Л.С. Барбараш, В.И. Ганюков

ОРГАНИЗАЦИЯ И ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЧРЕСКОЖНОГО

КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Кемерово 2012

УДК 616.127-005.8:616-089ББК 54.101.4,45-59Б24

Организация и тактика проведения чрескожного коронар-ного вмешательства при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST / Л.С. Барбараш, В.И. Ганюков – Кемерово, 2012 – 230 с.

ISBN 978-5-904424-96-1

Книга посвящена вопросам лечения острого инфаркта миокарда. Отра-жены тактические и организационные подходы лечения наиболее тяжелой формы некроза миокарда – инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Авторы детально обосновывают роль первичного чрескожного коронарно-го вмешательства как приоритетного метода реперфузионной терапии этого тяжелого состояния. На основании современных журнальных публикаций, монографий ведущих специалистов интервенционной кардиологии вы-полнен подробный обзор современных представлений о стратегии и тех-нике первичного чрескожного коронарного вмешательства, в том числе в отдельных клинических группах пациентов (многососудистое поражение, кардиогенный шок, стеноз ствола левой коронарной артерии и др.). Резуль-таты анализа собственного клинического материала обосновывают новые подходы к лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Книга предназначена для кардиологов, специалистов по рентгенэндова-скулярным диагностике и лечению, кардиохирургов.

УДК 616.127-005.8:616-089ББК 54.101.4,45-59Б24

ISBN 978-5-904424-96-1 © Л.С. Барбараш, В.И. Ганюков 2012

3

Содержание

Список сокращений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Введение (Л.С. Барбараш) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Глава I Принциипиальные подходы к организации и тактике лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11А Первичное чрескожное коронарное вмешательство –

приоритетный метод лечения больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. (В.И. Ганюков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Б Доступность и результаты реперфузионной терапии больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в Сибирском федеральном округе.(В.И. Ганюков, А.Л. Крылов, А.Г. Осиев, П.А. Иванов, А.В. Протопопов, А.Г. Тырышкин) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

В Пути достижения целевых показателей организации помощи больным ИМпST. (Г.В. Артамонова, В.И. Ганюков, О.В. Кущ, Р.С. Тарасов, В.Ю. Херасков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Г Современные стандарты первичного ЧКВ. (В.И. Ганюков) . . . . . . . . . . . . . .47

Глава II Тактические аспекты первичного чрескожного коронарного вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61А Оценка локализации инфаркт-зависимого стеноза, антеградного

коровотока и перфузии миокарда при первичном ЧКВ. (В.И. Ганюков, О.Ю. Лебедева) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Б Первичное ЧКВ на фоне кардиогенного шока. (В.И. Ганюков, А.А. Шилов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

В Тактический и технический алгоритм первичного ЧКВ при поражении СтЛКА. (В.И. Ганюков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

Г Многососудистое cтентирование при первичном ЧКВ (Р.С. Тарасов, В.И. Ганюков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Д Антитромботические мероприятия при первичном ЧКВ(В.И. Ганюков,Р.С. Тарасов, М.А. Синьков, А.А. Азаров) . . . . . . . . . . . . . . . .125

• Антитромботическое обеспечение первичного ЧКВ . . . . . . . . . . . 125• Тромбэкстракция при первичном ЧКВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

4

• Место селективной тромболитической терапии при выполнении первичного ЧКВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

• Первичное ЧКВ в сочетании с выраженным тромбозом целевого сосуда, дистальной дислокацией тромба и no-refl ow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149

Е Место отсроченного чрескожного коронарного вмешательства у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и формирующейся аневризмой левого желудочка без предварительной реперфузионной терапии. (Р.С. Тарасов, В.И. Ганюков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Ж Гендерные особенности реперфузионной терапииу пациентов c инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. (О.Л. Барбараш, Е.В. Тавлуева) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

З Прогноз у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа и выбранной тактики ведения острого периода заболевания. (Ю.А. Беленькова, О.Л. Барбараш) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197

И Эффективность первичного чрескожного коронарного вмешательства у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом.(М.А. Синьков, В.И. Ганюков) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Заключение (О.Л. Барбараш) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229

5

Список сокращений

АДФ – аденозиндифосфатАЛЖ – аневризма левого желудочкаАСК – ацетилсалициловая кислота

(аспирин)АТТ – антитромботическая терапияБИТ – блок интенсивной терапииБЛНПГ – блокада левой ножки пучка

ГисаБСК – болезни системы кровообращенияВАБК – внутриаортальная баллонная

контрпульсацияВГ – вентрикулографияВГА – внутренняя грудная артерияВДЛЖ – выраженная дисфункция

левого желудочкаВНОК – Всероссийское научное обще-

ство кардиологовВТК – ветвь тупого краяДВ – диагональная ветвь (1 ДВ и 2 ДВ –

первая и вторая диагональные ветви)

ДИ – доверительный интервалЗБВ – задняя боковая ветвьЗСН – застойная сердечная недостаточ-

ностьИБС – ишемическая болезнь сердцаИВЛ – искусственная вентиляция

легкихИЗА – инфаркт-зависимая артерияИМ – инфаркт миокардаИМА – интермедианная артерияИМбпST – инфаркт миокарда без

подъема сегмента STИМпST – инфаркт миокарда с подъе-

мом сегмента STКА – коронарная артерияКАГ – коронарная ангиографияКВ – рентгеноконтрастное вещество

КДО – конечный диастолический объемКИН – контрастиндуцированная нефро-

патияККД – Кузбасский кардиологический

диспансерККЦ – Кузбасский кардиологический

центрКС – коронарное стентированиеКСО – конечный систолический объемКФК – креатинфосфокиназаКШ – коронарное шунтированиеЛЖ – левый желудочекЛКА – левая коронарная артерияЛПИ – лодыжечно-плечевой индексМВ-КФК – кардиоспецифичная фрак-

ция креатинфосфокиназыМЖП – межжелудочковая перегородкаМП – многососудистое поражениеМС – многососудистое стентированиеМСКТ – мультиспиральная компьютер-

ная томографияМУЗ «ККД» – муниципальное учреж-

дение здравоохранения «Кемеров-ский кардиологический диспансер»

МФА – мультифокальный атеросклерозНИИ КПССЗ (НИИ) – научно-

исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний

НМГ – низкомолекулярный гепаринНС – нестабильная стенокардияНФГ – нефракционированный гепаринОА – огибающая артерияОИМ – острый инфаркт миокардаОНМК – острое нарушение мозгового

кровообращенияОР – относительный рискОРИТ – отделение реанимации и интен-

6

сивной терапииОРХМДиЛ – отделение рентгенхирурги-

ческих методов диагностики и лече-ния

ОКС – острый коронарный синдромОСН – острая сердечная недостаточ-

ностьОШ – отношение шансовПЖ – правый желудочекПЗПТ – продленная заместительная

почечная терапияПКА – правая коронарная артерияПНА – передненисходящая артерияРСЦ – региональный сосудистый центрСВ – септальная ветвьСД – сахарный диабетСМП – скорая медицинская помощьСПОН – синдром полиорганной недо-

статочностиСтЛКА – ствол левой коронарной

артерииСФО – Сибирский федеральный округТЛТ – тромболитическая терапияТС – тромбоз стентаУО – ударный объемФВ – фракция выбросаФК – функциональный классФРК – фракционный резерв кровотокаФЭГДС – фиброэзофагогастродуодено-

скопияЧКВ – чрескожное коронарное вмеша-

тельствоЧТКА – чрескожная транслюминальная

(баллонная) коронарная ангиопла-стика

ЭКМО – экстракорпоральная мембран-

ная оксигенацияЭКС – электрокардиостимуляцияЭхоКГ – эхокардиографияАСС – American College of Cardiology

(Американский Кардиологический Колледж)

ACT – activated clotting time (активиро-ванное время свертывания)

АНА – American Heart Association (Американская Ассоциация Серд-ца)

GP IIb/IIIa – (glycoprotein) гликопроте-иновые IIb/IIIa рецепторы тромбо-цитов

МАСЕ – major adverse cardiac events (выраженные сердечные осложне-ния и события)

MBG – метод градации перфузии миокарда по MBG (Myocardial blush grade)

TIMI – классификация антеградного эпикардиального кровотока при тромболизисе/реваскуляризации

TLR – target lesion revascularization (реваскуляризация целевого стено-за, повторное вмешательство на том же стенозе)

TMPG – метод градации перфузии миокарда по TIMI (The TIMI Myocardial Perfusion Grade)

TVR – target vessel revascularization (реваскуляризация целевого сосуда, повторное вмешательство на том же сосуде)

7

Cо времени описания первых случаев прижизненной диагностики инфаркта миокарда (ИМ) российскими учеными В. Н. Образцовым и Н. Д. Стражеско (1904 г.) научно-практический интерес к этой форме ишемической болезни серд-ца (ИБС) не ослабевает. Актуальность проблемы ИМ и других форм острого ко-ронарного синдрома (ОКС) подчеркива-ется и выпуском авторитетных рекомен-даций Американского и Европейского обществ кардиологов, а также соответ-ствующими руководствами Российского общества кардиологов (ВНОК).

По данным, приведенным в отчете Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, об-щая заболеваемость сердечно-сосудис-тыми болезнями и ИБС, в частности, остается высокой и в настоящее время в 1,5 раза превышает показатели 2000 г. Повторный ИМ стал причиной смерти более 27,2% всех умерших от ИМ. Ча-стота развития ИМ в возрасте до 40 лет возросла с 0,7 до 6,9%. При этом рост заболеваемости наблюдается и среди женщин.

Приведенные факты обусловливают актуальность исследований, посвящен-ных разработке новых подходов к лече-нию пациентов с ИМ. До середины ше-стидесятых годов этиотропного и пато-генетического лечения ИМ не сущест-вовало, ограничивались лишь симптома-тической терапией. Известно, что в тот период около 60% летальных исходов ИМ развивались на догоспитальном эта-

пе, внутригоспитальная летальность ре-гистрировалась на уровне 30–50%. Вы-сокая частота осложнений острого периода ИМ и летальных исходов стиму-лировала научную медицинскую обще-ственность к поиску новых, более эф-фективных форм и методов оказания неотложной помощи и диагностики больных с данной патологией. Так, соз-дание дефибриллятора и организация палат интенсивного наблюдения позво-лили снизить летальность с 50 до 25%; применение β-адреноблокаторов – до 20%; внедрение тромболитической тера-пии (ТЛТ) – до 12–14%. В ведущих кли-никах мира этот показатель составляет 5–9%. Метод ТЛТ при ИМ используется уже пятое десятилетие. Однако общее признание необходимости проведения ТЛТ при ИМ произошло лишь после 1980 г., когда было достоверно доказано, что в основе его в 90% случаев лежит ко-ронарный атеротромбоз с окклюзией ма-гистральной коронарной артерии, явля-ющейся инфаркт-ответственной. В кли-нической практике фибринолитические препараты впервые были применены в 1949 г., а спустя 10 лет С. Шери, А. Флетчер, Н. Алкерсинг доложили об успешном применении стрептокина-зы у больных ИМ. В 1976 г. Е. И. Чазов с сотрудниками впервые провели успеш-ную ТЛТ окклюзии правой коронарной артерии при ИМ. С начала 80-х годов на-коплено большое количество неоспори-мых доказательств положительного вли-яния ТЛТ на внутригоспитальную

Введение

8

летальность и частоту осложнений при лечении больных ИМ (сердечной недо-статочности, жизнеугрожающих нару-шений ритма). Успешное восстановле-ние кровотока в инфаркт-ответственной артерии уменьшает размер некроза у больных ИМ, способствует улучшению их функционального состояния, снижает смертность и инвалидизацию в отдален-ном периоде наблюдения.

Известно, что основой детерминантой смертности при ИМ является величина некроза. Ишемический некроз миокарда – чрезвычайно динамичный процесс. Поэ-тому чем раньше восстановлен коронар-ный кровоток, тем меньше итоговый размер очага некроза. Обычно на фоне проведения ТЛТ восстановление коро-нарного кровотока происходит у 60–70% больных ИМ, причем полноцен-ное его восстановление наблюдается еще реже: как правило, не более чем у поло-вины больных. Если коронарный крово-ток восстанавливается в первые 30 ми-нут, то некроз миокарда обычно вообще не успевает развиться. Однако затем, он прогрессирует очень быстрыми темпами: если через один час от начала окклюзии некротизируется в среднем 15–20% мас-сы миокарда в области риска, то через 2 часа – 50%, а через 4 часа – 80%. Ран-нее восстановление коронарного крово-тока приводит к сохранению жизнеспо-собности определенной части пов-режденного миокарда, улучшает функ-цию левого желудочка и снижает ле-тальность. Доказана возможность даль-нейшего снижения летальности при ИМ за счет сокращения времени, от начала первых симптомов ИМ до проведения эффективной реперфузионной терапии.

В 1982 г. Meyer описал успешную чрескожную транслюминальную бал-лонную коронарную ангиопластику (ЧТКА) инфаркт-отвественной коронар-ной артерии после тромболизиса для

ликвидации резидуального стеноза. В последующем было доказано, что пер-вичная баллонная ангиопластика при остром инфаркте миокарда с большей частотой приводит к восстановлению проходимости коронарных артерий и к нормальному антеградному кровотоку, чем тромболитическая терапия. При условии быстрого и высококвалифици-рованного исполнения, первичная бал-лонная ангиопластика является более предпочтительной, чем тромболизис, особенно у больных с противопоказани-ями применения тромболитиков, а также у пожилых больных (в возрасте старше 70 лет) и у молодых больных с кардио-генным шоком. Одновременное приме-нение ингибитора гликопротеино-вых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов сокращает частоту ранних осложнений, связанных с первичной баллонной анги-опластикой.

На современном этапе наблюдается тенденция к сочетанию методов эндова-скулярной терапии и ТЛТ, что повышает эффективность чрескожного коронарно-го вмешательства (ЧКВ) и уменьшает риск геморрагических осложнений, свойственных ТЛТ. С другой стороны, по мнению ряда авторов, при проведе-нии первичной ангиопластики инфаркт-ответственной артерии наблюдается луч-ший клинико-ангиографический эффект и предпочтительное в сравнении с фер-ментативной реканализацией течение постинфарктного периода. Однако, при-менение первичной ЧКВ со стентирова-нием инфаркт-ответственной коронар-ной артерии доступно далеко не во всех кардиологических центрах, даже в высо-коразвитых странах.

Таким образом, окклюзия коронар-ных артерий за счет тромбоза является самой частой причиной инфарктов мио-карда с подъемом сегмента ST, а быстрое восстановление тока крови в поражен-

9

ный миокард ограничивает распростра-нение некроза и сокращает смертность.

Какой же подход к лечению инфаркта миокарда с подъемом ST следует считать стандартным при наличии новых тром-болитических средств, адъювантной те-рапии с повышенной эффективностью, усовершенствованной методики ангио-пластики, разнообразных стентов? Опыт многих центров мира демонстрирует, что в качестве оптимальной должна рас-сматриваться та методика, которую в конкретных условиях можно использо-вать быстрее и более квалифицированно, чем другие методики. Если в клинике нет отдела катетеризации с опытом пер-вичной баллонной ангиопластики или стентирования, следует без промедления начинать тромболитическую терапию. Если имеются условия для катетериза-

ции, то в краткие сроки (до 30 дней) оди-наковые результаты могут быть получе-ны как при использовании первичной баллонной ангиопластики в сочетании с введением ингибитора гликопротеино-вых ІІЬ/ІПа рецепторов тромбоцитов, так и при установке стента.

Настоящая монография является ре-зультатом анализа современных реко-мендаций по проведению реперфузион-ной терапии при развитии ИМ и результатов собственных данных по ле-чению пациентов с ИМ в клинике Кеме-ровского кардиологического центра и, надеюсь, вызовет интерес у широкого круга читателей – от студента, выбираю-щего будущую специальность, до карди-олога, определяющего оптимальный ва-риант реперфузионной терапии для своих пациентов.

Доктор медицинских наук,профессор, академик РАМН

Л. С. Барбараш

11

Принципиальные подходы к организации и стратегии лечения инфаркта миокарда с подъемом

сегмента ST

Глава I

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) яв-ляется одной из основных причин смерт-ности и инвалидизации в экономически развитых странах [1, 2], а также в Рос-сийской Федерации [3]. Открытие основ-ных патофизиологических механизмов острого нарушения коронарного крово-тока позволило разработать ряд лечеб-ных мероприятий, применение которых снижает риск неблагоприятных исходов заболевания. Наряду с антиагреган-тной, антикоагулянтной и тромболи-тической терапией в настоящее время ведущее место в перечне методов пато-физиологического лечения отводится хи-рургической реваскуляризации. Госпи-тальная летальность после коронарного шунтирования (КШ) при лечении ин-фаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) в первые 48 часов от начала приступа достигает 50% [4], что наряду с лимитом времени для восстановления

кровотока в инфаркт-зависимом сосуде является основным сдерживающим фак-тором использования данного метода ре-васкуляризации у больных ИМпST. Нао-борот, последние достижения интер-венционной кардиологии позволили продемонстрировать неоспоримые преи-мущества чрескожных эндоваскулярных технологий над медикаментозным лече-нием [5, 10, 12–14], что ставит страте-гию первичного чрескожного коронар-ного вмешательства (ЧКВ)* в положение приоритетной методики в лечении ИМпST. Тем не менее, организация и сам процесс оказания рентгеноэндова-скулярной помощи при ИМпST изобилу-ют целым рядом нерешенных вопросов, освещение которых является предметом оживленных дискуссий на страницах профессиональной литературы и в залах крупнейших международных форумов.

* Первичное ЧКВ – ЧКВ симптом-зависимого стеноза, выполненное в течение первых 12 часов от нача-ла симптомов ИМ с подъемом сегмента ST у больного, не получавшего предварительно ТЛТ [49].

А. Первичное чрескожное коронарное вмешательство – приоритетный метод лечения больных инфарктом миокарда

с подъемом сегмента STВ.И. Ганюков

В настоящее время получены убеди-тельные доказательства того, что ЧКВ – лучший метод реперфузии при ИМпST. Прежде всего, это обусловлено достовер-но меньшим уровнем летальности у боль-ных ИМпST после первичного ЧКВ, неже-ли после тромболитической терапии

(ТЛТ). Классическим исследованием, под-тверждающим лидирующую роль первич-ного ЧКВ, является метаанализ E. C. Ke-eley с соавторами, 2003 [5]. В анализ включены 23 рандомизированных иссле-дования, сравнивающих результаты пер-вичного ЧКВ (n=3872) и ТЛТ (n=3867).

12СМYK

Оценка объединенного показателя (смерть+нефатальный ИМ+инсульт) в ближайшие сроки (6–8 недель) после ре-перфузии выявила преимущество эндова-скулярного вмешательства (8% против 14%, p<0,0001), в том числе и по количе-ству летальных исходов (7% против 9%, p=0,0002). Достоверно лучшие результа-ты катетерного лечения сохранялись и в отдаленные сроки (6–18 месяцев).

Дополнительное преимущество пер-вичного ЧКВ отмечено по частоте восста-новления антеградного кровотока по ин-фаркт-зависимой артерии (ИЗА), качеству антеградной перфузии (градация крово-тока по TIMI) [19, 23], числу случаев ре-окклюзии ИЗА [24, 25], повторных ин-фарктов миокарда [27], показателям

глобальной сократимости левого желу-дочка (ЛЖ) [26], частоте геморрагиче-ских инсультов [5]. Полученные результа-ты позволили авторам сделать заключе-ние: первичное ЧКВ эффективнее ТЛТ в лечении больных с ИМпST.

P. Widimsky с соавторами, 2010 [14] при анализе доступности реперфузион-ной терапии для больных ИМпST в 30 Европейских странах, проведенном на основании национальных регистров, подтверждает приоритетную роль пер-вичного ЧКВ. Интервенционный подход приводит к 47%-ному снижению смерт-ности по сравнению с ТЛТ (в среднем по Европейским странам: 4,9% против 9,2%) [14, 15] (рис. 1).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

×Ê (4,9%) ÒËÒ (9,2%) Âñåãî (9,2%)

Ðóìûíèÿ

Òóðöèÿ

Ñåðáèÿ

Àíãëèÿ

×åõèÿ

Ïîëüøà

Áåëüãèÿ

ØâåöèÿÔðàíöèÿ

Ñëîâàêèÿ

Рисунок 1. Госпитальная летальность при ИМпST в Европейских странах [15]. Показатель «всего» объ-единяет летальность при первичном ЧКВ, ТЛТ и у больных, не получивших реперфузию.

Аналогичный анализ данных 2009 года, выполненный в Сибирском Федеральном округе по инициативе Некоммерческого партнерства «Сибирской ассоциации ин-тервенционных кардиоангиологов», также демонстрирует более низкую летальность после первичного ЧКВ в сравнении с ТЛТ (рис. 2). Госпитальная летальность в груп-пе первичного ЧКВ была минимальной – 5,56±0,96% и достоверно меньшей, чем после ТЛТ – 15,12±4,89% (р=0,003).

Анализ общего числа пациентов с ИМпST, получивших реперфузионную

терапию, выявил следующую законо-мерность, которая была названа «пара-доксом реперфузионных стратегий». Считается, что доступность ТЛТ при ИМпST значительно выше, чем первич-ного ЧКВ. Тем не менее, исследование P. Widimsky с соавторами, 2009 [15] по-казало, что общее число пациентов, под-вергнутых любому виду реперфузии для ИМпST, значительно больше в странах Европы, где доминирующим видом ре-васкуляризации является первичное ЧКВ, по сравнению со странами, где

13 СМYK

в качестве реперфузионного лечения предпочтение отдается ТЛТ (76% и 55%, соответственно). Таким образом, сред-нее число (по данным регистров 30 Ев-ропейских стран [14]) пациентов, не по-

лучивших любой вид реперфузии, составляет 45%, если национальный вы-бор в качестве приоритетной стратегии для лечения ИМпST останавливается на ТЛТ (рис. 2).

0

5

10

15

20

25

Ïåðâè÷íîå ×Ê ÒËÒ Âñåãî

%ëå

òàëüíîñò

è

Áàðíàóë Êðàñíîÿðñê Êåìåðîâî Íîâîñèáèðñê Òîìñê ×èòà

Рисунок 2. Госпитальная летальность при ИМпST в областях (краях) Сибирского Федерального округа в 2009 году. Показатель «всего» объединяет летальность при первичном ЧКВ, ТЛТ и у больных, не полу-чивших реперфузию. (для удобства регионы обозначены названиями административных центров).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CZ

SLO DE

CH PL

HR

SE

HU BE IL

FIN It AT

FR

SK

LA

T

UK

BG

SR

B

PO

GR

TR

RO

×Ê ÒËÒ Áåç ðåïåðôóçèè

Рисунок 3. Соотношение числа случаев первичного ЧКВ-ТЛТ-без реперфузии (зеленый-красный-черный столбцы) в Европейских странах (для большинства стран 2007-2008 г., по некоторым странам данные 2005-2006 г.) [14]. (CZ - Чешская Республика, SLO – Республика Словения, DE – Германия, CH – Швейцария. PL – Польша, HR – Хорватия, SE – Швеция, HU – Венгрия, BE – Бельгия, IL – Израиль, FIN – Финляндия, IT – Италия, AT – Австрия, FR – Франция, SK – Республика Словакия, LAT – Лат-вия, UK – Великобритания, BG - Болгария, SRB – Сербия, PO – Португалия, GR – Греция, TR – Турция, RO - Румыния)

14

В сложившейся ситуации, казалось бы, все становится ясным, все усилия на-циональных программ здравоохранения необходимо направить на реализацию доступности первичного ЧКВ, как прио-ритетного метода лечения ИМпST. Тем не менее, ряд обстоятельств позволяет оппонентам данного подхода продолжать дискуссию. Ниже приведены обзор лите-ратуры и дискуссия по основным момен-там, вызывающим споры относительно обоснованности первичного ЧКВ.

Критическим аспектом реперфузион-ной терапии ИМпST является время от на-чала заболевания. Чем это время меньше, тем ниже летальность после проведен-ной реперфузии. Этот факт доказан как для ТЛТ [33, 34], так и для первичного ЧКВ [8, 19]. При сопоставимом времени задержки от начала симптомов приори-тетность первичного ЧКВ (по влиянию на летальность) не вызывает сомнений. Основными факторами, увеличивающи-ми время до чрескожной реваскуляриза-

ции, являются следующие: госпитализа-ция больного в госпиталь без программы ЧКВ с необходимостью перевода в ЧКВ-центр; транспортировка больного из удаленного района или задержки во вре-мя транспортировки, обусловленные на-пряженным трафиком; длительный про-цесс диагностики заболевания, сбора персонала и подготовки рентгенопера-ционной к работе в ЧКВ-центре. И все же остается нерешенным ряд во-просов. Существуют ли доказательства лучших результатов ТЛТ по сравнению с первичным ЧКВ? Возможна ли органи-зация катетерной реперфузии с исключе-нием всех видов задержки? И если невоз-можна, то каков предельный временной промежуток, позволяющий сохранить приоритетность наилучшего метода ре-васкуляризации на сегодняшний день – первичного ЧКВ. Вопросы стоимости также играют существенную роль для национальных программ реперфузион-ного лечения.

Время задержки, обусловленное первичным ЧКВ

Польза ЧКВ в снижении числа ле-тальных случаев зависит от времени за-держки первичного ЧКВ. («Время за-держки, обусловленное первичным ЧКВ» – это время от возможного начала ТЛТ до раздувания баллона. Это время можно определить по различным форму-лам, например: «время задержки, обу-словленное первичным ЧКВ» = время «симптом-баллон» – время «симптом-игла», или «время задержки, обуслов-ленное первичным ЧКВ» = «первый ме-дицинский контакт-баллон» – время «первый медицинский контакт-игла», или «время задержки, обусловленное первичным ЧКВ» = время «дверь-баллон» – «время дверь-игла».) С увели-чением «времени задержки, обусловлен-ного первичным ЧКВ», преимущество

(по влиянию на летальность) эндоваску-лярного подхода перед ТЛТ умень-шается. Задержка ЧКВ происходит так как: 1) необходимо более длительное время на подготовку проведения первич-ного ЧКВ, чем для организации внутри-венной инфузии тромболитика; 2) доста-точно часто пациент поступает в гос-питаль без оборудования для первичного ЧКВ, и тогда время перевода больного в центр, где есть служба экстренного ка-тетерного лечения, значительно больше, чем время на организацию проведения ТЛТ; 3) на догоспитальном этапе для проведения первичного ЧКВ необходи-мо транспортировать больного в ЧКВ-центр.

B. K. Nallamothu и E. R. Bates с соав-торами, 2003 [6] показали, что увеличе-

15

ние числа выживших после первичного ЧКВ сохраняется только в том случае, когда эндоваскулярное вмешательство выполняется в пределах 60 минут от по-тенциально возможного начала ТЛТ. В других исследованиях допустимая временная граница для выполнения пер-вичного ЧКВ была найдена на уровне 110 и 120 минут [7, 8].

D. S. Pinto c cоавторами, 2006 [9] обо-сновали сохранение преимущества пер-вичного ЧКВ при различном времени его задержки. Но в этом случае группы больных ИМпST отличались по возра-сту, продолжительности симптомов бо-лезни и локализации некроза. Преиму-щество первичного ЧКВ перед ТЛТ при «времени задержки, обусловленным первич-ным ЧКВ» в интервале времени до 1 часа, зарегистрировано у больных с передним ИМ, в возрасте < 65 лет, при времени от начала болезни < 2 часов. В то же время летальность в группе кате-терного лечения сохранялась на низком уровне даже при задержке первичного ЧКВ на 3 часа, но в этом случае группа больных характеризовалась возрастом старше 65 лет, продолжительностью за-болевания более 2 часов и не передней локализацией некроза.

G. Tarantini с соавторами, 2010 [10] в метаанализе с применением сложного статистического расчета определили об-ратнопропорциональную зависимость допустимого «времени задержки, обу-словленного первичным ЧКВ» от риска летальности, рассчитанного при помощи TIMI risk score (http://www.mdcalc.com/). Чем выше вероятность летальности, тем шире допустимый для выполнения пер-вичного ЧКВ временной интервал. Так, для мужчины 74 лет с передним трехча-совым ИМпST при наличии признаков гемодинамической нестабильности (рас-четным TIMI risk score = 5 и, соответ-ственно, вероятностью госпитальной ле-

тальности 12,4%) допустимым временем задержки первичного ЧКВ может быть временной интервал до 200 минут [10].

Дополнительно при сравнении двух стратегий реперфузии (первичного ЧКВ и ТЛТ) необходимо отметить несколько важных обстоятельств, позволяющих обосновать преимущества катетерного подхода [16]: 1) время задержки репер-фузии, обусловленное первичным ЧКВ, рассчитывается, например, как время «дверь-баллон» минус «время дверь-игла», что не верно, так как после начала введения тромболитика восстановление кровотока происходит спустя 30–60 ми-нут, а раздувание баллона приводит к мо-ментальному восстановлению антеград-ной перфузии [15, 16]; 2) нормализация кровотока в ИЗА происходит в 40–60% случаев после ТЛТ и в ~ 90% – после первичного ЧКВ [16]; 3) не-возможно четко определить время начала ИМ, и достаточно часто тромбоз коронарных артерий существует дольше предполага-емого времени [17], а в этой ситуации ТЛТ менее эффективна.

Таким образом, одним из факторов, ограничивающих применение первично-го ЧКВ, является время его выполнения от потенциально возможного начала ТЛТ («время задержки, обусловленное пер-вичным ЧКВ» = время «дверь-баллон» – «время дверь-игла»). Несмотря на пред-ставленный материал, действующие американские (E. M. Antman с соавтора-ми, 2004 [11], F. G. Kushner с соавтора-ми, 2009 [12]) и европейские рекоменда-ции (F. Van de Werf с соавторами, 2008 [22]) с целью унификации подходов для выбора стратегии реваскуляризации предлагают допустимым «временем за-держки, обусловленным первичным ЧКВ» считать < 60 минут и < 120 минут, соответственно.

Естественно, указанные временные интервалы задержки катетерной репер-

16

фузии рассматриваются только в случае поступления пациента в госпиталь, где отсутствует возможность выполнения первичного ЧКВ. В медицинском учреж-дении с организованной 24/7 эндоваску-

лярной помощью при ИМпST «время за-держки, обусловленное первичным ЧКВ» должно быть минимизировано и не должно превышать 60 минут.

Влияет ли время от начала заболевания на результаты первичного ЧКВ?

Величина полезного влияния ЧКВ на смертность зависит от продолжитель-ности заболевания. В первые 6 часов ИМпST смертность значительно возрас-тает с каждыми 15 минутами отсрочки механического восстановления кровотока 3 градации по TIMI (время «дверь – TIMI 3») [19]. Динамика отрицательного влия-ния задержки первичного ЧКВ в результа-те увеличения времени от начала заболе-вания наглядно продемонстрирована E. Boersma с соавторами, 2006 [8]. Смерт-ность в течениe 30 дней зависела прямо пропорционально от времени между на-чалом симптомов заболевания и момен-том поступления в стационар. В группе первичного ЧКВ при поступлении в тече-ние 1 часа смертность к концу 30 суток составила 4,7%, если госпитализация про-исходила в промежуток времени 3–6 ча-

сов – 5,6%, 6–12 часов – 8,5% [8].Таким образом, результат ЧКВ прямо

пропорционален времени с момента воз-никновения симптомов ИМпST: чем больше время, тем выше смертность. Со-ответственно в практической работе необходимо стремиться к сокращению времени от момента возникновения за-болевания до выполнения ЧКВ. Несмо-тря на то, что в литературе активно об-суждаются допустимые интервалы задержки первичного ЧКВ, этот пара-метр должен влиять только на принятие решения о проведении ТЛТ или первич-ного ЧКВ. Если же принято решение о проведении первичного ЧКВ, то должен действовать принцип «как можно бы-стрее», а не целевого показателя дверь-баллон = 90 мин.

Влияет ли время от начала заболевания на принятие решения о виде реперфузии?

Анализ задержки ТЛТ также показы-вает пользу именно раннего его проведе-ния [33, 34], что обусловлено особенно-стями механизма действия тромболи-тического агента и патофизиологией тромбообразования, когда тромболитик значительно проще растворяет недавно появившийся красный тромб. Может ли применение ТЛТ в ранние сроки обеспе-чить лучший результат в сравнении с первичным ЧКВ? Этот вопрос встает еще и в связи с тем, что нередко первич-ное ЧКВ в ранние сроки выполнить без существенной задержки невозможно

(например, надо потратить время на транспортировку больного в ЧКВ – госпиталь или дополнительно на транс-портировку из госпиталя без ЧКВ про-граммы в ЧКВ – центр).

Подоплекой поставленного вопроса является существующее мнение об сопо-ставимых [18] и даже лучших результатах ТЛТ [20] по сравнению с первичным ЧКВ в том случае, если эта терапия проводит-ся в ранние сроки (первые 2–3 часа) от на-чала заболевания. Причем на самом деле не имеет значения, где проводится ТЛТ на догоспитальном этапе или в условиях

17

стационара, главное, что введение фибри-нолитика начинается в ближайшее время от начала заболевания.

Вначале приведем исследования, в ко-торых раннее проведение ТЛТ показало лучшие или сопоставимые результаты в сравнении с первичным ЧКВ.

Это, прежде всего, анализ P. G. Steg c соавторами, 2007 [20] выполненный на основании данных исследования CAPTIM [35]. В самом исследовании CAPTIM [35] рандомизировано сопо-ставлялись результаты догоспитального тромболизиса и первичного ЧКВ у паци-ентов с длительностью ИМпST < 6 ча-сов. «Время задержки, обусловленное первичным ЧКВ», составило 60 минут. К 30 суткам по объединенному показате-лю (смерть+повторный ИМ+инсульт) различий в группах не было выявлено (6,2% (ЧКВ) против 8,2% (ТЛТ), Р=0,28). P. G. Steg c соавторами, 2003 [20] также сопоставили догоспитальную ТЛТ и пер-вичное ЧКВ. Для этого из больных, во-шедших в CAPTIM, было сформировано 2 группы: ИМпST длительностью < 2 ча-сов (n=460) и ИМпST длительностью ≥ 2 часов (n=374). «Время задержки, обу-словленное первичным ЧКВ», составило 55 и 63 минуты для каждой из групп. Необходимо добавить, что больные груп-пы ИМпST длительностью < 2 часов при выполнении им ТЛТ в 40% случаев под-верглись спасительному ЧКВ, и еще 30% больных ЧКВ выполнялось до выписки из стационара. Таким образом, в период госпитализации в группе ТЛТ эндова-скулярное вмешательство выполнено у 70% пациентов. Через 30 дней в группе ИМпST длительностью < 2 часов наблю-далось улучшение исходов по сравне-нию с первичным ЧКВ (смертность: 2,2% против 5,7%, Р=0,058; частота раз-вития кардиогенного шока: 1,3% против 5,3%, P=0.032). Наоборот, у больных ИМпST длительностью ≥ 2 часов ТЛТ

имела сопоставимые результаты 30– дневной смертности (5.9% (ТЛТ) против 3.7% (ЧКВ), P=0.47). Авторы заключи-ли, что необходимо обращать внимание на время от начала симптомов при выбо-ре вида реперфузионного лечения ИМпST и в случае длительности заболе-вания менее 2 часов предпочтение отда-вать ТЛТ.

В рандомизированном исследовании РRAGUE-2 изучалась возможность, без-опасность и эффективность транспорти-ровки из первичного госпиталя в ЧКВ-центр в сравнении с ТЛТ, проведенной в первичном госпитале. Среднее «время задержки, обусловленное первичным ЧКВ», составило 85 минут. Заслуживает внимания, что в РRAGUE-2 в подгруппе больных, поступивших очень рано после начала симптомов (в течение 3 часов), 30-дневная смертность была одинаковой при различных методах реперфузии (7,3% (ЧКВ) против 7,4% (ТЛТ) P>0,05) [18]. В то же время, в группе пациентов, поступивших в промежуток времени 3–12 часов 30-дневная смертность была достоверно ниже после выполнения пер-вичного ЧКВ (6,0% против 15,3%, P=0,02) [18]. Причем через 5 лет преиму-щество ЧКВ над ТЛТ (по влиянию на смертность) сохранялось именно в груп-пе пациентов, поступивших в промежу-ток времени 3–12 часов (20,7% (ЧКВ) против 32,1% (ТЛТ), p=0,03) [21].

Заключение исследования: стратегия перевода больного ИМпST в ЧКВ-центр с целью выполнения первичного эндова-скулярного вмешательства в сравнении с ТЛТ значимо снижает смертность при длительности заболевания > 3 часов. Го-спитализация в пределах 3 часов урав-нивает результаты первичного ЧКВ и ТЛТ.

Две следующие работы [8, 36] имеют противоположные анализу P. G. Steg c соавторами, 2003 [20] результаты.

18

E. Boersma с соавторами, 2006 [8] вы-полнили метаанализ 22 исследований, в которые были включены 6763 пациента. Больные рандомизированно определя-лись к ТЛТ (n=3383) и первичному ЧКВ (n=3380). Среднее «время задержки, об-условленное первичным ЧКВ», состави-ло 85 минут для всех больных, опреде-ленных к ЧКВ. Метаанализ выявил более низкие абсолютные показатели 30 днев-ной смертности в группе первичного ЧКВ независимо от времени существо-вания симптомов болезни. В том числе более низкие цифры (но без достоверно-го отличия) смертности после ЧКВ в сравнении с ТЛТ были получены и сре-ди пациентов при раннем поступлении. Данный абсолютный разрыв между пер-вичным ЧКВ и ТЛТ возрастал с увеличе-нием времени с момента возникновения симптомов. Так, при поступлении в те-чение первого часа от начала симптомов абсолютные показатели 30-дневной смертности были на 1,3% выше в группе ТЛТ (6% против 4,7% при ЧКВ, Р>0,05). Абсолютная разница в пользу ЧКВ уве-личивалась до 4,2% (12,7% (ТЛТ) против 8,5% (ЧКВ), Р=0,14) при 6–12 часовом интервале от момента возникновения симптомов до поступления в стационар. Авторы заключили, что первичное ЧКВ ассоциируется со значимо более низкой 30–дневной смертностью независимо от длительности заболевания.

Шведский регистр, 2006 [36] (n=26205) включал в анализ пациентов с догоспитальной, госпитальной ТЛТ и после первичного ЧКВ, которые дели-лись на две группы в зависимости от вре-менных интервалов начала реперфузи-онного лечения: до двух часов (группа ≤ 2 часов) и после двух часов (группа > 2 часов) с момента возникновения сим-птомов заболевания. Отличительной особенностью данного регистра, на ко-торую необходимо обратить присталь-

ное внимание, являлось то, что в группе больных ≤ 2 часов время задержки от на-чала ТЛТ до начала ЧКВ по сравнению с пациентами, определенными к дого-спитальному тромболизису, составило всего 22 минуты, а в сравнении с госпи-тальной ТЛТ – 5 минут. Таким образом, с учетом того, что среднее время от по-ступления в рентгеноперационную до раздувания баллона составляет 30 мин, «время задержки, обусловленное пер-вичным ЧКВ», в Шведском регистре со-ставило ~52 и ~35 минут по сравнению с догоспитальным и госпитальным ТЛТ. Мы думаем, что именно этим обуслов-лен результат исследования, в котором первичное ЧКВ даже у больных группы ≤ 2 часов имеет достоверные преимуще-ства, не говоря уже о давно привычных победных результатах первичного ЧКВ среди больных группы > 2 часов (табл. 1).

