КОНТРАСТ ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ · 2014. 11. 26. · РК препарата необходимо использовать термин «Контраст-индуцированное

КОНТРАСТ ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ

А.М. Есаян

Кафедра нефрологии и диализа ФПО

ПСПбГМУ им.акад. И.П.Павлова

Санкт-Петербург

Актуальность проблемы для здравоохранения

Большое количество рентгеноконтрастных (РК) процедур

Увеличение объема контраста, вводимого при одной процедуре

Все больше пациентов с факторами риска

Неблагоприятные ближайшие и отдаленные исходы у пациентов, перенесших контраст-индуцированную нефропатию (КИН)

Рост расходов на лечение пациентов с КИН

Актуальность проблемы для здравоохранения

Ухудшение функции почек после введения РК вещества

сопряжено с:

– с увеличением продолжительности госпитализации

– нежелательными кардиальными событиями

– увеличением смертности (госпитальной и отдаленной)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1 2 3 4 5

Год после процедуры

Вы

жы

ва

ем

ос

ть

Нет ОПН

ОПН

Rihal CS et al. Circulation, 2002

P<0,0001

Летальность через пациентов после ангиопластики, перенесших и не перенесших ОПП, (n=7586)

Нет ОПП

ОПП

1- и 5-летняя летальность после ангиопластики: Без ОПП – 3.7% и 14.5%, соответственно С ОПП – 12,1% и 44,6%, соответственно (P<0.0001)

Эпидемиология

• КИН – третья по частоте причина внутрибольничного ОПП после гипоперфузии почек и хирургическими вмешательствами (или, по некоторым данным, нефротоксичными препаратами)

Bansal R.,et al. Emedicine. Updated: Sep 20, 2014

• При отсутствии факторов риска – частота 2%

• Наличие СД – 9%

• СД+ХБП – 90%

• При диагностических процедурах – 1.6-2.3%

• Коронарные интервенции – 14.5% McCullough PA, et al. Am J Med.1997

javascript:showrefcontent('refrenceslayer');

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury

• Острое повреждение почки (ОПП), вызванная введением РК препаратов довольно часто возникает в амбулаторной и госпитальной практике

• Факторы риска, подходы к профилактике и прогноз (краткосрочный и долгосрочный) являются общими для всех причин ОПП

В СВЯЗИ С ЭТИМ

• Рабочая группа KDIGO полагает, что необходимо унифицировать определение ОПП независимо от причины

ПОЭТОМУ

• Для случаев возникновения ОПП вследствие внутрисосудистого (в/в или в/а) введения РК препарата необходимо использовать термин «Контраст-индуцированное ОПП» (КИ-ОПП)

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138

KDIGO 2012 Критерии ОПП*

Наличие одного из критериев:

– нарастание креатинина сыворотки ≥ 26,5 мкмоль/л в течение 48 часов

ИЛИ

– нарастание ≥ 1,5 раза от исходного, возникшего достоверно или предположительно в течение 7 дней

ИЛИ

– диурез < 0.5 мл/кг/час в течение 6 часов подряд

* - Синдром ОПП включает в себя как прямое повреждение почки, так и острое нарушение функции


KDIGO 2012 Стадии ОПП AKIN (Acute Kidney Injury Network)

Стадия Креатинин сыворотки Диурез

1

в 1,5–1,9 раза выше исходного

ИЛИ

Нарастание на ≥ 26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл)

< 0,5 мл/кг/ч в течение

6–12 ч

2

В 2-2,9 раза выше исходного

< 0,5 мл/кг/ч в течение

≥ 12 ч

3 В 3,0 раза выше исходного

ИЛИ

Нарастание до ≥ 353,6 мкмоль/л (≥ 4,0 мг/дл)

ИЛИ

Начало заместительной почечной терапии

ИЛИ

У пациентов в возрасте <18 лет снижение рСКФ

до < 35 мл/мин на 1,73 м2

< 0,3 мл/кг/ч в течение ≥ 24 ч

ИЛИ

Анурия ≥12 ч


Токсическое воздействие

Изменения почечной гемодинамики

Вазодилатация

(2-3 ч)

Почечная вазоконстрикция (5-7 сут) и снижение ЭПК

Увеличение

осмолярности

тубулярной

жидкости

Повышение транспортной нагрузки на канальцы?

