Вестник КазНМУ, №2(4)- 2014

81

www.kaznmu.kz

УДК 612.347:256.54

Р.Н.ЕСПАЕВА, Т.Б.ДЖЕНАЛАЕВ, Ж.С.АЖМУХАНОВ, Э.М.ХАМЗИНОВА, Г.Е.АБДИКАСЫМОВА Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова

ГКП на ПХВ «Родильный дом №2» г.Алматы.

ФАКТОРЫ РИСКА АНТЕНАТАЛЬНОЙ ГИБЕЛИ ПЛОДА

Целью исследования было выявление факторов риска антенатальной гибели плода до 37 недель еременности. Был произведен ретроспективный анализ историй родов и обменных карт беременных женщин с антенатальной гибелью, направленных на родоразрешение в Родильный дом №2 в 2012 г. Были выявлены основные факторы риска антенатальной гибели плода на уровне женской консультации, такие как:поздняя явка, есвоевременная диагностика и лечение бессимптомной бактериурии, поздняя диагностика ВПР плода, незнание беременными «тревожных признаков». Ключевые слова: антенатальная гибель плода, перинатальная смертность, факторы риска, мертворождаемость, врожденные пороки развития, акушерские кровотечения. Показатель перинатальной смертности (ПС) в мире приблизительно равен 30%о. Коэффициент ПС имеет многофакторную зависимость, и в первую очередь социально-экономическую детерминированность, что подтверждено данными мировой статистики. В экономически развитых странах ПС не превышает 5-10%о, в противовес развивающимся странам, где ПС больше в 10 раз. В России данный показатель в 2005 году составил

10,2%о 1 . При оценке качества акушерской, реанимационной и интенсивной помощи учитывают структурное соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди всех перинатальных потерь (в среднем 50% и 50%). Увеличение доли

мертворождений при одном и том же показателе ПС может указывать на дефекты антенатальной охраны плода, ведения родов и оказания реанимационной помощи новорожденным. Увеличение ранней неонатальной смертности говорит о недостаточной организации постнатального ухода за новорожденными. Целью исследования явилось выявление факторов риска антенатальной гибели плода до 37 недель беременности. Для достижения данной цели были изучены обменные карты беременных и истории родов женщин сантенатальной гибелью плода по Родильному дому №2 за 2011-12 годы. Так, показатели ПС по Родильному дому №2 за 2011-12 гг представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Структура ПС

Показатель 2011 год 2012 год

Мертворождаемость: доношенных недоношенных - антенатальная - интранатальная

6,3%о 8,8%о

0,6%о 2,4%о

85,8%о 107,7%о

3,9%о 7,5%о

2,4%о 1,3%о

Неонатальная смертность, общая доношенных недоношенных

5,3%о 3,9%о

1%о 0,6%о

71,2%о 62,1%о

Ранняя неонатальная смертность, общая доношенных недоношенных

3%о 2,5%о

0,4%о 0,2%о

42,1%о 41,4%о

ПС, общая доношенных недоношенных

9,2%о 11,2%о

1,1%о 2,6%о

124,3%о 144,6%о

Преобладание доношенных детей среди перинатальных потерь является крайне неблагоприятным фактором. Социальная значимость этих потерь особенно велика, поскольку теряются функционально сформированные, зрелые дети. Как видно из представленной таблицы, в 2012 году по Родильному дому №2 отмечается некоторое увеличение показателей ПС по сравнению с 2011 году как среди доношенных, так и среди недоношенных детей. Увеличение показателей ПС связано с повышением антенатальной мертворождаемости как среди доношенных, так и среди недоношенных плодов, а благоприятной тенденцией является снижение интранатальной мертворождаемости в 1,9 раз - с 2,4%о в 2011 году до 1,3%о в 2012 году.

В 96% случаях беременные поступили в родильный дом с антенатальной гибелью плода или на прерывание беременности по медицинским показаниям после 22 недель беременности, что несомненно отражает недостатки в работе женских консультаций. Так, по Родильному дому №2 антенатальная смертность при недоношенной беременности составила в 2011 году – 3,9%о, в 2012 году – 7,5%о. В связи с тенденцией к возрастанию данного показателя, нами проведен анализ 30 историй родов с антенатальной гибелью плодов в сроке 22-37 недель за 2011-12 годы. 23 из них (77%) поступили с антенатальной гибелью плода, у остальных 23% антенатальная гибель плода наступила в стационаре. Наиболее высокий показатель антенатальной гибели плодов в сроке гестации 22-27 недель (таблица 2).

Вестник КазНМУ, №2(4)- 2014

82

www.kaznmu.kz

Таблица 2 – Срок гестации

22-27 недель 28-33 недель 34-37 недель

12– 40% 11 – 37% 7 – 23%

По возрастному фактору все родильницы были репродуктивного возраста,

из них 13% находились в позднем репродуктивном периоде (таблица 3).

