВыводыПри качественном выполнении

пластики сосудов, учитывающей

особенности строения сосудистого

русла донора и реципиента, нали-

чие нескольких сосудов, крово-

снабжающих почку живого родст-

венного донора, не является проти-

вопоказанием к трансплантации

и не снижает качества пересажен-

ного органа.

Рис. 7. УЗДГ реципиентов после РАТП: а — с нормальным типом

кровоснабжения трансплантата; б — с множественным кровоснабжением

а б


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

Рис. 4. Анастомоз 2 артерий трансплантата с внутренней

подвздошной артерией реципиента «конец в конец»

Рис. 5. Анастомоз дополнительной(нижнеполюсной) артерии трансплантата с нижней

эпигастральной артерией реципиентапо типу «конец в конец»

Рис. 6. Венозный анастомоз между веной трансплантата

и наружной подвздошной веной реципиента

ВведениеСогласно данным Медицинского информационного

аналитического центра Свердловской области, в 2008 г. от

заболеваний печени в стационарах Свердловской области

умерли 532 человека. За последние 5 лет уровень заболе-

ваемости «болезнями печени» вырос почти вдвое: с 1,8 на

1 тыс. населения в 2003 г. до 3,4 на 1 тыс. населения

в 2008 г. Увеличение числа больных с диффузными пора-

жениями печени и циррозом обусловлено распространен-

ностью вирусных гепатитов (В и С) и алкогольной болез-

ни печени [1, 2]. Ортотопическая трансплантация печени

(ОТП) — единственный радикальный метод лечения па-

циентов в терминальной стадии хронических диффузных

заболеваний печени [3]. До 2005 г. в РФ трансплантация

печени выполнялась только в 4 научных центрах Москвы

и Санкт-Петербурга. В июне 2005 г. впервые в практике

отечественной трансплантологии ОТП была выполнена

в многопрофильной больнице регионального уровня

(г. Екатеринбург).

Материал и методы«Лист ожидания» трансплантации печени в Сверд-

ловском областном гепатологическом центре на базе ГУЗ

«Свердловская областная клиническая больница № 1»

ведется с начала 2005 г. Программа обследования каждо-

го реципиента включает в себя большой объем исследо-

ваний, составляющий список из 35 пунктов. Цель обсле-

дования — определение показаний и противопоказаний

к трансплантации печени, а при выявлении последних —

возможности их коррекции [4, 5]. На начало 2009 г.

в «лист ожидания» занесено 52 человека. Летальность

среди внесенных в «лист ожидания» за период 2005—

2009 гг. составила 70%. Следует отметить, что пациенты

с алкогольной болезнью печени в «лист ожидания» не

вносились.

Первая ОТП в нашей клинике была выполнена в июне

2005 г. профессором А.В. Чжао, руководителем Московско-

го городского центра трансплантации печени при НИИ

скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

21

1. Пинчук А.В. Варианты сосудистых

анастомозов для обеспечения

оптимального кровотока в почечном

трансплантате. Дис. … канд. мед. наук.

М., 2004.

2. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г.,

Томилина Н.А. Трансплантация почки.

В кн.: Трансплантология: руководство.

Под ред. В.И. Шумакова. М.: Медицина,

1995. с. 194—6.

3. Joralemon D., Fujinaga K. Studying the

quality of life after organ transplantation:

Research problems and solutions. Soc Sci

Med 1997;44:1259—69.

4. Белорусов О.С. Достижения

и перспективы в проблеме пересадки

почки. Клин мед 1992;5—8.

5. Розенталь Р.Л., Ильинский И.М.,

Бицанс Я.Б. Способ подготовки

к трансплантации донорской почки

с укороченной веной. Бюл Открытия,

изобретения, промышленные образцы,

товарные знаки 1984;(31), авт свид

№ 1109138.

6. Розенталь Р.Л., Ильинский И.М.,

Шульман О.М. Клинико-анатомическая

оценка донорских органов, непригодных

для трансплантологии. Хирургия

1989;(10):86—8.

7. Белорусов О.С., Горяйнов В.А.

Пересадка почки от живого родственного

донора. Трансплантол и искус органы

1995;(2):28—33.

8. Yang C., Lee S., Choo S. et al.

Early graft dysfunction due to renal vein

compression. Nephron 1996;73(3):

480—1.

9. Belzer F. Transplantation of the right kid-

ney: surgical technique revisited. Surgery

1991; 110(1):113—5.

10. Nakatani T., Takemoto Y., Kim T. et al.

Results of cadaver kidney transplantation

with right renal vein extension. Urol Int

2003;70(4):282.

11. Pollak R., Prusak B., Mozes M.

Anatomic abnormalities of cadaver kidneys

procured for purposes of transplantation. Am

Surg 1986;52(5):233—5.


Трансплантация печени в Екатеринбурге: первый опыт

Е.Н. Бессонова, О.Г. Орлов, С.Ю. Алферов, М.И. Прудков, Н.Ф. Климушева, Б.В. Фадин, А.Л. Левит, Д.А. Левит, И.Г. Лещенко, Ю.И. Петрищев, И.Ю. Серебряков, С.Д. Чернышов

Свердловская ОКБ № 1, Екатеринбург

Liver transplantation in Yekaterinburg: the first experience

E.N. Bessonova, O.G. Orlov, S.Yu. Alferov, M.I. Prudkov, N.F. Klimusheva, B.V. Fadin, A.L. Levit, D.A. Levit, I.G. Leshchenko, Yu.I. Petrishchev, I.Yu. Serebryakov, S.D. Chernyshov

Sverdlovsk Regional Clinical Hospital One, Yekatrinburg

Today orthotopic liver transplantation is the only radical treatment of patients with end- stage chronic diffuse liver diseases. In Russia,

liver transplantation is currently made in 8 transplantation centers of Moscow, Saint Petersburg, Yekaterinburg, Belgorod, Nizhni

Novgorod, and Samara. The paper describes the first experience of liver transplantation in the multidisciplinary regional hospital of

Yekaterinburg.

Key words: liver cirrhosis, liver transplantation.

22

К моменту написания статьи в Свердловской ОКБ

№1 было выполнено 22 ортотопические трансплантации

трупной печени. У доноров проводили мультиорганный

забор органов; одновременно с печенью производился

забор почек (для 36 реципиентов) и сердца (для 7 реципи-

ентов).

Приведем число трансплантаций печени в Свердлов-

ском областном гепатологическом центре за период 2005—

2009 гг. по годам:

• 2005 г. — 2,

• 2006 г. — 3,

• 2007 г. — 5,

• 2008 г. — 8

• 2009 г. (январь—июнь) — 4.

Среди оперированных больных было 5 (22,7%) мужчин

и 17 (77,3%) женщин. Средний возраст пациентов составил

45±2 года (от 29 до 60 лет).

На рисунке представлены причины терминальной пе-

ченочной недостаточности пациентов, которым была вы-

полнена ОТП.

По классификации Child-Pugh [6] 13 (59,1%) больных

относились к классу В цирроза печени, у 9 (40,9%) паци-

ентов был класс С. Ранее 3 больных были оперированы

на органах верхнего этажа брюшной полости в объеме:

ушивание разрыва правой доли печени по поводу тупой

травмы живота (1 пациент), операция Пациоры (1 боль-

ной); 1 пациент перенес несколько реконструктивных

операций по поводу посттравматической стриктуры хо-

ледоха.

Период ожидания составлял от 2 дней до 19 мес.

К моменту ОТП 5 больных находились на стацио-

нарном лечении; при этом причиной госпитализации

у 4 пациентов была необходимость симптоматического

лечения в связи с декомпенсацией цирроза печени (ле-

чение проводилось в отделении гастроэнтерологии),

а у 1 пациента — рецидивное кровотечение из вен пи-

щевода (лечение проводилось в хирургическом отделе-

нии). Остальные пациенты были вызваны для ОТП «из

дома».

Непосредственно перед операцией проводили стан-

дартный комплекс обследования и предоперационной под-

готовки [7]. Все печеночные трансплантаты получены нами

от heart beating доноров. Операцию по изъятию органов

у донора выполняли после констатации смерти мозга

в строгом соответствии с установленным протоколом,

а также с учетом общих донорских и органоспецифических

критериев.

Все ОТП выполняли под общей анестезией, сход-

ной во всех случаях. Индукцию проводили внутривен-

ным введением пропофола (1,5—2 мг/кг) и фентанила

(5—7 мкг/кг). После интубации трахеи анестезию под-

держивали внутривенным введением фентанила и инга-

ляцией изофлюрана (0,6—0,8 МАК), искусственную вен-

тиляцию легких проводили в режиме VCV, low-flow

(Datex AS/5). Контролировали индекс глубины анесте-

зии (CSI 40—60%). Миоплегию поддерживали постоян-

ным внутривенным введением цисатракуриума (0,06

мг/кг/ч). Для поддержания температуры тела пациента

выше 36,5°С во время операции использовали термооде-

яло и операционный фен. Периодически определяли

уровень гемоглобина, концентрацию основных электро-

литов, глюкозы, лактата и кислотно-щелочное состоя-

ние крови. Во время операции также определяли показа-

тели центральной гемодинамики (препульмональная

термодилюция), в соответствии с которыми проводили

инфузию коллоидных плазмозаменителей и полиионных

растворов. Препараты крови переливали при гемоглобине

менее 70 г/л.

Среднее время обходного шунтирования составило

153±9 мин; время холодовой ишемии — в среднем

390±37 мин (от 300 до 570 мин); среднее время тепловой

ишемии — 67±4 мин. Реваскуляризация печеночного

трансплантата во всех случаях была проведена в услови-

ях вено-венозного обхода с выполнением 2 каво-каваль-

ных анастомозов (надпеченочного и подпеченочного)

и порто-портального анастомоза. После пуска кровотока

во всех случаях было отмечено поступление желчи из хо-

ледоха донорской печени, а печень приобретала обыч-

ную окраску.

У 18 (82%) пациентов была выполнена гепатикоею-

ностомия в модификации клиники на выключенной по

Ру петле тощей кишки. У 4 (18%) пациентов при доста-

точном диаметре сопоставляемых отрезков общего желч-

ного протока (8 мм и более) был сформирован холедохо-

холедохоанастомоз «конец в конец» на Т-образном дре-

наже. Билиарные анастомозы сшивали однорядным не-

прерывным швом нитью PDS 5-0. В 3 случаях линия ана-

стомоза дополнительно была герметизирована губкой Та-

хокомб.

Средняя длительность хирургического вмешательства

составила 510±22 мин (от 390 до 720 мин); средняя крово-

потеря — 2180±288 мл (от 780 до 4600 мл). Во всех случаях

использовали Sell-saver, реинфузия составила в среднем

767±108 мл; трансфузия аллогенных эритроцитов составила

в среднем 963±141 мл, свежезамороженной плазмы —

924±102 мл.

В течение 5—14 сут после операции больные находи-

лись в отделении реанимации, где получали комплексную

многокомпонентную терапию: инфузионную, антибакте-


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

Этиология терминальной печеночной недостаточности (2005—2009 гг.):

ПБЦ — первичный билиарный цирроз печени; Крипт. цирроз — криптогенный цирроз печени;

HCV — вирусный гепатит C; HBV — вирусный гепатит B; HDV — вирусный гепатит D;

АИ-цирроз — аутоиммунный цирроз печени

ПБЦ

Крипт. цирроз

HCV

HBV +HDV

АИ-цирроз

9%

14%

23% 18%

36%

риальную, противогрибковую, антисекреторную и т.п. Па-

циенты получали парентеральное и раннее энтеральное пи-

тание. По показаниям проводилась коррекция коагулопа-

тии. В связи с развитием гепаторенального синдрома 3 па-

циентам проводили низкопоточную гемодиафильтрацию

(аппарат Prizma).

Иммуносупрессию у всех пациентов проводили по

4-компонентной схеме, включающей циклоспорин либо

такролимус (програф), симулект, глюкокортикоиды, мико-

феноловую кислоту. В среднем стационарное лечение после

ОТП продолжалось 30±3 дней.

РезультатыНеосложненный послеоперационный период отмечен

у 7 (31,8%) пациентов.

Ранняя (на 8—11-е сутки послеоперационного пери-

ода) реакция отторжения легкой и средней степени тя-

жести имела место у 3 пациентов. В 2 случаях отторже-

ние трансплантата было подтверждено гистологически,

в одном случае диагноз был установлен на основании

клинико-лабораторных показателей. У всех пациентов

реакция отторжения была купирована коррекцией им-

муносупрессивной терапии и пульс-терапией глюкокор-

тикоидами.

Послеоперационные проблемы и осложнения хирурги-

ческого характера были отмечены у 13 (59%) пациентов. Ос-

ложнения носили весьма разнообразный и нередко множе-

ственный характер, что подчас требовало использования

специальных методов точной диагностики и высокотехно-

логических хирургических процедур.

В раннем послеоперационном периоде возникли сле-

дующие хирургические проблемы и осложнения:

• несостоятельность билиарного анастомоза — 3,

• желудочно-кишечное кровотечение — 3,

• тромбоз артериального анастомоза — 3,

• поддиафрагмальная гематома — 3,

• подкожная эвентрация — 2,

• синдром нижней полой вены (деформация и стеноз

надпеченочного каво-кавального анастомоза) — 1,

• перфорация острой язвы тонкой кишки — 1,

• абсцесс печени (S7) — 1,

• нагноение послеоперационной раны — 1,

• сепсис, асцит-перитонит — 1.

В 3 случаях тромбоза артериального анастомоза (у 2

пациентов в 1-е сутки послеоперационного периода, у од-

ной пациентки на 7-е сутки) артериальный кровоток в пе-

чени был восстановлен с помощью селективной ангио-

графии, баллонной дилатации и стентирования печеноч-

ной артерии. Ретромбоза артерий и стентов не было. Па-

циенты получали дезагрегантную терапию (плавикс, ве-

сел дуэ, тромбо асс).

Синдром нижней полой вены вследствие деформации

и перегиба надпеченочного каво-кавального анастомоза от-

мечен у 1 пациентки. На 10-е сутки после ОТП была выпол-

нена релапаротомия, резекция надпеченочного кавального

анастомоза, тромбэктомия из полой вены, рекавокавасто-

мия. Однако послеоперационный период осложнился раз-

витием полиорганной недостаточности; больная погибла

на 20-е сутки.

В 2 случаях во время операции была выявлена инва-

зия донорской печени паразитами Opisthorchis felineus

(кошачья двуустка), определявшимися макроскопически

в желчи, которая отделялась из желчного пузыря и холе-

доха, и идентифицированными при микроскопии.

От проведения трансплантации было решено не отказы-

ваться. В послеоперационном периоде ОТП развития

острого описторхоза или холангита мы не наблюдали.

Несмотря на то что из-за потенциально выраженной ге-

патотоксичности антипаразитарные препараты после

ОТП пациентам не назначались, возбудитель перестал

определяться в желчи, отделяющейся по наружному дре-

нажу, к 14—20-м суткам. При обследовании через 3, 6, 12

мес (иммуноферментный анализ, анализ кала) парази-

тарной инвазии у реципиентов не выявлено.

Осложнения в отдаленном послеоперационном перио-

де, с которыми нам пришлось столкнуться:

• стриктура билиарного анастомоза — 2,

• первичный билиарный цирроз (рецидив) — 1,

• острый гепатит В (de novo) — 2,

• рецидив гепатита С, холестатический вариант — 1,

• хроническая реакция отторжения — 2,

• цитомегаловирусная инфекция (лабораторно) — 4,

• herpes cutaneous — 3,

• острый пиелонефрит — 2,

• острый гайморит — 3,

• острый бронхит — 3.

В течение первого года после ОТП у 2 пациентов раз-

вились стриктуры билиарного анастомоза. В 1 случае

стриктура холедохо-холедохоанастомоза (до 1 мм в диа-

метре на протяжении 4 мм) была выявлена через 6 мес

после трансплантации. В связи с этим была выполнена

чрескожная-чреспеченочная холангиостомия, баллонная

дилатация стриктуры. Дальнейшее течение послеопера-

ционного периода гладкое, срок наблюдения — 14 мес.

В другом случае, через 5 мес после ОТП сформировалась

стриктура и деформация холедохо-холедохоанастомоза.

Пациенту была проведена чрескожная-чреспеченочная

холангиостомия, баллонная дилатация анастомоза с уста-

новкой каркасного наружно-внутреннего дренажа (12 F)

с внутренней фиксацией (Cook). Дренаж был удален че-

рез 3 мес. Еще через 4 мес (12 мес после ОТП) в связи

с рестриктурой билиарного анастомоза и продленной

стриктурой общего печеночного протока (на протяжении

2,5 см) выполнена гепатикоеюностомия на выключенной

по Ру петле. К моменту написания статьи пациент выпи-

сан из стационара с удовлетворительно функционирую-

щим гепатикоеюноанастомозом.

В обоих наблюдениях стриктуре билиарного анасто-

моза предшествовал тромбоз печеночной артерии

трансплантата. Функция установленных в артерию

стентов удовлетворительная, при ангиографии артери-

альный кровоток прослеживается до субсегментарных

ветвей.

Из 22 пациентов после ОТП 10 наблюдаются в нашей

клинике более 1 года. Максимальный срок наблюдения

(37 мес) — у пациентки с неосложненным течением после-

операционного периода, функция трансплантата нор-

мальная. У 4 пациентов срок наблюдения после ОТП со-

ставляет от 1,5 до 11 мес, функция трансплантата у них

удовлетворительная. Все пациенты наблюдаются в област-

ном гепатологическом центре с постоянным контролем

лабораторных показателей, включая уровень иммуносу-

прессивных препаратов (циклоспорина или такролимуса)

в крови, проведением УЗИ, рентгенографии легких, виру-

сологического обследования.


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

23

24

Общая летальность среди всех прооперированных

больных составила 27% (6 больных), причем 2 больных по-

гибли в сроки более 6 мес после ОТП.

Обсуждение и выводыПервые результаты, полученные в Свердловской

ОКБ, свидетельствуют о том, что выполнение ОТП

вполне возможно в условиях многопрофильного лечеб-

ного учреждения регионального уровня при наличии

подготовленных хирургов, гепатологов, соответствую-

щем оснащении и квалификации анестезиологов-реа-

ниматологов, лабораторных отделений (иммунологиче-

ского, серологического, гемостазиологическая, молеку-

лярно-биологического), службы крови, отделений луче-

вой диагностики, рентгеноэндохирургии (с целью про-

ведения рентгеноэндоваскулярных и эндобилиарных

вмешательств). Четкая координация работы всех служб,

участвующих в трансплантации, — первоочередная за-

дача, требующая дальнейшего совершенствования и от-

работки.

Крайне важны динамическое наблюдение и пра-

вильное ведение больных в посттрансплантационном

периоде. Опыт, полученный нами за 5 лет, подтверждает,

что ведение больных после ОТП — процесс трудоемкий,

требующий большого внимания, высокого уровня про-

фессиональной подготовки и хорошей организации ме-

дицинский служб. В настоящее время пациенты, перене-

сшие ОТП, наблюдаются совместно гепатологами и хи-

рургами, что продиктовано разнообразием задач, кото-

рые необходимо решать на этом этапе лечения. Наибо-

лее важными представляются ранняя диагностика хи-

рургических осложнений, кризов отторжения, коррек-

ция иммуносупрессивной терапии, профилактика

и своевременное лечение вирусных и грибковых инфек-

ций. Большое значение имеют и вопросы организации

системы обеспечения иммуносупрессивными препара-

тами пациентов, перенесших ОТП, в амбулаторных ус-

ловиях.

Показания и абсолютные противопоказания

к трансплантации печени к настоящему времени под-

робно описаны [8—10]. По мере совершенствования хи-

рургической техники, методов проведения иммуносу-

прессии, противовирусной терапии, накопления опыта

конкретным трансплантационным центром круг относи-

тельных противопоказаний сужается, что позволяет

включать в «лист ожидания» трансплантации все боль-

шее число больных.

К важным причинам, тормозящим развитие транс-

плантационной помощи в России, относятся дефицит до-

норских органов, связанный с непониманием, а иногда

и резко отрицательным отношением медицинских работ-

ников и населения к посмертному донорству, недостаточ-

ной подготовкой врачей по вопросам трансплантации и до-

норства органов, отсутствием единой координационной

системы, контролирующей работу стационаров по орган-

ному донорству [2, 4].

Небольшое число трансплантаций органов в нашей

стране объясняется также отсутствием квалифицирован-

ной помощи в большинстве регионов. Количество

трансплантационных центров в России, а следовательно,

и выполняемых операций по пересадке печени чрезвы-

чайно низко. Относительно большой опыт транспланта-

ций печени имеют центральные институты [11, 12].

В Москве это НИИТ и ИО Росмедтехнологий, Москов-

ский городской центр трансплантации печени при НИИ

скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, РНЦХ

РАМН; в Санкт-Петербурге — Российский научный

центр радиологии и хирургических технологий. Наша

клиника стала первой в стране многопрофильной боль-

ницей регионального уровня, в которой регулярно про-

водятся ОТП. В настоящее время ОТП стали выполнять-

ся еще в 3 многопрофильных больницах различных реги-

онов РФ. В 2008 г. 4 трансплантации печени были вы-

полнены в Белгороде. В декабре 2008 г. первая ОТП вы-

полнена в Самаре, в мае 2009 г. 2 трансплантации труп-

ной печени были сделаны в Нижнем Новгороде. Таким

образом, в настоящее время трансплантация печени вы-

полняется в 8 трансплантационных центрах Москвы,

Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Белгорода, Самары

и Нижнего Новгорода. Это позволяет надеяться на то,

что своевременная квалифицированная помощь будет

оказана гораздо большему числу больных, нуждающихся

в трансплантации печени.


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

1. Бессонова Е.Н. Трансплантация

печени в лечении больных

с терминальными стадиями болезней

печени. Уральский мед журн 2006;3:2—6.

2. Ермолов А.С., Чжао А.В.,

Мусселиус С.Г. и др. Первый опыт

трансплантации печени в НИИ скорой

помощи им. Н.В. Склифосовского. Рос

журн гастроэнтерол гепатол колопроктол

2002;1:38—46.

3. Ермолов А.С., Чжао А.В.

Трансплантация органов — история,

настоящее состояние, перспективы.

Актуальные вопросы донорства

и трансплантации органов. Материалы

городской научно-практической

конференции. Т. 163. М.: НИИ скорой

помощи им. Н.В. Склифосовского, 2003.

с. 5—12.

4. Андрейцева О.И., Гуляев В.А.,

Журавель С.В. Принципы отбора больных

для трансплантации печени. Клин

перспект в гастроэнтерол гепатол

2002;4:9—12.

5. Андрейцева О.И. Возможности

ортотопической трансплантации печени

при лечении больных с терминальными

поражениями печени. Consilium medicum

2004; 6:414—21.

6. Busuttil R.W., Klintmalm G.K.

Transplantation of the Liver. Elsevier

Saunders, 2005. р. 1485.

7. Шумаков В.И. Трансплантология:

Руководство. М.: МИА, 2006. с. 310—30.

8. Jain A., Reyes J., Kashyap R. et al. Long-

term survival after liver transplantation in

4000 consecutive patients at a single center.

Ann Surg 2000;232(4):490—500.

9. Maddrey W.C., Schiff E.R., Sorrell M.F.

Transplantation of the Liver. Lippincott

Williams & Wilkins, 2001. р. 509.

10. Готье С.В., Константинов Б.А.,

Цирульникова О.М. Трансплантация

печени: Руководство для врачей. М.:

МИА, 2008.

11. Готье С.В., Ерамишанцев А.К.,

Цирульникова О.М. и др. Ортотопическая

трансплантация печени:

пятнадцатилетний опыт. Анн хир гепатол

2005;3:17—25.

12. Константинов Б.А., Готье С.В.,

Цирульникова О.М. и др. Трансплантация

правой доли печени от родственного

донора. Хирургия 2004;8:7—12.


ВведениеПоследние 20 лет развития трансплантологии ознаме-

новались внедрением большого спектра препаратов с раз-

личными механизмами действия с целью иммуносупрес-

сии. Современные протоколы иммуносупрессии характе-

ризуются ранней отменой кортикостероидов, включением

препаратов, селективно ингибирующих (ИЛ-2) рецепторы,

заменой азатиоприна на препараты микофеноловой кисло-

ты (МФК), ингибиторы кальциневрина — CNI (циклоспо-

рин и такролимус) по-прежнему остаются базовыми препа-

ратами. Кроме того, на рынке появились дженерики из-

вестных препаратов. Протоколы иммуносупрессии при

трансплантации печени во многом зависят от предпочте-

ний отдельных центров и редко основаны на результатах

многоцентровых рандомизированных исследований. Це-

лью минимальной иммуносупрессии является снижение

побочных эффектов препаратов, а также достижение имму-

нологической толерантности [1—5]. Впервые иммуносу-

прессия без стероидов при трансплантации печени была

применена в 1993 г. в Бирмингеме [6]. Печень обладает не-

большой иммуногенностью по сравнению с другими солид-

ными органами, в связи с этим частота возникновения

сверхострой реакции отторжения небольшая, в большинст-

ве случаев она обусловлена высоким уровнем преформиро-

ванных донор-специфических антител.

Сверхострая реакция отторжения развивается в пер-

вые минуты или часы от момента реперфузии печени в ре-

зультате сосудистого тромбоза, вызванного фиксацией

комплемента [7, 8]. Острая клеточная реакция отторже-

ния, требующая терапии, развивается в 60% случаев

трансплантации печени, хроническая реакция отторже-

ния — в 5% [9—11].