Ишемия тубулярных

клеток наружной медуллы

Повреждение и гибель клеток

РКН

Изменения метаболизма оксида азота, аденозина, ангиотензина II,

простагландинов , оксидативный стресс

Патогенез КИН

Факторы риска КИ-ОПП

• Возраст (старше 75 лет)

• ХБП

• СД

• АГ

• Метаболический синдром

• Анемия

• Множественная миелома

• Гипоальбуминемия

• Трансплантация почки

• Гиповолемия и низкий эффективный объем циркуляции – СН, ФВ <40%, гипотензия, использование внутриаортальной баллонной контрпульсации

У пациентов с ХБП на фоне сахарного диабета риск развития КИ-ОПП в 4 раза выше, чем при отсутствии СД или ХБП

Toprak O. Am J Med Sci. 2007;334(4):283-90

0

20

40

60

80

100

120

Час

тота

по

вреж

ден

ий

по

чек,

%

50 40 30 20 10

1

2

СКФ, мл/мин Частота РКН у пациентов, подвергшихся коронарографии и ангиопластике в зависимости от исходного уровня СКФ. 1 -РКН, 2 - гемодиализ (адаптировано по McCullough et al., 2003)

Частота РКН в зависимости от исходной СКФ

Рекомендации рабочей группы KDIGO по КИ-ОПП

• Предсуществующая почечная дисфункция наиболее важный (превосходящий все другие) фактор риска для развития КИ-ОПП

• Скрининг в отношении как острого, так хронического почечного повреждения строго рекомендуется

• Риск развития КИ-ОПП высок при Scr – > 115 мкмоль/л у мужчин

– > 88,4 мкмоль/л у женщин

• У стабильных пациентов оценивать функцию почек по рСКФ


Другим предполагаемым фактором риска развития КИ-ОПП считается

сахарный диабет, хотя результаты исследований не столь однозначны

Cox CD et al. J Clin Pharmacol, 2004

0

10

20

30

40

Лет

ал

ьн

ост

ь, %

1,1

7,1

35,7

Нет ОПН ОПН+СД

Нет - без диабета с нормальной функцией почек, ОПН - острая почечная недостаточность, ОПН+Д - ОПН плюс диабет (n = 1826; ОПН без диализа - 14,5%; ОПН, потребовавшая диализ - 0,7%).

McCllough PA et al. Am J Med, 1997

ОПП и внутрибольничная летальность у пациентов, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам

Рекомендации рабочей группы KDIGO по КИ-ОПП

• При планировании исследования с применением йод-содержащих РК препаратов:

– Оценить риск развития КИ-ОПП

– Провести скрининг в отношении предсуществующего почечной дисфункции

• При отсутствии данных о креатинине сыворотки можно пользоваться опросником или тест-полосками для исследования мочи

Опросник для амбулаторных пациентов

• За последние 3 месяца Вам говорили об изменении функции почки? Да/Нет

• За последние 3 месяца принимали ли Вы какие-либо лекарства?

• Пожалуйста перечислите:

• Принимали ли Вы какие-либо безрецептурные препараты за последние 10 дней? Да/Нет

• Пожалуйста перечислите:

• За последние 3 месяца били ли какие-либо операации? Да/Нет

• Опишите:

• Ощущаете ли Вы сухость во рту или жажду? Да/Нет

Choyke PL, et al. Tech Urol 1998; 4: 65–69

Опросник для пациентов перед РК исследованием

*Вам когда-либо говорили о заболевании почек у Вас? Пожалуйста уточните:

Да Нет

*были ли операции на почках? Да Нет

*У Вас есть сахарный диабет? Вы получаете инсулин? Вы получаете метформин или глюкофаж?

