Физиотерапевт- 2012-04-DVD

4/20

12

ISSN 2074-9961ISSN 2074-9961

ФИЗ

ИОТЕ

РАП

ЕВТ

№ 4

/201

2

Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интел-лектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных дело-вых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту.

Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес много-тысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассо-циаций и иностранных представительств.

Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это есте-ственно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых пере-довых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира.

Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и ред-коллегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономи-ки, сферы научной и общественной деятельности.

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основ-ные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Многие рекламодатели уже оце-нили наши издания как хорошую ин-формационную площадку. Наши пре-имущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гиб-кий подход к рекламным планам, опти-мальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ!

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ!

Телефон (495) 664-2794E-mail: [email protected], [email protected]

www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru

ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.

На правах рекламы

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫВ ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ОСНОВНОЙ БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость, цвет Стоимость, ч/б

1/1 полосы 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 62 000 31 000

1/2 полосы 102 х 285 / 205 х 142 38 000 19 000

1/3 полосы 68 х 285 / 205 х 95 31 000 15 000

1/4 полосы 102 х 142 / 205 х 71 25 000 12 000

Статья 1/1 полосы 3500 знаков + фото 32 000 25 000

Все цены указаны в рублях (включая НДС)

ПРЕСТИЖ-БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость

Первая обложка Размер предоставляетсяотделом допечатной подготовки изданий 120 000

Вторая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 105 000

Третья обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Четвертая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 107 000

Представительская полоса 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Первый разворот 410 х 285 – обрезной420 х 295 – дообрезной 129 000

СКИДКИ

Подписчикам ИД «ПАНОРАМА» 10 %

При размещении в 3 номерах 5 %

При размещении в 4–7 номерах 10 %


При совершении предоплаты за 4–8 номера 10 %

Телефон (495) 664-2794E-mail: [email protected], [email protected] www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru


Уважаемые коллеги! Дорогие читатели!

Перед вами четвертый номер журнала «Физиотерапевт», а это значит, что первая половина 2012 г. под-ходит концу и пришло время для оформления подписки на второе полугодие. В связи с этим сразу хоте-лось бы обратить ваше внимание на отличительную особенность данного номера в сравнении с ранее вышедшими журналами.

К началу весенней подписной компании ИД «Панорама» было подготовлено, растиражировано и разосла-но 100 тыс. экземпляров DVD всех издаваемых журналов с выкладкой полных текстов статей четвертого номера, отобранных как из еще не опубликованных работ, так и из лучших материалов за 2010–11 гг. Соот-ветственно идентичное содержание четвертого номера представлено читателям и в печатном виде.

Сделать шаг к повторной публикации уже изданных работ по вполне понятным причинам очень не про-сто. Однако несомненно и то, что за прошедшее время большой круг подписчиков журналов ИД «Панорама» частично обновился и значительно расширился. Вновь пришедшие читатели, так же как потенциальные подписчики, продолжают живо интересоваться до сих пор актуальными материалами из предыдущих но-меров журналов за последние два года. Это подтверждено частыми и многочисленными обращениями, по-ступившими от них в адрес всех издательств, в т. ч. и в адрес ЗАО «Медиздат», о возможности репринта наиболее интересных работ. Идя навстречу этим настойчивым просьбам, руководством ИД «Панорама» было принято такое трудное и ответственное решение.

Что касается второго полугодия, то редакция планирует публикацию самых разнообразных материа-лов во всех рубриках журнала «Физиотерапевт». Вот некоторые из уже имеющихся в редакционном порт-феле статей:

«Организационно-правовые аспекты государственного и общественного контроля качества оказания санаторно-курортных услуг». В работе освещен вопрос информационного обеспечения населения о воз-можностях лечения и оздоровления на курортах РФ с использованием интернет-ресурса sanatoria.ru как формы общественного контроля потребителем качества полученных им санаторно-курортных услуг.

«Комбинированная оксигенобаротерапия и КВЧ-терапия в восстановительном лечении больных с травмами и последствиями повреждений локтевого сустава». В статье представлено экспериментальное и клиническое обоснование эффективности комбинированного воздействия кислорода под повышенным давлением и миллиметровых радиоволн как нового комплексного метода физиотерапии. Установлено, что комбинация гипероксии и ММ-радиоволн значимо купирует болевой синдром, отек и реактивный синовит в локтевом суставе, повышает оксигенапию параартикулярных тканей, снижает локальную тем-пературу тканей в области оперативного вмешательства, восстанавливает двигательную функцию локте-вого сустава, уменьшает проявления местного воспалительного процесса и иммунной дисфункции.

«Ремоделирование миокарда и функциональное состояние эндотелия у больных гипертонической болез-нью и первичным гиперальдостеронизмом». В статье рассматриваются геометрические характеристики ре-моделирования сердца и функциональное состояние эндотелия у пациентов с гипертонической болезнью и первичным гиперальдостеронизмом. В ходе проведенного исследования выявлены различные типы геоме-трической адаптации левого желудочка, доказано наличие дисфункции эндотелия в обследованных группах.

«Целесообразность применения физиотерапии в комплексном лечении хронического простатита». Говоря о распространенности хронического простатита и доступности эффективных методов лечения, нельзя не учитывать целесообразность их использования. В связи с этим в настоящее время особое значе-ние приобретает разработка адекватных этиологических и патогенетических методик лечения различных типов хронического простатита.

В заключение должны проинформировать авторов и подписчиков о следующем. В силу ряда серьез-ных причин объективного характера решением руководства ИД «Панорама» половина всех медицин-ских журналов во втором полугодии 2012 г. будет выходить один раз в два месяца, т. е. будут изданы не шесть, как обычно, номеров (к сожалению, это касается и журнала «Физиотерапевт»), а лишь три. В связи с этим редакция оставляет за собой право в первую очередь публиковать материалы, присланные подписчиками нашего журнала, и лишь потом – остальные наиболее интересные, по мнению членов редколлегии, работы. Думаем, что большинство из вас поймет, что эта мера – вынужденная, и мы очень надеемся, что временная, а с 2013 г. журнал будет выходить с прежней периодичностью, т. е. 12 номеров в год.

А. В. Тарасов, Г. Н. Пономаренко,главный редактор главный редакториздательства «Медиздат» журнала «Физиотерапевт»

ÍÀÓ×ÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈßОценка эффективности пеллоидотерапиипри лечениии детей с хроническими посттравматическими синовитами коленных суставов после артроскопии .............. 4

Прохорова Е. С.

Коррекция функционального состояния организмау пациентов с нейроциркуляторной дистониейпод влиянием интервальных нормобарическихгипоксических тренировоки сильвинитовой спелеотерапии ............................................ 10

Гвоздикова Е. А., Рассулова М. А.

Изменение состояния физиологическиактивных веществ в тканях при действиилечебных физических факторов ............................................. 15

Улащик В. С.

ËÅ×ÅÁÍÀß ÏÐÀÊÒÈÊÀПрименение комбинированных методовфизиотерапии в комплексном лечениибольных плечелопаточным периартрозом ........................... 26

Шиман А. Г., Линник С. А., Шоферова С. Д., Ромашов П. П.,Грачев Ю. С., Егорова Е. В., Марченкова М. И.

Физиотерапевтические аспекты медицинской реабилитации.................................................... 31

Пономаренко Г.Н.

Активизация больных, перенесших инсульт, в структуре hаннего восстановительного лечения .............. 36

Анисимова Л.Н., Пономаренко Г.Н.

ËÅ×ÅÁÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈСовременные биофизические технологиив реабилитации детей с вертеброгеннойортопедической патологией ................................................... 42

Хлебцова Е. Б., Гончарова Л. А.

Комплексный подход к разработке новых методиклекарственного электрофореза .............................................. 45

Улащик В.С.

ÊÐÀÒÊÈÅ ÑÎÎÁÙÅÍÈßВегетокорригирующий эффект сочетанной амплипульс-ультразвуковой терапии .................................... 53

Иванова И. И.

СОДЕРЖАНИЕISSN 2074-9961

ЖУРНАЛ «ФИЗИОТЕРАПЕВТ» № 4/2012 Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия

Свидетельство о регистрацииПИ № ФС 77-26355 от 30.11.2006Учредитель:Некоммерческое партнерство Издательский Дом «ПРОСВЕЩЕНИЕ», 117042, г. Москва, ул. Южнобутовская, д. 45

©Издательский Дом «Панорама»http://www.panor.ru

Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство ‘’Роспечать’’», «Пресса России» (индекс – 84881) и «Почта России» (индекс – 12524), а также путем прямой редакционной подписки

Тел. отдела подписки:8 (495) 749-42-73, 749-21-64, 211-54-18, 664-27-61

Издательство «Медиздат»Адрес редакции:

Москва, Бумажный проезд, 14, стр. 2Для писем: 125040, Москва, а/я 1, ИД «Панорама»[email protected]://fi zio.medizdat-press.ru

Главный научный редактор ЗАО «Медиздат»Михайлов В.И.

Главный редакторЗАО «Медиздат»Тарасов А.В.

Отдел рекламы:тел. 8 (495) [email protected]

Подписано в печать 13.03.2012 г.Формат 60 х 88/8. Бумага офсетная.Печ. л. 10. Заказ №

THE JOURNAL "FIZIOTHERAPEUTIST"№ 4/2012

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРПономаренко Г.Н.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Абрамович С.Г.,

Портнов В.В.,

Кочетков А.В.,

Кирьянова В.В.,

Турова Е.А.,

Червинская А.В.,

Шиман А.Г.,

Чесникова Е.И.(отв. редактор)

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

Разумов А.Н.,

Владимирский Е.В.,

Дорничев В.М.,

Щегольков А.М.,

Улащик В.С. (Белоруссия),

Владимиров А.А.,

Золотарева Т.А.,

Торохтин А.М. (Украина)

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образова-ния и науки Российской Федерации научно-практический журнал «Фи-зиотерапевт» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основ-ные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

SCIENTIFIC RESEARCH WORKEstimation of pelotherapy efficacy in case of treatmentpediatric patients with chronic posttraumaticknee joint synovites after arthroscopia ....................................... 4

Prokhorova E. S.

Correction of functional organism conditionin patientswith neurocirculatory dystonia underthe influenceof interval normobaric hypoxicexercisingand sylvinite speleotherapy ....................................................... 10

Gvozdikova E. A., Rassulova M. A.

Changing of physiologically active substancesconditionin tissues under the influence of treatmentphysical factors ........................................................................... 15

Ulashik V. S.

TREATMENT PRACTICEApplication of combined methodsof physiotherapy in complex treatmentof patients with scapulohumeral periarthrosis ......................... 26

Shiman A. G., Linnik S. A., Shoferova S. D., Romashov P. P., Grachev Yu. S., Egorova E. V., Marchenkova M. I.

Physiotherapeutic aspects of medical rehabilitation ............................................................ 31

Ponomarenko G.N.

Activation of patients having brain strokein anamnesis in early rehabilitation structure .......................... 36

Anisimova L. N., Ponomarenko G. N.

TREATMENT TECHNOLOGIESModern biophysical technologies in rehabilitationof children with vertebrogenic orthopedic pathology ............. 42

Khlebtsova E. B., Goncharova L. A.

Complex approach to developmentof new medicine electrophoresis methods ............................................45

Ulashik V. S.

SHORT INFORMATIONVegetocorrecting effect of combinedamplipulse-ultrasound therapy ................................................. 53

Ivanova I. I.

CONTENTS

ФИЗИОТЕРАПЕВТ • 4 • 2012 4

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕЛЛОИДОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ СИНОВИТАМИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ ПОСЛЕ АРТРОСКОПИИПрохорова Е. С.,врач-эндоскопист, детский хирург,

ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

г. Москва, 123007, ул. Полины Осипенко, 14-13-92

Дом. тел.: 8 (499) 754-91-71. Моб. тел.: 8 (967) 075-53-05

e-mail: [email protected]

Резюме. Выявлено, что у детей с хроническими посттравматическими синовитами коленных суставов имеет место на-

личие асептического воспалительного процесса в суставе, сопровождающегося нарушением локальной микроциркуляции,

явлениями склероза и фиброза в мягких тканях сустава. Разработан алгоритм грязелечения синовитов в послеопераци-

онном периоде. Проведен анализ эффективности данного метода физиотерапии при помощи клинического обследования,

динамического УЗИ и динамической компьютерной термографии.

Ключевые слова: коленный сустав, хронический синовит, пеллоидотерапия, ультразвуковое исследование коленных

суставов, компьютерная термография.

ESTIMATION OF PELOTHERAPY EFFICACY IN CASE OF TREATMENT PEDIATRIC PATIENTS WITH CHRONIC POSTTRAUMATIC KNEE JOINT SYNOVITES AFTER ARTHROSCOPIA

Prokhorova E. S.

УДК 617.3:615.8

Summary. It is found, that aseptic infl ammation process in knee joints takes place in knee joints of pediatric patients, having

chronic posttraumatic knee joint synovites. Aseptic infl ammation process usually is accompanied with local microcirculation disorder,

sclerotic and fi brosis changes in the soft tissues of the joint. It is developed an algorithm of pelotherapy for synovites in the post-

operative period. The analysis of the effi cacy of current physiotherapeutic method was performed by method of clinical examination,

dynamic ultrasound investigation and dynamic computer tomography.

Key words: knee joint, chronic synovitis, pelotherapy, ultrasound knee joints investigation, computer tomography.

4 • 2012 • ФИЗИОТЕРАПЕВТ 5


АКТУАЛЬНОСТЬОбщее количество повреждений коленного

сустава (КС), по данным некоторых авторов, со-ставляет от 5 до 25 % всех травм опорно-дви-гательного аппарата, получаемых детьми [5, 11, 28].

Разнообразие видов травм КС в детском возрасте требует тщательного дифференци-рованного подхода как к диагностике, так и к лечению его закрытых повреждений, в про-тивном случае возникают осложнения, приво-дящие к нарушению функций сустава [4, 7, 14, 24–26].

Наличие пространственного фактора, об-разующего определенную отграниченную зону коленного сустава в период как повреж-дения, так и репарации, определяет особен-ности течения посттравматического артрита. Этот фактор предрасполагает к переходу вос-палительного процесса в хроническую форму, способствуя формированию рецидивирующих и хронических посттравматических синовитов. [1, 3, 5, 6, 9–11, 15, 17–19, 22]

В настоящее время лечение детей с хрони-ческими синовитами после артроскопии носит комплексный характер и направлено, прежде всего, на устранение послеоперационного от-ека и застойных явлений в тканях, коррекцию других сосудистых нарушений, ускорение ин-терстициального обмена. Такой подход обеспе-чивает более быстрое купирование болевого синдрома, восстановление объема движений поврежденной конечности, осуществляя про-филактику развития посттравматического артроза и уменьшая сроки госпитализации и дальнейшей реабилитации. При реабилитации после травмы КС используется целый комплекс мероприятий (медикаментозная терапия, раз-личные методы аппаратной физиотерапии, фиксация конечности, комплексы лечебной физкультуры и массажа и др.).

Известный способ лечения детей с хрони-ческими синовитами в ранний послеопераци-онный период путем применения физических факторов, таких как магнитотерапия на об-ласть повреждения при имеющихся вариантах воздействия, не дает желаемого противоотеч-ного и противовоспалительного эффекта [8].

Электрофорез новокаина, применяемый в бо-лее поздние сроки реабилитации, также имеет свои недостатки: отсутствие возможности наи-более точного воздействия на патологическую зону, вероятность возникновения раздража-ющего действия под электродами и развитие аллергических реакций. Кроме того, нельзя ис-ключить негативную реакцию ребенка на воз-действие такого рода.

Метод пеллоидотерапии (грязелечения) эф-фективно используется во взрослой практике, однако никогда ранее не применялся при трав-мах КС у детей.

Цель. Целью настоящей работы явилась оценка эффективности пеллоидотерапии при лечении детей с хроническими синовитами ко-ленных суставов после артроскопии с исполь-зованием объективных методов медицинской визуализации (УЗИ и компьютерной термогра-фии).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯЗа 2008–2009 гг. в отделении травматоло-

гии и ортопедии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва) находилось на лечении 164 ребенка с травмой КС.

Средний возраст пациентов составил 13,5 лет. Травмировался чаще правый КС без выраженной гендерной зависимости. С давностью повреждения более шести ме-сяцев обратились 32 ребенка, что составляет 19,5 %. В 30,5 % случаев (n = 51) ведущим сим-птомом посттравматического артрита был си-новит разной степени выраженности.



Всем детям проведено комплексное обсле-дование, включавшее в себя общеклиническое, лабораторные и инструментальные (R-графия, МРТ, КТ) методы. Крайним диагностическим и основным лечебным методом была лечебно- диагностическая артроскопия, примененная по отношению ко всем пациентам группы ис-следований. Результатом оперативного этапа было устранение структурных изменений, ла-важ полости сустава с удалением инородных тел и патологического выпота, способствую-щих хронизации воспалительного процесса.

Всем детям в послеоперационном перио-де проводилось эластичное бинтование опе-рированной конечности в целях сохранения венозного оттока, более быстрой элиминации воздуха и физиологического раствора, остав-шихся в полости коленного сустава после опе-рации.

Продолжительность бинтования определя-лась скоростью уменьшения послеоперацион-ного параартикулярного отека и количества жидкости в полости сустава.

Вне зависимости от выявленной патоло-гии всем детям назначалась противовоспа-лительная терапия (НПВС, антигистаминные препараты, в ряде случаев антибактериальная терапия), продолжительность которой опреде-лялась характером изменений в суставе.

Во всех случаях в первые двое суток после операции детям проводилась длительная хо-лодовая терапия с целях вазоконстрикции, а следовательно, уменьшения отека мягких тка-ней, болевого синдрома.

С третьих суток начинался курс грязеле-чения. Метод пеллоидотерапии был впервые применен нами для лечения 30-ти детей 5 –17-ти лет с различными видами травмы (застарелые повреждения менисков, передней крестоо-бразной связки, капсулы сустава), приведшими к развитию хронического синовита, а также па-циентов с посттравматическими артритами, у которых интраоперационно не было выявлено каких-либо структурных повреждений.

Хорошо известно, что воздействие лечеб-ной грязи на организм пациента оказывает сосудорасширяющий, рассасывающий, болеу-толяющий, антиаллергический, гормоностиму-

лирующий, бактерицидный эффект, активируя также обмен веществ в тканях и микроцирку-ляцию [2, 8, 16, 20].

Процедура проводилась следующим об-разом: пациент находился в положении лежа на спине или сидя, использовалась пакетиро-ванная иловая сульфидная грязь озера Саки, помещенная в гидрофильные матерчатые ме-шочки-прокладки, и электроды постоянно-го непрерывного тока от аппарата «Поток-1». Прокладки толщиной 3–5 см, размерами 10 х 16 см, температурой 5–10° располагались на латеральной и медиальной поверхностях оперированного КС, на них накладывались два контактных электрода размерами 180 х 120 мм, которые фиксировались эластичными бинта-ми. Воздействие осуществлялось постоянным непрерывным током низкой частоты до 1 мА с силой тока 0,02–0,08 мА, индивидуально для каждого пациента. Время воздействия 8–10–15 мин, в зависимости от возраста ребенка, 8–10 ежедневных процедур на курс.

Отличием данной методики является се-лективная избирательность действия на про-ницаемость гистогематических барьеров. Последнее сопровождается повышением об-разования и выделения в общую циркуляцию физиологически активных веществ охлажден-ной пакетированной грязи за счет минераль-ного коллоидного состава.

В процессе проведения данного способа лечения был учтен весь комплекс знаний ана-томии и физиологии костно-мышечной, лим-фатической и венозной систем, что нашло свое отражение в методах наложения электродов и терапевтических программах. (Заявка на изобретение «Способ лечения детей с хро-ническими синовитами после артроскопии» № 2010128062.)

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВПри оценке эффективности пеллоидотера-

пии учитывалась клиническая картина, а также данные УЗ метода диагностики и инфракрас-ной компьютерной термографии. Отмечена хорошая переносимость проводимых проце-дур. Уже со 2–3-го сеанса лечения улучшалось общее состояние детей, что характеризова-



лось во всех случаях значимым уменьшением болевого синдрома, отечности сустава, мест-ной кожной гипертермии. К концу курса на-блюдалось купирование болевых ощущений, по снятию повязок отека, гиперемии не было. Пальпация сустава безболезненная. Баллота-ции надколенника нет.

Для оценки инструментальными методами пациенты были разделены на две равные по численности группы (n = 15).

УЗ исследование проводилось по разрабо-танному нами протоколу на ультразвуковых аппаратах Logiq P5 и Voluson E8 (GE), в режи-ме реального времени (В- и В/В-режимах, ЦДК, ИД), с использованием линейного датчика 8,0–12,0 МГц., на третьи сутки после операции и через 10–14 дней. Оценка всех структур по-раженного коленного сустава производилась в сравнении с условно здоровой конечностью.

На третьи сутки после оперативного лече-ния в области коленного сустава в В-режиме в 100 % случаев в той или иной степени выра-женности отмечалось: отечность мягких тка-ней, утолщение подкожно-жирового слоя и синовиальной оболочки, наличие жидкости в полости сустава, повышение эхогенности под-кожно-жирового слоя. При ЦДК отмечалось ло-кальное усиление регионарной гемодинамики.

При исследовании пациентов на 7–14-е сутки в некоторых случаях сохранялась не-большая отечность мягких тканей, в большин-стве же случаев их толщина соответствовала контралатеральному суставу, мягкие ткани восстанавливали нормальную эхогенность, ни-велировалась сосудистая реакция, выпот в

полости сустава не визуализировался. По окончании курса пеллоидотерапии при УЗИ от-мечалось купирование явлений синовита. Тол-щина мягких тканей соответствовала таковой на контралатеральной конечности.

Метод инфракрасной компьютерной термо-графии проводился с помощью современного портативного компьютерного термографа «ИР-ТИС-2000 МЕ» (Россия) по стандартной методи-ке [13, 23, 27].

Нами была предложена следующая схема исследований: до операции, на третьи по-слеоперационные сутки: до процедуры, сра-зу после нее, через 15–10 мин, через 60–80 мин и на 10–14-е сутки, т. е. после послед-ней процедуры. Данный срок исследования определялся моментом завершения курса пеллоидотерапии. При исследовании до опе-рации больной сустав на несколько десятых долей градуса был холоднее условно здоро-вого, что говорит о субклиническом течении воспалительного процесса и нарушении про-цессов микроциркуляции как результат воз-действия травматического фактора. Перед первым сеансом пеллоидотерапии произво-дилось контрольное исследование в целях оценки вклада оперативного вмешательства в воспалительный процесс в суставе.

При этом температурная реакция была от-мечена как на оперированной конечности, так и на контралатеральной, но в значитель-но меньшей степени. Сразу после процедуры отмечалось повышение температуры с обеих сторон, но больше в области оперированного коленного сустава.

Таблица

Оценка эффективности пеллоидотерапии после АС на примере троих пациентов

Момент исследования Мальчик Л. 16 лет Девочка М. 16 лет Мальчик М. 14 лет

До процедуры 36,5 35,7 33,0 32,0 34,4 34,0

Сразу после 37,1 36,2 34,7 32,6 35,3 34,5

Через 15–30 мин 35,8 35,4 34,0 32,0 35,5 34,2

Через 60–80 мин 35,4 34,9 33,0 32,0 35,0 34,0

После 10-й процедуры (конец курса) 32,1 31,6 32,0 32,0 33,5 33,4



Уже после первой процедуры в первые сут-ки через 1–1,5 часа отмечалось значительное снижение показателей, с числовыми значения-ми меньшими, чем до нее. К концу лечения, на 12–15-е сутки у всех детей произошло вырав-нивание температурных показателей на обоих коленных суставах.

Таким образом, при помощи метода компью-терной термографии наглядно продемонстри-рована эффективность комплексного подхода к лечению посттравматических синовитов ко-ленных суставов за период 15 суток, т. е. к концу периода регрессии УЗ-критериев воспаления.

ОБСУЖДЕНИЕВ результате применения предлагаемого

способа лечения у детей с хроническими си-новитами после артроскопии наблюдалось

благоприятное влияние электрофореза охлаж-денной пакетированной грязи на клиническое течение заболевания, выраженное противо-отечное и противовоспалительное действие. По данным инфракрасной термографии у 74 % больных уменьшились явления термоасим-метрии. По данным ультразвукового иссле-дования суставов исчезли явления синовита, выпот в суставе не определялся, нормализо-валась эхогенность тканей сустава. К концу курса отмечалось уменьшение окружности по-врежденной конечности практически до нор-мы, уменьшение болевого синдрома. Данные результаты были достигнуты за счет снятия спазма периферических артерий, нормализа-ции венозного оттока, улучшения питания и регенерации тканей в послеоперационной об-ласти, уменьшения склерозирования тканей.