Таблица 3 – Возраст родильниц

До 20 лет 21-29 лет 30-35 лет 36-39 лет Старше 40 лет

3 – 10% 19 – 64% 4 – 13% 3 – 10% 1 – 3%

У 64% женщин антенатальные потери были в наиболее благоприятный репродуктивный возрастной период: 21-29 лет, по сравнению с другими возрастными группами.

По паритету беременности и родов 47% беременных были повторнобеременными, повторнородящими и 37% составили - первобеременные, первородящие (таблица 4).

Таблица 4 – Паритет беременности и родов

Первобере-менные, Первородящие

Повторнобере-менные, первородящие

Повторнобере-менные, повторнородящие

Первородящие старшего возраста

11 – 37% 3 – 10% 14 – 47% 2 – 6%

У 22 анализируемых женщин (73%) отмечалась поздняя явка в женскую консультацию, среди них были те, которые встали на учет в 28 недель беременности. 4

женщин (13%) на учете не состояли, что говорит о том, что они не были заинтересованы в данной беременности.

Таблица 6 – Вид родоразрешения

Вагинальные роды Оперативные роды

Плодоразрушающая операция

Малое кесарево сечение Кесарево сечение

21 – 70% 1 – 3% 1 – 3% 7 – 24%

Большая часть беременных женщин (73%) с антенатальной гибелью плода была родоразрешена через естественные родовые пути, только в одном случае вагинальные роды закончились плодоразрушающей операцией (краниотомия). В остальных случаях были оперативные роды путем кесарева сечения. Показаниями к кесареву сечения были: преэклампсия тяжелой степени, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), полное предлежание плаценты (ПП) – произведено малое кесарево сечение, кровотечение при неполном ПП. При трех случаях тотальной ПОНРП произведена экстирпация

матки без придатков. Одной из них была 29 летняя женщина, которая осталась без детородного органа и с нереализованной детородной функцией, так как первая беременность закончилась медицинским абортом, а вторая была данной. Из 11 первобеременных, первородящих - 4 (36%) были прооперированы. Из них у двоих была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), у одной кровотечение из-за неполногопредлежания плаценты (ПП) и у одной малое кесарево сечение по поводу полного ПП.

Таблица 7 – Вес мертворожденных

До 1000,0 1001,0-1500,0 1501,0-2500,0 Более 2501,0

14 – 47% 8 – 27% 6 – 20% 2 – 6%

Распределение мертворожденных по весу представлена в таблице 4. Как видно из таблицы почти половина мертворожденных (47%) имели массу тела до 1000,0 г., 27% - 1001,0-1500,0 г., 20% - 1501,0-2500,0 г. и двое мертворожденных были с весом более 2501,0 г. 19 из 30 анализируемых женщин (67%) были повторнобеременными, первородящими и повторнобеременными, повторнородящими. Из них у 13 (68%) имелся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА), а именно: преждевременные роды, несостоявшиеся выкидыши, самопроизвольные выкидыши, медицинские аборты, тяжелая преэклампсия, рубец на матке после кесарева сечения, пузырный занос в анамнезе. Во всех анализируемых случаях отмечался отягощенный соматический анамнез: хронический пиелонефрит и

другие заболевания почек, хронический тонзиллит, острый бронхитв 17 недель беременности, умеренная анемия, эндемический зоб 1 ст, в 28 недель беременности острый ринофарингит, бессимптомная бактериурия, ОРВИ. Из гинекологических заболеваний отмечались миома матки, эрозия шейки матки. В 5 случаях (13%) причиной антенатальной гибели плода были врожденные пороки развития (ВПР), а именно: врожденный порок сердца (ВПС)- общий артериальный ствол, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП),единственная артерия пуповины, ВПР желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) плода и ВПР центральной нервной системы (ЦНС) – Spinabifidae, тератома копчика с преобладанием пресакрального

Вестник КазНМУ, №2(4)- 2014

83

www.kaznmu.kz

компонента. Эти пороки развития были диагносцированы после 22 недель беременности. Беременность у анализируемых женщин протекала на фоне выраженного маловодия, острого многоводия, трихомонадногокольпита, внутриматочного контрацептива (ВМК). Предполагаемая причина антенатальной гибели плода: хроническая плацентарная недостаточность на фоне внутриутробного инфицирования, кровотечение на фоне неполного предлежания плаценты, ПОНРП, преэклампсия тяжелой степени, тяжелая анемия, ВПР, тупая травма живота. В результате проведенного анализа историй родов с антенатальной гибелью при недоношенном сроке беременности отмечались такие дефекты ведения в женской консультации, как: неадекватная санация инфекционных очагов, при УЗИ не диагносцировано полное ПП, не выполнение клинических протоколов МЗ РК, не качественная санитарно-просветительная работа по «тревожным» признакам во время беременности: в результате беременные обращались при отсутствии шевелений плода от одного до четырех суток или через 4 часа от начала распирающих болей в животе. При выявлении маловодия не проводится определение состояния плода, при остром многоводии не проводится госпитализация беременной в родильный дом, поздно проводится УЗИ плода после постановки на учет по беременности. Так, учитывая, что 94% анализируемых женщин относились к группе риска по перинатальным потерям, врачам женской консультации необходимо было вести данных женщин с учетом их анамнеза и характера экстрагенитальной патологии, что помогло бы избежать антенатальной гибели плода. Таким образом, в результате проведенного анализа обменных карт и историй родов были выявлены следующие факторы рискаантенатальной гибели плода: - Поздняя явка в женскую консультацию;