Заключение исследования: первичное ЧКВ в сравнении с госпитальной и дого-спитальной ТЛТ ассоциировалось со снижением длительности госпитализа-ции, повторной госпитализации, повтор-ного ИМ и смертности.

Таким образом, если первичное ЧКВ выполняется без задержки в промежутке ≥ 2–3 часа с момента возникновения симптомов ИМпST, то данный вид лече-ния является наилучшим и полностью обоснованным. Если же от начала забо-левания прошло меньше 2–3 часов, то имеют место противоречивые данные о преимуществах и недостатках пер-вичного ЧКВ. Данное обстоятельство может служить основанием для возоб-новления полемики о возможности ис-пользования ТЛТ при раннем поступле-нии больного, но не следует забывать о других существенных, достоверных преимуществах первичного ЧКВ над ТЛТ: положительное влияние на частоту антеградного восстановления кровотока,

19 СМYK

снижение числа реокклюзий и повтор-ных инфарктов миокарда, вероятности интракраниальных геморрагий. Хотя и этот недостаток может быть решен при помощи фармакоинвазивного подхода, разбор результатов которого приведен ниже. С другой стороны, сторонникам первичного ЧКВ необходимо помнить о критичности показателя «время за-держки, обусловленное первичным

ЧКВ». Если этот временной интервал не выходит за пределы 60 минут, первич-ное ЧКВ даже в случае раннего догоспи-тального ТЛТ останется приоритетной опцией в лечении ИМпST. Возможно, однако, что наше понимание данного во-проса изменит проводимое в настоящее время исследование STREAM (Strategic Reperfusion Early After Myocar-dial Infarction).

Т а б л и ц а 1Смертность через 30 дней и 1 год у больных ИМпST в зависимости от времени начала ре-перфузионного лечения (по результатам Шведского регистра 2006 года [36] (n=26205))

Ãîñïèòàëüíàÿ ÒËÒ (n=16043)

Äîãîñïèòàëüíàÿ ÒËÒ (n=3078)

Ïåðâè÷íîå ×ÊÂ(n=7084)

Cìåðòíîñòü â òå÷åíèå 30 äíåé â çàâèñèìîñòè îò âðåìåíè çàäåðæêè ðåïåðôóçèè

Cìåðòíîñòü â òå÷åíèå 1 ãîäà â çàâèñèìîñòè îò âðåìåíè çàäåðæêè ðåïåðôóçèè

��2 ÷àñîâ îò íà÷àëà ñèìïòîìîâÎÐ (95% ÄÈ)

��2 ÷àñîâ îò íà÷àëà ñèìïòîìîâÎÐ (95% ÄÈ)

375 (8,6%)1.00

70 (5,6%)0.74 (0.56-0.97)

39 (3,8%)0.52 (0.35-0.78)

> 2 ÷àñîâ îò íà÷àëà ñèìïòîìîâÎÐ (95% ÄÈ)

1073 (11,4%)

1.00

110 (8,9%)1.03(0.84-1.29)

180 (4,5%)0.62(0.51-0.76)

522 (11,9%)1.00

100 (8,0%)0.78(0.62-0.98)

68(6,7%)0.63 (0.47-0.84)

> 2 ÷àñîâ îò íà÷àëà ñèìïòîìîâÎÐ (95% ÄÈ)

1528 (16,3%)

1.00

148 (11,8%)0.94 (0.79-1.13)

289 (7,3%)0.66 (0.56-0.78)

Транспортировка из госпиталя без ЧКВ-программы в ЧКВ-центр

Польза транспортировки больного ИМпST из госпиталя без ЧКВ-программы (первичный госпиталь) в ЧКВ-центр для выполнения инвазивного лечения может быть подвергнута сомнению, так как та-кое перемещение должно быть выполне-но в очень короткие сроки, и оно может критически ухудшить состояние пациен-та. Для обоснования возможности дан-ной стратегии конечно, в первую очередь

необходимо доказать, что тромболизис в первичном госпитале не имеет преиму-ществ над эндоваскулярной стратегией, примененной в ЧКВ-центре после транс-портировки. В арсенале литературы, по-священной данному вопросу, имеется 2 исследования, позволяющие рассеять сомнения оппонентов первичного ЧКВ: PRAGUE-2, 2003 [18], DANAMI-2, 2003 [31].

20

Разработка и воплощение в реальную жизнь логистических схем транспорти-ровки больного ИМпST из первичного госпиталя в ЧКВ-центр для выполнения инвазивного лечения – одна из сложных задач организации современной меди-цинской помощи. Эта задача еще больше усложняется с пониманием того, что «время задержки, обусловленное пер-вичным ЧКВ» («время задержки, обу-словленное первичным ЧКВ» = время «дверь-баллон» – «время дверь-игла»), не должно превышать 60–120 минут, так как именно такой временной интервал позволяет обеспечивать преимущество первичного ЧКВ над тромболизисом [8]. Однако организация транспортировки в указанные сроки возможна. В PRAGUE-2 «время задержки, обуслов-ленное первичным ЧКВ» для транспор-тированных больных, составило 85 ми-нут [18], в DANAMI-2 104 минуты [31].

Преимущества первичного ЧКВ, вы-полненного после транспортировки из первичного госпиталя в ЧКВ-центр, над ТЛТ, выполненной в первичном госпита-ле, зарегистрированы в обоих исследо-ваниях. Через 30 дней объединенный по-казатель (смерть+инсульт+повторный ИМ) в PRAGUE-2 был достоверно ниже в группе первичного ЧКВ (8,4% против 15,2%, Р<0,003) [18]. Аналогично в DANAMI-2 к концу первого месяца на-блюдения оценка объединенного показа-теля (смерть+инсульт+повторный ИМ) подтвердила преимущества эндоваску-лярной реваскуляризации (8,5% против 14,2%, Р<0,003) [31]. Безопасность тран-спортировки оценивалась обоими иссле-дованиями и признана удовлетворитель-ной (фибрилляция желудочков (1,4% и 0,71%) и смерть (0% и 0,46%) в про-цессе перевода больных для DANAMI-2 и PRAGUE-2 соответственно).

Позитивный опыт обеспечения, орга-низации и доступности первичного ЧКВ

в пяти Европейских государствах – Нидерландах, Чехии, Швеции, Дании и Австрии показал [32], что скорая по-мощь, осуществляющая транспортиров-ку больных ИМпST, должна иметь воз-можность доставлять пациентов не-посредственно в катетеризационную лабораторию минуя отделение неотлож-ной помощи или отделение интенсивной терапии в ЧКВ-центре. Пациент должен быть доставлен из автомобиля скорой помощи прямо в рентгеноперационную. Для этого должна быть отработана си-стема заблаговременного оповещения персонала катетеризационной лаборато-рии о предстоящем появлении пациента. Таким образом, сразу после установки диагноза ИМпST следует проинформи-ровать рентгеноперационную о плани-руемой госпитализации больного с ука-занием ориентировочного времени при-бытия. Этот подход позволяет привести «время задержки, обусловленное пер-вичным ЧКВ» в соответствие стандарту (<120 минут) для большинства пациен-тов. Если пациент сначала доставлен в больницу без возможности выполне-ния ЧКВ и только потом – в ЧКВ-центр, дополнительная потеря времени состав-ляет, по крайней мере, 30–60 минут [32]. Пребывание пациента после поступле-ния в ЧКВ-центр в отделении неотлож-ной помощи или в отделении реани-мации занимает, как минимум, 20–40 дополнительных минут до начала реперфузионных процедур [32] и это недопустимо.

Таким образом, на сегодняшний день мы имеем доказательства возможности, безопасности и эффективности транс-портировки из госпиталя без ЧКВ-программы в ЧКВ-центр для выполне-ния инвазивного лечения. При этом должно соблюдаться условие: «время за-держки, обусловленное первичным ЧКВ» (время «дверь-баллон» – «время

21

дверь-игла») не должно превышать 60–120 минут. Соответственно, чтобы соблюдать данный стандарт, время непо-

средственно на транспортировку должно находиться в промежутке 30–60 минут.

Фармако-инвазивная стратегия

На настоящем уровне знаний фармако-инвазивная стратегия (тромбо-лизис с последующим выполнением ко-ронароангиографии для решения вопро-са о проведении ЧКВ) является одним из наиболее современных подходов. Ее эффективность продолжает тести-роваться в различных комбинациях, ре-жимах медикаментов и временных ин-тервалах.

Идея стратегии достаточно проста, теоретически логична и обоснована: про-ведение раннего тромболизиса (< 2 чаов от начала симптомов, лучше догоспи-тального) с целью легкого растворения «молодого» тромба, в результате чего быстро восстановленный антеградный кровоток ограничит зону некроза, поэто-му снизит вероятность шока и, как след-ствие, уменьшит показатели ближайшей и отдаленной смертности. С другой сто-роны, последующая (рутинная немед-ленная/спасительная/рутинная в течение 24 часов) ЧКВ устранит главный недо-статок ТЛТ – вероятность рецидива ИМ в результате повторного тромбоза целе-вого сосуда.

Можно задать вопрос: как понять, что фармако-инвазивная стратегия имеет преимущество перед золотым стандар-том лечения ИМпST – первичным ЧКВ? Ответ: провести сравнение фармако-инвазивной стратегии с первичным ЧКВ. Но, к сожалению, пока таких исследова-ний не проведено, и нет доказательств преимущества фармако-инвазивной стратегии в сравнении с первичным ЧКВ. Причем, естественно, «время за-держки, обусловленное первичным

ЧКВ», при чисто инвазивном подходе должно быть не более 60 минут, так как доказательство преимуществ ТЛТ при большей задержке ЧКВ уже получено. Конечно, обеспечить такое время за-держки сложно, особенно при вывозе пациента с «полевого», догоспитального этапа, о чем постоянно напоминают апо-логеты догоспитального тромболизиса из различных стран мира, но возможно. Как пример: Шведский регистр, 2006 [36] (n=26205), где в группе больных ≤ 2 часов «время задержки, обусловлен-ное первичным ЧКВ», по сравнению с пациентами, определенными к дого-спитальному тромболизису, составило всего ~52 минуты. Необходимо подчер-кнуть, что данные Шведского регистра – это не тщательно выверенное рандоми-зированное исследование с «натаскан-ным» на результат персоналом, а иссле-дование «реальной жизни» – националь-ный регистр.

Теперь по порядку, попробуем разо-браться на основе доказательной меди-цины, как в динамике развивалась и те-стировалась идея фармако-инвазивной стратегии.

К идее фармако-инвазивной страте-гии привели исследования P. G. Steg c со-авторами, 2003 [20] и PRAGUE-2 [18], в которых анализировались ситуации, когда первичное ЧКВ не могло быть вы-полнено быстро (догоспитально или при доставке пациента в госпиталь без ЧКВ-поддержки). Было показано, что догоспитальный тромболизис, вы-полненный в период до 2 часов от нача-ла симптомов, или госпитальный тром-

22

болизис, выполненный до 3 часов от начала симптомов, ведут к преимуще-ствам ТЛТ или сопоставимым результа-там ТЛТ при сравнении с первичным ЧКВ, а последующие недостатки ТЛТ (от-сутствие эффекта ТЛТ, рецидив инфаркта, постинфарктная стенокардия) можно ис-править ЧКВ, выполненным в ближайшее время после фибринолизиса.

В более ранних исследованиях фармако-инвазивный подход назывался «облегченным» ЧКВ (facilitated PCI). В исследованиях GRACIA-2 2007 [41] и в ASSENT-4, 2006 [42] последующее ЧКВ «облегчалось» введением полной дозы тенектеплазы, в FINESSE [44] уменьшенной дозой ретеплазы в сочета-нии с абциксимабом или изолированным использованием абциксимаба. В метаа-нализе 17 исследований, выполненном Keeley c соавторами, 2006 [43], – в 9 ис-следованиях применялись только инги-биторы GPIIb/IIIa-рецепторов тромбоци-тов, в 6 – фибринолитик и в 2 – тромбо-литическое средство в сочетании с ин-гибиторами GPIIb/IIIa-рецепторов тром-боцитов.

В этих исследованиях сопоставление «облегченного» ЧКВ проводилось с пер-вичным ЧКВ. «Время задержки, обу-словленное первичным ЧКВ», при толь-ко инвазивной стратегии не всегда было оптимальным: в ASSENT-4 ~ 90 минут, в GRACIA-2 ~ 70 минут, в FINESSE ~ 80 минут. Теоретические аспекты идеи «облегченного» ЧКВ воплощались и на практике – число пациентов с кровото-ком TIMI 3-й градации перед началом облегченного ЧКВ было 64%, а в группе первичного ЧКВ – только 28% [42].

Несмотря на логичное теоретическое обоснование и даже определенное прак-тическое подтверждение эффективности стратегии облегченного ЧКВ, а также на довольно длительные задержки в груп-пе первичного ЧКВ ни отдельные иссле-

дования, ни метаанализ 17 исследований не продемонстрировал каких-либо преи-муществ облегченного ЧКВ в сокраще-нии объема некроза миокарда или улуч-шении исходов. Более того, в связи с тем, что в исследовании ASSENT-4 показате-ли госпитальной летальности были до-стоверно выше при облегчении ЧКВ пол-ной дозой тенектеплазы (6% против 3%, Р=0,01), новым требованием в дополне-нии рекомендаций ACC/AHA/SCAI от 2007 года было не рекомендовать (Класс III) стратегию планируемой репер-фузии с использованием полной дозы фи-бринолитического препарата с последую-щим немедленным ЧКВ [45]. До сих пор остается неясным результат, полученный в исследовании ASSENT-4. В коммента-риях звучит мнение, что отсутствие ин-фузии гепарина после болюсного введе-ния нагрузочной дозы клопидогреля плюс запрет на использование ингибиторов GPIIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, за исключением угрожающих ситуаций сде-лали вспомогательную антитромботиче-скую терапию не оптимальной для когор-ты «облегченного» ЧКВ. Кроме того, говорится о том, что стентирование в бли-жайшие сроки после ТЛТ (при облегчен-ном ЧКВ это через 104 минуты) может вызвать геморрагии в стенку бляшки с последующим возрастанием риска тром-боза стента.

Тем не менее, дополнения рекоменда-ций ACC/AHA/SCAI от 2007 года [45] предлагают в подгруппах пациентов вы-сокого риска (выраженный подъем сег-мента ST, впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, предшествую-щий ИМ, класс по Killip>2, ФВ<35% и т. д.), с низким риском кровотечения, которых госпитализировали в больницы без возможности проведения ЧКВ и ожи-даются значимые задержки в переводе в ЧКВ-центр использовать селективное применение «облегченной» стратегии

23

с иными режимами, чем полная доза фи-бринолитического препарата.

Заключая рассуждения касательно ис-следований, сравнивающих облегченное ЧКВ после ТЛТ с первичным ЧКВ нельзя не упомянуть о регистровом исследова-нии FAST-MI, 2006 [46], которое проведе-но в 2005 году в течение 1 месяца во Фран-ции и включало 1714 пациентов ИМпST из 223 центров. ТЛТ в качестве реперфу-зии использовалась в 29% случаев. Отме-чены 2 особенности применения ТЛТ во Франции: 1) 70% больных группы тром-болизиса получали фибринолитик в тече-ние первых 3 часов от начала симптомов ИМпST; 2) 84% больных после ТЛТ под-вергались ЧКВ в течение госпитального периода, причем 58% – в первые 24 часа от проведения ТЛТ. То есть значимая часть больных подвергалась раннему фармако-инвазивному подходу. Результат исследования – сопоставимые результаты госпитальной летальности и смертности через 1 год в группах больных с ТЛТ и первичным ЧКВ. Авторы исследования заключили: фармако-инвазивная страте-гия (ТЛТ+ либеральное выполнение ЧКВ) в случае ее раннего использования дает сопоставимые показатели выживаемости в сравнении с первичным ЧКВ. На осно-вании этого исследования делается вывод, касающийся организации реперфузион-ной помощи: в случае невозможности вы-полнить быстро первичное ЧКВ, можно рано сделать тромболизис и «не торо-пясь» довести пациента до ЧКВ-центра, где следует выполнить облегченное ЧКВ и можно получить такие же результаты как при первичном ЧКВ. Существуют два ограничения представленной логики: 1) исследование FAST-MI не является рандо-мизированным; 2) нет рандомизирован-ных сравнительных исследований, под-тверждающих преимущество ранней фармако-инвазивной стратегии над пер-вичным ЧКВ.

В Американских АСС/АНА/SCAI-рекомендациях 2009 года [12] стратегия планируемого немедленного ЧКВ после первичной фармакологической терапии обозначается как фармако-инвазивный подход. Причем сравнение фармако-инвазивной тактики произведено со стан-дартным лечением, принятым после ТЛТ (спасительное ЧКВ или ишемия-обусловленное ЧКВ или неинвазивное лечение). Этот подход учитывает возмож-ные недостатки «облегченного» ЧКВ в первую очередь в плане достаточного объема сопутствующей антитромботиче-ской терапии. В исследовании CARESS-in-AMI, 2008 [37], такая фармакологиче-ская терапия включала гепарин, ком-бинацию ингибитора GPIIb/IIIa-рецеп-торов тромбоцитов и половинную дозу ретеплазы; в TRANSFER-AMI, 2009 [38] и в наиболее современном исследовании NORDISTEMI, 2010 [40] такая терапия включала полную дозу тенектеплазы, аспирин, клопидогрель, гепарин. Необхо-димо отметить также, что CARESS-in-AMI и TRANSFER-AMI проводились в группе больных ИМпST высокого ри-ска, тогда как в NORDISTEMI включены лица различной степени риска. Фармако-инвазивный подход проводился в ранние сроки, так как было понятно, что транс-портировка для выполнения первичного ЧКВ займет длительный промежуток вре-мени (более 90–120 минут) и, соответ-ственно, ТЛТ более оправдана. Вот поче-му среднее время от начала симптомов до ТЛТ во всех исследованиях не превы-шало 2 часа. Фактически эти исследова-ния тестировали не ТЛТ против первич-ного ЧКВ, а наиболее выгодную тактику ведения пациента после ТЛТ (немедлен-ное ЧКВ против спасительного ЧКВ/ишемией-обусловленного ЧКВ/неинва-зивного лечения). И было доказано преи-мущество фармако-инвазивного подхо-да, то есть ТЛТ с последующим рутин-

24

ным ЧКВ в ближайшие сроки (в фармако-инвазивных группах среднее время между ТЛТ и ЧКВ составило в ис-следованиях: CARESS-in-AMI – 125 ми-нут, в NORDISTEMI – 162 минуты, в TRANSFER-AMI – 168 минут). Это преимущество фармако-инвазивной стра-тегии было получено по комбиниро-ванной конечной точке (смерть+повторный ИМ+рецидивируюшая ише-мия) в основном за счет повторного ИМ и рецидивирующей ишемии без достовер-ных различий по летальности [37, 38, 40].

Необходимо отметить некоторое про-тиворечие последних позитивных фармако-инвазивных исследований с вы-водами, сделанными на основании анали-за ASSENT-4 [42] и дополнения рекомен-даций ACC/AHA/SCAI от 2007 года [45]. Несмотря на критику стентирования в ближайшие сроки после ТЛТ, которой обосновывали неудовлетворительные ре-зультаты в исследовании ASSENT-4 [42], среднее время между ТЛТ и ЧКВ в CARESS-in-AMI, NORDISTEMI и TRANSFER-AMI-исследованиях было незначительным и составило 125–168 ми-нут. Несмотря на отрицательные реко-мендации дополнения ACC/AHA/SCAI от 2007 года [45] для проведения облег-ченной ЧКВ с полной дозой тромболити-ка, данная тактика показала благоприят-ные результаты в NORDISTEMI и TRANSFER-AMI-исследованиях.

Таким образом, в настоящее время имеется обоснование для раннего фармако-инвазивного подхода: ЧКВ в ближайшие сроки (2–3 часа) после ТЛТ, выполненной тенектеплазой. Эта стратегия предпочтительна для больных ИМпST высокого риска. Стандартная выжидательная тактика с проведением ЧКВ в качестве спасительного или ишемией-обусловленного подхода после ТЛТ не оправдана. Несмотря на сказан-ное, в настоящее время нет данных о преимуществах фармако-инвазивного подхода даже раннего (догоспитального) над ранним первичным ЧКВ. Раннее первичное ЧКВ – первичное ЧКВ при «времени задержки, обусловленном пер-вичным ЧКВ» не более 60–120 минут. Организация раннего первичного ЧКВ, вероятно, сложнее организации догоспи-тального тромболизиса, но каждое сооб-щество людей решает для себя само, как организовать реперфузию пациентам с ИМпST из труднодоступных районов страны. Это можно сделать при помощи догоспитального тромболизиса и фарма-ко-инвазивной стратегии (Франция, Ан-глия), затрачивая значительные средства и пытаясь догнать результаты, получае-мые при ранней первичной ЧКВ или при помощи ранней первичной ЧКВ (Чехия, Польша, Швеция, Нидерланды, Дания), получая результат «золотого стандарта».

Стоимость реперфузионного леченияВ исследовании G. Stone с соавтора-

ми, 1997 [30] произведена оценка стои-мости госпитального лечения при ис-пользовании в качестве метода пер-вичного ЧКВ чрескожной транслюми-нальной (баллонной) коронарной ангио-пластики (ЧТКА) в сравнении с репер-фузионной стратегией, утилизирующей тканевой активатор плазминогена. Несмотря на применение коронарогра-

фии для всех больных группы инвазив-ной стратегии, средняя стоимость лече-ния при использовании ЧТКА была на 3436$ ниже, чем в группе ТЛТ (23468$±13410$ против 26904$±18246$, Р = 0,04). В сравнении с ТЛТ ЧТКА при-водило к снижению летальности (2,3% против 7,2%, Р = 0,03), количества реци-дивирующих инфарктов миокарда (2,8% против 7,2%, Р = 0,06), числа случаев по-

25

стинфарктной стенокардии (11,3% про-тив 28,7%, Р < 0,0001) и инсультов (0% против 3,9%, Р = 0,02). Также после ЧТКА уменьшалось время госпитализа-ции (7,6±3,3 дней против 8,4±4,7 дней, Р = 0,04). По заключению авторов в срав-нении с применением тканевого актива-тора плазминогена подход к реваскуля-ризации ИМпST с использованием ЧТКА уменьшает число неблагоприятных ис-ходов и одновременно снижает стои-мость лечения.

В исследовании M. R. Le May с соав-торами, 2003 [28] сопоставлена стои-мость 2 видов реперфузионной терапии: первичного ЧКВ с использованием обыч-ного металлического стента и тромболи-тического подхода при введении ткане-вого активатора плазминогена. Цена госпитального лечения была ниже в группе стентирования как в госпиталь-ном периоде наблюдения (6354±6382$ против 7893±4429$, P<0,001), так и к6-му месяцу наблюдения 7100±7111$ против 9559±6933$, P<0,001). Авторы отметили большую эффективность и меньшую стоимость первичного ЧКВ с использованием обычного металличе-

ского стента. Данный результат поддер-живает конкурентоспособность первич-ного ЧКВ в сравнении с ТЛТ в отношении конечной стоимости лечения несмотря на то, что общая стоимость лечения с применением стента выше, чем пер-вичная баллонная ангиопластика [29].

Легко заметить разницу в конечной стоимости лечения в двух представлен-ных исследованиях, что связано с разли-чиями в определении понятия «цена ле-чения» и различиями лечебного цено-образования, присущими разным стра-нам [28, 30].

Таким образом, несмотря на большее число участников лечебного процесса при проведении первичного ЧКВ, с уче-том затрат на последующую коррекцию неблагоприятных исходов, характерных для ТЛТ, оба вида терапии не отличают-ся по конечной стоимости лечения. Со-поставление стоимости наиболее совре-менного реперфузионного подхода –фармако-инвазивной стратегии со стра-тегией первичного ЧКВ не имеет смыс-ла, так как факт больших затрат на пер-вую является очевидным.

Заключение

Первичное ЧКВ обеспечивает луч-шие результаты лечения ИМпST. Чем раньше выполняется вмешательство, тем выше выживаемость больных. Тромбо-литическая терапия может быть эффек-тивнее катетерной реперфузии при за-держке первичного ЧКВ. Допустимый интервал «времени задержки, обуслов-ленный первичным ЧКВ», позволяющий сохранять преимущество эндоваскуляр-ного подхода, находится в основном в пределах < 60–120 минут, что в боль-шинстве случаев является выполнимым.

При прогнозируемом времени от пер-вого медицинского контакта до раздува-ния баллона более 90–120 минут необхо-

димо отладить логистическую схему доставки больных в ЧКВ-центры и уве-личить количество таких центров, рабо-тающих в режиме 24/7. Пока идет этот процесс обеспечения доступности пер-вичного ЧКВ, приемлемой стратегией для больных с прогнозируемой задерж-кой «первый медицинский контакт-баллон» 90–120 минут может стать ран-ний фармако-инвазивный подход (ЧКВ в ближайшие сроки (2–3 часа) после ТЛТ, выполненного тенектеплазой) осо-бенно у больных высокого риска ИМпST и давностью заболевания в пределах 2 часов.

26

Б. Доступность и результаты реперфузионной терапии больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

в Сибирском федеральном округеГанюков В.И., Крылов А.Л., Осиев А.Г., Иванов П.А., Протопопов А.В., Тырышкин А.Г.

Использование ЧКВ в лечении хро-нических форм ИБС преследует цель – улучшить качество жизни, но в случае острого коронарного синдрома (ОКС) становится процедурой, спасающей жизнь пациента. В особенности это ка-сается острого инфаркта миокарда с эле-вацией сегмента ST. В настоящее время получены убедительные доказательства того, что ЧКВ – лучший метод реперфу-зии при ИМпST [5]. Прежде всего это обусловлено достоверно меньшим уров-нем летальности у больных ИМпST по-сле первичного ЧКВ, нежели после ТЛТ [14, 15, 47, 48]. Данное обстоятельство нашло отражение в рекомендациях Ев-ропейского кардиологического общества [22], где первичное ЧКВ отнесено к ле-чебным мероприятиям, абсолютно пока-занным у больных ИМпST (класс I) в те-чение первых 12 часов от начала симп-томов. Преимущества первичного ЧКВ над ТЛТ ограничены временными рам-ками: ЧКВ должно проводиться в преде-лах 60–120 минут, если отсчет брать от времени возможного начала ТЛТ.

Несмотря на то, что факт абсолютной пользы первичного ЧКВ при ИМпST не вызывает сомнения, экономические, территориальные, организационные, со-циальные причины не позволяют в боль-шинстве Европейских стран соблюдать приверженность этому стандарту [14]. Более того, до последнего времени не было четкого представления о доступно-сти первичного ЧКВ и результатах его применения в реальной жизни. Для реше-ния этих вопросов в 2008 году в Европе начал свою работу проект Европейской Ассоциации Чрескожных Сердечно-

сосудистых Интервенций – инициатива «Stent for Life». Цель этой инициативы заключается во внедрении национальных программ по организации ЧКВ при ОКС для снижения смертности.

А как в России соблюдается обще-признанный стандарт приверженности к проведению первичного ЧКВ у больных ИМпST? К сожалению, отсутствие дей-ствующего полноценного национального регистра по ОКС в Российской Федерации, связанное с рядом объективных сложно-стей, делает крайне затруднительной оцен-ку доступности первичного ЧКВ больным ИМпST в масштабах всей страны.

В настоящем разделе работы прове-ден анализ доступности и результатов реперфузионной терапии в 2009 году для больных ИМпST в Сибирском федераль-ном округе (СФО) в аспекте приоритет-ности первичного ЧКВ. В основу пред-ставляемых материалов лег специально разработанный регистр Сибирской ассо-циации интервенционных кардиоангио-логов.

В анализ вошли результаты работы за 2009 год нескольких областей (краев) СФО, в которых проводится первичное ЧКВ. Из 12 регионов СФО первичное ЧКВ выполняется в 7. Данные предоста-вили 6 регионов: Алтайский край, Кеме-ровская область, Красноярский край, Новосибирская область, Томская об-ласть, Забайкальский край.

Анализу подвергались все случаи ИМпST, произошедшие в 2009 году на указанных территориях. Оценивались количество ИМпST, число выполненных первичных ЧКВ и ТЛТ, а также госпи-тальная летальность. С учетом того, что

27 СМYK

клиники, выполняющие пер-вичные ЧКВ, располагаются в областных (крае-вых) центрах регионов, результаты ис-следования представлены отдельно для региона в целом и отдельно для админи-стративных центров.

Руководителям региональных отделе-ний (лабораторий, отделов) рентгенэн-доваскулярной диагностики и лечения была разослана регистрационная форма для учета доступности и результатов ре-перфузионной терапии больным ИМпST. Полученная информация структуриро-вана в соответствии с целевыми показа-телями реперфузионного лечения при ИМпST, разработанными специалистами Европейской Ассоциации Чрескожных Сердечно-сосудистых Интервенций.

Сибирский федеральный округ пред-ставлен 12 областями (краями) общей

площадью 5,1 млн. км², общей числен-ностью населения ~ 20 млн. человек и средней плотностью жителей 7 чело-век на 1 км². Для сравнения можно ука-зать, что в настоящее время на террито-рии Европы (10,5 млн. км²) проживает около 840 млн. человек. В 6 регионах, вошедших в настоящий анализ, на пло-щади 3,1 млн. км² проживает 12,7 млн. человек. В 2009 году на указанной тер-ритории 6 регионов зарегистрировано 15748 ИМпST, что составило ~ 124 слу-чая на 100 тыс. населения. Заболевае-мость ИМпST по регионам варьировала от 62 (в Красноярском крае) до 183 (в Но-восибирской области) на 100 тыс. насе-ления (рис. 4). В административных цен-трах исследуемых регионов число ИМпST составило 4934 (без данных по городу Красноярску).

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Áàðíàóë Êðàñíîÿðñê Êåìåðîâî Íîâî-ñèáèðñê

Òîìñê ×èòà Âñåãî

Рисунок 4. Заболеваемость ИМпST в регионах (областях, краях) СФО в 2009 году из расчета на 100 тыс. населения. (для удобства регионы обозначены названиями административных центров)

Всего при ИМпST в 6 регионах СФО в 2009 году выполнено 1526 первичных ЧКВ (9,7% от общего числа ИМпST в ре-гионах), зарегистрирован 2221 случай применения ТЛТ (без данных по Кеме-ровской области и Забайкальскому краю) т. е. 18,8% от общего числа ИМпST в ре-гионах. Без реперфузионной терапии осталось большинство пациентов –

71,5%. С учетом того, что все первичные ЧКВ выполнялись в основном для жите-лей административных центров (1526 первичных ЧКВ, 31,1% от общего числа ИМпST в городах), и большинство случаев применения ТЛТ также зареги-стрировано в центральных городах (1447 ТЛТ, 29,5% от общего числа ИМпST в административных центрах),

28СМYK

общий объем реперфузионной терапии в областных (краевых) центрах составил 60,6%. По региональным показателям наилучшая ситуация в плане привержен-ности первичному ЧКВ отмечена в Крас-ноярском крае, где число случаев кате-

терной реперфузии зарегистрирова-но на уровне 44% от общего количества ИМпST. Среди административных цен-тров первичное ЧКВ чаще выполняется в Кемерове – 43% (рис. 5).

0%

0%

20%

20%

40%

40%

60%

60%

80%

80%

100%

100%

Áàðíàóë

Áàðíàóë

Êðàñíîÿðñê

Êðàñíîÿðñê

Êåìåðîâî

Êåìåðîâî

Íîâîñèáèðñê

Íîâîñèáèðñê

Òîìñê

Òîìñê

×èòà

×èòà

Âñåãî

Âñåãî

×Ê ÒËÒ Áåç ðåïåðôóçèè

À

Á

Рисунок 5. Соотношение числа случаев первичного ЧКВ-ТЛТ-без реперфузии (зеленый-красный-черный столбцы) в административных центрах (А) и регионах (Б) СФО. (Данные по городу Краснояр-ску не представлены. Всего – средний уровень первичного ЧКВ, ТЛТ и пациентов без реперфузии в среднем по всем анализируемым регионам.)

В 2009 году на 1 млн. населения в ад-министративных центрах СФО в сред-нем выполнено 276 процедур первично-го ЧКВ, в регионах – 127. Среди цент-ральных городов максимальное число первичных ЧКВ по отношению к чис-ленности населения проводится в Кеме-рове (616 на 1 млн. населения), а среди регионов – в Красноярском крае (279 на 1 млн. населения) (рис. 6).

В 2009 году в 6 регионах СФО рабо-тали 11 центров ЧКВ, из них десять рас-положены в административных центрах.

Не все 11 центров, а только 8 выполняют первичные ЧКВ, и только лишь 4 центра работают в режиме 24/7 (Барнаул, Крас-ноярск, Кемерово, Томск).

Число жителей на 1 центр, выполня-ющий первичное ЧКВ: в администра-тивных центрах – 534 тыс. на 1 центр, в регионах – 1,6 млн. на 1 центр. Среди центральных городов самый малый объ-ем населения на 1 центр первичного ЧКВ зарегистрирован в Чите (307 тыс. на 1 центр), среди регионов – в Томской области (1 млн. на 1 центр) (рис. 7).

29 СМYK

0

100

200

300

400

500

600

700

0

50

100

150

200

250

300

Áàðíàóë

Áàðíàóë

Êðàñíîÿðñê

Êðàñíîÿðñê

Êåìåðîâî

Êåìåðîâî

Íîâî-ñèáèðñê

Íîâî-ñèáèðñê

Òîìñê

Òîìñê

×èòà

×èòà

Âñåãî

Âñåãî

À

Á

Рисунок 6. Число первичных ЧКВ, выполненных в 2009 году из расчета на 1 млн. населения в админи-стративных центрах (А) и в регионах (Б) СФО. (Данные по городу Красноярску не представлены. Всего – средний уровень первичного ЧКВ, ТЛТ и пациентов без реперфузии в среднем по всем анализируе-мым регионам.)

Госпитальная летальность анализи-ровалась в группе первичного ЧКВ и в группе ТЛТ. Также оценивался показа-тель госпитальной летальности в целом у всех больных ИМпST. В 2009 году в СФО общая госпитальная летальность среди больных ИМпST составила 14±1,58% Госпитальная летальность в группе первичного ЧКВ была минималь-ной – 5,56±0,96% и достоверно меньшей, чем после ТЛТ – 15,12±4,89% (р=0,003). Наименьший уровень госпитальной ле-тальности при первичном ЧКВ зареги-стрирован в Забайкальском крае – 4,6%, самый низкий показатель летальности

при ТЛТ получен в Красноярском крае – 10,8%, наименьшее значение общая го-спитальная летальность имела в Кеме-ровской области – 12,4% (Рис. 2).

В представленном материале произ-веден анализ доступности и результатов реперфузионной терапии в 2009 году для больных ИМпST в СФО в аспекте ПРИ-ОРИТЕТНОСТИ ПЕРВИЧНОГО ЧКВ.Именно создание условий приоритетно-сти первичного ЧКВ является основопо-лагающей идеей, которая должна опре-делять все действия в процессе орга-низации лечения больных ИМпST.

В рамках обоснования принципа при-

30СМYK

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Áàðíàóë

Áàðíàóë

Êðàñíîÿðñê

Êðàñíîÿðñê

Êåìåðîâî

Êåìåðîâî

Íîâî-ñèáèðñê

Íîâî-ñèáèðñê

Òîìñê

Òîìñê

×èòà

×èòà

Âñåãî

Âñåãî

À

Á

Рисунок 7. Число населения (тыс. человек) на 1 центр первичного ЧКВ (ПЧКВ) в административных центрах (А) и в регионах (Б) СФО.

оритетности первичного ЧКВ в терапии ИМпST специалисты Европейской Ассо-циации Чрескожных Сердечно-сосу-дистых Интервенций (проект «Stent for Life») выявили следующее [14–16]. Во-первых, подсчет времени «первый медицинский контакт-восстановление кровотока» показал, что в реальной жизни ТЛТ не обеспечивает более бы-строй реперфузии по сравнению с пер-вичным ЧКВ за счет потери времени на растворение тромба, несмотря на то, что в целом ТЛТ может быть начата раньше первичного ЧКВ [14]. Во-вторых, анализ общего числа пациентов с ИМпST, получивших реперфузионную

терапию, выявил следующую законо-мерность, которая была названа «пара-доксом реперфузионных стратегий». Мы привыкли к тому, что доступность ТЛТ при ИМпST значительно выше, чем пер-вичного ЧКВ. Тем не менее, P. Widimsky, 2009 [15], показал, что общее число па-циентов, подвергнутых любому виду ре-перфузии при ИМпST, значительно боль-ше в странах Европы, где доминирующим видом реваскуляризации является пер-вичное ЧКВ, по сравнению со странами, где в качестве реперфузионного лечения предпочтение отдается ТЛТ (76% и 55%, соответственно). В-третьих, анализ ле-тальности в 30 Европейских странах

31

у больных ИМпST показал значимое ее снижение при применении ЧКВ в каче-стве реперфузионной стратегии (4,9% для первичного ЧКВ и 9,3% для ТЛТ) [16].

Результаты регистра Сибирской ассо-циации интервенционных кардиоангио-логов также подтверждают данные лите-ратуры и результаты европейских ре-гистров о принципиально благоприятном влиянии первичного ЧКВ на летальность больных ИМпST. Практически во всех регионах СФО зарегистрировано досто-верное двукратное снижение летальнос-ти после применения катетерных мето-дов восстановления кровотока по срав-нению с ТЛТ (рис. 2).

Организаторами европейского проек-та «Stent for Life» разработаны целевые показатели, к которым должны стре-миться Европейские национальные про-граммы организации первичных ЧКВ при ИМпST [6].

1. Первичные ЧКВ в лечении ИМпST должны применяться более чем у 70% больных.

2. Частота первичных ЧКВ должна составлять более 600 процедур в год на 1 млн. населения.

3. Центр, выполняющий первичное ЧКВ, должен обслуживать территорию с населением 0,3–1 млн.

4. Работа ЧКВ-центров должна обе-спечивать выполнение первичных ЧКВ при ИМпST 24 часа в сутки, 7 дней в неделю.