При назначении схемы иммуносупрессии после транс-

плантации печени необходимо учитывать побочные эффек-

ты как самой иммуносупрессии (инфекция, онкогенез), так

и CNI (нефротоксичность, диабетогенность, тремор, гин-

гивит, венозные тромбозы, головные боли, парестезии, ги-

перкалиемия), а также стероидов (артериальная гипертен-

зия — АГ, кушингоид, изменения в психике, катаракта,

ожирение, дислипидемия, остеопороз). Нефротоксич-

ность, вызванная CNI, развивается в 40—70% случаев, что

связано с почечной вазоконстрикцией. Остро развившаяся

почечная недостаточность обратима, при этом достаточно

снижения доз или временной отмены препаратов, в то же

время хроническая нефротоксичность в 5% случаев приво-

дит к необходимости проведения гемодиализа с последую-

щей трансплантацией почки [12]. Такролимус по сравне-

нию с циклоспорином обладает большим ингибирующим

влиянием на синтез ИЛ-2, такой же нефротоксичностью,

меньшим воздействием на сердечно-сосудистую систему,

но при этом большей диабетогенностью и нейротоксично-

стью [13].

В целом при трансплантации печени отдаленные ре-

зультаты, а также частота реакции отторжения одинаковы

при использовании циклоспорина и такролимуса [14].

В настоящее время различные клиники при трансплан-

тации печени придерживаются 3-, 2- и монокомпонентной

иммуносупрессии с обязательным включением CNI. Годич-


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

25

Клинико-лабораторные аспекты монокомпонентной иммуносупрессии при трансплантации печени


Московский городской центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского;

кафедра трансплантологии и искусственных органов МГСМУ

Clinical laboratory aspects of one-component immunosuppression during liver transplantation

M.Sh. Khubutia, V.P. Nikulina, M.A. Godkov, V.E. Syutkin, O.I. Andreitseva, A.V. ChzhaoMoscow City Center of Liver Transplantation, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care;

Department of Transplantology and Artificial Organs, Moscow State University of Medicine and Dentistry

Clinical laboratory results were analyzed in patients on one- and two-component suppression in the late period after liver transplan-

tation.

Objective: to study the impact of one-component immunosuppression with calcineurin inhibitors on clinical laboratory parameters in the late

period after liver transplantation.

Subjects and methods. Examinations were made in 3 groups of patients receiving various immunosuppressive therapy regimens: 1) 15 took

cyclosporine; 2) 10 had tacrolimus; 3) 8 received a calcineurin inhibitor and a mycophenolic acid preparation. Their peripheral blood samples

were biochemically and immunologically studied.

Results. Hyperglycemia was detected in 5 (38.5%) patients receiving tacrolimus and 3 (15%) patients taking cyclosporine.

Hypertension was observed in 11 (55%) patients on cyclosporine and in 3 (23%) on tacrolimus. The above complications were seen

in 50% of the patients on two-component immunosuppression. Two cases of acute rejection were noted in Groups 1 (6.7%) and 3

(12.5%). The most pronounced biochemical and immunological changes were observed in the two-component immunosuppression

group.

Conclusion. The use of one-component immunosuppression with calcineurin inhibitors in patients after liver transplantation is effective and

adequate; however, the etiology of liver cirrhosis should be taken into account on switching to one-component suppression.

Key words: immunosuppression, cyclosporine, tacrolimus, immunological results.

26

ная продолжительность жизни при 3-компонентной имму-

носупрессии (такролимус, азатиоприн и преднизолон) со-

ставляет 81% [15]. В последние годы при трансплантации

печени все большую популярность приобрели монокомпо-

нентные протоколы иммуносупрессии, при этом годичная

продолжительность составила 87,2%, частота острых кризов

отторжения (ОКО) — 20,5%, кортикостероид-резистентных

кризов отторжения — 12,8%, хронического отторжения —

1,2% [6, 16].

Целью нашей работы было изучение влияния моноком-

понентной иммуносупрессии кальциневриновыми ингиби-

торами на клинико-лабораторные показатели в отдаленные

сроки после трансплантации печени.

Материал и методыПроанализированы клинические и лабораторные дан-

ные 33 больных, начиная с 4-го месяца после ортотопиче-

ской трансплантации печени (ОТП). Больные были опе-

рированы по поводу терминального цирроза и/или пер-

вичного рака печени на фоне цирроза. Длительность на-

блюдения за пациентами в послеоперационном периоде

составила 33,1±21,6 мес (максимальная длительность на-

блюдения — 98,8 мес, минимальная — 9,6 мес). В исследо-

вание были включены 16 мужчин и 17 женщин, средний

возраст которых на момент ОТП составил 44,3±13,5 года

(21—67 лет). Средний возраст больных на момент проведе-

ния анализа составил 47,1±13 лет. Иммуносупрессивная

терапия пациентам через 3 мес после ОТП включала CNI

(циклоспорин или такролимус) в ка-

честве монотерапии или в сочетании

с препаратами МФК (майфортик,

селлсепт).

В зависимости от проводимой

иммуносупрессии больные были рас-

пределены на 3 группы (табл. 1). В 1-ю

группу были включены 15 больных,

переведенных через 3 мес после ОТП

на монокомпонентную терапию цик-

лоспорином. Пациенты 2-й группы

(n=10) через 3 мес после ОТП получа-

ли в качестве монокомпонентной те-

рапии такролимус.

В 3-ю группу были включены

больные, находящиеся на 2- и 3-ком-

понентной иммуносупрессии, которая

включала 1 из кальциневриновых пре-

паратов (циклоспорин или такроли-

мус), препарат МФК и преднизолон.

Попытка отмены препаратов МФК у 6

пациентов этой группы (5 больных

с первичным билиарным циррозом —

ПБЦ и 1 пациентка с болезнью Вильсона) приводила к ди-

сфункции трансплантата, проявляющейся в ухудшении

клинического состояния и увеличении уровня ферментов

цитолиза и холестаза печени, что требовало возобновле-

ния приема 2-го компонента в схеме иммуносупрессии.

Из 8 включенных в настоящее исследование пациенток,

перенесших ОТП по поводу ПБЦ, только в 2 случаях уда-

лось отказаться от препаратов МФК и перейти на моно-

компонентную (циклоспорин) схему иммуносупрессии.

Остальные 6 пациенток получали многокомпонентную

иммуносупрессию.

В 1 случае пациентка находилась на 3-компонентной

схеме иммуносупрессии (циклоспорин, МФК и преднизо-

лон), 5 пациенток получали 2-компонентную терапию,

включающую CNI и МФК.

Все больные были обследованы в соответствии с меж-

дународными протоколами ведения пациентов после

трансплантации печени. Иммунологический мониторинг

включал: исследование основных популяций лимфоцитов

периферической крови CD3, CD4, CD8, CD16, CD56 ме-

тодом проточной цитометрии в 4-параметрическом анали-

зе; определение иммуноглобулинов (Ig) 3 классов — IgA,

IgM, IgG, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)

3 фракций. Исследования проводились с использованием

цитофлюориметра FACSCalibur, моноклональных анти-

тел — МКАТ (Becton Dickinson, CША) и нефелометра BN

ProSpec (Behring, США). Биохимические исследования

проводили на биохимическом анали-

заторе (Olympus, Япония). Для стати-

стического анализа использовали

программу Graph Pad Prism, досто-

верность различий анализируемых

групп определяли с помощью крите-

рия Манна — Уитни.

РезультатыПроанализирована частота разви-

тия осложнений на фоне терапии CNI

(АГ, почечная недостаточность, сахар-

ный диабет), а также результаты опре-


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

Таблица 2. О с л о ж н е н и я , в ы я в л е н н ы е п р и р а з н ы х в а р и а н т а х и м м у н о с у п р е с с и и

ОсложнениеГруппа лечения

1-я (n=15) 2-я (n=10) 3-я (n=8)

АГ 8 (53%) 2 (20%) 4 (50%)

Сахарный диабет 1 (6,7%) 3 (30%) 4 (50%)

Почечная недостаточность 4 (27%) 4 (40%) 3 (37,5%)

ОКО 1 (6,7%) — 1 (12,5%)

Таблица 1. К л и н и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а б о л ь н ы х

ПоказательГруппа лечения

1-я (n=15) 2-я (n=10) 3-я (n=8)

Пол, м/ж 9/6 6/4 1/7

Возраст при ОТП, лет (M±SD) 42±14,5 50,7±11,6 40,8±12,6

Возраст при анализе, лет (M±SD) 44,4±14,3 52,8±11,6 45,1±11,1

Длительность наблюдения, мес 27,4 [9,6; 46,9] 25,2 [13,7; 40,6] 49,8 [13,6;98,8](Mе [мин.; макс.])

Этиология, число пациентоввирусная 8 6 —токсическая 2 1 —аутоиммунная 2 1 —ПБЦ 1 1 6болезнь Вильсона 1 — 1Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) 1 — —криптогенная — — 1другая — 1 —

ГЦР как осложнение, 5 (33%) 2 (20%) 0число пациентов (%)

деления основных клинико-биохими-

ческих и иммунологических показате-

лей, патогенетически значимых

у больных, перенесших ОТП. Резуль-

таты представлены в табл. 2, 3.

На первом этапе провели анализ

частоты развития сахарного диабета

и АГ у пациентов, получавших CNI

в различных схемах иммуносупрес-

сии. Сахарный диабет развился у 5

(38,5%) больных, получавших такро-

лимус, и у 3 (15%) больных, получав-

ших циклоспорин. Осложнения в ви-

де АГ наблюдались у 11 (55%) пациен-

тов на фоне приема циклоспорина

и у 3 (23%) больных на фоне такроли-

муса. Различия между больными, по-

лучавшими различные CNI, не были

статистически значимыми (р>0,05). Однако в нашем на-

блюдении почти 50% пациентов, получавших многокомпо-

нентную иммуносупрессию, имели вышеуказанные ослож-

нения (табл. 3).

ОКО, развившийся в отдаленном послеоперацион-

ном периоде после ОТП, диагностирован в 2 случаях. У 1

больного, получавшего монокомпонентную иммуносу-

прессию циклоспорином, ОКО наблюдался через 2,5 года

после ОТП на фоне хронического гепатита С. ОКО раз-

вился при приеме 150 мг (2,4 мг/кг) циклоспорина в сутки

(последние 3 мес контроль содержания препарата в крови

не проводился). У другой пациентки, оперированной по

поводу болезни Вильсона, ОКО был диагностирован че-

рез 4 года после ОТП. ОКО развился на фоне 2-компо-

нентной иммуносупрессии циклоспорином и МФК (2

г/сут). Концентрация циклоспорина в сыворотке крови

обоих больных через 2 ч после приема препарата состав-

ляла 400—500 нг/мл.

Данная концентрация циклоспорина является недоста-

точной для проведения необходимой иммуносупрессии,

оптимальное содержание циклоспорина в крови соответст-

вует 700—1200 нг/мл (C2-концентрация).

По данным лабораторного обследования пациентов 3

групп, определены биохимические и иммунологические

параметры, характеризующие активность иммунопатоло-

гических процессов и изменение функции трансплантата

печени.

Значения большинства ферментов печени у пациентов

1-й и 2-й групп были близки к верхней границе нормы.

У пациентов 2-й группы выявлено увеличение уровня γ-

глютамилтранспептидазы (ГГТП) на 38% выше верхней

границы нормы. У пациентов 3-й группы отмечено значи-

тельное увеличение билирубина и ферментов печени отно-

сительно нормальных значений. Выявлено превышение

билирубина на 53% относительно нормальных значений,

в 3,2 и 3,6 раза отмечено увеличение уровней аланинамино-

трансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ),

ГГТП повышена в 5,6 раз относительно нормы (р<0,05).

У пациентов 3-й группы содержание холестерина в крови

было достоверно большее в сравнении с пациентами 2-й

группы (табл. 3).

Исходя из результатов иммунологических исследова-

ний по группам пациентов, получавших монокомпонент-

ную и 2-компонентную иммуносупрессию, можно отме-

тить, что, несмотря на проводимую длительную иммуносу-

прессивную терапию, у пациентов анализируемых групп не

было выявлено снижения содержания лимфоцитов в пери-

ферической крови (рис. 1).

Таблица 3. Р е з у л ь т а т ы б и о х и м и ч е с к о г о о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т о в с р а з л и ч н о й и м м у н о с у п р е с с и е й

Параметр (M±SD) НормаГруппа лечения

1-я (n=15) 2-я (n=10) 3-я (n=8)

Билирубин общий, мкмоль/л 5,1—21 16,6±8,9 19,9±8,4 32,3±14,0*/**

АЛТ, Ед/л 0—45 43,5±27,2 46,4±31,7 148,7±118,0*/**

АСТ, Ед/л 0—35 38,6±21,11 46,3±33,0 126,0±110,1*/**

ГГТП, Ед/л 0—55 54,4±36,8 75,9,±44,6 310,7±127,9*/**

ЩФ, Ед/л 30—120 101,11±40,0 125,0±75,7 329,2±102,9*/**

Креатинин, мкмоль/л 74—110 100±25,4 114±19,4 98±15,4

Холестерин, мкмоль/л 3,2—5,2 4,8±1,3 3,7±1,1 5±0,8

*р<0,001 относительно нормы, **р <0,05 относительно 1-й и 2-й групп.


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

27

Рис. 1. Содержание популяций лимфоцитов у пациентов по группам иммуносупрессии

CD3-лимфоциты CD4-лимфоциты CD8-лимфоциты

кл

/мк

л

2500

2000

1500

1000

500

0

1-я 2-я 3-я группа группа группа



1000

800

600

400

200

0

800

600

400

200

0

кл

/мк

л

кл

/мк

л

Средние значения Стандартные отклонения

30

Вместе с тем у пациентов 1, 2 и 3-й групп имелись раз-

личия в исследуемых иммунологических параметрах (см.

рис. 1). Содержание CD3-лимфоцитов во всех группах от-

личалось незначительно; CD4-лимфоцитов у пациентов

3-й группы было больше в среднем на 52 и 64%, чем в 1-й

и во 2-й группах соответственно. Количество CD8-лим-

фоцитов в 1-й группе превышало значения во 2-й и 3-й

группах на 35,5%, но, несмотря на представленные тен-

денции, различия по группам не были достоверны

(р>0,05).

Значение иммунорегуляторного индекса — ИРИ

(CD4/CD8) у пациентов 3-й группы достоверно (р<0,05) от-

личалось от показателей ИРИ в 1-й и 2-й группах и превы-

шало их на 63 и 50% соответственно (рис. 2).

При сравнении уровня иммуноглобулинов и циркули-

рующих иммунных комплексов выявлено достоверное уве-

личение этих показателей у пациентов 3-й группы (табл. 4).

Содержание IgA, IgM, IgG у пациентов 1-й и 2-й групп бы-

ло близко по значениям и соответствовало физиологиче-

ской норме. Содержание иммуноглобулинов крови у паци-

ентов 3-й группы превышало таковое у пациентов 1-й и 2-й

групп на 23—68% и нормальные значения в 1,3—1,5 раза.

Содержание ЦИК в периферической крови было повыше-

но относительно нормальных значений у пациентов всех

анализируемых групп, но наиболее выражена эта тенденция

у пациентов 3-й группы (см. табл. 3): увеличение ЦИК

большой и средней фракции было достоверно (р<0,004) вы-

ше нормы и совпадало у них с увеличением синтеза имму-

ноглобулинов.

Таким образом, установлено, что у пациентов с различ-

ными вариантами иммуносупрессии не было выявлено вы-

раженных нарушений исследуемых иммунологических па-

раметров. Однако у пациентов с многокомпонентной им-

муносупрессией уровень CD4-лимфоцитов перифериче-

ской крови был выше на 63% по сравнению с пациентами,

получавшими циклоспорин или такролимус, отмечены

и достоверно большее значение ИРИ, усиление синтеза им-

муноглобулинов 3 классов и достоверно большее содержа-

ние ЦИК по сравнению с нормальными значениями; име-

лись наиболее выраженные изменения по биохимическим

показателям.

Полученные нами данные еще раз подтверждают, что

конверсия на монокомпонентную иммуносупрессию CNI

не отражается отрицательно на клиническом состоянии па-

циентов после ОТП, не приводит к нарушению функции

трансплантата. При коррекции иммуносупрессии в отда-

ленные сроки после ОТП необходимо учитывать этиологию

первичного заболевания, по поводу которого была выпол-

нена операция.

ОбсуждениеВ последние годы при трансплантации печени все бо-

лее широко используются протоколы с использованием мо-

нокомпонентной иммуносупрессии CNI [6, 16]. Однако,

несмотря на снижение иммуносупрессивной нагрузки, со-

храняется значительное количество побочных эффектов,

связанных с токсическим воздействием CNI на организм

пациента. Наряду с этим у некоторых пациентов при пере-

ходе на монотерапию развиваются нарушения функции

трансплантата, обусловленные, видимо, аутоиммунной па-

тологией [17, 18].

Полученные нами результаты согласуются с данными

литературы по частоте ОКО у пациентов, находящихся на

монокомпонентной иммуносупрессии [6, 14, 13]. Наша ра-

бота подтвердила эффективность и достаточность исполь-

зования монотерапии при трансплантации печени в отда-

ленные сроки после ОТП, что в целом сокращает количест-

во побочных воздействий от иммуносупрессии и сохраняет

функцию трансплантата печени.

Как показал анализ результатов исследования, у паци-

ентов, получавших монотерапию CNI, не обнаружено вы-

раженных нарушений параметров иммунной системы. Эти

результаты согласуются с биохимическими исследования-

ми функции трансплантата и данными литературы [19]. Не-

обходимо отметить, что практически все пациенты с вирус-

ной этиологией цирроза после ОТП

получали длительные курсы противо-

вирусной терапии (пегасис, рибави-

рин), на фоне которой удалось сни-

зить иммуносупрессивную нагрузку

на организм и сохранить функцию

трансплантата.

Большее содержание CD4-лим-

фоцитов, достоверно более высокий

уровень ИРИ, усиление синтеза им-

муноглобулинов (антител) и досто-

верно большая продукция ЦИК у па-

циентов 3-й группы (в которой 75%

составили пациенты с ПБЦ) подтвер-

ждали сохраняющуюся активность


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

Таблица 4. И з м е н е н и е г у м о р а л ь н ы х ф а к т о р о в и м м у н н о й с и с т е м ыу п а ц и е н т о в с р а з н ы м и с х е м а м и и м м у н о с у п р е с с и и

Гуморальный факторСодержание

Норма 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Иммуноглобулины (M±SD):IgA 1,8—2,4 2,6±1,1 2,2±1 3,2±0,9*IgM 1,1—2,1 1,9±1,2 1,9±0,9 3,2±0,8*/**IgG 10—14 13,1±3,6 13,4±5,9 17,3±3,4

ЦИК (M±SD):большие 20—35 57±35 50±29 91±22*/**средние 36—55 145±104* 121±55* 193±44*малые 56—140 299±149* 248±181* 312±66*

*р<0,05 относительно нормы, ** р<0,05 относительно 1-й и 2-й групп.

Рис. 2. Показатели ИРИ по группам

3

2

1

0

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Медиана 5—95% min—max

1. Starzl T.E., Murase N., Abu-Elmagd K.

et al. Tolerogenic immunosuppression for organ

transplantation. Lancet 2003;361:1502—10.

2. Starzl T.E., Demetris A.J. Liver

Transplantation. Chicago, IL; 1990.

3. Reding R. Steroid withdrawal in liver trans-

plantation: benefits, risks and unanswered

questions. Transplantation 2000;70:405—10.

4. Kasiske B.L., Chakkera H.A., Louis T.A.,

Ma J.Z. A meta-analysis of immunosuppres-

sion withdrawal trials in renal transplantation.

J Am Soc Nephrol. 2000;11:1910—7.

5. Lerut J. Avoiding steroids in solid organ

transplantation. Transpl Int 2003;16:213—24.

6. Lerut J., Mathys J., Verbaandert C. et.al.

Tacrolimus monotherapy in liver transplanta-

tion one-year results of a prospective, ran-

domized, double-blind, placebo. Ann Surg

2008;248:956—67.

7. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the liver

and biliary system. 11. Oxford: Blackwell

Science Ltd; 2002.

8. Vilatoba M., Contreras J.L., Eckhoff D.E.

New immunosuppressive strategies in liver trans-

plantation: balancing efficacy and toxicity.

Current Opin Organ Transplant 2003;8:139—45.

9. Wiesner R.H., Demetris A.J., Belle S.H.

et al. Acute hepatic allograft rejection: inci-

dence, risk factors, and impact on outcome.

Hepatology 1998;28:638—45.

10. Neuberger J., Adams D.H. What is the

significance of acute liver allograft rejection?

J Hepatol 1998;29:143—50.

11. Lowes J.R., Hubscher S.G., Neuberger J.M.

Chronic rejection of the liver allograft.

Gastroenterol Clin North Am 1993;22:401—20.

12. Ojo A.O., Held P.J., Port F.K. et al. Chronic

renal failure after transplantation of a nonrenal

organ. N Engl J Med 2003;349: 931—40.

13. Kahan B.D. The limitations of cal-

cineurin and mTOR inhibitors: new direc-

tions for immunosuppressive strategies.

Transplant Proc 2002;34:130—3.

14. The U.S. Multicenter FK506 Liver Study

Group. A comparison of tacrolimus (FK 506)

and cyclosporine for immunosuppression in

liver transplantation. N Engl J Med

1994;331:1110—5.

15. Neuhaus P., Langrehr J.M., Williams R.

et al. Tacrolimus-based immunosuppression

after liver transplantation: a randomised study

comparing dual versus triple low-dose oral

regimens. Transplant Int 1997;10:253—61.

16. Ekberg H. Tailoring minimal immuno-

suppression long term. Transplant Proc

2003;35:755—7.

17. Schreuder T.C., Hübscher S.G.,

Neuberger J. Autoimmune liver diseases and

recurrence after orthotopic liver transplanta-

tion: what have we learned so far? Transpl Int

2009;22(2):144—52.

18. Duclos-Valle’e J.C. Recurrence of

autoimmune hepatitis, primary biliary cirrho-

sis and primary sclerosing cholangitis after

liver transplantation. Acta Gastroenterol Belg

2005;68 (3):331—6.

19. Washburn K., Speeg K.V., Esterl R. et al.

Steroid elimination 24 hours after liver trans-

plantation using daclizumab, tacrolimus, and

mycophenolate mofetil. Transplantation

2001;72(10):1675—9.

20. Nancy Agmon-Levin MD1, Bat-sheva

Porat Katz MD2 and Yehuda Shoenfeld MD

FRCP1. Infection and primary biliary cirrho-

sis. IMAJ 2008;10:112—5.



Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

31

Требования, предъявляемые к линиям диплоидных аллогенных клеток,

предназначенных для регенеративной медициныО.И. Конюшко, В.Б. Хватов, С.В. Смирнов, В.С. Бочарова


Requirements for diploid allogenic cell lines used for regenerative medicine

O.I. Konyushko, B.V. Khvatov, S.V. Smirnov, V.S. Bocharova N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

Cell transplantation becomes a mode of correcting the functional failure of organs and tissues in injury and a number of diseases. The paper

considers the issues concerning the biological safety of therapy with differential cells: in vitro cultured fibroblasts. The Russian line M-22

derived from the skin and muscle of diploid human embryonic cells has persisted just for more than 40 years and successfully used to treat

patients with severe burns.

Key words: stem cell transplantation, biological safety, diploid cell line.

иммунокомплексного патологического процесса [20]. Под-

тверждением продолжающегося иммунопатологического

процесса служило нарушение функции трансплантата у па-

циентов 3-й группы, что проявлялось в значительном уве-

личении содержания билирубина и ферментов печени.

При монокомпонентной терапии циклоспорином

А наблюдали побочные эффекты, проявляющиеся АГ, неф-

ропатией; при применении такролимуса у больных отмеча-

лась тенденция к гипергликемии, однако эти данные по

группам иммуносупрессии были недостоверны. Монотера-

пия CNI не приводила к увеличению частоты острых и хро-

нических кризов отторжения.

Представленные результаты клинических, биохими-

ческих и иммунологических исследований пациентов,

получавших монотерапию CNI после ОТП, подтвердили

эффективность и достаточность монокомпонентной им-

муносупрессии кальциневриновыми препаратами у этой

категории пациентов. Результаты обследования больных

3-й группы выявляют у них зависимость проводимой им-

муносупрессивной терапии от этиологического фактора

развития цирроза печени, что может служить основанием

для дифференцированного подхода к снижению прово-

димой иммуносупрессивной терапии в отдаленные сроки

после ОТП.

32

Конец ХХ в. ознаменовался рядом крупнейших дости-

жений молекулярной и клеточной биологии, создавших ос-

нову для становления клеточных технологий, выделивших-

ся в самостоятельное направление — регенеративную меди-

цину [1]. Метод клеточной трансплантации рассматривает-

ся как способ коррекции функциональной несостоятельно-

сти органов и тканей при травме и ряде заболеваний. Такие

повсеместно используемые медицинские манипуляции,

как переливание крови и ее форменных элементов, а также

трансплантация костного мозга, бесспорно, относятся

к методам клеточной терапии. В настоящее время замести-

тельная клеточная терапия представляется самостоятель-

ным клиническим направлением, основанным на введении

в организм пациента живых аутологичных, аллогенных

и ксеногенных клеток для направленного терапевтического

воздействия на организм с целью восстановления или заме-

ны утраченной функции органа или ткани [2]. Стремитель-

ное развитие методов и совершенствование технологий

длительного культивирования диплоидных клеток млеко-

питающих послужили основой для реализации теоретиче-

ских представлений об использовании искусственно раз-

множенных клеток с терапевтическими целями.