Рис. 1–4. Пациент Д. с хроническим синовитом левого коленного сустава

Третьи послеоперационные сутки После 5-й процедуры

После 10-й процедуры (конец лечения)После 1-го сеанса пеллоидотерапии



В результате проведенного курса значительно сокращались сроки госпитализации (в среднем на 5–6 дней) и дальнейшей реабилитации де-тей с хроническими синовитами коленных су-ставов после артроскопии.

ВЫВОДЫХроническое течение посттравматического

гонартрита приводит к снижению способности к самоочищению в результате нарушения ло-кальной микроциркуляции, нарастания явле-ний склероза и фиброза мягких тканей сустава. Примененный метод пеллоидотерапии с его селективной избирательностью действия на проницаемость гистогематических барьеров является наиболее эффективным методом фи-зиотерапевтического воздействия в условиях хронического воспаления в суставе, что доказа-но комплексным динамическим исследованием.

ЛИТЕРАТУРА1. Алексеева Л. И. Медикаментозное лечение

остеоартроза // РМЖ. – 2002. – Т. 10. – № 22. – С. 9–15.2. Доэрти М. Клиническая диагностика бо-

лезней суставов. – Минск: Тивали, 1993. – 144 с.3. Линник С. А. Молекулярные маркеры в

диагностике дегенеративно-дистрофических поражений суставов: матер. науч.-практ. конф. с междунар. участием / Под ред. С. А. Линника. – СПб.: СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2011. – С. 33–34.

4. Максимов А. В. Лечебное применение низкочастотных импульсных токов // Нелекар-ственная медицина. – 2006. – № 1. – С. 7–21.

5. Пономаренко Г. Н. Физические методы ле-чения: справочник / Г. Н. Пономаренко. – 4-е изд., перераб. и доп. – СПб., 2011. – 319 с.

6. Пшетаковский И. Л. Артрозы. Клиника, ди-агностика, лечение и реабилитация / И. Л. Пше-таковский. М., 2004. – 288 с.

7. Миронов С. П., Котельников Г. П. Ортопе-дия: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 832 с.

8. Сосин И. Н. Физиотерапия в хирургии, травматологии и нейрохирургии / И. Н. Сосин, М. Х. Кариев. – Ташкент, 1994. – 367 с.

9. Техника и методики физиотерапевтиче-ских процедур: справочник / Под ред. В. М. Бо-голюбова. – Ржев, 2008. – 405 с.

10. Травматология и ортопедия: руковод-ство для врачей / Под ред. Б. Г. Шапошникова. – М.: Медицина, 1997.

11. Травматология и ортопедия: учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н. В. Корнилова. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 488 с.

12. Улащик В. С. Общая физиотерапия: учеб-ник / В. С. Улащик, И. В. Лукомский. – Минск, 2003. – 512 с.

13. Физиотерапия: национальное руковод-ство / Под ред. Г. Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 864 с.

14. Физиотерапия и курортология / Под ред. В. М. Боголюбова. – М.: БИНОМ, 2009.

15. Шиман А. Г. Применение криомагни-тотерапии у больных при деформирующем остеоартрозе крупных суставов нижних конеч-ностей // Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. –2005. – № 1. – С. 197–199.

16. Шоферова С. Д. Низкочастотная элек-тротерапия: учеб. пособие / С. Д. Шоферова, И. В. Хандожко. СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечни-кова. – 2010. – 24 с.

17. Ackermann H. Akute und chronische Schmerzen: aktuelle strategien in der Schmerztherapie / H. Ackermann. – New Isenburg, 2001. – 220 s.

18. Bader R. Schmerzkompendium: Schmer-zen verstehen und behandeln R. Bader, G. Gallaechi. – Stuttgart, New York, 2001. – 300 s.

19. Physical Medicine and Rehabilitation:Board Review / Ed. by S. J. Cuccurullo. – N. Y. Demos, 2004. – 881 p.

20. Werner G. R. Checklists Physikalische und Rehabilitative Medizin / G. R. Werner, K. Diehl, J. Klimczyk. – Stuttgart, 2000. – 492 s.

28. Louw Q. A., Manilall J., Gimmer K. A. Epidemiology of knee injuries among adolescents: a systematic review // Br. J. Sports. Med. – 2008. Vol. 42, № 1. – P. 2–10.



УДК 615.849: 616.8–009

КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА У ПАЦИЕНТОВС НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИЕЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ ИНТЕРВАЛЬНЫХ НОРМОБАРИЧЕСКИХ ГИПОКСИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК И СИЛЬВИНИТОВОЙ СПЕЛЕОТЕРАПИИ*

Гвоздикова Е. А., аспирант,

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», г. Москва

Городская клиническая больница № 13, г. Москва

г. Сергиев Посад, Московская область, Хотьковский пр., 19–48

Тел.: (926) 735-27-11, е-mail: [email protected]

Рассулова М. А., д-р мед. наук,

ведущий научный сотрудник, заместитель директора по лечебной работе

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», г. Москва

Аннотация. Проведено клинико-лабораторное и функциональное обследование 108 пациентов с нейроциркуляторной

дистонией. Средний возраст пациентов составил 28,5 ± 4,7 лет. Доказана возможность и целесообразность комплексно-

го применения сильвинитовой спелеотерапии и интервальных нормобарических гипоксических тренировок у пациентов

данной группы. Клинические результаты подтверждены данными анализа вариабельности сердечного ритма, динами-

кой электролитного состава плазмы крови, анализом дневников самонаблюдения. Также проведена оценка качества

жизни и психоэмоционального состояния пациентов по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Ключевые слова: нейроциркуляторная дистония, психоэмоциональная нагрузка, сильвинитовая спелеотерапия,

нормобарическая гипокситерапия, профессиональный стресс.

CORRECTION OF FUNCTIONAL ORGANISM CONDITION IN PATIENTS WITH NEUROCIRCULATORY DYSTONIA UNDER THE INFLUENCE OF INTERVAL NORMOBARIC HYPOXIC EXERCISING AND SYLVINITE SPELEOTHERAPY

Gvozdikova E.A., Rassulova M.A.

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в № 5/2011.



Summary. It was made the clinical-laboratory and functional examination of 108 patients having neurocirculatory dystonia.

Average age of patients was 28,5±4,7 years old. It was proved the possibility and practicability of sylvinite speleotherapy and

interval normobaric hypoxic exercising complex use in patients of this group. Clinical results are proved by the data of cardiac rhythm

variability analyses, dynamics of electrolyte blood plasm composition, analysis of self-observation diary. Also it was performed the

evaluation of life quality and psychoemotional condition of patients according to the data of direct and distant results.

Key words: neurocirculatory dystonia, psychoemotional stress, sylvinite speleotherapy, normobaric hypoxic therapy, professional

stress.

ВВЕДЕНИЕПроблема профессионального стресса осо-

бенно остро заявила о себе в настоящее время. Очевидно, что в современном постиндустри-альном обществе меняется отношение людей к работе, работающие теряют уверенность в стабильности своего социального и матери-ального положения, в гарантированности ра-бочего места, материального благополучия, обостряется конкуренция за престижную и высокооплачиваемую работу[1]. Нейровеге-тативный дисбаланс сопровождается наруше-нием уравновешенного состояния головного мозга с расстройством физиологических ме-ханизмов, лежащих в основе координирован-ной приспособительной деятельности. Это лишает человека возможности полноценно мыслить, запоминать, реагировать на жиз-ненные ситуации, адаптироваться в среде, снижает продуктивность умственного и физи-ческого труда, создает возможность перехода вегетативной дистонии в хронические забо-левания мозга и сердечно-сосудистой систе-мы у социально активной группы населения [5]. Влияние постоянного психоэмоциональ-ного напряжения усугубляет вышеуказанные процессы и приводит к замыканию патологи-ческого круга.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫПроведено исследование 108 лиц молодого

возраста (28,5+4,7 лет) с легкой и средней сте-пенью нейроциркуляторной дистонии. Глав-ным объединяющим их фактором является длительная (от 3 до 10 лет) работа в условиях психоэмоционального напряжения (состояние оперативной готовности) и суточный график работы. Средний стаж работы 7,5+2,25 лет. Все обследованные были разделены на 4 клини-

чески сопоставимые группы в зависимости от способа лечения.

Пациентам 1-й группы (n = 28) назначали процедуры сильвинитовой спелеотерапии в камере из натуральных калийно-магниевых со-лей Верхнекамского месторождения. Курс ле-чения в спелеоклиматической камере состоял из 10 процедур.

Пациентам 2-й группы (n = 28) проводили ин-тервальные нормобарические гипоксические тренировки (ИГТ). Курс лечения составлял 10 процедур.

Пациентам 3-й (n = 30) группы назначали комбинированное воздействие интервальных гипоксических нормобарических тренировок (в первой половине дня) и сильвинитовой спе-леотерапии (во второй половине дня), по ана-логичным методикам проведения лечения больным первой и второй групп, курсом 10 процедур.

Пациентам 4 (n = 22) группы (контрольной) методы физического воздействия не назна-чили.

Оценивали результаты лечения по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения в сроке от 6–8 месяцев после заверше-ния курса лечения.

Для решения поставленных задач, помимо общего анализа крови, мочи и электрокардио-графии, были включены специальные методы. Клиническую эффективность анализировали на основе изучения вегетативного статуса и пси-хологического статуса (оценки самочувствия, активности и настроения (САН), исследования вариабельности сердечного ритма, показате-лей электролитного состава плазмы крови.

Статистическую обработку данных прово-дили при помощи пакета статистических про-грамм Microsoft Excel.



РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПосле курсового применения методов ме-

дицинской реабилитации у пациентов 1-й (n = 28), 2-й (n = 28) и 3-й (n = 20) групп наблю-далось улучшение самочувствия, уменьшение числа и степени выраженности субъективных вегетативных проявлений, положительные изменения по данным вариабельности сер-дечного ритма, нормализация содержания электролитов крови, снижение частоты и ин-тенсивности проявления метеопатических реакций. У пациентов контрольной группы (n = 22) динамика клинических симптомов бы-ла слабо выраженной. При анализе показате-лей электролитов плазмы крови отмечалась нормализация баланса электролитов и «пере-мещение» их значений в середину референт-ных интервалов.

Достоверно значимая положительная ди-намика электролитного состава крови (воз-растание содержания электролитов в плазме крови) отмечена в группах больных, получав-ших лечение изолированной сильвинитовой спелеотерапией и комплексным воздействи-ем – сильвинитовой спелеотерапией и интер-вальными гипоксическими тренировками, что свидетельствовало об активации процессов метаболизма и усилении трансмембранно-го транспорта электролитов. В группе боль-ных, получавших изолированное лечение интервальными гипоксическими тренировка-ми, выявлено достоверно значимое снижение

электролитов крови, не выходящее за пределы нормативных значений (табл. 1).

Установлено, что исходно выраженный веге-тативный дисбаланс во всех группах, наблюдав-шийся до лечения, после курса лечения имел достоверно значимую динамику в 3-й группе пациентов (рис. 1).

В результате проведенного лечения реакция на ортостаз стала более целенаправленной, приобрела характер приспособительной и не сопровождалась избыточным напряжением регуляторных систем (индекс LF/HF снизился в 1-й группе на 32 %, во 2-й – на 45,2 %, в 3-й – на 55,2 %).

Реабилитационные мероприятия оказали благоприятное действие на психоэмоциональ-ное состояние больных основных групп. Это подтвердилось достоверным увеличением по-казателей теста САН, что характеризует повы-шение настроения и активности, улучшение самочувствия. У пациентов контрольной груп-пы достоверного изменения психоэмоциональ-ного статуса не отмечалось (табл. 2).

ОБСУЖДЕНИЕВ свете современных представлений стрес-

совые нагрузки являются основной причиной, нарушающей механизмы саморегуляции сер-дечно-сосудистых заболеваний [9].

К профессиональным факторам риска от-носят, прежде всего, «помогающие», альтру-истические профессии – врачи, особенно

Таблица 1

Динамика содержания электролитов в плазме крови пациентов до и после лечения

Период 1 группаN = 28

2 группаN = 28

3 группаN = 30

4 группа – контроль N = 22

НатрийДо лечения 139,24 ± 1,9 138,85 ± 1,99 139,5 ± 2 139,64 ± 2,58

После лечения 141 ± 2,16* 137,71 ± 1,44* 141,53 ± 1,73* 139,45 ± 1,75

КалийДо лечения 3,95 ± 0,37 3,63 ± 0,39 4,1 ± 0,26 4,01 ± 0,37

После лечения 4,46 ± 0,3* 3,89 ± 0,4* 4,39 ± 0,27* 4,04 ± 0,39

МагнийДо лечения 0,89 ± 0,03 0,91 ± 0,04 0,89 ± 0,04 0,92 ± 0,02

После лечения 0,93 ± 0,02* 0,89 ± 0,04* 0,94 ± 0,03* 0,92 ± 0,02*

Примечание * – различия достоверны в динамике лечения (P < 0,05).



оказывающие психиатрическую, ургентную или паллиативную помощь (реаниматологи, онколо-ги, врачи хосписов).

Среди медицинских работников наиболее подвержены синдрому эмоционального выго-рания прежде те специалисты, которых в наи-большей степени отличают такие личностные качества, как повышенное чувство ответствен-ности, готовность всегда придти на помощь больному, стремление быть нужным, желание оказать психологическую поддержку, высокая степень нравственного долга перед пациен-том и желание соответствовать определенным этико-деонтологическим требованиям, пере-живания по поводу своей профессиональной компетентности и др. [2, 6, 8].

Последовательность после неблагоприятно-го психологического стрессового воздействия выглядит следующим образом: первичная психическая неуравновешенность – последу-ющая вегетативная, т.е. нейрогуморальная и гормональная неуравновешенность, и далее соматическое повреждение с формированием конкретного органического дефекта. Откло-нение от нормального функционирования од-ного органа или системы неизбежно вызывает каскадные компенсаторные изменения во всех других органах и системах организма [4].

Нейроциркуляторная дистония рассма-тривается как частное выражение синдрома

дезинтеграции на уровне гипоталамо-лимби-ко-ретикулярного комплекса, являющегося ин-тегративным образованием, объединяющим психические, вегетативные и соматические функции в организации адаптивного поведе-ния. Большое значение имеет изменение чув-ствительности α и β-рецепторов к медиаторам [9]. Практически параллельно явлениям нару-шения психического равновесия прогрессирует вегетативная реакция. Изменения вегетативно-го фона просматриваются не только непосред-ственно в ходе ближайшей ответной реакции на неблагоприятное воздействие, но и позднее, в относительно спокойной ситуации, когда име-ет место продленный или отложенный ответ. Динамика этого процесса зависит от исходной психоэмоциональной и вегетосоматической конституции и четко фиксируется нарастанием концентрации стресс-гормонов и продуктов их химической деградации в биологических сре-дах организма [4].

Мягкие условия гипоксического воздей-ствия и короткие восстановительные интерва-лы между ними позволяют избежать перехода в стадию декомпенсации и способствуют ак-тивизации синтетических процессов, приво-дящих к очень быстрому увеличению числа митохондрий, образованию новых изоформ ферментов, изменению их кинетических свойств – т. е. всего комплекса адаптационных

Таблица 2

Динамика показателей теста САН у пациентов с нейроциркуляторной дистонией

Показателитеста САН Период 1 группа

N = 282 группа

N = 283 группа

N = 30

4 группа – контроль

N = 22

СамочувствиеДо лечения 5,02 ± 0,48 4,47 ± 0,16 4,64 ± 0,23 4,6 ± 0,26

После лечения 5,42 ± 0,69* 4,85 ± 0,31* 5,08 ± 0,28* 4,7 ± 0,19

АктивностьДо лечения 4,69 ± 0,58 4,59 ± 0,15 4,56 ± 0,23 4,54 ± 0,11

После лечения 5,21 ± 0,73* 4,8 ± 0,39 5,02 ± 0,17* 4,6 ± 0,089

НастроениеДо лечения 4,66 ± 0,58 4,59 ± 0,21 4,45 ± 0,14 4,77 ± 0,21

После лечения 4,93 ± 0,5 4,87 ± 0,34* 5,02 ± 0,12* 4,65 ± 0,15

Примечание * – различия достоверны в динамике лечения (P < 0,05).



изменений, который необходим для перехода на новый, более экономичный режим энерге-тического обмена и формирования неспец-ифической резистентности организма [7]. Из вышеизложенного становится ясным, что для коррекции функционального состояния па-циентов с нейроциркуляторной дистонией нормобарическая гипоксия является патоге-нетически обоснованным методом лечения, поскольку оказывает неспецифическое много-уровневое воздействие, затрагивая все звенья патогенеза нейроциркуляторной дистонии. Механизмом терапевтического воздействия спелеоклимата является его модулирующее действие на симпатоадреналовую систему на уровне адренорецепторов и обмена катехо-ламинов, осуществляемое посредством ионов магния и калия. Спелеоклимат оказывает нор-мализующее воздействие на симпатическую нервную систему, осуществляемое как за счет ионов магния и калия, так и благодаря адап-тогенному воздействию спелеоклиматотера-пии. Полученные данные свидетельствуют о значительном расширении физиологических резервов кардиореспираторной системы под влиянием спелеоклиматотерапии, что сопро-вождается повышением работоспособности человека, устойчивости к физическим и психо-логическим нагрузкам и повышает адаптацион-ные возможности организма.

Предложенный комплекс процедур, включа-ющий в себя нормобарические гипоксические тренировки и спелеотерапию, оказывает на ор-ганизм двустороннее и взаимодополняющее воздействие. При теоретически возможном не-гативном влиянии нормобарической гипоксии спелеотерапия окажет нейтрализующее мем-браностабилизирующее действие. Эффект тре-нировки, получаемый при нормобарической гипоксии, будет «закреплен» поступлением электролитов (субстратов для работы АТФа-зы, создания разности потенциалов клеточных мембран, активизации процессов клеточного метаболизма). Таким образом, процесс адапта-ции с переходом на более эргономичный уро-вень будет обеспечен не «навязывающим», а модулирующим эффектом обеих процедур. Это

приведет к формированию устойчивых и дли-тельных адаптационных процессов. В целом, анализируя полученные результаты лечения пациентов нейроциркуляторной дистонией, в том числе в отдаленном периоде наблюдения, явилось основанием для заключения – исполь-зованные методики оказывали не только непо-средственное действие, но и, даже в большей мере, выступали в качестве факторов, запускаю-щих внутренние саногенетические механизмы. Таким образом, сильвинитовая спелеотерапия и интервальные нормобарические гипоксиче-ские тренировки оказывают саногенетическое и адаптогенное влияние на функциональное состояние пациентов с нейроциркуляторной дистонией. Данные методы медицинской реа-билитации дополняют друг друга и оказывают влияние на значительное число звеньев пато-генеза нейроциркуляторной дистонии.

ЛИТЕРАТУРА1. Бабанов С. А. / Трудный пациент. – 2009. –

№ 12. – С. 42–46.2. Бабанов С. А. / Врач. – 2007; Май (спец. вы-

пуск).3. Бойко В. В. Правила эмоционального пове-

дения. СПб., 1998.4. Бузунов А. Ф. Формирование соматиче-

ских последствий адаптационного синдрома. Цена цивилизации. – М.: Практическая медици-на, 2010. – 352 с.

5. Ельчининов Н. В. // Вопросы физиотера-пии, курортологии и лечебной физической культуры. – 2008. – № 6. – С. 23–26.

6. Косарев В. В., Бабанов С. А. Профессио-нальные заболевания медицинских работни-ков. Самара: Офорт, 2009. – 232 с.

7. Дизрегуляционная патология / Под ред. Г. Н. Крыжановского. – М.: Медицина, 2002.

8. Орел В. Е. Феномен «выгорания» в зару-бежной психологии: эмпирические исследо-вания // Психологический журнал, 2001; 22: 1: С. 90–101.

9. Трошин В. Д. Стресс и стрессогенные рас-стройства: диагностика, лечение, профилакти-ка. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 424 с.



ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ В ТКАНЯХ ПРИ ДЕЙСТВИИ ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ*

Улащик В. С.,Институт физиологии НАН Беларуси, Белорусская медицинская академия

последипломного образования, г. Минск

Лечебные физические факторы сегодня широко используются в схемах (протоколах) лечения больных со многими заболеваниями. Наряду с определенными лечебными эффек-тами физиотерапевтические методы вызывают изменения общебиологического характера. Они повышают неспецифическую резистент-ность организма, оказывают гомеостатическое действие, стимулируют компенсаторно-при-способительные процессы, увеличивают чув-ствительность клеток, органов и систем к лекарственным средствам [11, 25, 28]. Эти общие стороны влияния многих физиотера-певтических факторов косвенно указывают на наличие некоторых общих механизмов в их действии, что подтверждают и некоторые специальные исследования. В качестве таких единых механизмов (процессов), определяю-щих биологическое действие физических фак-торов, обычно называют конформационные сдвиги, теплообразование, изменение свойств воды, возникновение электронно-возбужден-ных состояний, ионные эффекты и др. [11, 12, 16, 21, 30]. В одной из работ нами было показа-но, что применение ряда физических факторов сопровождается изменением состояния ионов в тканях, повышением их термодинамической активности [20]. В последующем этот эффект был подтвержден как в исследованиях с други-ми физическими факторами, так и в отношении иных физиологически активных веществ. Обоб-щению этих данных, полученных при изучении

состояния некоторых метаболитов, посвящена настоящая статья. В работе использованы об-щепринятые методы исследования, а условия выполненных экспериментов описываются при изложении полученных результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙКальций. Интерес к нему в настоящем со-

общении обусловлен, с одной стороны, участи-ем кальция в осуществлении многих жизненно важных функций, а с другой стороны, суще-ствованием его в крови и тканях как в связан-ной, так и ионизированной формах [59, 31]. Не менее важно и то, что имеются многочислен-ные методы, позволяющие определять кон-центрацию общего, свободного и связанного кальция в различных объектах.

Согласно выполненным нами исследова-ниям, однократное применение лечебных физических факторов в общепринятых тера-певтических дозировках сопровождалось как увеличением, так и снижением концентрации общего кальция в плазме крови людей. Уровень же ионизированного кальция в плазме крови во всех сериях опытов увеличивался, т. е. часть связанного кальция переходила в ионизиро-ванную форму. Если доля ионизированного кальция в норме в среднем составляла 50,2 %, то после физиотерапевтических процедур она существенно увеличивалась: после галь-ванизации – до 64,8 %, фонотерапии – 59,2 %, микроволновой терапии – 59,3 %, магнитотера-




пии – 73,9 %, франклинизации – 62,7 %, ультра-фиолетового облучения – 62,3 %, облучения инфракрасным лазерным излучением – 61,1 % и УВЧ-терапии – до 61,4 %. Динамическое опреде-ление этих показателей позволило установить, что содержание и общего, и свободного каль-ция в плазме крови нормализуется в течение 2–3 часов после однократной процедуры. Лишь после ультрафиолетовых облучений изменение уровней кальция в крови пролонгируется и со-храняется в течение 6–12 часов.

Воздействие in vitro на плазму крови фи-зическими факторами (лазерное излучение,

ультразвук, ультрафиолетовые лучи, электри-ческое поле ультравысокой частоты) также сопровождалось увеличением содержания ио-низированного кальция, что указывает на пря-мое (непосредственное) влияние физической энергии на этот процесс.

Как показали экспериментальные исследо-вания, аналогичные изменения в содержании кальция происходят и в тканях. Под влиянием лечебных физических факторов наблюдается различной степени выраженности увеличение доли свободного кальция в его общем балансе (табл. 1).