Вся логика представления материала по СФО как раз была выстроена таким образом, чтобы оценить результаты ра-боты сибирских центров в соответствии с европейскими показателями. По пред-ставленным четырем целевым значени-ям осуществлен сбор информации, а по-лученный результат отражает состояние вопроса лечения ИМпST в плане при-верженности первичному ЧКВ, так как именно этот подход отстаивают совре-

менные европейские стандарты.1. В Европе лишь в 6 странах прово-

дятся более 70% первичных ЧКВ для больных ИМпST (рис. 3). Лидером явля-ется Чешская Республика, в которой 92% больным ИМпST выполняется первич-ное ЧКВ. Как видно из рисунка 5 – ни один из регионов СФО не приблизился к целевому показателю – 70% первич-ных ЧКВ. Если оценивать состояние во-проса реперфузии в целом, картина в основном крайне неблагоприятная. В среднем общий объем реперфузион-ной терапии не превышает 30%, а доля первичного ЧКВ–10%. Единственным положительным отличием может счи-таться ситуация в Красноярском крае, где общий объем реперфузионного лече-ния достигает 83%, но тем не менее доля первичного ЧКВ составляет чуть боль-ше половины (44%) целевого значения. В административных центрах состояние вопроса приверженности первичному ЧКВ выглядит несколько лучше. Однако в среднем общий объем реперфузионной терапии не превышает 60%, а доля пер-вичного ЧКВ–30%. Сопоставляя приве-денные данные с показателями европей-ского регистра, можно говорить о соот-ветствии ситуации в СФО конечным (худшим) результатам среди стран ста-рого света.

2. Среди восьми стран с числом пер-вичных ЧКВ 600 процедур на 1 млн. на-селения в год первое место занимает Швейцария с показателем 970 первич-ных ЧКВ на 1 млн. населения. Из проа-нализированных в статье P. Widimsky c cоавторами, 2010 [14] 30 Европейских стран данному показателю соответству-ют 6: Швейцария, Швеция, Польша, Нидерланды, Германия, Чешская Респу-блика. В СФО в среднем первичное ЧКВ выполняется только 127 больным ИМпST на 1 млн. населения с наилучшим пока-зателем в Красноярском крае – 279 пер-

32

вичных ЧКВ на 1 млн. населения. Среди административных центров СФО только в Кемерове достигнут данный целевой показатель (616 первичных ЧКВ на 1 млн. населения).

3. Из проанализированных в статье P. Widimsky c cоавт., 2010 [14] 30 Евро-пейских стран минимальное число насе-ления на один ЧКВ-центр зарегистриро-вано в Италии 200 тыс., макси-мальное – в Румынии – 1800 тыс. Считается, что количество населения, меньшее, чем 300 тыс. человек, прикре-пленных к одному центру первичного ЧКВ, не обеспечивает поддержания до-статочного опыта персонала катетериза-ционной лаборатории ввиду редкого по-ступления больных ИМпST, и, с другой стороны, если центр обслуживает терри-торию с населением более 1 млн., каче-ственная помощь не может быть оказана всем нуждающимся [14]. Среднее число жителей на 1 центр первичного ЧКВ в регионах СФО – 1,6 млн., а в Красно-ярском, Алтайском краях, Кемеровской и Новосибирской областях данный пока-затель превышает 2 млн. человек. В ад-министративных центрах СФО число жителей на 1 центр первичного ЧКВ, как правило, соответствует целевому евро-пейскому значению и колеблется в пре-делах 300–600 тыс. за исключением Но-восибирска, где этот показатель дос-тигает 1,3 млн. жителей.

4. Принцип приверженности первич-ному ЧКВ подразумевает максимальное включение в данную работу всех катете-ризационных лабораторий, обладающих возможностью выполнять эндоваскуляр-ные коронарные процедуры. К сожале-нию не всегда ЧКВ-центры принимают экстренных пациентов и работают толь-ко в режиме плановой госпитализации. Еще меньше центров обеспечивают при-ем экстренных больных 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Только в двух странах

(Чешская Республика, Нидерланды) Ев-ропы из вошедших в анализ тридцати, общее количество ЧКВ-центров совпа-дает с числом центров, выполняющих первичное ЧКВ в режиме 24/7 [14, 32]. Из 11 центров ЧКВ, расположенных в СФО, 8 выполняют первичные ЧКВ, и только лишь 4 центра работают в ре-жиме 24/7 (Барнаул, Красноярск, Кеме-рово, Томск).

Таким образом, в настоящее время в вопросе оптимального метода репер-фузионной терапии при ИМпST достиг-нуто четкое понимание безусловного преимущества первичного ЧКВ и выра-ботаны рекомендации с абсолютными показаниями к данной реперфузионной стратегии при ИМпST. Тем не менее, на практике, как в большинстве Евро-пейских стран, так и в СФО указанные рекомендации не соблюдаются ввиду финансовых, организационных и мен-тальных преград. Европейская Ассоциа-ция Чрескожных Сердечно-сосудистых интервенций в своем новейшем проек-те – инициатива «Stent for Life» оценила состояние данного вопроса в 30 Евро-пейских странах и разработала целевые показатели для динамического контроля улучшения ситуации. В нашей стране работа в данном направлении только на-чинается (программа создания регио-нальных и первичных сосудистых цен-тов в Российской Федерации [51, 52]), и в связи с этим опыт иностранных кол-лег необходимо воспринимать как важ-нейший ориентир.

Таким образом в 2009 году на терри-тории 6 краев (областей) СФО зареги-стрировано 15748 случаев ИМпST, что в среднем составило 124 заболевших на 100 тыс. населения. Общий объем ре-перфузионной терапии был крайне низ-ким; это лечение выполнено только в 28,5% случаев. Без реперфузионного лечения осталось большинство пациен-

33

тов – 71,5%. Первичное ЧКВ как наи-лучший метод лечения ИМпST подтвер-дил свой лидирующий статус и в СФО. Летальность при использовании катетерных методов была более чем в 2 раза ниже, чем при ТЛТ (5,56% и 15,12% соответственно, р=0,003). Тем не менее, первичное ЧКВ применялось только у 9,7% пациентов, страдающих ИМпST, что говорит о низкой привер-женности к данному прогрессивному методу лечения. С учетом локализации клиник, выполняющих первичные ЧКВ только в административных центрах, до-

ступность данного вида реперфузионной терапии здесь выше, чем в целом по тер-ритории области (края). Сопоставляя приведенные данные с показателями ев-ропейского регистра, можно говорить о соответствии ситуации в СФО конеч-ным (худшим) результатам среди стран старого света. Очевидной является необ-ходимость в продолжении активных уси-лий государства и медицинской обще-ственности для соблюдения принципов приверженности первичному ЧКВ в ле-чении ИМпST.

В. Пути достижения целевых показателей организации помощи больным инфарктом миокарда

с подъемом сегмента STГ.В. Артамонова, В.И. Ганюков, О.В. Кущ, Р.С. Тарасов, В.Ю. Херасков

Зарубежные профессионалы, органи-заторы европейского проекта «Stent for Life», определили несколько направле-ния [32] для решения данной проблемы.

1. Формирование региональной сети доступности первичного ЧКВ с единым координирующим органом;

2. Обеспечение догоспитальной диа-гностики и быстрейшей транспорти-ровки в ЧКВ-центр;

3. Обучение специалистов;4. Обучение населения;5. Обеспечение доступа пациентов в

ЧКВ-центр в режиме 24/7. Катетери-зационная лаборатория должна иметь оптимальное штатное расписание.

6. Наличие национального регистра ИМпST.

Формирование региональной сети, включающей скорую помощь, стационары без возможности выполнения ЧКВ и ЧКВ-центры, является необходимым компонен-том программы первичного ЧКВ. Такие региональные сети должны охватывать об-

ласть с населением примерно 0,5 млн. (от 0,3 до 1 млн.). Региональная сеть долж-на иметь официальный координирующий орган (например, Управляющий комитет), который организовывал бы регулярные со-вещания, разрабатывал бы протоколы ле-чения и т. д. В идеале все пациенты с подо-зрением на ИМпST должны направляться в ЧКВ-центр. Очевидно, что все элементы сети должны работать в режиме заинтере-сованности как пациентов, так и всех звеньев сети. Это может быть достиг-нуто только на основе признания права местных больниц и специалистов завер-шать лечение своих пациентов, перенес-ших первичное ЧКВ, после того, как со-стояние пациента становится достаточно стабильным для транспортировки в боль-ницу по месту жительства. Все ЧКВ-центры, входящие в региональную сеть, должны работать в режиме «24/7». ЧКВ-центр, не способный обеспечить ре-жим «24/7», не может быть частью про-граммы первичных ЧКВ.

34

Все бригады скорой помощи должны быть снабжены необходимым реанима-ционным оборудованием, 12-канальным аппаратом для записи ЭКГ. Решение об организации дистанционного анализа ЭКГ может приниматься на местном уровне. В странах (или регионах), где в состав бригады скорой помощи входит врач, телепередачу ЭКГ можно считать необязательной и даже отнимающей лишнее время. В тех странах, где врач не входит в число сотрудников скорой помощи, алгоритм с телесообщением ЭКГ используется более часто, однако, время ожидания расшифровки ЭКГ в ЧКВ-центре не должно служить при-чиной для задержки транспортировки. Использование воздушного транспорта (вертолета скорой помощи), как прави-ло, занимает больше времени (из-за про-блем с обслуживанием и эксплуатацией) по сравнению с автомобилем, следова-тельно, последний предпочтительнее. Ситуация может быть противоположной в горных регионах, на островах или в больших по площади малонаселенных регионах.

Скорая помощь, осуществляющая транспортировку больных ИМпST, должна иметь возможность доставлять пациентов непосредственно в катетери-зационную лабораторию минуя отделе-ние неотложной помощи или отделение интенсивной терапии в ЧКВ-центре [32]. Пациент должен быть доставлен из авто-мобиля скорой помощи прямо в рентге-ноперационную. Для этого должна быть отработана система заблаговременного оповещения персонала катетеризацион-ной лаборатории о предстоящем появле-нии пациента.

Широкое распространение знаний об ОИМ, симптомах нестабильной cтенокардии, о ключевой роли временно-го фактора при этих состояниях («каждая минута на счету»), о лечении ОИМ (вклю-

чая первичные ЧКВ) и об основах реани-мации является чрезвычайно важной ча-стью всего процесса и способно зна-чительно улучшить конечный результат.

Важной составляющей правильной ор-ганизации доступности первичного ЧКВ является определение оптимального штат-ного расписания катетеризационной лабо-ратории и ее режима работы. Состав бри-гад катетеризационных лабораторий, выполняющих первичные ЧКВ, привле-каемых для работы в «дежурное» время (ночь, выходные дни), довольно сильно различается в разных странах. Наиболее экономичным представляется следующий подход к формированию такой бригады: один интервенционный кардиолог, нахо-дящийся вне больницы и приезжающий по вызову, + одна медсестра, находящаяся в катетеризационной лаборатории в режи-ме «24/7», с привлечением при необходи-мости дополнительного сотрудника из от-деления интенсивной терапии или реанимации. Данная схема помощи ис-пользуется в Чешской Республике, добив-шейся наилучших показателей в лечении ИМпST в мире. Наиболее дорогим выгля-дит штатное расписание: один инвазив-ный кардиолог + один врач-анестезиолог + операционная медсестра + анестезистка + рентгенлаборант, т. е. 5 человек. Данный подход достаточно часто используется в отечественной практике. Численность персонала можно регулировать на мест-ном уровне, но при этом важно соблюдать одно условие: по крайней мере одна мед-сестра должна работать в рентгенопера-ционной в режиме «24/7», чтобы иметь возможность подготовить операционную и пациента за то время, пока интервенци-онный кардиолог находится в пути. Время прибытия в катетеризационную лаборато-рию сотрудников, которым разрешается находиться вне больницы (по вызову), не должно превышать 30 минут от момен-та вызова.

35

Важной составляющей достижения целевых показателей организации меди-цинской помощи больным ИМпST явля-ется создание национального регистра. В данном регистре отражаются данные обо всех пациентах, получивших пер-вичное ЧКВ, наряду с данными о фарма-кологической реперфузии. Регистр вы-полняет функции контроля за качеством и должен находиться в ведении прави-тельства. Так например в Швеции суще-ствует регистр, суммирующий информа-цию о всех пациентах с острым коро-нарным синдромом [36]. Данные этого регистра периодически предоставляют-ся политикам и служат основой для воз-можных усовершенствований повсед-невной практики в целях улучшения ка-чества лечения больных. В Швеции были разработаны девять критериев качества, оценивающих эффективность работы клиники в лечении пациентов с ОИМ. Первым из этих критериев анали-зируется доля больных ИМпST, полу-чивших любой из видов реперфузион-ной терапии, вторым – время задержки до выполнения реперфузии. Также кон-тролируется уровень смертности. Если клиника имеет низкий уровень качества,

то осуществляется план действий по улучшению эффективности лечения. Ре-зультаты этих оценок становятся достоя-нием гласности с помощью средств мас-совой информации.

Примером успешной организации в короткие сроки системы медицинской помощи, отвечающей современным тре-бованиям целевых показателей в странах Европы, может быть «Венская модель» [50]. В конце 2002 года в Вене имелся только один центр, выполняющий пер-вичные ЧКВ в режиме «24/7». Реоргани-зация началась в марте 2003 года с си-стемы скорой помощи. Следующим шагом стало создание дополнительных центров ЧКВ, функционирующих по но-чам и в выходные дни. Третьим шагом в процессе реорганизации стала жесткая регламентация процедур ТЛТ. Она стала выполняться на догоспитальном или го-спитальном этапах только в тех случаях, когда первичное ЧКВ недоступно в рам-ках рекомендованных интервалов вре-мени. В целях обеспечения качества и контроля процесса был создан соответ-ствующий регистр. Результат – значимое увеличение числа первичных ЧКВ в те-чение 2 лет (табл. 2).

Т а б л и ц а 2Динамика реперфузионного подхода в лечении ИМпST в Вене: сравнение данных, полу-ченных до и после реализации руководящих принципов

Âèä ðåïåðôóçèè Âåíà, 2002 ã. Âåíà 2003/2004 ã.ã.

Áåç ðåïåðôóçèè 34% 13,4%

Âñå âèäû ðåïåðôóçèè 66% 86,6%

Ïåðâè÷íîå ×Ê 16% 60%

ÒËÒ 50% 26,7%

В подавляющем большинство регио-нов Российской Федерации система ока-зания помощи больным с острыми коро-нарными синдромами (ОКС) на современном этапе построена в соответ-ствии с приказом МЗ и СР РФ № 599 н

от 19 августа 2009 г. выглядит следую-щим образом: пациенты с подозрением на инфаркт миокарда поступают, минуя приемное отделение, в блок интенсив-ной терапии (БИТ) инфарктного отделе-ния многопрофильных стационаров му-

36

ниципального здравоохранения, оказы-вающих помощь в рамках базовой тер-риториальной программы. Хирурги-ческие методы лечения, включающие коронарную ангиопластику и открытую реваскуляризацию миокарда, проводятся в федеральных центрах, оказывающих высокотехнологичную медицинскую по-мощь. Санаторная реабилитация боль-ных, перенесших инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, операции на сердце и магистральных сосудах, осу-ществляется в федеральных или мест-ных санаторно-курортных учреждениях. Амбулаторное наблюдение больных, пе-ренесших ИМпST, является функцией кардиологов территориальных поликли-ник и врачей – терапевтов первичного звена здравоохранения.

Таким образом, в отечественной си-стеме здравоохранения ведение пациен-та с ОКС обеспечивается целым рядом учреждений различной формы собствен-ности, уровней оказания помощи, разно-образием источников финансирования, что препятствует формированию единой

идеологии оказания медицинской помо-щи, реализации принципов своевремен-ности, преемственности и этапности оказания помощи. Среди проблем орга-низации экстренной помощи при ОКС отечественные исследователи и органи-заторы здравоохранения [84–88, 90] от-мечают разобщенность догоспитального и госпитального этапов, неадекватное расширение коечного фонда, высокие показатели нецелесообразной и непро-фильной госпитализации, неадекватное увеличение сроков пребывания больного в стационаре, госпитализацию в непод-готовленные для оказания профильной медицинской помощи лечебные учреж-дения, высокую частоту переводов боль-ных.

В качестве примера решения проблем организации экстренной помощи при ОКС в отечественном здравоохранении выступает г. Кемерово. «Кемеровская модель» отвечает требованиям европей-ского проекта «Stent for Life» и обеспе-чивает круглосуточную помощь в ЧКВ-центре.

«Кемеровская модель» организации помощи больным с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST–технология замкнутого цикла

Кемеровская область (Кузбасс) отно-сится к высоко урбанизированному про-мышленному региону. Из 2,8 млн. жите-лей Кемеровской области свыше 1 млн. проживает в двух городах (г. Кемерово и г. Новокузнецк). Высокотехнологичная медицинская помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях сконцентриро-вана в административной столице Куз-басса в г. Кемерово, в Кузбасском кар-диологическом центре (ККЦ). Центр представлен объединением на функцио-нальной основе двух медицинских учреж-дений с разной формой собственности: муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Кемеровский кардио-

логический диспансер» (ККД) и Учреж-дение РАМН научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (НИИ). В структуре ККД функционирует 384 круглосуточные кардиологические койки, развёрнутые в отделениях острой коронарной патологии, реанимации и ин-тенсивной терапии (ОРИТ), приемном отделении; 100 коек кардиологического санатория и организовано 18 амбулатор-ных приёмов кардиологов на базе терри-ториальных поликлиник. В структуре клиники НИИ развёрнуто 165 коек, в том числе кардиохирургических, кардиологи-ческих и рентгенхирургических.

37

«Кемеровская модель» отличается от существующей в России схемы оказа-ния кардиологической помощи. Форми-рование технологии замкнутого цикла было обусловлено особенностями систе-

мы здравоохранения в Кемеровской об-ласти, развитием многоуровневой (мно-гоэтапной) системы оказания медицин-ской помощи задолго до её официального признания в России [89].

Особенности организации помощи на догоспитальном этапе

В г. Кемерово скорую медицинскую помощь пациентам с ОКС осуществля-ют общепрофильные врачебные брига-ды, специализированные кардиологиче-ские или реанимационные бригады – при осложненных формах ОКС, жизнеугро-жающих нарушениях ритма и проводи-мости сердца. Хорошая сеть транспорт-ных магистралей, компактное распо-ложение административных районов города обеспечивает время ожидания вызова бригады в среднем равное 13,1 мин., время доставки в ККЦ из лю-бой точки города – в пределах 20 минут. Это позволяет развивать стратегию ран-него оказания специализированной ме-дицинской помощи и приоритета пер-вичных ЧКВ как метода реперфузионной терапии у пациентов с ИМпST.

Для успешного взаимодействия бри-гады СМП и госпитального этапа ККЦ разработан и используются «Алгоритм организации медицинской помощи па-циентам с ОКС с подъёмом сегмента ST на догоспитальном этапе», заменившый форму № 114У «Сопроводительный лист для больных с ОКС», согласованные МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и МБУЗ «Городская клини-ческая станция скорой медицинской по-мощи» (рис. 8а, 8б).

Для врача СМП алгоритм предусма-тривает следующие действия:

• выявление у пациента ОКС,• выделение группы пациентов с ОКС

высокого риска – пациентов с ОКС с подъемом ST на электрокардиограмме,

• определение показаний и противо-

показаний для экстренного ЧКВ.При отсутствии противопоказаний

для ЧКВ:• информирование пациента о необ-

ходимости проведения ЧКВ и получение устного согласия на вмешательство,

• оказание соответствующей меди-цинской помощи, включая применение клопидогреля в нагрузочной дозе,

• информирование приемного отделе-ния о предстоящей доставке пациента и получение согласия на госпитализацию,

• транспортировка в кардиологиче-ский центр,

• заполнение учетно-отчетной меди-цинской документации,

• передача пациента врачу-кардиологу приемного отделения.

Бесперебойное информационное вза-имодействие на этапах оказания помощи обеспечено отдельной телефонной лини-ей между диспетчерскими отделами станции СМП и приемным отделением стационара.

В результате, уже при первом контакте с врачом СМП выделяется группа паци-ентов высокого риска неблагоприятных исходов ОКС, и определяются кандидаты на экстренное эндоваскулярное вмеша-тельство. Пациенту выполняется макси-мально ранняя ЭКГ диагностика и стан-дартная терапия, включающая назначение аспирина, гепарина, анальгетиков, кисло-рода и кардиотонических препаратов по показаниям. Нагрузочная доза клопи-догреля (300–600 мг) назначается или на этапе СМП, или в приемном отделе-нии кардиоцентра.

38

Óòâåðæäåíî ïðèêàçîì Óòâåðæäåíî ïðèêàçîì

ïî ÌÓÇ ÃÊÑÑÌÏ ¹ 239 ïî ÌÓÇ ÊÊÄ ¹359/ï

Ñîïðîâîäèòåëüíûé ëèñò ïàöèåíòà

ñ ÎÊÑ ê êàðòå âûçîâà ¹ _____

ÃÊÑÑÌÏ ã. Êåìåðîâî

Ôàìèëèÿ ______________________________________

Èìÿ __________________________________________

Îò÷åñòâî ______________________________________

Âîçðàñò _________

Âçÿò èç:

Äîìà

Îáùåñòâåííîãî

ìåñòà

ËÏÓ:

Äèàãíîç âðà÷à ÑÌÏ:

_______________________________________________

_______________________________________________

Äàòà è âðåìÿ çàáîëåâàíèÿ _____________________

Äàòà è âðåìÿ âûçîâà ÑÌÏ _____________________

Âðåìÿ ïðèáûòèÿ ÑÌÏ ________________________

Âðåìÿ äîçâîíà â ÊÊÄ _________________________

Âðåìÿ òðàíñïîðòèðîâêè _______________________

Äàòà è âðåìÿ ïðèáûòèÿ â ÊÊÄ ____________________

Äà ÍåòÁîëüíîé îðèåíòèðîâàí, ìîæåò îáùàòüñÿ

Õàðàêòåðíûé äëÿ ÎÊÑ áîëåâîé ñèíäðîì èëè/è åãî ýêâèâàëåíòû ïðîäîëæàþùèåñÿ

íå áîëåå 12 ÷àñîâ

Âûïîëíåíà ðåãèñòðàöèÿ ÝÊÃ

Åñòü ïîäúåì ST > 1ìì â äâóõ è áîëåå

ñìåæíûõ îòâåäåíèÿõ ÝÊÃ èëè ÏÁËÍÏÃ

Æèòåëü êåìåðîâñêîé îáëàñòè

Îòñóòñòâóþò êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ ëþáîé ëîêàëèçàöèè èëè ïðîÿâëåíèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà

Îòñóòñòâóþò äàííûå î íàëè÷èè òåðìèíàëüíîé ñòàäèè êàêîãî-ëèáî çàáîëåâàíèÿ

Ïàöèåíò ïåðåíîñèò éîäñîäåðæàùèå ïðåïàðàòû

Ïàöèåíòó ðàçúÿñíåí ñìûñë ×ÊÂ.

Ñäåëàí äîçâîí â ÊÊÄ ( 64-46-20,

64-46-11)

Рисунок 8а. «Сопроводительный лист пациента с ОКС» (лицевая сторона).

Ìàíèïóëÿöèè:

ÀÄ

×ÑÑ

×ÄÄ

Îêàçàííàÿ ïîìîùü:

Àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà ________ ìã

Êëîïèäîãðåëü ________ ìã

Ãåïàðèí ____________ ÅÄ

ÍÌÃ ________________________________________

ÁÀÁ _________________________________________

Íèòðàòû: _____________________________________

Îáåçáîëèâàíèå ________________________________

______________________________________________

______________________________________________

Äðóãèå ïðåïàðàòû:

_____________________________________________

Çàìå÷àíèÿ ýòàïà ÑÌÏ:

Äà Íåò

Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ

Ïðåäøåñòâóþùàÿ ñòåíîêàðäèÿ

ÈÌ â àíàìíåçå

Ïåðåíåñåííîå ÎÍÌÊ

Ñàõàðíûé äèàáåò

Ëåêàðñòâåííàÿ àëëåðãèÿ

ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà / ÄÏÊ

Êàòåòåðèçàöèÿ âåíû

ÈÂË

Äåôèáðèëëÿöèÿ

Рисунок 8б. «Сопроводительный лист пациента с ОКС» (обратная сторона).

39

Особенности организации помощи на госпитальном этапе

В ККЦ совершенствование госпи-тальной помощи больным с ОКС осу-ществлялось постепенно, что связано с развитием кардиологической службы в городе, потребностью интеграции кар-диологической и кардиохирургической помощи, оказанием высокотехноло-гичных медицинских вмешательств больным с ИМпST. Условно можно вы-делить три временных периода (рис. 9).

В первом периоде (до 2005 года) основным методом реперфузии при ИМпST была тромболитическая тера-пия, а эндоваскулярные вмешательства выполнялись в отсроченном порядке. Организационная схема оказания помо-щи соответствовала требованиям прика-зов и рекомендаций Министерства здра-воохранения, согласно которым госпи-тализация пациентов с ИМпST осу-ществлялась в БИТ инфарктного отде-ления, минуя приемный покой. В пос-ледующие годы (2005–2006) увеличение объёмов первичных ЧКВ привело к необ-ходимости расширения диагностической и лечебной помощи пациенту с ОКС, и как следствие, создания самостоятель-ного отделения реанимации и интенсив-ной терапии (ОРИТ). В 2007 году орга-низуется приёмное отделение для координации взаимодействия с СМП, рентгенэндоваскулярной лабораторией и ОРИТ стационара.

Госпитальный этап (стационарные отделения учреждений) территориально организован в одном здании, тесно взаи-модействует с СМП (догоспитальный этап) и реабилитационным блоком (амбу-латорно-поликлинический уровень и са-наторий), что обеспечивает в работе ме-дицинского персонала применение еди-ной идеологии оказания медицинской помощи больным с ИМпST (замкнутый цикл).

В современном периоде 76% кардио-логических коек г. Кемерово функциони-руют на базе ККД, что обеспечивает го-спитализацию всех пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST непосредствен-но в приемное отделение.

В структуре приёмного отделения ор-ганизованы: санитарный пропускник, диагностический блок, палаты наблюде-ния и стационар дневного пребывания. Диагностический блок включает экс-пресс-лабораторию, кабинеты ультра-звуковой и функциональной диагности-ки, кабинет мультиспиральной компью-терной томографии (МСКТ). Диагно-стические службы располагаются на территории приемного отделения и сое-динены широким коридором.

Штат приёмного отделения укомплек-тован врачами, имеющими специальную подготовку по «терапии», «кардиоло-гии», «скорой и неотложной медицин-ской помощи», «функциональной и уль-тразвуковой диагностике» и по ведению пациентов с ОКС.

Врач приемного отделения выполня-ет функцию врача-координатора дей-ствий госпитальных служб, оказываю-щих помощь при ИМпST. При наличии показаний к первичному ЧКВ в его зада-чи входит:

• прием сообщения о транспортиров-ке пациента с ИМпST от врача СМП;

• оповещение специалистов диагно-стических служб, ОРИТ, эндоваскуляр-ной лаборатории о доставке пациента;

• подтверждение показаний для ЧКВ;• совместно с врачом-рентген-

хирургом, определение объема эндова-скулярного вмешательства.

Стандарт обследования данной груп-пы пациентов включает: осмотр врачом-кардиологом, определение гемоглобина, форменных элементов и электролитов

40СМYK

крови, глюкозы, креатинина, кардиоспе-цифических ферментов, электрокардио-графия (ЭКГ), эхокардиография с цвет-ным доплером. При необходимости верификации диагноза в приемном отде-лении проводятся дополнительные био-химические исследования крови, рентге-нологические исследования, фиброга-стродуоденоскопия (ФЭГДС), ультра-звуковые исследования органов брюш-ной полости, цветное дуплексное ска-нирование вен и артерий, МСКТ коро-нарных артерий.

При исключении ОКС пациент на-правляется с рекомендациями на амбула-торный этап, в случае необходимости комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы, подбора терапии – в дневной стационар приемного отделе-ния.

На площадях приёмного отделения организованы палаты интенсивной тера-пии ОРИТ и структуры рентгенхирурги-ческой службы, что позволяет проводить любые лечебно-диагностические проце-дуры и подготовку пациента к высоко-технологическим методам лечения одно-

временно с интенсивной терапией. При этом исключаются перемещения паци-ента вне приемного отделения.

Рентгенхирургическая служба ККЦ (ОРХМДиЛ) укомплектована высококва-лифицированными рентгенхирургами (с опытом более 100 ЧКВ в год) и ане-стезиологами-реаниматологами (соот-ветственно 12 и 5). Рентгеноперацион-ные (4) оснащены оборудованием: дефибриллятор, ЭКГ-мониторы, аппара-ты для ВАБК, ИВЛ, ЭКС, определения активированного времени свертывания; а также необходимым для выполнения ЧКВ расходуемого материала (трансфе-моральные и трансрадиальные интродъ-юсеры, диагностические, проводнико-вые и баллонные катетеры, коронарные проводники, коронарные стенты, стенты-графты для коронарных артерий, тром-бэкстракторы, электроды для временной ЭКС, наборы для пункции и катетериза-ции полости перикарда).

Дежурная бригада рентгенхирургиче-ской службы состоит из интервенцион-ного кардиолога (рентгенхирурга), анестезиолога-реаниматолога, трех мед-

1 ïåðèîä - äî 2005 ã. 2 ïåðèîä (2005-2006 ãã.) 3 ïåðèîä - ñ 2007ã.

Ãîñïèòàëüíûé ýòàï – ïàöèåíò ñ ïîäîçðåíèåì íà ÎÊÑ (ÊÊÖ)

Àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêèé ýòàï – åäèíàÿ êàðäèîëîãè÷åñêàÿ ñëóæáà ãîðîäà

Ðåàáèëèòàöèîííûé ýòàï – êàðäèîëîãè÷åñêèé ñàíàòîðèé(äîëå÷èâàíèå áîëüíûõ ñ èíôàðêòîì ìèîêàðäà)

Èíôàðêòíîå îòäåëåíèå ñ

ÁÈÒ

Îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè

Èíôàðêòíîåîòäåëåíèå

Ðåíòãåíîïå-ðàöèîííàÿ

Êàðäèîëîãè-÷åñêèå

îòäåëåíèÿ

Êàðäèîëîãè-÷åñêèå

îòäåëåíèÿ

Ïðèåìíîå îòäåëåíèå

Îòäåëåíèåðåàíèìàöèè

Êàðäèîëîãè-÷åñêèå

îòäåëåíèÿÎòäåëåíèÿ îñòðîé êîðîíàðíîé ïàòîëîãèè

Ðåíòãåíîïåðàöèîííàÿ

Îòäåëåíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé õèðóðãèèÍÈÈ

Ðåíòãåíîïå-ðàöèîííàÿ

Рисунок 9. Периоды формирования модели оказания специализированной помощи больным с ОКС в ККЦ

41

сестер (операционная медсестра, анесте-зистка и рентгенлаборант) и младшей медсестры. Такая организация имеет неоспоримые преимущества перед евро-пейскими странами, в которых интер-венционный кардиолог дежурит на дому и прибывает в центр после телефонного оповещения в течение 30 минут, анесте-зиолог привлекается к процедуре по мере необходимости из отделения интенсив-ной терапии. Наличие штатного анесте-зиолога в составе дежурной бригады по-зволяет оператору сосредоточиться на выполнении интервенции, не отвлекаясь без необходимости на мониторинг жизненно-важных показателей и ком-плекс интенсивной терапии. После окон-чания первичного ЧКВ пациент на 12–24 часа переводится в отделение реа-нимации и интенсивной терапии, а за-тем – в отделение острой коронарной па-тологии (рис. 9). Такая организация обеспечивает работу рентгенхирургиче-ской службы в круглосуточном режиме 7 дней в неделю.

В условиях приёмного отделения кар-диолог, рентгенхирург и анестезиолог-реаниматолог оценивают тяжесть состо-яния пациента, время выполнения коронароангиографии и определяют ин-дивидуальную стратегию реваскуляри-зации, выделяя три класса.

Класс А – экстренно (незамедлитель-но), целевое время «дверь госпиталя – дверь рентгеноперационной» не более 15 мин, в случаях:

• ИМпST либо впервые возникшей (или предположительно впервые возник-шей) БЛНПГ, в течение 12 часов от нача-ла симптомов;

• ИМпST при кардиогенном шоке у пациентов, которые являются кандида-тами для реваскуляризации (если ОИМ не более 36 часов от начала симптомов, а кардиогенный шок не более 18 часов);

• ИМпST после неуспешного тромбо-

лизиса* в течение 12 часов от начала симптомов;

• ИМпST после успешного тромболи-зиса при рецидиве инфаркта или нали-чии признаков острой сердечной недо-статочности;

• любой ОКС у лиц с отеком легких, гемодинамической и электрической нестабильностью.

Класс В – в течение 24 часов, целевое время «дверь госпиталя – дверь рентге-ноперационной» не более 24 часов (опти-мально в пределах 2 часов), в случаях:

• рутинно при ИМпST после успеш-ного тромболизиса;

• ОКС без подъема сегмента ST при наличии признаков высокого риска неблагоприятного прогноза** или TIMI risk score*** ≥3;

• ранняя постинфарктная стенокар-дия.

Класс С – в течение госпитального периода, целевое время «дверь госпита-ля – дверь рентгеноперационной» не бо-лее 7 суток, в случаях;

• ИМпST после неуспешного тромбо-лизиса или если реперфузия не проводи-лась при сроке от начала симптомов бо-лее 12 часов;

• ОКС без подъема сегмента ST при наличии признаков пограничного риска неблагоприятного прогноза **;

• ОКС без подъема сегмента ST при наличии низкого риска неблагоприятно-го прогноза ** при положительных ре-зультатах стресстеста, а также наличия переферического атеросклероза, ЧКВ или коронарного шунтирования в анам-незе;

*уменьшение элевации ST менее чем на 50% через 90 минут от начала ТЛТ в отведениях с максимальным началь-ным отклонением

** признаки неблагоприятного про-гноза ОКС без подъема сегмента ST:

• стенокардия покоя в течение послед-

42

них 48 часов;• признаки сердечной недостаточно-

сти на фоне приступа стенокардии;• депрессия сегмента ST во время

приступа боли в груди;• повышение уровня сердечных тро-

понинов;• тяжелая дисфункция ЛЖ в покое

(ФВ<35%);• признаки неблагоприятного прогно-

за по данным неинвазивного тестирова-ния.

На коронароангиографию не направ-ляются пациенты в случаях:

1. Отрицательных результатов стресс-теста у больных низкого риска при ОКС без подъема сегмента ST.

2. Отрицательных результатов МСКТ у больных низкого риска при ОКС без подъема сегмента ST.

3. Противопоказаний для ЧКВ и ко-ронарного шунтирования.

4. Отказа больного.Несмотря на то, что приоритетную

роль в реваскуляризации больных ОКС имеет эндоваскулярный подход, есть па-циенты, для которых операция коронар-ного шунтирования несет меньший риск осложнений и ассоциируется с большей пользой при полной реваскуляризации. К данной когорте можно отнести ряд па-циентов с технически сложным изолиро-ванным поражением СтЛКА и\или в со-четании с многососудистым стенози-рованием коронарного русла, ситуации с множественным поражением, когда определить симптом-связанную артерию не представляется возможным, при нали-чии нескольких хронических окклюзий коронарных артерий, на фоне диффузно-го поражения коронарного русла и\или при выраженном кальцинозе артерий.

Отбор больных ОКС для ЧКВ или операции коронарного шунтирования проводится по следующему алгоритму:

1. Сохранить максимально ранний

прием клопидогреля для всех категорий пациентов с ОКС, как это рекомендуют современные подходы (ACC/AHA 2009 STEMI/PCI Guidelines Focused Update).

2. Для пациентов с ИМпST в остром периоде (первые 12 часов заболевания) выполняется только ЧКВ или терапевти-ческое лечение, вопрос экстренного ко-ронарного шунтирования рассматрива-ется только при жизнеугрожающем осложнении, обусловленном неуспеш-ным ЧКВ.

3. Для пациентов НС/ИМбпST при многососудистом поражении или пора-жении СтЛКА в сочетании с клиниче-скими признаками высокого риска небла-гоприятных событий (положительный тропонин и/или депрессия сегмента ST на ЭКГ) целесообразно избрать ту или иную стратегию реваскуляризации:

А. При отсутствии технических слож-ностей в выполнении ЧКВ – ЧКВ симптом-зависимого стеноза, с последу-ющим решением вопроса о дальнейшей тактике.

Б. При наличии технических сложно-стей в выполнении ЧКВ и соответствен-но при более высоком риске ЧКВ, но при признаках ОСН и\или рецидивирующей боли в покое, и\или изменениях сегмен-та ST на ЭКГ несмотря на активную ан-тиишемическую терапию – ЧКВ на фоне ВАБК или коронарное шунтирование.

В. При наличии технических сложно-стей в выполнении ЧКВ и соответствен-но при более высоком риске ЧКВ у боль-ных без поражения СтЛКА, при отсутствии ОСН, при отсутствии боли и изменений сегмента ST на ЭКГ на фоне антиангинальной терапии – коронарное шунтирование в течение 3–5 дней.

Отделение реанимации и интенсив-ной терапии расположено в непосред-ственной близости с лабораторно – диа-гностическим блоком приемного отде-

43

ления, кабинетом МСКТ. Реанимацион-ный зал ОРИТ – рядом с рентген-операционной, что позволяет его использовать в качестве палаты предопе-рационной подготовки. Все койки ОРИТ оборудованы консолями с возможностью централизованной подачи кислорода, ва-куумными аспираторами, аппаратами искусственной вентиляции легких (ИВЛ), с возможностью использования современных режимов вспомогательной вентиляции, в том числе и неинвазивной масочной ИВЛ, мониторинга аэродина-мических параметров. Многофункцио-нальные мониторы гемодинамики и ды-хания составляют единую систему и снабжены центральной мониторной станцией. Отделение оснащено двумя мобильными аппаратами для проведе-ния рентгенологического обследования, ультразвуковым сканером сердца и сосу-дов экспертного класса, что позволяет в любую минуту провести расширенное обследование пациента. В арсенале ОРИТ имеются шприцевые дозаторы ле-карственных веществ из расчета 4 на одну койку, а также инфузионные насосы, аппарат для внутриаортальной баллонной контрапульсации (ВАБК), ап-паратура для временной электрока-рдиостимуляции (1 на 3 койки) и экстра-корпоральной коррекции гомеостаза (Prisma Gambro). Широкие просторные коридоры приёмного отделения позволя-ют незамедлительно транспортировать пациентов в любое подразделение

В штате ОРИТ – врачи реаниматоло-ги, прошедшие специализацию по кар-диологии (клиническую ординатуру), а также врачи кардиологи со специали-зацией по анестезиологии-реанимато-логии.

При ИМпST, диагностированном на догоспитальном этапе и подтверж-денном в приемном отделении, госпита-лизации в ОРИТ подлежат:

• все пациенты с подъемом сегмента ST по ЭКГ, в течение 24 часов от начала симптомов, включая пациентов с тром-болитической терапией на догоспиталь-ном этапе и проведенным первичным ЧКВ.

• все пациенты с подъемом сегмента ST по ЭКГ, более 24 часов от развития симптоматики с течением заболевания осложненным сердечной недостаточно-стью, с необходимостью механической или фармакологической инотропной сти-муляции; жизнеугрожающими аритмия-ми, нарушениями проводимости сердца, хронотропной сердечной недостаточно-стью, при необходимости имплантации временного водителя ритма.