Восстановление поврежденных тканей происходит за

счет стволовых клеток. Показана высокая эффективность

трансплантации мезенхимальных стволовых клеток кост-

ного мозга в клинической практике [3, 4]. Для стимуляции

заживления ран дифференцированные клетки используют

локально [2, 5]. Однако в нашей стране отсутствует законо-

дательная база применения стволовых клеток, что сущест-

венно ограничивает их широкое клиническое использова-

ние. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пред-

лагает странам самостоятельно формировать собственную

законодательную базу по этой проблеме. В 2009 г., после

широкого обсуждения, опубликовано «Руководство для пе-

редачи в клинику стволовых клеток» (Guidelines for the clin-

ical transplantation of stem cell research), представляющее

мнение группы экспертов Международного общества ство-

ловых клеток (ISSCR) из 13 стран. Согласно основным ре-

комендациям необходимы проведение независимого науч-

ного и этического контроля на каждом этапе изучения кле-

точных материалов, индивидуальной экспертизы особен-

ностей стволовых клеток, оценки возможных рисков в ре-

зультате применения клеточных продуктов с измененными

функциями, проведение in vitro и in vivo доклинических ис-

следований, клинических исследований, тщательный мо-

ниторинг и обеспечение своевременной информацией о ре-

зультатах исследований. Проведение доклинических испы-

таний необходимо для доказательства безопасности клеточ-

ного материала и постоянства терапевтического действия.

Клинические испытания должны проводиться с тем же са-

мым клеточным материалом и по тому же направлению ис-

следований, что и доклинические. Проведение клиниче-

ских испытаний возможно только при добровольном ин-

формированном согласии пациента.

Определенная регламентация деятельности в области

клеточных технологий закреплена в законах РФ «Об охране

здоровья населения Российской Федерации», «О транс-

плантации органов и тканей человека», во «Временной ин-

струкции о порядке исследований в области клеточных тех-

нологий и их использования в учреждениях здравоохране-

ния» от 18.04.2002 г., в Приказе МЗ РФ № 325 от

25.07.2003 г. «О развитии клеточных технологий в Россий-

ской Федерации». Федеральная служба по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития принимает к ре-

гистрации только технологии применения клеточного ма-

териала для лечения конкретных заболеваний, но не прово-

дит сертификацию конкретных клеточных линий, предла-

гаемых для клинического применения.

Настоящее сообщение посвящено анализу и предложе-

ниям по системному контролю обеспечения безопасности

клинического применения линий диплоидных аллогенных

фибробластов.

К линиям диплоидных клеток (ЛДК) отнесены клеточ-

ные линии с морфологически однородной популяцией кле-

ток (стабилизированной в процессе культивирования in

vitro), имеющие ограниченный срок жизни с тремя фазами

развития (становление, активный рост и старение), сохра-

няющие в процессе пассирования кариотип, свойственный

исходной ткани, свободные от контаминантов и не облада-

ющие туморогенной активностью при трансплантации им-

мунодепрессированным животным [6].

Изначально эти клеточные системы создавались для

обеспечения производства медицинских вакцин, требовав-

шего большого количества стандартного и безопасного суб-

страта для размножения вакцинных штаммов вирусов. Раз-

рабатывалась и постоянно совершенствовалась система

контроля безопасности ЛДК, подробно изложенная в доку-

ментах ВОЗ [7]. В РФ существует регламент, определяющий

требования к качеству клеточного материала, предназна-

ченного для использования в производстве медицинских

иммунобиологических препаратов — МИБП, и после необ-

ходимых дополнений он может быть принят как система

контроля и аттестации линий диплоидных аллогенных фи-

бробластов, которые могут применяться в клинике [8].

Приготовление клеточного материала для медицинского

использования — сложный, многоступенчатый процесс,

включающий в себя ряд манипуляций: выделение, сортиров-

ку, культивирование, консервирование и подготовку к транс-

плантации, которые в разной степени оказывают влияние на

биологические свойства клеток [1, 9, 10]. Требования к усло-

виям подготовки клеточных препаратов в целом должны со-

ответствовать стандартам GMP (Good Manufacturing

Practice) — системе норм, правил и указаний в отношении

производства, позволяющей гарантировать получение стан-

дартного и безопасного клеточного материала при работе

с любыми типами клеток. Стандарт GMP отражает целост-

ный подход, регулирует и оценивает именно параметры про-

изводства и лабораторной проверки. Все работы, связанные

с получением и применением клеток в клинике, должны вы-

полняться только организациями, располагающими специа-

лизированными производственными помещениями, осна-

щенными современным оборудованием для выполнения ра-

бот по культивированию клеток и имеющими подготовлен-

ные квалифицированные кадры, т.е. способными обеспечить

работу в соответствии со стандартами GMP.

В соответствии с Методическими указаниями аттеста-

ции перевиваемых клеточных линий — субстратов произ-

водства и контроля МИБП [11] — система аттестации

включает контроль инфекционной безопасности доноров

ткани, собственно ткани и клеточного материала, получен-

ного из этой ткани, изучение культуральных, биологиче-

ских и цитогенетических свойств линии клеток; контроль,

касающийся внутривидовой и межвидовой контаминации

клеток в целях ее исключения, и контроль онкогенности.


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

Основные положения системы аттестации перевиваемых клеточных линий1. Контроль инфекционной безопасности доноров ткани

и клеточного материала — общее положение, касающееся

всех типов клеток и тканей. Его необходимо проводить на

всех этапах подготовки клеточного материала для выявле-

ния возможных контаминантов. Контроль инфекционной

безопасности первичного клеточного материала следует на-

чинать на этапе забора тканей, который должен выполнять-

ся в стерильных условиях. Инфекционная безопасность ис-

ходного материала — наиболее проработанная тема, отра-

женная в законодательстве РФ. Требования по обеспече-

нию инфекционной безопасности суммированы коллекти-

вом автором под руководством К.Н. Ярыгина [12, 13] и за-

ключаются в следующем:

— биопсийный материал и сыворотка крови донора

должны быть обследованы микробиологическими методами

на бактерии и грибы, методами иммуноферментного анали-

за и полимеразной цепной реакции (ПЦР) на отсутствие

ДНК- и РНК-содержащих вирусов, хламидий, токсо- и ми-

коплазм, даже если в последующем предполагается исполь-

зование клеток для самого донора (в связи с необходимо-

стью обеспечить инфекционную безопасность банка) [14];

— культуры клеток подвергаются анализу методом

ПЦР для выявления провирусной ДНК и вирусной РНК

ВИЧ-1 и ВИЧ-2, РНК вируса гепатита С, ДНК вируса гепа-

тита В, ДНК вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов,

ДНК цитомегаловируса, ДНК вируса Эпштейна — Барр,

ДНК микоплазмы, ДНК токсоплазмы [12, 13];

— при использовании абортного или послеродового

материала необходимо проводить тестирование в целях вы-

явления возбудителя урогенитальных инфекций, при ис-

пользовании кожи — на наличие папилломавирусов 6-го

и 11-го типов [13].

2. Обследование ЛДК на онкогенность проводят перито-

неальным введением тестируемой клеточной суспензии им-

мунодепрессированным животным. Выявление ретровиру-

сов, способных вызывать образование опухолей, проводят

путем определения в клетках активности обратной транс-

криптазы [15, 16].

3. Кариологический анализ культивируемых клеток.В процессе культивирования in vitro возможно появление

клеток с измененными генетическими характеристиками,

способных к неограниченному размножению и образованию

опухолей [10, 17, 18]. В связи с этим проводят кариотипиро-

вание клеток на каждом 10-м пассаже при изучении жизнен-

ного цикла диплоидной линии, анализируя по 1000 метафаз-

ных пластинок. Это тестирование приобретает особое значе-

ние при искусственном размножении аутологичных клеток

in vitro. Форсированное размножение мезенхимальных кле-

ток костного мозга приводит к появлению хромосомных

аномалий уже на 6—10-м пассажах [3, 10]. В связи с этим ка-

риологическое тестирование нелинейных клеток необходи-

мо проводить перед их непосредственным применением

в клинике. В отличие от клеток костного мозга линии дипло-

идных фибробластов обладают исключительно стабильным

кариотипом в фазе активного роста. Накопление хромосом-

ных аномалий наблюдается только в фазе старения. Поэтому

проведение трудоемкого кариологического анализа клеточ-

ной линии и банков посевных и рабочих клеток оправдыва-

ется возможностью работать в течение многих лет с клетка-

ми, сохраняющими нормальный кариотип донора.

4. Контроль видоспецифичности. Для клеток, длительно

культивируемых in vitro, возможна контаминация другими

клетками. Для выявления межвидовой контаминации прово-

дят определение электрофоретической подвижности в поли-

акриламидном геле изоэнзимов глюкозо-6-фосфатдегидроге-

назы и лактатдегидрогеназы. Межвидовая контаминация

также может быть обнаружена при кариологическом анализе.

Для первичных клеток проведение этих методов контроля не

требуется. Для определения внутривидовой контаминации

применяется HLA-генотипирование клеток. Такую индиви-

дуальную идентификацию материала желательно проводить

и при обследовании первичного клеточного материала.

5. Криоконсервирование клеточного материала [5, 19].

Процедура криоконсервирования должна выполняться толь-

ко с использованием программируемого замораживания.

Программа замораживания подбирается для каждого типа

клеток индивидуально на основе оценки их жизнеспособно-

сти после реконсервации. Протокол программного криоза-

мораживания составляет неотъемлемую часть паспорта кле-

точного материала, используемого в клинике. Для успешно-

го криоконсервирования необходим подбор криопротекто-

ра, состава криозащитной среды, концентрации клеточного

материала, режимов замораживания (программируемое за-

мораживание с обязательным протоколом проведения про-

цедуры для архивного хранения) и реконсервации.

Особенностью ЛДК является возможность их длительно-

го хранения (более 30 лет — срок наблюдения) в жидком азоте

(при температуре -196°С). Однако для использования клеток

в клинике после такого длительного хранения банк посевных

клеток необходимо повторно проверить на онкогенность.

6. Паспортизация клеточного материала линии дипло-

идных фибробластов [8, 15, 16].

По результатам проведенных исследований свойств

клеточного материала и его безопасности составляется пас-

порт — документ, отражающий его качество и биологиче-

скую безопасность. Для линий диплоидных фибробластов

предложена стандартная форма паспорта [8].

В дополнение к этому паспорту для ЛДК, применяемых

в клинике, определение HLA-фенотипа клеток позволило

бы выявить возможную внутривидовую контаминацию

клеток и четко контролировать использование клеточного

материала.

В клинике перед использованием с клетками проводят

ряд манипуляций, в результате которых получают клеточ-

ный продукт, пригодный для трансплантации. Его характе-

ристики также должны быть отражены в паспорте клеточно-

го продукта. Предложенный паспорт клеточных продуктов

мезенхимального происхождения [12], в частности мезенхи-

мальных клеток из пуповины человека, включает следую-

щие данные: название и происхождение клеток; маркировка

образца; сведения о доноре; количество живых клеток;

внешний вид (цвет, консистенция), стерильность, величина

рН, концентрация клеток и объем образца; время выдачи,

срок годности, условия хранения; результаты тестирования

образца на отсутствие инфекционных агентов, общих для

всех типов клеток и специфических для данного типа.

7. Создание и аттестация банка клеток [16, 19]. Повсед-

невные потребности клиники могут быть обеспечены толь-

ко клеточным банком, содержащим стандартный, всесто-

ронне обследованный клеточный материал, находящийся

в условиях, способных обеспечить его длительное хранение

без изменения свойств. Клеточные линии должны быть ли-


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

33

34


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

1. Адамс Р. Методы культуры клеток для

биохимиков. М., 1983.

2. Шевченко Ю.Л. Медико-биологиче-

ские и физиологические основы клеточ-

ных технологий в сердечно-сосудистой

хирургии. СПб., 2006.

3. Бочков Н.П. Клеточная терапия в свете

доказательной медицины. Клин мед

2006;(10):4—10.

4. Шалунова Н.В., Петручук Е.Н., Бердни-

кова З.Е. и др. Контроль культур клеток,

пригодных для производства иммунобило-

гический препаратов. Тезисы Всероссийской

научно-практ. конф. «Вакцинология 2008».

5. Белоус А.М., Гордиенко Е.А.,

Розанов Л.Ф. Замораживание и криопро-

текция. М., 1987.

6. Ярыгин К.Н. Роль резидентных и цир-

кулирующих стволовых клеток в физио-

логической и репаративной регенерации.

Патол физиол и экспер тер 2008;1:2—7.

7. WHO, Technical Report Series

1983;(658); 1987;(745); 1988.;(747).

8. Колокольцова Т.Д., Шалунова Н.В.,

Петручук Е.М. К вопросу о контроле без-

опасности культур клеток, пригодных для

заместительной терапии. Биопрепараты

2006;июнь:8—12.

9. Никольский Н.Е., Вахтин Ю.Б., Игна-

това Т.Н. и др. Биология клетки в культу-

ре. Л., 1984.

10. Бочков Н.П., Воронина Е.С., Косяко-

ва Н.В. и др. Хромосомная изменчивость

мультипотентных мезенхимальных стро-

мальных клеток человека. Клеточн технол

в биол и мед 2007;1:11—5.

11. Методические указания аттестации

перевиваемых клеточных линий — суб-

стратов производства и контроля меди-

цинских иммунобиологических препара-

тов. РД 42-28-10—89.

12. Бурунова В.В., Суздальцева Ю.Г., Воро-

нов А.В. и др. Разработка и внедрение про-

изводственных стандартов для клеточных

продуктов мезенхимального происхождения.

Клеточн технол в биол и мед 2008;2:97—101.

13. Бурунова В.В., Суздальцева Ю.Г., Чегла-

ков И.Б. и др. Сборник тезисов докладов

Британско-российского совещания в сотруд-

ничестве с Европейской комиссией «Стволо-

вые клетки: законодательство, исследования

и инновации. Международные перспективы

сотрудничества». М., 2007. с. 8—9.

14. Кузьмина С.В. Малигнизация нор-

мальных клеток в условия длительного

культивирования in vitro. М., 1983.

15. Медицинская вирусология. Под ред.

Д.К. Львова. М., 2007.

16. Hayflick L., Moorhead P. The serial cul-

tivation of human diploid cells. Strains. Exp

Cell Res 1961;25(3):285—621.

17. Ермолов А.С., Смирнов С.В.,

Хватов В.Б. и др. Применение биологиче-

ски активных раневых покрытий, стиму-

лирующих эпителизацию ожоговых ран

IIIа степени. Клеточн технол в биол и мед

2008;3:166—70.

18. Green Н. Cultured cells for the treatment

of disease. Sci Am 1991;265(5):96—102.

19. Дьяконов Л.П., Ситьков В.И. Живот-

ная клетка в культуре. Методы и приме-

нение в биотехнологии. М., 2000.


цензированы соответствующей национальной контролиру-

ющей организацией.

Для сохранения генетических характеристик коллекци-

онных клеток необходимо строгое соблюдение режима кри-

оконсервации, возможное лишь при автоматическом про-

граммном замораживании.

Банк линии клеток содержит запас однородного мате-

риала, полученного от одного донора. Для линий диплоид-

ных фибробластов необходимо иметь аттестованные банки

посевных и рабочих клеток. Посевной и рабочие банки

ЛДК обязательно должны быть лицензированы ГНИИСК

МИБП им. Л.А. Тарасевича. При аттестации банка клеток

приводят данные о количестве заложенных в нем единиц

хранения (суммарное количество клеток).

Стандартная единица хранения — аликвота (криопро-

бирка), содержащая одинаковое количество клеток.

Банк посевных ЛДК — одновременно замороженное

максимальное, не менее 200, число криопробирок, содер-

жащих одинаковое количество (6—8 млн) клеток ранних

пассажей (с 12-го по 16-й). В дальнейшем при необходимо-

сти из каждой криопробирки банка посевных клеток может

быть приготовлен один банк рабочих клеток.

Банк рабочих ЛДК состоит из аликвот клеточной сус-

пензии. Для его приготовления используют клетки 20—25

пассажей, находящиеся в фазе активного роста.

В маркировке криопробирок указывают название ли-

нии, номер пассажа, количество клеток в криопробирке,

дату замораживания.

Протоколы программируемого замораживания форми-

руют архив криобанка.

ЛДК кожи и мышц эмбриона человека М-22ЛДК кожи и мышц эмбриона человека М-22 была устано-

влена более 40 лет назад. Она прошла все виды контроля на

безопасность, рекомендуемые национальным и международ-

ным контрольными органами, и была лицензирована

ГНИИСК МИБП им. Л.А. Тарасевича в качестве субстрата для

производства любых видов медицинских вакцин. На уровне

9-го пассажа был заложен банк посевных клеток, который хра-

нится в жидком азоте более 30 лет. Проведено изучение сохра-

нения клетками морфологических, биологических, цитогене-

тических свойств и чувствительности к вирусам после длитель-

ного пребывания при сверхнизкой температуре. Показано, что

при восстановлении клетки банка сохраняли высокую жизне-

способность, достигавшую 75±5%. При пассировании дважды

в неделю с коэффициентом рассева 1:2 — 1:3 монослой форми-

ровался каждые 3—4 сут. Он состоял из фибробластоподобных

клеток, образующих характерный рисунок в виде потоков.

Дополнительно к системе аттестации, применяемой для

ЛДК — субстратов для производства МИБП, для линии М-22

было проведено HLA-генотипирование класса I и II методом

PSR-SSP (HLA-A*24,31; HLA-B*35,40; HLA-Cw*04,03; HLA-

DRB1*01,12; HLA-DRB3*; HLA-DQB1*05,03), дающее воз-

можность ее индивидуальной идентификации.

Клетки были применены для лечения ожогов II—IIIа

степени у 130 пациентов. При этом применяли биологиче-

ские повязки с аллогенными фибробластами линии М-22

в активной фазе роста (12—20-й пассаж). Независимо от

уровня пассажа клеток клинические результаты примене-

ния были равнозначными [17].

Таким образом, предлагаемая система аттестации

ЛДК — субстратов для производства МИБП в основном

может быть применена для аттестации линий диплоидных

фибробластов, предназначенных для трансплантации.

Банк криоконсервированных стандартных ЛДК позво-

ляет на протяжении длительного времени в любой момент

располагать стандартными, биологически безопасными

и доступными клетками, которые могут быть предоставле-

ны в необходимом количестве по запросу клиники.

Применение клеточного материала для клинических

целей надо вводить с разумной осторожностью для исклю-

чения возможных рисков. Это позволит приблизиться

к формированию нормативной базы, регламентирующей

клиническое применение клеточных культур, и практиче-

ски расширить возможности клеточной терапии.


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

35

Летальность при тяжелой печеночной недостаточ-

ности (ПН) до настоящего времени не снижается менее

60%. Основной стратегией лечения пациентов с различ-

ными формами печеночной недостаточности остается

стабилизация клинического состояния на время, необ-

ходимое для спонтанной регенерации органа и, следо-

вательно, выздоровления пациента либо проведения

ортотопической трансплантации печени (ОТП). Опера-

ция трансплантации печени значительно улучшает ре-

зультаты выживаемости больных с тяжелой ПН, но не-

достаток донорских органов заметно тормозит актив-

ное внедрение этой медицинской процедуры. В сред-

нем 30% пациентов с острой ПН, ожидающих ОТП по

экстренным показаниям, до операции не доживают.

Часть пациентов имеют противопоказания к проведе-

нию ОТП, включающие полиорганную дисфункцию,

пожилой возраст, злоупотребление алкоголем, употреб-

ление наркотиков и др. В подобных случаях использу-

ются искусственные системы поддержки функции пе-

чени, применение которых позволило снизить леталь-

ность с 85 до 60% [1].

Повреждение гепатоцитов при развитии ПН зависит

от типа, продолжительности и тяжести воздействия ток-

сического агента, гибели клеток от некроза, апоптоза

или того и другого [2, 3]. Нарушения в них приводят

к накоплению различных токсических субстанций, на-

пример аммиака, медиаторов оксидативного стресса,

желчных кислот, оксида азота, лактата, продуктов мета-

болизма арахидоновой кислоты, эндогенных бензодиа-

зепинов, индолов, меркаптанов, воспалительных цито-

кинов и др. [4—8]. В результате развиваются системные

поражения иммунологического статуса, гемодинамики,

полиорганная дисфункция. В дополнение имеет место

и вторичное поражение печени вследствие избытка вос-

палительных медиаторов, оксидативного стресса и по-

вреждения синусоидальных эндотелиальных клеток [8—

11]. Сложный патогенез порождает различные теорети-

ческие патофизиологические подходы к восстановлению

функции печени при ПН. Во-первых, это ускорение ре-

генеративных процессов в печени. Экспериментальные

исследования [2, 3] показывают, что стимуляция регене-

рации гепатоцитов различными факторами роста, таки-

ми как фактор роста гепатоцитов (HGF), эпидермаль-

ный фактор роста (EGF), трансформирующийся фактор

роста α (TGF-α), и некоторыми другими медиаторами

способна ускорять процесс регенерации. Однако клини-

ческое применение этого подхода весьма ограничено

и требует более глубокого изучения. Другой подход со-

стоит в увеличении метаболической массы с помощью

трансплантации донорских гепатоцитов [2, 12]. Предпо-

лагается, что этот метод может быть использован как

подготовка к операции трансплантации печени у паци-

ентов с острой ПН или способствовать регенерации

и восстановлению функции собственного органа. Одна-

ко до сих пор не проведены мультицентровые рандоми-

зированные исследования, доказывающие клиническую

эффективность клеточной терапии.

Большое будущее, по мнению большинства россий-

ских и зарубежных исследователей, у искусственных сис-

тем поддержки функции печени [13—23]. Искусственные

системы поддержки функции печени, в зависимости от

используемых технологий можно разделить на биологиче-

ские, небиологические (искусственные, или свободные от

клеточных технологий) и биоискусственные (или гибрид-

ные) устройства. Положительные и отрицательные сторо-

ны этих технологий, а также возможные пути развития

следующих генераций биоискусственных систем предста-

влены в настоящее время в 4 крупных научных обзорах

[19, 20, 24, 25].

Механизм действия биологических систем искусст-

венной поддержки функции печени основан на перфу-

зии крови или плазмы через экстракорпоральный биоре-

актор, содержащий живые культуры клеток печени. Це-

лью применения этих устройств является поддержка де-

токсицирующей и метаболической функции печени при

развитии печеночной недостаточности. В противопо-

ложность им небиологические устройства лишь удаляют

водорастворимые и связанные с белками крови токсины.

Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении печеночной недостаточности



Extracorporeal hemocorrection in the treatment of liver failure

I.V. Aleksandrova N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

As of now, clinical stabilization during the time required for the spontaneous regeneration of the liver or its orthotopic transplanta-

tion is the optimum treatment strategy. The use of artificial hepatic function support systems reduces mortality in severe hepatic fail-

ure from 85 to 60%. According to the used technologies, these systems can be divided into biological, non-biological (artificial or

cell-free technologies), bioartificial or hybrid devices. The positive and negative aspects of these technologies are shown in this

review.

Key words: hepatic failure, replacement therapy, hepatic function support system, MARS, Prometeus.

36

Биоискусственные, или гибридные, системы сочетают

обе предыдущие технологии.

Биологические системы искусственной поддержки функции печениКонцепция временного органозамещения нашла свое

выражение в работах по использованию в клинике в качест-

ве поддерживающего органа гетеро- или гомологической

печени.

Первые экстракорпоральные перфузии с использова-

нием печени свиньи были выполнены в 1965 г. 8 пациен-

там с терминальной ПН; в результате лечения было полу-

чено кратковременное улучшение неврологической сим-

птоматики в виде выхода пациентов из состояния комы

[26]. Позднее G.M. Abouno и соавт. сообщили о 2 пациен-

тах, которые во время экстракорпоральной перфузии че-

рез печень свиньи вышли из состояния комы и были

в последующем выписаны из стационара [27]. В России

первые подключения донорской печени свиньи пациен-

там с острой ПН были выполнены Б.А. Петровым

и Э.И. Гальпериным в 1967 г. в НИИ скорой помощи

им. Н.В.Склифосовского. В 1975 г. в НИИ транспланто-

логии и искусственных органов начались работы по соз-

данию систем вспомогательной печени, главным элемен-

том которых служил биореактор с донорскими гепатоци-

тами [28].

Дальнейшему успешному развитию проблемы по-

служило предположение B. Eiseman о том, что в экстра-

корпоральных поддерживающих системах печеночная

ткань, ее клетки или клеточные компоненты могут за-

мещать все функции печени [26]. В настоящее время

этой точки зрения придерживаются большинство ис-

следователей, которые отдают предпочтение использо-

ванию в экстракорпоральных устройствах изолирован-

ных гепатоцитов. Используются свиные гепатоциты,

клетки печени бабуинов, собак или культура клеток ге-

патомы человека. Вторым компонентом этих устройств

являлась искусственная система для перфузии крови

или плазмы пациента через живую культуру клеток

[29—31]. Стабильность и выраженность лечебного эф-

фекта зависят от объема паренхимы, сохранившейся

в пораженной печени, и от суммарной биологической

активности донорских клеток, достаточной для инду-

цирования регенерации органа. По мнению Н.Н. Ска-

лецкого и Н.А. Онищенко, предпочтение при выборе

биоматериала следует отдавать фетальным и неонаталь-

ным органам человека и животных, так как такие клет-

ки привносят в организм реципиента уникальный ком-

плекс биологически активных молекул — цитокинов

и факторов роста, которые стимулируют пролиферацию

и регенерацию гепатоцитов пораженной печени [32].

Анализируя результаты лечения 54 пациентов с хрони-

ческой ПН различной этиологии, которым проводи-

лось подключение экстракорпоральной системы биоис-

кусственной поддержки печени, они пришли к заклю-

чению, что лечебный эффект клеточной терапии явля-

ется прежде всего следствием индукции регенератор-

ных процессов и ингибирования процессов апоптоза

в паренхиматозных клетках поврежденной печени.