ТканьСодержание кальция, ммоль/г (мл)

общего ионизированного

Гальванический ток (n = 10)

Сыворотка крови 2,64±0,312,86±0,19

1,42±0,11 (53,8 %)1,91±0,17 (66,7 %)*

Скелетная мышца 1,68±0,111,79±0,15

0,49±0,05 (29,2 %)0,92±0,08 (51,3 %)*

Желудок 8,47±0,918,29±0,72

4,43±0,36 (52,3 %)5,16±0,44 (62,2 %)

Ультразвук (n = 12)


1,31±0,12 (50,4 %)1,65±0,13 (57,1 %)*


0,51±0,06 (30,0 %)1,01±0,14 (51,1 %)*

Желудок 8,29±0,709,14±0,88

4,27±0,40 (51,5 %)6,12±0,57 (66,9 %)*

Миллиметровые волны (n = 10)


1,18±0,10 (48,9 %)1,70±0,15 (75,5 %)*


0,55±0,06 (35,9 %)0,87±0,09 (51,8 %)*

Желудок 9,01±0,848,65±0,63

4,49±0,51 (49,8 %)5,87±0,44 (67,9 %)*

Таблица 1

Изменение концентрации кальция в тканях крысыпод влиянием лечебных физических факторов

Примечание. В числителе приводятся данные до воздействия, а в знаменателе – после применения физического фактора. Значком * обозначены достоверные изменения по сравнению с исходными данными (Р<0,05).



Наиболее значительные сдвиги отмечены в тканях, расположенных в зоне воздействия физическим фактором. Общее же содержание кальция в тканях после однократной процеду-ры существенных изменений не претерпело.

Итак, изученные физиотерапевтические факторы, относящиеся к различным по физи-ческой природе группам, вызывают в тканях организма переход кальция из связанного в свободное состояние, что может лежать в ос-нове разнооб-разных вторичных процессов, определяющих действие физических факторов на организм в норме и при патологии.

Гистамин. По данным ряда авторов [2, 32], гистамин, относящийся к биогенным аминам, находится в организме: 1) в свободном, физио-логически активном виде, количество кото-рого незначительно; 2) в лабильно связанном, легко переходящем под влиянием различных воздействий или при патологических состо-яниях в свободный и 3) в прочно связанном, освобождающемся лишь после разрушения

тканей, при кислотном гидролизе и длитель-ном кипячении. В свете развиваемых представ-лений важно было исследовать, как лечебные физические факторы влияют на состояние ги-стамина в различных органах и тканях.

Прежде всего нами изучено in vitro изме-нение гистаминопексического эффекта (ГПЭ) сыворотки крови крыс под влиянием различ-ных физических факторов. Смешивание сыво-ротки крови животных с гистамином снижало его биологическую активность в среднем на 31,2 ± 2,6 %. Воздействие физическими факто-рами сопровождалось в большинстве случаев достоверным снижением ГПЭ сыворотки кро-ви, что вероятнее всего обусловлено пере-ходом части его из связанного в свободное состояние.

Наиболее выраженные изменения ГПЭ от-мечены сразу после воздействия на сыворот-ку с добавленным гистамином ультразвуком (до 10,1 ± 0,9 %) и сантиметровыми волнами (12,6 ± 1,4 %). Однако этот эффект был непродол-жительным, и уже через 30 минут значения ГПЭ

Гальваниче-ский ток (n = 10)

Ультразвук(n = 12)

Ультрафиолето-вое

излучение (n = 8)

Парафин(n = 10)

Сантиметровые волны (n = 11)

общ

ий

гист

ами

н

своб

од-

ный

гист

а-м

ин

общ

ий

гист

ами

н

своб

од-

ный

гист

а-м

ин

общ

ий

гист

ами

н

своб

од-

ный

гист

а-м

ин

общ

ий

гист

ами

н

своб

од-

ный

гист

а-м

ин

общ

ий

гист

ами

н

своб

од-

ный

гист

а-м

ин

Кожа15,4±1,218,7±1,4

2,1±0,24,3±0,3*

15,8±1,316,7±1,1

2,1±0,26,3±0,7*

16,0±1,218,3±1,7

2,2±0,25,5±0,6*

14,3±1,415,0±1,4

2,0±0,23,6±0,4*

17,3±1,820,1±2,2

2,4±0,34,8±0,5*

Ске-летная мышца

8,6±0,78,3±0,6

0,7±0,10,9±0,09

8,6±0,78,2±0,6

0,70±0,081,34±0,10*

9,1±0,810,14±0,91

0,83±0,081,10±0,10*

10,6±1,07,9±0,8*

0,97±0,071,10±0,09

8,7±0,99,2±1,0

0,84±0,091,23±0,08*

Сердце5,3±0,66,0±0,4

0,5±0,040,7±0,05

5,3±0,66,1±0,5

0,50±0,040,96±0,07*

5,8±0,76,6±0,7

0,64±0,060,90±0,08*

4,8±0,56,3±0,6*

0,66±0,060,91±0,07*

5,2±0,66,4±0,7

0,56±0,040,97±0,10*

Печень1,80±0,111,61±0,12

0,2 ± 0,020,4 ± 0,03*

1,20 ± 0,101,53 ± 0,12

0,12±0,010,49±0,04*

1,60±0,151,71±0,16

0,18±0,020,40±0,05*

1,62±0,161,83±0,14

0,16±0,020,40±0,04*

1,70±0,131,64±0,14

0,18±0,030,36±0,04*

Легкие12,8 ± 1,111,4 ± 0,9

1,01 ± 0,101,20 ± 0,14

12,6±1,014,3±0,9

1,21±0,101,90±0,16*

13,42±0,1212,10±0,11

1,20±0,092,15±0,17*

12,9±1,314,7±1,2

1,17±0,102,02±0,18*

13,10±0,1215,05±0,16*

1,31±0,112,32±0,20*

Таблица 2

Содержание свободного и общего гистамина (мкг/г) в тканях крысы до (числитель) и после (знаменатель) воздействия физическими факторами на область печени

Значком * обозначены достоверные изменения по сравнению с исходными данными (Р < 0,05).



приближались к исходным данным. Лишь после применения ультразвука наблюдаемый эффект сохранялся более продолжительное время. Раз-личия в выраженности и продолжительности ГПЭ, по-видимому, обусловлены различными механизмами его изменения под влиянием ис-следованных физических факторов.

Влияние лечебных физических факторов на содержание свободного и общего гистамина в тканях крысы демонстрирует табл. 2. Хорошо видно, что после однократного их примене-ния на область печени не наблюдается досто-верного изменения уровня общего гистамина в тканях. Концентрация же свободного гиста-мина в большинстве тканей достоверно уве-личивалась, особенно после воздействия ультразвуком. Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее выраженные изменения в уровне свободного гистамина происходили в тканях области воздействия (печень, кожа) и были менее значительными в других органах.

Так как общее содержание гистамина в ис-следуемых тканях практически не изменялось,

то увеличение свободного гистамина веро-ятнее всего обусловлено переходом части лабильно связанного амина в свободное со-стояние.

В свете полученных данных представлялось интересным проследить изменение этого по-казателя в коже в различные сроки после воз-действия физическими факторами. Как следует из полученных данных (рис. 1), уровень сво-бодного гистамина в этой ткани по-разному изменялся после применения изучаемых фак-торов: он либо снижался почти до исходного уровня после гальванизации и теплолечения, либо вначале возрастал в течение 60 (ультра-звук) или 240 (УФО) минут, а затем снижался. Уместно подчеркнуть, что более длительное сохранение повышенного уровня свободного гистамина наблюдается после использования лечебных физических факторов (ультразвук и ультрафиолетовое излучение), способных вы-зывать в коже асептическое воспаление [14, 28]. Возможно, последнее и обусловило высо-кое содержание активного гистамина в коже.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0 1 2 4 5 6

%

Рис. 1. Динамика уровня свободного гистамина (в % от общего его содержания) в коже крыс после воздействия физическими факторами



Таким образом, воздействие лечебными физическими факторами в терапевтических дозировках сопровождается однонаправлен-ным изменением состояния гистамина в тка-нях: часть связанного гистамина переходит в свободное состояние, определяя тем самым повышение его физиологической активности. Этот эффект наиболее выражен в подвергае-мых прямому воздействию тканях и зависит как от природы физического фактора, так и условий его применения. Предполагается, что особенности действия различных физических факторов на состояние гистамина в тканях обусловлены разнообразием связей (химиче-ская, ионная, адсорбционная) этого метабо-лита в тканях и множеством связывающихся с ним веществ.

Серотонин. Этот биогенный амин уже давно привлекает внимание медиков и био-логов в связи с широким распространением в организме человека и животных, высокой и многосторонней биологической активностью, значительными изменениями в его содержа-нии и обмене при различных заболеваниях, свидетельствующими о важной роли серото-нина в физиологии и патологии [4, 13].

Серотонин может реагировать с молеку-лами клеток и тканей с помощью ионного, ди-

польного, дисперсионного взаимодействия, образования водородных связей, комплексов с переносом зарядов [13, 33]. Несмотря на высо-кую химическую активность, серотонин может существовать непродолжительное время и в свободном состоянии [13], в связи с чем и стал предметом наших исследований. Прежде всего изучено влияние некоторых физических факто-ров на содержание и состояние серотонина в крови экспериментальных животных.

Это обусловлено тем, что существование в крови свободного серотонина признается многими авторами.

Результаты определения общего, свобод-ного и тромбоцитарного серотонина в плазме крови крыс, подвергнутых воздействию фи-зическими факторами различной природы в терапевтических дозировках, представлены в табл. 3.

Как видно из приведенных данных, уро-вень общего и тромбоцитарного серотонина в плазме крови животных под влиянием фи-зических факторов либо не изменяется, либо достоверно повышается (ультрафиолетовые лучи и сантиметровые волны). А вот что каса-ется свободного серотонина, то он в большей или меньшей степени повышался после при-менения любого из использованных лечебных физических факторов. Наиболее существенно

Физический факторСодержание серотонина, мкмоль/л

общий тромбоцитарный свободный

Контроль 2,65 ± 0,25 2,34 ± 0,20 0,30 ± 0,03

Гальванический ток (n=16) 2,79 ± 0,19 2,34 ± 0,18 0,45 ± 0,03*

Ультрафиолетовое излучение (n=12) 3,51 ± 0,28* 2,98 ± 0,16* 0,52 ± 0,06*

Ультразвук (n=10) 2,93 ± 0,24 2,46 ± 0,20 0,47 ± 0,05*

Магнитное поле (n=14) 2,47 ± 0,14 2,07 ± 0,13 0,39 ± 0,02*

Парафин (n=11) 2,72 ± 0,22 2,29 ± 0,15 0,43 ± 0,05*

Сантиметровые волны (n=12) 3,27 ± 0,26 2,71 ± 0,21 0,56 ± 0,05*

Значком * обозначены достоверные изменения по сравнению с исходными данными (Р < 0,05).

Таблица 3

Влияние лечебных физических факторов на содержание серотонина в плазме крови крыс



он возрастал после воздействия ультрафиоле-товым излучением (в 1,73 раза) и сантиметро-выми волнами (в 1,87 раза).

В свете полученных данных об увеличении свободного серотонина в крови под действием физических факторов представлялось важным проследить, как изменяется этот показатель в динамике, насколько продолжителен этот эф-фект. Сведения об изменении уровня свободно-го серотонина в плазме крови крыс в различные сроки после воздействия некоторыми физиче-скими факторами представлены на рис. 2.

Исследованные физические факторы не-одинаково влияют на динамическое изменение содержания свободного серотонина в плазме крови животных. Общим в их последействии на этот показатель является непродолжительность сохранения в крови повышенного уровня сво-бодного серотонина. Это, по-видимому, обус-ловлено как высокой реакционной активностью самого серотонина, так и повышенной связываю-щей способностью тромбоцитов [10, 27].

Курсовое применение физических факто-ров существенно не влияло на переход серо-тонина из связанного в свободное состояние,

несмотря на то, что общий уровень серотонина изменялся в ряде серий экспериментов весьма значительно. Можно лишь констатировать, что после курсового (до 10 процедур) применения таких факторов. как ультразвук, микроволны и ультрафиолетовое излучение достоверно по-вышенный уровень свободного серотонина сохранялся после окончания последней про-цедуры более продолжительное (120 минут и дольше) время.

Небезинтересно отметить, что воздействие этими же физическими факторами в больших или повреждающих дозировках (парафин – 60о С; магнитное поле – 500 мТл; сантиметровые волны – 20 Вт; ультрафиолетовое излучение – 100 кДж/м2), сопровождающееся выраженным повышением содержания в крови общего се-ротонина, не только не вызывало увеличения доли свободного серотонина, но даже снижа-ло ее, повышая связывание этого биогенного амина тромбоцитами и другими компонента-ми плазмы крови. Создается впечатление, что изменение уровня свободного серотонина в крови можно использовать для оптимизации физиотерапевтических воздействий.

Рис. 2. Динамика уровня свободного гистамина (в % от общего его содержания) в коже крыс после воздействия физическими факторами

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0 30 60 90 120



Результаты исследования состояния серо-тонина в тканях носят менее отчетливый ха-рактер. В частности, в норме в большинстве тканей свободный серотонин или вообще не определялся, или его доля в общем уровне была весьма небольшой (не превышала 1–3 %). После применения лечебных физических фак-торов свободный серотонин в коже, желудке, мозге, легких и селезенке определялся уже в значимых количествах (до 10 % от общего его содержания), но в течение очень короткого времени (10–20 минут) после окончания фи-зиотерапевтического воздействия. Полагаем, что кратковременное присутствие в тканях свободного серотонина обусловлено интен-сивным разрушением его тканевыми фермен-тами и высокой потенциальной способностью компонентов тканей связывать этот биоген-ный амин.

Результаты выполненных нами исследова-ний позволяют констатировать, что воздей-ствие лечебными физическими факторами в терапевтических дозировках сопровождает-ся увеличением содержания в крови и тканях свободного серотонина. Однако, в отличие от других изученных нами метаболитов, пе-реход серотонина из инактивированного состояния в свободное под действием физи-ческих факторов выражен менее отчетливо, а сохранение его в физиологически активном состоянии, особенно в тканях, весьма непро-должительно. Это объясняется тем, что сво-бодный серотонин быстро взаимодействует с соответствующими реактивными струк-турами, активно поглощается различными компонентами клеток и тканей, а также под-вергается разрушению оксидазами и другими ферментными системами [4, 13]. Вместе с тем даже кратковременное нахождение серото-нина в физиологически активном состоянии может приводить к активации каскада реак-ций и процессов, значимых для жизнедеятель-ности организма, для течения патологических процессов и саногенеза. По-видимому, можно предположить, что физические факторы, с од-ной стороны, способствуют переходу серото-нина из неактивного (связанного) состояния в свободное, а с другой стороны, стимулиру-

ют процессы, направленные на связывание и разрушение избыточных количеств свободно-го метаболита.

Гормоны. В физиологическом и лечебном действии физических факторов важная роль отводится гуморальному механизму, прежде всего участию гормонов в формировании си-стемной реакции организма [14, 25]. Вполне реально было предположить, что наибольшее участие в ней принимают гормоны, находя-щиеся в свободном состоянии. Это предполо-жение было подтверждено при исследовании влияния физических факторов, применяемых по трансцеребральной методике (гальваниче-ский ток, магнитное поле, микроволны), и на область надпочечников (ультразвук, парафин, инфракрасное лазерное излучение), на уро-вень и состояние в плазме крови людей инсу-лина, глюкагона, кортизола и трийодтиронина [24].

Полученные данные позволяют отметить несколько закономерностей изменения гор-монального спектра сыворотки (плазмы) крови при действии лечебных физических факторов. Во-первых, изменение общего со-держания гормонов в крови зависело от при-роды фактора и локализации его применения. Трансцеребральные воздействия физически-ми факторами сопровождались достоверным увеличением общего содержания в сыворотке крови кортизола и трийодтиронина и менее выраженными изменениями гормонов подже-лудочной железы. Применение же физических факторов (ультразвук, парафин, лазерное из-лучение) на область надпочечников приводи-ло к более существенному увеличению уровня общего кортизола, практически не влияя на со-держание в крови трийодтиронина. Во-вторых, изменения содержания гормонов в свобод-ной форме в сторону увеличения отмечались во всех сериях исследований, но наиболее значительными они были при воздействиях на область проекции эндокринной железы. В-третьих, сдвиги в содержании как свободной, так и связанной форм исследуемых гормонов в крови зависели от природы физического фак-тора и, как правило, коррелировали с их про-



никающей способностью и избирательностью поглощения.

В продолжение этих исследований нами выполнены эксперименты на животных при варьировании локализации воздействия од-ним и тем же физическим фактором (табл. 4). Хорошо видно, что воздействие на область той или иной эндокринной железы сопрово-ждается увеличением в крови как общего со-держания соответствующего гормона, так и особенно его свободной фракции. Измене-ние последней почти во всех сериях опытов носило достоверный характер (Р<0,05). Уро-вень других гормонов в крови, в том числе и в несвязанной форме, при этом либо вообще не изменялся, либо изменялся менее суще-ственно. В отдельных опытах определялось содержание гормонов в самих эндокринных железах. При воздействиях и гальваническим током, и ультразвуком отмечалось достовер-ное повышение концентрации гормонов лишь в органах, подвергнутых непосредственному воздействию. В большинстве случаев ультра-звук, по сравнению с гальваническим током, вызывал более существенные изменения уров-ня гормонов как в ткани железы, так и в крови. Следовательно, воздействие лечебными физи-ческими факторами на область эндокринных органов сопровождается не только усиленным поступлением гормонов в кровь, но и увеличе-нием их активной формы. Расчет в % позволяет утверждать, что основной вклад в повышение активной фракции гормонов вносит происхо-дящий под влиянием физических факторов пе-реход их из связанного в свободное состояние. Такой эффект, как показано выше, наблюдался и в отношении других метаболитов, что по-зволяет, по-видимому, заключить об открытии одного из общих механизмов первичного дей-ствия лечебных физических факторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ С ОБСУЖДЕНИЕМ РЕЗУЛЬТАТОВПриведенные данные в совокупности с опу-

бликованными нами ранее материалами [20–23, 26] позволяют заключить, что в действии лечебных физических факторов на организм открыто неизвестное ранее явление, заклю-

чающееся в усиленном образовании под их влиянием свободных форм физиологически активных веществ вследствие перехода их из связанного в несвязанное состояние и сопро-вождающееся широким спектром физиологи-ческих реакций и лечебных эффектов.

Этот феномен вполне удовлетворительно может быть объяснен в свете представлений о состоянии физиологически активных веществ в организме и не противоречит существующим теориям современной физиотерапии [25, 28].

Как известно, большинство метаболитов, участвующих в различных процессах жизнеде-ятельности, не только в биологических жидко-стях, но и в тканях находятся в двух основных формах – в свободной (активной) и связанной (неактивной) [5–7, 18]. Переход из одного состо-яния в другое считается важным регуляторным механизмом, ибо физиологическую активность многие вещества проявляют будучи свободны-ми [1]. Соотношение свободной и связанной форм биологически активного вещества в кро-ви и тканях изменяется при различных функ-циональных состояниях, при патологии, под влиянием гормонов, лекарственных средств и др. [1, 5, 8]. Такие данные можно привести в от-ношении всех метаболитов, явившихся пред-метом исследований в настоящей работе.

Увеличение свободной формы физиологи-чески активных веществ может происходить двумя путями: либо за счет увеличения их син-теза, либо вследствие перехода из связанного состояния в свободное. Оба эти пути могут на-блюдаться, в принципе, и при действии лечеб-ных физических факторов. Однако ряд фактов (рост активности простых ионов, не синтези-руемых в организме; повышение свободной фракции веществ при снижении общего их со-держания и в тканях, в которых их биосинтез отсутствует; отсутствие в большинстве случаев повышения синтезирующих эти вещества фер-ментов) дает основание считать, что при дей-ствии физических факторов преимущественно имеет место переход веществ из связанного в свободное (активное) состояние. Более ре-альным этот путь усиленного образования свободных форм веществ представляется и с биофизических позиций [3, 15].



Клетки и их органоиды – гетерогенные си-стемы, существование и функционирование которых определяется межмолекулярными взаимодействиями нековалентного харак-тера [16]. Основную роль в этих взаимодей-ствиях играют белки (в крови – альбумин), которые связываются с липидами, углево-дами, нуклеиновыми кислотами, гормонами и с малыми молекулами. Связывание может осуществляться с помощью функциональ-ных групп белков (аминной, карбоксильной, сульфгидрильной и др.). Взаимодействия эти преимущественно слабые, так как сильные взаимодействия создавали бы слишком жест-кие и устойчивые структуры, лишенные мо-лекулярной подвижности, необходимой для выполнения биологическими молекулами их разнообразных функций. В биологических си-стемах наблюдаются следующие слабые вза-

имодействия: ионные связи, ион-дипольные взаимодействия, ориентационные силы, ин-дукционные и дисперсионные силы, водород-ные связи и гидрофобные взаимодействия [2, 17, 30]. Большинство проведенных до сих пор исследований показало, что величина энер-гии связей, образованных между белками и взаимодействующими с ними веществами, не превышает значения 8–10 ккал/моль [30]. В связи с этим образующиеся комплексы не-прочны и под влиянием различных факторов (действие ферментов, изменение рН, вытес-нение конкурентными веществами, измене-ние конформации и др.) происходит их распад и освобождение связанных веществ.

Распад таких компонентов, основанных на слабых обратимых связях, может происходить под действием лечебных физических факторов и будет сопровождаться переходом различных

Гормон

Содержание гормонов в крови животного при воздействиях

на областьнадпочечников

на областьподжелудочной желе-

зы

на областьщитовидной железы

Гальванический ток (0,05 мА/см2, 10 мин.)

Кортизол, нг/мл 29,3 ± 2,59,2 ± 1,04

24,7 ± 2,17,6 ± 0,66

21,5 ± 2,25,6 ± 0,40

Глюкагон, нг/мл 125,4 ± 8,756,2 ± 4,6

186,1 ± 14,3105,6 ± 9,2

136,2 ± 10,263,4 ± 5,8

Трийодтиронин, нг % 84,1 ± 7,121,9 ± 1,8

69,6 ± 7,016,9 ± 1,5

90,5 ± 8,427,3 ± 2,2

Ультразвук (0,4 Вт/см2, 10 мин.)

Кортизол, нг/мл 36,4 ± 3,19,9 ± 1,02

28,9 ± 2,47,9 ± 0,85

25,7 ± 1,96,1 ± 0,52

Глюкагон, нг/мл 130,4 ± 10,658,3 ± 4,5

197,7 ± 16,3116,1 ± 10,9

144,6 ± 12,261,5 ± 5,7

Трийодтиронин, нг % 89,2 ± 7,725,4 ± 2,1

74,0 ± 6,113,3 ± 1,8

107,3 ± 9,532,6 ± 2,9

Таблица 4

Изменение содержания некоторых гормонов в плазме крови крыс при различной локализации воздействия физических факторов

Примечание. Контроль: глюкагон общий – 121,9 ± 6,8; свободный – 50,7 ± 4,3; трийодтиронин общий – 75,2 ± 5,4; свободный – 16,2±1,3; кортизол – общий 18,6 ± 1,7, свободный – 4,2 ± 0,3. Числи-тель – средние значения общей, а знаменатель – средние значения свободной фракции гормона.



биологически активных веществ из связанного в свободное состояние.

В основе высвобождения веществ из свя-занного состояния могут лежать различные первичные и вторичные процессы, происходя-щие в тканях и жидкостях организма при дей-ствии физических факторов.

С нашей точки зрения, наибольшее значе-ние в образовании свободных форм веществ имеют следующие биофизические и физико-химические эффекты, вызываемые физически-ми факторами:

• изменение конформации белков и мем-бран, обладающих повышенной связыва-ющей способностью;

• повышение температуры среды, приво-дящее к усилению беспорядочного дви-жения молекул и распаду молекулярных комплексов;

• резонансный эффект, возникающий при совпадении частоты действующего фи-зического фактора с частотой собствен-ных колебаний белка или комплекса его с другими веществами;

• разнонаправленное перемещение белка и связываемых им ионов (при воздей-ствии электрическими токами и полями);

• изменение рН тканей, к которому чув-ствительны различные типы связей и др.

Следовательно, открытый нами феномен усиленного образования свободных форм веществ при физиотерапевтических воздей-ствиях согласуется с современными представ-лениями о закономерностях взаимодействия веществ в биологических тканях, уточняет и дополняет знания о механизмах действия фи-зических факторов на организм.

Справедливости ради отметим, что как част-ные случаи увеличение свободных форм не-которых гормонов отмечали и другие авторы [19, 29].