• все пациенты с недостаточностью кровообращения по Killip II и выше.

В зависимости от тяжести состояния пациента применяются алгоритмы обя-зательного мониторного контроля, лабо-раторных показателей общего и биохи-мического анализов крови, кратности и продолжительности анализа уровня кардиоспецифических ферментов, что позволяет отследить динамику течения ИМ и его осложнений.

Всем пациентам проводится мони-торное наблюдение ЭКГ, артериального давления, пульсоксиметрия. При посту-плении и через 12 часов выполняется рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции с оценкой степени венозного застоя, инфильтративных из-менений. Особое внимание уделяется контролю над возможными осложнения-ми оперативного вмешательства: в меди-цинской документации отмечается со-стояние мест пункции сосудов, состояние кровообращения конечностей до и после наложения компрессионной повязки. На-личие геморрагических осложнений от-слеживается рутинным определением уровня гемоглобина, при его снижении выполняется ФЭГДС для исключения

44

эрозивных кровотечений желудочно-кишечного тракта.

Пациентам с явлениями сердечной недостаточности, синдромом «малого сердечного выброса» проводится изме-рение артериального давления прямым методом, а также мониторинг гемодина-мики малого круга кровообращения бал-лонным катетером Swan - Ganz. Обяза-тельным является суточный мониторинг газового состава артериальной и сме-шанной венозной крови с определением показателей газотранспортной функции.

Больные с кардиогенным шоком (КШ) с этапа СМП госпитализируются в реа-нимационный зал ОРИТ минуя приём-ное отделение. Здесь проводится пер-вичная стабилизация пациента, включа-ющая ИВЛ, установку ВАБК, коррекцию инотропной терапии, налаживается ин-вазивный мониторинг гемодинамики, устанавливается катетер Swan-Ganz. Па-раллельно готовится операционная для проведения экстренной коронарографии. После проведения реваскуляризации па-циенты направляются в палату реанима-ции для профилактики и лечения син-дрома полиорганной недостаточности (СПОН).

У пациентов с КШ, осложненным клинической смертью, либо сохраняю-щимся в реперфузионном периоде син-дромом «малого сердечного выброса» применяется тактика ранней, упреждаю-щей заместительной почечной терапии (ПЗПТ) по «внепочечным» показаниям. Процедура ПЗПТ у пациентов с КШ и явлениями неинфекционного синдро-ма системного воспалительного ответа инициируется в течение 12 часов с мо-мента проведения ЧКВ. Исследования показали, что значимое влияние на про-гноз пациентов с КШ оказывает не толь-ко своевременная и адекватная реваску-ляризация, но и раннее применение методов экстракорпоральной коррекции

гомеостаза при появлении признаков си-стемного воспалительного ответа в со-вокупности с сохраняющимиcя низкими показателями сердечного выброса. Про-гноз этих пациентов осложняется в слу-чае, если в течение первых 12 часов от поступления в ОРИТ не удается до-стигнуть прироста сердечного индекса до 2,5 л/м2. Развитие СПОН в этой груп-пе больных неминуемо, что является причиной длительного лечения в ОРИТ, более высокого риска летального исхода [91, 92].

С целью укорочения времени, необ-ходимого для стабилизации пациента с критическим снижением насосной функ-ции, создания оптимальных условий для проведения хирургической реваскуляри-зации, организованы противошоковые бригады, которые приводятся в готов-ность при поступлении сообщения от бригады СМП о пациенте. В состав бригады входит врач – ответственный дежурный по больнице, рентгенхирург, анестезиолог ОРХМДиЛ, реаниматолог ОРИТ, врач кардиолог приемного отде-ления. Действия специалистов опреде-лены утвержденным алгоритмом.

Сроки пребывания больных в ОРИТ зависят от продолжительности периода, необходимого для стабилизации основ-ных жизненно важных функций организ-ма. Оценка исходной тяжести состояния производится по шкале APACHE II с определением прогноза интенсивного этапа лечения и вероятности развития осложнений. Динамика течения за-болевания оценивается по шкале орган-ной недостаточности SOFA, как облада-ющей наиболее высокой чувствитель-ностью и специфичностью [93]. Ос-новным индикатором, определяющим прогноз пациента и возможность его пе-ревода на дальнейшие этапы, является возможное появление стандартного ком-плекса клинических признаков, свиде-

45

тельствующих о повышении риска смер-ти или необходимости экстренного вме-шательства: рецидив ишемии миокарда, повторный ИМ, угрожающие жизни аритмии (стойкая желудочковая тахикар-дия или фибрилляция желудочков, атри-овентрикулярная блокада высокой сте-пени или тяжелые наджелудочковые аритмии), а также симптомы нарушения насосной функции сердца. Оценка вос-становления проходимости артерии, кро-воснабжающей зону ИМ, может повли-ять на дальнейшее ведение больного.

У пациентов с КШ риск неблагопри-ятного исхода определяется своевремен-ностью и полнотой хирургической ре-перфузии, возможностью проведения ВАБК, степенью проявлений полиорган-ной дисфункции в послеоперационном периоде. Пациенты с поздним поступле-нием от начала симптомов, наличием то-тальной окклюзии передней нисходящей артерии, в возрасте более 65 лет и имею-щимися проявлениями почечной недо-статочности представляют собой группу крайне высокого риска неблагоприятно-го исхода при КШ.

Стабильные показатели гемодинами-ки, отсутствие болевого синдрома, ге-моррагических осложнений оперативно-го вмешательства, позволяют принять решение о переводе пациента на даль-нейший этап лечения.

Деятельность отделения острой коро-нарной патологии (ОКП) осуществляет-ся в соответствии с приказом МЗ и СР от 19 августа 2009 г. N 599 н «Об утверж-дении порядка оказания плановой и неот-ложной медицинской помощи населе-нию Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологиче-ского профиля» имеет специализи-рованные кардиологические койки с БИТ. Врачи ОКП квалифицированы по специальности «кардиология» и «анестезиология-реаниматология».

К показаниям для госпитализации в БИТ ОКП относятся:

• ОКС с подъемом и без подъема сег-мента ST по ЭКГ высокого риска небла-гоприятных событий после завершения интенсивного этапа в условиях ОРИТ;

• ОКС с подъемом сегмента ST более чем через 24 часа от начала симптомати-ки;

• ОКС без подъема сегмента ST про-межуточного и низкого риска неблаго-приятных событий в течение 24 часов от последнего приступа ангинозных бо-лей;

• пациенты после выполнения ангио-графических исследований в случае воз-никновения ангинозного приступа или нестабильной гемодинамики во время процедуры;

• пациенты, нуждающиеся в дозиро-ванном введении лекарственных средств.

Перевод пациентов из БИТ в кардио-логические палаты ОКП осуществляется при условии отсутствия ангинозных приступов за период наблюдения, ста-бильной гемодинамики, удовлетвори-тельных показателях гомеостаза.

В ОКП проводится подготовка паци-ента с ОКС к операции коронарного шунтирования в клинике сердечно-сосудистой хирургии (рис. 9).

В штате отделения работает инструк-тор лечебной физкультуры. Физическая реабилитация пациентов с ОКС осу-ществляется с первого дня госпитализа-ции, в палатах реанимации и интенсив-ной терапии и продолжается после выписки из стационара. Для пациентов с ОКС организована «видеошкола», ко-торая работает ежедневно, без отвлече-ния медицинского персонала от основ-ной работы. При выписке пациент заполняет специальную «Карту», в кото-рой в утвердительной форме отвечает на вопросы, касающиеся выявленных

46

факторов риска, полученных врачебных рекомендаций. Такие формы работы с пациентами повышают привержен-ность их к лечению с целью улучшения дальнейшего прогноза жизни.

В соответствии с государственной программой по снижению сверхвысокой смертности от болезней системы крово-обращения в субъектах Российской Фе-дерации создаются региональные (РСЦ) и первичные сосудистые центры (ПСЦ). Программа предполагает организацион-ное, структурное и материальнотехниче-ское совершенствование лечения боль-ных с острым коронарным синдромом и нарушением мозгового кровообраще-ния, в том числе активное внедрение вы-сокотехнологичных эндоваскулярных методов лечения ОКС [94, 95]. Оснаще-ние сосудистых центров приведено в со-ответствие с требованиями утвержден-ных стандартов, в структуре отделений для больных с ОКС организованы БИТы, обеспечена возможность экспресс - диа-гностики маркеров некроза миокарда, круглосуточных ультразвуковых иссле-дований сердца и магистральных арте-рий, решены вопросы финансирования дорогостоящих и высокотехнологичных видов медицинской помощи, а также ре-абилитации больных, перенесших ОКС после окончания лечения в стационаре.

Кузбасский кардиологический центр («Кемеровская модель») стал базовым при организации медицинской помощи пациентам c инфарктом миокарда с подъ-емом сегмента ST для жителей муници-пальных территорий области, не имею-щих ЧКВ – лаборатории в составе ЛПУ.

В Кемеровской области региональ-ным сосудистым центром является МБУЗ «ККД» – специализированное учреждение, что следует рассматривать как исключение из правил, предусмо-тренных государственной программой. РСЦ координирует и тесно взаимодей-

ствует с тремя первичными сосудисты-ми центрами, развёрнутыми на базе трех муниципальных многопрофильных больниц в городах области.

Решение об экстренной транспорти-ровке больных, нуждающихся в ЧКВ, принимается заведующим отделением или дежурным врачом территориального лечебного учреждения. Доставка паци-ента осуществляется специально обору-дованным транспортом в сопровожде-нии реанимационной бригады. Коорди-натором между стационарами при переводе пациента с ОКС выступает врач кардиолог приемного отделения ККЦ.

В РСЦ направляются пациенты при на-личии у них показаний к экстренному хи-рургическому вмешательству в случаях:

• проявления ОКС с подъемом сег-мента ST либо впервые возникшей бло-кадой левой ножки пучка Гиса в течение 6 ч. от их манифестации;

• ОКС с подъемом сегмента ST после выполнения тромболитической терапии в течение 24 ч.;

• ОКС без подъемов сегмента ST при наличии ишемии миокарда по электро-кардиограмме (ЭКГ) или повышения уровня кардиоспецифических фермен-тов в течение не более 24 ч. от развития ангинозного приступа;

• ОКС, осложненного жизнеугрожаю-щими нарушениями ритма и проводимо-сти;

• ранней постинфарктной стенокар-дии.

После окончания госпитального эта-па пациенты, перенесшие ИМпST для дальнейшей реабилитации переводятся в загородный санаторий «Меркурий», являющийся структурным подразделе-нием МУЗ «ККД». После окончания са-наторного этапа, а в тех случаях когда реабилитация в условиях санатория не показана, все пациенты, перенесшие

47

ИМпST, передаются под амбулаторное наблюдение кардиологам единой амбулаторно-поликлинической службы (рис. 9).

Таким образом, технология замкнуто-го цикла в «Кемеровской модели» оказа-ния медицинской помощи больным с ИМпST предполагает выбор стратегии первичного ЧКВ, что возможно при условии:

• работы по единым алгоритмам на этапах скорой медицинской помощи и стационара;

• многоэтапную стационарную по-мощь с учётом степени интенсивности лечебно-диагностического процесса, где осуществляется на основе сортировки больных на группы ранней инвазивной и консервативной стратегии, начиная с приемного отделения;

• организация интенсивного этапа ле-чения с возможностью непрерывного мониторного наблюдения, применения современных методик интенсивной кар-диологии и реанимации в условиях ОРИТ и БИТ отделения острой коро-нарной патологии;

• преемственности помощи: амбула-торно-поликлинической, специализиро-ванной стационарной кардиологической, высокотехнологичной кардиохирурги-ческой, санаторной;

• формирования приверженности больных, перенесших ОКС к соблюде-нию врачебных рекомендаций.

За период 2005–2009 гг. доля больных с ИМ, госпитализированных в первые 6 часов, возросла в 2,6 раза (с 27% до 71%). Число экстренных лечебных эндо-васкулярных процедур возросло с 30 до 612 в год. Доля пациентов, кото-рым выполнена тромболитическая тера-пия составляет 6,7–7,4% от всех с ИМ. В 2009 г. за счет четкого взаимо-действия служб догоспитального, госпи-тального этапов сократился в 2,7 раза временной период от момента поступле-ния в стационар до проведения ЧКВ (в среднем равен 35+16 минут). Госпи-тальная летальность от инфаркта мио-карда у пациентов в возрасте до 70 лет снизилась с 11,4% до 6,6% (р≤0,05); ле-тальность при инфаркте миокарда, осложненного кардиогенным шоком – с 95% до 65% (р≤0,05).

Разработанная в г. Кемерово органи-зационная технология «замкнутого цик-ла» оказания специализированной помо-щи больным ИМ является уникальной, как для России, так и для Европейских стран, позволяет рационально использо-вать ресурсы системы здравоохранения.

Г. Современные стандарты первичного ЧКВВ.И. Ганюков

Задачей настоящего раздела является краткое описание и наше видение совре-менных рекомендаций по поводу пер-вичного ЧКВ*. Основными источниками литературы для этого явились американ-ские [11, 12, 49, 51], европейские [13, 52] и российские [53] регламентирующие документы.

* Первичное ЧКВ – ЧКВ симптом-зависимого стеноза, выполненное в те-чение первых 12 часов от начала симпто-мов ИМ с подъемом сегмента ST у больного, не получавшего предвари-тельно ТЛТ [49].

48

Целевые показатели интервенционной службы при проведении первичного ЧКВ

Подготовка специалиста для работы в катетеризационной лаборатории в США, Израиле и странах Европы зани-мает не менее 5 лет.

Целевые показатели интервенцион-ной службы при проведении первичного ЧКВ включают в себя: 1) опыт катетери-зационной лаборатории: более 200 про-цедур ЧКВ в год, из которых 36 – при ИМпST; 2) опыт рентгенхирурга: более 75 процедур ЧКВ в год, из которых 11 – при ИМ с подъемом сегмента ST [49]; 3) оптимальными временными интерва-лами задержки интервенционного вме-шательства можно считать: а) время «ме-дицинский контакт-баллон» < 90 мин [11, 13, 52], б) задержка ЧКВ по отноше-нию к возможному проведению ТЛТ (разница между периодами «дверь-баллон» и «дверь-игла» или «задержка, обусловленная первичным ЧКВ») – ме-нее 60 минут [11].

Выполнение этих требований обеспе-чивает преимущество ЧКВ над ТЛТ при оценке уровня госпитальной летально-сти [5] даже в пределах первых 3 часов от возникновения симптомов ОИМ. До-полнительно критериями приемлемого качественного уровня чрескожных вме-шательств при ИМ с подъемом сегмента ST являются [11, 49]: а) достижение уровня антеградного кровотока 2–3 сте-пени по TIMI у 90% пациентов; б) по-требность в экстренной операции КШ по поводу неуспешного ЧКВ не более 2%; в) фактическое выполнение ЧКВ большинству пациентов, поступивших в лабораторию (85%); г) внутрибольнич-ная летальность пациентов без кардио-генного шока не должна превышать 7%.

Первичное ЧКВ в центрах без карди-охирургической поддержки должно вы-полняться только после разработки чет-

кого плана организационных мероп-риятий, обеспечивающего немедленную транспортировку в ближайший кардио-хирургический центр. Основными пока-заниями к экстренному переводу паци-ента для выполнения операции КШ являются неуспешное ЧКВ у больных со стенозом ствола ЛКА или при много-сосудистом поражении при наличии при-знаков гемодинамической нестабильно-сти [54].

Рекомендации к применению первич-ного ЧКВ у пациентов с ИМпST

Обязательно необходимо (соответ-ствует классу I АСС/АНА рекоменда-ций):

1. Проведение ЧКВ у больных с ИМпST либо с впервые возникшей (или предположительно впервые возник-шей) БЛНПГ в течение 12 часов от нача-ла симптомов при наличии технических возможностей* выполнения и соблюде-нии целевых показателей интервенцион-ной службы.

Крайне желательно (соответствует классу IIa АСС/АНА рекомендаций):

1. Выполнение ЧКВ у больных с ИМпST либо с впервые возникшей (или предположительно впервые возник-шей) БЛНПГ в пределах 12–24 часов от возникновения симптомов при нали-чии:

а. тяжелой ЗСН;б. гемодинамической или электриче-

ской нестабильности;в. продолжающейся ишемии мио-

карда**.Нецелесообразно (соответствует

классу III АСС/АНА рекомендаций):1. Выполнение первичного ЧКВ

у асимптомных больных с ИМпST либо с впервые возникшей (или предположи-тельно впервые возникшей) БЛНПГ че-

49

рез 12 и более часов от возникновения симптомов при стабильной гемодинами-ке и отсутствии нарушений сердечного ритма.

2. Первичное ЧКВ в центрах без кар-диохирургической поддержки при отсут-ствии плана организационных меропри-ятий, обеспечивающего немедленную транспортировку в ближайший кардио-хирургический центр.

* технически возможная ЧКВ – 1) обес-печение возможности доступа в артери-

альное русло, установки про-водникового катетера в устье целевой коронарной ар-терии и проведения инструментария вместо целевого стеноза; 2) риск ослож-нений ЧКВ выше риска естественного течения заболевания.

** продолжающаяся ишемия миокар-да – сохраняющаяся или рецидивирую-щая ангинальная боль в сочетании с эле-вацией сегмента ST, рецидивирующая элевация сегмента ST.

Алгоритм направления больных ИМпST на ЧКВ

Ниже представлен модифицирован-ный алгоритм направления больных ИМпST на ЧКВ (рис. 10). Алгоритм основан на подобных алгоритмах дей-ствий, представленных Американским кардиологическим колледжем/Амери-канской ассоциацией сердца [12], Евро-

пейской кардиологической ассоциацией [13, 22], и данных некоторых исследова-ний (Шведский регистр, 2006 [36], P.G. Steg c соавторами, 2007 [20], CARESS-in-AMI, 2008 [37], TRANSFER-AMI, 2009 [38] NORDISTEMI, 2010 [40]).

Методология и техника первичного ЧКВ

Стентирование при ИМ с элеваци-ей ST

Преимущество стентирования у па-циентов с ИМпST перед обычной бал-лонной ангиопластикой заключается в меньшей вероятности рестеноза и ре-окклюзии целевого сосуда, а отсюда в меньшем числе случаев неблагоприят-ных событий и повторных вмешательств на целевом стенозе [55, 56]. При ОИМ имплантация стента прижимает «болта-ющиеся» элементы разорванной бляшки и флотирующий тромб, уменьшая веро-ятность эмболизации, а также создает оптимальную динамику коронарного кровотока, которая разрывает патологи-ческий процесс тромбообразования и создает платформу для стабилизации и заживления бляшки. Многочисленные исследования показали преимущество стентирования перед баллонной ангио-

пластикой у пациентов с ИМпST по по-казателю необходимости повторных вме-шательств на целевом сосуде [57–62].

Прямое стентирование при сравнении со стентированием после предилатации у больных ОИМ достоверно снижает ча-стоту неблагоприятных ангиографиче-ских исходов (дистальной эмболизации, развития ангиографического феномена “no-refl ow”), увеличивает число пациен-тов с 3-й степенью кровотока по TIMI, приводит к достоверно более быстрому возвращению сегмента ST к изолинии [63, 64]. В то же время, частота летальных ис-ходов и повторных ИМ не снижается, что, с учетом отсутствия больших рандоми-зированных исследований, посвященных данному вопросу, не позволяет возводить рекомендации по использованию прямого стентирования (при наличии показаний) в ряд абсолютных.

50

ÈÌïST

×ÊÂ-öåíòð Ïåðâè÷íûé öåíòð (áåç ×ÊÂ-ïîääåðæêè)

Âîçìîæíî ×Ê â òå÷åíèå 2 ÷àñîâ*

Ïåðâè÷íîå ×ÊÂ

ÄÀ** ÍÅÒ

ÒËÒ

ÈÌïSTâûñîêîãî ðèñêà***

ÈÌïST íåâûñîêîãî

ðèñêà

Ïåðåâîä â ×ÊÂ-öåíòð

è ×Ê â òå÷åíèå 2-3 ÷àñîâ

Ïðè íàëè÷èè ñèìïòî-ìîâ èøåìèè

èëè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè

ïåðåâîä â ×ÊÂ-öåíòð

â ñðî÷íîì ïîðÿäêå

Сравнительные исследования приме-нения стентов с лекарственным покры-тием и обычных металлических эндо-протезов у пациентов с ИМпST позво-лили сделать вывод о том, что при использовании стентов с лекарственным покрытием отсутствовали различия в по-казателях смертности, ИМ и тромбоза стента, но частота повторной реваскуля-ризации целевого стеноза была досто-верно меньше [65–67].

Тактика лечения больных с многосо-судистым поражением

Нет научных данных о безусловной поль-зе вмешательства на «инфарктнесвя-занной» артерии при проведении первич-ного ЧКВ, за исключением больных с кардиогенным шоком, у которых дополни-тельная реперфузия жизнеспособного мио-карда, по мнению экспертов, может улуч-шить сократимость миокарда [11, 13, 68].

Технические инновации при выполне-нии первичного ЧКВ

На настоящем уровне знаний нет до-

Рисунок 10. Алгоритм направления больных ИМпST на ЧКВ. (* 2 часа – это «время задерж-ки, обусловленное первичным ЧКВ». ** Если длительность заболевания < 2 часов, «время за-держки, обусловленное ЧКВ» должно быть ме-нее 90 минут по данным F. Werf c оавт., 2008 [22], но лучше, если система доступности первичного ЧКВ обеспечит «время задержки, обусловленное ЧКВ» менее 60 минут. *** Высокий риск ИМпST определяется как один из следующих признаков: выраженный подъем сегмента ST (на 2 мм в 2 «передних» отведениях, или на ≥1 мм в «нижних» отведениях), впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, предшествующий ИМ, класс по Killip>2, ФВ<35% для ИМ нижней локализа-ции [37, 38].)

51

казательств безусловной эффективности применения атероэктомии и устройств дистальной защиты в течение первично-го ЧКВ [12, 13]. Также не доказано преи-мущество рутинного применения раз-личных технических приспособлений для закрытия пункционного отверстия [12,13]. В то же время имеют место до-казательства благоприятного влияния мануальной аспирации тромба не только на показатели антеградного кровотока, но и на клинические исходы, включая смертность [69–71].

Рекомендации по методологии и тех-нике первичного ЧКВ

Обязательно необходимо (соответ-ствует классу I АСС/АНА рекомендаций):

1. ЧКВ со стентированием.Крайне желательно (соответствует

классу IIa АСС/АНА рекомендаций):

1. Прямое стентирование при отсут-ствии противопоказаний.

2. Аспирационная тромбэктомия.3. Применение стентов с лекарствен-

ным покрытием в качестве альтернативы обычным металлическим стентам.

4. ЧКВ всех критически стенозиро-ванных «инфаркт-НЕсвязанных» круп-ных эпикардиальных артерий при карди-огенном шоке.

Нецелесообразно (соответствует классу III АСС/АНА рекомендаций):

1. У гемодинамически стабильных больных не следует выполнять ангиопла-стику «инфаркт-НЕсвязанной» артерии.

2. Использование атероэктомии и устройств дистальной защиты.

3. Рутинное применение устройств закрытия пункционного отверстия.

Антитромботическое медикаментозное сопровождение первичного ЧКВ

Современные исследования примене-ния различных блокаторов GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов при первичном ЧКВ не подтверждают дополнительной пользы рутинного их использования и не выявляют приоритетного препарата (BRAVE-3 [72], ON-TIME 2 [73], HORIZONS-AMI [74], метаанализы H. Gurm, 2009 и G. De Luca, 2009 [75, 76], MULTISTRATEGY [77]). Исследования FINESSE [78], EARLY-ACS [79] и ON-TIME 2 [73] не подтвердили пользу пред-варительного введения перед первичным ЧКВ абциксимаба, эптифибатида и тиро-фибана (соответственно).

Ацетилсалициловая кислота (АСК) является основным компонентом двой-ной антитромбоцитарной терапии (АСК+тиенопиридин), в отношении использо-вания которого нет никаких сомнений и нет изменений во мнении об абсолютной необходимости его применения перед первичным ЧКВ. В группе антиагреган-

тов появились новые препараты – прасу-грель, тикагрелор. С учетом их большей клинической эффективности по сравне-нию с клопидогрелем [54, 80-82] только отсутствие возможности их применения или противопоказания могут являться причиной отказа от назначения этих но-вых средств. Противопоказаниями для применения прасугреля являются воз-раст более 75 лет, нарушения мозгового кровообращения и кровотечения в анам-незе, вес тела менее 60 кг. Тикагрелор имеет сопоставимый риск геморрагиче-ских осложнений с клопидогрелем, но после использования тикагрелора крово-течения, обусловленные КШ, наблюда-лись достоверно реже в связи с более быстрым восстановлением функций тромбоцитов на фоне его приема [82]. Данное свойство делает тикагрелор сред-ством выбора у больных ОКС с неиз-вестной коронарной анатомией при от-сутствии противопоказаний для его при-

52

менения. Клопидогрель в нагрузочной дозировке 600 мг до первичного ЧКВ с последующим ежедневным приемом 75 мг рекомендуется при отсутствии воз-можности использования или при проти-вопоказаниях к прасугрелю и тикагрело-ру [13].

Основные изменения относительно использования антикоагулянтов при пер-вичном ЧКВ касаются применения бива-лирудина. Анализ результатов использо-вания бивалирудина при ИМпST сопос-тавлялся с использованием нефракци-онированного гепарина в сочетании с абциксимабом в исследовании HORIZONS-AMI [74]. Достоверно лучшие клинические результаты (в том числе снижение уровня смертности) в сочета-нии с меньшим числом геморрагических осложнений вывели бивалирудин в чис-

ло абсолютно рекомендуемых средств при проведении первичного ЧКВ, осо-бенно у пациентов с риском геморраги-ческих осложнений. Тестирование низ-комолекулярного гепарина фундапари-нукса в качестве средства, заменяющего нефракционированный гепарин для со-провождения первичного ЧКВ в иссле-довании OASIS-6, показало отрицатель-ный результат, не позволяющий ре-комендовать фундапаринукс для этих целей [83].

В таблице 3 представлены современ-ные рекомендации по режимам и дли-тельности антитромботической терапии, сопровождающей первичное ЧКВ [11, 13]. На рисунке 11 отображен алгоритм дозировки НФГ при проведении ЧКВ у пациентов, предварительно получавших инфузию НФГ.

Рекомендации по антитромботическому медикаментозномусопровождению первичного ЧКВ

Обязательно необходимо (соответ-ствует классу I АСС/АНА рекоменда-ций):

1. Применение аспирина перед пер-вичным ЧКВ.

2. Антиагреганты в нагрузочной дозе per os перед первичным ЧКВ: прасугрель или тикагрелор или клопидогрель при противопоказаниях или отсутствии пер-вых двух препаратов.

3. Бивалирудин в качестве антикоагу-лянта, сопровождающего первичное ЧКВ.

4. Низкомолекулярный гепарин в ка-честве антикоагулянта, сопровождающе-го первичное ЧКВ, при отсутствии воз-можности использовать бивалирудин.

Крайне желательно (соответствует классу IIa АСС/АНА рекомендаций):

1. Применение абциксимаба, эптифи-батида, тирофибана во время первично-

го ЧКВ при наличии большого объема тромботических масс в месте целевого поражения.

Нецелесообразно (соответствует классу III АСС/АНА рекомендаций):

1. Предварительное использование (upstream) блокаторов GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов перед процеду-рой первичного ЧКВ.

2. Применение фундапаринукса при первичном ЧКВ.

53

Ïðåïàðàòû Ðåæèìû òåðàïèè Äëèòåëüíîñòü òåðàïèè

Àíòèàãðåãàíòû

ÀñïèðèíÍàñûùàþùàÿ äîçà –300 ìã per os èëè 250 (–500) ìã âíóòðèâåííî

Íà÷àòü ïåðåä ïåðâè÷íûì ×ÊÂ, ïðîäîëæàòü äëèòåëüíî

ÊëîïèäîãðåëüÍàñûùàþùàÿ äîçà 600 ìã per os ñ ïîñëå-äóþùèì åæåäíåâíûì ïðèåìîì 75 ìã

Íà÷àòü ïåðåä ïåðâè÷íûì ×ÊÂ,

ïðîäîëæàòü 12 ìåñÿöåâ

ÏðàñóãðåëüÍàñûùàþùàÿ äîçà 60 ìã per os ñ ïîñëå-äóþùèì åæåäíåâíûì ïðèåìîì 10 ìã

Íà÷àòü ïåðåä ïåðâè÷íûì ×ÊÂ,

ïðîäîëæàòü 12 ìåñÿöåâ

Òèêàãðåëîð

Íàñûùàþùàÿ äîçà 180 ìã per os ñ äóþùèì åæåäíåâíûì ïðèåìîì 90 ìã

ïîñëå-

Íà÷àòü ïåðåä ïåðâè÷íûì ×ÊÂ,

ïðîäîëæàòü 12 ìåñÿöåâ

Àíòèêîàãóëÿíòû

Ãåïàðèí (ÍÔÃ)

Íà÷àëüíûì áîëþñîì ãåïàðèíà â ñëó÷àÿõ,

êîãäà èíãèáèòîðû GPIIb/IIIa-ðåöåïòîðîâ

òðîìáîöèòîâ íå èñïîëüçóþòñÿ, ñ÷èòàåòñÿ

ðàññ÷èòàííàÿ ïî âåñó òåëà äîçà, ðàâíàÿ 100

ÅÄ/êã, öåëåâîé óðîâåíü ÀÑÒ=300-350 ñåê,

êîòîðûé ïîääåðæèâàåòñÿ â òå÷åíèå âñåé

ïðîöåäóðû ïåðâè÷íîãî ×ÊÂ

äîïîëíèòåëüíûì áîëþñíûì ââåäåíèåì

ãåïàðèíà

Àëãîðèòì äîçèðîâêè

ãåïàðèíà äëÿ

ïåðâè÷íîãî ×Ê ó áîëüíûõ ,

ïðåäâàðèòåëüíî

ïîëó÷àâøèõ èíôóçèþ ãåïàðèíà,

è â

çàâèñèìîñòè îò çàïëàíèðîâàííîãî

èñïîëüçîâàíèÿ

èíãèáèòîðîâ GPIIb/IIIa-

ðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ îòðàæåíà íà

ðèñóíêå 11

Íà÷àòü ïåðåä ïåðâè÷íûì ×ÊÂ,

ïðåêðàòèòü ïîñëå çàâåðøåíèÿ

ïåðâè÷íîãî ×ÊÂ, åñëè íåò

äðóãèõ ïîêàçàíèé äëÿ

ïðîäîëæåíèÿ òåðàïèè

Áèâàëèðóäèí

Áîëþñ 0,75 ìã/êã ñ ïîñëåäóþùåé

èíôóçèåé

1,75 ìã/êã/÷àñ

Åñëè ïàöèåíò ïîëó÷àë ÍÔÃ,

íåîáõîäèìî

ïîäîæäàòü 30 ìèíóò, çàòåì íà÷àòü ëå÷åíèå ñ

áîëþñà ïî îáû÷íîé ñõåìå

Íà÷àòü ïåðåä ïåðâè÷íûì ×ÊÂ,

çàâåðøèòü çà 2 ÷àñà äî

óäàëåíèÿ èíòðàäþñåðîâ

Èíãèáèòîðû GPIIb/IIIa-ðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ

Àáöèêñèìàá

(ReoPro)

Áîëþñ 0,25 ìã/êã, äàëåå èíôóçèÿ 0,125

ìêã/êã/ìèí (ìàêñèìóì 10 ìêã/ìèí)

Íà÷àòü âî âðåìÿ ïåðâè÷íîãî

×ÊÂ, ïðîäîëæèòü â òå÷åíèå 12

÷àñîâ ïîñëå ×ÊÂ

Ýïòèôèáàòèä

(Integrilin)

Áîëþñ 180 ìêã/êã äâàæäû ñ èíòåðâàëîì 10

ìèíóò, èíôóçèÿ ñî ñêîðîñòüþ 2 ìê ã/êã/ìèí

ïîñëå ïåðâîãî áîëþñà

Íà÷àòü âî âðåìÿ ïåðâè÷íîãî

×ÊÂ, ïðîäîëæèòü â òå÷åíèå

12-18 ÷àñîâ ïîñëå ×ÊÂ

Òèðîôèáàí

(Aggrastat) Áîëþñ 25

ìêã/êã ñ ïîñëåäóþùåé èíôóçèåé

0,1

ìêã/êã/ìèí

Íà÷àòü âî âðåìÿ ïåðâè÷íîãî

×ÊÂ, ïðîäîëæèòü â òå÷åíèå 18

÷àñîâ ïîñëå ×ÊÂ

Ìîíîôðàì

Áîëþñ 0,25 ìã/êã. Òðåáóåìàÿ äîçà ðàçâîäèòñÿ 10-20 ìë ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà 0,9 % äëÿ èíúåêöèé è ââîäèòñÿ âíóòðèâåííî â òå÷åíèå 3-5 ìèí

Íà÷àòü âî âðåìÿ ïåðâè÷íîãî

×ÊÂ, ïðèìåíÿåòñÿ òîëüêî â âèäå îäíîêðàòíîãî áîëþñà.

Т а б л и ц а 3Режимы и длительность антитромботической терапии при первичном ЧКВ [11, 13]

54

Áîëüíîé íàõîäèòñÿ íà ïðîäëåííîé èíôóçèè ÍÔÃ

Ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåäåíèå ×ÊÂ

Ïëàíèðóåòñÿ ïðèìåíåíèå èíãèáèòîðîâ GPIIb/IIIa

ðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ

Ïðèìåíåíèå èíãèáèòîðîâ GPIIb/IIIaðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ íå ïëàíèðóåòñÿ

ÀÑT

Áîëþñ ÍÔÃ

ÀÑT

Áîëþñ ÍÔÃ

< 150 ñåê

70 ÅÄ/êã

< 150 ñåê

100 Åä/êã

150-199 ñåê

50 Åä/êã

150-199 ñåê

70 ÅÄ/êã

200 ñåê�

Íå ââîäèòñÿ

200-300 ñåê

50 Åä/êã

Öåëåâîå ÀÑÒ=200-250

> 300 ñåê Íå ââîäèòñÿ

Öåëåâîå ÀÑÒ=300-350

Рисунок 11. Алгоритм дозировки НФГ при проведении ЧКВ у пациентов, предварительно получавших инфузию НФГ. (Источник: Ferguson J.J., Freed M.S., Safi an R.D. Adjunctive pharmacotherapy. in: Safi an R.D,. Freed M.S.(ed) The manual of interventional cardiology. – Physicians’ Press, Royal Oak. – 2002. – P. 763-812.)

1. Rogers W. J., Canto J. G., Lambrew C. T., et al. Temporal trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial Infarction 1, 2 and 3.//J. Am. Coll. Cardiol. – 2000. – Vol. 36. – P. 2056–63.

2. Braunwald E. Historical milestones in reperfusion therapy for myocardial infarction. In: Bates E. R. (ed.). Reperfusion therapy for acute myocardial infarction. – Informa Healthcare USA Inc., New York – 2008. – P. 1.

3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия Изд-во НЦССХ им. А. Н. Ба-кулева РАМН, Москва. – 2010. – С. 7.

4. Braxton J. H., Hammond G. L., Letsou G. V., et al. Optimal timing of coronary artery bypass graft surgery after acute myocardial infarction.//Circulation – 1995. – Vol. 92

(Suppl II): II – P.66–8.5. Keeley E. C., Boura J. A., Grines C. L., et al.

Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction a quantitative review of 23 randomized trials.//Lancet. – 2003. – Vol. 361. – P. 13–20.

6. Nallamothu B. K., Bates E. R. Percutaneous coronary intervention versus fi brinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything?//Am J Cardiol. – 2003. – Vol. 92. – P. 824–6.

7. Betriu A., Masotti M. Comparison of mortality rates in acute myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention versus fibrinolysis.//Am J Cardiol – 2005. – Vol. 95 – P. 100–101.

8. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing

Список литературы

55

pathological thrombectomy study in primary percutaneous coronary intervention.//Circulation. – 2005 – Vol. 111. – P. 1160–1165.

18. Widimský P., Budešínský T., Voráč D., et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction: Final results of the randomized national multicentre trial – PRAGUE-2.//Eur Heart J. – 2003. – Vol. 24 (1) – P. 94–104.

19. Juliard J. M., Feldman L. J., Golmard J. L., et al. Relation of mortality of primary angioplasty during acute myocardial infarction to door-to-Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) time.//Am J Cardiol 2003. – Vol. 91. – P.1401–5.

20. Steg P. G., Bonnefoy E., Chabaud S., et al. Impact of Time to Treatment on Mortality After Prehospital Fi-brinolysis or Primary Angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial.//Circulation. – 2003. – Vol.108. – P. 2851–6.

21. Widimsky P., Bilkova D. Penicka M., et al. Long-term outcomes of patients with acute myocardial infarction presenting to hospitals without catheterization laboratory and randomized to immediate thrombolysis or interhospital transport for primary percutaneous coronary intervention. Five years' follow-up of the PRAGUE-2 trial//Eur Heart J. – 2007. – Vol. 28 (6). – P.679–684.

22. Van de Werf F., Bax J., Betriu A., et al. Guidelines: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology.//Eur Heart J. – 2008. – Vol. 29 (23). – P.2909–2945.

23. The Effects of Tissue Plasminogen Activator, Streptokinase, or Both on Coronary-Artery Patency, Ventricular Function, and Survival after Acute Myocardial InfarctionThe GUSTO Angiographic Investigators.//N Engl J Med. – 1993. –Vol. 329. – Vol. 1615–1622.

24. Veen G, de Boer M. J., Zijlstra f., et al. Improvement in thtee-month angiographic outcome suggested after PCI for MI (Zwolle trial) compared with successful thrombolysis (APRICOT trial).//Am J Cardiol. – 1999. – Vol. 84. – P. 793.

25. White H. D., French J. K., Hamer A. W., et al. Frequent reocclusion of patent IRA between 4 weeks and 1 year.//JACC. – 1995. – Vol. 25. – P.218.

26. Brodie B. R., Stuckey T. D., Kissling G., et al. Importance of IRA patency for recovery of LV function and late survival after PPCI.//JACC. – 1996. – Vol. 28. – P. 319.

27. Weaver W. D., Simes R. J., Betriu A., et al. Comparison of primary coronary angioplasty and TLT for AMI: a quantitative review.//JAMA. – 1997. –

primary percuta-neous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients.//Eur Heart J. – 2006. – Vol. 27 – P. 779–788.

9. Pinto D. S., Kirtane A. J., Nallamothu B. K., et al. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy.//Circulation. – 2006. – Vol.114. – P. 2019–2025.

10. Tarantini G., Razzolini R., Napodano M, et al. Acceptable reperfusion delay to prefer primary angioplasty over fi brin-specifi c thrombolytic therapy is affected (mainly) by the patient's mortality risk: 1 h does not fi t all.//Eur Heart J. – 2010. – Vol. 31 (6) – P. 676–683

11. Antman E. M., Anbe D. T., Armstrong P. W., et al. ACC/AHA guidelines forthe management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/Ameri-can Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction).//J Am Coll Cardiol. – 2004. – Vol.44: e1–e211.