При этом роль индукторов выполняют регуляторные

пептиды, которые содержатся в клетках донорской пе-

чени и поступают в кровоток во время работы экстра-

корпоральной системы биоискусственной поддержки

печени. Тем не менее использование биореакторов

в клинике не получило широкого распространения,

в том числе из-за сложности получения достаточного

количества биоматериала с высокой биологической ак-

тивностью и способностью к пролиферации. В зару-

бежной печати активно обсуждается проблема потен-

циального риска заражения пациентов ретровирусами

животных или развития иммунного конфликта при ис-

пользовании ксеногенных гепатоцитов [33]. Поэтому,

несмотря на то, что использование ксеногенных гепа-

тоцитов в лечении печеночной недостаточности нача-

лось еще в середине ХХ в., до сих пор не проведено ни

одного мультицентрового клинического рандомизиро-

ванного исследования эффективности биоискусствен-

ных систем поддержки печени. В отечественной и зару-

бежной печати имеются описания только отдельных

случаев успешного применения клеточных технологий,

в основном в качестве поддержки перед ОТП («мост

к ОТП») [5, 25, 28, 29, 34, 35].

Использование системы ELAD (extracorporeal liver

assist device) — экстракорпоральной системы поддержки

печени, которая включает инкапсулированные клетки

линии гепатомы, анализируется в 2 исследованиях. В од-

ном из них 24 пациента были распределены на 2 группы:

в 1-й, с ожидаемой летальностью 50%, использовался

ELAD; во 2-й группе, с ожидаемой летальностью 90% —

стандартная медикаментозная терапия [36]. Применение

ELAD привело к снижению уровня аммиака в артериаль-

ной крови и регрессу энцефалопатии, а также к уменьше-

нию уровня сывороточного билирубина, однако выжива-

емость не увеличилась. Результаты I фазы другого рандо-

мизированного контролируемого исследования, в кото-

ром ELAD использовали у 19 пациентов с фульминант-

ной ПН, ожидающих трансплантацию печени [30], пока-

зали статистически незначимое увеличение 30-дневной

выживаемости при использовании ELAD в сравнении со

стандартной медикаментозной терапией.

Регресс печеночной энцефалопатии у пациентов

с острой ПН, ожидающих ОТП, был отмечен уже при пер-

вых клинических испытаниях системы Hepat-assist, био-

логической составляющей которой являются инкапсули-

рованные свиные гепатоциты [31, 37]. В ходе рандомизи-

рованного многоцентрового исследования, включившего

171 пациента с острой ПН и первичной дисфункцией

трансплантата, было показано, что 30-дневная выживае-

мость при дополнительном (к стандартной медикамен-

тозной терапии) использовании системы Hepat-assist по-

вышается с 46 до 71% [21].

Искусственные системы поддержки функции печениВ основе небиологических, или искусственных, сис-

тем поддержки печени лежит использование экстракорпо-

ральных методов очищения крови. Технология поддержи-

вающей терапии при заболеваниях печени развивается по

пути разработки методов для поддержания функции ос-

тавшейся массы клеток за счет замещения различных спе-

цифических функций печени, поэтому экстракорпораль-

ная гемокоррекция играет существенную роль в решении

этой проблемы.

Использование гемодиализа или гемофильтрации,

плазмафереза, гемо- или плазмосорбции оказалось дос-

таточно безопасным для пациентов с ПН, эффективным


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

в лечении почечной дисфункции, уменьшении уровня

энцефалопатии, выраженности эндогенной интоксика-

ции. Однако результативность этих методов в элимина-

ции альбуминсвязанных токсинов, билирубина, желч-

ных кислот, ароматических аминокислот, средне- и ко-

роткоцепочечных жирных кислот, в значительном коли-

честве накапливающихся при нарушении детоксициру-

ющей функции печени, невысока. Использование не-

специфических сорбентов, таких как уголь или анио-

нобменные смолы, позволяет при прямом контакте

с кровью или плазмой эффективно удалять токсические

молекулы, но в то же время процедура может ослож-

няться развитием биологической несовместимости и от-

сутствием селективности в удалении субстанций. Ряд

исследователей отмечали снижение уровня фибриноге-

на, активацию системы комплемента, что клинически

проявлялось развитием системного воспалительного от-

вета [38, 39]. Кроме того, прямой контакт сорбентов

с белками плазмы приводил к удалению из циркуляции

фактора роста гепатоцитов и ряда гормонов, таких как

гормон роста, трийодтиронин, паратгормон, стероид-

ные гормоны и инсулин [39]. Попытки уменьшить не-

желательные эффекты прямого контакта сорбентов

с белками плазмы включали использование синтетиче-

ских мембран, отделяющих кровь от сорбента. Приме-

нение низкопористой ацетилцеллюлозной мембраны,

однако, не позволяло удалять токсические молекулы,

связанные с альбумином; более того, уровень билируби-

на, маркера альбуминсвязанных токсинов, в процессе

проведения терапии даже возрастал [40]. При использо-

вании мембран с размером пор, достаточным для прохо-

ждения альбумина, но не более крупных белковых моле-

кул плазмы (например, иммуноглобулинов класса М),

из кровотока элиминировались иммуноглобулины клас-

са G, фибриноген, липопротеиды, снижался билирубин

и уменьшались клинические проявления энцефалопа-

тии [40].

Клиническое использование экстракорпоральных

небиологических систем поддержки печени в последнее

десятилетие приобрело более широкие масштабы благо-

даря двум новым технологиям: альбуминовому диализу

с использованием молекулярной адсорбирующей ре-

циркулирующей системы (MARS, Gambro) и фракцион-

ной сепарации плазмы с адсорбцией (Prometeus,

Fresenius).

Альбуминовый диализ с MARS в качестве поддер-

живающей терапии при заболеваниях печени был разра-

ботан Я. Штанге и С. Митцнером в Университете г. Рос-

ток (Германия) в 1996 г. Цель лечения заключается в се-

лективном и эффективном удалении низко- и средне-

молекулярных субстанций из крови [41]. Метод основан

на возможности перехода по градиенту концентрации

токсинов, связанных с альбумином пациента, через спе-

цифическую мембрану гемофильтра, проницаемого для

молекул размером до 50 кДа, на свободные рецепторы

донорского альбумина, циркулирующего в качестве ди-

ализирующего раствора. Насыщенный токсинами до-

норский альбумин рециркулирует через 2 картриджа

с активированным углем и ионообменной смолой, а за-

тем через капиллярный диализатор с бикарбонатным

диализирующим раствором [42]. Адсорбция на угле

и смоле освобождает донорский альбумин от альбумин-

связанных токсинов, а прохождение его через диализ-

ный контур обеспечивает удаление водорастворимых

токсинов. В отечественной печати имеются публикации

об отдельных клинических случаях применения альбу-

минового диализа у пациентов с острой ПН различной

этиологии [13, 15, 43, 44].

В системе Prometeus используется специальный,

проницаемый для молекул альбумина фильтр (размер

пор до 90 кДа). Это позволяет просеиваться через мем-

брану токсинам, связанным с белками плазмы пациен-

та. При дальнейшей циркуляции профильтровавшегося

альбумина токсины удаляются специальными адсор-

бентами, после чего нативный альбумин с восстанов-

ленной связывающей способностью возвращается па-

циенту. Процесс происходит в комплексе с гемодиали-

зом, что способствует удалению водорастворимых ток-

синов [22, 45].

Искусственные системы поддержки печени обеспе-

чивают детоксикационную и поддерживают синтетиче-

скую функции печени, а также благодаря наличию диа-

лизной составляющей осуществляют коррекцию мета-

болических нарушений, протезируя таким образом ос-

новные функции пораженной печени. В зарубежной

печати представлены многочисленные сообщения, по-

священные использованию и эффективности как сис-

темы MARS, так и системы Prometeus. Все исследовате-

ли отмечают значительное уменьшение уровня сыворо-

точного билирубина и желчных кислот, а также других

протеинсвязанных токсичных субстанций при приме-

нении систем MARS и Prometeus [44, 46, 47]. Первые

исследования in vitro и in vivo с MARS показали значи-

тельное улучшение профиля свободных аминокислот

плазмы, связанное с удалением избытка ароматических

аминокислот (триптофана, фенилаланина) и относи-

тельным повышением уровня аминокислот с разветв-

ленной цепью (валин, лейцин, изолейцин) [48, 49]. Это

удаление аминокислот незначительно для физиологи-

ческой потери белков и в то же время существенно для

улучшения неврологического статуса. Отмечена высо-

кая эффективность в элиминации таких альбуминсвя-

занных токсинов, как жирные, желчные кислоты, трип-

тофан и билирубин, при использовании системы

Prometeus [46, 47, 50]. В 2006 г. были опубликованы дан-

ные исследования P. Evenepoel и W. Laleman, в ходе ко-

торого сравнивался детоксикационный эффект систем

MARS и Prometeus [45]. Авторы сообщают, что обе сис-

темы одинаково и значительно снижают уровень проте-

инсвязанных и водорастворимых токсинов. Однако

Prometeus показал более высокий клиренс всех тестиру-

емых субстанций, особенно билирубина. S. Sen и соавт.

провели рандомизированное исследование, включав-

шее 18 пациентов с острым алкогольным гепатитом

и показавшее, что МАРС-терапия способствовала более

выраженной регрессии печеночной энцефалопатии

и нормализации гемодинамики по сравнению со стан-

дартной медикаментозной терапией [23]. Эти эффекты

авторы связали со значительным снижением плазмен-

ного уровня аммиака и концентрации оксида азота.

В данном исследовании не отмечено улучшения почеч-

ной функции, изменения цитокинового профиля

и уровня плазматического малонового деальдегида,

а также улучшения выживаемости.


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

37

38

Исследование эффективности MARS и Prometeus по

изменению цитокинового профиля у пациентов с деком-

пенсацией хронической ПН и острым алкогольным гепа-

титом показало более высокую способность MARS к уда-

лению из циркуляции интерлейкинов — ИЛ (ИЛ-6, ИЛ-7,

ИЛ-8, ИЛ-10) и фактора некроза опухоли (TNF-α, TNF-

αR1) [9]. В то же время P. Evenepoel и соавт. не отмечали

изменения цитокинового профиля ни при использовании

системы MARS, ни при использовании системы

Prometeus [45].

В отдельных публикациях анализируется влияние

альбуминового диализа на спланхническую и систем-

ную гемодинамику у пациентов с острой и хронической

ПН [51, 52]. Авторы отмечают значительное улучшение

параметров гемодинамики, тенденцию к нормализации

гипердинамической циркуляции с увеличением средне-

го артериального давления (АД), ударного объема

и снижением периферического сосудистого сопротив-

ления, а также стабилизацию системной микроциркуля-

ции за счет удаления во время процедуры вазоактивных

медиаторов.

В 2 исследованиях, выполненных в 2003 и 2005 гг.,

сообщается о том, что альбуминовый диализ с MARS

значительно уменьшает портальную гипертензию, что

было доказано снижением градиента давления в пече-

ночных венах [49, 50]. В ходе исследовании M.V. Сatalina

и соавт. проведен анализ влияния альбуминового диали-

за на портальное давление, системную гемодинамику

и эндогенную вазоактивную систему [52]. Лечение про-

водилось 4 пациентам с декомпенсацией хронической

ПН (Child-Pugh C), которым устанавливали катетер

в правую легочную артерию, а также катетеризировали

правую печеночную вену. У всех пациентов к концу пер-

вой сессии MARS снизился градиент давления в пече-

ночных венах с 23±7,0 до 17,3±9,9 мм рт. ст. (р=0,05),

в среднем уменьшаясь на 32±24%. Снижалось также да-

вление заклинивания печеночных вен с 40,7±5,6 до

34±9,6 мм рт. ст. (р=0,025), среднее снижение — на

18±19%. Среднее значение градиента давления в конце

первой сессии было значительно ниже исходного уров-

ня, но оно увеличивалось перед второй сессией, умень-

шаясь за время второй процедуры всего на 3%. Таким об-

разом, эффект снижения портального давления носил

транзиторный характер. Альбуминовый диализ значи-

тельно «смягчал» гипердинамическую циркуляцию за

счет снижения минутного объема крови в среднем на

12,3% за сессию, увеличения среднего АД в среднем на

9,2% и общего периферического сопротивления сосудов

в среднем на 41%. Значительно уменьшалось содержание

в плазме активного ренина и норэпинефрина, что корре-

лировало со снижением портальной гипертензии. Авто-

ры представляют свою работу как предварительное сооб-

щение, высказывая предположение о том, что способ-

ность MARS удалять вазоактивные субстанции частично

влияет на портальную гипертензию и может улучшать

спланхническую системную гемодинамику, что и соби-

раются уточнить в ходе дальнейшего исследования.

S. Sen и соавт. подтвердили эти данные, проведя ис-

следование с участием 9 пациентов, а также уточнили,

что эффект снижения портального давления не зависит

от экстракорпоральной циркуляции (так как отсутству-

ет при проведении продленной вено-венозной гемо-

фильтрации, при которой из циркуляции удаляются

только водорастворимые токсины), а является следстви-

ем элиминации альбуминсвязанных вазоактивных суб-

станций [53].

В 2006 г. были опубликованы результаты исследова-

ния, сравнивающего гемодинамические эффекты при

применении двух систем: MARS и Prometeus [51]. Авто-

ры сообщают о том, что применение системы Prometeus

убедительно эффективнее в снижении уровня сыворо-

точного билирубина, в то время как система MARS зна-

чительно улучшает параметры центральной гемодина-

мики за счет элиминации сывороточных маркеров цир-

куляторной дисфункции, таких как плазменный акти-

ватор ренина, альдостерон, норэпинефрин, вазопрес-

син и оксид азота. Следует отметить, что отдельные ис-

следования эффективности MARS-терапии в лечении

пациентов с острой ПН включают малые серии случаев,

в которых отмечалось улучшение системной гемодина-

мики, регресс энцефалопатии, снижение внутричереп-

ного давления.

Эффективность MARS-терапии в лечении пациентов

с декомпенсацией хронической ПН представлена в ряде

рандомизированных исследований, выполненных с уча-

стием небольшого числа пациентов. В одном из них оце-

нивали эффект альбуминового диализа у пациентов с I

типом гепаторенального синдрома. Пациенты (n=13) бы-

ли рандомизированы на 2 группы: получавших MARS-те-

рапию (n=8) или гемодиафильтрацию (n=5). Пациенты,

которым проводили альбуминовый диализ, имели значи-

тельное снижение уровня сывороточного билирубина

и креатинина по сравнению с группой применения гемо-

диафильтрации. В группе MARS 7-дневная выживае-

мость составила 27%, в то время как в группе

гемодиафильтрации — 0% [54]. Второе исследование бы-

ло многоцентровым и рандомизированным, однако его

результаты опубликованы только в виде тезисов [55]. Ав-

торы стремились оценить эффективность альбуминового

диализа у пациентов с циррозом печени и прогрессирую-

щей энцефалопатией, конечной точкой исследования яв-

лялся регресс энцефалопатии с уменьшением на 2 града-

ции по шкале West Haven. Выявлено, что применение

MARS-терапии значительно повышает возможность вос-

становления по сравнению как со стандартной медика-

ментозной терапией, так и с продленной гемофильтраци-

ей. Выживаемость в группе применения MARS составила

58%, в группе стандартной медикаментозной терапии —

37%. В настоящее время проводится Европейское много-

центровое рандомизированное клиническое исследова-

ние эффективности альбуминового диализа у пациентов

с острой ПН — RELIFE, результаты которого должны

быть опубликованы в 2012 г.

ЗаключениеНесмотря на значительное улучшение результатов

лечения ПН, существующие на сегодняшний день систе-

мы поддержки печени еще далеки от совершенства. Заме-

щая в основном детоксицирующую функцию печени, со-

временные аппараты не в состоянии поддерживать в пол-

ном объеме метаболическую и синтетическую функции,

не говоря уже о желчевыделении. И тем не менее они

увеличивают время жизни пациента, необходимое для

регенерации поврежденной печени или поиска донор-

ского органа для трансплантации.


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

39

1. Kim W.R., Brown R.S., Terrault N.A.,

El-Serag H. Burden of liver desease in the

United States: summary of a workshop.

Hepatology 2002;36:227—42.

2. Palmers D., Qayumi A.K., Spiegel H.U.

Liver bridging techniques in the treatment of

acute liver failure. J Invest Surg

2000;13:299—311.

3. Palmers D., Skawran S., Palmers H.U.

Acute liver failure from bench to bedside.

Transplant Proc 2005;37:

1628—31.

4. Kreymann B., Seige M., Schweigart U.

et al. Albumin dialysis: effective removal of

copper in a patient with fulminant Wilson

disease and successful bridging to liver trans-

plantation: a new possibility for the elimina-

tion of protein-bound toxins. J Hepatol

1999;31:1080—5.

5. Kjaergard L.L., Liu J., Als-Nielsen B.,

Gluud C. Artificial and bioartificial support

systems for acute and acute-on-chronic liver

failure: a systematic review. JAMA

2003;289:217—22.

6. De Vriese A.S., Vanholder R.C.,

Pascual H. et al. Can inflammatory cytokines

be removed efficiently by continuous renal

replacement therapies? Intensive Care Med

1999;25:903—10.

7. Ambrosino G., Naso A., Feltracco P. et al.

Cytokines and liver failure: modification of

TNF and IL-6 in patiens with acute on

chronic liver decompensation treated with

Molecular Absorbent Regenerating System.

Acta Biomed Ateneo Parmense

2003;74(2):7—9.

8. Matsubara S., Okabe K., Ouchi K. et al.

Continuous removal of middle molecules by

hemofiltration in patients with acute liver

failure. Crit Care Med 1990;18:

1331—8.

9. Stadlbauer V., Krisper P., Aigner R. et al.

Effect of extracorporeal liver support by

MARS and Prometeus on serum cytokines in

acute-on-chronic liver failure. Crit Care

2006;10:169—74.

10. Mitzner S., Stange J., Klammt S. et al.

Extracorporeal detoxification using the

molecular adsorbent recirculating system for

critically ill patients with liver failure. J Am

Soc Nephrol 2001;12:75—82.

11. Jalan R., Williams R.

Acute-on-chronic liver failure: pathophysio-

logical basis of therapeutic options. Blood

Purif 2002;20:252—61.

12. Rajvanshi P., Larson A.M., Kowdley K.V.

Temporary support for acute liver failure.

J Clin Gastroenterol 2002;35:

335—44.

13. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б.,

Гептнер Р.А. и др. Альбуминовый диализ

в комплексной интенсивной терапии

больных после кардиохирургических

операций. Первый собственный опыт.

Анестезиол и реаниматол 2005;(2):

78—83.

14. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С.,

Мусселиус С.Г. Детоксикационная

терапия. Руководство для врачей. СПб.:

Лань, 2000.

15. Хорошилов C.E., Гранкин В.И.,

Скворцов С.В., Пономарев С.В. Лечение

острой печеночной и печеночно-

почечной недостаточности

с применением альбуминового диализа на

аппарате MARS. Рос журн гастроэнтерол

гепатол колопроктол 2006;(2):

49—54.

16. Lamesch P., Jost U., Schreiter D. et al.

Molecular Adsorbent Recirculating System in

patients with liver failure. Transpl Proceed

2001;33:3480—2.

17. Gaspari R., Avolio A.W.,

Zileri Dal Verme L. et al. Molecular adsor-

bent recirculating system in liver transplanta-

tion: safety and efficacy. Transplantation

Proceedings 2006;38:3544—51.

18. Hetz H., Faybik P., Berlakovich G. et al.

Molecular adsorbent recirculating system in

patients with early allograft dysfunction after

liver transplantation: a pilot study. Liver

Transpl 2006;(12):1357—64.

19. Park J.K., Lee D.H.

Bioartifical liver systems: current status and

future perspective. J Biosci Bioeng

2005;99:311—9.

20. Laleman W., Wilmer A., Evenepoel Р.

et al. Review article: non-biological liver sup-

port in liver failure. Aliment Pharmacol Ther

2006;23:351—63.

21. Demetriou A.A., Brown R.S.,

Busuttil R.W. et al. Prospective, randomized,

multicenter, controlled trial of a bioartificial

liver in treating acute liver failure. Ann Surg

2004;239:660—7.

22. Rifai K., Ernst T., Kretschmer U. et al.

Removal selectivity of Prometheus: a new

extracorporeal liver support device. World J

Gastroenterol 2006;(12):940—4.

23. Sen S., Davis N., Mookerjee R.P. et al.

Pathophysiological effects of albumin dyalisis

in acute-on-chronic liver failure:f randomized

controlled study. Liver Transpl

2004;10:1109—19.

24. Chamuleau R.A. Poyck P.P.,

Van de Kerkhove M.P. Bioartifical liver: its

pros and cons. Ther Apher Dial

2006;(10):168—74.

25. Van de Kerkhove M.P., Hoekstra R.,

Chamuleau R.A., Van Gulik T.M.

Clinical application of bioartifical liver sup-

port systems. Ann Surg 2004;240:

216—30.

26. Eiseman B., Van Wyk J., Griffen W.O.

Methods for extracorporal hepatic assist. Ann

Surg Gynec Obstet 1966;123:

522—30.

27. Abouno G.M., Fisher L.M., Porter K.H.,

Anders G. Experience in the treatment of

hepatic failure by intermittent liver hemoper-

fusion. Ann Surg Gynec Obstet 1973;

137:74.

28. Шумаков В.И., Писаревский А.А.,

Онищенко Н.А и др. Коррекция

нарушений гомеостаза в организме при

тяжелых формах печеночной

недостаточности методами физико-

химической и биологической

детоксикации. Очерки по

физиологическим проблемам

трансплантологии и применения

искусственных органов. Под ред. акад.

В.И. Шумакова. Тула: Репроникс Лтд.,

1998. с. 93—118.

29. Rozga J., Podesta L., Le Page E. et al.

A bioartifical liver to treat severe acute liver

failure. Ann Surg 1994;219:538—46.

30. Ellis A.J., Hughes R.D., Wendon J.A.

et al. Pilot-controlled trial of the extracorpo-

real liver assist device in acute liver failure.

Hepatology 1996;24:1446—53.

31. Arkadopoulos N., Detry O., Rozga J.

et al. Liver assist system: state of the art. Int

Artif Organs 1998;21:781.

32. Скалецкий Н.Н., Онищенко Н.А.

Клеточная трансплантация: достижения

и перспективы. Вестн трансплантол

и искусств органов 2001;(3—4):

94—102.

33. Davenport A. Continuous renal replace-

ment therapy for liver disease. Hemodial Int

2003;7(3):348—52.

34. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г.

Острая печеночно-почечная

недостаточность. М.: Медицина, 1993.

35. Detry O., Arkadopoulos N., Ting P.

et al. Clinical use of a bioartificial liver in the

treatment of acetaminophen-induced fulmi-

nant hepatic failure. Am Surg 1999;65:

934—8.

36. Millis J., Kramer D., Grady J.O.

Results of phase I trial of the extracorporeal

liver assist device in acute liver failure. Am J

Transplant 2001;(1):391—8.

37. Samuel D., Ichai P., Feray C. et al.

Neurological improvement during bioartifi-

cial liver sessions in patients with acute liver

failure awaiting transplantation.


38. Shiga Y., Fujihara K., Onodera H. et al.

Complement activation as a cause of transient

hypotension during plasmapheresis.

ArtifOrgans 1998;22(12):1067—9.

39. Winchester J.F., Ratcliffe J.G.,

Carlyle E., Kennedy A.C. Solute, amino acid

and hormone changes with coated charcoal

hemoperfusion in uremia. Kidney Int

1978;14(1):74—81.

40. Kramer L., Gendo A., Funk G. et al.

Clinical experience with artificial liver sup-

port in chronic liver failure with

encephalopathy. ASAIO J 1997;46(2):211.

41. Stange J. Mitzner S. A carrier-mediated

transport of toxins in a hybrid membrane.

Safety barrier between a patients blood and a

bioartificial liver. Int J Artif Organs

1996;19:677—91.

42. Stange J., Ramlow W., Mitzner S. et al.


40


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

Количественная и качественная оценка стволовых клеток кадаверного костного мозга

В.Б. Хватов, Н.В. Боровкова, Е.Г. Колокольчикова, О.И. Конюшко, Н.А. Колтовой, И.Н. Пономарев, М.Г. Минина, А.С. Перцев, М.Ш. Хубутия


Quantitative and qualitative assessment of cadaver bone marrow stem cells

V.B. Khvatov, N.V. Borovkova, E.G. Kolokolchikova, O.I. Konyushko, N.A. Koltovoy, I.N. Ponomarev, M.G. Minina, A.S. Pertsev, M.Sh. Khubutia

N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

Stem cell transplantation is a major tool of modern renegerative medicine. Stem cells can be obtained from the bone marrow (BM) of dead

subjects.

Objective: to provide a morphofunctional characterization of the cells obtained from the bone marrow of dead donor tissues by aspiration

methods.

Materials and methods. BM samples were taken from 17 adult cadaver subjects, who had suddenly died from myocardial infarction or

pulmonary artery embolism, not later than 6 hours after sudden death. BM was simultaneously taken (from the iliac bones on different

sides) in 10 donors by aspiration and aspiration-washing methods within an hour. In 7 donors, BM sampling was made by the aspira-

tion method (for 30 min) and then by the aspiration-washing (Valeri Borisovich khvatov [email protected]) method (for the following

30 min).

Results. The count of CD45lowCD34+-cells obtained by the aspiration and aspiration-washing methods for taking BM differs insignificantly. The

morphological pattern of the BM taken from live donors and cadavers is similar. When the aspiration and aspiration-washing methods are con-

currently used, the total yield of viable hematopoietic stem cells averaged 99.8±25.0 × 106 cells.