Да Нет

*У Вас есть АГ, заболевание сердца или сосудов? Да Нет

*У Вас есть подагра? Да Нет

У Вас есть множественная миелома? Да Нет

Вам вводили когда-либо рентгеноконтрастный препарат для КТ, ангиографии и в/в урографии? Было ли у Вас рентгеноконтрастное исследование за последние 3 дня? есть ли у Вас аллергия к рентгеноконтрастным препаратам? Пожалуйста опишите:

Да Нет

Вы получали лекарства в качестве подготовки к данному исследованию? Да Нет

У Вас есть аллергия или астма? Пожалуйста опишите: Да Нет

* - вопросы со звездочками строго ассоциированы с почечной дисфункцией

Mangano CM et al. Ann Intern Med, 1998

Риск острого снижения функции почек при коронарной ангиопластике

Фактор риска Балл

САД < 80 мм рт ст в течение 1 часа и пациенты, нуждающиеся в инотропной поддержке или интрааортальная баллонная контрпульсация (насос) в течение 24 часов после процедуры

5

Интрааортальная баллонная контрпульсация 5

СН III или IV класса NYHA и/или отек легких в анамнезе 5

Возраст > 75 лет 4

Ht < 39 (мужчины), < 36 (женщины) 3

Сахарный диабет 3

Объем вводимого контраста (на каждые 100 мл) 1

Креатинин сыворотки > 132 мкмоль/л 4

Или СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2

< 39 мл/мин/1,73 м2

< 20 мл/мин/1,73 м2

2,4

4,2

6

Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393

Риск развития КИ-ОПП в зависимости от суммы балов

Сумма балов Риск КИ-ОПП без диализа (%)

Риск КИ-ОПП с диализом (%)

<5 7,5 0,04

6-10 14,0 0 ,12

11-15 26,1 1,09

>16 57,3 12,6

.

Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393

KDIGO 2012 Рекомендации по КИ-ОПП

• Рабочая группа KDIGO строго рекомендует:

– При обнаружении повышения креатинина сыворотки, соответствующего

критериям ОПП, у пациентов после внутрисосудистого введения РК препарата

обследуй на предмет развития КИ-ОПП, но также других возможных причин

развития ОПП

Риски КИ-ОПП, связанные с процедурой исследования

• При ургентном исследовании риск выше, чем при плановом

• При в/а введении препарата риск выше, чем при в/в

• При лечебной процедуре (напр., ангиопластика) риск выше, чем при диагностической

Факторы, обусловленные с используемым РК препаратом

• Объем вводимого препарата

• Характеристики препарата, включая осмолярность, ионность, молекулярную структуру, вязкость

Класс препарата

Препарат Доза йода (мг/мл)

Отношение йод/частицы

Вязкость (cPs при 37°C)

Осмолярность (мOsm/кг H2O)

Мол. Вес (Da)

Высоко осмолярные

Diatrizoate (Renografin)

370

1.5 2.3

1870

636

Низко осмолярные

Iohexol (Omnipaque) Iopromide (Ultravist)

350

370

3

3

10.4

9.4

780

790

821

777

Изо осмолярные

Iodixanol (Visipaque)

320

6

11.8

290

1550

Физико-химические свойства некоторых йодсодержащих РК препаратов

Исследование NEPHRIC

Риск развития КИ-ОПП у больных из групп высокого риска при применении изоосоляроного йодиксанола (Визипак) был в 11 раз ниже, чем при применении низкоосмолярного йогексола (Омнипак)

Клинические проявления КИН

• В большинстве случаев КИ-ОПП проявляется обратимым и неолигоурическим ОПП (имеет место только повышение концентрации Scr и снижение СКФ)

• Нарастание Scr появляется в течение 12-48 часов после процедуры, достигает пика в течение 3-5 суток и возвращается к норме в течение 7-10 суток

• Примерно у 30% пациентов имеет место прогрессирующее снижение функции почек, иногда приводящее к олиго-анурической ОПП, требующей проведения гемодиализа

Mangano CM et al. Ann Intern Med, 1998

Тактика подготовки к проведению исследования

Первый шаг для снижения риска РКН: – назначение исследования строго по показаниям – обзор факторов риска