12. Kushner F. G., Hand M., Smith, Jr S. C., et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update) A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.//JACC. – 2009. – Vol. 54. – P. 2209.

13. Wijns W., Kolh P., Danchin N., et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).//Eur Heart J – 2010. – Vol. 31 (20) – P. 2501–2555.

14. Widimsky P., Wijns W., Fajadet J., et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries.//Eur Heart J – 2010. – Vol. 31 (8). – Р.943–957.

15. Widimsky P. Improving patient outcomes: networking and logistics are one of the future challenges. Presentation at 21st May 2009, PCR2009.

16. Widimsky P. Primary angioplasty vs. thrombolysis: the end of the controversy?//Eur Heart J. – 2010. – Vol. 31 (6): – Р. 634–636.

17. Rittersma S. H., van der Wal A. C., Koch K. T., et al. Plaque instability frequently occurs days or weeks before occlusive coronary thrombosis – a

56

Vol.278. – P.2093.28. Le May M. R., Davies R. F., Labinaz M., et

al. Hospitalization Costs of Primary Stenting Versus Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction Cost Analysis of the Canadian STAT Study.//Circulation. – 2003. – Vol.108 – P.2624–2630.

29. Cohen D.J, Taira D. A., Berezin R., et al. Cost-Effectiveness of Coronary Stenting in Acute Myocardial Infarction Results From the Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (Stent-PAMI) Trial.//Circulation. – 2001. – Vol. 104 – P.3039–3045.

30. Stone G. W., Grines C. L., Rothbaum D, et al. Analysis of the relative costs and effectiveness of primary angioplasty versus tissue-type plasminogen activator: the Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) trial. The PAMI Trial Investigators//J Am Coll Cardiol. – 1997. –Vol. 29. – P.901–907.

31. Andersen H. R., Nielsen T. T., Rasmussen K., et al. A Comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction.//N Engl J Med. – 2003. – Vol. 349. – Р.733–42.

32. Knot J., Widimsky P., Wijns W., et al. How to set up an effective national primary angioplasty network: lessons learned from fi ve European countries.//EuroIntervention. – 2009. – Vol. 5 (3). – Р. 301–309.

33. Boersma E., Maas A. C., Deckers J. W., et al. Early TLT in AMI: reappraisal golden hour.//Lancet. – 1996. – Vol. 348.- H. 771–5.

34. Antman E. M., Cooper H. A., Gibson C. M., et al. Determinants of improvement in epicardial fl ow and myocardial perfusion for ST elevation myocardial infarction. Insights from TIMI 14 and InTIME-II//Eur Heart J. – 2002. Vol. 23. – P. 928–933.

35. Bonnefoy E., Lapostolle F., Leizorovicz A., et al. Primary angioplasty versus prehospital fi brinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study.//Lancet. – Vol.360 – P.825–829.

36. Stenestrand U., Lindback J., Wallentin L., et al. Long-term Outcome of Primary Percutaneous Coronary Intervention vs Prehospital and In-Hospital Thrombolysis for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.//JAMA. – 2006. – Vol.296. – P.1749–1756.

37. Di Mario C., Dudek D., Piscione F., et al. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial.//The Lancet. –Vol. 371. – P.559–568.

38. Cantor W. J., Fitchett D., Borgundvaag B. Routine Early Angioplasty after

Fibrinolysis. for Acute Myocardial Infarction.//N Engl J Med. – 2009. Vol. 360. – P.2705–18.

39. Fernandez-Aviles F., Alonso J. J., Castro-Beiras A., et al. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment levation (GRACIA –1).//Lancet. – 2004. – Vol.364. – P. 1045–1053.

40. Bøhme E., Hoffmann P., Abdelnoor M., et al. Effi cacy and Safety of Immediate Angioplasty Versus Ischemia-Guided Management After Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction in Areas With Very Long Transfer Distances Results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-Elevation Myocardial Infarction).//J Am Coll Cardiol. – 2010. Vol.55. – P.102–10.

41. Fernandez-Aviles F., Alonso J. J., Pena G., et al. Primery angioplasty vs. Early routine post-fi brinolysis angioplasty for AMI with ST-segment elevation: the GRACIA-2 non-inferiority, randomized, controlled trial.//Eur Heart J. – 2007. –Vol. 28. – P.949–960.

42. Assessment of the Safety and Effi cacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT–PCI): randomised trial.//Lancet. – 2006. – Vol.367. – P. 569 –78.

43. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials.//Lancet. – 2006. – Vol. 367. – P. 579–88.

44. Ellis S. G., Armstrong P., Betriu A., et al. Facilitated percutaneous coronary intervention versus primary percutaneous coronary intervention: design and rationale of the Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events (FINESSE) trial.//Am Heart J. – 2004. – Vol.147: E16.

45. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2007 Writing group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. J//Am Coll Cardiol. – 2008. Vol. 51. – P.210–47.

46. Danchin Т., Coste P., Steg P., et al. Comparison of Thrombolysis Followed by Broad

57

Use of Percutaneous Coronary Intervention With Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment–Elevation Acute Myocardial Infarction Data From the French Registry on Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI).//Circulation. – 2008. Vol.118. – P. 268–276.

47. Grines C.L,. Cox D. A., Stone G. W. et al. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction. Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group.//N Engl J Med. – 1999. – Vol. 341. – P. 1949–1956.

48. Stone G. W., Grines C. L., Cox D. A. et al. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction.//N Engl J Med. – 2002. – Vol. 346. – P. 957–966.

49. Smith S. C., Feldman T. E., Hirshfeld J. W. et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention).//J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 41. – P. 1–121.

50. Kalla K., Christ G., Karnik R., Malzer R., et al. Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry).//Circulation. – 2006. – Vol.113. – P.2398–2405.

51. Patel M. R., Dehmer D.J, Hirshfeld L.W et al. A C C F / S C A I / S T S / A AT S / A H A / A S N C 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization.//J. Am. Coll. Cardiol. – 2009. – Vol. 53. – P.530–553.

52. Van de Werf F., Bax J., Betriu A., et al. guidelines: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology.//Eur Heart J – 2008 –Vol. 29 (23) – P. 2909–2945.

53. Руда М. Я., Голицын С. П., Грациан-ский Н. А. и др. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмен-та ST. Национальные клинические рекоменда-ции.//Кардиоваскулярная терапия и профилакти-ка. – 2007–6 (8), Приложение 1.

54. Wharton T. P., McNamara N. S., Fedele F. A., et al. Primary angioplasty for the treatment of acute myocardial infarction: experience at two community hospitals without cardiac surgery.//J Am Coll Cardiol. – 1999 –Vol. 33. – P.1257–65.

55. Zhu M. M., Feit A., Chadow H., Alam M.,

Kwan T., Clark L. T. Primary stent implantation compared with primary balloon angioplasty for acute myocardial infarction: a meta-analysis of randomized clinical trials.//Am J Cardiol. – 2001 –Vol. 88. – P. 297–301.

56. Scheller B., Hennen B., Severin-Kneib S., Ozbek C., Schieffer H., Markwirth T. Long-term follow-up of a randomized study of primary stenting versus angioplasty in acute myocardial infarction.//Am J Med. – 2001 – Vol.110 – P. 1–6.

57. Antoniucci D, Santoro GM, Bolognese L, Valenti R, Trapani M, Fazzini PF. A clinical trial comparing primary stenting of the infarct-related artery with optimal primary angioplasty for acute myocardial infarction: results from the Florence Randomized Elective Stenting in Acute Coronary Occlusions (FRESCO) trial. J Am Coll Cardiol. – 1998. – Vol. 31:1234–9.

58. Rodríguez A., Bernardi V., Fernández M., et al. In-hospital and late results of coronary stents versus conventional balloon angioplasty in acute myocardial infarction (GRAMI trial). Gianturco-Roubin in Acute Myocardial Infarction.//Am J Cardiol. – 1998 – Vol. 81. – P. 1286–91.

59. Suryapranata H., Ottervanger JP, Nibbering E, et al. Long term outcome and cost-effectiveness of stenting versus balloon angioplasty for acute myocardial infarction.//Heart. – 2001. Vol. 85:667–71.

60. 463. Saito S, Hosokawa G., Tanaka S., Nakamura S., for the PASTA Trial Investigators. Primary stent implantation is superior to balloon angioplasty in acute myocardial infarction: fi nal results of the primary angioplasty versus stent implantation in acute myocardial infarction (PASTA) trial.//Catheter Cardiovasc Interv. – 1999 – Vol. 48 – P. 262–8.

61. Grines C. L., Cox D. A., Stone G. W., et al, for the Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. Coronary angioplasty with or without stent implantation for acute myocardial infarction.//N Engl J Med. – 1999 – Vol. 341 – P. 1949–56.

62. Kawashima A., Ueda K., Nishida Y., et al. Quantitative angiographic analysis of restenosis of primary stenting using Wiktor stent for acute myocardial infarction: results from a multicenter randomized PRISAM study [abstr].//Circulation. – 1999 – Vol. 100: I-856.

63. Loubeyre С., Morice M–C., Lefe`vre T. A Randomized Comparison of Direct Stenting With Conventional Stent Implantation in Selected Patients With Acute Myocardial Infarction.//J Am Coll Cardiol – 2002. – Vol. 39 – P.15–21

64. Timurkaynak T., Ozdemir M., Cengel A. Conventional Versus Direct Stenting in

58

Acute Myocardial Infarction: Effect on Immediate Coronary Blood Flow.//The Journal of invasive cardiology. – 2002 – Vol. 14 – P. 372–377

65. Pasceri V., Patti G., Speciale G., et al. Meta-analysis of clinical trials on use of drug-eluting stents for treatment of acute myocardial infarction.//Am Heart J. – 2007 – Vol.153:749–54.

66. Kastrati A., Dibra A., Spaulding C., et al. Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction.//Eur Heart J. – 2007 – Vol. 28. – P. 2706–13.

67. De Luca G., Stone G. W., Suryapranata H., et al. Effi cacy and safety of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials.//Int J Cardiol. – 2009 – Vol. 133 –P. 213–22.

68. Hochman J. S. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: expanding the paradigm.//Circulation. – 2003 – Vol. 107 – P.2998–3002.

69. Vlaar P. J., Svilaas T., van der Horst I., et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1year follow-up study.//Lancet. – 2008 – Vol. 371 – P. 1915–20.

70. Svilaas T., Vlaar P. J., van der Horst I, et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary in-tervention.//N Engl J Med. – 2008 – Vol.358 – P.557–67.

71. Sardella G., Mancone M., Bucciarelli-Ducci C., et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention improves myocardial reperfusion and reduces infarct size: the EXPIRA (throm-bectomy with export catheter in infarct-related artery during primary percutaneous coronary intervention) prospective, randomized trial.//J Am Coll Cardiol. – 2009 – Vol. 53 – P. 309–15.

72. Mehilli J., Kastrati A., Schulz S., et al. Abciximab in patients with acute ST-segment-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention after clopidogrel loading: a randomized double-blind trial.//Circulation. – 2009. – Vol. 119. – P. 1933–40.

73. Hamm C. ON-TIME-2. Ongoing-Tirofi ban In Myocardial Infarction evaluation 1 year follow-up. Available at: www.clinicaltrialresults.org/slides/OnTime2-Orlando.ppt. Accessed March 30, 2009.

74. Stone G. W., Witzenbichler B., Guagliumi G., et al. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction.//N Engl J Med. – 2008. –Vol. 358. – P. 2218–30.

75. Gurm H., Tamhane U., Meier P., et al. A

comparison of abciximab and small molecule glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of contemporary randomized controlled trials.//Circ Cardiovasc Intervent. – 2009. – Vol. 2 – P. 230–6.

76. De Luca G., Ucci G., Cassetti E., et al. Benefi ts from small molecule administration as compared with abciximab among patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty: a meta-analysis.//J Am Coll Cardiol. – 2009. – Vol. 53. – P. 1668–73.

77. Valgimigli M., Campo G., Percoco G., et al. Comparison of angioplasty with infusion of tirofi ban or abciximab and with implantation of sirolimus-eluting or uncoated stents for acute myocardial infarction: the MULTISTRATEGY randomized trial.//JAMA. – 2008. – Vol. 299. – P. 1788–99.

78. Ellis S. G., Tendera M., de Belder M. A., et al. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction.//N Engl J Med. – 2008. – Vol. 358. – P. 2205–17.

79. Giugliano R. P., White J. A., Bode C., et al. Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary syndromes.//N Engl J Med. – 2009. – Vol. 360. – P. 2176–2190.

80. Wiviott S. D., Braunwald E., McCabe C. H., et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes.//N Engl J Med. – 2007. – Vol. 357. – P. 2001–2015.

81. Wiviott S. D., Braunwald E., Angiolillo D. J., et al. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel – Thrombolysis in Myocardial Infarction 38.//Circulation. – 2008. – Vol. 118. – P.1626–1636.

82. Wallentin L., Becker R. C., Budaj A., et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes.//N Engl J Med. – 2009. – Vol. 361. – P. 1045–1057.

83. Yusuf S., Mehta S. R., Chrolavicius S., et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial.//JAMA. – 2006. – Vol. 295. – P.1519–1530.

84. Шестаков Г. С. Некоторые проблемы органи-зации экстренной медицинской помощи в Россий-ской Федерации/Г. С. Шестаков, А. С. Арсанукае-ва А. С.// Экономика здравоохранения. – 2008. – № 7. – С. 11.

85. Перхов В. И. Анализ показателей стацио-нарной медицинской помощи, оказанной населе-нию РФ/В. И. Перхов//Здравоохранение. – 2009. – № 9. – С. 12–20.

59

86. К вопросу о совершенствовании внестаци-онарных форм медицинской помощи/А. В. Лиси-на, С. Н. Линченко, В. М. Бондина и др.//Между-народный журнал экспериментального образования. – 2010. – № 7. – С. 33–35.

87. Агаджанян В. В. Что дает сокращение чис-ла больничных коек: опыт европейских стран/В. В. Агаджанян//Медицина в Кузбассе. – 2007. – № 1. – С. 3–7.

88. Дуганов М. Д. Стационарзамещающие технологии в региональном здравоохранении: организационно-экономический аспект/М. Д. Ду-ганов, А. А. Шабунова, К. Н. Калашников//Эконо-мические и социальные перемены: факты, тен-денции, прогноз. – 2010. – № 2. С. 115–122.

89. Барбараш Л. С. Инновационная модель ор-ганизации специализированной помощи при бо-лезнях системы кровообращения/Л. С. Барбараш, Г. В. Артамонова, С. А. Макаров. – Кемерово: Куз-бассвузиздат, 2008. – 167 с.

90. Левит А. Л. Оптимизация работы реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области в XXI веке. Проблемы ре-шенные и нерешенные (часть 2)/А. Л. Левит//Ин-тенсивная терапия. – 2005. – № 3. С 2–7.

91. Ганюков В. И. Эффективность чрескож-ных коронарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда, осложненным кардиоген-ным шоком/В. И. Ганюков, М. А. Синьков, В. Ю. Херасков//Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2009. – № 2. C. 23–25.

92. Херасков В. Ю. Новые клинико - организа-ционные технологии оказания помощи пациентам с острыми коронарными синдромами./В. Ю. Хе-расков, Д. М. Галимзянов//Материалы Всероссий-ской научно - практической конференции «Обли-терирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы».- Кемерово. –2009. С. 6–8.

93. Гельфанд Б. Р. Интенсивная терапия. На-циональное руководство/Б. Р. Гельфанд//М., ГЭО-ТАР – Медиа, 2009.- С 88–96.

94. Руда М. Я. О системе лечения больных с острым коронарным синдромом//Кардиологиче-ский вестник.- 2006. – Т.I (XIII), № 2. – С. 5–9.

95. Чазов Е. И., Бойцов С. А. Оказание меди-цинской помощи больным с острым коронарным синдромом в рамках программы создания регио-нальных и первичных сосудистых центров в Рос-сийской Федерации//Кардиологический вест-ник. – 2008. – № 2. – С. 5–11.

61

Тактические аспекты первичного чрескожного коронарного вмешательства

Глава II

А. Оценка локализации инфаркт-зависимого стеноза, антеградного коровотока и перфузии миокарда

при первичном ЧКВ

Несмотря на обеспеченность совре-менного ЧКВ-центра комплексом совре-менной диагностической аппаратуры при многососудистом поражении, ок-клюзиях коронарных сосудов и при по-вторном ИМпST нередко возникает во-прос о локализации инфаркт-зависимого стеноза. Это крайне важный аспект, ко-торый оказывает непосредственное вли-яние на тактику первичного ЧКВ. В ка-честве решающего метода диагностики в данной ситуации может быть исполь-зована электрокардиография (ЭКГ).

Доказаная прогностическая роль

уровня антеградного кровотока и сте-пени нарушения перфузии миокарда де-лает необходимым рутинное использова-ние оценки эпикардиального кровотока и миокардиальной перфузии при анали-зе результатов первичного ЧКВ.

С учетом сказанного в данном разде-ле монографии представлено описание диагностических подходов к ЭКГ-диагностике инфаркт-зависимого стено-за и к методологии оценки эпикардиаль-ного кровотока и миокардиальной перфузии при анализе результатов пер-вичного ЧКВ.

Методология оценки эпикардиального кровотока и миокардиальной перфузии при анализе результатов

первичного ЧКВВ.И. Ганюков

Восстановление антеградного кро-вотока в ИЗА и перфузии миокарда яв-ляется целью реперфузионной терапии независимо от ее вида. При ЧКВ после оптимального стентирования ИЗА про-исходит освобождение инфаркт-зависи-мого участка сосуда от атеросклероти-ческих и тромботических масс, и кровь начинает свободно поступать в дисталь-ную часть сосудистого русла. Тем не ме-нее, величина некроза миокарда может продолжать увеличиваться, что обу-словлено сохраняющимся нарушением

кровотока на уровне артериол и капил-ляров миокарда. Цель настоящего разде-ла монографии – описать методы оценки эпикардиального кровотока, перфузии миокарда и их связь с результатами пер-вичного ЧКВ.

TIMI градации антеградного эпикар-диального коронарного кровотока

Классификация антеградного эпикар-диального кровотока была представлена в 1985 году [1] (табл. 1).

Связь уровня антеградного эпикарди-ального кровотока, оцененного по клас-

62

Т а б л и ц а 1Классификация антеградного эпикардиального кровотока по TIMI [1]

Ãðàäàöèè Õàðàêòåðèñòèêà

0

1

2

3

Íåò ïåðôóçèè; àíòåãðàäíûé êðîâîòîê äèñòàëüíåå îêêëþçèè

ñîñóäà îòñóòñòâóåò

Ïðîòåêàíèå áåç ïåðôóçèè; êîíòðàñòíîå âåùåñòâî ïðîíèêàåò

äèñòàëüíåå îêêëþçèðîâàííîãî ñåãìåíòà, íî «çàâèñàåò»

è íå ìîæåò äîñòè÷ü êîíå÷íûõ âåòâåé öåëåâîãî ñîñóäà

×àñòè÷íàÿ ðåïåðôóçèÿ; êîíòðàñòíîå âåùåñòâî ïðîíèêàåò äèñòàëüíåå îêêëþçèðîâàííîãî ñåãìåíòà è äîñòèãàåò êîíå÷íûõ âåòâåé öåëåâîãî ñîñóäà. Òåì íå ìåíåå, ñêîðîñòü çàïîëíåíèÿ êîðîíàðíîãî ðóñëà â öåëåâîì ñîñóäå ñíèæåíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ñîñåäíèìè (íå öåëåâûìè) àðòåðèÿìè èëè ñêîðîñòüþ êðîâîòîêà â öåëåâîì ñîñóäå, íî ïðîêñèìàëüíåå ìåñòà îáñòðóêöèè

Ïîëíàÿ ðåïåðôóçèÿ; êîíòðàñòíîå âåùåñòâî ïðîíèêàåò

äèñòàëüíåå îêêëþçèðîâàííîãî ñåãìåíòà è äîñòèãàåò êîíå÷íûõ

âåòâåé öåëåâîãî ñîñóäà îäíîâðåìåííî ñ äâèæåíèåì êîíòðàñòà

â ñîñåäíèõ (íå öåëåâûõ) àðòåðèÿõ

сификации TIMI с клиническими исхо-дами и смертностью хорошо установлена [2–4]. Так в исследовании A. Vogt с соав-торами, 1993 [4] летальность в группе пациентов с TIMI 3 градации эпикарди-ального кровотока в ИЗА через 90 минут после ТЛТ была 2,7% против 7,1% в группе больных с TIMI 0 градации.

Тем не менее, независимым преди-ктором неблагоприятных событий явля-ется перфузия миокарда, а не уровень эпикардиального кровотока [7]. В то же время нет прямой корреляции между степенью восстановления перфузии ми-окарда и уровнем антеградного эпикар-диального кровотока, оцененного по классификации TIMI. Существуют дока-зательства отсутствия достаточного уровня перфузии миокарда, несмотря на наличие антеградного кровотока 3 градации по TIMI [5], что может при-вести к определенным ограничениям представленной классификации в опре-

делении эффективности реперфузии и прогноза ИМпST после восстановле-ния антеградного кровотока.

Таким образом, несмотря на широкое распространение и удобство в практиче-ском использовании классификации ан-теградного эпикардиального кровотока по TIMI, данная методология имеет определенные ограничения в оценке перфузии миокарда и, в конечном счете, не является вполне корректной для опре-деления прогноза.

Подсчет кадров по TIMIДля снижения субъективизма класси-

фикации TIMI градации антеградного эпикардиального коронарного кровотока C. M. Gibson с соавторами, 1996 [6], 2004 [8] разработал методологию «подсчета кадров по TIMI» – более точную и объ-ективную оценку эпикардиального кро-вотока. Для методологии «подсчета ка-дров по TIMI» используется скорость съемки 30 кадров/сек. Методика заклю-

63 СМYK

чается в подсчете количества кадров, необходимых для полного антеградного заполнения ИЗА, и считается методом непрямой оценки перфузии миокарда.

Методология «подсчета кадров по TIMI». Определяется первый кадр полно-

го вхождения контраста в артерию (пер-вый кадр, на котором контрастное веще-ство касается обеих стенок сосуда и двигается по направлению вперед (рис. 1)).

Êàäð - 3 Êàäð -2 Êàäð -1

Êàäð 0 Êàäð +1 Êàäð +2

Рисунок 1. Определение 1 кадра (+1) (Методология «подсчета кадров по TIMI» [6, 8]).

Последний кадр - это кадр, на кото-ром контраст доходит (но не проходит) до стандартных ориентиров (рис. 2).

Окончательный результат равен числу кадров между первым и последним (включительно).

ÏîçäíîÍîðìàÐàíî

Рисунок 2. Определение последнего кадра. На среднем рисунке правильное определение: контраст до-шел (но не прошел) стандартный ориентир [6].

Стандартными ориентирами для трех основных магистральных артерий явля-ются: для передней нисходящей артерии

(ПНА) – место последней бифуркации ПНА с ближайшей к верхушке боковой ветвью; для огибающей артерии (ОА) –

64

наиболее дистальная бифуркация по-следней ветви тупого края (ВТК); для правой коронарной артерии (ПКА) – пер-

вая бифуркация задней боковой ветви (ЗБВ) (рис. 3).

ÏÍÀ

Ïîñëåäíÿÿ áèôóðêàöèÿ

ÏÍÀ

ÎÀ

Äèñò. áèôóðêàöèÿ

ïîñëåäíåé ÂÒÊ

ÏÊÀ

Ïåðâàÿ âåòâü ÇÁÂ

Рисунок 3. Стандартные ориентиры трех основных магистральных артерий: ПНА – место последней бифуркации ПНА с ближайшей к верхушке боковой ветвью; ОА – наиболее дистальная бифуркация по-следней ВТК; ПКА – первая бифуркация ЗБВ. (ПНА – передненисходящая артерия, ОА – огибающая артерия, ПКА – правая коронарная артерия, ВТК – ветвь тупого края, ЗБВ - задняя боковая ветвь) [8].

Нормальными показателями «подсчета кадров по TIMI» считаются 21±3,1 кадр. 95% доверительный интервал распростра-няется между 15–27 кадрами включитель-но [6]. С. М. Gibson с соавторами, 1996 [6] обозначают быстрый кровоток со скоро-стью менее 14 кадров как кровоток 4 гра-дации по TIMI.

Показатель «подсчета кадров по TIMI» обусловливает прогноз [9–12]. Возраста-ние показателя «подсчета кадров по TIMI» в ИЗА на 10 кадров приводит к увеличе-нию 30-дневной смертности на 0,7% (Р<0,001) [9]. В группе пациентов ИМпST при скорости кровотока в ИЗА менее 14 кадров смертность в течение 30 дней не регистрировалась. S. Hamada с соавто-рами, 2001 [11] разделили пациентов по-сле первичного ЧТКА с уровнем эпикар-диального кровотока 3 градации TIMI на 2 группы в зависимости от уровня по-казателя «подсчета кадров по TIMI». Че-рез 1 месяц группа высокого показателя (23–40 кадров) показала достоверно мень-шее восстановление индекса локальной сократимости в зоне ИМпST, чем группа низкого показателя (< 23 кадров). На основании полученных данных авторы заключили, что низкий показатель «под-счета кадров по TIMI», зарегистрирован-

ный в ИЗА после ЧТКА, ассоциируется с лучшим функциональным восстановле-нием и, как следствие, может быть преди-ктором благоприятного клинического и функционального исхода заболевания.

Таким образом, методология «подсче-та кадров по TIMI» является простой, воспроизводимой, объективной и коли-чественной, она позволяет стандартизи-ровать скорость эпикардиального коро-нарного кровотока, что является удобным инструментом в сравнительном анализе ангиографических данных между раз-личными исследованиями. Методология «подсчета кадров по TIMI» – четкий под-ход для оценки прогноза после реперфу-зии у больных ИМпST.

Прямые методы оценки перфузии ми-окарда (определение градации перфузии по TIMI, Myocardial blush grade)

К прямым методам оценки перфузии миокарда относятся два идентичных под-хода: 1) методология определения града-ции перфузии по TIMI (The TIMI Myocardial Perfusion Grade (TMPG)) [8], и 2) методология Myocardial blush grade (MBG) [13]. Оба метода основаны на ви-зуальной оценке ангиограмм коронарных артерий, выполненных в скоростном ре-жиме 25 кадров/сек на ангиографах с воз-

65

можностью субтракционной визуализа-ции. Необходимым условием является также проецирование зоны инфаркта ми-окарда без существенных наложений окружающих тканей и костных структур, а также непораженного миокарда. Для этого используются обычные для корона-рографии проекции: левая и правая ко-сые, левая латеральная. Инфузия кон-трастного вещества должна быть достаточно длительной и объемной, что-бы обеспечить заполнение венозной ко-ронарной системы и выброс небольшого количества контраста в аорту [13].

В таблице 2 представлена методоло-

гия определения градации перфузии по TIMI [8]. TMPG 0 градации означает отсутствие капиллярного заполнения це-левой зоны миокарда, TMPG 1 града-ции – задержка «облака» контраста в ка-пиллярной зоне целевого миокарда на 30 сек и более, TMPG 2 градации – мед-ленное ослабление «облака» контраста в капиллярной зоне целевого миокарда («облако» сохраняется более 3 сердеч-ных циклов), TMPG 3 градации – нор-мальное заполнение и выход контраст-ного вещества из капиллярной зоны целевого миокарда. В некоторых случа-ях использование субтракционной анги-

Т а б л и ц а 2Классификация перфузии миокарда на основании методологии градации перфузии по TIMI [8]

Ãðàäàöèè Õàðàêòåðèñòèêà

0

1

2

3

Êîíòðàñò íå ìîæåò ïîïàñòü â êàïèëëÿðíóþ çîíó

öåëåâîãî ìèîêàðäà; îòñóòñòâèå «ïîìóòíåíèÿ»

öåëåâîãî ìèîêàðäà óêàçûâàåò íà îòñóòñòâèå

êàêîãî-ëèáî óðîâíÿ åãî ïåðôóçèè

Êîíòðàñò ìåäëåííî ïðîíèêàåò â êàïèëëÿðíóþ

çîíó öåëåâîãî ìèîêàðäà è íå ìîæåò åå

ïîêèíóòü; çàäåðæêà «îáëàêà»

êîíòðàñòà â êàïèëëÿðíîé çîíå öåëåâîãî

ìèîêàðäà íà 30 ñåê è áîëåå

Êîíòðàñò ìåäëåííî ïðîíèêàåò â

êàïèëëÿðíóþ çîíó öåëåâîãî ìèîêàðäà è

ìåäëåííî åå ïîêèäàåò; ìåäëåííîå

îñëàáëåíèå «îáëàêà» êîíòðàñòà â

êàïèëëÿðíîé çîíå öåëåâîãî ìèîêàðäà

(áîëåå 3 ñåðäå÷íûõ öèêëîâ)

Íîðìàëüíîå çàïîëíåíèå è îñâîáîæäåíèå

êàïèëëÿðíîé çîíû öåëåâîãî ìèîêàðäà îò

êîíòðàñòà; òîëüêî

íåçíà÷èòåëüíîå/óìåðåííîå «îáëàêî»

êîíòðàñòà ñîõðàíÿåòñÿ â ìèîêàðäå ïîñëå

3 ñåðäå÷íîãî öèêëà

66СМYK

ографии помогает зарегистрировать «об-лако» контраста в капиллярной зоне целевого миокарда.

Методология MBG [13]. MBG 0 – от-сутствие контраста в капиллярной зоне целевого миокарда, MBG 1 – минималь-ное «облако» контраста в капиллярной зоне целевого миокарда, MBG 2 – уме-ренное «облако» контраста в капилляр-ной зоне целевого миокарда («помутне-ние» миокарда менее выражено по сравнению с контралатеральным и ипси-латеральным миокардом, кровоснабжае-мым не ИЗА), MBG 3 – нормальное «об-лако» контраста в капиллярной зоне целевого миокарда («помутнение» мио-карда выражено сопоставимо с контра-латеральным и ипсилатеральным мио-кардом, кровоснабжаемым не ИЗА).

Из приведенных методологий прямой оценки перфузии миокарда видно, что 0 и 3 градации по TMPG и MBG сопо-ставимы, но имеются некоторые разли-чия в определении 2–3 градаций перфу-зии миокарда.

Показатели TMPG и MBG после про-веденной реперфузионной терапии поповоду ИМпST являются одним из ин-струментов прогностической оценки больных [8, 14–19]. Низкие градации TMPG и MBG, как правило, предопреде-ляют большее число летальных исходов, повторных ИМ и ишемических ослож-

нений. По данным C. M. Gibson с соавто-рами, 2004 [8] среди пациентов с уров-нем эпикардиального кровотока 3 гра-дации по TIMI 30-дневная смертность в группе больных с TMPG 0 составила 6,2%, TMPG 1–5,1%, TMPG 1–4,41%, TMPG 3–2,2%. T. Svilaas с соавторами, 2008 [19] подтвердили прогностическое значение MBG по влиянию на смерт-ность через 1 год после первичного ЧКВ, сопровождавшегося аспирацией тромбо-тических масс (рис. 4). TMPG и MBG яв-ляются необходимыми методами иссле-дований, оценивающих механические устройства для предупреждения дис-тальной эмболии [19–21].

Идея, провозглашенная гипотезой «открытой артерии» [22, 23] (восстанов-ление эпикардиального кровотока ведет к возрастанию глобальной сократитель-ной способности миокарда левого желу-дочка и уменьшению частоты неблаго-приятных событий) получила признание в литературе [24, 25]. Тем не менее, это-го оказалось недостаточно для обеспече-ния стабильного положительного клини-ческого результата [8, 11]. В настоящее время растет признание другого подхода к оценке эффективности реперфузии ми-окарда: гипотеза «открытой мышцы» (“open muscle hypothesis”), когда наилуч-ший результат вмешательства ожидается при восстановлении как антеградного эпикардиального кровотока, так и мио-кардиальной перфузии.

Таким образом, описанные в данном разделе монографии методологические аспекты оценки миокардиальной перфу-зии и антеградного эпикардиального кровотока являются не только инстру-ментами для научных исследований, но и подходами, используемыми в прак-тической работе для анализа результатов реперфузии и определении прогноза.

3,76,1

4,77,6

11 14,8

0

5

10

15%

3 ãð 2 ãð 0-1 ãðÑìåðòü Ñìåðòü/ðåèíôàðêò

Рисунок 4. Зависимость исходов через 1 год после первичного ЧКВ, сопровождавшегося аспираци-ей тромботических масс, от уровня MBG [19].

67

Список литературы

1. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial — Phase I Findings. The TIMI Study Group. //N Engl J Med. – 1985. Vol. 312 – P. 932-936.

2. Anderson J.L., Karagounis L.A., Becker L.C., et al. TIMI perfusion grade 3 but not grade 2 results in improved outcome after thrombolysis for MI/ Evidence from the TEAM-3 Study. //Circulatioon. - 1993. – Vol.87. – P.1829-1839.

3. Simes R.J., Topol E.J., Holmes D.R., et al. Link between the angiographic substudy and mortality ouncomes in a large randomized trial of myocardial reperfusion. GUSTO Investigators.// Circulation. – 1995. – Vol. 91. – P.1923-1928.

4. Vogt A., von Essen R., Tebbe U., et al. Impact of early perfusion status of the infarct related artery on short-term mortality after thrombolysis for acute myocardial infarction : retrospective analysis og four German multicenter studies. //JACC. - 1993. – Vol. 21. – P. 1391-1395.

5. Ito H., Tomooka T., Sakai N., et al. Lack of myocardial perfusionimmediately after successful thrombolysis. A predictor of poor recovery of left ventricular function in anterior MI. // Circulation. – 1992. – Vol. 85. – P. 1699-1705.

6. Gibson C.M., Cannon C.P., Daley W.L, et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery fl ow. //Circulation. – 1996. - Vol.93. – P. 879–888.

7. Kip K.E., Alderman E.L., Bourassa M.G., et al. Differential Infl uence of Diabetes Mellitus on Increased Jeopardized Myocardium After Initial Angioplasty or Bypass Surgery: Bypass Angioplasty Revascularization Investigation. //Circulation. – 2002. – Vol.105. – P.1914-1920.

8. Gibson C.M., Schömig A. Coronary and Myocardial Angiography: Angiographic Assessment of Both Epicardial and Myocardial Perfusion. //Circulation. – 2004. – Vol.109. – P. 3096-3105.

9. Gibson C.M., Murphy S.A., Rizzo M.J. et al. Relationship between TIMI frame count and clinical outcomes after thrombolytic administration. TIMI study Group. //Circulation. – 1999. – Vol.99. – P. 1945-1950.

10. Gibson C.M., Cannon C.P., Murphy S.A., et al. Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades, fl ow grades, frame count, and PCI to long term outcomes after TLT in AMI. //Circulation. – 2002. – Vol.105. – P.1909-1913.

11. Hamada S., Nishiue T., Nakamura S., et al. TIMI frame count immediately after primary coronary angioplasty as a predictor of functional recovery in patients with TIMI 3 reperfused acute myocardial

infarction. // J Am Coll Cardiol. – 2001. – Vol. 38. – P.

666-671.12. Bikel C., Rupprecht H.J., Maimaitiming

A., et al. The superiority of TIMI frame count in detecting coronary fl ow changes after coronary stenting compared to TIMI Fkow Classifi cation. // J Invasive Cardiol. – 2002. – Vol. 14. – P.590-596.

13. van ‘t Hof A.W., Liem A., Suryapranata H., et al. Angiographic Assessment of Myocardial Reperfusion in Patients Treated With Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction Myocardial Blush Grade. //Circulation. -1998. Vol. 97. – P. 2302-2306.

14. Steigen T. K., Buller C. E., John Mancini G. B., et al. Myocardial Perfusion Grade After Late Infarct Artery Recanalization Is Associated With Global and Regional Left Ventricular Function at One Year: Analysis From the Total Occlusion Study of Canada-2. //Circ Cardiovasc Interv. – 2010. – Vol. 3(6) - P. 549 - 555.

15. De Vita M., Burzotta F., Porto I., et al. Thrombus aspiration in ST elevation myocardial infarction: comparative effi cacy in patients treated early and late after onset of symptoms. // Heart. – 2010. –Vol. 96(16) – P. 1287 - 1290.

16. Kampinga M. A., Nijsten M. W. N., Gu Y. L., et al. Is the Myocardial Blush Grade Scored by the Operator During Primary Percutaneous Coronary Intervention of Prognostic Value in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction in Routine Clinical Practice? // Circ Cardiovasc Interv. – 2010. – Vol. 3(3)– P. 216 - 223.

17. Goto K., Lansky A. J., Fahy M., et al. Predictors of Outcomes in Medically Treated Patients With Acute Coronary Syndromes After Angiographic Triage: An Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) Substudy. // Circulation. – 2010. – Vol. 121(7) – P. 853 - 862.

18. Haeck J. D.E., Koch K. T., Bilodeau L., et al. Randomized Comparison of Primary Percutaneous Coronary Intervention With Combined Proximal Embolic Protection and Thrombus Aspiration Versus Primary Percutaneous Coronary Intervention Alone in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: The PREPARE (PRoximal Embolic Protection in Acute myocardial infarction and Resolution of ST-Elevation) Study. // JACC. – 2010. – Vol. 2(10) – P. 934 – 943.

19. SvilaasT., Vlaar P.J., et al. Thrombus Aspiration during Primary Percutaneous Coronary Intervention. //N Engl J Med. – 2008. – Vol. 358 – P. 557-67.

20. Burzotta F., De Vita M., Gu Y. L., et al.

68

Clinical impact of thrombectomy in acute ST-elevation myocardial infarction: an individual patient-data pooled analysis of 11 trials. // Eur Heart J. – 2009. – Vol. 30(18) – P. 2193-2203.

21. Burzotta F, Testa L, Giannico F, et al. Adjunctive devices in primary or rescue PCI: a meta-analysis of randomized trials. // Int J Cardiol. – 2008. – Vol. 123. – P. 313–321.

22. Pfeffer V.F., Braunwald E. Ventricular remodeling after myocardial infarction. Experimental observations and clinical implications. //Circulation. – 1990 - Vol. 81 – P. 1161-1172 .

23. Hochman J.S., Choo H. Limitation of

myocardial infarct expansion by reperfusion independent of myocardial salvage. // Circulation. - 1987. - Vol. 75. – P. 299-306.

24. Bellenger N.G., Yousef Z., Rajappan K., et al. Infarct zone viability infl uences ventricular remodelling following late recanalisation of an occluded infarct related artery. // Heart. – 2005. Vol. 91. – P.478–83.

25. Piscione F., Galasso G., De Luca G., et al. Late reopening of an occluded infarct related artery improves left ventricular function and long term clinical outcome. //Heart. – 2005. – Vol. 91 – P. 646–51.