Значение установленного феномена прежде всего состоит в том, что этим самым уточняет-ся один из важнейших механизмов действия лечебных физических факторов, который мо-жет быть положен в основу построения теории физиотерапии. Не менее важно и то, что ре-зультаты, полученные в этой работе, позволя-

ют понять сущность стимулирующего действия физиотерапевтических методов, применяемых в небольших дозировках. Полагаем также, что феномен увеличения свободных форм веществ может быть использован в качестве объектив-ного критерия оптимальности при выборе параметров терапевтического действия ле-чебных физических факторов. Наконец, такой показатель, как способность вызывать пере-ход физиологически активных веществ из не-активного в активное состояние может быть использован при разработке новых методов физиотерапии, технологий физиотерапевтиче-ских воздействий и аппаратуры для их практи-ческого применения.

Думается, что продолжение исследований в этом направлении позволит уточнить и рас-ширить представления о значении открытого явления для теоретической и практической физиотерапии.

ЛИТЕРАТУРА1. Биохимия гормонов и гормональной ре-

гуляции / Под ред. Н. А. Юдаева. – М., 1976.2. Вайсфельд И. Л., Кассиль Г. Н. Гистамин в

биохимии и физиологии. – М., 1981.3. Волькенштейн М. В. Биофизика. – М., 1981.4. Громова Е. А. Серотонин и его роль в орга-

низме. – М., 1966.5. Зилва Дж., Пэннелл П. Клиническая химия

в диагностике и лечении. – М., 1988.6. Камышников В. С. Клинические лабора-

торные тесты от А до Я и их диагностические профили: Справочное пособие. – М., 1999.

7. Клиническая оценка лабораторных те-стов. Под ред. Н. У. Тица. – М., 1986.

8. Костерин С. А. Транспорт кальция в глад-ких мышцах. – Киев, 1990.

9. Костюк П. Г. Российский физиол. журн. им. И. М. Сеченова. – 2001. – Т. 87, № 8. – С. 1017–1025.

10. Курский М. Д., Бакшеев Н. С. Биохимиче-ские основы действия серотонина. – Киев, 1974.

11. Механизмы действия лечебных физиче-ских факторов / Д. Н. Чичкан и др. – Минск, 2007.

12. Обросов А. Н. Вопр. курортологии, фи-зиотерапии и лечебной физкультуры. – 1985. – № 3. – С. 46–48.



13. Пидевич И. Н. Фармакология серотони-нореактивных структур. – М., 1977.

14. Пономаренко Г. Н. Общая физиотерапия. – Киев, 2004.

15. Пономаренко Г. Н., Турковский И. И. Био-физические основы физиотерапии. – М., 2006.

16. Ройтруб Б. А. Конформационные пере-ходы в белках крови при различных функцио-нальных состояниях нервной системы. – Киев, 1975.

17. Самойлов В. О. Медицинская биофизика. – СПб., 2007.

18. Трошин В. С. Физико-химические основы происхождения биопотенциалов. – М., 1964. – С. 7–18.

19. Удинцев Н. А., Мороз В. В. Бюлл. эксперим. биол. и мед. – 1974. – № 6. – С. 544–546.

20. Улащик В. С. Вопр. курортологии, физио-терапии и лечебной физкультуры. – 1980. – № 2. – С. 14–18.

21. Улащик В. С. Введение в теоретические основы физической терапии. – Минск, 1981.

22. Улащик В. С. Доклады АН БССР. – 1991. – Т. 35, № 10. – С. 959–962.

23. Улащик В. С. Очерки общей физиотера-пии. – Минск, 1994.

24. Улащик В. С. Новости медико-биологиче-ских наук. – 2010. – № 3. – С. 29–45.

25. Улащик В. С., Лукомский И. В. Общая физи-отерапия. – Минск, 2008.

26. Улащик В. С., Руцкий А. В. Актуальные во-просы электролечения и ультразвуковой тера-пии. – Минск, 1983. – С. 27–36.

27. Федорченко Ю. Л., Давидович И. М. Клини-ческая медицина. – 1990. – № 6. – С. 62–64.

28. Физиотерапия: Национальное руковод-ство / Под ред. Г. Н. Пономаренко. – М., 2009.

29. Френкель И. Д. Вопросы эксперимен-тальной и клинической курортологии физио-терапии. – М., 1973. – С. 16–19.

30. Чёгёр С. И. Транспортная функция сыво-роточного альбумина. – Бухарест, 1975.

31. Chalmers S., Nicholls D. J. Biological Chem-istry. – 2003. – Vol. 278, № 21. – P. 19062–19070.

32. Code С. F. // N. Engl. J. Med. – 1974. Vol. 290, № 13. – P. 738–745.

33. Nogrady T., Hrdina P., Ling G. // Mol. Phar-macol. – 1972. – Vol. 8. – P. 565–574.

НОВОСТИ

ДИАБЕТ И РАК СВЯЗАНЫ РАБОТОЙ ОДИНАКОВЫХ ГЕНОВ

Диабет 2 типа развивается долго. Первым его признаком является высокий уровень инсулина в крови. По-ка бета-клетки, вырабатывающие инсулин, способны компенсировать увеличение необходимого его количе-ства, что связано с избыточным весом, уровень сахара в крови остается нормальным.

Если выработка инсулина снижается, сахарный диабет 2 типа становится явным. На последнем этапе клетки поджелудочной железы изнашиваются.

«Мы работали с самым известным геном диабета 2 типа, вариантом гена ФТК (фактор тройного ком-плекса), и изучили его работу в бета-клетках», – говорит Юдан Чжоу из Университета Лунда.

Вариант ФТК обнаруживается у 25 % населения и у 31 % больных сахарным диабетом. Однако всем извест-но, что ген р53, или «защитник генома», предотвращает неконтролируемое деление клеток, происходящее при раке. Ген p53 защищает человека от рака толстой кишки и рака печени.

«Функция гена ФТК в бета-клеток проявляется в защите клеток от высокого уровня сахара в крови. Если работа нарушается, бета-клетки гибнут, и это приводит к диабету», – говорит автор Ола Ханссон, глава исследования. Два гена работают совместно: ФТК защищает клетки от гибели, а p53 предотвращает чрез-мерное деление клеток. Именно здесь возникает связь между диабетом и раком. Когда уровень сахара в крови высок, ген ФТК активизируется, что затрудняет деятельность гена р53, что защищает бета-клетки от гибели. Ученые полагают, что усиление защитной функции ФТК против бета-клеточной смерти станет основой для разработки препаратов против диабета 2 типа.

medstream.ru


ЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКА

УДК 615.8:616.727.2–002

ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ФИЗИОТЕРАПИИВ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫМ ПЕРИАРТРОЗОМШиман А. Г., профессор

кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова,

Тел.: 291-08-47

Линник С. А., профессор

кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова,

Тел.: 543-80-54

Шоферова С. Д., доцент


Тел.: 291-08-47

Ромашов П. П., доцент


Тел.: 543-80-54

Грачев Ю. С., аспирант


Тел.: 543-80-54

Егорова Е. В., ассистент


Тел.: 291-08-47

Марченкова М. И., ассистент


Тел.: 291-08-47

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Аннотация. Проведено обследование 85 больных с плечелопаточным периартрозом (ПЛП). С целью изучения функ-

ционального состояния пораженных суставов применены клинические, функциональные и инструментальные методы

исследования. Осуществлена оценка эффективности комплексной терапии с применением медикаментозного лечения,

ультрафонофореза нурофена (УФФ) и сложномодулированного импульсного электрического тока (СИЭТ) у больных ПЛП.

Выявлено выраженное обезболивающее и релаксирующее действие разработанной авторами методики, что приводит к

значительному повышению эффективности комплексного лечения пациентов.

Ключевые слова: плечелопаточный периартроз, ультрафонофорез, импульсный электрический ток.



Одной из наиболее важных медико-соци-альных и экономических проблем является заболеваемость и инвалидность, связанная с дегенеративно-дистрофическим процессом в крупных суставах конечностей, которым стра-дают до 48–65 % населения [7, 10, 11]. Плечело-паточный периартроз встречается довольно часто среди патологии опорно-двигательной системы. Вопрос лечения данного заболевания является актуальным в связи с тем, что патоло-гический процесс имеет длительное течение и часто приводит к временной утрате трудоспо-собности [2, 3].

При комплексном лечении ПЛП необходи-мо снизить нагрузку на сустав, провести кор-рекцию статических нарушений, улучшить периферическое кровообращение и микро-циркуляцию в периартикулярных тканях, ока-зать влияние на метаболические процессы в синовиальной среде, восстановить функцию в пораженном суставе, улучшить и стимули-ровать адаптационно-трофическую функцию нервной системы [6]. Для достижения этих це-лей используют лекарственную терапию (ЛТ), новокаиновые блокады и хирургическую кор-рекцию, лечебную физкультуру и физические факторы [1, 4, 5, 12]. В ряде случаев данные методы лечения не предотвращают дальней-шее развитие заболевания. В комплексном ле-чении этой группы больных важное значение имеют естественные и преформированные физические факторы [8, 9, 12, 14]. В последние

годы широкое развитие получило использова-ние комбинированных методов физиотерапии. Такой подход позволяет оказать воздействие на ведущий синдром и основные звенья пато-генеза заболевания, сократить продолжитель-ность лечения больных [13].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯОценить эффективность комбинированно-

го применения ультрафоно фореза нурофена и сложномодулированного импульсного элек-трического тока при комплексном лечении па-циентов с плечелопаточным периартрозом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯИсследование эффективности применения

УФФ нурофена и СИЭТ в комплексном лечении больных с ПЛП I и II стадии проведено в клини-ке травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Се-веро-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова». Под нашим наблюдением находились 85 больных в возрас-те от 25 до 70 лет. Большинство пациентов на-ходились в возрастной группе 41–50 лет, среди которых преобладали мужчины (65,9 %). Дли-тельность заболевания составляла от 1 до 8 лет, с продолжительностью непрерывной боли не менее 2 месяцев, несмотря на проводимое кон-сервативное лечение.

Клиническое обследование включало из-учение жалоб больных, анамнеза жизни и за-

APPLICATION OF COMBINED METHODS OF PHYSIOTHERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH SCAPULOHUMERAL PERIARTHROSIS

Shiman A. G., Linnik S. A., Shoferova S. D., Romashov P. P., Grachev Yu. S., Egorova E. V., Marchenkova M. I.

Resume. Survey of 85 patients with scapulohumeral periarthrosis is held. Clinical, functional and instrumental methods are used to study

the functional status of aff ected joints. Evaluating the eff ectiveness of combined therapy with medication, Nurofen-phonophoresis and

modulated pulsed electric current are carried out in patients with scapulohumeral periarthrosis. It is revealed expressed anesthetizing and

relaxing action of the technique developed by authors, which leads to a signifi cant increase in effi ciency of complex treatment of patients.

Keywords: scapulohumeral periarthrosis, phonophoresis, pulsed electric current.



болевания, клинический осмотр. Все больные проходили комплекс лабораторных и функ-циональных обследований с проведением рентгенографии, компьютерной (КТ) и магнит-но-резонансной томографии (МРТ), ультразву-кового исследования (УЗИ), а также лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), электромио-графии (ЭМГ). Все показатели оценивали в дина-мике до и после окончания курса лечения.

Обследуемые были разделены на три груп-пы, различавшиеся по способам проводимой терапии. Все пациенты получали лекарственную терапию в виде нестероидных противовоспали-тельных (дикловит, кетонал), витаминных (В1, В6) и сосудистых (трентал, актовегин) препаратов. В I основной группе больные дополнительно получали УФФ нурофена и СИЭТ (33 пациента), во II основной группе использовали СИЭТ (31 пациент). В контрольной группе (21 больной) ле-чебный комплекс был ограничен приемом ме-дикаментозных средств.

Ультрафонофорез гелевой формы препарата «Нурофен» проводили на пораженный плечевой сустав. Применяли аппарат «УЗТ−1.01 Ф». Ме-тодика очаговая. Препарат в количестве 10 г наносили на кожу и массажными движениями равномерно распределяли в зоне озвучивания. В качестве контактной среды использовали ва-зелин. Способ озвучивания лабильный. Режим генерации ультразвука непрерывный. Интен-сивность 0,4–0,6 Вт/см2, продолжительность оз-вучивания сустава 3 мин. Затем без временного интервала проводили терапию СИЭТ. Использо-вали аппарат «Миоритм-040». Воздействовали одновременно на 4 процедурных поля. Элек-троды IV канала фиксировали в области плече-вого сустава поперечно; электроды I канала −

продольно в паравертебральной области на стороне поражения на уровне ThI–III позвонков; электроды II канала − симметрично на противо-положной стороне; электроды III канала фикси-ровали в области дельтовидной мышцы. Режим работы каналов смешанный, способ миграции тока по каналам групповой. Период миграции 8 сек. Частота импульсного тока в IV канале со-ставляла 100 Гц.

Продолжительность электротерапии 10−15 мин. Курс лечения – 8–10 процедур, проводимых ежедневно. При проведении процедур на об-ласть пораженного плечевого сустава и окружа-ющие ткани лечебное воздействие оказывается на мышечные, нервные и костные структуры, что выражается в достижении обезболиваю-щего действия, активации микроциркуляции и трофических процессов в тканях, усилении лим-фооттока.

Эффективность лечения оценивали по из-менению выраженности основных симптомов заболевания. Результаты подтверждали при помощи клинико-функциональных методов ис-следования.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕКлиническая картина заболевания была ти-

пичной и характеризовалась наличием боли в пораженном плечевом суставе, усиливающейся при отведении и закладывании руки за спину у всех больных. Иррадиация боли в пальцы кисти отмечалась у 34,1 % больных. Выявлялось огра-ничение амплитуды движений (98,8 %), утрен-няя скованность (70,6 %).

По результатам обследования ПЛП I и II ста-дии установлен у 32 (37,6 %) и 53 (62,4 %) больных соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных ПЛП по стадиям заболевания

Группы больных

I стадия II стадия Всего

абс. % абс. % абс. %

I группа 11 33,3 22 66,7 33 100,0

II группа 13 41,9 18 58,1 31 100,0

III группа 8 38,1 13 61,9 21 100,0



Одностороннее поражение плечевого су-става диагностировано у 73 (85,9 %) больных, двустороннее – у 12 (14,1 %). Правостороннее поражение плечевого сустава выявлено у 49 па-циентов (67,1 %), левостороннее поражение – у 24 (32,9 %) больных. При пальпаторном исследо-вании отмечалась болезненность наружной по-верхности плеча (72,9 %), в области его бугорков (69,4 %), клювовидного отростка (70,6 %), верхне-го края трапециевидной мышцы (54,1 %), а также рефлекторный спазм мышц (38,8 %).

При рентгенографическом исследовании у пациентов были выявлены шипы на площадке большого бугра (60,0 %), склероз краевых частей большого бугра (75,3 %), склероз подхрящевого слоя в области суставной впадины лопатки у всех обследованных.

При проведении КТ обнаруживались не-однородность структуры головки 48,2 %, суб-хондральный остеосклероз у 57,7 % больных, единичные субхондральные кисты в 38,8 %, костные разрастания в 56,5 %, неравномерное сужение суставной щели в 67,1 %, краевые кост-

ные разрастания суставной поверхности по ла-теральному контуру в 37,7 % случаев.

По МРТ оценивали степень экссудативных и пролиферативных изменений в синовиальной оболочке, которые выявлены у 77,6 %.

При УЗИ в 58,8 % случаев отмечено истон-чение гиалинового хряща плечевого сустава (в среднем 0,30 ± 0,10 см), толщины фиброзной капсулы (в среднем 3,05 ± 0,50 мм), синовиаль-ной оболочки (в среднем 4,37 ± 0,60 мм).

При проведении ЛДФ выявлено, что показа-тель микроциркуляции (ПМ) у всех больных был ниже нормы (в среднем 0,38 ± 0,10 усл. ед.), и ин-декс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) составил в среднем 1,18 ± 0,38 у. е. выявлялись незначительные, умеренные и выраженные из-менения ПМ, которые составили 37,6, 55,3 и 7,1 % случаев соответственно. При проведении ис-следования выявлялась микроциркуляция по спастическому типу.

При ЭМГ у больных выявлено незначитель-ное, умеренное или выражен ное снижение ам-плитуды электрического потенциала и частоты

Таблица 2

Динамика клинических показателей у больных ПЛП в результате лечения

Исследу-емый по-казатель

Группа наблюдения

I группаР1

II группаР2

III группаP3до

леченияпосле

лечениядо


лечениядо


лечения

Счет боли (в баллах)

4,80 ± 1,10

0,78 ± 0,22 < 0,05 4,90 ± 1,25 0,90 ± 0,15 < 0,05 4,82 ± 1,03 3,32 ±

0,13 > 0,01

Амплитуда движений в суставе – разгибание (в угловых градусах)

26,20 ± 1,50

34,80 ± 4,20 < 0,05 23,25 ±

3,3030,45 ±

1,80 ≤ 0,05 26,15 ± 2,80

29,30 ± 4,25 ≤ 0,05

Гипотрофия мышц плеча (в см)

1,55 ± 0,15

0,35 ± 0,35 < 0,01 1,50 ± 0,10 0,78 ± 0,12 < 0,01 1,52 ± 0,18 1,43 ±

0,15 ≥ 0,05

Примечание: P1 − показатель достоверности различий между данными исследования больных в I группе; P2 – показатель достоверности различий между данными исследования больных во II груп-пе; P3 – показатель достоверности различий между данными исследования больных в III группе.



осцилляций с дельтовидной и трапециевидной мышц, что свидетельствует о нарушении функ-ционального состояния регионарного нервно-мышечного аппарата верхней конечности.

В результате проведенного лечения улучше-ние клинической картины по основным показа-телям (табл. 2) выявлено в I группе с I стадией у 8 больных (72,7 %) и с II стадией у 14 (63,6 %). Во II группе – у 8 (61,5 %) и 10 (55,6 %), в контроль-ной – у 4 (50,0 %) и 6 (46,2 %) пациентов соот-ветственно. Снижение выраженности болевого синдрома у большинства больных I группы на-ступило на 9−11 день лечения, во II группе на 12−14 день, а в контрольной группе на 15−18 день. У пациентов I группы в 69,7 % случаев (Р < 0,01), во II группе у 61,3, было отмечено зна-чительное увеличение амплитуды движений в плечевом суставе, в то время как в контрольной группе (33,3 %) этот показатель не достиг уровня статистической достоверности.

После курса лечения у больных в I группе вы-явлено увеличение объема мышц плечевого по-яса и плеча в среднем на 0,2 см, во II группе на 0,1 см, в контрольной – без изменений.

Положительная динамика клинических по-казателей подтверждалась позитивными из-менениями ЛДФ, ЭМГ данных. По данным ЛДФ у больных I группы показатели микроциркуляции восстановились у 39,4 %, улучшились у 42,4 %, во II группе у 35,5 и 38,7 %, в контрольной – у 9,5 и 33,3 % соответственно. При ЭМГ у больных вы-явлено в I группе нормализация показателей биоэлектрической активности мышц у 33,3 %, улучшение у 30,3 % больных, во II группе у 29,0 % и 25,8 %, в контрольной – у 19,0 % и 9,5 % больных.

ВЫВОДСравнительный анализ результатов лечения

среди трех групп исследова ния показал, что применение комплексного воздействия в виде ЛТ, УФФ нурофена и СИЭТ приводит к выражен-ному улучшению клинических и функциональ-ных показателей на более ранних сроках.

ЛИТЕРАТУРА1. Алексеева Л. И. Медикаментозное лечение

остеоартроза // РМЖ. – 2002. – Т. 10. – № 22. – С. 9–15.

2. Доэрти М. Клиническая диагностика бо-лезней суставов. – Минск: Тивали, 1993. – 144 с.

3. Линник С. А. Молекулярные маркеры в диагностике дегенеративно-дистрофических поражений суставов: матер. науч.-практ. конф. с междунар. участием / Под ред. С. А. Линника. – СПб.: СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2011. – С. 33–34.

4. Максимов А. В. Лечебное применение низкочастотных импульсных токов // Нелекар-ственная медицина. – 2006. – № 1. – С. 7–21.

5. Пономаренко Г. Н. Физические методы ле-чения: справочник / Г. Н. Пономаренко. –4-е изд., перераб. и доп. – СПб., 2011. – 319 с.

6. Пшетаковский И. Л. Артрозы. Клиника, ди-агностика, лечение и реабилитация / И. Л. Пше-таковский. – М., 2004. – 288 с.

7. Миронов С. П., Котельников Г. П. Ортопе-дия: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 832 с.

8. Сосин И. Н. Физиотерапия в хирургии, травматологии и нейрохирургии / И. Н. Сосин, М. Х. Кариев. – Ташкент, 1994. – 367 с.

9. Техника и методики физиотерапевтиче-ских процедур: справочник / Под ред. В. М. Бо-голюбова. – Ржев, 2008. – 405 с.

10. Травматология и ортопедия: руковод-ство для врачей / Под ред. Б. Г. Шапошникова. – М.: Медицина, 1997.

11. Травматология и ортопедия: учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н. В. Корнилова. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 488 с.

12. Улащик В. С. Общая физиотерапия: учеб-ник / В. С. Улащик, И. В. Лукомский. – Минск, 2003. – 512 с.

13. Физиотерапия: национальное руковод-ство / Под ред. Г. Н. Пономаренко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 864 с.

14. Физиотерапия и курортология / Под ред. В. М. Боголюбова. – М.: БИНОМ, 2009.

15. Шиман А. Г. Применение криомагни-тотерапии у больных при деформирующем остеоартрозе крупных суставов нижних конечнос-тей // Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. – 2005. – № 1. – С. 197–199.

16. Шоферова С. Д. Низкочастотная элек-тротерапия: учеб. пособие / С. Д. Шоферова, И. В. Хандожко. СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечнико-ва. – 2010. – 24 с.



ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ*

Пономаренко Г. Н.,Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Резюме. Статья посвящена отличию подготовки специалистов по медицинской реабилитации в России и за рубежом, что

обусловлено различием базовых систем здравоохранения.

Ключевые слова: медицинская реабилитация, физическая и реабилитационная медицина, Союз европейских медицин-

ских специалистов.

PHYSIOTHERAPEUTIC ASPECTS OF MEDICAL REHABILITATION

Ponomarenko G.N.

Resume. The article shows what is diff erent between training of specialists in medical rehabilitation in Russia and abroad which is

caused by basic health care systems diff erences.

Keywords: medical rehabilitation, physical and rehabilitation medicine, Union of European Medical Specialists.

УДК 615.849:616.8-009[07]

Научно-техническая революция и увеличе-ние скорости и объема информационных пото-ков в современном обществе обусловливают высокие требования к интеллектуальному и физическому развитию населения. Однако не-благоприятная демографическая и экологи-ческая ситуации наряду с высокими темпами урбанизации создают предпосылки для ухуд-шения здоровья населения России, отрица-тельно влияют на генофонд нации.

В связи с этим возникает проблема быстро-го возвращения опытных и квалифицирован-ных кадров к активной профессиональной деятельности. В этих условиях для здравоох-ранения приоритетное значение приобретает комплекс патогенетически обоснованных ме-

роприятий, объединенных понятием «реаби-литация».

По определению ВОЗ (1980), реабилита-ция (франц. rehabilitation, от лат. re – вновь + habilis – удобный, приспособленный) – ак-тивный процесс, целью которого является достижение у пациента полного восстанов-ления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, или оптимальная реа-лизация физического, психического и соци-ального потенциала инвалида, его наиболее адекватная интеграция в общество. В нашей стране с 1967 года реабилитацию рассма-тривали как координированное применение медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий в целях




подготовки (переподготовки) индивидуума на оптимум трудоспособности. Ее конечной целью является устранение последствий за-болеваний, восстановление функций по-раженного органа (системы), сохранение и удлинение жизни больного, улучшение ка-чества его жизни. Она достигается путем по-вышения физической работоспособности и функционального класса заболевания, прекра-щением или уменьшением числа приступов заболевания, уменьшением поддерживающей медикаментозной терапии, восстановлением психологического статуса, предотвращени-ем инвалидизации. При этом врачи проводят только медицинскую часть реабилитационной программы – медицинскую реабилитацию. Она имеет кардинальное значение для успеха всей реабилитационной программы, так как с нее начинается реабилитационный процесс и она обеспечивает последующую профессио-нальную и социальную реабилитацию.