• Большинство факторов могут быть установлены при тщательном расспросе и физикальном обследовании

• Дегидратация может быть устранена до проведения исследования • Определение Scr обязательно у каждого пациента перед артериографией

А ТАКЖЕ

• у пациентов с указаниями в анамнезе на: – ХБП – протеинурию – хирургические вмешательства на почках – СД – АГ – Подагра

Стратегия нефармакологической профилактики КИ-ОПП

• У лиц из групп риска развития КИ-ОПП: – Использовать минимально возможный объем вводимого препарата

– По возможности использовать КТ без контрастирования

– Подбирать дозу в расчете на кг/веса

– Использовать изо- или низкоосмолярные йодсодержащие РК (1B)

Стратегия фармакологической профилактики КИ-ОПП

• У лиц из группы риска развития КИ-ОПП: – Предпочтительнее вводить изотонический раствор хлорида

натрия или биакрбоната натрия в/в. (1A)

– Не рекомендуется обеспечивать гидратацию только приемом жидкости per os. (1C)


Гидратация

• Раствор NaCl –0,45 % 1 мл/кг/ч в/в за 12 ч до проведения РК

процедуры и 12 ч после (желательно поддерживать уровень диуреза примерно 150 мл/ч).

У пациентов, получающих инфузии раствора NaCl (12 ч до и 12 ч после

рентгеноконтрастной процедуры; 1 мл/кг/ч) частота КИ-ОПП составила 4% против 35% у больных, получавших питье per os.

Trivedi HS et al. Nephron Clin Pract, 2003


Гидратация

– Другие авторы приводят сведения о преимуществе изотонического (0,9%) раствора хлорида натрия над полуизотоническим (0,45%) – ОР 0,7 vs 2,0.

– 3 мл/кг изотонического раствора хлорида натрия за час до процедуры и 1 мл/кг в час в течение 6 ч после процедуры.

Mueller C, et al. Arch Intern Med 2002;162:329


Бикарбонат натрия

• Показаны определенные преимущества использования растворов бикарбоната натрия

• Предполагается, что повышение рН тубулярной жидкости приводит к уменьшению содержания активных радикалов кислорода и, таким образом, уменьшает степень повреждения канальцевых клеток.

• В одном из исследований было показано, что применение раствора бикарбоната натрия (154 мэкв/л) в течение 1 ч до рентгеноконтрастной процедуры (3,0 мл/кг массы тела в час) и 3 ч после исследования (1,0 мл/кг массы тела в час) достоверно снижает риск развития РКН, по сравнению с аналогичным режимом назначения хлорида натрия (1,7 и 13,6%, p=0,02; соответственно).

Merten GJ, et al. JAMA 2004;291:2328


• У лиц из группы риска развития КИ-ОПП: – Рекомендуется использовать АЦЦ вместе с изотоническими

растворами кристаллоидов. (2D)

– Не рекомендуется использовать теофиллин для профилактики КИ-ОПП. (2C)

– Не рекомендуется использовать фенолдопам для профилактики КИ-ОПП. (1B) (Основано на результатах 2-х рандомизированных клинических исследований)

Стратегия фармакологической профилактики КИ-ОППН

N-ацетилцистеин (АЦЦ)

– Оказывает вазодилататорный эффект на сосуды почек

– Является антиоксидантом

– 200-1200 мг – 2 раза в сутки до процедуры и 200-1200 мг – 2 раза в сутки после процедуры (per os)

– По-видимому, эффективен у пациентов, получающих относительно низкие дозы контраста (<140 мл)

– Ренопротекторное действие АЦЦ доза-зависимо

Мета-анализ 8 КИ, 4 из них двойные слепые плацебо

контролируемые Barbieri L, , et al. The role of statins in the prevention of

contrast induced nephropathy: a meta-analysis of 8 randomized trials. J Thromb Thrombolysis. Apr 6 2014

Прием статинов (розувастатин) в течение 2-х дней до процедуры и 3-х – после коронарографии приводило к снижению риска РКН на 46%