Conclusion. BM sampling from donor tissues in the first 6 hours of death yields viable, functionally active hematopoietic stem cells. Both the

aspiration method and the aspiration-washing one may be used to sample BM from dead donor tissues. The successive use of aspiration and

aspiration-washing is most efficacious. This combination of the methods enables one to obtain a BM suspension containing the therapeutic dose

of hematopoietic stem cells.

Key words: donor tissues, hematopoietic stem cells, bone marrow, morphological study, immunological study.

Dialysis against a recycled albumin solution

enables the removal of albumin-bound toxins.

Artif Organs 1993;17:809—13.

43. Хасабов Н.Н. Гусейнова Л.А.,

Анашкин В.А. и др. Острый токсический

гепатит с тяжелым холестатическим

синдромом, обусловленный приемом

анаболических стероидных гормонов,

успешно леченный альбуминовым

диализом (MARS). Нефрол и диализ

2003;5(1):82—5.

44. Ямпольский А.Ф.

Молекулярная адсорбционно-

рециркулирующая система (МАРС) —

новый метод лечения печеночной

недостаточности. Первый собственный

опыт. Нефрол и диализ 2003;5(1):

15—20.

45. Evenepoel P., Laleman W., Wilmer A.

et al. Prometheus versus molecular adsorbents

recirculating system: comparison of efficiency

in two different liver detoxification devices.

Artif Organs 2006;30:276—84.

46. Awad S.S., Rich P.B., Kolla S. et al.

Characteristics of an albumin dialysate

hemodiafiltation system for the clearance of

unconjugated bilirubin. ASAIO J

1997;43:745—9.

47. Evenepoel P., Laleman W., Wilmer A.

et al. Detoxifying capacity and kinetics of

Prometheus- a new extracorporeal system for

the treatment of liver failure. Blood Purif

2005;23:349—58.

48. Awad S.S., Rich P., Kolla S. et al.

Can the clearance of phenylalanine be

enchanced using an albumin dialysate

hemodiafiltration system? Surg Forum

1997;48:151—3.

49. Loock J., Peters E., Stange J. et al.

Change of human serum amino acid patterns

(Fischer index) during a new dialysis treat-

ment for liver failure (MARS). Int J Artif

Organs 1997;20:500A.

50. Senf R., Klinge R., Kurz S. et al.

Bilirubin-adsorption in 23 critically ill

patients with liver failure. Int J Artif Organs

2004;27(4):717—22.

51. Laleman W., Wilmer A., Evenepoel P.

et al. Effect of the molecular adsorbent recir-

culation system and Prometheus devices on

systemic haemodynamics and vasoactive

agents in patients with acute-on-chronic

alcoholic liver failure. Crit Care

2006;(10):108.

52. Catalina M.V., Barrio J., Anaya F. et al.

Hepatic and systemic haemodynamic

changes after MARS in patients with acute on

chronic liver failure. Liver Int

2003;23(3):39—43.

53. Sen S., Mookerjee R.P., Cheshire L.M.

et al. Albumin dialysis reduces portal

pressure acutely in patiens with severe alco-

holic hepatitis. Hepatology 2005;43(1):

142—8.

54. Mitzner S., Stange J., Klammt S. et al.

Improvement of hepatorenal syndrome with

extracorporeal albumin dialysis MARS:

results of a prospective, randomized clinical

trial. Liver Transpl 2000;6(3):

277—86.

55. Kramer L., Gendo A., Funk G. et al.

Clinical experience with artificial liver sup-

port in chronic liver failure with

encephalopathy. ASAIO J 1997;

46(2):211.

ВведениеВ трансфузионной медицине можно выделить не-

сколько взаимосвязанных научно-практических направ-

лений: компонентная гемотерапия, экстракорпоральная

гемокоррекция, аутогемотрансфузионное пособие, «ко-

личественная» трансфузиология и клеточные технологии

[1—3]. При этом ведущую роль в хирургической практике

отводят трансплантационной составляющей — пересадке

тканей и клеток [4—6], исключительно перспективной

для репаративной медицины. Значимость пересадки тка-

ней и клеток для восстановления и воссоздания у челове-

ка искусственных органов взамен больных или утрачен-

ных определена Приказом Министра здравоохранения

Российской Федерации № 325 от 25.07.2003 г. «О разви-

тии клеточных технологий в Российской Федерации».

Клетки являются универсальным стабильным модулем

для любых клеточных реконструкций, что позволяет соз-

дать устойчивые ростки новой здоровой ткани в больных

органах. Клеточная трансплантология предполагает вве-

дение клеток в больной организм для его лечения. Она

может проводиться для замещения нефункционирующей

или дефектной ткани или клеточной популяции, для сти-

муляции собственных стволовых клеток организма и уси-

ления репаративной регенерации и даже для адресной

доставки лекарственных средств, генетических конструк-

ций и биомолекул. Трансплантация клеток служит основ-

ным инструментом современной регенеративной меди-

цины и включает следующие последовательные этапы:

выделение клеток из ткани, их очистку, фракционирова-

ние, культивирование, ген-модификацию и т. п., введе-

ние в организм реципиента.

В гематологии эффективно используют трансплан-

тацию костного мозга (КМ). В последние годы клетки-

предшественники все чаще применяют в терапии раз-

личных заболеваний в травматологии, сосудистой хи-

рургии, иммунологии и других областях медицины [7—

9]. КМ получают у добровольцев путем аспирации из

крыла подвздошной кости или грудины под общим

обезболиванием.

Другим источником стволовых клеток служит пупо-

винная кровь. Однако доза заготавливаемых клеток, как

при заборе КМ у живого донора, так и при использова-

нии пуповины, ограничена. Большой объем стволовых

клеток можно получить из кадаверного КМ [10].

В настоящее время разработан

ряд методов получения КМ от умер-

ших доноров тканей и органов, осно-

ванных на двух различных принци-

пах: сепарации из фрагментирован-

ных костей, предварительно извле-

ченных из тела донора, или аспира-

ции КМ из кости без ее извлечения.

Недостатки методов, в основе кото-

рых лежит предварительная фраг-

ментация кости, — это трудоемкость

и значительная продолжительность

процедуры, травматизация клеток

КМ, контакт полученного костного

мозга с окружающей средой. Недо-

статки аспирационных методов по-

лучения КМ связаны с отсутствием

у умерших доноров давления в кро-

веносном русле и необходимостью создания большого

разрежения в аспирационной системе для адекватной ас-

пирации КМ.

Целью настоящего исследования явилась морфо-

функциональная характеристика клеток, получаемых

из КМ умерших доноров тканей аспирационными ме-

тодами.

Материал и методыИсследование проведено с включением материала от

17 доноров тканей на базе отделения консервирования

тканей НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Причиной внезапной остановки сердца были инфаркт

миокарда (7 случаев) и тромбоэмболия легочной артерии

(10 случаев). Возраст умерших варьировал от 46 до 65 лет.

Забор КМ осуществлялся не позднее 6 ч от момента вне-

запной смерти. Заготовка КМ проводилась одновремен-

но, из симметричных участков крыльев подвздошных ко-

стей с одной стороны аспирационным, с другой — аспи-

рационно-вымывным методом [11, 12]. Простая аспира-

ция проводилась через 1 или 2 троакара. Для аспирации

с вымыванием использовались 2 троакара: по одному вво-

дился перфузирующий раствор, по второму проводилась

аспирация. Для перфузии использовали раствор NaCl

0,9% с добавлением гепарина (1000 МЕ на 450 мл раство-

ра) либо раствор Рингера. Для адекватной аспирации КМ

в системе для сбора КМ создавалось рабочее разрежение

0,6—0,7 атмосфер. Длительность процедуры составляла

в среднем 60 мин.

В течение 4,0±0,3 ч от момента заготовки полученный

биоматериал обследовался. Концентрацию лейкоцитов

в образце КМ определяли на гематологическом анализато-

ре. Содержание стволовых гемопоэтических клеток оцени-

вали с помощью моноклональных антител CD45 и CD34 на

проточном цитометре. Для оценки жизнеспособности кле-

ток применяли ДНК-специфический краситель 7-(амино)-

актиномицин D (7AAD). Морфологическое исследование

клеток КМ проводили в мазках, окрашенных азур-эозином

по Романовскому.

Из полученного КМ магнитной сепарацией (с помо-

щью набора Dynal CD34 progenitor cell selection system)

выделяли гемопоэтические стволовые клетки. Выделен-

ную фракцию гемопоэтических стволовых клеток

помещали в пластиковые флаконы (Nunc, Дания) и пло-

щадью ростовой поверхности 25 см2. Для культивирова-

Таблица 1. С р а в н и т е л ь н а я х а р а к т е р и с т и к а в з в е с и К М , п о л у ч е н н о й а с п и р а ц и о н н ы м и а с п и р а ц и о н н о - в ы м ы в н ы м м е т о д о м

ПоказательМетод

аспирация, Х±m аспирация с вымыванием, Х±m


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

41

Объем КМ взвеси, мл 137,5±38,3 270,0±49,8*

Концентрация лейкоцитов, × 109/л 36,1±6,4 20,8±4,4

Общее количество лейкоцитов 3,5±0,7 4,1±0,7в КМ-взвеси, × 109 клеток

Содержание CD45lowCD34+-клеток, % 0,69±0,10 0,76±0,08

Общее количество полученных 26,0±6,7 32,2±6,9CD45lowCD34+-клеток, × 106 клеток

*р<0,05.

42


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

ния клеток использовали среду ДМЕМ рН 7,2 (произ-

водство ГУ ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН) с добавле-

нием 20% сыворотки эмбрионов крупного рогатого ско-

та («БиолоТ», Россия). Смену среды проводили ежене-

дельно.

Статистическую обработку результатов проводили на

ЭВМ с помощью программы SPSS методами описатель-

ной статистики и Т-теста для сравнения независимых

выборок.

Результаты и обсуждениеРезультаты исследования образцов КМ, полученных

аспирационным и аспирационно-вымывным методами,

отражены в табл. 1. Несмотря на то что объем взвеси

КМ, получаемой при аспирационно-вымывном методе,

вдвое превышает объем взвеси КМ, получаемой при ас-

пирации, общее количество CD45lowCD34+-клеток раз-

личается несущественно. В 2 случаях объем взвеси КМ,

полученный аспирационным методом в течение 60 мин,

составил менее 25 мл при концентрации клеток до 78,0 ×109/л, что, возможно, было связано с внутрисосудистым

свертыванием крови.

Установлено, что большую часть объема взвеси КМ

при классической аспирации получали за первые 30 мин,

в остальное время поступление аспирата по каналам бы-

ло незначительным. В связи с этим проведены 7 экспе-

риментов, в которых в течение 30 мин проводилась клас-

сическая аспирация из крыльев подвздошной кости

с обеих сторон через 4 троакара. Далее она переводилась

на аспирацию с вымыванием путем выключения одного

из каналов из аспирации и подведением через него пер-

фузионного раствора. В табл. 2 представлены результаты

забора КМ, полученные при комбинации классической

аспирации из 2 троакаров (30 мин) с последующей аспи-

рацией с вымыванием (30 мин). Общий выход жизнеспо-

собных гемопоэтических стволовых клеток при исполь-

зовании комбинации классического аспирационного

метода с аспирационно-вымывным составил в среднем

99,8±25,0 × 106 клеток и был сопоставим с терапевтиче-

ской дозой, применяемой при клеточной терапии у гема-

тологических больных (1—2 × 106/кг).

Среднее содержание жизнеспособных клеток во взвеси

КМ, полученной классическим аспирационным методом,

составило 88,2±4,0%, а аспирационно-вымывным —

72,4±7,3%.

При цитологическом исследовании КМ в мазках, ок-

рашенных азур-эозином по Романовскому, наблюдали

большое количество эритроцитов, преимущественно нор-

мального строения. Небольшую часть эритроцитов соста-

вляли эхиноциты (рис. 1). На рис. 2, 3 представлены клет-

ки эритроидного, миелоидного, моноцитарного, мегака-

риоцитарного рядов на разных стадиях развития. Бо’ль-

шая часть клеток имела нормальную структуру, что свиде-

тельствовало о сохранении костным мозгом жизнеспо-

собности. Последнее положение подтверждено исследо-

Рис. 1. Клетки костного мозга. Препарат окрашен

азур-эозином по Романовскому. В поле зрения —

много эритроцитов, единичные клетки

гранулоцитарного ряда и лимфоцит

Рис. 2. Мегакариоциты и эритробластына разных стадиях развития.

Мегакариоцит, от цитоплазмы которого отшнуровываются

пластинки — тромбоциты, имееточень крупные размеры, ядро

в виде больших сегментов и обширнуюсветлую цитоплазму

Рис. 3. Пролиферативная активность клеток

кадаверного КМ. Клетки КМ находятся

в состоянии митотической активности.

Справа — клетка в телофазе митоза

Таблица 2. К о л и ч е с т в е н н а я х а р а к т е р и с т и к а в з в е с и К М , п о л у ч е н н о й к о м б и н а ц и е й м е т о д о в

ПоказательМетод

аспирация, Х±m аспирация с вымыванием, Х±m комбинация методов, Х±m

Объем взвеси КМ, мл 389,3±119,1 390,0±82,3 779,3±196,7

Концентрация лейкоцитов, × 109/л 34,9±4,7 20,0±3,3 25,1±2,2

Общее количество лейкоцитов, × 109 клеток 12,4±3,9 6,1±1,0 18,5±4,7

Содержание CD45lowCD34+-клеток, % 0,6±0,1 0,6±0,1 0,6±0,1

Общее количество полученных 65,5±22,4 34,3±7,0 99,8±25,0CD45lowCD34+ клеток, × 106 клеток


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

43

ванием жизнеспособности клеток с использованием витального красителя

7AAD (рис. 4).

Функциональную активность гемопоэтических стволовых клеток получен-

ного КМ исследовали в культуре клеток, наблюдая в течение 5 нед. За это вре-

мя клетки остались жизнеспособными. При микроскопии в культуре отмеча-

лось деление клеток. При этом наблюдали как одиночные клетки, так и группы

из 2—4 клеток, а также цепочки из 5—6 клеток округлой формы с крупными яд-

рами. Добавление в среду интерлейкина-1β в концентрации 10 мкг/мл приводи-

ло к усилению пролиферативной активности клеток, и по мере увеличения сро-

ка культивирования на ростовой поверхности увеличивалось количество не-

больших групп сцепленных клеток. При изменении графика смены среды про-

исходило накопление детрита, который был равномерно распределен между

клетками и не мешал их делению.

ВыводыЗаготовка КМ от доноров тканей в первые 6 ч от момента смерти позво-

ляет получить клеточную взвесь с жизнеспособными, функционально ак-

тивными стволовыми гемопоэтическими клетками. Морфологическая кар-

тина получаемой КМ-взвеси сравнима с КМ живых доноров. Для заготовки

КМ от умершего донора тканей можно использовать как классический ас-

пирационный, так и аспирационно-вымывной методы. Наиболее эффек-

тивно последовательное использование аспирации и аспирации с вымыва-

нием. Такая комбинация методов позволяет получить КМ-взвесь с содержа-

нием терапевтической дозы гемопоэтических стволовых клеток (до

99,8±25,0 млн клеток).

1. Жибурт Е.Б. Стволовые клетки в

службе крови. Трансфузиология

2003;2(4):63—75.

2. Трансфузиологическая гемокоррекция:

учебное пособие для врачей. Под ред.

А.А. Рагимова. М.: Практическая

медицина, 2008.

3. Хватов В.Б. Клиническая

трансфузиология при неотложных

состояниях (современные концепции

и перспективы). НИИ СП

им. Н.В. Склифосовского. М., 2003.

4. Берсенев А.В. Клеточная

трансплантология — история,

современное состояние и перспективы.

Клеточн трансплантол и тканев

инженерия 2005;1:49—56.

5. Деев Р.В., Берсенев А.В. Роль

стволовых стромальных

(мезенхимальных) стволовых клеток

в формировании гетеротопических

оссификатов. Клеточная

трансплантол и тканев инженерия

2005;1:46—8.

6. Рабинович С.С., Селедцов В.И.,

Астраков С.В. и др. Клеточная терапия

в системе реанимации больных с тяжелой

черепно-мозговой травмой. Вестн интенс

тер 2004;4:24—7.

7. Хватов В.Б., Ваза А.Ю., Жиркова Е.А.,

Бочарова В.С. Заместительная клеточная

терапия. Трансплантология 2009;(1):

31—3.

8. Шумаков В.И., Онищенко Н.А.,

Крашенинников М.Е. и др. Костный мозг

как источник получения мезенхимальных

клеток для восстановительной терапии

поврежденных органов. Вестн

трансплантол и искусств органов

2002;4:3—6.

9. O`Reilly R.J. Allogenic bone marrow

transplantation: current status and future

directions. Blood 1983;62:941—64.

10. Blazar B.R., Lasky L.C., Perentesis J.P.

et al. Successful donor cell engraftment in a

recipient of bone marrow from a cadaveric

donor. Blood 1986;67(6):1655—60.

11. Kushida T., Inaba M., Ikebukuro K. et al.

A New Method for Bone Marrow Cell

Harvesting. Stem Cells 2000;18(6):

453—6.

12. Kushida T., Inaba M., Ikebukuro K. et al.

Comparison of bone marrow cells harvested

from various bones of cynomolgus monkeys

at various ages by perfusion or aspiration

methods: a preclinical study for human BMT.

Stem Cells 2002;20(2):155—62.


Рис. 4. Препарат КМ, флюоресцентнаямикрофотография. Окраска клеток

моноклональными антителами CD45(меченные FITC, зеленая окраска)

и CD34 (меченные фикоэретрином, синяяокраска), витальный краситель 7AAD

(красная окраска). Большое количествожизнеспособных клеток (красный цвет)

и незначительное число погибших. Зеленым цветом (CD45) окрашены

лейкоциты. Стволовые гемопоэтиче-ские клетки окрашены в зеленый

и синий цвет одновременно

44


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

С момента первой успешной ортотопической транс-

плантации печени (ОТП), выполненной в 1967 г., методи-

ка данного вмешательства претерпела ряд изменений,

а блестящие результаты операций у пациентов, считав-

шихся ранее инкурабельными, вдохновили многих хирур-

гов на освоение и техническое усовершенствование дан-

ного метода лечения. В наши дни трансплантация печени

является стандартным вмешательством у больных с тер-

минальной стадией поражения печени, обусловленной

циррозом и рядом очаговых заболеваний. Все же, к вели-

кому сожалению, следует признать, что результаты ОТП

не всегда в полной мере удовлетворяют и хирурга, и боль-

ного. ОТП чревата развитием осложнений, играющих по-

рой фатальную роль в судьбе пациента. Одну из серьез-

нейших проблем составляют посттрансплантационные

билиарные осложнения [1]. Осознавая весь драматизм

данного явления, R. Calne присвоил ему статус «ахиллесо-

вой пяты» трансплантации печени.

На этапе становления методики ОТП частота били-

арных осложнений достигала 50% [2]. С развитием хи-

рургической техники, усовершенствованием качества

шовного материала, внедрением увеличительной оптики

частота билиарных осложнений стала значительно мень-

ше. Вместе с тем, по данным трансплантационных цент-

ров, билиарные осложнения возникают в 10—35% на-

блюдений после ОТП [2—5]. Согласно утверждению

M. Moser каждая 8-я трансплантация печени сопровож-

дается развитием того или иного вида билиарного ослож-

нения [6]. Можно предположить, что если бы выживае-

мость реципиентов в раннем послеоперационном перио-

де равнялась 100%, то истинное число билиарных ослож-

нений могло бы быть значительно выше. Летальность,

индуцированная билиарными осложнениями, варьирует

в пределах 2—9,6% [7, 8].

Несмотря на многообразие причин, обусловливающих

возникновение того или иного вида билиарных осложне-

ний, в настоящее время определены наиболее значимые

факторы риска их развития. К ним относятся:

• технические факторы;

• вариант билиарной реконструкции;

• осложнения, обусловленные установкой в желчные

протоки стента или Т-дренажа с развитием их обту-

рации, миграцией и дислокацией, гемобилией,

длительным желчеистечением по каналу удаленно-

го Т-дренажа;

• ишемические повреждения желчных протоков;

• прочие факторы, которые можно разделить на имму-

нологические, инфекционные, неиммунологические

(дисфункция сфинктера Одди, возраст донора и ре-

ципиента, пролонгированная холодовая ишемия —

длительная консервация, длительная тепловая ише-

мия — доноры с небьющимся сердцем (non-heart-

bеаting);

• характер первичного заболевания печени.

Наиболее распространенными вариантами билиарных

осложнений, развивающихся после ОТП, являются несо-

стоятельность желчеотводящих соустий и стриктуры желч-

ных протоков. Реже встречаются холедохолитиаз, сладж-

синдром, дисфункция сфинктера Одди.

По времени возникновения выделяют ранние (до 3

мес) и поздние (после 3 мес) билиарные осложнения.

Кроме того, исходя из анализа мировой литературы, весь

спектр билиарных осложнений целесообразно классифи-

цировать на осложнения, обусловленные наличием пато-

логических изменений в области желчеотводящего соус-

тья, и осложнения, не имеющие отношения собственно

к анастомозу. Более 70% посттрансплантационных били-

арных осложнений обусловлены проблемами в зоне

билиарного анастомоза [8].

Желчеистечение и несостоятельность желчеотводя-щих анастомозов — наиболее распространненые ослож-

нения в раннем послеоперационном периоде [7]. Источ-

никами желчеистечения могут оказаться несостоятель-

ность билиарного анастомоза, пузырный проток реци-

пиента или донорcкого участка холедоха, резекционная

поверхность печени (в случае, если использовался

уменьшенный в размере трансплантат), ложе желчного

пузыря, канал удаленного Т-дренажа. Несостоятель-

ность анастомоза, как правило, результат технически

плохо сформированного соустья вследствие влияния та-

Билиарные осложнения после ортотопической трансплантации печени

О.Д. Олисов


Biliary complications after orthotopic liver transplantation

O.D. OlisovN.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

Orthotopic liver posttransplantation biliary complications are a serious problem. Due to the development of surgical techniques, the incidence

of biliary complications has decreased by several times over the 40-year history of liver transplantation, but achieved 10-35% up to the pres-

ent, by inducing 2-9.6% mortality. The review presents a classification of biliary complications, defines risk factors of their development, a pos-

sibility of their prevention, and correction options.

Key words: orthotopic liver transplantation, postoperative complications, biliary complications.


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

45

ких факторов, как малый диаметр протоков донора и ре-

ципиента и/или их несоответствие. Среди прочих фак-

торов фигурируют чрезмерная скелетизация холедоха

при выделении его из клетчатки, бесконтрольное при-

менение электрокоагуляции при остановке кровотече-

ния из пересеченных участков протоков, натяжение со-

поставляемых тканей. Другой часто встречающейся

причиной несостоятельности служит образование уча-

стка некроза ткани протока (обычно донорской части)

[6, 9—12]. В целом частота желчеистечений и несостоя-

тельности анастомозов после ОТП варьирует в пределах

7—25% [9, 11, 13—15]. Большинство исследований пока-

зало, что вариант билиарной реконструкции не оказы-

вает достоверного влияния на частоту возникновения

несостоятельности желчеотводящих анастомозов [12,

16]. Как уже было сказано, для несостоятельности били-

арных анастомозов характерно относительно раннее их

возникновение, как правило, в течение первого месяца

после ОТП. В более поздние сроки подобные осложне-

ния встречаются значительно реже (7% всех наблюде-

ний) и могут быть обусловлены нарушением

проходимости по печеночной артерии [6, 11, 17].

Стриктуры желчных протоков возникают в 14% наблю-

дений после ОТП и составляют 40% всех билиарных ослож-

нений [11, 12]. В вопросе классификации посттранспланта-

ционных стриктур желчных протоков принципиально важ-

ным моментом является разделение всех стриктур на ана-

стомотические (изолированная стриктура анастомоза) и не-

анастомотические (НАС) [17, 18].

В основе возникновения анастомотических стриктур

лежат те же причины, что приводят к несостоятельности

желчеотводящего соустья: технические и ишемические

факторы. В первом случае формирование стриктуры сле-

дует ожидать в достачно ранние сроки послеоперацион-

ного периода, в другом — значительно позднее [6, 11,

12]. Нередко стриктуры билиарных анастомозов разви-

ваются после перенесенной ранее их несостоятельности

[4, 17]. Предметом горячих дискуссий является значи-

мость варианта билиарной реконструкции в возникнове-

нии послеоперационных стриктур. Несмотря на то что

во многих исследованиях не было установлено достовер-

ной связи между этими двумя факторами [2, 11, 12],

большинство хирургов отдают предпочтение билиобили-

арному варианту желчеотведения. Кроме того, ряд авто-

ров пропагандируют применение билиобилиарных ана-

стомозов независимо от природы основного заболева-

ния, например, при первичном склерозирующем холан-

гите [13, 19].