Электрокардиографическая диагностика инфаркт-зависимого стеноза

О.Ю. Лебедева, В.И. Ганюков

Более столетия назад Waller иEinthoven положили начало электрокар-диографии и на фоне развития многочис-ленных сложных визуализирующих мето-дов исследования за последние десяти-летия ЭКГ остается наиболее доступным и широко используемым диагностиче-ским инструментом. Несмотря на ограни-чения ЭКГ, обусловленные исходными хроническими изменениями, вариабель-ностью анатомии венечных артерий, этот метод дает важнейшую анатоми-ческую и патофизиологическую инфор-мацию играет центральную роль впринятии клинических решений при ОКС [1,2,3]. Морфологический анализ ЭКГ по-зволяет в большинстве случаев опреде-лить артерию, вызвавшую ОКС, что осо-бенно важно при многососудистом пора-жении. Необходимо также отметить, что именно 12-канальная ЭКГ явля-ется незаменимым индикатором реперфу-зии при ОКС с подъемом сегмента ST. Полное разрешение подъема сегмента ST в случае применения реперфузионнойтерапии (тромболитической терапии, либо первичного ЧКВ) является более ценным по сравнению с ангиографиче-ским, прогностическим показателем [4].

Трудности в ЭКГ-диагностике ин-фаркта миокарда (ИМ)

У некоторых пациентов после окклю-зии коронарной артерии перфузия ише-мического участка миокарда поддержи-вается хорошо развитым коллатеральным кровообращением, что ограничивает раз-мер ишемии и может быть результатом несоответствия между ангиографиче-ской находкой и протяженностью по-вреждения, зарегистрированного на 12-канальной ЭКГ.

Кроме того, ошибки диагностики ИМ могут возникнуть в случаях:

• ранней регистрации ЭКГ (ЭКГ из-менения при ИМ отстают от клиниче-ской симптоматики на несколько часов, что требует серийной записи ЭКГ);

• ЭКГ негативного варианта ИМ, ког-да признаки ИМ не регистрируются на 12-канальной ЭКГ;

• развития ИМ на фоне нарушений ритма (мерцательной аритмии, парок-сизмальной тахикардии) и проводимо-сти (блокадой левой ножки пучка Гиса, синдрома преждевременного возбужде-ния желудочков);

• рецидивирующего и повторного ИМ [5]: если повторный ИМ возникает в зоне

69

старых рубцовых изменений, то могут отсутствовать изменения на ЭКГ или мо-жет наблюдаться «освежение» ЭКГ – признаков ИМ; если повторный ИМ раз-вивается на стенке, противоположной рубцовым изменениям, то взаимоотно-шение острого и старого инфарктов мио-карда находится в зависимости от вели-чины рубцового поля и острого инфаркта миокарда.

У пациентов с типичными симптома-ми и элевацией сегмента ST в точке J, особенно при наличии реципрокных из-менений, с высокой точностью можно поставить диагноз ИМ. Однако в повсед-невной практике нередко наблюдаются состояния с элевацией сегмента ST, тре-бующие дифференциальной диагностики с ИМ: хроническая аневризма сердца, стенокардия Принцметала, синдром ран-ней реполяризации желудочков, перикар-дит, тромбоэмболия легочной артерии, блокада левой ножки пучка Гиса, син-дром Бругада, преходящая элевация ST после электрической кардиоверсии [6].

ЭКГ – критерии ИМ с подъемом сег-мента SТ (ИМпSТ)

Ранним оповещающим о повреждении миокарда сигналом является увеличение амплитуды волны Т над участком пораже-ния. Волна Т становится высокой, симме-тричной и остроконечной и описывается как «коронарная». При этом изменяется соотношение QRS/T в пользу волны Т и, возможно, удлинение интервала QT, так-же за счет волны Т. В отличие от гиперка-лиемии «коронарная Т волна» не имеет узкого основания. Изменение конфигура-ции волны Т происходит через 5–30 ми-нут от начала инфаркта и предшествует элевации сегмента ST. Такое изменение волны Т можно спровоцировать путем экспериментальной окклюзии коронарной артерии на животных [9]. В практике же ранним признаком повреждения миокар-да считается элевация сегмента ST.

Итак, элевация сегмента ST является отличительным признаком острой тром-ботической окклюзии коронарной арте-рии, кровоснабжающей значительную часть миокарда при отсутствии адекват-ного коллатерального кровотока.

Элевацией сегмента ST считается подъем сегмента ST от точки J, по край-ней мере, в одном из перечисленных от-ведений: II, III, aVF (отведения нижней стенки ЛЖ); V5, V6, I, aVL (отведения боковой стенки ЛЖ) на 1 мм и более; V1 – V4 (отведения передней стенки ЛЖ) на 2 мм и более. Чувствительность данного критерия – 56%, специфич-ность – 94% [7]. По данным других авто-ров, диагностическим критерием для ИМпSТ считается элевация ST на 1 мм и более в 2-х смежных отведениях, и ис-пользование более высокого порога подъема сегмента ST приводит к умень-шению его чувствительности и увеличе-нию его специфичности [8].

Для ИМпSТ характерной морфологией является смещение сегмента ST выше изолинии дугой, обращенной вверх. Ран-няя элевация сегмента ST, «искажающая» комплекс QRS (критерий: точка J начина-ется на высоте 50% и более зубца R в от-ведениях с морфологией типа qR, или ис-чезает зубец S в отведениях с конфи-гурацией Rs) – плохой прогностический признак [9], однако и слабо выраженная элевация сегмента ST не исключает «се-рьезность» ишемии [10, 11]. Для опреде-ления размера зоны риска используется такой суммарный показатель, как степень смещения сегмента ST (сумма элеваций и депрессий сегмента ST в 12 отведени-ях), но необходимо иметь в виду, что на абсолютные значения данного показа-теля оказывают влияние многие факторы: толщина грудной клетки, расстояние от электрода до ишемической зоны, масса миокарда, коллатеральное кровообраще-ние, «ишемическая прекондиция».

70

Альтернативным образом размер ишемической зоны миокарда может оце-ниваться с помощью морфологического анализа ЭКГ, учитывая при этом локали-

зацию окклюзии коронарной артерии (косвенным определением размера по-врежденной артерии) [12] (табл. 3).

Т а б л и ц а 3Типы изменения 12-канальной ЭКГ при ИМпSТ и их корреляция с ангиографическими

данными

Âåäóùèå îòâåäåíèÿ ÈÌ Äàííûå ÝÊÃ Ëîêàëèçàöèÿ îêêëþçèè

��ïåðåäíèé ÈÌ:ýëåâàöèÿ STV2 –V4

ýëåâàöèÿ STI, aVLäåïðåññèÿ STII, III, aVF

- ïðîêñèìàëüíàÿ ÷àñòüÏÍÀ

ýëåâàöèÿ ST II, III, aVF

-äèñòàëüíàÿ ÷àñòü ÏÍÀ, «îãèáàþùàÿ âåðõóøêó»- ÏÍÀ, äàþùàÿ êîëëàòåðàëèê õðîíè÷åñêèîêêëþçèðîâàííîé ÏÊÀ

��íèæíèé ÈÌ :ýëåâàöèÿ ST II, III, aVF

*

ýëåâàöèÿ STV5 –V6

ÎÀ èëè ÏÊÀ (îêêëþçèÿ íà óðîâíå çàäíåáîêîâîé âåòâè, åñëè îíà îáúåìíàÿ)

ýëåâàöèÿ STI, aVL

äåïðåññèÿ STV1 –V3

ÎÀ

äåïðåññèÿ ST aVL, V4,5

ÏÊÀ

ýëåâàöèÿ ST V1–V3

-ïðîêñèìàëüíàÿ ÷àñòü ÏÊÀ (ïðè íàëè÷èè èëè îòñóòñòâèè êîëëàòåðàëåéê õðîíè÷åñêèîêêëþçèðîâàííîé ÏÍÀ)

��áîêîâîé ÈÌ:ýëåâàöèÿ ST I, aVL, V5,6

ýëåâàöèÿ ST V2

1ÄÂ

äåïðåññèÿ ST V2 ÂÒÊ

* В русскоязычной литературе нижний ИМ описывается как задненижний, задний ИМ – как заднеба-зальный.

Окклюзия передней нисходящей ар-терии (ПНА)

ПНА кровоснабжает переднюю стен-ку, передние 2/3 перегородки, верхушку, а также апикальную часть нижней и бо-ковой стенок ЛЖ, если «охватывает» верхушку. От ПНА отходят септальные (СВ) и диагональные ветви (ДВ). Первая СВ (1 СВ) питает верхнюю и переднюю части межжелудочковой перегородки, участвует в кровоснабжении проводя-

щей системы сердца. Первая ДВ (1 ДВ) кровоснабжает высокие боковые отделы ЛЖ, вторая ДВ (2 ДВ) – более низкие от-делы боковой стенки ЛЖ.

После окклюзии ПНА происходит подъем сегмента ST на 1 мм и более в от-ведении V2 (чувствительность данного критерия 91–99%), а затем, в порядке убывания в отведениях V3, V4, V5, aVL, V1, и V6. То есть максимальная элевация сегмента ST регистрируется в отведени-ях V2 и V3.

71

Уровень окклюзии ПНА определяет зону повреждения миокарда и характе-ризует ЭКГ-картину.

Основными критериями окклюзии проксимальной части ПНА являются элевация сегмента ST в отведениях I, aVL и депрессия сегмента ST в отведе-ниях III, aVF (чувствительность 76%; специфичность 81%; положительная прогностическая ценность 87%) [13]; при этом чем больше степень депрессии

ST в отведении III по отношению к эле-вации сегмента ST в отведении aVL, тем вероятнее окклюзия проксимального уровня ПНА (чувствительность 85%; специфичность 95%) [14].

Детальный ЭКГ-анализ предоставля-ет возможность выделить специфиче-ские признаки, позволяющие достовер-но определить уровень поражения ПНА относительно ее ветвей (СВ, ДВ) (табл. 4).

Т а б л и ц а 4 ЭКГ – критерии для определения локализации окклюзии ПНА [15]

Êðèòåðèè Óðîâåíü îêêëþçèè ×óâñòâèòåëü-íîñòü, %

Ñïåöèôè÷-íîñòü,%

Ïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà

Ãèñà

Ïðîêñèìàëüíåå 1ÑÂ14 100

Ýëåâàöèÿ ST V1 > 2,5 ìì Ïðîêñèìàëüíåå 1ÑÂ 12 100

Ýëåâàöèÿ ST aVR

Ïðîêñèìàëüíåå 1ÑÂ 43 95

Äåïðåññèÿ ST V5

Ïðîêñèìàëüíåå 1ÑÂ 17 98

Íàëè÷èå çóáöà Q aVL

Ïðîêñèìàëüíåå 1ÄÂ 44 85

Äåïðåññèÿ ST II > 1ììÏðîêñèìàëüíåå

1ÑÂ/1ÄÂ34 98

Íàëè÷èå çóáöà Q V5

Äèñòàëüíåå 1ÑÂ

24 93

Äåïðåññèÿ ST aVL Äèñòàëüíåå 1ÄÂ 22 95

Îòñóòñòâèå äåïðåññèè ST III Äèñòàëüíåå 1ÑÂ/1ÄÂ 41 95

Согласно исследованиям D.J. Engelen et al [15], элевация ST в отведениях aVR и V1, депрессия ST V5, исчезновение су-ществующего зубца Q в боковых груд-

ных отведениях и полная блокада правой ножки пучка Гиса являются предиктора-ми окклюзии ПНА проксимальнее 1СВ (рис. 5, 6).

Рисунок 5. Острая окклюзия ПНА проксимальнее 1СВ и 1ДВ характеризуется элевацией ST aVR, элева-цией ST V1 > 1 мм, депрессией ST V5, депрессией ST II > 1 мм и изменением зубца Q aVL.

72

Но так как выделяют два классических анатомических варианта расположения 1 СВ относительно 1 ДВ, то и их ЭКГ- картина различна. Отличительными осо-

бенностями острой окклюзии ПНА прок-симальнее 1 СВ, но дистальнее 1 ДВ будут: наличие депрессии ST aVL и от-сутствие депрессии ST III, aVF (рис. 6).

Рисунок 6. Острая окклюзия ПНА проксимальнее 1СВ и дистальнее 1ДВ. При данном уровне окклю-зии наблюдаются: элевация ST aVR, элевация ST V1 > 1 мм, депрессия ST aVL, вероятна депрессия ST V5, отсутствие депрессии ST III, aVF.

Ключевым моментом в определении уровня окклюзии ПНА относительно 1ДВ (проксимальнее или дистальнее) бу-дет являться наличие или отсутствие ре-ципрокной депрессии ST в отведениях, отражающих потенциалы нижней стен-ки ЛЖ (III, aVF). Реципрокная депрессия сегмента ST характерна для окклюзии проксимальной части ПНА относитель-но 1ДВ (рис. 5, 7). Отсутствие депрессии ST III, aVF является предиктором пора-

жения ПНА дистальнее 1ДВ [16-18] (рис. 6, 8). Сочетание реципрокной де-прессии сегмента ST с его элевацией в боковых отведениях (V4-6, aVL, I) при переднем ИМ характеризует большую площадь повреждения и плохой прогноз, но элевация ST в боковых отведениях не является самостоятельным диагностиче-ским критерием при определении уров-ня окклюзии ПНА [13,15].

Рисунок 7. Острая окклюзия ПНА дистальнее 1СВ и проксимальнее 1ДВ. Диагностическими крите-риями являются наличие зубца Q V4,5,6, aVL; депрессия ST > 1 мм в III отведении и отсутствие де-прессии ST во II отведении.

73

Окклюзия ПНА, огибающая верхуш-ку ЛЖ или дающая коллатерали к ранее окклюзированной ПКА, может привести

к элевации ST в отведениях от нижней стенки (рис. 8) [19,20].

Рисунок 8. Острая окклюзия ПНА дистальнее 1СВ и 1ДВ характеризуется наличием зубца Q V4,5,6, но отсутствием депрессии ST во II, III, aVF отведениях.

Окклюзия огибающей артерииОгибающая артерия (ОА) и ветви ту-

пого края (ВТК) питают переднебоко-вую, заднебоковую стенки ЛЖ (заднюю часть МЖП, заднюю и диафрагмальную поверхности ЛЖ при левом типе кровос-

набжения). Поэтому при острой окклю-зии ОА на ЭКГ видны признаки заднего, бокового и/или нижнего ИМпSТ, что требует дифференциальной диагностики с окклюзией ПКА, ПНА (1 ДВ) (табл. 4, 7), (рис. 9).

Рисунок 9. Острая окклюзия ОА демонстрирует на ЭКГ признаки нижнего (элевация ST II, III, aVF), заднего (де-прессия ST V1,2) и бокового (элевация ST V5,6) ИМ ЛЖ. Отличительным признаком от острой окклюзии ПКА яв-ляется элевация ST II > III.

С учетом того, что кровоснабжение участков миокарда от ОА анатомически вариабельно, и могут кровоснабжаться довольно малые и электрокардиографи-чески «безмолвные» зоны, 12-канальная ЭКГ демонстрирует элевацию сегмента ST менее, чем в 50% случаев острой ок-

клюзии ОА или не имеет никаких изме-нений. Например, иногда ST-элевацию при повреждении боковой стенки можно увидеть только в отведении aVL [9].

Повреждение задней стенки миокар-да при окклюзии ОА проявляется на 12-канальной ЭКГ реципрокной депрес-

74

сией сегмента ST в передней группе от-ведений. Локализация пика стойкой ST-депрессии ≥ 2 мм в отведениях V2 – V3 – высокоспецифичный признак для заднего ИМ (специфичность 96%, чувствительность 70%) [21], при этом Т-волна обычно вертикальная. Менее выраженная ST-депрессия V2 – V3 (≥1 мм) увеличивает чувствительность, но умень-шает специфичность данного диагности-ческого критерия. Если же мы наблюда-ем на ЭКГ преходящую депрессию сегмента ST V1 – V4, то необходимо по-думать о субэндокардиальной ишемии передней стенки ЛЖ. Наряду с депрес-сией сегмента ST при острой окклюзии ОА придают значение анализу зубца R V1, который становится высоким и широким (чувствительность 21%, спе-цифичность 96%) [22]. Для окончатель-ной верификации диагноза «задний ИМ» проводится запись дополнительных от-ведений V7 – V9 [23, 24].

Окклюзия правой коронарной артерии

Правая коронарная артерия (ПКА) кровоснабжает диафрагмальную стенку ЛЖ, правый желудочек, заднюю стенку ЛЖ при правом типе кровотока.

Вследствие окклюзии ПКА происхо-дит повреждение нижней стенки ЛЖ. Если произошла окклюзия проксималь-

ной части ПКА, включающая правоже-лудочковую ветвь, то результатом явля-ется ИМ правого желудочка (ПЖ) (рис. 10). Если ПКА имеет объемную за-днебоковую ветвь, то на ЭКГ одновре-менно имеются признаки нижнего, за-днего и/или бокового ИМ [9].

Изолированное повреждение ПЖ раз-вивается редко, в результате окклюзии правожелудочковой ветви либо дополни-тельной окклюзии ПКА при наличии старого нижнего ИМ [9], и на ЭКГ мо-жет отображаться ST-элевацией в отве-дениях V1–V3, что может имитировать переднеперегородочный ИМ [25]. Одна-ко, элевация сегмента ST в V1 ≥ V3 явля-ется типичной для окклюзии ПКА в от-личие от ПНА [20, 26]. Диагностическими отведениями для ИМ ПЖ будет запись ЭКГ в позиции VR3–VR6 и, чем больше в процесс будет вовлечено правых груд-ных отведений, тем больше площадь по-вреждения ПЖ [27]. Но наибольшей чув-ствительностью (100%) и специфич-ностью (68,2%) обладают отведения VR3–VR4 [28].

Элевацию сегмента ST в правых груд-ных отведениях можно увидеть при пе-реднесептальном ИМ, если септальные ветви от ПНА участвуют в кровоснабже-нии малой порции ПЖ [29].

Рисунок 10. Острый нижний и задний ИМ является следствием окклюзии ПКА. ЭКГ-маркеры, указыва-ющие на поражение ПКА: элевация ST III > II, депрессия ST aVL > I. Депрессия ST V2,3 характеризует задний ИМ, элевация ST V1 отражает ИМ ПЖ, о чем свидетельствует запись дополнительных правых грудных отведений.

75

ЭКГ отличительные критерии при окклюзии ОА и ПКА

Сочетание заднего и изолированного бокового ИМ при отсутствии классиче-ских изменений в нижних отведениях характерно для окклюзии ОА. Если же задний ИМ сопровождает нижний при

отсутствии повреждения боковой стен-ки, то более вероятна окклюзии ПКА [30]. Однако выделяют критерии, обла-дающие диагностической ценностью в верификации окклюзированной арте-рии [31,32] (табл. 5).

Т а б л и ц а 5ЭКГ-маркеры в дифференциальной диагностике поражения ПКА и ОА

ÝÊà – ïðèçíàêèËîêàëèçàöèÿ îêêëþçèè

×óâñòâè-òåëüíîñòü,%

Ñïåöèôè÷-íîñòü,%ÏÊÀ ÎÀ

ýëåâàöèÿ ST II, III ýëåâàöèÿ ST III > II

ýëåâàöèÿ ST II > III 99/93 100

äåïðåññèÿ ST aVL

îáÿçàòåëüíûé ïðèçíàê(äåïðåññèÿ aVL > I)

õàðàêòåðíî îòñóòñòâèå äåïðåññèè ST aVL

80/─ 94/─

äåïðåññèÿ ST V1–3 (ó÷èòûâàåòñÿ ñîîòíî-øåíèå ñòåïåíè äåïðåññèè ST V3 ê ñòåïåíè ýëåâàöèè ST III)

V3/III < 0,5 – äëÿ ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè;ïðîìåæóòî÷íûå çíà÷åíèÿ – äëÿ ñðåäíåé ÷àñòè.

V3/III > 1,2 îòñóòñòâèå äåïðåññèè ST V1 – V3 èñêëþ÷àåò îêêëþçèþ ÎÀ ñ ïðîãíîñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòüþ áîëåå 90%

? ?

Поражение ствола левой коронарной артерии (СтЛКА)

Поражение СтЛКА демонстрирует на ЭКГ элевация сегмента ST в отведе-нии aVR и депрессия сегмента ST в от-ведениях I, II, V4 – V6 (рис. 11). Сумма изменений сегмента ST более, чем 18 мм является критерием поражения ствола ЛКА с чувствительностью 90% [33].

Диффузная ST-депрессия как маркер

обширного субэндокардиального инфар-кта часто сигнализирует либо о 3-х сосу-дистом поражении коронарного русла, либо о поражении СтЛКА. Однако диф-фузная ST-депрессия в грудных отведе-ниях (часто в сочетании с ST-депрессией в нижних или боковых отведениях) с пи-ком депрессии V4 – V6 может также сви-детельствовать о субтотальной обструк-ции ПНА [33].

Рисунок 11. Диагностические критерии поражения СтЛКА: элевация ST aVR, депрессия ST I, II, V4 – V6, ∑ ≥ 18 мм.

76

Депрессия сегмента STПри субэндокардиальном ишемиче-

ском повреждении формируется смеще-ние сегмента ST по горизонтальному или косонисходящему типу на 0,5 мм и более в отведениях от конечностей и на 1 мм и более – в грудных отведениях.

Снижение сегмента ST характеризует реципрокные изменения за счет транс-мурального повреждения миокарда на противоположной стенке либо является самостоятельным критерием ОКС без подъема сегмента ST.

Оценивая депрессию сегмента ST на ЭКГ, необходимо помнить о возмож-ной ее неишемической природе.

Реципрокная депрессия сегмента ST – это специфический маркер ИМпSТ [34]. ИМпSТ передней стенки ЛЖ вызывает реципрокные изменения в отведени-ях III, aVF. Для ИМпSТ нижней стенки характерна реципрокность в боковых от-ведениях, aVL и I. Реципрокная депрес-сия в aVL указывает на большую досто-верность нижнего ИМпSТ. 12-канальная ЭКГ не отражает ИМпSТ задней стенки ЛЖ, поэтому повреждение данной лока-лизации может быть заподозрено при на-личии депрессии в отведениях V1–V4 [9, 10]. И, если видна депрессия ST V1–V4, сопровождающая нижний ИМпSТ, необ-ходима запись дополнительных ЭКГ от-ведений для идентификации поврежде-ния задней стенки ЛЖ.

Как уже было отмечено, депрессия сегмента ST может быть самостоятель-ным ЭКГ – признаком ОКС без подъема сегмента ST и коррелирует со степенью тяжести поражения коронарных артерий (табл. 6). Наличие даже минимального (< 1 мм) снижения сегмента ST в перед-ней группе ЭКГ – отведений является мощным предиктором смертности и ха-рактеризуется гемодинамически значи-мым 3-х-сосудистым поражением коро-

нарных артерий и/или СтЛКА (в 100% случаев) [35, 36].

Зачастую врачи функциональной диа-гностики выносят в заключение следую-щие фразы: «субэндокардиальная ише-мия переднебоковой стенки ЛЖ», «субэндокардиальная ишемия передне-перегородочной области ЛЖ», «субэндо-кардиальная ишемия задненижней стен-ки ЛЖ», описывая таким образом ло-кализацию депрессии сегмента ST непосредственно, которую они видят на ЭКГ. При этом необходимо отдавать себе отчет в том, что заключение о лока-лизации депрессии (которую фактически описывает врач-функционалист), как правило, не совпадает с истинной лока-лизацией повреждения (при ИМпST) или ишемии (при ИМ без подъема ST). Так, например, депрессия сегмента ST в отведениях V4–6 часто звучит в заклю-чении врача-функционалиста как «су-бэндокардиальная ишемия переднебоко-вой области», хотя на самом деле это может быть отражениием поражения СтЛКА или трехсосудистым стенозиро-ванием. При депрессии сегмента в II, III, aVF в заключение может присутствовать фраза «субэндокардиальная ишемия за-дненижней стенки ЛЖ», в то время как у больного это может быть одновремен-но проявлением реципрокных измене-ний при переднем ИМпST.

Таким образом, локализация депрес-сии сегмента ST не соответствует лока-лизации региона миокарда с острым на-рушением коронарного кровотока. Применение депрессии сегмента ST для верификации зоны повреждения (при ИМпST) или ишемии (при ИМ без подъ-ема ST) может быть полезным, но долж-но проводиться с учетом всех тонкостей клинической картины заболевания и ин-терпретации ЭКГ.

77

Т а б л и ц а 6Электрокардиографические изменения при ОКС без подъема сегмента ST

Êðèòåðèè ÝÊà Àíàòîìè÷åñêàÿ êîððåëÿöèÿ

Ïðèìå÷àíèÿ

Ìàêñèìàëüíàÿ äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST â îòâåäåíèÿõ V4 – V6Èíâåðòèðîâàííàÿ âîëíà ÒÝëåâàöèÿ ñåãìåíòà aVR(V1)

Ïîðàæåíèå ñòâîëà ËÊÀ èëè ìíîãîñîñóäèñòîå ïîðàæåíèå (íå ìåíåå 3-õ ñîñóäîâ)

Äàííàÿ ÝÊÃ-êàðòèíà âîçìîæíà ïðè òàõèêàðäèè èëè íåñïåöèôè÷åñêèõ õðîíè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ

Äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST â ñî÷åòàíèè ñ ïîëîæèòåëüíîé âîëíîé Ò â îòâåäåíèÿõ V2 –V4

Îêêëþçèÿ ÎÀ (ÂÒÊ)Îêêëþçèÿ ÈÌÀÑóáòîòàëüíûé ñòåíîç ÏÍÀ

Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà íåîáõîäèìà çàïèñü â äîïîëíèòåëüíûõ îòâåäåíèÿõ V7 – V9

Äåïðåññèÿ ñåãìåíòà STV1 – V3 (Ò + èëè –)

Äèñòàëüíàÿ îêêëþçèÿ ÎÀ íåáîëüøîãî äèàìåòðà

Ðåêîìåíäóåòñÿ ðåãèñòðàöèÿ îòâåäåíèé V7 – V9

Ñèììåòðè÷íàÿ èíâåðòèðîâàííàÿ âîëíà Ò â îòâåäåíèÿõ V2 – V4

Ïîðàæåíèå ÏÍÀ – «Wellenssyndrome»

Ïîñòðåïåðôóçèîííûå èçìåíåíèÿ

Âûñîêàÿ ñèììåòðè÷íàÿ âîëíà Ò

Ïåðâûé ïðèçíàê îñòðîé êîðîíàðíîé îêêëþçèè

_____________

Изменения Т-волны«Коронарная» волна Т может быть

как положительной, так и отрицатель-ной. Положительная волна Т является первым признаком острой окклюзии ко-ронарной артерии [9].

Отрицательная же волна Т представ-лена в исследовании C. de Zwaan с соав-торами, [37, 38] которые сообщили, что для пациентов, госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии с высоким риском ИМ передней локали-зации, вследствие критического стеноза в проксимальной части ПНА характерны изменения на ЭКГ в виде инверсии вол-ны Т в передней группе отведений [37, 38]. В литературе эта клиническая кар-тина впервые описана в 1982 году про-фессором Hein JJ Wellens и названа Wellens syndrome или «LAD coronary Т wave syndrome» [39].

Критерии Wellens syndrome:• глубокая симметричная инверсия

волны Т V2 – V4 (5) – тип I, наиболее

распространенный, встречается в 75% случаев; или бифазная волна Т V2 – V4 (5) – тип II, встречается в 25% случаев;

• наклон перевернутой Т-волны на 60–90 градусов;

• кардиоспецифические маркеры – отрицательные или незначительно повы-шенные;

• нет зубца Q и «потери» зубца R в грудных отведениях;

• изоэлектричный сегмент ST или ми-нимальная его элевация (< 1 мм);

• клиника нестабильной стенокардии.Но необходимо учитывать, что такой

вариант ЭКГ возможен после успешной реперфузионной терапии [40], а также при состояниях неишемического проис-хождения.

Таким образом, положительная «ко-ронарная» волна Т определяется как над зоной повреждения при ИМпSТ, так и на противоположной инфаркту стенке (реципрокные изменения волны Т). От-рицательная «коронарная» волна Т явля-

78

ется отражением критического стеноза коронарной артерии проксимального уровня (табл. 6).

Неспецифические изменения на ЭКГСчитается, что 15–18% пациентов

с первичным диагнозом ИМ не имеют изменений на ЭКГ даже при ее серийной записи, а 25% – демонстрируют неспе-цифические признаки [33], что объясня-ется малым объемом поражения миокар-да и предполагает благоприятный исход [41].

Таким образом, даже в эпоху совре-менных высоких технологий ЭКГ оста-ется «золотым стандартом» в диагности-ке повреждения миокарда и играет центральную роль в принятии клиниче-ских решений при ОКС. Хорошее знание ЭКГ – анатомической связи позволяет врачу интервенционной кардиологии бо-лее четко сориентироваться в отношении инфаркт-зависимой коронарной артерии, что особенно важно при многососуди-стом поражении коронарного русла.

Список литературы

1. Birnbaum Y., Ware DL. Electrocardiogram of acute ST – elevation myocardial infarction: the signifi cance of the various scores. //J Electrocardiol. – 2005. – Vol. 38(2). – Р.113-118.2. Meissner A., Trappe HS., de Boer MJ., et al. The value of the ECG for decision – making at fi rst medical contact in the patient with acute chest pain. //Neth Heart J. – 2010. – Vol. 18(6). – P. 301-306. 3. Nikus K., Pahlm O., Wagner G., et al. Electrocardiograghic classifi cation of acute coronary syndromes: a review by a committee of the International Society for Holter and Non–Invasive Electrocardiology. //J Electrocardiol. – 2009.– Vol. 43(2). – P. 91–103.4. Zeymer U., SchrÖder R., Neuhaus Kl. Patency, perfusion and prognosis in acute myocardial infarct. //Herz.– 1999. – Vol. 24(6). – P. 421-429.5. Орлов В.Н. Руководство по электрокар-диографии. //3-е изд.– М.:ООО «Медицинское ин-формационное агентство».– 2003. – Стр. 279-282. 6. Wang K., Asinger RW., Marriott HJL. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. //N Engl J Med. – 2003. – Vol. 349. – P. 2128-2135. 7. Menown IB., Mackenzie G., Adgey AA. Optimizing the initial 12–lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. //Eur Heart J. – 2000. – Vol. 21(4). – P.275-283.8. Antman EM., Anbe DT., Armstrong PW., et al. American College of Cardiology/American Heart Association for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. Executive summary report of the ACC/ANA task forse on practice guidelines. //J Am Coll Cardiol. – 2004. – Vol. 44. – P. 671-719.9. Smith SW., Zvoces DL., Sharkey SW., Henry TD. The ECG in acute MI: An Evidence Based Manual of Reperfusion Therapy. //Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins. – 2002.10. Mirvis DM., Goldberger AL. Electrocardiography. In: Braunwald E., Zipes DP., Libby P. (eds). //Heart Disease. Philadelphia: WB Sauders Company. – 2001. 11. Fernandez A., Sequeira R., Chakko S., et al. ST - segment tracking for rapid determination of patency of the infarct-related artery in acute myocardial infarction. //J Am Coll Cardiol. – 1995. – Vol. 26. – P. 675-683.12. Birnbaum Y., Drew BJ. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis.//Postrad Med J. – 2003. – Vol. 79. – P. 490-504.13. Birnbaum Y., Sclarovsky S., Solodky A., et al. Prediction of the level of left anterior descending coronary artery obstruction during anterior wall acute myocardial infarction by the admission electrocardiogram. //Am J Cardiol. – 1993. – Vol. 72. – P. 823-826.14. Kosuge M., Kimura K., Ishikawa T., et al. Electrocardiographic criteria for predicting total occlusion of the proximal left anterior descending coronary artery in anterior wall acute myocardial infarction. //Clin Cardiol. – 2001. – Vol. 24. – P. 33-38.15. Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC., et al. Value of electrocardiogram in localising the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction.//J Am Coll Cardiol. – 1999. – Vol. 34. – P. 389-395.16. Vasudevan K., Manjunath CN., Srinivas KH., et al. Electrocardiographic localization of the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute myocardial infarction. //Indian Heart J. – 2004. – Vol. 56. – P. 315-319.17. Tamura A., Kataoka H., Mikuriya Y., et al.

79

Inferior ST segment depression as a useful marker for identifying proximal left anterior descending artery occlusion during acute anterior wall myocardial infarction. //Eur Heart J. – 1995. – Vol.16. – P. 1795-1799.18. Lew AS., Hod H., Cercek B., et al. Inferior ST segment changes during acute anterior myocardial infarction: A marker of the presence or absence of concomitant inferior wall ischemia. //J Am Coll Cardiol. – 1987. – Vol. 10. – P. 519-526.19. Sapin PM., Musselman DR., Dehmer GJ., et al. Implications of inferior ST segment elevation accompanying anterior wall acute myocardial infarction for the angiographic morphology of the left anterior descending coronary artery morphology and site of occlusion. //Am J Cardiol. – 1992. – Vol. 69. – P. 860-865.20. Salandan S., Hochman JS., Kolodziej A., et al. Clinical and angiographic characteristics of patients with combined anterior and inferior ST-segment elevation on the initial electrocardiogram during acute myocardial infarction. //M Heart J. – 2003. – Vol. 146. – P. 653-661.21. Shah A., Wagner GS., Green CL., et al. Electrocardiographic differentiation of the ST-segment depression of acute myocardial injury due to left circumfl ex artery occlusion from that of myocardial ischemia of non- occlusive etiologies. //Am J Cardiol. – 1997. – Vol. 15. – P. 80; 512-513.22. Huey BL., Beller GA., Kaiser DL., et al. A comprehensive analysis of myocardial infarction due to left circumfl ex artery occlusion: Comparison with infarction due to right coronary artery and left anterior descending artery occlusion. //J Am Coll Cardiol. – 1988. – Vol. 12. – P. 1156-1166.23. Kulkarni AU., Brown R., Ayoubi M., et al. Clinical use of posterior electrocardiographic leads: A prospective electrocardiographic analysis during coronary occlusion. //Am Heart J. – 1996. – Vol. 131–.P. 736-741.24. Agarwal JB., Khaw K., Aurignac F., et al. Importance of posterior chest leads in patients with suspected myocardial infarction, but non-diagnostic, routine 12-lead electrocardiogram. //AM J Cardiol. – 1999. – Vol. 83. – P. 323-326.25. Celik T., Yuksel UC., Kursakliogu H., et al. Precordial ST-segment elevation in acute occlusion of the proximal right coronary artery. //J Electrocardiol. – 2006. – Vol. 39. – P. 301-304.26. Geft IL., Shaah PK., Rodriguez L., et al. ST elevations in leads V1 to V5 may be caused by right coronary artery occlusion and acute right ventricular occlusion. //AM J Cardiol. – 1984. – Vol. 53. – P. 991-996.27. Andersen HR., Nielsen D., Hansen LG. The normal right chest electrocardiogram. //J

Electrocardiol. – 1987. – Vol. 20. – P. 27-32.28. Lopez-Sendon., Coma-Canella I., Alcasena S., et al. Electrocardiographic fi ndings in acute right ventricular infarction: Sensitivity and specifi city of electrocardiographic alterations in right precordial leads V4R, V3R, V1, V2 and V3. //J Am Coll Cardiol. – 1985. – Vol. 66. P. 1273-1279.29. Erhardt LR., Sjogren A., Wahlberg I. Single right-sided precordial lead in the diagnosis of right ventricular involvement in inferior myocardial infarction. //Am Heart J. – 1976. – Vol. 91. – P. 571-576.30. Blanke H., Cohen M., Schlueter GU., et al. Electrocardiographic and coronary arteriographic correlations during acute myocardial infarction. //Am J Cardiol. – 1984. – Vol. 54. – P. 249-255.31. Gupta A., Lokhandwala YY., Kerkar P., Vora AM. Electrocardiographic differentiation between right coronary and left circumfl ex coronary arterial occlusion in isolated inferior wall myocardial infarction. //Indian Heart J. – 1999. – Vol. 51. – P. 281-284.32. Herz I., Assali AR., Adler Y., et al. New electrocardiographic criteria for predicting either the right or left circumfl ex coronary artery as the culprit coronary artery in inferior wall acute myocardial infarction. //Am J Cardiol. – 1997. – Vol. 80. – P. 1343-1345.33. Sgarbossa EB., Birnbaum Y., Parrillo JE. Electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction: current concepts for the clinician. //Am Heart J. – 2001. – Vol. 141. – P. 507-517.34. Peterson ED., Hathaway WR., Zabel M., et al. Prognostic signifi cance of precordial ST segment depression during inferior myocardial infarction in the thrombolytic era: Results in 16,521 patients. //J Am Cardiol. – 1996. – Vol. 28. – P. 275-283.35. Savonitto S., Cohen MG., Politi A., et al. Extent of St-segment depression and cardiac events in non ST segment elevation acute coronary syndromes. //Eur Heart J. – 2005. – Vol. 26(20). – P. 2106-2113.36. Diderholm E., Andren B., Frostfeldt G., et al. St depression at entry indicates severe coronary lesions and large benefi ts of an early invasive treatment strategy in unstable coronary artery disease; the FRISC II ECG substudy. The Fast Revascularisation during in Stability in Coronary artery disease. //Eur Heart J. – 2002. – Vol. 23. – P. 41-49.37. de Zwaan C., Bar FW., Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in the left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. //Am Heart J. – 1982. – Vol. 103. – P. 730-736.38. de Zwaan C., Bar FW., Janssen JHA., et al. Angiographic and clinical characteristics of patients

80

with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. //Am Heart J. – 1989. – Vol. 117. – P. 657-665.39. Tandy TK., Bottomy DP., Lewis JG. Wellens' syndrome. //Ann Emerg Med. – 1999. – Vol. 33. – P. 347-351.40. Doevendans PA., Gorgels AP., van der Zee R., et al. Electrocardiographic diagnosis of

reperfusion during thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. //Am J Cardiol. – 1995. – Vol. 75. – P. 1206-1210.41. Welch RD., Zalenski RJ., Frederick PD., et al. Prognostic value of a normal or nonspecifi c initial electrocardiogram in acute myocardial infarction. //JAMA. – 2002. – Vol. 286. – P. 1977-1984.

Б. Первичное ЧКВ на фоне кардиогенного шокаВ.И. Ганюков, А.А. Шилов

Кардиогенный шок – клиническое со-стояние гипоперфузии, характеризую-щееся: 1) систолическим артериальным давлением <90 mmHg продолжительно-стью более 30 минут (при отсутствии ги-поволемии) или ≥90 mmHg на фоне ин-фузии вазопрессоров; 2) сердечным индексом <1,8 л/мин/м² (2,0–2,2 л/мин/м² при использовании механической под-держки); 3) давлением заклинивания в легочной артерии >18 mmHg [3, 8, 9]. Основными клиническими проявления-ми кардиогенного шока являются сниже-ние скорости выделения мочи, холодные конечности в результате централизации кровообращения и ментальные рас-стройства.