Giacoppo D, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials of preprocedural statin administration for reducing contrast-induced acute kidney injury in patients undergoing coronary catheterization. Am J

Cardiol. 2014 Jun 6. [Epub ahead of print]

Статины в профилактике КИ-ОПП

Гемодиализ и гемофильтрация

• У лиц из группы риска развития КИ-ОПП:

– Не рекомендуется проводить профилактический гемодиализ (2C)

– Срочно начинать ГД или ГФ при появлении угрожающих жизни нарушений водно-электролитного или кислотно-основного баланса

– При решении вопроса о начале ЗПТ* рассматривать все клинические аспекты и тенденции, а не только основываться на показателях азота мочевины и креатинина. (Not Graded)

– Не рекомендуется использовать диуретики для улучшения функции почек или уменьшения частоты проведения ЗПТ (2B)

* ЗПТ – почечная заместительная терапия

Повторные рентгеноконтрастные процедуры

Рекомендации • По возможности не проводить повторную РК процедуру до

тех пор, пока концентрация сывороточного креатинина не

вернется к исходному уровню (желательный интервал

между процедурами 2-3 недели; минимальный - 5 суток).

• Наиболее опасно повторное введение контраста в течение

ближайших 48 ч после предыдущего.

Магнитно-резонансная томография

• Парамагнитные контрастные агенты, которые обычно вводятся внутривенно, при МРТ играют ту же роль, что и йодсодержащие РК препараты при КТ или ангиографии

• Большинство МР-контрастов представляют собой хелатные соединения тяжелого металла - гадолиния

• Основной путь выведения – ренальный

• Вопрос о нефротоксичности контрастов на основе гадолиния остается спорным. Результаты ряда исследований, показали, что хелаты гадолиния, по крайней мере, в низких дозах, не обладают или почти не обладают нефротоксичностью

• Данные, полученные в других наблюдениях, в которых высокие дозы МР-контрастов сравнивались с введением йогексола, выявили практически идентичную частоту нефротоксичности у пациентов с выраженной почечной дисфункцией (Scr~283 мкмоль/л)

Нефрогенный системный фиброз (НСФ)

• Тяжелое инвалидизирующее заболевание - впервые зарегистрировано в Калифорнии, США в 1997 г., которое наблюдается у пациентов со значительным снижением функции почек (в том числе, получающих лечение гемодиализом).

• Первое описание НСФ в 2000 г. *Cowper SE et. al]

• Первоначально НСФ получил название “Нефрогенная фиброзирующая дермопатия”

• Позже было показано, что при этом заболевании поражаются многие органы и ткани и было предложено современное название – “Нефрогенный системный фиброз”

• В 2006 г. В Австрии и Дании впервые обратили внимание на связь НФС с использованием контрастов для магнитно-резонансной томографии (МРТ)

• Показано, что значительное количество нерастворимого гадолиния находится в коже пациентов с НСФ спустя месяцы после исследования (Kay, 2009)

Morcos SC, Thomses HS. Nephron Clin Pract. 2008;110(1):c24-31

Нефрогенный системный фиброз

• Бесцветные кожные бляшки на ногах у пациента с НФС

• Наблюдается также атрофия икроножных мышц

Нефрогенный системный фиброз

• Тяжесть НСФ более выраженна при СКФ < 30 мл/мин и, особенно, у диализных больных

• Предпочтительнее йодсодержащих рентгеновских контрастов, использовав весь комплекс профилактических мер

• МРТ с использованием контрастов на основе гадолиния при сниженной функции почек рассматривать в качестве альтернативного метода, в основном, у пациентов с аллергией на йодсодержащие рентгеновские контрасты

• Использовать минимально возможные дозы

• Избегать повторных исследований с использованием гадолиния

• Рассмотреть возможность проведения сеанса ГД сразу после введения препарата и следующие 2 дня после, если пациент уже получает ГД лечение

Благодарю за внимание

Documents

КОНТРАСТ ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ · 2014. 11. 26. · РК препарата необходимо использовать термин «Контраст-индуцированное