Основные задачи медицинской реабилита-ции:

• восстановление анатомической целост-ности и устойчивых структурных взаимо-отношений между тканями;

• восстановление функции поврежденных тканей, органов, систем и организма в целом;

• восстановление резервов адаптации ор-ганизма и систем его жизнеобеспечения;

• коррекция высшей нервной деятель-ности пациентов с формированием адекватного отношения к заболеванию, работе, окружающему персоналу, пра-вильной самооценки.

До настоящего времени дискутируется во-прос о контингентах пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации. Некоторые счи-тают медицинскую реабилитацию частью ле-чебного процесса для всех больных, которым угрожает длительная нетрудоспособность, другие считают, что реабилитацию необходи-мо применять только у инвалидов.

В медицинской реабилитации нуждаются значительные контингенты больных. Вместе с тем имеются группы пациентов (с инфарктом миокарда, острой сосудистой недостаточно-стью головного мозга, последствиями травм головного и спинного мозга, позвоночника и конечностей), для которых раннее начало ре-абилитационных мероприятий обеспечивает возвращение трудоспособности и снижение вероятности инвалидизации. Периоды, в ко-торые еще не сформировались необратимые морфо-функциональные изменения и наибо-лее эффективны реабилитационные меропри-ятия, называют реабилитационными «окнами»

Рис.



или «золотыми сутками». Амплитуда возмож-ного улучшения функциональных свойств по-раженных органов и систем в результате активных лечебных мероприятий определяет реабилитационный потенциал больного. В раз-витии различных форм реабилитации нужда-ются пациенты после операций на сердце и сосудах, опухолей, на органах пищеварения, пациенты с формирующейся обструктивной болезнью легких, неврозами и психозами.

В соответствии с принципом единства вос-становительного лечения больных выделяют три этапа медицинской реабилитации:

• лечебно-щадящий;• функционально-тренирующий;• активного восстановления функций.В классической схеме лечения первый

из них проводится в стационаре, второй –в поликлинике или амбулатории. Заключитель-ный этап медицинской реабилитации целесоо-бразно проводить в санатории. В нем особенно нуждаются лица с последствиями острой моз-говой недостаточности, инфаркта миокарда, после операций аорто-коронарного шунтиро-вания и язвенной болезнью, беременные жен-щины групп риска, больные с нестабильной стенокардией и после операций по поводу панкреатита (панкреонекроза).

Результаты теоретических и клинических исследований ученых и специалистов позво-лили сформулировать принципы медицинской реабилитации больных:

• раннее начало курса лечебных меропри-ятий (включая острый период заболева-ния);

• системность, последовательность, непре-рывность в достижении конечного ре-зультата реабилитационного процесса;

• индивидуальный подход с учетом адап-тационных возможностей организма;

• последовательное соблюдение этапно-сти процесса реабилитации;

• комплексное применение необходимых реабилитационных мероприятий возрас-тающей интенсивности на каждом этапе медицинской реабилитации;

• динамичность использования различных средств реабилитации и использования

методов контроля адекватности нагру-зок и эффективности реабилитации, в зависимости от достигнутых результатов на разных этапах;

• партнерство (активное участие пациента в реабилитационном процессе)

• диспансеризация в периоде остаточных явлений после завершения комплекса реабилитационных мероприятий.

В соответствии с разработанной ВОЗ в 1980 году Международной классификацией послед-ствий патологии (International Classification of Impairment, Disabilities and Handicap, ICIDH) (WHO, 2001) среди последствий патологи-ческого процесса выделяют повреждение (Impairment), инвалидность, или нарушение навыков (Disabilities), и увечье, или социальную недостаточность (Handicap). Пересмотренная ВОЗ в 2001 году Международная классифика-ция функционирования, ограничения жизне-деятельности и здоровья (ICF), (WHO, 2001), которая проходит сейчас международный этап испытаний, включает новые критерии оценки болезней – ограничение активности и участия, влияние факторов окружающей среды (риска). Она определяет три компонента врачебного воздействия – структуру (Body structure), функ-цию (Body function), активное восстановление функций и социального участия (Activities and Participation).

В соответствии с Международной клас-сификацией ICF медицинская реабилитация пациентов начинается на этапе ликвидации последствий патологического процесса, т. е. восстановления структурной целостности по-раженного органа. В зависимости от характера этих последствий изменяется цели медицин-ской реабилитации и физиотерапии. Различен и удельный вес используемых в программах медицинской реабилитации лечебных физиче-ских факторов, функционирования, ограниче-ния жизнедеятельности и здоровья (рис.).

Удельный вес лечебных физических фак-торов на этапе нарушения структуры (соб-ственно лечения) в общем объеме лечебных мероприятий не превышает 10–30%. Он суще-ственно возрастает в период активного восста-новления работоспособности, т. е. тогда, когда



решена задача сохранения жизни и функций пораженных органов и тканей и на этапе вос-становления структуры достигает 40–60%, а на этапе активного восстановления функций достигает 80%. Малая доля лечебных физиче-ских факторов в комплексе реабилитационных мероприятий начального этапа обусловлена тем, что на нем основное значение имеет эти-отропная терапия (антибактериальная, имму-нокорригирующая и др.), тогда как лечебные физические факторы восстанавливают микро-циркуляцию, стимулируют репаративную реге-нерацию, корригируют водно-солевой обмен, активируют детоксикационную, антиоксидант-ную и антигипоксантную системы.

Структура реабилитационной программы (перечень лечебных мероприятий каждого этапа) определяется преимущественно степе-нью нарушения функций больного, профилем лечебного стационара и наличием показаний к применению перечисленных факторов.

Состояние необратимого нарушения функ-ций и, особенно, инвалидности требует иного подхода к формированию программ медицин-ской реабилитации, так как имеется ограниче-ние способности индивидуума вести активный образ жизни. Лечебные физические факторы, как и другие мероприятия, не способны вос-становить утраченную функцию органа, поэто-му их воздействие должно быть направлено на возможное улучшение качества жизни пациен-та и его интеграции в общество. Оно носит пре-имущественно симптоматический характер. Принципиально важно кардинальное увеличе-ние в программах реабилитации таких пациен-тов элементов психологической, социальной и педагогической реабилитации.

Таким образом, отличие лечения от ме-дицинской реабилитации состоит в том, что лечебные мероприятия в остром периоде заболевания при выраженных морфо-функ-циональных нарушениях направлены на ку-пирование заболевания и восстановление структурных нарушений. Медицинская реа-билитация начинается после лечебного этапа и сфокусирована на коррекции дисфункции, минимизации последствий основного патоло-гического процесса. Ведущая роль физиотера-

пии в программах медицинской реабилитации обусловлена тем, что она включает проведе-ние лечебных мероприятий на уровне систем регуляции функций у пациента (особенно на заключительных этапах), а лечебным физиче-ским фактором присущ как органный, так и си-стемный характер воздействия, с активацией функций целостного организма.

Подготовка специалистов по медицинской реабилитации в России и за рубежом суще-ственно отличается, что обусловлено разли-чием базовых систем здравоохранения. В России ведущим является пример лечащего врача, который формирует команду специали-стов, ставит каждому из них цель и организу-ет реабилитационный процесс. Как правило, в состав привлекаемых для реабилитации спе-циалистов входят врач-физиотеапевт, врач лечебной физкультуры, врач восстанови-тельной медицины, медицинский психо-лог, врач-рефлексотерапевт и некоторые другие специалисты, имеющие подготовку по специальностям в соответствии с Номен-клатурой специальностей, определенной При-казом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н.

В Европе существует самостоятельная врачебная специальность «Физическая и ре-абилитационная медицина» (Physical and Rehabilitation Medicine PRM). Для ее освое-ния студент после окончания медицинского факультета университета (6 лет) должен за-кончить интернатуру по реабилитационной и физической медицине (сроком 4 года), ко-торая включает общие разделы: внутренние болезни (Internal medicine) (1 год), неврология (6 мес.), ортопедия (3 мес.), неотложные со-стояния, хирургия (3 мес.), и специальные (фи-зиотерапия, массаж, ЛФК, эрготерапия и т. д.). Специалист должен овладеть всеми манипуля-циями по специальным разделам, включая ма-нуальную и тракционную терапию.

Сегодня секция Физической и реабилита-ционной медицины Союза Европейских ме-дицинских специалистов (Union Europeenne des Medecins Specialistes (UEMS)) определяет ее как «независимую медицинскую специаль-ность, направленную на восстановление фи-



зической активности и когнитивных функций, поведения, качества жизни, модификацию эндогенных и экзогенных (экологических) факторов образа жизни, включающую осу-ществление профилактических мероприя-тий, диагностики, лечения и реабилитации пациентов всех возрастных групп с патологи-ческими нарушениями и коморбидными забо-леваниями».

Физическая медицина рассматривается этой секцией как научная медицинская дисци-плина, целью интервенций (т. е. вмешательств) которой, на основе использования физио-логических рефлекторных, адаптационных и нейропластичных механизмов, а также прове-дения физических и когнитивных тренировок и обучения, является улучшение психофизиче-ского функционирования человека.

ЗНАНИЯ, УМЕНИЯ И НАВЫКИ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО ДИПЛОМА «ФИЗИЧЕСКАЯ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА» (ВЕРСИЯ 2008 ГОДА)1. Основные принципы PRM.2. Физиология и патофизиология.3. Клиническая и функциональная оценка в

PRM.4. Лечебные методы в PRM.

ФИЗИОТЕРАПИЯФизиотерапевтические методики (электро-

лечение, механическая вибрация, БОС, термо- и бальнеотерапия);

Профессиональная терапия. Эргономика;Оборудование и технические средства;Мануальная (ручная) терапия;Перевоспитание речи, принципы, оборудо-

вание и технология терапии нарушений речи;Реинтеграция людей с физическими недо-

статками в общество;5. Неподвижный пациент (предотвращение

и лечение расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, мочевыделительной, скелетно-мышечной, нейропсихологической систем и кожи);

6. Заболевания опорно-двигательной си-стемы у взрослых в PRM;

7. PRM и спорт;8. PRM – патология нервной системы;9. PRM и дыхательная патология;10. PRM и сердечно-сосудистая патология;11. PRM в педиатрии; 12. PRM при урологических и сексуальных

проблемах;13. PRM у пожилых лиц;14. Онкологическая реабилитация;15. Реинтеграция и обслуживание обездви-

женных и пожилых лиц дома.В 2007 году, по поручению Международного

общества по Реабилитационной и Физической медицине (ISPRM), ведущими европейскими специалистами по данной специальности Кри-стофом Гуттенбрунером, Антонии Вардом и Анной Чемберлен была сформулирована стра-тегия развития реабилитационной и физиче-ской медицины, которая получила название Белая Книга Физической и реабилитацион-ной медицины в Европе. Она была принята на Конгрессе ISPRM и опубликована в официаль-ном издании ISPRM – Journal of Rehabilitation Medicine. Многие положения разработанной Европейской хартии представляют интерес для отечественных специалистов и, прежде всего, врачей-физиотерапевтов.

В связи с этим в ближайших номерах журна-ла будет опубликован перевод Белой книги.



АКТИВИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ,ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ,В СТРУКТУРЕ РАННЕГОВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ*

Л. Н. Анисимова, канд. мед. наук,

Г. Н. Пономаренко, д-р мед. наук, профессор

Кафедра курортологии и физиотерапии Военно-медицинской академии

г. Санкт-Петербург

Резюме. Представлены данные динамики восстановительного лечения 360 больных, перенесших ишемический инсульт,

с локализацией очага в одном из каротидных и вертебробазилярном бассейнах. В остром периоде заболевания применен

лечебный комплекс из медикаментозных препаратов (наком, прозерин, глутаминовая кислота, феназепам) и дифферен-

цированной лечебной гимнастики, коррелирующей с очагом поражения. Доказана целесообразность и высокая эффектив-

ность активизации и предлагаемой комбинации в структуре раннего восстановительного лечения больных, перенесших

инсульт.

Ключевые слова: восстановительное лечение, восстановительная медицина, реабилитация, инсульт.

ACTIVATION OF PATIENTS HAVING BRAIN STROKEIN ANAMNESIS IN EARLY REHABILITATION STRUCTURE

Anisimova L. N., Ponomarenko G. N.

Resume. There are shown the data of rehabilitation of 360 patients, having ishaemic stroke in anamnesis, with locus

localization in one of the carotid and vertebrobasilar systems. In the acute period of disease it was used the treatment complex

consisting medicaments (nakom, proserin, glutamic acid, phenazepam) and diff erentiated therapeutic gymnastic, correlating

with damage zone.

Key words: rehabilitation treatment, rehabilitation medicine, rehabilitation, brain stroke..

Высокая степень инвалидизации больных, перенесших инсульт, прежде всего связана с полной или частичной утратой двигатель-ной активности. Выраженность моторной дисфункции зависит от локализации и рас-пространенности очага поражения головного

мозга, а также интенсивности восстановитель-ного лечения. Повреждения сосудов мозга вызывают каскад реакций, которые приводят к метаболическим расстройствам, нарушению клеточной структуры и синоптического аппа-рата нейронов. Значительной устойчивостью




к ишемии обладают серое и белое вещества, кора большого мозга, структуры лимбического комплекса, мотонейроны, вегетативные и чув-ствительные ганглии ствола мозга. В связи с этим естественно предположить, что в экс-тремальной ситуации произойдет восста-новление функций не всех тканей нервной системы [5, 6].

Утрата двигательной функции тесно связа-на с поражением анатомических образований, из которых сформирована система движений. В центральной нервной системе (ЦНС) крайне сложно выделить моторные структуры: прак-тически это вся область новой коры, которая проецируется в стриатум – наружную часть по-лосатого тела, затем в бледный шар и верхнюю часть вентрального ядра таламуса. В эту же область приходят восходящие пути мозжечка, несущие импульсы в моторную область коры, и проводники из лимбической системы – мин-далин и гиппокампа. Кроме того, стриатум при-нимает волокна из клеточной массы среднего мозга – черной субстанции. Оставив таламус, нисходящие проводники минуют каудальную часть среднего мозга и рассеиваются в рети-кулярной формации, прерываясь на нейронах ядер ножек мозга или красного ядра. Часть из них образует синапсы на клетках варолие-ва моста (мост мозга) и продолговатого мозга, которые в свою очередь проецируются на моз-жечок.

Некоторые из описанных волокон дости-гают мотонейронов спинного мозга. Извест-но, что повреждение моторных образований вызывает тяжелые расстройства: ригидность мышц, олигокинезию, затруднения в начале движения, специфический низкоамплитудный тремор головы и рук. При вовлечении в пато-логический процесс лимбико-ретикулярного комплекса могут развиться эпилептические синдромы. В случае разрушения пирамидной части кортикомускулярного пути формиру-ется картина центрального пареза или пара-лича, а в острой фазе наблюдаются явления «диашиса». При этом важно учесть особенно-сти расстройств моторной функции, их связь с характером очага и пораженным сосудистым бассейном [7, 8].

Реабилитация больных с сосудистой пато-логией – это система взаимосвязанных ме-дицинских, психологических и социальных мероприятий, включающих восстановитель-ное лечение и реадаптацию. Ранняя активиза-ция больных, перенесших инсульт, необходима не только в связи с опасностью развития тром-бофлебита, застойной пневмонии и пролеж-ней, но также для быстрейшего восстановления мышечного тонуса, опорной и двигательной функций. Результаты скрининговых исследова-ний свидетельствуют, что активизация больных в остром периоде инсульта при адекватном контроле за жизненно важными функциями не сопряжена с риском рецидивирования цере-бральных ишемий [1, 4, 5]. Присаживание боль-ных, придание им вертикального положения способствуют восстановлению постурального тонуса и опорной функции нижних конечно-стей. Лечебная постуральная и ортостатиче-ская гимнастика, точечный массаж позволяют осуществлять контроль за мышечным тонусом, устранять боль, а использование эластичных манжет на суставы и пересаживание в кресло с подлокотниками – избежать формирования позиционных контрактур и артропатий.

Восстановительное лечение включает ба-зисную и дифференцированную терапию. К настоящему времени сложилось отчетливое представление о направленности и дифферен-цированном подходе к терапии гемодинамиче-ских и реологических нарушений и принципах метаболической защиты при инсультах, однако нет общепринятого мнения о необходимости дифференцированного лечения моторных дис-функций. Традиционно считается, что скорость и объем восстановления движений пропорци-ональны объему региональной гемоперфузии. Существует точка зрения, согласно которой регресс различных проявлений неврологиче-ского дефицита (нарушений моторики, коорди-нации, мышечно-суставного чувства) зависит от пластичности нервной системы. С помощью ПЭТ доказано, что восстановление двигатель-ных функций обеспечивается за счет участков мозга, расположенных рядом с очагом пораже-ния. Так, например, при повреждении мотор-ной зоны движения в руке восстанавливаются



благодаря билатеральной активизации струк-тур премоторной зоны коры, участков коры теменной доли и возникновению новых функ-циональных связей между ядрами зритель-ного бугра, мозжечком и указанными зонами коры большого мозга [5, 7, 8].

Это совершенно справедливо, однако пла-стичность нервной системы, обусловленная множеством факторов (атеросклеротическими и возрастными изменениями артериальной си-стемы, уровнем церебральной гемоперфузии и особенностями коллатерального кровото-ка, энергетическим резервом нейрональных структур), зависит от локализации и обширно-сти очага поражения. В связи с этим возникает вопрос о возможном дифференцированном назначении препаратов, замещающих или по-тенцирующих (подавляющих) нейромедиатор-ные системы мозга. Нейротерапия хронических дегенеративных заболеваний головного мозга (паркинсонизм, эпилепсия, хорея Гентингтона, деменция и др.) с использованием препаратов L-дофа, вмешивающихся в систему обмена био-генных аминов, бензодиазепинов, повышающих активность эндогенной гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), антихолинэстеразных средств, сохраняющих ацетилхолин в синапсах холи-нергических нейронов, сделала значительный шаг вперед. Однако опыт целенаправленного использования этих препаратов в остром пе-риоде инсульта невелик, нет единого подхода к их применению: в зависимости от начала тера-пии, ее длительности, терапевтического «окна», локализации очага поражения.

Нарушениям двигательной активности в остром периоде инсульта существует автори-тетное объяснение, основанное на представ-лениях о химическом кодировании множества сигналов в нервной системе и неслучайной ор-ганизации распределения синапсов в нервной ткани (в норме количество синоптических кон-тактов одного нейрона приближается к 10 000).

Использование специфических нейроме-диаторных маркеров позволило детализиро-вать анатомическое распределение синапсов в ЦНС. Так, установлено, что для биогенных аминов (норадреналин, дофамин, серотонин) характерно сосредоточение в нейронах по-

лосатого тела, вентролатерального ядра та-ламуса, черной субстанции и голубого пятна. Полагают, что моноаминовые нейромедиа-торные пути имеют отношение к проявлению эмотивных движений, поддержанию бодр-ствования. Дофамин сосредоточен в нейронах черной субстанции, ретикулярной формации среднего мозга и поддерживает афферента-цию в моторные зоны коры.

Нарушение обмена дофамина способно вызвать паркинсонизм и нарушения эмоцио-нальных двигательных актов. Основным ней-ромедиатором ствола головного мозга («ядра шва») является серотонин. Ацетилхолин ши-роко представлен в различных отделах нерв-ной системы, основное его местонахождение в ЦНС – базальные ганглии, таламус, серое ве-щество полушарий, хвостатое ядро, ядра мо-ста (мускариновые рецепторы), передние рога боковых желудочков, вегетативные образова-ния НС (никотиновые рецепторы). Полагают, что этот нейромедиатор обеспечивает слож-ные двигательные функции – инициацию дви-жения, двигательные стереотипы. Поражение данных структур может привести к отсутствию или извращению движений. Наличие в чер-ной субстанции, бледном шаре, гипоталамусе, мозжечке первого по значимости тормозного нейромедиатора ГАМК, тесно взаимодейству-ющей с дофаминергической, холинергической, глутаматергической медиаторными система-ми (глутаминовая кислота выполняет нейро-медиаторную роль в коре большого мозга, гиппокампе, черной субстанции, мозжечке), обеспечивает моторную активность и эмоцио-нальное поведение. Нарушение обмена ГАМК способно привести к эпилепсии, хорее, пар-кинсонизму [2, 8].

Учитывая сведения об анатомии и биохимии мозга, с целью более полноценного восстанов-ления моторных функций была предпринята попытка применить в остром периоде инсуль-та лечебный комплекс, состоявший из при-емов лечебной гимнастики (ЛГ) и назначения накома, прозерина, глутаминовой кислоты, феназепама. При выборе препаратов учиты-вали их фармакологические свойства, точку приложения в ЦНС, способность проникать че-



рез гематоэнцефалический барьер и тот факт, что их клинические эффекты известны широ-кому кругу практических врачей.

Наком – комбинированный препарат L-дофа, содержащий ингибитор периферической L-дофа-декарбоксилазы, корригирует дефицит в нигростриарной системе дофамина, стиму-лируя дофаминергические нейроны. Препарат назначали пациентам с полушарной (теменно-височной) локализацией очагов вблизи желу-дочковой системы и внутренней капсулы.

Прозерин – антихолинэстеразный препарат, сохраняющий функциональную активность ацетилхолиновых (мускариновых) постсинап-тических рецепторов. Препарат использовали в случаях поражения лобных долей большого мозга, передних рогов боковых желудочков, а также стволовой локализации очагов.

Глутаминовая кислота – возбуждающая ами-нокислота, стимулирующая глутаматергические нейроны. Ее применяли при корковом располо-жении очагов в большом мозге и мозжечке.

Феназепам – транквилизатор, производное бензодиазепина, способен проникать через гематоэнцефалический барьер. Предполагают, что представители этой группы веществ на-рушают связывание белков-модулинов с бен-зодиазепиновыми рецепторами, вызывают их растормаживание, повышая эффективность ГАМК на уровне ГАМКергических рецепторов.

Препарат использовали при локализации по-ражения в оральных отделах ствола головного мозга, области внутренней капсулы, III желудоч-ка, медиобазальных отделов височной доли.

Терапия с использованием описанного ле-чебного комплекса проведена 360 больным с ишемическим инсультом в возрасте от 34 до 78 лет. У 62 % (n = 223) больных очаги пора-жения локализовались в одном из каротидных бассейнов (КБ), у 38 % (n = 197) – в вертеброба-зилярном бассейне (ВББ).

Препараты начинали применять всем боль-ным через 4 сут. после возникновения ин-сульта и продолжали в течение всего острого периода – 2–4 нед. Положительными результа-тами считали прежде всего «пробуждающий» и побуждающий эффект от применения нако-ма и глутаминовой кислоты, эффект «наращи-вания силы» в парализованных конечностях при использовании прозерина, существенное уменьшение выраженности вегетативных дис-функций (коллаптоидных явлений, нарушений ритма, признаков цереброкардиального син-дрома), двигательного возбуждения, дисфории при геморрагиях и стволовой локализации по-ражения после применения феназепама.

Больные хорошо переносили примененные препараты. Только у одного пациента был от-менен наком, так как он провоцировал симпа-тико-адреналовые кризы, а у 2 пациентов отказ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

I 7 14

Диаграмма 1. Динамика восстановления нарушенных функций по шкале Orgogozo



от применения прозерина был связан с бради-систолической формой мерцательной аритмии и хроническим обструктивным бронхитом, со-провождавшимся гиперпродукцией мокроты.

Активизация больных осуществлялась в соответствии с поступлением в клинику:I гр. (n = 210) – ЛГ с 1-х, II гр. (n = 108) – ЛГ с 7-х, III гр. (n = 42) – ЛГ с 14-х суток.

Общими задачами ЛГ в восстановительном лечении больных с двигательными нарушения-ми были постепенное увеличение физической нагрузки и психологическая переориентация путем перенесения внутренних переживаний во внешние эмоциональные и двигательные проявления, обучение по-новому использовать восстанавливаемые навыки. При дозирова-нии физической нагрузки, ее дифференциро-ванном применении, учитывали локализацию очага поражения, тяжесть течения острого пе-риода и выраженность моторного дефицита.

Для оценки динамики восстановительного процесса использовалась шкала Orgogozo (диа-грамма 1). Уровень реабилитации к концу остро-го периода определялся по индексу Barthel, шкалам ADL и уровней реабилитации [3].