Кардиогенный шок встречается в 7–10% случаев ИМпST и сопровожда-ется летальностью > 50% [1, 2]. Главной причиной кардиогенного шока при ИМпST является левожелудочковая на-сосная дисфункция, хотя в 10–12% слу-чаев он может быть обусловлен механи-ческими осложнениями ОИМ или инфарктом правого желудочка [5, 6]. Ряд факторов осложняют диагностику и ле-чение кардиогенного шока [4]: 1) в боль-шинстве случаев кардиогенный шок раз-

вивается в течение госпитализации, и его признаки отсутствуют при поступлении пациента [5]; 2) клиническая диагности-ка кардиогенного шока затруднена, что делает необходимым проведение повтор-ной оценки, комплексного подхода и ча-сто использования мониторирования давления в легочной артерии плаваю-щим баллонным катетером; 3) физикаль-ное обследование обладает низкой чув-ствительностью, в связи с чем возникает необходимость в неинвазивной визуали-зации или инвазивных методах инстру-ментальной диагностики. Среди боль-ных ИМпST, осложненным кардиогенным шоком, часто встречаются лица пожило-го возраста, женского пола, страдающие диабетом, с передним Q-образующим повторным ИМ [7]. При коронарографии в 56% случаев выявляется трехсосуди-стое поражение и в 16% стеноз ствола левой коронарной артерии [6].

Данный обзор не имеет целью разо-брать патофизиологические механизмы кардиогенного шока и детали медика-ментозного лечения. В большей степени он посвящен анализу современных стра-тегий интервенционного лечения.

Реперфузионная терапия при кардиогенном шоке

Логичной теоретической стратегией лечения состояния тяжелой насосной дисфункции ЛЖ, обусловленной боль-

шим объемом гибнущего миокарда, яв-ляется ограничение зоны некроза и вос-становление дисфункции миокарда вне

81

целевой зоны (если она имеется). С уче-том сказанного можно считать теорети-чески обоснованными подходы, обеспе-чивающие раннее восстановление кровотока в ИЗА и полную реваскуляри-зацию миокарда. Предстоит выяснить, находит ли высказанная гипотеза под-тверждение в исследованиях, выполнен-ных к настоящему моменту времени.

Применение ТЛТ у пациентов ИМпST, осложнившимся развитием кардиоген-ного шока, показало снижение смертно-сти до 60% по сравнению с тактикой, не использующей реперфузионный под-ход [10, 11]. Тем не менее, применение ТЛТ при кардиогенном шоке ограничено в связи с доказанной приоритетной ро-лью первичного ЧКВ в лечении ИМпST (см. Главу 1). Единственной ситуацией, в которой возможно использование ТЛТ с целью ограничения объема миокарда и, соответственно, для уменьшения ве-роятности развития (или лечения) карди-огенного шока, является отсутствие воз-можности для быстрого (в течение 60 минут) выполнения первичного ЧКВ в ранние сроки заболевания. Подобная ситуация анализировалась в исследова-нии P. G. Steg c соавторами, 2003 [12], когда ТЛТ проводилась на догоспиталь-ном этапе. Через 30 дней в группе ИМпST длительностью < 2 часов наблю-далось улучшение исходов при проведе-нии ТЛТ по сравнению с первичным ЧКВ (смертность: 2,2% против 5,7%, Р=0,058; частота развития кардиогенно-го шока: 1,3% против 5,3%, P=0.032). Та-ким образом, раннее обеспечение репер-фузии при помощи ТЛТ в случае короткого срока заболевания может уменьшить вероятность развития карди-огенного шока.

Нерандомизированные исследования показали, что механическая реваскуля-ризация окклюзированной коронарной артерии с помощью ЧКВ или КШ может

улучшить выживаемость пациентов с ИМпST и кардиогенным шоком [13, 14]. Исследование SHOCK – единствен-ное адекватно спланированное рандоми-зированное исследование стратегии ре-васкуляризации при кардиогенном шоке. В нем выполнена проверка предположе-ния, что ранняя реваскуляризация при ИМпST (ЧКВ или КШ), осложненном кардиогенным шоком, обеспечит сниже-ние 30-дневной летальности в сравне-нии с начальной фармакологической ста-билизацией и отсроченной реваскуля-ризацией по клиническим показаниям [9]. В группе ранней реваскуляризации выполнено 35% КШ и 55% ЧКВ, причем среднее время от момента рандомизации до вмешательства составило 1,4 часа (то есть оно выполнялось в ранние сро-ки). Несмотря на то, что к 30 дню наблю-дения не зарегистрировано достоверной разницы по числу случаев смерти между группами ранней реваскуляризации и медикаментозной стабилизации (46,7% против 56,0%, соответственно, P=0,11) [9], через 12 месяцев различия стали до-стоверными в пользу агрессивной стра-тегии (53,3% против 66,4%, соответ-ственно, P=0,03) [15] и сохранялись к концу 6 года наблюдений (67,2% про-тив 80,4%, соответственно, P=0,03) [16]. Анализ подгруппы пациентов моложе 75 лет показал абсолютное снижение уровня смертности за 30 дней на 15% (P<0,02), в то время как среди пациентов старше 75 лет не продемонстрировано преимуществ ранней реваскуляризации по этому показателю. Полученные дан-ные позволяют настоятельно рекомендо-вать стратегию неотложной реваскуля-ризации в лечении ИМпST, осложнен-ного кардиогенным шоком у больных моложе 75 лет.

В исследовании SMASH 55 пациен-тов с рефрактерным шоком были рандо-мизированы к стандартной терапии или

82

к ЧКВ. Через 30 дней смертность в груп-пе ЧКВ была на 9% ниже, чем в группе стандартной терапии, но разница не до-стигала статистической достоверности [17]. Различия между группами соответ-ствовали показателям, полученным в ис-следовании SHOCK при 30-дневном на-блюдении.

Данные трех регистров [19–21] про-демонстрировали заметное улучшение выживаемости у пожилых пациентов, отобранных для ЧКВ по клиническим показаниям, поэтому возраст сам по себе не является противопоказанием для ранней реваскуляризации. Это подтверж-дается данными польского многоцентро-вого регистра ОИМ [22], куда вошли 97531 больных. У 5390 пациентов (5,5%) течение ИМпST осложнилось развитием кардиогенного шока, из них 1790 боль-ных были в возрасте ≥ 75 лет. Госпиталь-ная смертность составила 55,4% у больных с кардиогенным шоком, кото-рым применялась инвазивная тактика лечения, в то время как при консерватив-ной терапии смертность зафиксирована в 69,9% случаев (p < 0,0001). В отдален-ном периоде – спустя 6 месяцев смерт-ность составила 65,8% и 80,5% в группе инвазивного и консервативного лечения соответственно (p < 0,0001). Авторы польского регистра отмечают, тем не ме-нее, низкий уровень реваскуляризации (26%) у пожилых пациентов с кардио-генным шоком, что объясняется спорами о пользе реваскуляризации в этой кон-кретной группе пациентов.

Анализу факторов, определяющих ле-тальность у больных кардиогенным шо-ком, посвящен немецкий регистр, куда вошли результаты 9422 ЧКВ, выполнен-ных с 1994 по 2001 годы, оценивались результаты 1333 процедур, выполненных при кардиогенном шоке [17]. Статисти-чески достоверная меньшая частота раз-вития летальных исходов отмечалась

у более молодых пациентов (30% леталь-ность в возрасте менее 55 лет, 36,8% – в группе 55–65 лет, 53,7% – в группе 65–75 лет и 62,7% – у больных старше 75 лет, p < 0.001). Отмечена четкая тен-денция увеличения показателя летально-сти в зависимости от времени начала ан-гинозного приступа и поступления в стационар – наименьший показатель смертности – 43,7% при поступлении в стационар в течение 3 часов от начала развития симптомов и максимальный уровень госпитальной летальности – 57,9% при поступлении в стационар в ди-апазоне 12–24 часа от начала ангинозно-го приступа. Дополнительно по данным регистра было определено, что такие факторы, как отсутствие трехсосудисто-го поражения и достижение кровотока TIMI 3, являются хорошими предиктора-ми уменьшения госпитальной летально-сти у пациентов с ИМпST, осложненным кардиогенным шоком [17].

Результаты описанных выше иссле-дований ИМпST, осложнившегося кар-диогенным шоком в разных возрастных группах, нашли отражение в рекоменда-циях АСС/АНА [23, 24].

Класс I. Ранняя реваскуляризация (ЧКВ или КШ) показана пациентам мо-ложе 75 лет с элевацией сегмента ST или БЛНПГ, у которых шок развивается в те-чение 36 часов от начала ИМ, при воз-можности ее осуществления в течение 18 часов от начала шока, за исключением ситуаций, когда бесперспективность ин-вазивного лечения не вызывает сомнений из-за нежелания пациента или противо-показаний/невозможности его осу-ществления (Уровень достоверности: А).

Класс IIA. Ранняя реваскуляризация, ЧКВ или КШ рекомендуются пациентам 75 лет и старше с элевацией сегмента ST или БЛНПГ, у которых шок развивается в течение 36 часов от начала ИМ, при возможности ее осуществления в тече-

83

ние 18 часов от начала шока. Для инва-зивной стратегии могут быть отобраны пациенты с хорошим предшествующим функциональным статусом, согласные на проведение операции (Уровень досто-верности: В).

Несмотря на то, что эти рекоменда-ции даны в 2004 [24], 2006 [23] годах, они сохраняют свою силу и не изменя-лись в последующих дополнениях 2009 года [25].

Трое из четырех больных кардиоген-ным шоком имеют многососудистое по-ражение коронарного русла [27]. По-следние Европейские 2010 гг. [28] и Американские рекомендации 2009 гг. [25] предлагают полную реваскуляриза-цию гемодинамически значимых стено-зов крупных эпикардиальных артерий в момент первичного ЧКВ у больных кардиогенным шоком. Потенциальным благотворным механизмом действия полной реваскуляризации в данной ситу-ации может быть восстановление дис-функции миокарда вне целевой зоны, ко-торое может обеспечить дополнительный сердечный выброс. Тем не менее, нет ни одного исследования, которое тести-ровало бы и доказало преимущество полной реваскуляризации над восста-новлением кровотока только в ИЗА у больных с кардиогенным шоком. Инте-ресным в этом отношении является ана-лиз H. D. White c соавторами, 2005 [29], выполненный на группе больных c ран-ней реваскуляризацией в исследования SHOCK. Сопоставлялись результаты ЧКВ (n=81) и КШ (n=47). Несмотря на то, что группа КШ была более тяжелой по количеству пациентов с сахарным ди-абетом (48,9% против 26,9%, P<0,02), с трехсосудистым поражением (80,4% против 60,3%; P<0,03), с поражением СтЛКА (41,3% против 13,0%; P<0,001), смертность к 30-му дню (51,9% (КШ) против 46,8% (ЧКВ); P<0,71); и к 12 ме-

сяцам наблюдения (57,4% (КШ) против 55,6% (ЧКВ); P<0,86) была сопостави-мой в обеих группах. При этом очень ин-тересен тот факт, что полная реваскуля-ризация в группе ЧКВ была достигнута только в 23% случаев (несмотря на то, что общее количество больных с трехсо-судистым поражением и поражением СтЛКА достигало 60,3%), тогда как в группе КШ составила 87%. Основыва-ясь на этих данных авторы заключили, что КШ следует настоятельно рассма-тривать в виде дополнительной опции в лечении больных с выраженным пора-жением коронарного русла при ИМпST, осложнившимся кардиогенным шоком.

Таким образом, стратегия ранней ре-васкуляризации (ТЛТ, ЧКВ, КШ) для профилактики и лечения кардиогенного шока, обусловленного ИМпST, может считаться обоснованной данными иссле-дований, в том числе рандомизирован-ных. Подход, отстаивающий полную ре-васкуляризацию в данной группе па-циентов, теоретически выглядит оправ-данным, но основывается только на мнении экспертов. Вероятно, оконча-тельное решение вопроса о необходимо-сти полной реваскуляризации при помо-щи ЧКВ связано с оценкой возможного успеха вмешательства, которая в свою очередь основывается на детальном ана-лизе морфологии не инфаркт-зависимых поражений. Чем ниже вероятность успе-ха вмешательства, тем больше основа-ний для прекращения процедуры после ЧКВ ИЗА. В качестве приоритетного ме-тода реваскуляризации при кардиоген-ном шоке всегда необходимо рассматри-вать ЧКВ, как метод, обладающий луч-шими результатами в сравнении с ТЛТ и обеспечивающий более раннее восста-новление кровотока в сравнении с КШ. Тем не менее, ТЛТ должна стать методом выбора в течение 2 часов от на-чала приступа при возможности задерж-

84

ки первичного ЧКВ более, чем на 60 ми-нут. Для КШ приоритетной является ситуация трехсосудистого поражения,

Медикаментозное сопровождение и лечение

технически сложного для выполнения ЧКВ.

Гепарин, аспирин и клопидогрель при планировании ЧКВ используются рутин-но в обычных дозировках и нагрузочных дозах [18, 24].

Несколько обсервационных исследо-ваний поддерживают потенциальную пользу по влиянию на летальность при-менения ингибиторов GP IIb/IIIa реце-пторов тромбоцитов при кардиогенном шоке [30–32], хотя единственный неболь-шой рандомизированный анализ не про-демонстрировал преимущества ЧКВ на фоне рутинного применения абцикси-маба [33].

Роль инфузии растворов у больных кардиогенным шоком патофизиологиче-ски обоснована, но не исследована адек-ватно спланированными рандомизиро-ванными исследованиями. Аналогична ситуация с выбором вазопрессоров и инотропных агентов, которая в большин-стве случаев основана на индивидуаль-ном опыте, утвержденных внутри-госпитальных схемах и патофизиоло-гической целесообразности.

Левосимендан – относительно новое

кардиотоническое средство, положи-тельный инотропный и вазодилатирую-щий эффект которого приводит к увели-чению силы сердечных сокращений и снижению как пред-, так и постнагруз-ки без влияния при этом на диа-столическую функцию ЛЖ. Ограничен-ное количество наблюдательных иссле-дований подтверждает пользу препарата в отношении положительного влияния на гемодинимический статус пациентов с кардиогенным шоком [34]. В настоя-щее время проводится большое количе-ство рандомизированных исследований, имеющих своей целью проанализиро-вать влияние левосимендана на ле-тальность.

В рандомизированном исследовании TRIUMPH проведен анализ применения ингибитора синтетазы оксида азота (Tilarginine acetate) у больных кардио-генным шоком. У всех больных приме-нялось первичное ЧКВ и ВАБК. Смерт-ность через 30 дней и 6 месяцев не различалась в группе контроля и в груп-пе лечения [8].

Механическая поддержка при кардиогенном шоке

Внутриаортальная баллонная кон-трпульсация (ВАБК)

Показания для применения ВАБК у больных ИМпST с кардиогенным шо-ком отнесены к Классу IB в рекомендаци-ях АСС/АНА: «если у пациента с ИМ с элевацией ST кардиогенный шок не ку-пируется быстро с помощью фармаколо-гической терапии, показана установка ВАБК, которая является стабилизирую-щей мерой в ожидании ангиографии и ре-

васкуляризации. (Уровень достоверности: В)» [24]. Европейское общество кардио-логов в руководстве по реваскуляризации 2010 года также настоятельно рекоменду-ет поддерживающее применение ВАБК в лечении пациентов с тяжелой дисфунк-цией ЛЖ (Класс IC), но с уровнем досто-верности, основанным только на мнении экспертов [28]. В то же время, несмотря на настоятельные рекомендации, коэффи-циент использования вспомогательной

85

ВАБК при ИМпST, осложненном кардио-генным шоком, остается низким (20–39%) [36, 37]. Так, по данным швейцарского регистра ОКС 1997–2006 года, куда вош-ли 70 центров Швейцарии, было проана-лизировано 23696 взрослых пациентов с ОКС, из них у 1977 больных течение ОКС осложнилось развитием кардиоген-ного шока, частота использования ВАБК не превышала 35% [38]. По данным вто-рого национального регистра ОИМ в США в 1994–1998 годах частота ис-пользования ВАБК составила 25,3% [39].

В 2009 году K. D. Sjauw с соавторами [40] в European Heart Journal опублико-вали статью под названием «Метаанализ применения ВАБК при ИМпST: нужда-емся ли мы в изменении рекомендаций?» В статье показаны результаты мета-анализа всех рандомизированных кли-нических испытаний, сравнивающих вспомогательную поддержку ВАБК (со-ответственно с применением ВАБК и без нее) при лечении ИМпST. Отдельно был проведен метаанализ оценки терапии ВАБК при ИмпST, осложненном кардио-генным шоком [40]. Метаанализ вклю-чал лишь рандомизированные клиниче-ские исследования. Поиск их осу-ществлялся в MEDLINE (источник – PubMed с 1966 года по декабрь 2007 года), в Кокрановских базах данных и на веб-сайте ClinicalTrials.gov для рандомизи-рованных контролируемых испытаний.

В общей сложности были включены девять рандомизированных исследова-ний в метаанализ по ИМпST с кардио-генным шоком [11, 41–49], выполненных в 1980–2005 годах и включающих более 10000 человек. Критериями включения были: сердечный индекс < 2,2 л/мин/м2, систолическое артериальное давление менее 90 mmHg, клинические признаки гипоперфузии. Оценивались такие пока-затели, как 30-дневная смертность, ча-стота развития острого нарушения моз-

гового кровообращения (ОНМК), количество кровотечений. Влияние ВАБК на летальность у больных с кар-диогенным шоком зависело от способа реперфузии. Статистически меньшая 30-дневная смертность зафиксирована при проведении ВАБК в группе ТЛТ (49,2% (ВАБК) против 66,9% (без ВАБК), p<0,001). Удивительно, но достоверное большее количество смертельных исхо-дов зафиксировано при проведении ВАБК как процедуры, сопровождающей первичное ЧКВ при кардиогенном шоке (47% (ВАБК) против 40,7% (без ВАБК), p<0,001). Авторы проведенного мета-анализа объясняют причины положи-тельного влияния ВАБК при ТЛТ следу-ющими факторами: в группе, где приме-нялся ВАБК, пациенты были моложе в среднем на 7 лет, больше было мужчин и гораздо чаще (39% и 9% соответствен-но, p<0,001) в группе ТЛТ с использова-нием ВАБК в дальнейшем выполнялось ЧКВ. Вероятными причинами отрица-тельного влияния ВАБК на результаты лечения шока в группе больных с пер-вичным ЧКВ считались: 1) удлинение времени ишемии в результате манипуля-ций по установке ВАБК и последующей транспортировки больного; 2) возможно, ВАБК устанавливалась в более тяжелой группе больных.

Данные метаанализа (K. D. Sjauw с соавторами [40]) пациентов с ИМпST высокого риска без кардиогенного шока выявили отсутствие положительного влияния ВАБК на смертность и глобаль-ную сократимость ЛЖ, но обнаружили, что количество осложнений достоверно больше при использовании механиче-ской поддержки (рис. 1). Так, количество кровотечений при применении ВАБК во время первичного ЧКВ было досто-верно большим в сравнении с катетер-ной реваскуляризацией, выполняемой без ВАБК (25,3% и 19,3% соответствен-

86

но, p = 0,037). При использовании ВАБК частота развития ОНМК также была до-стоверно больше (3,2% и 1,18% соответ-ственно, p=0,02).

По результатам проведенного мета-анализа K. D. Sjauw с соавторами [40] было сделано следующее заключение: «Метаанализ рандомизированных иссле-дований не поддерживает рутинное при-менение ВАБК в группе пациентов сИМпST высокого риска без кардиогенного шока. При осложнении течения ИМпST кардиогенным шоком ВАБК рекоменду-ется как дополнительный метод лечения при использовании ТЛТ. В противополож-ность этому данные метаанализа не под-держивают применение ВАБК при про-ведении первичного ЧКВ. Нет достаточ-ных оснований, подтверждающих совре-менные рекомендации по применению ВАБК у пациентов ИМпST, осложненным кардиогенным шоком. Проведенный нами метаанализ бросает вызов современным рекомендациям».

Таким образом, современные реко-мендации выставляют абсолютные пока-зания к применению ВАБК у пациентов ИМпST с кардиогенным шоком. Тем не менее, предлагаемый стандарт основан на данных нерандомизированных иссле-дований и мнении экспертов. Относи-тельно высокое число осложнений, соп-ровождающих проведение ВАБК, от-сутствие адекватного подтверждения преимуществ ВАБК в рандомизирован-ных исследованиях и, наконец, возраста-ние стоимости лечения являются вероят-ными причинами нечастого применения ВАБК при кардиогенном шоке на фоне ЧКВ в странах Евросоюза (в 24,8% слу-чаев кардиогенного шока по данным со-временного анализа [50]).

Аппарат вспомогательного кровоо-бращения для левого желудочка (TandemHeart)

В настоящее время появились новые

Рисунок 1. Влияние ВАБК на результаты лече-ния больных ИМпST, осложненным кардиоген-ным шоком в группах ТЛТ, первичного ЧКВ и у больных без реперфузионного лечения. Результа-ты применения ВАБК представлены по влиянию на смертность через 30 дней (А), на глобальную сократимость ЛЖ (Б), на риск кровотечений (В) и риск ОНМК (Г). Данные метаанализа K.D. Sjauw, с соавторами, 2009 [40].

миниинвазивно имплантируемые систе-мы поддержки насосной функции серд-ца. В 90-х годах прошлого столетия поя-вилась сиcтема TandemHeart. Кровь из левого предсердия забирается каню-лей, введенной в бедренную вену и про-веденной через межпредсердную пере-городку. Возврат оксигенированной крови осуществляется в брюшную аорту или бедренную артерию. Обеспечивает движение крови специальный насос (Рис. 2).

Первые исследования показали улуч-шение гемодинамических показателей при ее использовании и снижение уров-ня смертности при ИМпST, осложнен-ным кардиогенным шоком [51]. В более поздних рандомизированных исследова-ниях сравнивались результаты примене-ния ВАБК и TandemHeart при реваскуля-ризации больных ИМпST с кар-диогенным шоком [52, 53]. Сердечный индекс достоверно улучшился при ис-пользовании TandemHeart в сравнении с ВАБК (с 1,7 до 2,3 л/мин/м² в сравне-нии с 1,5 до 1,7 л/мин/м² соответственно, p<0.005), что, тем не менее, не отрази-лось на показателях летальности (43% и 45% соответственно, p=0.8). Однако количество осложнений было достовер-но больше при использовании Tandem-Heart. Так, количество гемотрансфузий было более, чем в 2 раза больше при ис-пользовании TandemHeart при сравнении с ВАБК (90% и 40% соответственно, p=0.002); достоверная разница отмечена и в частоте развития ишемии нижних ко-

87 СМYK

88СМYK

нечностей (33% и 0%, p=0.009) [52]. В связи с этим TandemHeart широко не используется в настоящее время.

Аппарат вспомогательного кровоо-бращения для левого желудочка (Impella)

Наиболее современной миниинвазив-ной искусственной левожелудочковой системой стала Impella, разработанная в Германии. Устройство проводится че-рез аортальный клапан, размещается в левом желудочке и дренирует оксиге-нированную кровь из ЛЖ в аорту (Рис. 3).

Рисунок 2. Схема работы аппарата вспомога-тельного кровообращения для левого желудочка TandemHeart.

Первые результаты применения аппара-та Impella показаны в одноцентровом нерандомизированном исследовании March2 [54]. Дизайн исследования вклю-чал больных с передним ИМпST, ослож-ненным кардиогенным шоком, которым выполнено первичное ЧКВ. После эндо-васкулярного вмешательства 10 больных получали стандартную терапию, другим 10 пациентам имплантировалась Impella в течение 3 дней. Не было получено до-стоверных различий в первичной конеч-ной точке (смерть, ИМ, экстренная рева-

89 СМYK

скуляризация). В то же время получен достоверный прирост фракции выброса ЛЖ на 9% спустя 3 суток и на 13% к 4 месяцу после проведенного ЧКВ в сравнении с контрольной группой [54]. В другом малочисленном, но рандоми-зированном исследовании ISAR-SHOCK [55] показано статистически значимое преимущество Impella над ВАБК по по-казателю сердечного индекса (прирост составил 0,49 и 0,11 л/мин/м² соответ-ственно, p=0,02). К 30-му дню наблюде-ния смертность в обеих группах соста-вила 46%. На основании полученных результатов авторы сделали заключение: у пациентов с кардиогенным шоком, раз-вившимся в результате ИМпST, исполь-зование устройства вспомогательного кровообращения ЛЖ (Impella LP 2.5) яв-ляется выполнимой, безопасной лечеб-ной процедурой и обеспечивает лучшую гемодинамическую поддержку по сравнению со стандартным подходом – применением ВАБК.

В 2009 году были опубликованы ре-зультаты многоцентрового Europella-регистра, куда вошли 144 пациента с вы-соким риском неблагоприятных ослож-нений, которым выполнено ЧКВ на фоне применения Impella (среднее время ис-пользования Impella составило 87,8±50,7 минут) [56]. Средний возраст больных составил 71,8±9,9 лет, средняя фракция выброса равнялась 35,4%, са-харный диабет имелся у 43% пациентов, у 52,8% был выявлен постинфарктный кардиосклероз, многососудистое пора-жение наблюдалось у 81,8% больных. Смертельные исходы зафиксированы в 8,3% случаев, ИМ – 0%, ОНМК – 0,7%, количество кровотечений, потребовав-ших переливания крови – 5,5%, сосуди-стых осложнений – 4,0%. При этом была произведена оценка легкости доставки и извлечения устройства Impella. Лишь 0,7% врачей, применяющих Impella, оце-

Рисунок 3. Схема работы устройства вспомога-тельного кровообращения для левого желудочка Impella.

нили данную систему как сложную в ис-пользовании [56]. По результатам Europella-регистра миниинвазивная ис-кусственная левожелудочковая систе-ма Impella была рекомендована к приме-нению при сложных формах ЧКВ у пациентов высокого риска неблагопри-ятных исходов.

Дополнительно можно отметить ме-таанализ трех рандомизированных ис-следований, проводивших сравнение устройств вспомогательного кровообра-щения для левого желудочка (Impella и TandemHeart) с ВАБК при кардиоген-ном шоке [57]. В группе вспо-магательных устройств по сравнению с группой ВАБК достоверно улучшались показатели гемодинамики: сердечный индекс, среднее артериальное давление, давление заклинивания легочной арте-рии. Тем не менее, количество геммор-

90

рагических осложнений при использова-нии новейших устройств было выше, а смертность через 30 суток не отлича-лась. Полученные результаты, по мне-нию авторов, не позволяют рекомендо-вать устройства вспомогательного кро-вообращения ЛЖ в качестве варианта первого выбора у больных с кардиоген-ным шоком при ИМпST.

С учетом приведенных данных един-ственным логичным местом устройств вспомогательного кровообращения в ле-чебных мероприятиях, проводимых у

больных с кардиогенным шоком, может быть обеспечение адекватной системной циркуляции в течение периода ожидания пациентом трансплантации сердца.

Приводим схему лечебных мероприя-тий, представленную в рекомендациях по реваскуляризации Европейского об-щества кардиологов [28] (Рис. 4). Несмо-тря на то, что приведен самый современ-ный подход к лечению кардиогенного шока многие алгоритмы являются, одна-ко, спорными и построены в большин-стве своем на мнении экспертов.

Рисунок 4. Алгоритм лечения пациентов с острой сердечной недостаточностью и кардиогенным шо-ком. Если первоначальное лечение, включающее попытки реперфузии и реваскуляризации, оказалось неуспешным, следует рассмотреть возможность стабилизации гемодинамики с помощью временной механической поддержки кровообращения, используя экстракорпоральный мембранный оксигенатор. При сохраняющейся сердечной недостаточности либо невозможности прекратить экстракорпоральную оксигенацию могут быть применены устройства поддержки деятельности ЛЖ либо обоих желудочков при условии отсутствия стойкого неврологического дефицита. (ЭКМО - экстракорпоральная мембран-ная оксигенация; ИВЛ – искусственная вентиляция легких.)

Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ, èíîòðîïíàÿ ïîääåðæêà, ÈÂË,

ÂÀÁÊ, ðåïåðôóçèÿ, ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ

ÝÊÌÎÝÊÌÎ

íå òðåáóåòñÿ

Íå ïðîâîäèòü

Íå ïðîâîäèòü

Óñòðîéñòâà ïîääåðæêè ËÆ

èëè îáîèõ æåëóäî÷êîâ

Îöåíêà íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà / ôóíêöèè

îðãàíîâ

Êàðäèàëüíàÿ ôóíêöèÿ âîññòàíàâ-ëèâàåòñÿ

Êàðäèàëüíàÿ ôóíêöèÿ

âîññòàíàâ-ëèâàåòñÿ

Êàðäèàëüíàÿ ôóíêöèÿ

íå âîññòàíàâ-ëèâàåòñÿ

Ñòîéêèé íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò

Íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò

îòñóòñòâóåò

Ñòàíäàðòíàÿ òåðàïèÿ

91

Заключение

Несмотря на широкую вариабель-ность лечебных подходов к ведению кар-диогенного шока, обусловленного ИМпST, существенное снижение смерт-ности обеспечивают только реваскуля-ризация и ранние сроки ее проведения. Необходимо постоянно помнить, что данная стратегия обеспечивает не только лечение кардиогенного шока, но и его профилактику, и именно это может кар-динально уменьшить показатели леталь-ности. С учетом длительности подготов-ки к операции КШ методом выбора в обсуждаемой группе больных является раннее первичное ЧКВ. Система органи-зации медицинской помощи должна

быть выстроена таким образом, чтобы пациенты с ИМпST и подозрением на ге-модинамические нарушения попадали в катетеризационную лабораторию не позже чем через 60 минут после пер-вого контакта с врачем на догоспиталь-ном этапе. Пока идет процесс обеспече-ния доступности первичного ЧКВ, приемлемой стратегией для больных с прогнозируемой задержкой более 60 минут может стать ранний фармако-инвазивный подход (ЧКВ в ближайшие сроки (2–3 часа) после ТЛТ, выполнен-ного тенектеплазой) особенно у больных давностью заболевания в пределах 2 ча-сов.

Результаты лечения больных ИМпST, осложненного кардиогенным шоком, в Кузбасском кардиологическом центре

Актуальность анализа результатов лечения больных кардиогенным шоком определяется тем, что, с одной сторо-ны, кардиогенный шок встречается в 7–10% ИМпST и, с другой стороны, тем, что это состояние сопровождается летальностью > 50% [1, 2]. Летальность в этой группе больных при консерва-тивном лечении достигает 70–80% [7, 59], при использовании ТЛТ, ЧКВ или КШ этот показатель снижается, остава-ясь крайне высоким (50–65%) [10, 11, 13, 14]. В клинике Кузбасского кардио-логического центра приоритетным ме-тодом реваскуляризации при ИМпST является первичное ЧКВ, и в данной главе мы представляем анализ госпи-тальных и отдаленных результатов ле-чения больных кардиогенным шоком, которым проводилось эндоваскулярное восстановление антеградного кровото-ка. Данный анализ представляет инте-рес еще и потому, что отражает резуль-тат применения новейших технологий

в реальной отечественной клинической практике у стандартной для Российской Федерации группы пациентов, характе-ризующейся высокой распространенно-стью факторов риска заболеваемости и неблагоприятного прогноза ИБС.

В анализ вошли результаты 538 ЧКВ при ИМпST, выполненных в 2009–2010 годах. У 41 человека (7,6%) течение ИМпST осложнилось развитием истинного кардиогенного шока. Кардио-генный шок диагностировался на осно-вании АД < 90/60 мм рт.ст., клиниче-ских признаков гипоперфузии, темпе диуреза менее 20 мл/час.

Средний возраст больных составил 59,1±10 лет, преобладали мужчины (в 70,7% случаев). Все пациенты имели Q – позитивный острый инфаркт мио-карда, в 21 (51,2%) преобладал ИМ пе-редней локализации, у 11 больных (26,8%) ИМпST сочетался с инфарктом миокарда (ИМ) правого желудочка (табл. 1).

92

Т а б л и ц а 1 Локализация ИМ у больных с ИМпST, осложнившимся развитием кардиогенного

шока

Ëîêàëèçàöèÿ ÈÌÀáñîëþòíîå çíà÷åíèå

(n=41)Îòíîñèòåëüíîå çíà÷åíèå (%)

Ïåðåäíèé

21 51,2%

Íèæíå-çàäíèé 14 34,1%

Öèðêóëÿðíûé 6 14,7%

Ñî÷åòàíèå ñ ÈÌ ïðàâîãî æåëóäî÷êà 11

26,8%

Помимо развития кардиогенного шока течение ИМпST осложнилось раз-витием таких осложнений, как полная

атриовентрикулярная блокада, разрыв миокарда, ранняя постинфарктная сте-нокадия, рецидив ИМ (Табл. 2).

Т а б л и ц а 2 Виды осложнений ИМпST

Îñëîæíåíèÿ ÈÌï ST Àáñîëþòíîå

çíà÷åíèå (n =41 )

Îòíîñèòåëüíîå

çíà÷åíèå (%)

Êàðäèîãåííûé øîê

41

100%

Ïîëíàÿ a/v áëîêàäà 5 12,2%

Ðåöèäèâ ÈÌ

5

12,2%

Ôèáðèëëÿöèÿ æåëóäî÷êîâ 4

9,7%

Îñòðàÿ àíåâðèçìà ËÆ

3

7,3%

Ðàçðûâ ìèîêàðäà ñ ãåìîòàìïîíàäîé 1

2,4%

Ìèòðàëüíî-ïàïèëëÿðíàÿ äèñôóíêöèÿ 1 2,4%

Äåôåêò ÌÆÏ 1 2,4%

Îñòðûé òðîìáîç àîðòî-ïîäâçäîøíîãî ñåãìåíòà

1

2,4%

Среднее время от начала симптомов до поступления в стационар составило – 6,4 ± 19,3 часа (от 45 минут до 4 суток). Время от поступления в стационар до инфляции баллонного катетера в инфаркт-связанной артерии составило в среднем 96,9 ± 53,3 минут (от 20 минут до 5 часов). На догоспитальном этапе лишь в 1 случае (2,4%) применялся си-стемный тромболизис.

Сопутствующая патология больных, вошедших в исследование, отражена в таблице 3. Наиболее часто регистриро-валась артериальная гипертензия – у 33 больных (80,5%), сахарный диабет наблюдался у 6 пациентов (14,6%). Сред-няя фракция выброса по эхокар-

диографии составила 36,5±9,9%.У 21 пациента (51,3%) инфаркт-

зависимой артерией была передненисхо-дящая артерия, в 14 случаях (34,1%) – правая коронарная артерия, у 3 больных (7,3%) – огибающая артерия и в 3 на-блюдениях (7,3%) ЧКВ выполнялась на стволе левой коронарной артерии.

У 10 больных (24,4%) выявлено одно-сосудистое поражение, в большинстве случаев 24 (58,5%) регистрировалось трехсосудистое стенозирование коронар-ных артерий, двухсосудистое поражение отмечено у 7 больных (17%). Средний диаметр целевой артерии составил 3,16 ± 0,59 мм (Табл. 4).

93

Т а б л и ц а 3Сопутствующая патология у пациентов с ИМпST

Ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ Àáñîëþòíîå

çíà÷åíèå (n =41)

Îòíîñèòåëüíîå

çíà÷åíèå (%)

Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ

33

80,5%

Ñàõàðíûé äèàáåò 6 14,6%

Ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç

9

22%

Àòåðîñêëåðîç áðàõèîöåôàëüíûõ àðòåðèé 6 14,6%

Àòåðîñêëåðîç íèæíèõ êîíå÷íîñòåé 7 17%

Ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ 5

12,2%

×Ê â àíàìíåçå 3 7,3%

ÊØ â àíàìíåçå 2 4,9%

Т а б л и ц а 4Ангиоморфологическая характеристика пациентов

Êîëè÷åñòâî ïîðàæåííûõ ñîñóäîâÀáñîëþòíîå

çíà÷åíèå (n=41 )

Îòíîñèòåëüíîå

çíà÷åíèå (%)

Îäíîñîñóäèñòîå

10

24,4%

Äâóõñîñóäèñòîå 7 17%

Òðåõñîñóäèñòîå

20 48,8%

Ñòåíîç ñòâîëà ËÊÀ + òðåõñîñóäèñòîå ïîðàæåíèå 4 9,8%

Èñõîäíûé ñðåäíèé äèàìåòð öåëåâîé àðòåðèè 3,16±0,59 ìì

Анализировались непосредственные, госпитальные и отдаленные результаты ЧКВ. К непосредственному успеху ЧКВ относились случаи восстановления кро-вотока по артерии на уровне TIMI III, с остаточным стенозом менее 50% для баллонной ангиопластики и менее 20% при имплантации стента [9] при отсут-ствии осложнений. Госпитальные ре-зультаты считались удовлетворительны-ми при отсутствии осложнений, по-ложительной динамике ЭКГ и кар-диоспецифических ферментов. Клини-ческий успех в отдаленном периоде оце-нивался на основании клиники забо-левания (уменьшения как минимум на 2 ФК стенокардии или ее отсутствия) и отсутствия осложнений.

Процедура ЧКВ проводилось на фоне применения внутриаортальной баллон-ной контрпульсации (ВАБК) в 37 случа-ях (90,2%). Всем больным назначалась

нагрузочная доза клопидогреля (300 мг) непосредственно перед эндоваскуляр-ным вмешательством. В 1 случае (2,4%) проводилась баллонная ангиопластика венечных артерий, у 37 больных (90,3%) выполнено ЧКВ со стентированием, дво-им пациентам (4,9%) выполнена только проводниковая реканализация инфаркт-связанной артерии и 1 больному (2,4%) реперфузия не была проведена из-за смерти на операционном столе. Тромбо-экстрактор, который стал использовать-ся с 2010 года, применен у 3 (7,3%) боль-ных (Табл. 5).

ЧКВ проводилось только на инфаркт-связаннной коронарной артерии у 26 больных (63,4%), эндоваскулярное вме-шательство осуществлено на 2 венечных артериях в 12 случаях (29,3%), у 2 боль-ных (4,9%) ЧКВ выполнено на трех ар-териях, и реваскуляризация четырех ве-нечных артериях проводилась у 1

94

пациента (2,4%). Полная реваскуляриза-ция достигнута у 14 больных (34,1%) (Табл. 6). Наиболее часто ЧКВ выполня-

лась на передненисходящей – 25 (43%) и правой – 19 (32,8%) коронарных артери-ях (табл. 7).