НАС (ишемический тип повреждения желчных про-

токов, диффузные внутрипеченочные стриктуры, «ише-

мический холангит») являются наиболее тяжелым вари-

антом билиарных осложнений. Данный термин описыва-

ет сложные стриктуры, вовлекающие сегменты внутри-

и внепеченочного донорского желчного дерева [6, 20]. Ча-

стота возникновения данного типа стриктур варьирует

в пределах от 18 до 26% [21]. Несмотря на то что природа

данного явления изучена не до конца, многочисленными

исследованиями были определены наиболее значимые

факторы в развитии этого тягостного состояния. К ним

относятся:

• нарушение артериального кровотока (тромбоз, сте-

ноз) в бассейне печеночной артерии: в 50% наблюде-

ний тромбоза печеночной артерии формируются

диффузные стриктуры желчных протоков на разном

протяжении [2, 9, 12];

• пересадка печени от «маргинальных» и non-heart-

beating-доноров. В таких условиях частота билиарных

осложнений может возрасти до 60% (против 15,5% по

сравнению с трансплантацией печени от доноров со

смертью мозга). Выживаемость пациентов и транс-

плантатов после таких операций несравнима с ре-

зультатами ОТП, произведенной от донора со смер-

тью мозга [22—25];

• длительное время холодовой и тепловой ишемии, тя-

желое ишемически-реперфузионное повреждение,

использование консервирующих растворов с повы-

шенной вязкостью. В данной ситуации патогенетиче-

скими моментами являются прямое повреждающее

температурное воздействие на эпителий желчных пу-

тей и повреждение пребилиарного микроциркуля-

торного русла [6, 23];

• иммунологические факторы (желчные протоки —

один из основных органов-мишеней иммунной ре-

акции после ОТП), такие как пересадка печени, не-

совместимой по системе АВ0; влияние хемокина

CCR5Δ 32, развитие реакции хронического отторже-

ния трансплантанта [6, 11, 17, 26, 27];

• генерализованная цитомегаловирусная (ЦМВ)

инфекция, при которой происходит усиление

экспрессии аллоантигенов, что делает желчные

протоки более уязвимыми к иммунологической

атаке [6];

• рецидив первичного склерозирующего холангита [6. 23].

Для НАС характерны диффузный тип поражения, пре-

обладание билатеральной локализации поражения внутри-

печеночного желчного дерева [18, 28]. Локальные и унило-

барные стриктуры встречаются гораздо реже. В подобных

условиях крайне тяжело разработать классификацию,

на основании которой можно было бы оценивать тяжесть

поражения желчного дерева, определять лечебную тактику

и прогнозировать ее эффективность. Тем не менее в насто-

ящее время существует несколько подобных классифика-

ций, позволяющих в той или иной степени систематизиро-

вать НАС.

Группой специалистов из Медицинского университет-

ского центра Гронингена предложена классификация, ос-

нованная на уровне поражения желчного дерева:

— зона А — поражение внепеченочного желчного про-

тока и конфлюенса;

— зона В — поражение на участке между внутрипе-

ченочными желчными протоками 1-го и 2-го по-

рядка;

— зона С — поражение на участке между внутрипече-

ночными желчными протоками 2-го и 3-го порядка;

— зона D — поражение периферических отделов пече-

ни [29].

R.E. Hintzе и соавт. [29] разделяют ишемические стрик-

туры на 3 основных варианта:

— тип А — стриктура внепеченочных желчных прото-

ков;

— тип Б — стриктуры внутрипеченочных желчных

протоков;

— тип В — стриктуры внутри- и внепеченочных желч-

ных протоков.

46


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия На основании опыта диагностики и лечении 44 паци-

ентов с НАС Hae Won Lee и соавт. [30] предлагают свой ва-

риант классификации ишемического повреждения желч-

ных протоков:

1) локальные унилобарные стриктуры или сегментар-

ные стрикутры (18,2% наблюдений от общей численности

внутрипеченочных стриктур);

2) стриктуры в зоне конфлюенса (частота возникнове-

ния — 22,7%);

3) множественные билобарные (47,7%);

4) диффузный некроз (11,4%).

Принято считать, что НАС являются относительно

поздними билиарными осложнениями: клиническая мани-

фестация проявляется в течение первых 6—12 мес с момен-

та трансплантации. Вместе с тем более длительные сроки

наблюдения свидетельствуют об увеличении количества

трансплантатов, пораженных НАС: через 3, 5 и 10 лет после

трансплантации частота НАС составляет 14, 15 и 16% соот-

ветственно [31].

Сладж-синдром, холедохолитиаз, дисфункция сфинк-тера Одди — группа редких билиарных осложнений, раз-

вивающихся после ОТП. Билиарные сладжи (желчные

слепки, замазкообразная желчь) формируются в результа-

те взаимодействия реалогически измененной вязкой жел-

чи и некротизированного слущенного эпителия желчных

протоков. Возникновение данного осложнения наиболее

часто отмечают при ишемическом типе повреждения эпи-

телия желчных путей. Сладж-синдром встречается с час-

тотой от 3 до 18% после ОТП, клиническая манифестация

наблюдается, как правило, в течение 1 года после опера-

ции [32, 33].

Холедохолитиаз — относительно позднее осложне-

ние, проявляющееся через год после ОТП. Холедохоли-

тиаз не следует считать самостоятельным осложнени-

ем — его возникновение наиболее ожидаемо на фоне

присутствия таких факторов, как послеоперационные

и ишемические стриктуры, наличие инородных тел (Т-

дренаж, стенты), уровни холестерина и триглицеридов,

превышающие значения 200 и 150 мг/дл соответственно

[11, 34, 35].

Дисфункция сфинктера Одди (ампулярная дисфунк-

ция, папиллярная дискинезия) встречается в 2—5% слу-

чаев после ОТП. Механизм развития данного осложне-

ния связывают с денервацией и деваскуляризацией пери-

ампулярной зоны, происходящими на этапе гепатэкто-

мии [6, 11].

Манифестация клинической картины билиарных ос-

ложнений зачастую неспецифична и характеризуется та-

ким собирательным понятием, как дисфункция транс-

плантата (повышение активности печеночных фермен-

тов, слабо выраженный болевой синдром, желтушность

кожи и лихорадка). Можно предположить, что скудность

клинической симптоматики обусловлена пониженной ре-

активностью на фоне постоянной иммуносупрессии и де-

нервацией печени на этапе эксплантации. Ситуация усу-

губляется тем, что билиарные осложнения зачастую про-

текают под маской реакции острого клеточного отторже-

ния, вирусной реинфекции, рецидива первичного склеро-

зирующего холангита, токсического гепатита, что требует

проведения дифференциальной диагностики [7, 8, 11, 17,

36, 37]. Так, по данным Grief и соавт. [8], в 45,7% (из 83 на-

блюдений) билиарные осложнения изначально были рас-

ценены как реакция острого клеточного отторжения и со-

ответственно пролечены; в 15 наблюдениях подобная

ошибка стоила больным жизни.

Лабораторная симптоматика билиарных осложнений

представлена холестатическим и цитолитическим син-

дромами, в основе диагностики которых лежат повыше-

ние уровня билирубина, аланинаминотрансферазы

(АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фо-

сфатазы (ЩФ) и γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Дан-

ную лабораторную картину нельзя считать специфиче-

ской, поскольку все эти признаки характерны и для уже

перечисленных острого клеточного отторжения, холеста-

тического гепатита и др. Данные литературы, свидетель-

ствующие о диагностической ценности изменений в био-

химическом профиле, весьма противоречивы. Ряд авто-

ров считают, что повышение ферментов холестаза (ГГТП,

ЩФ) является диагностически ценным критерием в рас-

познавании билиарных осложнений и причины их воз-

никновения [29, 36]. Другие полагают, что повышение

маркеров холестаза в лучшем случае позволяет лишь кон-

статировать его наличие, и то не всегда [37]. Таким обра-

зом, основываясь лишь на клинической картине и резуль-

татах лабораторных исследований, корректно судить о на-

личии патологического процесса в желчных путях прак-

тически невозможно.

Повышение уровня печеночных ферментов служит

обоснованным поводом к визуальной оценке состояния

желчных протоков. Среди инструментальных методов в ка-

честве первого этапа диагностики наиболее часто исполь-

зуется ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позво-

ляет выявить наличие билиарной гипертензии, внутрипе-

ченочных абсцессов и возможные жидкостные скопления

в брюшной полости. Кроме того, УЗИ в режиме допплеро-

графии (УЗДГ) позволяет оценить адекватность печеноч-

ной гемодинамики и выявить возможные нарушения арте-

риального кровотока в трансплантате [1, 11, 18, 38].

По данным M. Horrow, чувствительность УЗДГ в диагно-

стике раннего артериального тромбоза (первые 7 дней пос-

ле ОТП) составила 100%, в случаях позднего тромбоза —

72,7%, что может быть объяснено возобновлением крово-

тока по коллатеральным ветвям [38]. Показателями нор-

мального состояния печеночной гемодинамики является:

скорость потока крови по портальной вене 1000 мл/мин,

по печеночной артерии — 350 мл/мин с индексом рези-

стентности ≥ 65% [39]

Магнитно-резонансная холангиография (МРХГ) — не-

инвазивный метод, обладающий высокой информативно-

стью в отношении выявления билиарной гипертензии

и уровня обструкции желчных путей, холангиолитиаза

и сладжей [40—43]. Недостатками метода считают его высо-

кую стоимость, низкую способность визуализации зоны

желчеотводящего анастомоза при скоплении жидкости

в перианастомотическом пространстве, относительно низ-

кую точность в оценке протяженности неанастомотических

стриктур, а также исключительно диагностическую направ-

ленность исследования [11, 18].

Изучая преимущества и недостатки различных ме-

тодов диагностики билиарных осложнений, T. Zoepf

пришел к выводу, что в диагностике билиарной гипер-

тензии чувствительность и специфичность составили

для УЗИ 68,4 и 91%; для МРТ 71,4 и 25%; для КТ 40

и 57,1% соответственно. При ишемическом типе повре-


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

47

ждения желчных протоков билиарная гипертензия вы-

явлена с чувствительностью 58,8% для УЗИ, 88,9% для

МРТ, 83,3% для КТ [37]. Следует помнить о том, что

у пациентов, перенесших ОТП, просвет желчных прото-

ков нередко содержит слущенный эпителий, что в зна-

чительной степени затрудняет корректную визуализа-

цию протоковой системы с помощью непрямых мето-

дов. Кроме того, значимое для диагностики расширение

желчных протоков развивается у трансплантированных

пациентов, перенесших трансплантацию, значительно

медленнее в сравнении с классической картиной, кото-

рая наблюдается при билиарной обструкции, обуслов-

ленной злокачественными или рубцовыми стриктурами

желчных путей. Данное обстоятельство также не спо-

собствует раннему распознаванию билиарной гипертен-

зии [18, 36, 37].

Гепатобилиосцинтиграфия — исследование, более вос-

требованное в диагностике несостоятельности анастомо-

зов, чем в определении уровня обструкции оттока желчи.

Кроме того, отсутствие какой-либо терапевтической напра-

вленности метода ограничивает показания к его примене-

нию [6, 18].

Биопсию печени выполняют с целью выявления

морфологических признаков обструкции желчных пу-

тей, а также с целью исключения острого и хроническо-

го отторжения. Существенных различий в морфологиче-

ской картине билиарной обструкции при разных типах

стриктур не выявлено. Между тем при установлении

морфологического диагноза существует риск ошибочной

интерпретации результатов биопсии: нередко порталь-

ное воспаление расценивается как реакция острого кле-

точного отторжения [3, 8, 11, 44]. «Золотым стандартом»

в диагностике большинства билиарных осложнений ос-

таются методы прямого контрастирования желчных про-

токов [1, 11, 18, 37]. Данные методы в большинстве слу-

чаев позволяют получить исчерпывающую информацию

о состоянии желчного дерева, локализации и характере

стриктуры. В зависимости от варианта желчеотводящего

соустья возможно выполнение эндоскопической ретро-

градной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) или чре-

скожной чреспеченочной холангиографии. При наличии

Т-дренажа целесообразно проводить прямую фистулохо-

лангиографию. Как и другие инвазивные процедуры,

прямые методы контрастирования потенциально опасны

в плане развития таких осложнений, как острый панкре-

атит, холангит, гемобилия и др. Вместе с тем возмож-

ность осуществления декомпрессии желчных путей и не-

посредственной коррекции билиарного осложнения яв-

ляется главным преимуществом данных методов над

другими [45].

Лечение посттрансплантационных билиарных ос-

ложнений зависит от вида и сроков их возникновения.

Желчные затеки могут быть успешно излечены чрескож-

ным дренированием под контролем УЗИ. При частич-

ной несостоятельности билиобилиарных анастомозов

в отсутствие признаков затекания желчи в свободную

брюшную полость оправдана выжидательная тактика [6,

17]. При неэффективности чрескожного дренирования

прибегают к эндоскопическим методам коррекции —

эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), ре-

троградному стентированию или назобилиарному дре-

нированию. Та же самая тактика оптимальна при желче-

истечениях после удаления Т-дренажа [4, 6, 11]. Если

перечисленные методы коррекции оказываются неэф-

фективны, а также в случае развития желчного перито-

нита необходима экстренная релапаротомия и санация

брюшной полости. После интраоперационной ревизии

и уточнения состояния желчных протоков хирург дол-

жен принять решение о дальнейших действиях: в наибо-

лее благоприятных ситуациях возможно укрепление ли-

нии анастомоза дополнительными швами. В случае зна-

чительного диастаза между донорским и реципиентским

участками холедоха, а также при наличии ишемическо-

го некроза участка желчного протока необходимо вы-

полнить разобщение билиобилиарного анастомоза

с конверсией в гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) на петле

тонкой кишки, выключенной по Ру [6, 9, 11, 17].

При выраженных воспалительных и инфильтративных

изменениях стенки протоков, полной несостоятельно-

сти анастомоза следует отказаться от его формирования

или реконструкции, завершив операцию наружным дре-

нированием желчных путей. По данным литературы, ча-

стота релапаротомий при несостоятельности билиарных

анастомозов остается высокой [13, 10]. Во многом это

обусловлено желанием избежать развития септических

осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии, ре-

жимы которой наиболее агрессивны в ранние сроки по-

слеоперационного периода. Чаще всего показания к ре-

лапаротомии возникают при несостоятельности билио-

дигестивных анастомзов [12].

Современная концепция коррекции посттрансплан-

тационных стриктур анастомозов основана на примене-

нии мини-инвазивных щадящих методик. Арсенал суще-

ствующих методов лечения билиарных стриктур широк:

ЭПСТ и эндопротезирование желчных путей, чрескож-

ная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), эндоско-

пическая и чрескожная баллонная дилатация стриктуры,

назобилиарное дренирование [21, 31, 44, 46, 47]. Эффек-

тивность эндоскопических методов в лечении билиоби-

лиарных стриктур наиболее высока при выполнении не-

однократных, последовательных сеансов баллонной ди-

латации в сочетании со стентированием и регулярной за-

меной (каждые 3 мес) эндопротезов. Средний срок лече-

ния — 1 год, хорошие результаты регистрируются в 70—

75% наблюдений. Частота возникновения рестриктур по-

сле эндоскопического лечения составляет 18% [48]. С по-

зиции ближайших и отдаленных результатов, наиболее

благоприятными считаются стриктуры, развившиеся

в сроки до 3 мес после ОТП [1, 6, 11, 18, 39, 44, 47]. Эф-

фективность чрескожных методов лечения (в сочетании

с баллонной дилатацией) при стриктурах билиодигестив-

ного анастомоза (БДА) составляет 50—75% [18]. Выбор

метода коррекции во многом определяется вариантом

сформированного ранее желчеотводящего соустья:

для билиобилиарных анастомозов применяют ретроград-

ные эндоскопические методы, для билиодигестивных —

чрескожные. В этой связи исключительный интерес

представляют результаты работы сотрудников клиники

Мейо по ретроградному доступу к БДА у пациентов, пе-

ренесших ГЕА на петле тонкой кишки, выключенной по

Ру. Процедура применялась как с диагностической, так

и с терапевтической целью (санация желчных протоков,

литоэкстракция, баллонная дилатация), эффективность

метода составила 71% [49].

48


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия Хирургическое вмешательство показано при неэффе-

ктивности или бесперспективности эндоскопических

и чрескожных методов лечения и заключается в конверсии

билиобилиарного анастомоза в ГЕА или реконструкции

ранее сформированного ГЕА [9, 12, 17, 45]. Рестриктуры

БДА успешно поддаются повторным сеансам баллонной

дилатации [50].

В отличие от изолированных стриктур анастомозов

ишемические стриктуры в высшей степени резистентны

к эндоскопическим и чрескожным методам лечения.

За редким исключением их эффективность не превыша-

ет 25% [1, 6, 18, 28, 30, 31]. Резекция конфлюенса и ре-

конструктивная операция оправдана только при локали-

зации патологического процесса в зоне слияния долевых

протоков [12]. В редких случаях унилобарной локализа-

ции неанастомотических стриктур резекция печени

с удалением пораженного сегмента или доли может ока-

заться достойным выходом из создавшегося положения

[28]. При безуспешности эндобилиарных методов ре-

трансплантация является единственной возможностью

спасти жизнь пациентам, страдающим диффузным ти-

пом стриктур. В противном случае летальность, индуци-

рованная данным осложнением, приближается к 100%

[1, 18, 25, 51].

Поскольку сладж-синдром нередко сопутствует ише-

мическим диффузным стриктурам желчных протков,

то и коррекция этих двух осложнений, как правило, об-

щая и выполняется одновременно. Лечение сладж-син-

дрома заключается в удалении замазки, мелких конкре-

ментов и санации желчного дерева путем ЭРПХГ, ЧЧХС,

баллонной дилатации и чрескожной чреспеченочной хо-

ледохоскопии. Курсы лечения могут многократно повто-

ряться и не всегда бывают эффективными. В случаях, ре-

зистентных к мини-инвазивному лечению, приходится

выполнять открытое вмешательство с ревизией анастомо-

за и санацией желчных протоков. В ряде случаев ретранс-

плантация остается единственно возможным методом

лечения [32, 34].

При дисфункции сфинктера Одди первым этапом лече-

ния является ЭПСТ и стентирование холедоха, при их не-

эффективности — гепатикоеюностомия [6, 8, 12 ].

ЗаключениеС момента освоения методики трансплантации пече-

ни и до наших дней проблема «ахиллесовой пяты» приме-

нительно к посттрансплантационным билиарным ослож-

нениям не утратила свой актуальности. Многообразие

этиологических факторов, обусловливающих возникно-

вение данных осложнений, стертая клиническая и неод-

нозначная лабораторная картина, сложности в инстру-

ментальной диагностике, тяжелое состояние больных —

вот лишь неполный перечень признаков, присущих би-

лиарным проблемам, развивающимся после ОТП. Важ-

нейшей составляющей благоприятного исхода транс-

плантации печени следует признать максимальную про-

филактику и раннюю диагностику билиарных осложне-

ний. В этой связи целесообразно обратить пристальное

внимание на все этапы вмешательства — от экспланта-

ции до имплантации органа. Профилактика билиарных

осложнений должна начинаться с тщательного отбора

доноров: по возможности следует максимально избегать

использования органов от «маргинальных» и non-heart-

beating-доноров. Следовательно, оптимизация работы

донорской службы является важным фактором, способ-

ным благотворно повлиять на общую ситуацию

с посттрансплантационными билиарными осложнения-

ми. В процессе изъятия печени манипуляции на желчных

протоках и сосудистых структурах должны быть исклю-

чительно бережными, необходима адекватная перфузия

печени консервирующими растворами с низкой вязко-

стью. На любом из этапов операции недопустима скеле-

тизация холедоха и чрезмерное использование коагуля-

ции [52]. Необходимо строго соблюдать условия и темпе-

ратурный режим консервации, время холодовой и тепло-

вой ишемии должно быть минимизировано. Билиарные

анастомозы необходимо формировать прецизионно,

под контролем увеличительной оптики, анастомозиро-

вать следует только жизнеспособные ткани. Относитель-

но типа билиарной реконструкции можно сказать, что

билиобилиарный анастомоз является более физиологич-

ным, простым и быстрым по технике исполнения, позво-

ляет в дальнейшем осуществлять методы эндоскопиче-

ской коррекции [6, 11, 15, 52]. Показаниями к формиро-

ванию БДА остаются первичный склерозирующий хо-

лангит и отсутствие возможности сформировать безопас-

ный билиобилиарный анастомоз в связи с несоответстви-

ем диаметров протоков донора и реципиента, натяжени-

ем анастомозируемых тканей: в таких ситуациях необяза-

тельно выполнять билиобилиарный анастомоз любой це-

ной [10, 16]. Вызывает удивление тот факт, что многие

хирурги [9, 11, 17] допускают возможность выполнения

реконструкции билиобилиарных анастомозов при их

стриктурах. На наш взгляд, здесь следует придерживаться

устоявшейся и проверенной годами тактики, применяе-

мой в хирургии посттравматических рубцовых стриктур

желчных протоков. Вопрос о целесообразности рутинно-

го использования транспеченочного [53, 54] и Т-дренажа

[36] при первичных билиарных анастомозах остается

предметом дискуссий, однако большинством хирургов

рекомендовано по возможности отказаться от их приме-

нения [7, 11, 55]. При высоком риске развития стриктур

БДА (в том числе при повторных операциях) можно фор-

мировать ГЕА на петле по Ру, слепой конец которой будет

изначально выведен подкожно: это позволит в дальней-

шем менее травматично выполнять эндоскопические ме-

тоды коррекции [28]. Перспективным путем профилак-

тики является дооперационный иммунологичекий скри-

нинг, позволяющий сформировать среди пациентов

«группу риска» по развитию билиарных осложнений и за-

ранее предпринять меры по их профилактике [27, 56].

С учетом доказанного негативного влияния ЦМВ-ин-

фекции на частоту и тяжесть билиарных осложнений не-

обходимо проводить ее профилактику, а при ее наличии

немедленно начать терапию. Важнейший момент профи-

лактики ишемических поражений желчных путей — это

профилактика артериальных тромбозов.

Можно предположить, что в будущем следует ожидать

увеличения числа билиарных осложнений, так как на фо-

не острой нехватки донорских органов органный пул бу-

дет расширяться за счет живых родственных доноров,

сплит-трансплантаций (билиарная реконструкция с про-

токами малого диаметра), «маргинальных» и non-heart-

beatting-доноров: по данным литературы, данные факто-

ры негативно влияют на частоту развития билиарных ос-

ложнений [22, 57, 58].


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

49

1. Ting-Bo Liang. Billiary tract complication

after liver transplantation. Hepatobiliary

Pancreat Dis Int 2005;4(1):10—1.

2. Neuhaus P. Technique and results of bil-

iare reconstruction using side-to side chole-

dochocholedochostomy in 300 orthotopic

liver transplantation. Ann Surg

1994;219(4):426—34.

3. Busuttil R.W., Farmer D.G., Yersiz H. et

al. Analysis of long-term outcomes of 3200

liver transplantations over two decades a sin-

gle-center experience. Ann Surg

2005;241(6):905—18.

4. Jia-Zhi Liao, Qui Zhao, Hua Qin et al.

Endoscopic diagnosis and treatment of biliary

leak in patients following liver transplanta-

tion: a prospective clinical study. J

Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007;6:29—3.

5. Takatsuki M., Eguchi S., KawashitaY.,

Kanematsu T. Biliary complications in recipi-

ents of living-donor liver transplantation. J

Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:

497—501.

6. Moser M.A.J., Wall W.J. Management of

biliary problems after liver transplantation.

Liver Transplantat 2001;7(11 suppl 1):46—52.

7. Fleck A. Jr., Zanotelli M.L., Meine M.

et al. Billiary tract complication after ortho-

topic liver transplantation in adult patients.

Transplantat Proceedings 2002;34:519—20.

8. Grief F., Bronsther O., Van Theil D. et al.

The inciedence, timing, and managment of

biliary tract complication after orthotopic

liver transplantation. Ann Surg

1994;219(1):40—5.

9. Brering D.C., Walter J., Braun F.,

Rogiers X. Current status of hepatic trans-

plantation. Curr Probl Surrg 2008;45:618.

10. Leonardi L.S., Boin I.F., Neto F.C. et al.

Biliary reconstructions in 150 orthotopic liver

transplantations: an experience with three

techniques. Transplantat Proceedings

2002;34:1211—5.

11. Pascher A., Neuhaus P. Biliary complica-

tions after deceased-donor orthotopic liver

transplantation. J Hepatobiliary Pancreat

Surg 2006;13:487—96.

12. Wojcickia M., Milkiewicz P., Silva M.

Biliary tract complications after liver trans-

plantation: a review. Dig Surg 2008;25:

245—57.

13. Golling M., Von Frankenberg M.,

Ioannidis P. et al. Impact of billiary recon-

struction on postoperative complications and

reintervnsions in 179 liver transplantations.


14. Jagannath S., Kalloo A.N. Biliary com-

plications after liver transplantation. Curr

Treatm Options Gastroenterol 2002;5:

101—12.

15. Ye Ben Qian, Chi Leung Liu,

Chung Mau Lo, Sheung Tat Fan. Risk factors

for biliary complications after liver transplan-

tation. Arch Surg 2004;139:1101—5.

16. Fenella K.S., Wigmore S. J. Roux-en-Y

choledochojejunostomy is the method of

choice for billiary reconstruction in liver

transplantation for primary sclerosing cholan-

gitis. Transplantation 2004;77(34):602—4.

17. Pomposelli J.J., Jenkins R.L. Early and

late complication of liver transplantation. In:

L.H. Blumgart, ed. Surgery of the liver, bil-

iary tract and pancreas. 4th ed. Philadelpia:

Saunders Elseiver, 2007. vol. 2. p. 1801—2.

18. Sharma S., Gurakar A., Jabbour N.,

Zuhdi N. Biliary strictures following liver

transplantation: past, present and preventive

strategies. Transplantation 2008;14:759—69.

19. Helton T.G., Smallwood G.A.,

Ramcharan T. et al. Duct-to-duct biliary

anastomosis for patient with sclerosing

cholangitis undergoing liver transplantation.


20. Campbell W.L., Sheng R., Zajko A.B.

et al. Intrahepatic biliary strictures after liver

transplantation. Radiology 1994;191:735—40.

21. Verdonk R.C., Buis C.I., van der Jagt E.J.

Nonanastomotic biliary strictures after liver

transplantation, part 2: management, out-

come, and risk factors for disease progression.