Проведение лечебной гимнастики со 2-х суток после возникновения инсульта пред-полагало коррекцию гипоксии, трофических нарушений и профилактику гемостаза в пара-лизованных конечностях, что обеспечивалось постуральными, дыхательными и общеукре-пляющими упражнениями. Больным проводи-ли ортостатическую гимнастику (сидя или стоя

в зависимости от тяжести состояния) в тече-нии 3–5 мин 2–3 раза в сутки, обеспечивая правильное положение всех сегментов тела. При тяжелом течении заболевания выполня-ли пассивные дыхательные и позиционные упражнения с той же кратностью, но в течение более длительного периода времени.

На 4–5-е сутки дополнительно вводи-ли упражнения со статическим напряжени-ем мышц рук и ног, движениями диафрагмы и межреберных мышц. Во избежание быстрого развития гипертонуса и олигокинезии при об-ширных очагах в полушариях большого мозга с 5–7-х суток, кроме дыхательных, выполняли упражнения, состоявшие из последовательно-го произвольного напряжения и расслабле-ния скелетной мускулатуры. При этом было отмечено, что достижение минимального мы-шечного напряжения в парализованных ко-нечностях является непременным условием предотвращения патологических позицион-ных артропатий, в случае развития которых невозможно пользоваться конечностью даже при восстановлении ее иннервации. С этой же целью применяли лонгеты и фиксирующие приспособления.

В дальнейшем объем движений увеличива-ли при малейших признаках расширения функ-циональных возможностей. Так, исчезновение гипотонии в мышцах парализованной ноги служило поводом для использования опорных упражнений в горизонтальном, полуверти-кальном и вертикальном положениях.

Диаграмма 2. Оценка бытовой активности в конце острого периода инсульта по индексу Barthel

9080

7060

5045

40

1

7

14

0

5

10

15

20

25

30

- (%) 1

7

14



Лечебная гимнастика, назначаемая больным, у которых очаги поражения локализовались в полушариях большого мозга, особенно в лоб-ной области, включала идеомоторные и эмо-ционально окрашенные упражнения, а при значительных нарушениях мышечно-су-ставного чувства – упражнения на растягивание и расслабление связочного аппарата крупных и средних суставов. При поражении ствола мозга и мозжечка назначали рефлекторные и координаторные упражнения со строгим до-зированием интенсивности их выполнения и ко-личества повторений. Очень важно учитывать наличие вегетативных дисфункций при локали-зации очагов в области гипоталамуса, каудаль-ных отделах ствола, медиобазальных областях височных извилин, перивентрикулярных зонах, так как из-за сужения диапазона цереброва-скулярной реактивности существует опасность развития гипотонического коллапса. Таким пациентам со 2–3 суток назначали ортостати-ческую гимнастику с постепенным переходом от горизонтального положения к вертикаль-ному, добиваясь ее хорошей переносимости (под контролем динамики артериального дав-ления, пульса и вегетативных проявлений).

В настоящем исследовании были просле-жены темп и закономерности изменения дви-гательной активности у больных в остром периоде инсульта (диаграмма 1). У всех паци-ентов наибольшая тяжесть состояния отме-чалась в первые трое суток. Затем, на фоне базисной медикаментозной терапии наступало улучшение, которое к 7-м суткам в 60 % случа-ев характеризовалось стабилизацией очаго-вых синдромов, а в 18,2 % – их уменьшением (р<0,07). Состояние моторных функций в пер-вые трое суток в 49 % случаях было практически не нарушено, за исключением общей слабости и неточности при выполнении движений.

Проведенное исследование позволило установить, что восстановление двигательной активности у больных со стволовой локали-зацией инсульта происходило быстрее и луч-ше 89,4 % (n = 93), чем у пациентов с очагами ишемии в полушариях головного мозга (51,2 % (n = 114)). Сопоставление клинико-диагностиче-ских данных регресса двигательных нарушений

в острейшем периоде показало значительное уменьшение степени пареза (Р < 0,05), объ-ем активных движений превосходил таковой (Р < 0,05) при стволовой по сравнению с полу-шарной локализацией очага, мышечная сила была равнозначна (Р < 0,001). По состоянию мышечного тонуса различия были не значи-мые (Р > 0,05). При этом активизация со 2-х суток больных, перенесших инсульт, являлась определяющим фактором при формирова-нии резидуального неврологического дефи-цита, степени адаптации и функциональной компенсации при любой локализации очага поражения, о чем свидетельствовало пол-ное восстановление независимости больных от окружающих в повседневной жизни (V–VI уровни реабилитации) у 89 % (n = 93) больных со стволовой и у 51 % (n = 114) с полушарной ло-кализацией очага. При оценке эффективности реабилитационно-восстановительных меро-приятий в конце острого периода инсульта вы-явлена значительная компенсация нарушенных функций (90 баллов по шкале Orgogozo (диа-грамма 1) и 80 баллов индекса Barthel (диаграм-ма 2)), полное самообслуживание, активное участие в домашнем труде и возможно возвра-щение к трудовой деятельности у 30 % (n = 108) больных. Умеренная компенсация (70 баллов), самостоятельная ходьба, максимально возмож-ное самообслуживание наблюдалось у 13,3 % (n = 48) I гр. и 11,7 % (n = 42) II гр. больных. Незначи-тельную компенсацию (50 баллов), недостаточ-ное самообслуживание и резкое ограничение трудовой деятельности достигли 15 % (n = 54) I гр., 5 % (n = 18) II гр., 8,3 % (n = 30) III гр. больных.

Таким образом, степень функциональных нарушений и уровень реабилитации тесно кор-релируют с локализацией очага поражения, что доказывает целесообразность дифферен-цированного назначения препаратов, тропных к двигательным морфологическим образова-ниям в ЦНС и целенаправленного проведения активизации в остром периоде инсульта. Кро-ме того, лечебный комплекс позволяет сохра-нить имеющиеся движения, а в дальнейшем облегчить адаптацию больных к возрастаю-щим нагрузкам и увеличить эффективность восстановительных мероприятий.


ЛЕЧЕБНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

УДК 616–036.82/.85:617.3:615.844:615.814.1

СОВРЕМЕННЫЕ БИОФИЗИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕАБИЛИТАЦИИДЕТЕЙ С ВЕРТЕБРОГЕННОЙОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙХлебцова Е. Б., Гончарова Л. А.,ГОУ ВПО «Астраханская медицинская академия»

414000, Россия, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Тел. (8512) 25-81-70, е-mail: [email protected]

Аннотация. В статье приводятся результаты лечения детей с вертеброгенной ортопедической патологией с использова-

нием биофизических методов – биорезонансной терапии (БРТ) и иглорефлексотерапии (ИРТ). Показана высокая эффектив-

ность биофизических методов (сочетание БРТ и ИРТ) в лечении синдрома фасциомиоалгии у детей с врожденной и диспла-

стической патологией позвоночника.

Ключевые слова: дети, вертеброгенная ортопедическая патология, биорезонансная терапия, иглорефлексотерапия.

MODERN BIOPHYSICAL TECHNOLOGIES IN REHABILITATIONOF CHILDREN WITH VERTEBROGENIC ORTHOPEDIC PATHOLOGY

Khlebzova E. B., Goncharova L. A.

Summary. Article shows the results of treatment of children with vertebrogenic orthopedic pathology by means of biophysical methods

use – bioresonanse therapy (BRT) and acupuncture therapy. It is shown the high effi cacy of biophysical methods (BRT and acupuncture

combination) in fasciomyalgia syndrome treatment in pediatric patients with inborn and dysplastic vertebral column pathology.

Key words: pediatric patients, vertebrogenic orthopedic pathology, bioresonanse therapy, acupuncture therapy.

В немедикаментозной терапии острого и хронического болевого синдрома биофизиче-ские методы прочно занимают определенное место [4]. Очевидным их преимуществом явля-ется малоинвазивность, отсутствие побочных явлений, а также достаточно высокая эффек-тивность [6]. Однако на сегодняшний день не-достаточно изучена возможность применения биорезонансной терапии (БРТ) в детской вер-тебрологии. Это определяет актуальность из-учаемой проблемы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫНами обследовано 340 детей с вертеброген-

ной ортопедической патологией, и среди них была выделена группа с выраженным болевым синдромом на фоне сколиотической деформа-ции, а также диспластических процессов (317). При разделении детей с нарушениями опор-но-двигательного аппарата по группам мы руководствовались степенью выраженности болевого синдрома. Первую группу состав-ляли 168 детей с острым болевым синдромом



(ОБС), вторую – 149 с хроническим состояни-ем (ХБС). Среди проявившихся рефлекторных синдромов превалировали проявления церви-кобрахиалгии, как при ОБС, так и при ХБС. При ОБС преобладали головные боли – 37,4 % на 100 обследуемых и головокружение – 25,0 %. При ХБС головные боли – 31,2 % и расстройства сна – 17,7 %.

До назначения лечения проводилось элек-трофизиологическое исследование биоло-гически активных точек (ЭФИ БАТ) методом Фолля. Для лечения была применена методи-ка – сочетание БРТ (биорезонансная терапия) + ИРТ (иглорефлексотерапия) [1,3]. Частота соб-ственных волновых колебаний определялась с максимально болезненных БАТ до лечения, спустя 2 недели и 2 месяца после курса реаби-литации.

Для оценки эффективности коррекции па-тологических симптомов заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА), по сравнению с традиционной профилактикой и лечением ОДА, с учетом выраженности болевого син-дрома, все дети были разделены на 4 группы.

К 1 группе с ОБС отнесены 87 детей с кли-никой фибромиалгии, у которых применялся комплекс БРТ+ИРТ.

Во 2 группу с ОБС вошли 81 ребенок, не получавший БРТ + ИРТ, но получавший меди-каметозное лечение и физиотерапевтическое (ИРТ).

В 3 группе (74 детей) с ХБС, как и в 1 группе, проводили курс БРТ + ИРТ.

Детям с ХБС, включенным в 4 группу (75 детей), осуществлялось такое же лечение, как и во второй группе больных. В качестве кон-трольной, 5 группы послужили результаты исследования практически здоровых испытуе-мых (18 наблюдений).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕПри исследовании показателей ЭФИ БАТ

выявлено статистически значимое их умень-шение при остром болевом синдроме на ме-ридиан лимфатической системы (ЛФ) – до 4,3 ± 3,49 у.е., при хроническом – до 6,6 ± 4,29 у.е., (Р < 0,01); на меридиане нервной дегенерации (НД) – соответственно до 3,79 ± 2,78 у.е. и 5,1 ±

3,19 у.е. (р < 0,05). В группе больных с острым болевым синдромом показатели ЭФИ БАТ ока-зались в 1,5 раза ниже, чем в группе с хрони-ческим.

Таким образом, результаты ЭФИ БАТ харак-теризовались резким уменьшением электро-проводности, преимущественно в точках меридианов ЛФ, СУД, НД, что свидетельствует об их функциональной блокаде, особенно при ОБС. Это указывает на наличие, отдаленность и устойчивость последствий энерго-информа-ционных и субстанционных блокад, сформиро-вавшихся в результате психоэмоционального (68,9 % на 100 обследованных), а также физиче-ских (26,9 %) и, возможно, экологических фак-торов [5].

Наблюдаемый эффект ИРТ + БРТ в отноше-нии характера и локализации боли несомне-нен как при остром, так и при хроническом болевом синдроме ОДА. Пролонгированный эффект БРТ доказывается сравнением резуль-татов нейрореабилитации с группой тради-ционного лечения, где достигнутый эффект прерывался довольно ранними и частыми обострениями, особенно при ХБС. Общая тен-денция, заключающаяся в исчезновении или снижении степени болезненности миофасци-альных триггерных точек, прослеживается во всех 4 группах наблюдений, но особенно в 1 и 3 группах, принимавших ИРТ + БРТ, что под-тверждается показателями по степени боле-вого ощущения (СБ), продолжительности боли (ПБ), степени иррадиации (СИ). Оценкой эф-фективности ИРТ + БРТ по показателям ЭФИ БАТ (у.е.) у детей с патологией ОДА служила нарастающая динамика электропроводимости контрольных точек измерения (КТИ) по мери-дианам, упомянутым выше.

В основе положительного эффекта БРТ лежит снятие энергетических блоков, что сопровождается нормализацией моторно-вис-церальных взаимоотношений как результата интегративного активизирующего воздействия проприорецепторов на функцию вегетативной нервной системы [2]. Особенно выражен обе-зболивающий эффект БРТ при ОБС.

Эффект проводимого комплекса ИРТ + БРТ выражался также в преобладании электромио-



графических изменений при ОБС по сравнению с хроническим, что свидетельствует об умень-шении энергетического потока по исследо-ванным нервам при ОДА в период обострения заболевания. Это положение подтверждается резким снижением электрофизиологического сопротивления по БАТ. При анализе результа-тов ЭМГ наиболее информативными оказались показатели скорости проведения импульса и порога возбудимости исследованных нервов. Порог возбудимости нерва (ПВН) при ОБС ока-зался более высоким по сравнению с ХБС.

В процессе БРТ, относимой к физическим факторам сверхмалых интенсивностей, нам удалось посредством ЭМГ, особенно при ОБС, получить подтверждение положительных эф-фектов ее биологической и физической при-роды. Судя по результатам проведенного нами исследования, ИРТ + БРТ дают возможность целенаправленно вызывать биологический эффект, необходимый организму для адекват-ного реагирования адаптивной функциональ-ной системы, начиная с ее периферического звена. В частности, статистически значимое на-растание дистальной латентности (DECT) при ОБС в 1 группе cразу после ИРТ + БРТ может свидетельствовать о некоторой дестабили-зации нервно-мышечного регулирования на клеточном и межклеточном уровне, на уровне нервно-мышечного переключения, что способ-ствует разбалансированности сложившегося патологического стереотипа, обусловленного длительно сохраняемым блоком. На этом фо-не спустя 2 недели после ИРТ + БРТ нараста-ет тенденция к нормализации регулирующих процессов, эффективности проводимого лече-ния. При этом достоверно значимо снижение ПВН, преимущественно при ОБС, нарастали CV, Amp, свидетельствуя об увеличении энергети-ческого потока по исследованным нервам. Ле-чение с применением традиционных методов, направленное на коррекцию функционально-го состояния ОДА у детей 2–4 групп, не обе-спечивало полного снятия болевого синдрома. Наблюдаемый эффект у больных этой группы

достаточно кратковременен и в отличие от 1–3 группы чаще сменялся обострением.

В то же время локальное воздействие на ОДА как на «мишень» патологической систе-мы в сочетании с ИРТ + БРТ, влияющее на вза-имосвязанность ее звеньев, приводит к более выраженному и длительному эффекту. Это происходит за счет нарастания регулирующе-го влияния на информационно-энергетиче-ском уровне.

Таким образом, в результате наших иссле-дований с помощью электрофизиологических методов высоко оценивается эффективность биофизических методов (сочетание БРТ и ИРТ) в лечении синдрома фасциомиоалгии у детей с врожденной и диспластической патологией позвоночника.

ЛИТЕРАТУРА1. Готовский Ю. В., Перов Ю. Ф. Особенности

биологического действия физических и хими-ческих факторов малых и сверхмалых интен-сивностей и доз. – М., 2003.

2. Дыкун Н. В., Готовский Ю. В., Синица А. С. Альтернативные подходы в лечении больных с применением адаптивной биорезонансной и мультирезонансной терапии // Теоретиче-ские и клинические аспекты применения био-резонансной терапии (тезисы и доклады IV Международной конференции). – М., 1998. – С. 281–284.

3. Мейзеров Е. Е., Блинков И. Л., Готов-ский Ю. В., Королёва М. В., Каторгин B. C. Био-резонансная терапия: Методические реко-мендации. – М., 2000. – 27 с.

4. Хлебцова Е. Б. Защита и восстановление организма в условиях действия негативных факторов геофизических зон прикаспийской впадины: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.

5. Чурносов М. И. Экология и врожденные аномалии у детей. – Белгород, 2005. – С. 248.

6. Towe B. C., Islam M. R. A magneto-acoustic metod for the noninvasive measurement of bioelectric currents // IEEE Trans Biomed. Eng. – 1988. – Vol. 35. – №. 10. – P. 892–894.



КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К РАЗРАБОТКЕ НОВЫХ МЕТОДИК ЛЕКАРСТВЕННОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА*

Улащик В. С.,Институт физиологии НАН Беларуси, г. Минск

Резюме. Для того чтобы электрофорез лекарственных веществ был действительно эффективным электрофармакотера-

певтическим методом, имеющим преимущества перед другими способами использования и введения лекарственных

веществ, каждая методика его должна разрабатываться и испытываться самым тщательным образом, включать опре-

деленные как экспериментальные, так и клинические исследования. В эксперименте должна быть изучена устойчивость

лекарства к действию электрического тока и определены его важнейшие электрофоретические свойства (полярность,

подвижность, проникновение через кожу, оптимальный растворитель и др.). В клинических исследованиях необходимо по-

лучить доказательства преимуществ введения лекарства в организм методом электрофореза и его большей терапевтиче-

ской эффективности по сравнению с используемыми методами. Хочется надеяться, что рассмотренные в статье основные

принципы разработки частных методик лекарственного электрофореза, которые сформулированы на основе многолетнего

собственного опыта проведения таких исследований, позволят избежать ошибок, все еще встречающихся в практической

физиотерапии и порождающих противоречивые методические рекомендации в использовании метода.

Ключевые слова: электрофорез, электрофоретические свойства лекарств, разработка методик лекарственного электро-

фореза.

COMPLEX APPROACH TO DEVELOPMENT OF NEW MEDICINE ELECTROPHORESIS METHODS

Ulashik V. S.

Resume. In order the medicine electrophoresis to be really eff ective electropharmacotherapeutic method with advantages over

other ways of medicine usage and getting, every its method should be developed and examined by the most careful way and

include the certain list of experimental and clinical researches. In experiment it should be investigated the capacity of medicine

to be electric current resistant and its most important electrophoretic properties should be determined: polarity, mobility, skin

penetration, optimal solvent, etc.) In clinical examination it is necessary to get the proof of advantages of putting medicine

inside organism by electrophoresis way and its bigger therapeutic effi ciency comparatively with using methods. It is hoped,

that considered in this article main approaches of local medicine electrophoresis methods which are formulated on the base of

long-term own experience, will help to avoid mistakes, still having place in practical physiotherapy and producing contradictory

methodological recommendations concerning this method use.

Keywords: electrophoresis, electrophoretic properties of medicines, development of medicine electrophoresis methods.




Электрофорез лекарственных веществ, не-смотря на появление ряда новых физических методов лечения, продолжает интересовать как практических врачей, так и научных со-трудников, активно использоваться в клини-ческой медицине [5]. Это обусловлено прежде всего рядом особенностей его как электро-фармакотерапевтического метода: хорошая переносимость пациентами, широкие показа-ния, длительное последействие, возможность создания высокой локальной концентрации лекарства, комплексность воздействия, безбо-лезненность и др. [6, 7, 10, 11]. Кроме того, метод постоянно совершенствуется и в медицинскую практику постоянно внедряются новые его мо-дификации: электродрегинг, трансдермальные электротерапевтические системы, электрофо-нофорез, лабильный электрофорез и др. [12]. В этой связи и когда история метода насчи-тывает уже более 200 лет, кажется не совсем логичным поднимать вопрос о методологии разработки методик лекарственного элек-трофореза, тем более что данной проблеме было посвящено несколько наших работ [9, 11, 13]. Необходимость настоящей статьи вы-звана прежде всего двумя обстоятельствами. Во-первых, в практическую и научную физио-терапию постоянно приходят молодые люди, которые вряд ли знакомы с работами, опубли-кованными более 10 лет назад в общесоюз-ных или республиканских изданиях. Но самая главная причина, во-вторых, состоит в том, что в медицинскую практику продолжают пред-лагаться, в том числе и в России, и на Украи-не, методики лекарственного электрофореза, не отвечающие современным требованиям, а порой просто ошибочные. Еще раз обсудить с современных позиций все методологические ньюансы разработки методик лекарственного электрофореза и призвана данная статья.

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ К РАЗРАБОТКЕ МЕТОДИК ЛЕКАРСТВЕННОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗАНеоднократно многие специалисты [4, 7,

10] подчеркивали, что без предварительных тщательных исследований не только невоз-можна разработка оптимальной методики ле-

карственного электрофореза, но даже нельзя быть уверенным в возможности введения ле-карства этим методом в организм в терапев-тически значимых дозировках. Далеко не все лекарства, особенно сложные, пригодны для их использования в методе лекарственного электрофореза. По крайней мере, три причины ограничивают свободный выбор лекарств для лекарственного электрофореза:

а) многие лекарства являются электронейт-ральными или имеют весьма низкую электро-форетическую подвижность;

б) ряд лекарств может подвергаться распа-ду (электролизу) под влиянием электрическо-го тока и терять свои фармакотерапевтические свойства или изменять их;

в) кожа является электрохимически ак-тивной мелкопористой мембраной, препят-ствующей или ограничивающей свободное проникновение в организм различных лекар-ственных веществ, особенно сложной структу-ры.

Из-за указанных обстоятельств примене-нию того или иного лекарственного вещества в физиотерапевтическую практику в виде лекар-ственного электрофореза необходимо изучить не только возможность введения лекарства в организм через кожу электрическим током, но и учесть многие другие факторы, существенно влияющие на эффективность использования лекарственного электрофореза в клинической медицине.

Нами предложена и детально апробиро-вана (на примере различных лекарственных средств) методология разработки методик ле-карственного электрофореза, позволяющая получить все необходимые сведения о пригод-ности (непригодности) лекарства для данного метода и об оптимальных условиях его лечеб-ного использования. Она включает следующие этапы:

1. Исследование устойчивости лекарств к действию электрического тока.

2. Определение электрофоретических свойств лекарств.

3. Изучение проникновения через кожу ле-карств при электрофорезе.



4. Оценка особенностей и достоинств раз-рабатываемой методики лекарственного элек-трофореза.

Рассмотрим каждый из названных этапов исследования подробно, обратив особое вни-мание на подходы к их проведению.

ИССЛЕДОВАНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ ЛЕКАРСТВ К ДЕЙСТВИЮ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКАКаждому исследователю понятно, что для

лечебного электрофореза пригодны лишь те лекарства, которые устойчивы к действию по-стоянного электрического тока и сохраняют при этом свою нативную структуру и фарма-котерапевтическую активность. В связи с пер-вичными и вторичными электролитическими процессами, происходящими на электродах при электрофорезе, имеется достаточно вы-сокая вероятность разрушения или изменения свойств некоторых лекарственных веществ [4, 10]. Поэтому, приступая к разработке но-вой методики лекарственного электрофоре-за, необходимо убедиться, что электрический ток не изменяет структуру и терапевтические свойства лекарства. Имеющийся опыт в этом вопросе подсказывает, что лучше всего прове-рять сохранение у лекарств этих показателей, используя несколько методов их определения. Суть таких исследований сводится к следую-щему: через раствор лекарственного веще-ства пропускают гальванический (или другой ток, который предполагается использовать для электрофореза) ток при параметрах, со-ответствующих дозиметрическим параметрам (обычно при плотности тока 0,1 мА/см2 и про-должительности 30 минут), после чего раствор делится на две части, одна из которых исполь-зуется для определения сохранения структу-ры, а другая – фармакологической активности лекарства. Воздействие электрическим током (электризация) на лекарственный раствор про-водят в пробирках из нейтрального стекла или ванночках. Нами для этих целей используются специальные ячейки различной конструкции, изготавливаемые из тефлона.

Для суждения о сохранности (или разру-шении) лекарства постоянным током можно

использовать различные подходы, приемы и методы:

а) определение количества вещества в подвергнутом электризации растворе; если вещество не разрушается, то концентрация ле-карства в опытной пробе будет полностью со-ответствовать исходной;

б) проведение качественных реакций и ре-акций на подлинность лекарства; при этом, как и при количественных исследованиях, следует пользоваться стандартными реакциями, реко-мендуемыми в Фармакопее;

в) весьма информативными и доступными являются спектральные исследования, пре-жде всего запись и сопоставление спектров поглощения растворов лекарственного веще-ства до и после воздействия электрическим током; при этом, как правило, ограничиваются оценкой максимума (максимумов) поглощения и общей структуры спектров; отсутствие сдви-гов максимума поглощения и изменений об-щей структуры спектра позволяет говорить о структурной устойчивости исследуемого пре-парата. Прибегают и к другим спектральным методам исследования – запись спектров лю-минисценции, ядерного магнитного резонанса и т. д.

Опыт изучения устойчивости лекарств к действию электрических токов позволяет кон-статировать, что ни один из методов в отдель-ности не гарантирует абсолютно однозначного вывода о сохранении лекарством его струк-туры при гальванизации, но примененные в совокупности они обеспечивают получение достоверных результатов.