- Отягощенный акушерский и гинекологический анамнез у беременной; - Выявление у беременной перинатальной инфекции, бессимптомной бактериурии; - Воспалительные заболевания половых органов в анамнезе; - Бактериальныйвагиноз при беременности; - Отягощенное течение предыдущих беременностей (ПОНРП, преэклампсия, преждевременные роды, синдром потери плода); - Экстрагенитальная патология, осложняющая течение данной беременности; - Осложнения данной беременности: единственная артерия пуповины, маловодие, многоводие, синдром задержки развития плода (СЗРП), преэклампсия. В отношении последующих беременностей наличие в анамнезе перинатальных потерь является фактором риска не только в аспекте физического здоровья и качества вынашивания, но и в аспекте психического здоровья женщины. При последующей беременности женщины имеют тенденцию хронически испытывать повышенную тревожность, особо обостряющуюся в преддверии очередного осмотра. Состояние хронического стресса является существенным осложнением течения беременности и требует особого врачебного и психологического сопровождения. Несмотря на то, что шансы благополучного вынашивания последующих беременностей, безусловно, велики, если гибель плода не была обусловлена аномалиями развития, существует опасность рождения недоношенного и/или маловесного ребенка*2+. Таким образом, потеря ребенка не только влияет на психоэмоциональное состояние женщины и ее семьи, но и может неблагоприятно отразиться на последующих беременностях и родах. Поэтому, оправдывается наличие психолога в штатах родильных домов и женских консультаций для работы с женщинами, перенесшими перинатальные потери.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1 Под ред. Кулакова В.И. Гинекология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 1072 с. 2 Под ред. Надишаускене Р.Й.. Избранные вопросы перинатологии. – Литва: 2012. – 652 с.

Р.Н.ЕСПАЕВА, Т.Б.ДЖЕНАЛАЕВ, Ж.С.АЖМУХАНОВ, Э.М.ХАМЗИНОВА, Г.Е.АБДИКАСЫМОВА

НӘРЕСТЕНІҢ АНТЕНАТАЛДЫ ӚЛІМІНІ ӘКЕЛЕТІН ҚАУЫП ҚАТЕР ФАКТОРЛАРЫ Тҥйін: Ізденудің мақсаты жҥктіліктің 37 аптасына дейін антенаталды ӛлімнің қауып қатер факторларын анықтау болды. 2011-12 ж. №2 Перзентханаға босандыруға жіберілген жҥкті әйелдердің босану тарихтары мен алмасу карталары ретроспективті талқыланды. Әйелдер кеңесі деңгейінде антенаталды ӛлімнің келесі негізгі қауып қатер факторлары анықталды: жҥктілік бойынша кеш есепке тіркелу, симптомсыз бактериурияны уақытылы анықтамау және емдеумеу, туа біткен ақауларды кеш анықтау, жҥкті әйелдердің «дабылдық» белгілерін білмеу Тҥйінді сӛздер: нәрестенің антенаталдыӛлімі, перинаталдықӛлім, қауып қатер факторлары, ӛлі туылу, туа біткен ақаулар, акушерлікқан ағу.

Вестник КазНМУ, №2(4)- 2014

84

www.kaznmu.kz

R.N. ESPAYEVA, T.B. DJENALAYEV, ZH.S. AZHMOUKHANOV, E.M. KHAMZINOVA, G.E. ABDIKASIMOVA

RISK FACTORS OF ANTENATAL FETAL DEATH

Resume: Thegoalofthestudywastoidentifyriskfactorsof antenatal fetal death within 37 week pregnancy period. Retrospectiveanalysisofbirthcasesandexchangecardsof pregnant women who have sustained antenatal fetal death being referred to maternity hospital No 2 for delivery in 2011-12. Basicrisk factors of antenna talfetal death have been identified at maternity consulting level such as: late attendance, ill-timed diagnostics and treatment of latent bacteriuria, late diagnostics of congenital fetal malformation (CFM), poor awareness of alert symptoms (indications). Keywords: antenatalfetaldeath, perinatalmortality, risk factors, mortinatality, congenital malformation, obstetrical bleedings.