Liver Transplantat 2007;13:725—32.

22. Abt P., Crawford M., Desai N. et al.

Liver transplantation from controlled non-

heart-beating donors: an increased incidence

of biliary complications. Transplantation

2003;75:1659—63.

23. Cameron A., Busuttil R.W. Ischemic

cholangiopathy after liver transplantation.

Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4:

495—501.

24. Foley D.P., Fernandez L.A., Leverson G.

et al. Donation after cardiac death: the

University of Wisconsin experience with liver

transplantation. Ann Surg 2005;242:724—31.

25. Maheshwari A., Maley W., Zhiping Li,

Thuluvath P.J. Biliary complications and out-

comes of liver transplantation from donors

after cardiac death. Liver Transplantat

2007;13:1645—53.

26. Inomata Y., Tanaka K. Pathogenesis and

treatment of bille duct loss after liver trans-

plantation. J Hepatobiliary Pancreat Surg

2001;8:316—22.

27. Moench C., Uhrig A., Lohse A.W.,

Otto G. CC-chemokine receptor 5Δ 32 poly-

morphism — a risk factors for ischemic-type

billiary lesions following orthotopic liver

transplantation. Liver Transplantat

2004;10(3):434—9.

28. Nakamura N., Nishida S., Neff G.R. et

al. Intrahepaticbiliary strictures without

hepatic artery thrombosis after liver trans-

plantation: an analysis of 1113 liver transplan-

tation at single center. Transplantation

2005;79(4):427—588.

29. Hintze R.E., Abou-Rebyeh H., Adler A.

et al. Endoscopic therapy of ischemic type

biliary lesions (ITBL) in patients after ortho-

topic liver transplantation. Z Gastroenterol

1999;37:13—20.

30. Hae Won Lee, Kyung-Suk Suh,

Woo Young Shin. Classiёcation and prognosis

of intrahepatic biliary stricture after liver

transplantation. Liver Transplant

2007;13:1736—42.

31. Buis C.I., Verdonk R.C.,

Van der Jagt E.J. et al. Nonanastomotic bil-

iary strictures after liver transplantation,

Part 1: Radiological features and risk factors

for early vs. late presentation. Liver

Transplantat 2007;13:708—18.

32. Srinivasaiah N., Reddy M.S., Balupuri S.

et al. Biliary cast syndrome: literature review

and a single centre experience in liver trans-

plant recipients. Hepatobiliary Pancreat Dis

Int 2008;7:300—3.

33. Shah J.N., Haigh W.G., Lee S.P. et al.

Biliary casts after orthotopic liver transplanta-

tion: clinical factors, treatment, biochemical

analysis. Am J Gastroenterol 2003;98:

1861—7.

34. Sheng R., Ramirez C.B., Zajko A.B.,

Campbell W.L. Biliary stones and sludgein

liver Transplant Patients : A 13-year

Experience. Radiology 1996;198:243—7.

35. Spier B.J., Pfau P.R., Lorenze K.R. Risk

factors and outcomes in post-liver transplan-

tation bile duct stones and casts: a case-con-

trol study. Liver Transplantat

2008;14(10):1400—3.

36. Shastri Y.M., Hoepffner N.M., Akoglu B.

et al. Liver biochemistry profile, significance

and endoscopic management of biliary tract

complications post orthotopicliver transplan-

tation. World J Gastroenterol

2007;13(20):2819—25.

37. Zoepf T., Maldonada-Lopez E.J.,

Hilgard P. et al. Diagnosis of biliary strictures

after liver transplantation: Whichis the best

tool? World J Gastroenterol

2005;11(19):2945—8.

38. Horrow M.M., Blumenthal B.M.,

Reich D.J., Manzarbeitia C. Sonographic

diagnosis and outcome of hepatic artery

thrombosis after orthotopic liver

transplantation in adults. AJR 2007;189:

346—51.

39. Patkowski W. Billiary tract complication

following liver transplantation. Transplantat

Proceedings 2003;35:2316—7.

40. Boraschi P., Donati F., Gigoni R. et al.

Ischemic-type billiary lesions in liver trans-

plant recipients: evaluation with magnetic

resonance cholangiography Transplantat


41. Fulcher A.S., Turner M.A. Orthotopic

liver transplantation: Evaluation with MR

cholangiography. Radiology 1999;211:

715—22.

42. Valls C., Alba E., Cruz M. et al.

Biliary complications after liver

transplantation: diagnosis with

MRCholangiopancreatography.AJR

2005;184:812—20.

43. Laghi A., Pavone P., Catalano C. et al.

MR cholangiography of late biliary complica-

tions after liver transplantation. AJR

1999;172:1541—6.


50


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия

44. Londono M., Balderramo D.,

Cardenas A. Management of biliary compli-

cations after orthotopic liver transplantation:

the role of endoscopy. World J Gastroenterol

2008;14(4): 493—7.

45. Gomez R., Moreno E., Castellon C. et

al. Choledochocholedochostomy conversion

to hepaticojejunostomy due to biliary

obstruction in liver transplantation. World J

Surg 2001;25:1308—12.

46. Belenkey A., Mor E., Bartal G. et al.

Transhepaticbaloon dilatation of early biliary

strictures in pediatric liver transplantation:

succsessful initial and mid-term outcome.

Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27:491—4.

47. Zoepf T., Maldonada-Lopez E.J.,

Hilgard P. et al. Balloon dilatation vs.balloon

dilatation plus bile duct endoprostheses for

treatment of anastomoticbiliary strictures

after liver transplantation. Liver Transplantat

2006;12:88—94.

48. Alazmi W.M., Fogel E.L., Watkins J.L.

et al. Recurrence rate of anastomotic biliary

strictures in patients who have had previous

successful endoscopic therapy for anastomot-

ic narrowing after orthotopic liver transplan-

tation. Endoscopy 2006;38(6):571—4.

49. Chahal P., Baron T.H., Poterucha J.J.,

Rosen C.B. Endoscopic retrograde cholan-

giography in post-orthotopic liver transplant

population with Roux-en-Y biliary recon-

struction. Liver Transplantat 2007;13:

1168—73.

50. Davidson B.R., Rai R., Nandy A. et al.

Results of choledochojejunostomy in the

treatment of biliary complications after liver

transplantation in the era of nonsurgical

therapies. Liver Transplantat 2000;6(2):

201—6.

51. Zhi-Jun Zhu, Wei Rao, Ji-San Sun et al.

Liver retransplantation for ischemic-type bil-

iary lesions after orthotopic liver transplanta-

tion: a clinical report of 66 cases.

Hepatobiliary Pancreat Dis Int

2008;7(5):471—5.

52. Sugawara Y., Sano K., Kaneko J. et al.

Duct -to- duct biliary reconstruction for liv-

ing donor liver transplantation: expiriens of

92 cases. Transplantat Proceedings

2003;35:2981—2.

53. Haberal M., Boyvat F., Moray G. et al.

A new technique for bile duct reconstruction

in liver transplantation. Transplantat


54. Haberal M., Karakayali H., Sevmis S. et

al. Results of biliary reconstructions in liver

transplantation at our center. Transplantat

Proceedings 2006;38:2957—60.

55. Bacchella T., Figueira E.R.R.,

Makdissi F.F. et al. Biliary reconstruction

without T-Tube in liver transplantation.


56. Moench C., Moench K., Lohse A.W. et

al. Prevention of ischemic-type biliary lessons

by arterial back-table perfusion. Liver

Transplantat 2003;9(3):285—9.

57. Hampe T. et al. Biliary complications

after liver transplantation. Clin Transplant

2006);20(Suppl 17):93—6.

58. Lacaille F., Sommacale D., Emond S. et

al. Results of living-related liver transplanta-

tion and biliary complications in Paris.

Transplantat Proceedings 2003;35:961.

Издание представляет собой учебное пособие для врачей-педиатров,

детских неврологов, специалистов по восстановительной медицине

и лечебной физкультуре, мануальных терапевтов, а также для дет-

ских массажистов. В нем рассматриваются особенности становления

двигательного стереотипа детей грудного возраста и наиболее рас-

пространенные виды нарушений в формировании мышечной системы

малышей, приводятся методики и комплексы упражнений, а также

рекомендации по коррекции часто встречающихся двигательных нару-

шений в соответствии с возрастом ребенка. Цветные иллюстрации

призваны помочь в усвоении материала.

Книга может быть полезной не только детским врачам и массажи-стам, но и родителям.

Приобрести книгу можно в магазине «Медицинская книга»(Москва, Комсомольский проспект, 25), а также заказать в издательстве по телефону: 8 ( 4 9 9 ) 9 2 9 - 9 6 - 1 9 .

У В А Ж А Е М Ы Е Ч И Т А Т Е Л И !

В И з д а т е л ь с к о м д о м е « А Б В - п р е с с » в ы ш л а к н и г а

М А Н У Л Ь Н А Я К О Р Р Е К Ц И Я

Д В И Г А Т Е Л Ь Н Ы Х Н А Р У Ш Е Н И Й У Д Е Т Е Й Д О 1 Г О Д А

Е.А. Гореликова


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

51

ВведениеДо настоящего времени острое отторжение донор-

ских органов остается актуальной проблемой в транс-

плантологии. Одним из важных достижений трансплан-

тологии в последние годы стало появление ряда новых

иммунодепрессантов. Одним из таких препаратов явля-

ется макролидный препарат такролимус (Програф, «Ас-

теллас», Япония). Такролимус относится к ингибиторам

кальциневрина и отличается от циклоспорина (Неорал)

более быстрой и равномерной абсорбцией, не зависящей

от присутствия желчных кислот, что способствует умень-

шению индивидуальной вариабельности концентрации

действующего вещества в крови. В настоящее время пос-

ле пересадки почки возможно назначение такролимуса

в качестве основного препарата иммуносупрессивной те-

рапии одновременно с микофенолата мофетилом и кор-

тикостероидами.

Такролимус (Програф) и циклоспорин обладают схо-

жим механизмом внутриклеточного действия [1],

при этом на молекулярном уровне Програф в 10—100 раз

активнее. После проникновения в клетку оба препарата

связываются с соответствующими им иммунофилинами

цитоплазмы: циклоспорин — с циклофилином, а такро-

лимус — с FK 506-связывающими белками — FK ВР-12

и FK ВР-52 (компонент комплекса глюкокортикоидного

рецептора). Комплекс, образованный ксенобиотиком

и соответствующим иммунофилином, связывается

с ферментом кальциневрином, экспрессирующимся во

всех клетках, и ингибирует его активность. В результате

прерывается кальцийзависимый путь передачи сигнала

в Т-клетках. Ингибирование кальциневрина приводит

к нарушению переноса в ядро различных ядерных фак-

торов, вовлеченных в транскрипцию генов цитокинов,

таких как цитоплазматическая субъединица ядерного

фактора активированных Т-клеток, а также препятству-

ет взаимодействию факторов транскрипции. В результа-

те ингибирования кальциневрина подавляется транс-

крипция генов ранней активации Т-клеток, образование

интерлейкина (ИЛ) ИЛ-2, ИЛ-3, γ-интерферона, ТNF αи др. Различия в механизмах действия такролимуса и ци-

клоспорина в следующем: первый способен ингибиро-

вать примированные и непримированные Т-клетки, тог-

да как второй ингибирует только непримированные Т-

клетки (т.е. те клетки, которые не имели контакта с ан-

тигеном) [2]. В патогенезе острой реакции отторжения

определенную роль играют антитела. У пациентов, полу-

чавших Програф, наблюдался существенно более низ-

кий уровень образования антител. Такролимус способст-

вует высвобождению глюкокортикоидного рецептора из

комплекса с FK ВР-52 при более низких концентрациях

кортикостероидов («стероидсберегающий» эффект) и,

вероятно, при отсутствии кортикостероидов («кортико-

стероид-миметический» эффект). При этом свободный

глюкокортикоидный рецептор может мигрировать в яд-

ро, реализуя свои биологические эффекты. Существуют

различия и в отношении трансформирующего фактора

роста β (TGF β). Так, например, Програф не повышает

уровень TGF β и, следовательно, не активирует сигналь-

ную продукцию, опосредованную рецептором TGF βпервого типа. Повышение уровня активного TGF β ассо-

циируется с фиброзом, атеросклерозом и хронической

дисфункцией почечного трансплантата, с факторами ри-

ска сердечно-сосудистых заболеваний (гиперлипидеми-

ей и гипертонией), гиперплазий слизистой оболочки де-

сен. Кроме того, прием Прографа ассоциируется

с уменьшением агрегации тромбоцитов [3].

Материал и методыЦелью исследования явилась оценка эффективности

Прографа в составе 3-компонентной схемы иммуносу-

прессии у пациентов с высоким риском развития остро-

Применение такролимуса с целью профилактики острого отторжения почечных

трансплантатов у сенсибилизированных пациентовО.Н. Ржевская, А.В. Пинчук, Р.В. Сторожев, И.В. Дмитриев

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва; кафедра трансплантологии и искусственных органов МГМСУ

Use of tacrolimus to prevent acute kidney graft rejection in sensitized patients

O.N. Rzhevskaya, A.V. Pinchuk, R.V. Storozhev, I.V. Dmitriev N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow;

Department of Transplantology, Moscow State University of Medicine and Dentistry

The emergence of new immunosuppressants, such as the macrolide drug tacrolimus (prograf), has recently become one of the most important

advances in transplantology. Tacrolimus belongs to calcineurin inhibitors and differs from cyclosporine in a rapider and uniform bile acid-inde-

pendent absorption, causing a reduction in the individual variability of the blood concentration of the active ingredient. On renal transplanta-

tion in sensitized patients and/or repeated allografting, the use of tacrolimus makes it possible to reduce the percentage of hormone-resistant

crises by more than twice and to prevent intractable acute rejection crisis.

Key words: allografting, immunosuppressants, calcineurin inhibitors, tacrolimus, cyclosporine, acute rejection crisis.

52


ри

ги

на

ль

ны

е

ис

сл

ед

ов

ан

ия го криза отторжения (ОКО) в ранние сроки после алло-

трансплантации трупной почки (АТТП). Всего в иссле-

довании участвовало 72 сенсибилизированных пациента

с высоким титром предсуществующих антител (от 40 до

85%) после повторных АТТП, имевших массивные пере-

ливания крови в анамнезе. Все реципиенты были разде-

лены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 39 реципиентов,

которые получали Програф в дозе 0,2—0,4 мг/кг/сут под

контролем концентрации препарата в крови. В течение

первых 2 нед после АТТП концентрацию Прографа

в крови поддерживали на уровне 12—15 нг/мл, снижая

в течение 2—5-й недели до 10—12 нг/мл, а через 5 нед

после операции — до 8—10 нг/мл. Во 2-ю (контрольную)

группу вошли 23 пациента, которым в послеоперацион-

ном периоде назначался циклоспорин в дозе 8—10

мг/кг/сут. В первые 2 нед после пересадки почки кон-

центрация препарата в крови не превышала 250 нг/мл

перед очередным приемом препарата и 1300—1500 нг/мл

через 2 ч после приема очередной дозы лекарства. В по-

следующие 2 нед эти уровни не превышали 200 и 1250

нг/мл соответственно. Кроме ингибитора кальциневри-

на всем пациентам назначался Майфортик в дозе 1,44

г/сут и преднизолон в начальной дозе 0,8 мг/кг/сут

(с постепенным снижением дозы до 10 мг/сут спустя 6—

8 нед после проведенной операции). Клинический эф-

фект представленных схем иммуносупрессии оценивал-

ся по наличию ОКО, срокам нормализации функции

трансплантата (адекватный диурез, нормализация

уровней креатинина и мочевины в крови). Функцио-

нальное состояние почечного трансплантата (ПТ) изуча-

ли также с помощью радионуклидного исследования —

динамической нефросцинтиграфии (ДСГ) и ультразву-

ковой допплерографии (УЗДГ) до и после проведения

антикризовой терапии в 1-е и 7-е сутки после АТТП.

Группы больных были сопоставимы по полу, возрас-

ту, совместимости трансплантата, срокам нахождения

на заместительной почечной терапии. Однако по харак-

теру основного заболевания, приведшего к терминаль-

ной хронической почечной недостаточности, и сомати-

ческому статусу, наиболее тяжелые пациенты были

представлены в 1-й группе. В частности, у 41,4% реци-

пиентов 1-й группы отмечались признаки недостаточ-

ности кровообращения (НК) IIБ—III степени и артери-

альная гипертензия, тогда как в контрольной группе та-

ких пациентов было 13%.

Из 72 реципиентов 36 были женщины и 36 мужчины.

Средний возраст 36,4±1,9 года (17—52). До пересадки поч-

ки 55 (76%) больных получали заместительную терапию

с помощью гемодиализа, 17 (24%) находились на перитоне-

альном диализе (см. таблицу).

В 1-й группе у 59% больных (n=23) основным диаг-

нозом был хронический гломерулонефрит (ХГН), более

1/3 больных с прогрессирующей сердечной недостаточ-

ностью (n=16) и диабетической нефропатией (n=16);

во 2-й группе 45,5% составили пациенты с ХГН (n=15),

более чем у 1/3 больных (36,3%) основным диагнозом

была диабетическая нефропатия. Сроки консервации

трансплантатов в 1-й и 2-й группах в среднем составили

22±2,6 и 23±2,9 ч соответственно. По степени совмести-

мости по НLА 1-го класса статистических различий меж-

ду группами не отмечено.

РезультатыВ ходе исследования выявлено, что в 1-й группе у 15

(38,5%) пациентов отмечался ОКО, а в 61,5% случаев

прослеживалось бескризовое течение. Во 2-й группе со-

отношение было обратным: развитие ОКО отмечено у 21

(63,6%) больного. Наиболее часто ОКО возникали у ре-

ципиентов 1-й группы на 9—11-е сутки, а во 2-й группе —

на 7—13-е и 21-е сутки после операции. В 1-й группе у 8

(54,5%) реципиентов регистрировался гормоночувстви-

тельный вариант ОКО, в 7 (46,7%) случаях ОКО носили

гормонорезистентный характер и имели обратимый хара-

ктер. Во 2-й группе ОКО только у 4 реципиентов были

гормоночувствительными, у 17 (81%) — гормонорези-

стентными. У 4 (19%) пациентов 2-й группы наблюдалось

развитие необратимого криза отторжения. Трем реципи-

ентам ретрансплантация была произведена в ближайшие

сроки после первой пересадки почки, одному — в отда-

ленном периоде.

Следует отметить, что клинические проявления ОКО

в ранние сроки после АТТП у пациентов в 1-й группе не

были яркими. Наиболее отчетливым оказалось несколько

признаков ОКО. Прежде всего это снижение скорости

кровотока по данным ДСГ и УЗДГ почечных артерий;

индекс резистентности почечной артерии повышался

с 0,74 до 0,98, при этом отмечалось увеличение пирамид

почки с уменьшением их эхогенно-

сти, повышение эхогенности коры,

неровность контуров почки, исчез-

новение кровотока в диастоличе-

скую фазу, а в 3 случаях — прогрес-

сирующее снижение систолического

кровотока и появление реверсион-

ного диастолического кровотока.

Кроме того, уровень креатинина на-

растал с 179 до 245 мкмоль/л в тече-

ние суток, при этом концентрация

Прографа в крови была ниже допус-

тимых величин и составляла 6,4—

11,3 нг/мл. Лишь в одном случае

уровень концентрации препарата

достиг 19,6 нг/мл. У пациентов 2-й

группы диагностировать ОКО было

несколько легче, так как более чем

у 1/3 реципиентов отмечались повы-

Х а р а к т е р и с т и к а п а ц и е н т о в , п о л у ч а в ш и х р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы л е ч е н и я

ПоказательГруппа лечения

1-я (n=39) 2-я (n=33)

Возраст 17—52 29—56

Пол, м/ж (%) 17 (44)/22 (56) 19 (58)/14 (42)

Больные с диабетической нефропатией (%) 16 (41) 12 (36)

С признаками НК IIБ—III степени (%) 16 (41) 6 (18)

PRA от 30 до 60 (%) 28 (72) 27 (82)

PRA от 15 до 30 (%) 11 (28) 6 (18)

Степень совместимости по HLA 1-го класса 1,59 1,64

Примечание. PRA — титр предсуществующих антител.

1. Лекарственные препараты

в России: Справочник. М.:

АстраФармСервис, 2009;

с. 1065—8.

2. Kelly P., Kahan B.D. Review: metabolism

of immunosuppressant drugs. Curr Drug

Metab 2002;3:275—87.

3. Murphy G.J., Waller J.R., Sandford R.S.

et al. Randomized clinical trial of the effect of

microemulsion cyclosporine and tacrolimus

on renal allograft fibrosis. Br J Surg

2003;90:680—6.


шение температуры, увеличение размеров трансплантата,

подъем АД, суставной синдром и ухудшение параметров

кровотока по данным ДСГ и УЗДГ. Окончательная диаг-

ностика гормонорезистентных ОКО у 28 реципиентов

была проведена после тонкоигольной биопсии. Почти во

всех случаях наблюдалось острое отторжение IIА и IIВ по

классификации Ваnff (1997). В 3 случаях проявления ост-

рого отторжения сочетались с циклоспоринассоцииро-

ванными изменениями, в 9 наблюдениях, по данным

биопсии, сохранялись признаки ишемического и репер-

фузионного повреждения трансплантата.

ЗаключениеБолее чем у 65% сенсибилизированных реципиентов

в раннем послеоперационном периоде отмечается развитие

ОКО, из них 80% приходится на долю гормонорезистент-

ных вариантов.

При пересадке почки у сенсибилизированных реципи-

ентов и/или при проведении повторных аллотранспланта-

ций применение такролимуса (Прографа) позволяет сни-

зить процент гормонорезистентых кризов отторжения бо-

лее чем в 2 раза, а также в большинстве случаев избежать

развития некупируемого ОКО.

Н О В Ы Е К Н И Г И И З Д А Т Е Л Ь С К О Г О Д О М А « А Б В - п р е с с »

«ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА»

И.Н. Шевелев, А.О. Гуща

В книге обобщен опыт хирургического и консерватив-

ного лечения дегенеративно-дистрофических заболева-

ний шейного отдела позвоночника, представлена совре-

менная диагностическая и патофизиологическая кон-

цепция лечения этой патологии.

Монография содержит разделы, посвященные патологи-

ческой анатомии и биомеханике шейного отдела позво-

ночника при развитии дегенеративно-дистрофических

изменений. Большое внимание уделено неврологической

диагностике и нейровизуализации дегенеративной ком-

прессии спинного мозга и корешков. Включено описание

хирургических вмешательств при различной степени

распространенности дегенеративного процесса и форми-

ровании специфического неврологического синдрома

(в частности, синдрома позвоночной артерии).

Книга представляет интерес для широкого круга спе-

циалистов — нейрохирургов, вертебрологов, невропа-

тологов, специалистов диагностического профиля,

а также для врачей-реабилитологов, остеопатов

и мануальных терапевтов.

Приобрести книгу можно в магазине «Медицинскаякнига» (Москва, Комсомольский проспект, 25), а также заказать в издательстве по телефону:

8(499) 929-96-19.Стоимость книги — 700 руб, с пересылкой — 800 руб.


Ор

иг

ин

ал

ьн

ые

и

сс

ле

до

ва

ни

я

53

54

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 2 ’ 0 9С

тр

ан

иц

ы

ис

то

ри

и

Одним из объективных показате-

лей развития как хирургии, так и ме-

дицины в целом в любой стране явля-

ется развитие трансплантологии.

Проблеме пересадки органов в Совет-

ском Союзе длительное время не уде-

ляли должного внимания, что обусло-

вило значительное отставание нашей

страны в этой области. При этом

именно советские ученые были пио-

нерами в экспериментальной транс-

плантологии.

Так, в 1933 г. впервые в мире хи-

рург Ю.Ю. Вороной осуществил

трансплантацию трупной почки. В об-

ласти экспериментальной трансплан-

тологии широко известны работы оте-

чественного ученого-физиолога

В.П. Демихова, проведенные в экспериментальной лабора-

тории НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского:

в 1946 г. — гетеротопическая пересадка сердца, 1946 г. — пе-

ресадка сердечно-легочного комплекса, 1947 г. — пересадка

изолированного легкого, 1948 г. — пересадка печени,

1951 г. — ортотопическая пересадка сердца без использова-

ния искусственного кровообращения, 1958 г. — пересадка

второй головы собаке.

На основе накопленного опыта В.П. Демихов

в 1960 г. опубликовал монографию «Пересадка жизненно

важных органов в эксперименте». В книге описаны ори-

гинальные методы и результаты операций по пересадке

сердца, легких, почек, пересадке второй головы собаке

(с сохранением функции высших отделов центральной

нервной системы) и других органов. Монография была

переведена на многие языки мира и долгие годы являлась

единственным руководством в мире по трансплантации

органов.

Одновременно хирурги работали над другими направ-

лениями медицины (хирургические аспекты улучшения до-

ставки кислорода и лекарственных ве-

ществ к печени; временная замена

функций пораженной печени, поиск

способов улучшения регенерации пе-

ченочной ткани).

В 1966 г. под руководством

Б.А. Петрова был сконструирован

первый отечественный аппарат для

экстракорпоральной перфузии

и подключения печени к больному

с печеночной недостаточностью

(Э.И. Гальперин, П.А. Иванов,

Е.А. Неклюдова). Проведенные экс-

перименты на животных с примене-

нием данного аппарата показали,

что восстановление различных

функций печени происходило не од-

новременно и зависело от парамет-

ров перфузии и методики проведения процедуры.