Одновременно с исследованием структур-ной устойчивости, как уже отмечалось, про-водят изучение сохранения лекарством своих фармакотерапевтических свойств. В зависи-мости от имеющихся возможностей для это-го могут использоваться самые различные из принятых в фармакологии методы. Наиболь-шие возможности предоставляют исследова-ния на лабораторных животных. Для оценки сохранения фармакологической активности выбирается самый характерный (специфиче-ский) эффект используемого лекарственного вещества. Параллельно обязательно ставят



эксперименты с контрольным раствором ле-карства, не подвергнутым электризации. Для некоторых лекарственных веществ вполне до-статочно постановки модельных опытов или опытов на изолированных органах, культурах клеток. Исследования с отдельными лекар-ствами могут быть проведены на доброволь-цах в полном соответствии с международными этическими требованиями.

Если структурные или фармакологические исследования указывают на разрушение (изме-нение) лекарственного вещества, то для окон-чательного решения о непригодности (или пригодности) его для электрофореза надо по-вторить эти исследования с применением за-щитных мероприятий. Основное отличие этой серии исследований от предыдущей будет со-стоять в том, что пропускание тока через рас-твор проводится при условиях, исключающих (уменьшающих) влияние продуктов электроли-за на лекарственное вещество. Этого возможно достигнуть при проведении исследований: а) с использованием буферных растворов; б) с при-менением неполяризующихся электродов; в) в специальной ячейке с защитными электродны-ми камерами [3, 9]. Если эти мероприятия не обеспечивают сохранения при электризации нативных свойств лекарства, то это уже будет окончательно свидетельствовать о непригод-ности данного препарата для лекарственного электрофореза и о нецелесообразности про-ведения последующих этапов исследования. Если же защитные мероприятия обеспечива-ют сохранение свойств изучаемого препарата, то он может считаться пригодным для лекар-ственного электрофореза, но его практическое применение возможно только с осуществлени-ем защитных мероприятий (утолщенная защит-ная гидрофильная прокладка, использование селективных ионитовых мембран и др.).

Лекарства, не разрушаемые и не изменяю-щие своей фармакологической активности при электризации, могут быть признаны потенци-ально пригодными для введения в организм постоянным электрическим током и отобраны для последующих этапов разработки методики лекарственного электрофореза.

ОПРЕДЕЛЕНИЕЭЛЕКТРОФОРЕТИЧЕСКИХСВОЙСТВ ЛЕКАРСТВНа этом этапе исследований наиболее важ-

ным является определение полярности (знака заряда) лекарственного вещества, предназна-ченного для введения в организм методом электрофореза. Разумеется, речь идет о слож-ных лекарственных веществах, ибо полярность введения простых ионов (металлов, металлои-дов, кислотных радикалов) хорошо известна и не требует экспериментального определения.

Для исследования эектрофоретических свойств лекарств, прежде всего их поляр-ности, используют различные методические подходы и устройства. Н. А. Каплун для этих целей предложена пробирочная проба [4]. Недостатками ее являются необходимость проведения при работе с новым веществом тройных исследований, а также невозмож-ность использования в опытах биологиче-ских мембран. Для определения полярности электрофоретического введения лекарств и проведения других физико-химических исследований используют установку дляблокэлектрографии, предложенную А. П. Пар-феновым [6, 7]. Эксперименты на этой установ-ке весьма трудоемки, требуют изготовления для каждого опыта свежих желатиновых бло-ков, а поэтому к данному методу прибегают се-годня сравнительно редко.

Нами для изучения электрофоретических свойств лекарств предложена трехкамерная тефлоновая электрофоретическая ячейка [9], состоящая из отдельных полуячеек, которые после установки между ними мембран плотно скрепляются с помощью специальной струпци-ны (рис. 1). В качестве мембран в такой ячей-ке можно использовать пищевой целлофан, хроматографическую бумагу, кожу лягушки или свиньи и др. (патенты № 3523 и № 6698, РБ). Следует напомнить, что при определении полярности белков и ферментов нельзя поль-зоваться в качестве мембраны пищевым цел-лофаном.

При работе с ячейкой ее средний отдел за-полняется раствором исследуемого вещества, а крайние (анодный и катодный) – растворите-



лем. Ячейка позволяет изучать (in vitro) все про-цессы, значение которых крайне необходимо для разработки оптимальных методик лекар-ственного электрофореза: а) определять по-лярность и электрофоретическую подвижность вещества; б) сопоставлять особенности пере-носа веществ различными видами постоянных и выпрямленных токов; в) выбирать оптималь-ный растворитель и рН раствора; г) исследовать действие электрического тока на структурные и фармакотерапевтические свойства пред-лагаемых для электрофореза лекарственных веществ (т. е. можно использовать и для ис-следований первого этапа); д) изучать влияние внешних факторов на электрический пере-нос лекарственных веществ через мембраны;е) моделировать электрофорез лекарственных веществ через кожу и др.

Схема исследований при пользовании ячей-кой сводится к следующему: после заполнения ячеек собранной с помощью струпцыны каме-ры растворами проводится электризация, а за-тем из всех камер ячейки раздельно забирается раствор и используется для проведения коли-чественных и качественных реакций по мето-дикам, рекомендуемым Фармакопеей. Особое внимание надо обращать на возможность распада сложных лекарственных веществ на составные компоненты, которые обычно пе-ремещаются к противоположным полюсам. Поэтому приступая к исследованию, надо обя-зательно уточнить, на взаимодействие с каким

компонентом такого лекарства рассчитана ис-пользуемая реакция. Если последняя будет вы-брана неправильно, то и вывод о полярности введения действующего компонента сложно-го лекарства будет ошибочным. О полярности лекарства судят следующим образом: если ле-карство после электрофореза определяется только на катоде, то это свидетельствует о его положительной полярности, а если оно обна-ружено только в анодной камере ячейки, то оно является анионом и при электрофорезе его на-до будет вводить с катода. Амфотерные веще-ства будут определяться после электризации в анодной и катодной камерах ячейки. Следует иметь в виду, что лекарства с амфотерными свойствами вообще могут не перемещаться ни к одному из полюсов. Такой вариант поведе-ния амфотерных соединений возможен тогда, когда рН рабочего раствора соответствует изо-электрической точке исследуемого препарата или приближается к ней. В этих случаях необ-ходимо провести дополнительные исследова-ния с изменением рН лекарственного раствора в кислую или щелочную сторону. Определение полярности лекарств желательно дополнить спектральным анализом растворов из всех трех камер ячейки. Такое исследование стано-вится обязательным, если не проводился пер-вый этап.

Наряду с установлением полярности лекар-ственного вещества исследования в электро-форетической ячейке или других аналогичных

Рис. 1. Тефлоновая ячейка для электрофоретических исследований в собранном вид



устройствах позволяют изучать и другие про-цессы. В частности, можно: а) варьируя рН ра-бочих растворов, выбрать оптимальное его значение, обеспечивающее максимальный электротранспорт лекарственного вещества; б) проводя исследование с растворами различ-ной концентрации, определить оптимальную для электрофореза; в) аналогичным образом можно подобрать и наиболее пригодный для электрофореза растворитель. Некоторые ав-торы предлагают в качестве растворителя ис-пользовать физиологический раствор, что для электрофореза является совершенно непри-емлемым.

Обычно все эти исследования проводят с гальваническим током, но если лекарство пред-назначается для других видов электрофореза, то в экспериментах необходимо использовать соответствующий ток (диадинамический, флюктуирующий и др.). Заметим попутно, что из всех видов тока наиболее часто электроли-тические изменения вызывает постоянный не-прерывный (гальванический) ток.

ИЗУЧЕНИЕ ПРОНИКНОВЕНИЯ ЧЕРЕЗ КОЖУ ЛЕКАРСТВ ПРИ ЭЛЕКТРОФОРЕЗЕФизико-химических исследований, позволя-

ющих определить важнейшие электрофорети-ческие свойства лекарства, еще не достаточно для окончательного решения вопроса о при-годности его для лечебного электрофореза. Кожа, как продемонстрировано во многих ис-следованиях [10], является активным барьером на пути проникновения лекарств в организм при электрофорезе, препятствующим их сво-бодному электротранспорту. Поэтому следую-щим этапом исследований является изучение электрофоретического поступления лекарств в организм. Поскольку через слизистые обо-лочки все лекарства проникают лучше и в большем количестве по сравнению с кожной проницаемостью, то этот этап ограничивают исследованиями на коже.

Для изучения электрофореза через кожу также пользуются различными методами и объектами. Ряд авторов проводит исследова-ния на коже трупов: при этом используют об-

щепринятую методику проведения процедуры электрофореза, после чего в коже и подлежа-щих тканях области воздействия специфиче-скими гистохимическими, биохимическими или другими методами определяют введен-ное лекарственное вещество. Можно прово-дить исследования на людях-добровольцах. Этот подход рекомендуется применять при изучении электрофореза лекарств, которые вызывают быстрый, выраженный и легко реги-стрируемый эффект. В таких случаях проводят обычную процедуру лекарственного электро-фореза, регистрируют в динамике специфиче-скую (фармакологическую) реакцию организма и сопоставляют ее с соответствующей реакци-ей на применение только электрического то-ка. По выраженности, скорости поступления и длительности эффекта судят о поступлении лекарства в организм, делают ему ориентиро-вочную количественную оценку.

С нашей точки зрения, наиболее простым и подходящим методом для количественной оценки проникновения лекарств в организм под влиянием электрического тока является усовершенствованная нами методика электро-форезометрии [10].

Она проводится как обычная процедура ле-карственного электрофореза, но в качестве ак-тивного электрода используется специальный термостатируемый колокол с отшлифованной поверхностью фланца (рис. 2).

Исследование проводится следующим об-разом: стеклянный колокол, шлифованная поверхность которого для лучшего контакта смазывается адгезивом (вазелином), устанав-ливается на коже человека и дополнительно фиксируется резиновым ремешком; в колокол заливают точно отмеренное количество рас-твора лекарственного вещества и устанавлива-ют токонесущий платиновый или серебряный электрод; второй электрод с гидрофильной защитной прокладкой располагают продольно или поперечно по отношению к электродному колоколу и фиксируют эластичным бинтом, по-сле чего проводят электрофорез при строго учитываемых параметрах; после окончания процедуры раствор из колокола сливают и в нем определяют концентрацию лекарствен-



ного вещества; по разности концентраций раствора до и после электрофореза с учетом использованного объема раствора определя-ют количество введенного в организм лекар-ственного вещества.

Электрофорезометрия по изложенной методике удобна тем, что она может исполь-зоваться для всех лекарственных веществ и позволяет исследовать влияние различных факторов на трансдермальный перенос ле-карств электрическим током. С помощью это-го метода при необходимости можно изучить влияние на электрофорез лекарств вида и па-раметров тока, рН раствора, типа растворите-ля, концентрации вещества в растворе и др.

Для суждения о проникновении лекарств в организм при электрофорезе отдельные авто-ры используют также их определение в крови в различные сроки после процедуры. Некото-рые исследователи при разработке методик ограничивают этот этап проведением иссле-дований на коже животных и с определенной поправкой, исходя из имеющихся в литерату-ре соотношений проницаемости, результаты их переносят на людей. При эксперименталь-ных исследованиях на животных большие воз-можности предоставляет радиометрический метод. Достоинством его является то, что он позволяет не только определять количество вводимого вещества, но и изучать многие па-раметры фармакокинетики лекарства.

В общем имеется много методов, позволяю-щих качественно и количественно оценивать поступление лекарств в организм через кожу при электрофорезе. Самое важное – правильно выбрать наиболее подходящий из них и адек-ватный решаемым задачам с учетом особен-ностей лекарства и его электрофоретических характеристик, определенных на предыдущих этапах разработки методики электрофореза.

ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ И ДОСТОИНСТВ ЛЕКАРСТВЕННОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗАКаждому разработчику новых методов ле-

чения или реабилитации должно быть ясно, что разрабатывать и внедрять тот или иной метод имеет смысл, если он обладает каки-ми-либо преимущества перед уже известными. В полной мере это относится и к лекарствен-ному электрофорезу, хотя далеко не всегда ре-ализуется на практике. Разработка методики лекарственного электрофореза должна обя-зательно завершаться оценкой его терапевти-ческой эффективности. Последняя изучается так же, как и любого другого метода. При этом контролем служат репрезентативные группы больных, одна из которых будет получать галь-ванизацию по аналогичной методике, а другая –исследуемое лекарство по традиционному фармакотерапевтическому способу (подкожно, внутримышечно и т. д.). Исследование и оцен-

Рис. 2. Принципиальная схема устройства для прижизненной электрофорезометрии



ку клинической эффективности сравниваемых методов следует вести в соответствии с прин-ципами доказательной медицины [2, 8].

Разработанную методику лекарственного электрофореза, разумеется, имеет смысл вне-дрять в широкую медицинскую практику, если она имеет те или иные доказанные преимуще-ства перед общепринятыми методами лече-ния: а) сокращает сроки лечения; б) позволяет экономить расход лекарств; в) реже вызывает побочные реакции; г) удлиняет ремиссию хро-нического заболевания; д) улучшает резуль-таты лечения и качество жизни больного; е) положительно влияет на сопутствующие забо-левания; ж) легко переносится больными и т. д. Имеющиеся преимущества, но статистически не достоверные, могут быть приняты в расчет, если их несколько. Клинические исследова-ния могут быть дополнены экспериментами на животных, которые не только позволят более детально выяснить особенности и преимуще-ства лекарственного электрофореза, но и уста-новить их причины и механизмы. К сожалению, приходится констатировать, что так детально разрабатываются пока лишь отдельные мето-дики, а поэтому некоторые из предложенных методик лекарственного электрофореза явля-ются мало эффективными или, что еще хуже, вообще ошибочными [1, 13].

ЗАКЛЮЧЕНИЕДля того чтобы электрофорез лекарствен-

ных веществ был действительно эффек-тивным электрофармакотерапевтическим методом, имеющим преимущества перед другими способами использования и вве-дения лекарственных веществ, каждая его методика должна разрабатываться и испыты-ваться самым тщательным образом, включать определенные как экспериментальные, так и клинические исследования. В эксперименте должна быть изучена устойчивость лекарства к действию электрического тока и определены его важнейшие электрофоретические свой-ства (полярность, подвижность, проникнове-ние через кожу, оптимальный растворитель и др.). В клинических исследованиях необхо-димо получить доказательства преимуществ

введения лекарства в организм методом электрофореза и его большей терапевтиче-ской эффективности по сравнению с исполь-зуемыми методами. Хочется надеяться, что рассмотренные в статье основные принципы разработки частных методик лекарственно-го электрофореза, которые сформулированы на основе многолетнего собственного опыта проведения таких исследований, позволят избежать ошибок, все еще встречающихся в практической физиотерапии и порождающих противоречивые методические рекоменда-ции в использовании метода.

ЛИТЕРАТУРА1. Бойцов Л. Н. Общие закономерности и

частные методики электрофореза сложных ле-карственных веществ: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1980.

2. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. – М., 2001.

3. Гиря В. А. Исследование защитных свойств ионообменных мембран при электрофорезе лекарственных веществ: Автореф. дис. … канд. мед. наук. –Свердловск, 1967.

4. Каплун Н. А., Обросов А. Н. // Вопр. курор-тологии, физиотерапии и лечебной физкульту-ры, 1970, № 4, с. 289–292.

5. Клиническая физиотерапия / Под ред. И. Н. Сосина. – Киів, 1996.

6. Парфенов А. П. Электрофорез лекарствен-ных веществ. – Л., 1965.

7. Парфенов А. П. Электрофорез лекарствен-ных веществ. – Л., 1973.

8. Пономаренко Г. Н. Основы доказательной физиотерапии. – Киев, 2005.

9. Улащик В. С. // Вопр. курортологии, физи-отерапии и лечебной физкультуры, 1976, № 3, с. 68–70.

10. Улащик В. С. Теория и практика лекар-ственного электрофореза. – Минск, 1976.

11. Улащик В. С. Физико-фармакологические методы лечения и профилактики. –Минск, 1979.

12. Улащик В. С. Новые методы и методики физической терапии. – Минск, 1986.

13. Улащик В. С. // Вопр. курортологии, физи-отерапии и лечебной физкультуры, 1987, № 3, с. 5–10.


КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫОдним из перспективных направлений вос-

становительной медицины является разработка немедикаментозных технологий, направленных на повышение функциональных резервов чело-века, сниженных в результате стресса или пато-логического процесса. Большое внимание при этом уделяется методам физиотерапии, которые могут устранять вегетативную дисфункцию и улучшать регуляцию функционирования мозга, что может иметь важное значение для студентов.

Цель исследования: изучить вегетокорри-гирующий эффект сочетанной амплипульс-уль-тразвуковой терапии у студентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫВ исследование были включены 160 студен-

тов, из них 122 юноши и 38 девушек, в возрас-те от 17 до 21 года, средний возраст составил 19,1±1,3 года. Все обследуемые были разделе-ны на 2 сопоставимые группы: 80 – основная, которым на фоне витаминотерапии проводили курс амплипульс-ультразвуковых воздействий на воротниковую область и 80 – контроль, ко-

торым назначалась лишь витаминотерапия (ви-таминный комплекс «Витрум», на курс 30 дней).

Состояние вегетативного статуса изучали методом кардиоинтервалографии (КИГ), кото-рый, по современным представлениям, высоко информативно отражает состояние вегетатив-ной нервной системы и ее реактивности.

Методика: воздействие осуществляли в положении сидя с использованием аппарата «Ионосон-эксперт» («Физиомед», Германия), программа которого позволяет проводить одномоментные воздействия различными им-пульсными токами и ультразвуком с помощью ультразвуковой головки.

Индифферентный электрод располагали на область нижнешейного и верхнегрудного от-делов позвоночника (С6-Th3) На воротниковую область наносили гель «Репак», который яв-ляется электропроводным и служит контакт-ной средой для ультразвука, и осуществляли сочетанные воздействия с параметрами про-цедуры: синусоидальный модулированный ток (АМF) при несущей частоте 5кГц, часто-та модулированного тока 100 Гц; УЗ – режим

ВЕГЕТОКОРРИГИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ СОЧЕТАННОЙ АМПЛИПУЛЬС-УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕРАПИИ*

Иванова И. И.,Институт последипломного профессионального образования

Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва,

Московский государственный горный университет

VEGETOCORRECTING EFFECT OF COMBINEDAMPLIPULSE-ULTRASOUND THERAPY

Ivanova I. I.



КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

импульсный, длительность импульса 3,3 сек., интенсивность воздействия 0,2–0,4 Вт/см2, по лабильной методике в течение 5 минут, на курс 10 ежедневных процедур.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫВ исходном состоянии у подавляющего

большинства наблюдаемых больных (68 %) была выявлена ваготония, что проявлялось в достоверном повышении Мо и АХ и в сниже-нии индекса напряжения (ИН) за счет сниже-ния Амо. У 20 % больных отмечались явления гиперсимпатикотонии, что проявлялось в до-стоверном снижении Мо и АХ и в повышении Амо и индекса напряжения в 2,4 раза, и лишь у единичных больных (12 %) не было выявле-но функционального нарушения вегетативной нервной системы.

После курса лечения наиболее выражен-ные результаты были получены у студентов,

получавших сочетанную амплипульс-ультра-звуковую терапию, что проявлялось полным восстановлением основных регуляторных ме-ханизмов вегетативной нервной системы до уровня здоровых лиц.

При применении витаминотерапии суще-ственной коррекции вегетативных нарушений не отмечалось. У студентов с исходной симпа-тикотонией отмечалась аналогичная динамика. Так, в основной группе наблюдалось полное устранение вегетативной дисфункции, чего не наблюдалось в группе контроля.

ВЫВОДТаким образом, разработанный метод со-

четанной амплипульс-ультразвуковой терапии при применении на воротниковую область может рассматриваться как эффективный ме-тод устранения вегетативной дисфункции, что имеет важное значение у студентов.

НОВОСТИ

Сельские медики и фармацевты федеральных учреждений будут получать ежемесячную денежную выплату на оплату жилья и коммунальных услуг

Постановлением Правительства РФ от 17.10.2011 г. № 839 определены меры социальной поддержки в 2012–2014 гг. медицинских и фармацевтических работников, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), занятых на должностях в федеральных государствен-ных учреждениях. Для этой категории работников предусмотрена ежемесячная денежная выплата на опла-ту жилых помещений, отопления и освещения в размере 1200 руб. Кроме того, согласно постановлению в 2012 г. будет предоставлена единовременная денежная выплата тем сельским медикам и фармацевтам, которые работали в федеральных учреждениях государственной системы здравоохранения с 01.01.2005 г. по 31.12.2011 г. и имели право (по состоянию на 31.12.2004 г.) на бесплатное предоставление квартир с ото-плением и освещением в соответствии с законодательством Российской Федерации. Единовременная денеж-ная выплата будет определяться на основании фактически отработанного времени из расчета:

• 433 руб. в мес. в 2005 г.,• 565 руб. в мес. в 2006 г.,• 641 руб. в мес. в 2007 г.,• 706 руб. в мес. в 2008 г.,• 878 руб. в мес. в 2009 г.,• 981 руб. в мес. в 2010 г.,• 1103 руб. в мес. в 2011 г..Порядок выплаты будет зафиксирован в Минздравсоцразвития России, проект которого разработан, со-

общает пресс-служба ведомства.

Профессиональные праздники и памятные даты

8 маяМеждународный день Красного Креста и Красного Полумесяца. Дата отмечается в день рождения швейцарского гуманиста Анри Дюнана. В 1863 г. по его инициативе была созвана конфе-ренция, положившая начало международному обществу Красного Креста. Название организации было видоизменено в 1986 г. Задачи МККК — по-мощь раненым, больным и военнопленным.

9 маяДень Победы. 9 мая в 0:43 по московскому времени представители немецкого командования подписали Акт о безоговорочной капитуляции фа-шистской Германии. Исторический документ доста-вил в Москву самолет «Ли-2» экипажа А. И. Семен-кова. День Победы Советского Союза в Великой Отечественной войне — один из самых почитаемых праздников во многих странах.

12 маяВсемирный день медицинской сестры. Дата отмечается с 1965 г. под эгидой Международного со-вета медсестер (ICN). 12 мая — день рождения Фло-ренс Найтингейл, основательницы службы сестер ми-лосердия и общественного деятеля Великобритании.

13 маяДень Черноморского флота. В этот день в 1783 г. в Ахтиарскую бухту Черного моря вошли 11 кораблей Азовской флотилии под командовани-ем адмирала Федота Клокачева. Вскоре на берегах бухты началось строительство города Севастополя. В календаре современной России праздник узако-нен в 1996 г.

14 маяДень фрилансера. В этот день в 2005 г. была образована одна из первых российских бирж фри-лансеров — работников, самостоятельно выбираю-щих себе заказчиков. День помогает объединиться тем, кто зарабатывает в Интернете.

15 маяМеждународный день семьи. Дата учреж-дена Генеральной Ассамблеей ООН в 1993 г. Цель проводимых мероприятий — защитить права семьи как основного элемента общества и хранительни-цы человеческих ценностей.

17 маяВсемирный день информационного со-общества. Профессиональный праздник про-граммистов и IT-специалистов учрежден на Гене-ральной Ассамблее ООН в 2006 г. Корни бывшего Международного дня электросвязи уходят к 17 мая 1865 г., когда в Париже был основан Международ-ный телеграфный союз.

1 маяПраздник труда (День труда). В этот день в 1886 г. социалистические организации США и Канады устроили демонстрации, вызвавшие столкновения с полицией и жертвы. В память об этом конгресс II Интернационала объявил 1 мая Днем солидарности рабочих мира. В СССР праздник именовался Днем солидарности трудя-щихся, а в Российской Федерации — Праздником весны и труда.

3 маяВсемирный день свободной печати. Про-возглашен Генеральной Ассамблеей ООН 20 де-кабря 1993 г. по инициативе ЮНЕСКО. Тематика праздника связана со свободным доступом к ин-формации, безопасностью и расширением прав журналистов.

День Солнца. Дата зародилась в 1994 г. с подачи Европейского отделения Международного обще-ства солнечной энергии (МОСЭ). День посвящен как небесному светилу, так и экологии в целом.

5 маяДень водолаза. 5 мая 1882 г. указом императора Александра III в Кронштадте была основана первая в мире водолазная школа. В 2002 г. указом Прези-дента РФ В. Путина этот день официально объявлен Днем водолаза.