При перфузии только через воротную вену, маленьком

кровотоке и низкой температуре сохранялась мочевино-

образующая функция. Желчеобразующая, углеводная

и другие функции восстанавливались лишь при проведе-

нии перфузии через печеночную артерию и воротную ве-

ну одновременно. Такая диссоциация функций заставля-

ла в каждом отдельном случае выбирать определенный

способ подключения печени. Подключение экстракор-

поральной печени больным с печеночной недостаточно-

стью позволило достигнуть положительного клиниче-

ского эффекта. Указанный аппарат был удостоен брон-

зовой медали на выставке ВДНХ.

Параллельно проводились научные исследования по

использованию ионообменных смол для выведения ам-

миака при острой печеночной недостаточности методом

гемосорбции и энтеросорбции. Полученные результаты

лабораторных исследований и экспериментальные дан-

ные позволили в 1968 г. впервые применить гемосорбцию

с лечебной целью больному с декомпенсированным цир-

Исторические предпосылки к развитию трансплантации печени в России

П.А. Иванов


Historical background of the development of liver transplantation in Russia

P.A. Ivanov N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow

Transplantology is one of the objective indicators of development of both surgery and medicine as a whole in any country. In due time, it

was Soviet scientists who became pioneers in experimental transplantology. Soviet surgeons' works made a great contribution to develop

transplantology.

В с е з а д у м а н н о е м о ж н о о с у щ е с т в и т ь ч е л о в е ч е с к и м и у с и л и я м и

ИИ зз ээ нн цц ии кк лл оо пп ее дд ии ии « М у д р о с т ь т ы с я ч е л е т и й »

П.А. Иванов


Ст

ра

ни

цы

и

ст

ор

ии

55

розом печени (И.В. Ярема, Э.И. Гальперин, П.А. Ива-

нов). Именно эти исследования дали начало развитию

сорбционной терапии с использованием активированно-

го угля.

На XVIII Международном конгрессе хирургов и IV

Международном кардиоваскулярном конгрессе хирургов

в г. Мюнхене (1959 г.) был представлен мировой опыт по

проблеме пересадки органов и тканей. Были освещены

биологические, биохимические и биофизические сторо-

ны этой проблемы. Обсуждались данные клинических

и экспериментальных исследований по трем главным на-

правлениям: пересадка кости и надкостницы, пересадка

кожи (в большинстве своем при ожогах), пересадка па-

ренхиматозных органов, сосудов и комплекса органов.

Параллельно обсуждались вопросы консервации тканей.

Доктор Medowar (Лондон, Великобритания) изложил

данные по биологической проблеме гомотранспланта-

ций. Lagro (Алжир) привел данные большого числа на-

блюдений (более 2000 обожженных больных), свидетель-

ствующие о блестящем успехе пересадки кожи при ожо-

гах. Б.А. Петров (Москва) сообщил о пересадке кожи при

лечении ожогов, приживлении трансплантатов кожи,

сроках их рассасывания, опыте переливания трупной

крови. Burkle de la Kamp (Бохум, Германия) остановился

на результатах клинических и гистологических исследо-

ваний по пересадке костной ткани и надкостницы, роли

периоста и эндооста в процессе, приводящем к сраще-

нию трансплантата с его ложем. Отмечая особенности

консервации костной ткани, он подчеркнул необходи-

мость тщательного удаления белка, коллоидных веществ,

жира, беления и идеальной стерилизации трансплантата

при сохранении механических качеств и их остеогенной

способности. М.И. Панова (Москва) сообщила об иссле-

дованиях Н.Н. Приорова по пересадке кости и суставов.

Hume (Ричмонд, США) привел данные по успешной пе-

ресадке почек у человека. Трансплантированная почка

функционировала на протяжении 6 мес с момента пере-

садки. Этот успех обеспечивался облучением реципиента

рентгеновскими лучами. О пересадке органов и желез

внутренней секреции сообщил Staudacher (Милан, Ита-

лия). Он привел данные о длительном функционирова-

нии пересаженных желез после параллельной подсадки

взвеси костного мозга донора и рентгеновского облуче-

ния. Наиболее успешными были пересадки щитовидной

железы. Hortolomei и Chiesko (Бухарест, Румыния) сооб-

щили о консервации трансплантатов холодом. Опти-

мальной температурой для консервации докладчики счи-

тали 4°С, что подтвердилось в последующие годы. Yu

(Пекин, Китай) остановился на исследованиях по пере-

садке кожи в Китае.

Большой интерес на Конгрессе вызвали доклад

и фильм В.П. Демихова (Москва) о пересадке сердца и го-

ловы собаки. Несомненно, автор привлек внимание своими

достижениями многих иностранных ученых, посвятивших

себя органной трансплантации.

Несмотря на столь активные и разносторонние экс-

перименты В.П. Демихова, не имевшие мировых анало-

гов в течение нескольких лет, первая трансплантация пе-

чени в клинике была выполнена американским хирур-

гом Т. Старзлом (Денвер, США). К сожалению, опера-

ция закончилась летальным исходом. И только в 1967 г.,

после 4 лет напряженного поиска и продолжения экспе-

риментальных работ, Т. Старзл провел первую успешную

трансплантацию печени. В течение последующих 20 лет

трансплантация печени стала внедряться в практику во

многих странах мира. С начала 80-х годов прошлого века

число пациентов, которым была выполнена трансплан-

тация печени, быстро увеличивалось. Этому в большой

мере способствовало внедрение в практику нового им-

муносупрессивного препарата циклоспорин А, разрабо-

танного в 1976 г. Ж. Борелем. С созданием препарата на-

чалась новая эра в истории трансплантации органов, его

применение значительно улучшило результаты опера-

ций, увеличило выживаемость пересаженных органов

и реципиентов.

Врачи всего мира активно обмениваются опытом сво-

ей работы. После Мюнхенского конгресса НИИ скорой

помощи им. Н.В. Склифосовского посетили хирурги из

США, Германии, других стран Европы, Южной Африки,

Австралии. Так, южно-африканский хирург C. Barnard

дважды посещал НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-

совского, подробно изучал методику трансплантации

сердца, разработанную В.П. Демиховым, которого он

справедливо считал своим учителем.

В начале 1972 г. НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-

фосовского посетил доктор B. Scribner из г. Денвера. В про-

цессе работы на базе 2-й хирургической клиники

B. Scribner заинтересовался организацией оказания скорой

медицинской помощи в СССР (аналогичной медицинской

структуры в США на тот период времени не существовало).

Подробный анализ системы оказания скорой медицин-

ской помощи населению был опубликован в 1974 г.,

в Journal of Trauma коллективом авторов [B. Scribner,

L. Raithaus (USA), P. Ivanov (Москва)] под названием

«Emergency Medical Service in the Soviet Union». Представ-

ленная работа оказала определенное положительное влия-

ние на изменения в системе государственной скорой меди-

цинской помощи в США.

В ноябре 1972 г. США посетили П.А. Иванов (НИИ

скорой помощи им. Н.В. Склифосовского) и А.Г. Стецюк

(ГКБ №20 г. Москвы). Основным местом стажировки

был Denver General Hospital и University of Colorado

School of Medicine. В Денвере в то время работали хирур-

ги T. Старзл, Б. Айземан, изучавший проблему острой пе-

ченочной недостаточности. За 4 мес пребывания в г. Ден-

На XVIII Международном конгрессе хирургов, Мюнхен, 1959 г.

Второй слева — В.П. Демихов

56

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 2 ’ 0 9С

тр

ан

иц

ы

ис

то

ри

и вере советские

врачи приняли

участие в 4 ор-

т о т о п и ч е с к и х

аллотрансплан-

тациях трупной

печени, выпол-

ненных профес-

сором T. Старзл.

Следует под-

черкнуть, что

это были пер-

вые трансплан-

тации в мире.

Трем больным

трансплантация

печени была

проведена по

поводу терми-

нальной стадии

цирроза печени

и одному — по

поводу первич-

ного рака пече-

ни. Примеча-

тельно, что ав-

тор статьи при-

нимал участие

в 1972 г. в 67-й

в мире

и в 2007 г. в 67-й

а н а л о г и ч н о й

о п е р а ц и и

в НИИ скорой

п о м о щ и

им. Н.В. Скли-

фосовского.

Московские

специалисты оз-

н а к о м и л и с ь

с работой других

м е д и ц и н с к и х

центров: University of California of Los Angeles School of

Medicine, Los Angeles; Boston University Medical Center,

Boston; Medical College of Virginia, Richmond.

Отметим, что все хирургические клиники имели свои

экспериментальные лаборатории, целевое финансирование

научных программ, позволяющее на основании хозрасчета

выполнять необходимые исследованиия, и это, несомнен-

но, послужило базой для быстрого внедрения результатов

экспериментальной работы в клинику. На базе эксперимен-

тальной лаборатории в г. Денвере по согласованию

с Т. Старзл были проведены 12 экспериментов на свиньях

по созданию острой печеночной недостаточности методом

введения четыреххлористого углерода в общий желчный

проток (в дальнейшем данная методика использовалась

американскими учеными), а также ортотопическая транс-

плантация печени у 9 собак.

В России первая трансплантация печени была выпол-

нена позже, чем в других экономически развитых странах.

Она была проведена в феврале 1990 г. в Российском науч-

ном центре хирургии коллективом врачей под руководст-

вом профессора А.К. Ерамишанцева. Внедрение транс-

плантации печени в повседневную практику трансплан-

тационных центров России проходило с большими труд-

ностями, не всегда объективного характера. В нашей

стране до сих пор слишком мало центров, где выполняет-

ся эта операция (3 центра в Москве и по одному в Санкт-

Петербурге, Екатеринбурге, Белгороде, Самаре, Нижнем

Новгороде). Для сравнения отметим, что в США 220 цен-

тров ежегодно выполняют до 5 тыс. трансплантаций пече-

ни. С 1990 по 2009 г. в России было выполнено всего око-

ло 500 трансплантаций печени, в то время как в мире уже

выполнено более 200 тыс. подобных вмешательств. Соз-

дание новых центров трансплантации печени в нашей

стране представляется назревшей объективной необходи-

мостью. С целью поддержки и развития трансплантоло-

гии и органного донорства, а также создания и развития

системы трансплантологической координации в Россий-

ской Федерации в феврале 2008 г. по инициативе специа-

листов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,

РНЦРХТ и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

(Санкт-Петербург) была создана межрегиональная обще-

ственная организация «Общество трансплантологов». 18

апреля 2009 г. в Москве состоялась I конференция Обще-

ства трансплантологов, вызвавшая большой интерес сре-

ди специалистов.

46 лет прошло со времени первой ортотопической ал-

лотрансплантации трупной печени. Срок, достаточный

для осмысления проблемы. Современные ученые уже не

сталкиваются с трудностями, с которыми приходилось

встречаться на этапах освоения этой операции. Транс-

плантация печени в настоящее время резко отличается от

таковой в период зарождения, когда имелись объективные

сложности, а именно: подбор донорского органа, краткие

сроки сохранения донорского органа, параллельное вы-

полнение операции у реципиента и донора с целью сокра-

щения времени ишемии донорского органа, отсутствие

сбалансированных консервантов, необходимость обеспе-

чения операции значительными объемами компонентов

крови (до 20 доз эритроцитной массы и 20 доз свежезамо-

роженной плазмы), необходимость ангиографии у реци-

пиента и донора с целью изучения особенностей крово-

снабжения печени, отсутствие селективных препаратов

для иммуносупрессии (использовались только иммуран

и преднизолон).

В течение почти 20 лет после первых операций ре-

зультаты ортотопической трансплантации печени остава-

лись неудовлетворительными: только 24% взрослых ре-

ципиентов и 33% детей выживали после операции в тече-

ние 1 года. С начала 1980-х годов было отмечено значи-

тельное улучшение ближайших и отдаленных результатов

ортотопической трансплантации печени. Положитель-

ные результаты были получены в результате строгого от-

бора реципиентов, улучшения оперативной техники, до-

стижений в смежных специальностях, а также внедрению

в практику нового селективного иммуносупрессора цик-

лоспорина А.

В заключение важно отметить, что личные контакты

между хирургами разных клиник, школ и стран имеют ог-

ромное значение для прогресса хирургии в целом и транс-

плантологии в частности, и это подтверждают проведенные

встречи с зарубежными коллегами, в которых довелось уча-

ствовать и автору статьи.

T. Старзл

Б. Айземан


Ан

но

та

ци

и

ст

ат

ей

,

оп

уб

ли

ко

ва

нн

ых

в

да

нн

ом

н

ом

ер

е

57

Гепатопульмональный синдром


Целью настоящей работы является анализ данных литературы о проблемах, связанных с определением гепатопульмонального син-дрома (ГПС), его диагностикой, патогенезом, особенностями клинической картины и возможными способами лечения. По даннымсовременной литературы, ГПС — это осложнение заболеваний печени, ведущее к нарушению перфузии легких и снижению оксиге-нации крови. Для распознавания этого синдрома необходимо наличие триады признаков: хронического заболевания печени, расши-рения внутрилегочных сосудов, снижения оксигенации артериальной крови. На сегодняшний день представления исследователейо причинах и патогенезе расширения сосудов легких и нарушения газового состава крови при ГПС различаются. До настоящего вре-мени не разработаны четкий алгоритм диагностики данного состояния и тактика лечения больных с ГПС.

Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, гепатопульмональный синдром, трансплантация печени.

Контакты: Мария Андреевна Морозова [email protected]

Нарушение метаболизма глюкозы после трансплантации органов


Описаны механизмы влияния на углеводный обмен иммуносупрессивных препаратов, а также факторы риска развитияпосттрансплантационного сахарного диабета и его осложнений.

Ключевые слова: посттрансплантационный сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе, такролимус, аллотрансплан-тация трупной почки, аллотрансплантация поджелудочной железы, гликолизированный гемоглобин, пероральные сахароснижаю-щие препараты.

Контакты: Ксения Евгеньевна Лазарева [email protected]

Влияние селена на течение послеоперационного периода после трансплантации печени

М.Ш. Хубутия, С.В. Журавель, А.М. Талызин, В.В. Киселев, Е.Р. Дорофеева, Н.К. Кузнецова, А.В. Чжао

Цель исследования: изучение влияния селена на течение послеоперационного периода у больных после ортотопической трансплан-тации печени (ОТП).Материал и методы. В проспективное контролируемое рандомизированное исследование было включено 30 пациентов после ОТП.В 1-й группе (n=15) в течение 5 сут после операции вводили селен (Селеназа, Biosyn). Во 2-й группе (n=15) селен в комплексной те-рапии не применялся.Результаты. Уровень селена в плазме крови больных после ОТП значительно ниже нормального значения. В 1-й группе уровни ала-нинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) был достоверно ниже на 3-и сутки после ОТП, а к 7-м суткамдостоверно снижались уровни мочевины и креатинина. При анализе тяжести состояния пациентов по шкале SOFA в послеопера-ционном периоде определялось достоверное различие в количестве баллов на 7-е сутки. Число пациентов, которым требовалосьпроведение вено-венозной гемодиафильтрации (ВВГДФ), было больше в группе, в которой селеназа не применялась. Выводы. Уровень селена значительно снижается после трансплантации печени. Селеназа обладает гепатопротекторным эффек-том, уменьшает проявления системной воспалительной реакции, позволяет снизить частоту применения ВВГДФ.

Ключевые слова: ортотопическая трансплантация печени, уровень селена, селеназа.

Контакты: Сергей Владимирович Журавель [email protected]

Варианты реконструкции и наложения сосудистых анастомозов при родственной трансплантации почки с множественным кровоснабжением

С.Ю. Епифанов, О.Н. Ржевская, Н.В. Тарабарко, К.Е. Лазарева

Описаны варианты сосудистых анастомозов при трансплантации почки от родственных доноров с множественным сосудистымкровоснабжением и показатели внутрипочечной гемодинамики и функции почечных трансплантатов в послеоперационном перио-де у данного ряда реципиентов.

Ключевые слова: родственная трансплантация почки, почечный аллотрансплантат, вариантная сосудистая ножка, сосудистыйанастомоз.

Контакты: Ксения Евгеньевна Лазарева [email protected]

58

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 2 ’ 0 9А

нн

от

ац

ии

с

та

те

й,

о

пу

бл

ик

ов

ан

ны

х

вд

ан

но

м

но

ме

ре Трансплантация печени в Екатеринбурге: первый опыт

Е.Н. Бессонова, О.Г. Орлов, С.Ю. Алферов, М.И. Прудков, Н.Ф. Климушева, Б.В. Фадин, А.Л. Левит, Д.А. Левит, И.Г. Лещенко, Ю.И. Петрищев, И.Ю. Серебряков, С.Д. Чернышов

На сегодняшний день ортотопическая трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентовс терминальными стадиями хронических диффузных заболеваний печени. В настоящее время трансплантация печени в России выпол-няется в 8 трансплантационных центрах Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Белгорода, Нижнего Новгорода, Самары.В статье представлен первый опыт трансплантации печени в условиях многопрофильной областной больницы г. Екатеринбурга.

Ключевые слова: цирроз печени, трансплантация печени.

Контакты: Елена Николаевна Бессонова [email protected]

Клинико-лабораторные аспекты монокомпонентной иммуносупрессии при трансплантации печени


Проведен анализ клинико-лабораторных результатов у пациентов, находящихся на монокомпонентной и 2-компонентной имму-носупрессии в отдаленный период после трансплантации печени.Цель исследования — изучение влияния монокомпонентной иммуносупрессии кальциневриновыми ингибиторами на клинико-лабо-раторные показатели в отдаленные сроки после трансплантации печени.Материал и методы. Обследованы клинически, проведены биохимические и иммунологические исследования периферической кровипациентов 3 групп с различной иммуносупрессивной терапией: в 1-й группе (n=15) получали циклоспорин, во 2-й группе (n=10) —такролимус, в 3-й группе (n=8) — ингибитор кальциневрина и препарат микофеноловой кислоты.Результаты. Гипергликемия была выявлена у 5 (38,5%) получавших такролимус и у 3 (15%) больных, получавших циклоспорин. Ар-териальная гипертензия наблюдалась у 11 (55%) пациентов на фоне приема циклоспорина и у 3 (23%) принимавших такролимус.Вышеуказанные осложнения имели 50% пациентов с 2-компонентной иммуносупрессией. Было диагностировано 2 криза отторже-ния — в 1-й (6,7%) и 3-й (12,5%) группах. Наиболее выраженные изменения биохимических и иммунологических параметров отме-чены в группе с 2-компонентной иммуносупрессией.Выводы. Применение монокомпонентной иммуносупрессии ингибиторами кальциневрина у пациентов после трансплантации пече-ни эффективно и достаточно, однако при переводе на моносупрессию необходимо учитывать этиологию цирроза печени.

Ключевые слова: иммуносупрессия, циклоспорин, такролимус, иммунологические результаты.

Контакты: Валентина Петровна Никулина e-mail: [email protected]

Требования, предъявляемые к линиям диплоидных аллогенных клеток, предназначенных для регенеративной медицины

О.И. Конюшко, В.Б. Хватов, С.В. Смирнов, В.С. Бочарова

Трансплантация клеток становится способом коррекции функциональной несостоятельности органов и тканей при травме и ря-де заболеваний. В статье рассмотрены вопросы, касающиеся биологической безопасности клеточной терапии дифференцирован-ными клетками — фибробластами, выращенными in vitro. Отечественная линия диплоидных клеток кожи и мышц эмбрионов че-ловека М-22 сохраняется уже более 40 лет и успешно используется для лечения больных с тяжелыми ожогами.

Ключевые слова: трансплантация стволовых клеток, биологическая безопасность, линия диплоидных клеток.

Контакты: Валерий Борисович Хватов [email protected]

Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении печеночной недостаточности


В настоящее время оптимальной стратегией лечения при тяжелой печеночной недостаточности является стабилизация клини-ческого состояния на время, необходимое для спонтанной регенерации органа либо проведения ортотопической трансплантациипечени. Применение искусственных систем поддержки функции печени позволяет снизить летальность при тяжелой печеночнойнедостаточности с 85 до 60%. Искусственные системы поддержки функции печени в зависимости от используемых технологийможно разделить на биологические, небиологические (искусственные, или свободные от клеточных технологий) и биоискусствен-ные, или гибридные устройства. Положительные и отрицательные стороны этих технологий представлены в настоящем обзоре.

Ключевые слова: печеночная недостаточность, заместительная терапия, система искусственной поддержки функции печени,системы MARS, Prometeus.

Контакты: Ирина Владимировна Александрова [email protected]


Ан

но

та

ци

и

ст

ат

ей

,

оп

уб

ли

ко

ва

нн

ых

в

да

нн

ом

н

ом

ер

е

59

Количественная и качественная оценка стволовых клеток кадаверного костного мозга

В.Б. Хватов, Н.В. Боровкова, Е.Г. Колокольчикова, О.И. Конюшко, Н.А. Колтовой, И.Н. Пономарев, М.Г. Минина, А.С. Перцев, М.Ш. Хубутия

Трансплантация стволовых клеток является основным инструментом современной регенеративной медицины. Стволовые клеткиможно получить из костного мозга (КМ) умерших людей.

Цель исследования — морфофункциональная характеристика клеток, полученных из КМ умерших доноров тканей аспирационны-ми методами.Материал и методы. 17 трупов внезапно умерших от инфаркта миокарда или тромбоэмболии легочной артерии взрослых людей.Забор КМ проводили не позднее 6 ч от момента внезапной смерти. У 10 доноров проводили забор КМ в течение 1 ч аспирационными аспирационно-промывным методом одновременно (из подвздошных костей с разных сторон). У 7 доноров забор КМ проводили ас-пирационным методом (30 мин), а затем аспирационно-промывным методом (следующие 30 мин).Результаты. Общее количество CD45lowCD34+-клеток, получаемых при аспирационном и аспирационно-промывном методах забо-ра КМ, различается несущественно. Морфологическая картина КМ, получаемого у живых доноров и трупов, сходна. Общий выходжизнеспособных гемопоэтических стволовых клеток при комбинации аспирационного и аспирационно-вымывного методов соста-вил в среднем 99,8±25,0 × 106 клеток.Выводы. Заготовка КМ от доноров тканей в первые 6 ч от момента смерти позволяет получить жизнеспособные, функциональ-но активные стволовые гемопоэтические клетки. Для заготовки КМ от умершего донора тканей можно использовать как аспи-рационный, так и аспирационно-вымывной методы. Наиболее эффективно последовательное использование аспирации и аспира-ции с вымыванием. Такая комбинация методов позволяет получить КМ-взвесь с содержанием терапевтической дозы гемопоэти-ческих стволовых клеток.

Ключевые слова: доноры тканей, гемопоэтические стволовые клетки, костный мозг, морфологическое исследование, иммунологи-ческое исследование.

Контакты: Валерий Борисович Хватов [email protected]

Билиарные осложнения после ортотопической трансплантации печени

О.Д. Олисов

Посттрансплантационные билиарные осложнения — серьезная проблема после ортотопической трансплантации печени. Благо-даря развитию хирургической техники частота билиарных осложнений за 40 лет истории трансплантации печени снизилась в не-сколько раз, но до сих пор достигает 10—35%, индуцируя 2—9,6% летальность. В обзоре излагается классификация билиарных ос-ложнений, определяются факторы риска их развития, возможность профилактики и варианты коррекции.

Ключевые слова: ортотопическая трансплантация печени, осложнения послеоперационные, билиарные осложнения.

Контакты: Олег Даниелович Олисов [email protected]

Применение такролимуса с целью профилактики острого отторжения почечных трансплантатов у сенсибилизированных пациентов

О.Н. Ржевская, А.В. Пинчук, Р.В. Сторожев, И.В. Дмитрев

Одним из важных достижений трансплантологии в последние годы стало появление ряда новых иммунодепрессантов, в частностимакролидного препарата такролимуса (Програф). Такролимус относится к ингибиторам кальциневрина и отличается от циклос-порина более быстрой и равномерной абсорбцией, не зависящей от желчных кислот, что способствует уменьшению индивидуаль-ной вариабельности концентрации действующего вещества в крови. При пересадке почки у сенсибилизированных реципиентови/или при проведении повторных аллотрансплантаций применение такролимуса позволяет снизить процент гормонорезистентыхкризов более чем в 2 раза, а также в большинстве случаев избежать развития некупируемого острого криза отторжения.

Ключевые слова: аллотрансплантация, иммунодепрессанты, ингибиторы кальциневрина, такролимус, циклоспорин, острый кризотторжения.

Контакты: Ольга Николаевна Ржевская [email protected]

Исторические предпосылки к развитию трансплантации печени в России

П.А. Иванов

Одним из объективных показателей развития как хирургии, так и медицины в целом в любой стране является трансплантология.В свое время именно советские ученые стали пионерами в экспериментальной трансплантологии. Работы советских хирургов вне-сли достойный вклад в развитие трансплантологии.

Фамилия nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Имя nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Отчество nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Ученая степень, звание nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Должность, стаж nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Специализация, узкая специальность nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Учреждение nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Руководитель учреждения nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Отделение/кафедра nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Коечный фонд nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Заведующий отделением nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Рабочий адрес (с почтовым индексом), телефон nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn


Домашний адрес (с почтовым индексом), телефон nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn



Электронный адрес nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

На какой адрес Вы хотели бы получать журналы? nnРабочий nn Домашний

Я хочу получать следующие издания:

nn Опухоли женской репродуктивной системы nn Вместе против рака. Врачам всех специальностей

nn Онкоурология nn Онкогематология

Дата заполнения nnnn nnnn nnnnnnnn г.

У В А Ж А Е М Ы Е К О Л Л Е Г И !

Подписка на журнал « Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я »

по каталогам «Почта России»,

«Пресса России» — с января 2010 г.

Если Вы хотите получать журнал в 2009 г. по рассылке,

заполните анкету и пришлите ее по адресу: 109443, Москва, а/я 35.

e-mail: a b v @ a b v p r e s s . r u

4

Documents

Трансплантология №2 2009