День шифровальщика. 5 мая 1921 г. постанов-лением Совета народных комиссаров РСФСР была создана служба для защиты информации с помо-щью шифровальных (криптографических) средств. С тех пор дату отмечают специалисты, использую-щие системы секретной связи.

Международный день борьбы за права инвалидов. В этот день в 1992 г. люди с ограни-ченными возможностями из 17 стран провели пер-вые общеевропейские акции в борьбе за равные права. В России сегодня проживают около 13 млн граждан, нуждающихся в особом внимании.

7 маяДень радио. Согласно отечественной версии, 7 мая 1895 г. русский физик Александр Попов сконструировал первый радиоприемник и осу-ществил сеанс связи. Впервые дата отмечалась в СССР в 1925 г., а спустя 20 лет согласно поста-новлению Совнаркома приобрела праздничный статус.

День создания Вооруженных Сил РФ. 7 мая 1992 г. Президентом РФ было подписано распоряжение о создании Министерства обороны и Вооруженных Сил Российской Федерации.

Поздравим друзей и нужных людей!

25 маяДень филолога. Праздник отмечается в Рос сии и ряде стран. Это день выпускников филологиче-ских факультетов, преподавателей профильных вузов, библиотекарей, учителей русского язы-ка и литературы и всех любителей словесности.

26 маяДень российского предпринимательства. Новый профессиональный праздник введен в 2007 г. указом Президента РФ В. Путина. Основополагаю-щий Закон «О предприятиях и предпринимательской деятельности» появился в 1991 г. Он закрепил право граждан вести предпринимательскую деятельность как индивидуально, так и с привлечением наемных работников.

27 маяВсероссийский день библиотек. В этот день в 1795 г. была основана первая в России общедоступ-ная Императорская публичная библиотека. Спустя ровно два века указ Президента РФ Б. Ельцина при-дал празднику отечественного библиотекаря офи-циальный статус.

День химика. Профессиональный праздник ра-ботников химической промышленности отмечает-ся в последнее воскресенье мая. При этом в 1966 г. в МГУ зародилась традиция отмечать каждый День химика под знаком химических элементов Перио-дической системы.

28 маяДень пограничника. 28 мая 1918 г. Декретом Совнаркома была учреждена Пограничная охрана РСФСР. Правопреемником этой структуры стала Федеральная пограничная служба России, создан-ная Указом Президента РФ в 1993 г. Праздник за-щитников границ Отечества в этот день отмечают и в ряде республик бывшего СССР.

29 маяДень военного автомобилиста. 29 мая 1910 г. в Санкт-Петербурге была образована первая учебная автомобильная рота, явившая-ся прообразом автомобильной службы Воору-женных Сил. Праздник военных автомобили-стов учрежден приказом министра обороны РФ в 2000 г.

31 маяДень российской адвокатуры. 31 мая 2002 г. Президент РФ В. Путин подписал Феде-ральный закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Профес-сиональный праздник учрежден 8 апреля 2005 г. на втором Всероссийском съезде адвокатов.

18 маяДень Балтийского флота. В этот день в 1703 г. флотилия с солдатами Преображенского и Се-меновского полков под командованием Петра I одержала первую победу, захватив в устье Невы два шведских военных судна. Сегодня в состав старейшего флота России входят более 100 боевых кораблей.

Международный день музеев. Праздник появился в 1977 г., когда на заседании Междуна-родного совета музеев (ICOM) было принято пред-ложение российской организации об учреждении этой даты. Цель праздника — пропаганда научной и образовательно-воспитательной работы музеев мира.

20 маяВсемирный день метролога. Праздник учрежден Международным комитетом мер и весов в октябре 1999 г. — в ознаменование подписания в 1875 г. знаменитой «Метрической конвенции». Одним из ее разработчиков был выдающийся рус-ский ученый Д. И. Менделеев.

21 маяДень Тихоокеанского флота. 21 мая 1731 г. «для защиты земель, морских торговых путей и промыслов» Сенатом России был учрежден Охот-ский военный порт. Он стал первой военно-морской единицей страны на Дальнем Востоке. Сегодня Ти-хоокеанский флот — оплот безопасности страны во всем Азиатско-Тихоокеанском регионе.

День военного переводчика. В этот день в 1929 г. заместитель председателя РВС СССР Иосиф Уншлихт подписал приказ «Об установлении зва-ния для начсостава РККА «военный переводчик». Документ узаконил профессию, существовавшую в русской армии на протяжении столетий.

24 маяДень славянской письменности и куль-туры. В 1863 г. Российский Святейший Синод определил день празднования тысячелетия Мо-равской миссии святых Кирилла и Мефодия — 11 мая (24 по новому стилю). В IX веке византи-ец Константин (Кирилл) создал основы нашей письменности. В богоугодном деле образования славянских народов ему помогал старший брат Мефодий.

День кадровика. В этот день в 1835 г. в царской России вышло постановление «Об отношении меж-ду хозяевами фабричных заведений и рабочими людьми, поступающими на оные по найму». Дата отмечается с 2005 г. по инициативе Всероссийского кадрового конгресса.

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

Издательский Дом «ПАНОРАМА» –крупнейшее в России издательство деловых журналов.

Одиннадцать издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 90 журналов (включая приложения).

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публи-куются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

Индексыпо каталогу

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость подписки

покаталогамбез учета

стоимостидоставки


черезредакциюс учетом


«Роспечать»и «Пресса России»

«Почта России»

АФИНАwww.бухучет.рф, www.afina-press.ru

36776 99481Автономные учреждения: экономика – налогообложение –бухгалтерский учет

4830 4590

20285 61866Бухгалтерский учети налогообложениев бюджетных организациях

4614 4386

80753 99654 Бухучет в здравоохраненииВходит в Перечень изданий ВАК 4614 4386

82767 16609 Бухучет в сельском хозяйствеВходит в Перечень изданий ВАК 4614 4386

82773 16615Бухучет в строительных организацияхВходит в Перечень изданий ВАК

4614 4386

82723 16585ЛизингВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2514 2388

32907 12559 Налоги и налоговое планирование 19 932 18 936

ВНЕШТОРГИЗДАТВНЕШТОРГИЗДАТwww.внешторгиздат.рф, www.vnestorg.ru

82738 16600 Валютное регулирование. Валютный контроль 13 116 12 462











46021 11825 Весь мир – наш дом! 1 890 1794

84832 12450 Гостиничное дело 8538 8112

20236 61874Дипломатическая службаВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

1413 1341


2514 2388

84826 12383 Международная экономикаВходит в Перечень изданий ВАК 3672 3486

84866 12322 Общепит: бизнес и искусство 3534 3360

79272 99651 Современная торговля 8538 8112

84867 12323 Современный ресторан 6378 6060

82737 16599 Таможенное регулирование. Таможенный контроль 13 116 12 462

85181 12320Товаровед продовольственных товаровВходит в Перечень изданий ВАК

4110 3906

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»Индексы

по каталогу










МЕДИЗДАТМЕДИЗДАТwww.медиздат.рф, www.medizdat.com

80753 99654 Бухучет в здравоохранении Входит в Перечень изданий ВАК 4614 4386

47492 79525Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургииВходит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

2040 1938

46543 24216 Врач скорой помощиВходит в Перечень изданий ВАК 4212 4002

80755 99650 Главврач 4542 4314


2514 2388

46105 44028 Медсестра 3534 3360

23140 15022Охрана трудаи техника безопасности в учреждениях здравоохраненияВыходит 3 раза в полугодие

1944 1848

82789 16631 Санитарный врачВходит в Перечень изданий ВАК 4212 4002

46312 24209Справочник врача общей практики Входит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

1800 1710

46106 12366ТерапевтВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

1983 1884

84881 12524ФизиотерапевтВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2055 1953

84811 12371ХирургВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2055 1953

36273 99369 Экономист лечебного учреждения 3894 3702

НАУКА и КУЛЬТУРАНАУКА и КУЛЬТУРАwww.наука-и-культура.рф, www.n-cult.ru


4614 4386

46310 24192 Вопросы культурологииВходит в Перечень изданий ВАК 2490 2364

20238 61868 Дом культуры 3276 3114

84794 12303 Музей 3534 3360

46313 24217 Ректор вуза 5622 5340

47392 45144 Русская галерея – ХХI векВыходит 3 раза в полугодие 1371 1302

46311 24218 Ученый совет 4980 4734

71294 79901 Хороший секретарь 2232 2118

46030 11830 Школа. Гимназия. Лицей: наши новые горизонты 2334 2220

46103 12298 Юрист вузаВходит в Перечень изданий ВАК 3786 3594











ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТПОЛИТЭКОНОМИЗДАТwww.политэкономиздат.рф, www.politeconom.ru


4614 4386

84787 12310 Глава местной администрации 3534 3360

84790 12307 ЗАГС 3276 3114

84791 12306Землеустройство, кадастри мониторинг земельВходит в Перечень изданий ВАК

4110 3906

84789 12308 Служба занятости 3390 3222

20283 61864Социальная политикаи социальное партнерствоВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2349 2232

ПРОМИЗДАТПРОМИЗДАТwww.промиздат.рф, www.promizdat.com

84822 12537 ВодоочисткаВходит в Перечень изданий ВАК 3786 3594

82714 16576Генеральный директор. Управление промышленным предприятием

9300 8838

82715 16577 Главный инженер. Управление промышленным производством 5520 5244

82716 16578 Главный механикВходит в Перечень изданий ВАК 4686 4452

82717 16579 Главный энергетикВходит в Перечень изданий ВАК 4686 4452

84815 12530 Директор по маркетингуи сбыту 8982 8532

36390 12424 Инновационный менеджмент 8418 7998

84818 12533 КИП и автоматика: обслуживание и ремонт 4614 4386


2514 2388

82720 16582Нормирование и оплата трудав промышленностиВходит в Перечень изданий ВАК

4542 4314

18256 12774

Оперативное управление в электроэнергетике. Подготовка персонала и поддержание его квалификацииВыходит 3 раза в полугодие

2094 1989

82721 16583Охрана труда и техника безопасностина промышленных предприятиях

4110 3906

82718 16580 Управление качеством 4146 3936

84817 12532Электрооборудование: эксплуатация, обслуживание и ремонт Входит в Перечень изданий ВАК

4614 4386

84816 12531 Электроцех 3960 3762

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ:телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761.

E-mail: [email protected] www.panor.ru











СЕЛЬХОЗИЗДАТСЕЛЬХОЗИЗДАТwww.сельхозиздат.рф, www.selhozizdat.ru

82767 16609 Бухучет в сельском хозяйствеВходит в Перечень изданий ВАК 4614 4386

84834 12396 Ветеринария сельскохозяйственных животных 3786 3594

82763 16605 Главный агроном 3354 3186

82764 16606 Главный зоотехникВходит в Перечень изданий ВАК 3354 3186


4110 3906

37065 61870Кормление сельскохозяйственных животных и кормопроизводствоВходит в Перечень изданий ВАК

3312 3144


2514 2388

82766 16608 Нормирование и оплата труда в сельском хозяйстве 3816 3624

82765 16607Охрана трудаи техника безопасности в сельском хозяйстве

3894 3702

37194 22307 Рыбоводство и рыбное хозяйствоВыходит 3 раза в полугодие 1728 1641

84836 12394 Сельскохозяйственная техника: обслуживание и ремонт 3390 3222

СТРОЙИЗДАТСТРОЙИЗДАТwww.стройпресса.рф, www.stroyizdat.com

82773 16615Бухучет в строительных организацияхВходит в Перечень изданий ВАК

4614 4386


2514 2388

82772 16614 Нормирование и оплата трудав строительстве 4686 4452

82770 16612 Охрана труда и техника безопасности в строительстве 3816 3624

36986 99635 Проектные и изыскательские работы в строительстве 4290 4074

41763 44174 Прораб 3960 3762

84782 12378 Сметно-договорная работав строительстве 4686 4452

82769 16611Строительство: новые технологии – новое оборудование

4110 3906

82771 16613 Юрисконсульт в строительстве 5520 5244

Т Р АН

СИЗДА

Т ТРАНСИЗДАТТРАНСИЗДАТwww.трансиздат.рф, www.transizdat.com

82776 16618 Автотранспорт: эксплуатация, обслуживание, ремонт 4542 4314

79438 99652Грузовое и пассажирское автохозяйствоВходит в Перечень изданий ВАК

4980 4734












2514 2388

82782 16624 Нормирование и оплата труда на автомобильном транспорте 4614 4386

82781 16623

Охрана труда и техника безопасностина автотранспортных предприятияхи в транспортных цехах

3894 3702

36393 12479 Самоходные машины и механизмыВыходит 3 раза в полугодие 2271 2157

ЧЕЛОВЕК и ТРУДЧЕЛОВЕК и ТРУДwww.человек-и-труд.рф, www.peopleandwork.ru

82720 16582Нормирование и оплата трудав промышленностиВходит в Перечень изданий ВАК

4542 4314

82766 16608 Нормирование и оплата трудав сельском хозяйстве 3816 3624

82772 16614 Нормирование и оплата трудав строительстве 4686 4452

82782 16624 Нормирование и оплата трудана автомобильном транспорте 4614 4386

82765 16607 Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве 3894 3702

82770 16612 Охрана труда и техника безопасности в строительстве 3816 3624

82770 16612Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохраненияВыходит 3 раза в полугодие

1944 1848

82781 16623Охрана труда и техника безопасности на автотранспортных предприятияхи в транспортных цехах

3894 3702

82721 16583Охрана труда и техника безопасностина промышленных предприятиях

4110 3906

84789 12308 Служба занятости 3390 3222

20283 61864Социальная политикаи социальное партнерствоВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2349 2232

ЮРИЗДАТЮРИЗДАТwww.юриздат.рф, www.jurizdat.su

èçäàòåëüñòâî

ÒÀÄÇÈÐÞ

46308 24191 Вопросы трудового права 3606 3426


4110 3906

80757 99656 КадровикВходит в Перечень изданий ВАК 5388 5118

36394 99295 Участковый 786 744

82771 16613 Юрисконсульт в строительстве 5520 5244

46103 12298 Юрист вузаВходит в Перечень изданий ВАК 3786 3594

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ!ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ

И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ПОДПИСКА2012

ПОДПИСКА1НА ПОЧТЕОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонемен-тов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru.Подписные индексы и цены наших изданий для заполне-ния абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России».

ПОДПИСКА2 НА САЙТЕ

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ruНа все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

Счет № 1ЖК2012на подписку

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА3 В РЕДАКЦИИПодписаться на журнал можно непосредственно в Изда-тельстве с любого номера и на любой срок, доставка –за счет Издательства. Для оформления подписки не-обходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу [email protected] или по факсу:(499) 346-2073, (495) 664-2761, а также позвонив по теле-фонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения пла-тежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал).Оплата должна быть произведена до 15-го числа предпод-писного месяца.

Художник А. Босин

Художник А. Босин

М.П.

Поступ. в банк плат. Списано со сч. плат.XXXXXXX

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №Дата Вид платежа

электронно

Суммапрописью

Одна тысяча девятьсот пятьдесят три рубля 00 копеек

ИНН КПП Сумма 1953-00

Сч. №

БИКСч. №

Плательщик

Банк плательщикаБИК 044525225

Сч. № 30101810400000000225

ИНН 7729601370 КПП 772901001 Сч. № 40702810538180000321

Вид оп. 01 Срок плат. Наз. пл. Очер. плат. 6 Код Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Физиотерапевт (3 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (10%)______________Адрес доставки: индекс_________, город__________________________,ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____телефон_________________

Назначение платежаПодписи Отметки банка

Образец платежного поручения

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

ООО «Издательский дом «Панорама»Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Получатель

Банк получателя

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ4 АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА

Подписаться на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА» можно также с помощью альтернативных подписных агентств, о координатах которых вам сообщат по телефо-нам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИПолучатель: ООО «Издательский дом«Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7729601370 / КПП 772901001,р/cч. № 40702810538180000321

Банк получателя:ОАО «Сбербанк России», г. МоскваБИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225


ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама»ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ:

БИК 044525225 к/сч. № 30101810400000000225 ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2012 от «____»_____________ 201__Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.:

Генеральный директор К.А. Москаленко

Главный бухгалтер Л.В. Москаленко

М.П.

№№п/п

Предмет счета(наименование издания)

Единица измере-

ния

Периодич-ность

выходав полугодии

Кол-во Ценаза 1 экз.

Сумма с учетом

НДС (10%), руб

1 Физиотерапевт(подписка на 2-е полугодие 2012 года) экз. 3 3 651 1953

2

3

ИТОГО:

В ТОМ ЧИСЛЕ НДС (10%)

ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

* ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. СТОИМОСТЬ ПОДПИСКИ ПО КАТАЛОГАМ УКАЗАНА БЕЗ УЧЕТА СТОИМОСТИ ДОСТАВКИ.

В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ.

ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА.

ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Выгодное предложение!Подписка на 2-е полугодие 2012 года по льготной цене – 1953 руб.

(подписка по каталогам – 2055 руб.)*Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 10% ваших средств.

Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:

(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: [email protected]

IIполугодие 2012

Физиотерапевт

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Поступ. в банк плат.

ИНН КПП Сумма

Сч.№

Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

ОАО «Сбербанк России», г. Москва БИК 044525225 Сч.№ 30101810400000000225Банк Получателя

ИНН 7729601370 КПП 772901001 Сч.№ 40702810538180000321ООО «Издательский дом «Панорама»Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Вид оп. Срок плат.

Наз.пл. Очер. плат.

Получатель Код Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Физиотерапевт (___ экз.)на 6 месяцев, в том числе НДС (10%). ФИО получателя______________________________________________Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________,ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______телефон_________________, e-mail:________________________________

Списано со сч. плат.

Дата Вид платежа

Назначение платежа Подписи Отметки банка

М.П.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Суммапрописью

При оплате данного счетав платежном поручениив графе «Назначение платежа»обязательно укажите:

Название издания и номер данного счета Точный адрес доставки (с индексом) ФИО получателя Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:

(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761

или по e-mail: [email protected]!

ДО

СТ

АВ

ОЧ

НА

Я К

АР

ТО

ЧК

А

(наи

мен

ован

ие и

здан

ия)

Кол

ичес

тво

ком

плек

тов:

12

34

56

78

910

1112

Куд

а

(по

чтов

ый

инде

кс)

(адр

ес)

Ком

у(ф

амил

ия, и

ници

алы

)

АБ

ОН

ЕМ

ЕН

Т84

881

(инд

екс

изда

ния)

на 2

0 1

2 го

д по

мес

яцам

:

на

га

зету

ж

урна

л

на

га

зету

ж

урна

л84

881

(инд

екс

изда

ния)

ПВ

мес

толи

тер (н

аим

енов

ание

изд

ания

)

Сто

и-м

ость

подп

иски

____

____

__ру

б. _

__ко

п.К

олич

еств

о ко

мпл

екто

впе

реад

ресо

вки

____

____

__ру

б. _

__ко

п.

12

34

56

78

910

1112

Куд

а

(

почт

овы

й ин

декс

)

(ад

рес)

Ком

у(ф

амил

ия, и

ници

алы

)

на 2

0 1

2 го

д по

мес

яцам

:

ф. С

П-1

Физ

иоте

рапе

вт

Физ

иоте

рапе

вт

ДО

СТ

АВ

ОЧ

НА

Я К

АР

ТО

ЧК

А

(наи

мен

ован

ие и

здан

ия)

Кол

ичес

тво

ком

плек

тов:

12

34

56

78

910

1112

Куд

а

(по

чтов

ый

инде

кс)

(адр

ес)

Ком

у(ф

амил

ия, и

ници

алы

)

АБ

ОН

ЕМ

ЕН

Т12

524

(инд

екс

изда

ния)

на 2

0 1

2 го

д по

мес

яцам

:

на

га

зету

ж

урна

л

на

га

зету

ж

урна

л12

524

(инд

екс

изда

ния)

ПВ

мес

толи

тер (н

аим

енов

ание

изд

ания

)

Сто

и-м

ость

подп

иски

____

____

__ру

б. _

__ко

п.К

олич

еств

о ко

мпл

екто

впе

реад

ресо

вки

____

____

__ру

б. _

__ко

п.

12

34

56

78

910

1112

Куд

а

(

почт

овы

й ин

декс

)

(ад

рес)

Ком

у(ф

амил

ия, и

ници

алы

)

на 2

0 1

2 го

д по

мес

яцам

:

ф. С

П-1

Физ

иоте

рапе

вт

Физ

иоте

рапе

вт

Сто

имос

ть п

одпи

ски

на ж

урна

л ук

азан

а в

ката

лога

хА

гент

ства

«Р

оспе

чать

» и

«Пре

сса

Рос

сии»

С

тоим

ость

под

писк

и на

жур

нал

указ

ана

в ка

тало

ге «

Поч

та Р

осси

и»

ПР

ОВ

ЕР

ЬТ

Е П

РА

ВИ

ЛЬ

НО

СТ

ЬО

ФО

РМ

ЛЕ

НИ

Я А

БО

НЕ

МЕ

НТ

А!

На абонем

енте должен бы

ть проставлен оттиск кассовой маш

ины.

При оф

ормлении подписки (переадресовки)

без кассовой маш

ины на абонем

енте проставляется оттисккалендарного ш

темпеля отделения связи.

В этом

случае абонемент вы

дается подписчику с квитанцией

об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оф

ормления подписки на газету или ж

урнал,а такж

е для переадресования издания бланк абонемента

с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилам

и,разборчиво, без сокращ

ений, в соответствии с условиями,

изложенны

ми в подписны

х каталогах.

Заполнение м

есячных клеток при переадресовании

издания, а также клетки «

ПВ

-МЕ

СТ

О»

производитсяработникам

и предприятий связи и подписных агентств.

ПР

ОВ

ЕР

ЬТ

Е П

РА

ВИ

ЛЬ

НО

СТ

ЬО

ФО

РМ

ЛЕ

НИ

Я А

БО

НЕ

МЕ

НТ

А!

На абонем

енте должен бы

ть проставлен оттиск кассовой маш

ины.

При оф

ормлении подписки (переадресовки)

без кассовой маш

ины на абонем

енте проставляется оттисккалендарного ш

темпеля отделения связи.

В этом

случае абонемент вы

дается подписчику с квитанцией

об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оф

ормления подписки на газету или ж

урнал,а такж

е для переадресования издания бланк абонемента

с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилам

и,разборчиво, без сокращ

ений, в соответствии с условиями,

изложенны

ми в подписны

х каталогах.

Заполнение м

есячных клеток при переадресовании

издания, а также клетки «

ПВ

-МЕ

СТ

О»

производитсяработникам

и предприятий связи и подписных агентств.

Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интел-лектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных дело-вых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту.

Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес много-тысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассо-циаций и иностранных представительств.

Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это есте-ственно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых пере-довых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира.

Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и ред-коллегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономи-ки, сферы научной и общественной деятельности.

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основ-ные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Многие рекламодатели уже оце-нили наши издания как хорошую ин-формационную площадку. Наши пре-имущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гиб-кий подход к рекламным планам, опти-мальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ!

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ!

Телефон (495) 664-2794E-mail: [email protected], [email protected]

www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru

ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.


ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫВ ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ОСНОВНОЙ БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость, цвет Стоимость, ч/б

1/1 полосы 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 62 000 31 000

1/2 полосы 102 х 285 / 205 х 142 38 000 19 000

1/3 полосы 68 х 285 / 205 х 95 31 000 15 000

1/4 полосы 102 х 142 / 205 х 71 25 000 12 000

Статья 1/1 полосы 3500 знаков + фото 32 000 25 000

Все цены указаны в рублях (включая НДС)

ПРЕСТИЖ-БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость

Первая обложка Размер предоставляетсяотделом допечатной подготовки изданий 120 000

Вторая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 105 000

Третья обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Четвертая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 107 000

Представительская полоса 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Первый разворот 410 х 285 – обрезной420 х 295 – дообрезной 129 000

СКИДКИ

Подписчикам ИД «ПАНОРАМА» 10 %


При размещении в 4–7 номерах 10 %


При совершении предоплаты за 4–8 номера 10 %

Телефон (495) 664-2794E-mail: [email protected], [email protected] www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru


4/20

12

ISSN 2074-9961ISSN 2074-9961

ФИЗ

ИОТЕ

РАП

ЕВТ

№ 4

/201

2

Documents

Физиотерапевт- 2012-04-DVD