Т а б л и ц а 5Характеристика проведенного эндоваскулярного вмешательства

Âèäû âìåøàòåëüñòâÀáñîëþòíîå

çíà÷åíèå (n=41)

Îòíîñèòåëüíîåçíà÷åíèå (%)

Ïðîâîäíèêîâàÿ ðåêàíàëèçàöèÿ

2

4,9%

Áàëëîííàÿ àíãèîïëàñòèêà 1 2,4%

Ñòåíòèðîâàíèå êîðîíàðíûõ àðòåðèé 37 90,2%

Èñïîëüçîâàíèå ÂÀÁÊ

37

90,2%

Ïðèìåíåíèå òðîìáîýêñòðàêòîðà* 3 7,3%

* òðîìáîýêñòðàêòîð ñòàë èñïîëüçîâàòüñÿ ëèøü â 2010 ãîäó

Т а б л и ц а 6 Количество коронарных артерий, на которых проводилось эндоваскулярное

вмешательство

Êîëè÷åñòâî êîðîíàðíûõ àðòåðèéÀáñîëþòíîå

çíà÷åíèå (n=41)

Îòíîñèòåëüíîåçíà÷åíèå (%)

1

26

63,4%

2

12 29,3%

3 2 4,9%

4

1 2,4%

Ïîëíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ ìèîêàðäà 14 34,1%

Т а б л и ц а 7 Венечная артерия, подвергнутая реваскуляризации

Âèäû âåíå÷íûõ àðòåðèéÀáñîëþòíîå

çíà÷åíèå (n=58 )

Îòíîñèòåëüíîåçíà÷åíèå (%)

Ïåðåäíåíèñõîäÿùàÿ

25

43%

Îãèáàþùàÿ

6 10,3%

Ïðàâàÿ êîðîíàðíàÿ 19 32,8%

Äèàãîíàëüíàÿ 1 1,7%

Âåòâü òóïîãî êðàÿ

4 7 %

Ñòâîë ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè 3 5,2%

Всего было имплантировано 58 стен-тов, из них 55 (94,8%) без лекарственно-го покрытия. Средний диаметр стента равнялся 3,21 ± 0,7 мм, средняя длина эндопротеза составила 20,6±7,4 мм. В большинстве случаев (34, 91,9%) им-плантировался обычный металлический

стент, стент с лекарственным покрытием использовался у 1 больного (2,7%), соче-танное применение обычного металли-ческого эндопротеза и стента с лекар-ственным покрытием отмечено в 2 наблюдениях (5,4%).

Непосредственный ангиографиче-

95

ский успех достигнут у 29 (70,3%) боль-ных. Летальный исход непосредственно во время эндоваскулярного вмешатель-ства зафиксирован в 7 случаях (17%).

Перед завершением процедуры средний диаметр в месте имплантации стента со-ставил 3,53 ± 0,51 мм (таблица 8).

Т а б л и ц а 8Непосредственный ангиографический результат эндоваскулярного вмешательства

Ðåçóëüòàòû Àáñîëþòíîåçíà÷åíèå (n=41)

Îòíîñèòåëüíîåçíà÷åíèå (%)

Íåïîñðåäñòâåííûé óñïåõ ïðîöåäóðû

29

70,3%

Îñëîæíåíèÿ:

Ñìåðòü

ÈÌ

Ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ ÊØ

No-reflow

Ïåðôîðàöèÿ êîðîíàðíîé àðòåðèè

12

7

0

0

4

1

29,3%

17%

0

0

9,8%

2,4%

Çàâåðøàþùèé äèàìåòð â ìåñòå èìïëàíòàöèè ñòåíòà (ìì) 3,53 ± 0,51ìì

Госпитальные результаты отражены в таблице 9. 16 (39%) пациентов были вы-писаны из стационара, общая госпиталь-

ная летальность составила 61% (25 боль-ных).

Т а б л и ц а 9Госпитальные результаты эндоваскулярного вмешательства

ÐåçóëüòàòûÀáñîëþòíîå

çíà÷åíèå (n=41)Îòíîñèòåëüíîåçíà÷åíèå (%)

Âûïèñêà èç ñòàöèîíàðà

16

39%

Îñëîæíåíèÿ:

Ñìåðòü

ÈÌ

Ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ ÊØ

Êðîâîòå÷åíèå, ïîòðåáîâàâøåå ãåìîòðàíñôóçèè

Òðîìáîç àîðòû è ÷ðåâíîãî ñòâîëà

Êîíòðàñò-èíäóöèðîâàííàÿ îïàòèÿíåôð

29

25

0

0

1

1

1

70,7%

61%

0

0

2,4 %

2,4%

2,4%

Отдаленные результаты прослежены у 12 из 16 (75%) выписанных больных, средний срок наблюдения составил 12,7 ± 7,6 месяца. Клинический успех проце-дуры сохранялся у 9 (56,3%) больных. В отдаленном периоде зафиксированы следующие неблагоприятные события: смерть – у 2 (12,5%) больных (таким об-разом, общая летальность за весь период наблюдения составила 66%), в 1 случае (6,25%) госпитализация в стационар

по поводу ОКС (ОИМ без зубца Q). По-вторная реваскуляризация в отдаленном периоде выполнена у 1 больного (6,25%) (табл. 10).

Несмотря на развитие эндоваскуляр-ной хирургии, появление новых анти-тромботических препаратов, новых устройств вспомогательного кровообра-щения смертность от кардиогенного шока при ИМпST остается более 50% [1, 2]. В отличие от данных литературы, где

96

среди прочих причин кардиогенного шока в 10–12% случаев отмечается во-влечение правого желудочка [5, 6], в про-веденном исследовании частота ИМ пра-вого желудочка составила 26,8%. По-видимому, одной из причин такой разницы является плохая диагностика ИМ правого желудочка на фоне развива-ющегося ИМ основной локализации. Первичное ЧКВ при ИМпST должно проводиться в максимальное сжатые сроки от момента развития ИМ [16, 61]. Более того, в рекомендациях Американ-ского колледжа кардиологов выполнение первичного ЧКВ при ИМпST следует выполнять в течение 90 минут от момен-та первого медицинского контакта [62]. К уровню доказательств IB отнесены условия, когда превышение ожидаемого времени («дверь-баллон» или «дверь – игла») составляет более 60 минут, в та-ких случаях предпочтительно выполнять ТЛТ [62]. Суммирование двух средних показателей «первичный контакт – по-ступление в стационар» и «стационар – баллон» составило в наших случаях 7 ча-сов 41 минута, что намного превосходит рекомендуемый показатель. Но при этом ТЛТ перед ЧКВ была проведен лишь од-нажды в 2,4% случаев.

Продолжаются споры о необходимо-сти полной реваскуляризации при ИМпST, осложненным кардиогенным

шоком. Последние Европейские 2010 г. [28] и Американские руководства 2009 гг. [25] рекомендуют полную реваскуляри-зацию гемодинамически значимых сте-нозов крупных эпикардиальных артерий в момент первичного ЧКВ у больных кардиогенным шоком. В проведенном исследовании полная реваскуляризация выполнена у 34,1%, в 63,4% выполнено ЧКВ лишь инфаркт-зависимой артерии. Тем не менее, учитывая, что исходно па-циенты с двух и трехсосудистым пора-жением венечных артерий составили 75,6% от общего количества, то показа-тель 34,1% полной реваскуляризации можно считать приемлемым. При анали-зе показателя госпитальной летальности в проведенной работе не получено до-стоверного влияния полной реваскуля-ризации на улучшение выживаемости (50% госпитальная летальность при пол-ной реваскуляризации и 66,6% – при неполной, p=0,48).

Большая роль при лечении ИМпST отводится механической поддержке, в том числе при первичном ЧКВ. Евро-пейское общество кардиологов в руко-водстве по реваскуляризации 2010 года также настоятельно рекомендует под-держивающее применение ВАБК в лече-нии пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ (Класс IC) [28]. Более того, в недав-но проведенном исследовании убеди-

Т а б л и ц а 1 0Отдаленные результаты эндоваскулярного вмешательства (12,7 ± 7,6 месяца)

Ðåçóëüòàòû Àáñîëþòíîå

çíà÷åíèå (n =16 )

Îòíîñèòåëüíîå

çíà÷åíèå (%)

Êëèíè÷åñêèé óñïåõ

12

(56,3%)

Îñëîæíåíèÿ:

Ñìåðòü

ÈÌ

Ïîâòîðíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ:

ÊØ

×ÊÂ

4

2

1

1

0

1

25 %

12,5%

6,25%

6,25%

-

6,25%

97

тельно доказано преимущество установ-ки ВАБК до первичного ЧКВ [63]. Частота использования ВАБК в прове-денной работе составила свыше 90%, од-нако выявилось осложнение, связанное с длительным использованием ВАБК в виде тромбоза брюшной части аорты и чревного ствола.

Один из важных факторов, влияющих на показатель летальности при ИМпST, осложненном кардиогенным шоком яв-ляется возраст. Так, по данным немецко-го регистра [17] статистически достовер-но меньшая частота развития летальных исходов отмечалась у пациентов более молодого возраста. В то же время по дан-ным польского многоцентрового реги-стра доказано преимущество инвазивной тактики лечения у пожилых пациентов (старше 75 лет) по сравнению с консер-вативной терапией [22]. В описанном выше исследовании отсутствовали боль-ные старше 75 лет. Тем не менее, при оценке результатов больных до 65 лет включительно и более старшего возрас-та, недостоверное преимущество по по-казателю госпитальной летальности у пациентов младше 65 лет (51,7% и 83,3% соответственно, p=0,125).

Таким образом, контингент лиц ре-альной клинической практики, подверг-шихся первичному ЧКВ в Кузбасском кардиологическом центре по поводу ИМпST, осложненного кардиогенным шоком, характеризуется средним возрас-том (59,1±10 лет), преобладанием лиц

мужского пола (70,7%), наличием перед-него (51,2%), повторного (22%) ИМпST, трехсосудистого поражением коронар-ного русла (49%). Процедура первично-го ЧКВ выполнялась в основном на фоне ВАБК (90,2%), через 6,4±19,3 часа от на-чала симптомов и 96,9 ± 53,3 минут от поступления в центр, и характеризо-валась стентированием у большинства пациентов (90,2%), полной реваскуляри-зацей лишь в 34,1% случаев и относи-тельно высокой госпитальной летально-стью – 61%. Основными стратегическими мероприятиями, которые теоретически могут снизить уровень летальности должны быть: сокращение времени от начала симптомов до механического вос-становления кровотока в ИЗА (до пер-вичного ЧКВ) и увеличение числа паци-ентов с полным объемом реваскуляриза-ции. Дополнительными тактическими и техническими условиями оптимизации успеха лечения больных с кардиогенным шоком должны быть: а) современная ан-титромботическая терапия (использова-ние ингибиторов GPIIb/IIIa-рецеп-торов тромбоцитов (в настоящем исследова-нии – 0%), применение бивалирудина (в настоящем исследовании – 0%); б) ру-тинное применение тромбэкстрактора (в настоящем исследовании – 7,3%); в) использование современных устройств вспомогательного кровообращения (в настоящем исследовании – 0%).

Список литературы1. Holmes D.R., Berger P.B., Hochman J.S. et

al. Cardiogenic shock in patients with ACS with and without ST-segment elewation. //Circulation. - 1999 – Vol. 100 – P. 1067-2073.

2. Beker R.C., Gore J.M., Lambrew C., et al. A composite view of cardiac rupture in the US National Registry of Myocardial Infarction. // JACC. – 1996. - Vol. 27. – P. 1321-1326.

3. Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A., et

al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST- segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. //Eur Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 28–66.

4. Hunchison S.J. Complications of Myocardial Infarction. Cardiogenic Shock.– Saunders Elsevier. - Philadelphia. - 2009. - P. 1-26.

5. Hochman J.S., Buller C.E., Sleeper L.A., et

98

al. Cardiogenic shock complicating AMI – etiologies, management and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry. Should we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shock? // JACC. – 2000. – Vol. 36. – P. 1063-1070.

6. Wing S.C., Sanborn T., Sleeper L.f. et al. Angiographic fi ndings and clinical correlates in pfnients with cardiogenic shock complicating AMI: a report from the SHOCK Trial Registry. Should we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shock? // JACC. – 2000. – Vol. 36 (Suppl 6). – P. 1077-1083.

7. Goldberg R.J., Samad N.A., Yarzebskiy J. et al. Temporal trend in cardiogenick shock complicating AMI. // N Engl J Med. – 1999. – Vol. 340. – P. 1162-1168.

8. The TRIUMPH Investigators. Effect of Tilarginine acetate in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. The TRIUMPH Randomized Controlled Trial. // JAMA. – 2007. Vol. 297. – P.1657–1666.

9. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock [see comments]. // N Engl J Med. – 1999. – Vol. 341. – P. 625–634.

10. Hasdai D., Holmes D.R. Jr, Topol E.J. et al. Frequency and clinical outcomes of cardiogenic shock during acute myocardial infarction among patients receiving reteplase or alteplase. Results from GUSTO-III Conclusion. //Eur. Heart J. – 1999. Vol. 20 – P. 128-35.

11. Sanborn T.A., Sleeper L.A., Bates E.R. et al. Impact of trombolysis, intra-aortic balloon pump counterpulsation, and their combinations in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK registry. //J Am Coll Cardiol. – 2000. –Vol. 36. – P. 1123-9.

12. Steg P.G., Bonnefoy E., Chabaud S., et al. Impact of Time to Treatment on Mortality After Prehospital Fi-brinolysis or Primary Angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. // Circulation. – 2003. – Vol.108. – P. 2851-6.

13. Moosvi A.R., Khaja F., Villanueva L., et al. Early revascularization improves survival in cardiogenic shock complicating myocardial infarction. //J Am Coll Cardiol. – 1992. – Vol. 19. – P. 907-14.

14. Lee L., Erbel R., Brown T.M., et al. Multicenter registry of angioplasty therapy of cardiogenic shock: initial and long-term survival. //J Am Coll Cardiol. – 1991 – Vol. 17. – P. 599-603.

15. Hochman J.S., Sleeper L.A., White H.D., et al. One-year survival following early

revascularization for cardiogenic shock. //JAMA. – 2001. Vol.285 – P.190–192.

16. Hochman J.S., Sleeper L.A., Webb J.G., et al. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. //JAMA. – 2006. - Vol. 295 – P.2511–2515.

17. Urban P., Stauffer J.C., Bleed D., et al. A randomized evaluation of early revascularization to treat shock complicating acute myocardial infarction. The (Swiss) Multicentre Trial of Angioplasty for Shock-(S)MASH. // Eur Heart J. – 1999. Vol. 20 – P. 1030–1038.

18. Van de Werf F., Bax J., Betriu A., et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. //Eur Heart J. – 2008. – Vol. 29. – P. 2909–2945

19. Dzavik V., Sleeper L.A., Picard M.H., et al. Outcome of patients aged > 75 years in the Should we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shock (SHOCK) trial: do elderly patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock respond differently to emergent revascularization? //Am Heart J. – 2005. – Vol. 149. – P. 1128-34.

20. Dauerman H.L., Goldberg R.J., Malinski M., et al. Outcomes and early revascularization for patients > or = 65 years of age with cardiogenic shock. //Am J Cardiol. - 2001. – Vol. 87. – P. 844-8.

21. Dauerman H.L., Ryan T.J., Jr., Piper W.D., et al. Outcomes of percutaneous coronary intervention among elderly patients in cardiogenic shock: a multicenter, decade-long experience. //J Invasive Cardiol. – 2003. Vol. 15. – P. 380-4.

22. Gasior M., Slonka G., Wilczek K., et al. Comparison of Invasive and Non-Invasive Treatment Strategies in Older Patients With Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock (from the Polish Registry of Acute Coronary Syndromes - PL-ACS.). //Am J Cardiol. – 2011. – Vol. 107. – P. 30-36.

23. Smith S.C., Feldman T.E., Hirshfeld J.W. et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). //J. Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 41. – P. 1-121

24. Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong R.W. et al. A Report of the American College of Cardiolo-gy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999

99

Guidelines for the Мanagement of Patients With Acute Myocardial Infarction) Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society. // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – : e82 - e292.

25. Kushner F.G., Hand M., Smith, Jr S.C., et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update) A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. // JACC. – 2009. – Vol. 54. – P. 2209.

26. Zeimer U., Vogt A., Zahn R., et al. Predictors of in-hospital mortality in 1333 patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock treated with primary percutaneous coronary interventions. //Eur Heart J. –2004. - Vol. 25. – P. 322-328.

27. Sanborn T.A., Sleeper L.A., Webb J.G., et al. Correlates of one-year survival in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: angiographic findings from the SHOCK trial. //J Am Coll Cardiol. –2003 - Vol. 42. – P. 1373–1379.

28. Wijns W., Kolh P., Danchin N., et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). // Eur Heart J. – 2010. – Vol. 31(20) – P. 2501-2555.

29. White H.D., Assmann S.F., Sanborn T.A., et al. Comparison of percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. //Circulation. – 2005. – Vol. 112. – P. 1992–2001.

30. Antoniucci D., Valenti R., Migliorini A., et al. Abciximab therapy improves survival in patients with acute myocardial infarction complicated by early cardiogenic shock undergoing coronary artery stent implantation. //Am J Cardiol. – 2002. – Vol. 90. – P. 353–357.

31. Chan A.W., Chew D.P., Bhatt D.L., et al. Long-term mortality benefit with the combination of stents and abciximab for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. //Am J Cardiol – 2002. Vol. 89 – P. 132–136.

32. Giri S., Mitchel J., Azar R.R., et al. Results of primary percutaneous transluminal coronary angioplasty plus abciximab with or without stenting for acute myocardial infarction complicated by

cardiogenic shock. //Am J Cardiol. - 2002. – Vol. 89. - P. 126–131.

33. Widimsky P., Tousek P., Rokyta R., et al. Routine upfront abciximab vs. standard peri-procedural therapy in patients undergoing primary PCI for cardiogenic shock: the PRAGUE-7 study. In: Late breaking clinical trials ESC annual con-gress. Barcelona, 2009.

34. De Luca L., Colucci W.S., Nieminen M.S., et al. Evidence-based use of levosimendan in different clinical settings. // Eur Heart J. - 2006. – Vol.27. – P. 1908–1920.

35. Cotter G., Kaluski E., Milo O., et al. LINCS: L-NAME (a NO synthase inhibitor) in the treatment of refractory cardiogenic shock. //Eur Heart J. – 2003. – Vol.24. – P. 1287–1295.

36. Babaev A., Frederick P.D., Pasta D.J., et al.. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. // JAMA. - 2005. - Vol. 294. – P. 448–454.

37. Goldberg R.J., Samad N.A., Yarzebski J., et al. Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. //N Engl J Med. – 1999. – Vol. 340. – P. 1162–1168.

38. Jeger R.V., Radovanovic D., Patrick R., et al. Ten-Year Trends in the Incidence and Treatment of Cardiogenic Shock Ann Intern Med. – 2008. – Vol. 149. – P. 618 – 626.

39. Rogers W.J., Ganto J.G., Lambrew C.T., et al. Temporal Trends in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction in the US from 1990 through 1999. //J Am Coll Cardiol. – 2000. Vol. 36. – P. 2056-63.

40. Sjauw K.D., Engstrom A.E., Vis M.M., et al. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? //Eur Heart J. – 2009. – Vol. 30. – P. 459–468.

41. Vis MM, Sjauw KD, van der Schaaf RJ, et al. In patients with ST-segment elevation myocar-dial infarction with cardi-ogenic shock treated with percutaneous coronary intervention, admission glucose level is a strong independent predictor for 1-year mortality in patients without a prior diagnosis of diabetes. //Am Heart J. – 2007. – Vol. 154. – P. 1184–1190.

42. Vis MM, Sjauw KD, van der Schaaf RJ, et al. Prognostic value of admission hemoglobin levels in ST-segment elevation myocardial infarction patients presenting with cardiogenic shock. //Am J Cardiol. – 2007. – Vol. 99. – P.1201–1202.

43. Moulopoulos S, Stamatelopoulos S, Petrou P. Intraaortic balloon assistance in intractable cardiogenic shock. //Eur Heart J. – 1986. – Vol. 7. –

100

P.396–403.44. Stomel RJ, Rasak M, Bates ER. Treatment

strategies for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock in a community hospital. //Chest – 1994. Vol. 105. – P.997–1002.

45. Kovack PJ, Rasak MA, Bates ER, et al. Thrombolysis plus aortic counterpulsation: improved survival in patients who present to community hospitals with cardiogenic shock. //J Am Coll Cardiol. – 1997. – Vol. 29. – P. 1454–1458.

46. Bengtson JR, Kaplan AJ, Pieper KS, et al. Prognosis in cardiogenic shock after acute myocardial infarction in the interventional era. //J Am Coll Cardiol. – 1992 – Vol. 20. - P. 1482–1489.

47. Waksman R, Weiss AT, Gotsman MS, Hasin Y. Intra-aortic balloon counterpulsa-tion improves survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. //Eur Heart J. - 1993. – Vol. 14 – P. 71–74.

48. Anderson RD, Ohman EM, Holmes DR Jr, et al. Use of intraaortic balloon counterpulsation in patients presenting with cardiogenic shock: observations from the GUSTO-I Study. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries. //J Am Coll Cardiol. – 1997. Vol. 30. – P. 708–715.

49. Barron HV, Every NR, Parsons LS, et al. The use of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: data from the National Registry of Myocardial Infarction 2. //Am Heart J. – 2001- Vol. 141. – P. 933–939.

50. Zeymer U., Zahn R., Gitt A., et al. Use and impact of intra aortic balloon pump on outcome in patients with PCI for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Results of the Euro Heart PCI survey. //Eur Heart J. - 2009. – Vol. 30(Suppl. Abstract). – P. 893.

51. Thiele H., Lauer B., Hambrecht R., et al. Reversal of cardiogenic shock by percutaneous left-atrial-to-femoral arterial bypass assistance. //Circulation. - 2001. – Vol. 104. – P. 2917–2922.

52. Thiele H., Sick P., Boudriot E, et al. Randomized comparison of intra-aortic balloon support with a percutaneous left ventricular assist device in patients with revascularized acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26 (13). – P. 1276-1283.

53. Burkhoff D., Cohen H., Brunckhorst C., O’Neill W.W. A randomized multicenter clinical study to evaluate the safety and efficacy of the

TandemHeart percutaneous ventricular assist device versus conventional therapy with intraaortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock. //Am Heart J. – 2006. – Vol. 152. – P. 469–468.

54. Sjauw K.D., Remmelink M, Baan J., Jr. Left Ventricular Unloading in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients Is Safe and Feasible and Provides Acute and Sustained Left Ventricular Recovery. //J Am Coll Cardiol. - 2008. – Vol. 51. – P. 1044-1046.

55. Seyfarth M., Sibbing D., Bauer I., et al. A Randomized Clinical Trial to Evaluate the Safety and Effi cacy of a Percutaneous Left Ventricular Assist Device Versus Intra-Aortic Balloon Pumping for Treatment of Cardiogenic Shock Caused by Myocardial Infarction. //J Am Coll Cardiol.- 2008. – Vol. 52. – P. 1584-1588.

56. Sjauw K.D., Konorza T., Erbel R., et al. Supported High Risk Percutaneous Coronary Intervention with the Impella 2.5 Device: The Europella Registry. //J Am Coll Cardiol. – 2009. – Vol. 54. – P. 2430-2434.

57. Cheng J.M., den Uil C.A., Hoeks S.E., et al. Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials. //Eur Heart J. – 2009. – Vol. 30. – P. 2102–2108.

58. Goldberg R.J., Spencer F.A., Gore J.M., et al. Thirty-year trends (1975 to 2005) in the magnitude of, management of, and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction: a population-based perspective. //Circulation. – 2009. – Vol.119. – P.1211–1219.

59. Hasdai D, Topol EJ, Califf RM. et al. Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes. //Lancet. - 2000. - Vol. 356. – P. 749-56.

60. Bentivoglio L.C. Short and long-term outcome of PTCA in unstable angina versus stable angina pectoris / L.C. Bentivoglio [et al.] // Catheter a. Cardiovascular Diagnosis. - 1991. - Vol. 23. – P. 227.

61. The Task Force on Myocardial Revascularization Eur Heart J 2010; 31 (20): 2501-2555.

62. Руководство ACC/AHA Guidelines for the Management of patients with ST - elevation myocardial infarction. //Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. e82-e292.

63. Abdel–Wahab et al. //Am J Cardiol. – 2010. – Vol. 105. – P. 967-971.

101

В. Тактический и технический алгоритм первичного ЧКВ при поражении СтЛКА

В.И. Ганюков

Несмотря на то, что в группе стабиль-ных пациентов с поражением СтЛКА ко-ронарное шунтирование (КШ) является приоритетной стратегией реваскуляри-зации, у больных ИМпST КШ теряет свое лидерство. Экстренное КШ резервирует-ся для больных ИМпST в случае кардио-генного шока, механических осложнений (разрыве межжелудочковой перегород-ки или отрыва папиллярных мышц), при большом объеме миокарда в зоне ИЗА и невозможности проведения первично-го ЧКВ ввиду анатомических особенно-стей поражения или при осложнениях в течение первичного ЧКВ [1]. Отдель-ным показанием при значительной массе вовлекаемого в некроз миокарда может быть так называемое «первичное КШ» с условием его завершения в течение 3–4 часов от начала заболевания [3]. Несмотря на достаточно четко очерчен-ный круг показаний для экстренного КШ при ИМпST энтузиазма кардиохирургов в лечении данной группы больных, как правило, немного в связи с крайне высо-кой летальностью, которая достигает 50% при выполнении операции в первые 48 часов от начала приступа [4].

Современные американские и евро-пейские рекомендации рассматривают эндоваскулярный подход в группе боль-ных с поражением СтЛКА как Класс IIа-IIb с уровнем достоверности B для паци-ентов со стабильным течением ИБС [2, 3]. В то же время нет данных, научно обосновывающих эндоваскулярную так-тику лечения больных с поражением СтЛКА при развитии ИМпST. Актуаль-ность разработки алгоритма первичного ЧКВ при поражении СТЛКА обусловле-на именно этим, с одной стороны, и ча-

стотой выявления стеноза СтЛКА (до 5% в группе последовательных пациентов с ИМпST по данным нашего центра), с другой, и, наконец тем, что эти больные крайне тяжелы, должны лечиться экс-тренно и у врача нет времени на рассу-ждения – действия должны быть в большинстве своем спланированы зара-нее и подчинены алгоритму. Для пра-вильного выбора решения интервенци-онному кардиологу в короткий про-межуток времени необходимо определить локализацию ИЗА, наличие и выражен-ность острой сердечной недостаточно-сти, градацию антеградного эпикарди-ального кровотока, оценить значимость поражений не целевых коронарных арте-рий, принять решение о технической воз-можности выполнения ЧКВ, и, наконец, выбрать последовательность и метод стентирования. Все перечисленные фак-торы оказывают непосредственное влия-ние на принятие тактического решения.

Сотрудниками ОРХМДиЛ и лабора-тории интервенционных методов диа-гностики и лечения НИИ КПССЗ СО РАМН г. Кемерово при повторных обсуждениях был разработан «Тактиче-ский алгоритм первичного ЧКВ при по-ражении СтЛКА», который представлен ниже. Данный алгоритм основан на мне-нии вышеназванных специалистов по эн-доваскулярным диагностике и лечению с опытом работы до 800 ежегодных про-цедур ЧКВ при ОКС.

Для объяснения тактики принятия ре-шения при ИМпST у больных со стено-зом СтЛКА представляется необходи-мым краткое описание логики влияния различных исходных факторов на дан-ный процесс. При рассмотрении влия-

102

ния различных факторов необходимо помнить, что в данном разделе обсужда-ется методология тактических подходов у пациентов ИМпST со значимым стено-зом СтЛКА, который может быть ИЗА или имеет место дополнительно к ИЗА (ПКА, ОА или ПНА).

Острая сердечная недостаточность (ОСН) накладывает отпечаток на объем реваскуляризации. Для тактики вмеша-тельства при наличии признаков ОСН сохраняется принцип «полной реваску-ляризации всех критически суженных крупных эпикардиальных артерий». Со-ответственно в случае, когда ИЗА явля-ется ПКА (ОА, ПНА) и после восстанов-ления антеградного кровотока в них признаки ОСН не купируются, необхо-димо приступить к ЧКВ СтЛКА. И, нао-борот, после стентирования инфаркт-зависимого стеноза СтЛКА необходимо выполнить ЧКВ значимых стенозов в си-стеме ПКА, ОА, ПНА.

Локализация ИЗА. Как правило, пер-вичное ЧКВ начинается с восстановле-ния кровотока по ИЗА, аналогичная так-тика предлагается и для больных со стенозом СтЛКА независимо, являет-ся последний ИЗА или нет. При отсут-ствии признаков ОСН стентированием ИЗА процедура завершается, и оставши-еся значимые стенозы устраняются в плановом порядке. Привычный ход операции может быть изменен, если у больного имеют место ОСН, стеноз ПКА, а ИЗА является СтЛКА. В данной ситуации в большинстве случаев проце-дуру первичного ЧКВ следует начать с ЧКВ ПКА, и после уменьшения общей ишемии миокарда и, возможно, сниже-ния проявлений ОСН (в более стабиль-ной ситуации) – приступить к ЧКВ ИЗА – СтЛКА. Если ИЗА является ОА или ПНА, в ряде случаев (если шафт баллонного катетера лимитирует крово-ток в системе ЛКА) начальное вмеша-

тельство предпринимается на СтЛКА для снижения вероятности выраженной ишемии миокарда. В том случае, если ИЗА не ясна и течение ИМпST не сопро-вождается признаками ОСН, с целью устранения высокого риска первичного ЧКВ возможно применение консерва-тивного подхода с последующим КШ или многососудистым ЧКВ в стабиль-ном состоянии.

Градация антеградного эпикардиаль-ного кровотока может кардинально вли-ять на тактику первичного ЧКВ. Если ИЗА ОА или ПНА, а антеградный крово-ток сохраняется на уровне TIMI 2–3 гра-дации, при отсутствии признаков ОСН возможен консервативный подход с по-следующим КШ или многососудистым ЧКВ в стабильном состоянии. В то же время агрессивная тактика должна при-меняться несмотря на уровень антеград-ного кровотока при наличии симптомов ОСН. Первичное ЧКВ показано во всех случаях антеградного кровотока при его уровне TIMI 0–1 градации.

Техническая возможность выполне-ния ЧКВ. Под этим понимаются: 1) тех-ническая возможность выполнения про-цедуры и/или 2) риск осложнений ЧКВ выше риска естественного течения забо-левания. В такой ситуации больной ИМпST должен быть проконсультирован кардиохирургом для решения вопроса об экстренном КШ. Отказ кардиохи-рургов в операции для стабильных паци-ентов является предсказуемым решени-ем, но в группе больных с кардиогенным шоком и коротким сроком от начала сим-птомов может быть определена агрес-сивная хирургическая тактика.

103

Экстренное ЧКВ при наличии значимого** поражения СтЛКА(ЧКВ выполняется в случае технической возможности*)I Отсутствие признаков острой ЛЖ-недостаточности перед процедурой и в тече-

ние процедуры█ Инфаркт-зависимая артерия – СтЛКАА. Изолированное поражение устья или средней части СтЛКА.1) Выполняется на фоне проведения ВАБК.2) Проводниковый катетер JL SH, 8F.3) Предилатация обязательна.4) Проводник заводится в артерию, снабжающую наибольшую часть жизнеспо-

собного миокарда.Б. Изолированное поражение дистальной части СтЛКА.1) Выполняется на фоне проведения ВАБК.2) Проводниковый катетер JL SH, 8F.3) Вводятся 2 проводника.4) Предилатация обязательна.5) 2 стента планируются изначально.В. При наличии значимых** поражений ПКА.ЧКВ ПКА выполняется в плановом порядке.Г. При значимых** стенозах ПНА и ОА.ЧКВ ПНА и/или ОА, или КШ выполняются в плановом порядке.█ Инфаркт-зависимая артерия ПКА.1) Обеспечение доступа в контралатеральную артерию для возможного проведе-

ния ВАБК.2) После выполнения ЧКВ ПКА КШ или ЧКВ СтЛКА – в плановом порядке.█ Инфаркт-зависимая артерия ПНА или ОА.А. Кровоток в инфаркт-зависимой артерии TIMI 2–3:КШ или ЧКВ в плановом порядкеБ. Кровоток в инфаркт-зависимой артерии TIMI 0–1:• выполнение только ЧКВ ПНА/ОА, если есть возможность не проводить предила-

тацию СтЛКА (т. е. шафт баллонного катетера не лимитирует кровоток в системе ЛКА):

1) Выполняется на фоне проведения ВАБК;2) После выполнения ЧКВ ПНА/ОА КШ или ЧКВ СтЛКА в плановом порядке.• при необходимости выполнения предилатации СтЛКА (т. е. шафт баллонного

катетера лимитирует кровоток в системе ЛКА):1) Выполняется на фоне проведения ВАБК;2) Два проводника – один в ОА, второй в ПНА (обязательно проводник проводить

через окклюзию инфаркт-связанного стеноза), при отсутствии возможности прове-дения проводника КШ или ЧКВ в плановом поряке;

3) Предилатация СтЛКА;4) Первый стент из СтЛКА в инфаркт-независимую артерию или, если есть воз-

можность, то выполняется V- или kissing-стентирование;5) Kissing-дилатация звена в инфаркт-зависимую артерию;6) ЧКВ инфаркт-зависимой артерии.█ Инфакт-зависимая артерия неясна.

104

А. При наличии значимых поражений ПКА – консервативное лечение с последу-ющим решением вопроса о КШ или ЧКВ в плановом порядке.

Б. При наличии значимых поражений ПНА или ОА – консервативное лечение с последующим решением вопроса о КШ или ЧКВ в плановом порядке.

II Признаки острой ЛЖ-недостаточности перед процедурой или в течение проце-дуры

█ Инфаркт-зависимая артерия – СтЛКАА. Изолированное поражение устья или средней части СтЛКА.1) Выполняется на фоне проведения ВАБК.2) Проводниковый катетер JL SH.3) Предилатация обязательна.4) Проводник заводится в артерию, снабжающую наибольшую часть жизнеспо-

собного миокарда.5) Возможно стентирование на устье меньшей артерии (чаше из СтЛКА в ПНА

на устье ОА, по методике «зажатого» проводника).Б. Изолированное поражение дистальной части СтЛКА.1) Выполняется на фоне проведения ВАБК.2) Проводниковый катетер JL SH.3) Вводятся 2 проводника.4) Предилатация обязательна.5) 2 стента планируются изначально.6) По возможности выполняется проcтой метод бифуркационного стентирования:

CRUSH, V- или kissing-стентирование.В. При наличии значимых** поражений ПКА.1) Выполняется на фоне проведения ВАБК.2) Выполняется ЧКВ ПКА.3) Выполняется ЧКВ СтЛКА.Г. При значимых стенозах** ПНА и ОА.1) Выполняется на фоне проведения ВАБК.2) Два проводника (проводник завести за значимый стеноз ПНА/ОА); при отсут-

ствии возможности проведения проводника – ЧКВ технически выполнимых стено-зов, прежде всего из ствола в сосуд (ПНА или ОА), в который удалось провести про-водник.

3) Предилатация СтЛКА.4) После предилатации СтЛКА выполнение стентирования СтЛКА, далее ЧКВ

ПНА или ОА. (Первый стент из СтЛКА в нестенозированную ПНА/ОА артерию (или большую по кровоснабжению жизнеспособного миокарда) или, если есть возмож-ность, выполняется V- или kissing-стентирование; Kissing-дилатация звена в стено-зированную ПНА/ОА артерию, ЧКВ стенозированной (ПНА или ОА) артерии).

█ Инфаркт-зависимая артерия – ПКА.1) Выполняется на фоне проведения ВАБК.2) Выполняется ЧКВ ПКА (при купировании признаков острой

ЛЖ-недостаточности – КШ или ЧКВ в плановом порядке).3) При некупировании признаков острой ЛЖ выполняется ЧКВ СтЛКА и значи-

мых поражений ПНА или ОА. (После предилатации СтЛКА выполнение стентиро-вания СтЛКА, далее ЧКВ ПНА или ОА. (Первый стент из СтЛКА в нестенозирован-

105

ную ПНА/ОА артерию (или большую по кровоснабжению жизнеспособного миокарда) или, если есть возможность, выполняется V- или kissing-стентирование; Kissing-дилатация звена в стенозированную ПНА/ОА артерию, ЧКВ стенозирован-ной артерии).

█ Инфаркт- зависимая артерия – ПНА или ОА1) Выполняется на фоне проведения ВАБК.2) Два проводника (желательно, но не обязательно проводник проводить через ок-

клюзию инфаркт-связанного стеноза).3) По возможности (т. е. шафт баллонного катетера не лимитирует кровоток в си-

стеме ЛКА) в первую очередь выполняется предилатация и стентирование инфаркт-зависимого стеноза и других значимых стенозов.

4) При отсутствии возможности (т. е. шафт баллонного катетера лимитирует кро-воток в системе ЛКА, или не получается проведение проводника через инфаркт-зависимый стеноз) – предилатация СтЛКА.

4) Первый стент из СтЛКА в не инфаркт-связанную артерию (или большую по кровоснабжению жизнеспособного миокарда) или, если есть возможность, вы-полняется V- или kissing-стентирование.

5) Kissing-дилатация звена в инфаркт-связанную артерию.6) ЧКВ инфаркт-связанной артерии.█ Инфакт- зависимая артерия неясна.А. При наличии значимых** поражений ПКА.1) Выполняется на фоне проведения ВАБК.2) Выполняется ЧКВ ПКА.3) Выполняется ЧКВ СтЛКА и значимых поражений ПНА или ОА.Б. При наличии значимых поражений** ПНА или ОА.1) Выполняется на фоне проведения ВАБК.2) Два проводника (желательно, но не обязательно проводник завести за значи-

мый стеноз ПНА/ОА).3) Предилатация СтЛКА.4) После предилатации СтЛКА выполнение ЧКВ СтЛКА, после ЧКВ ПНА или

ОА. (Первый стент из СтЛКА в нестенозированную ПНА/ОА артерию (или боль-шую по кровоснабжению жизнеспособного миокарда) или, если есть возможность, то выполняется V- или kissing-стентирование; Kissing-дилатация звена в стенозиро-ванную ПНА/ОА артерию, ЧКВ стенозированной артерии).

* Под технической возможностью выполнения ЧКВ понимается 1) техническая возможность выполнения процедуры и/или 2) Риск осложнений ЧКВ выше риска естественного течения заболевания.

** Значимое поражение – ПНА, ПКА, ОА ≥ 70%, СтЛКА ≥ 50%.

Таким образом, выбор стратегии ле-чения больных ИМпST при наличии сте-ноза СтЛКА является сложной клиниче-ской задачей, независимо от того является данное поражение инфаркт-зависимым или нет. Лучшее решение мо-жет быть выработано в процессе конси-

лиума при участии кардиолога, кардиохирурга и специалиста по эндова-скулярным вмешательствам, но, к сожа-лению, в большинстве случаев времени на его организацию и проведение нет. Тактический алгоритм первичного ЧКВ при поражении СтЛКА, учитывающий

106

разнообразие клинико-ангиографичес-ких факторов может оказать помощь ин-тервенционному кардиологу при опреде-лении индивидуальной стратегии вме-

шательства в конкретной клинической ситуации и ускорить процесс принятия решения.

Список литературы1. Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W.,

et al. ACC/AHA guidelines forthe management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Man-agement of Patients with Acute Myocardial Infarction). //J Am Coll Cardiol. – 2004. – Vol.44 - P. e1–e211.

2. Kushner F.G., Hand M., Smith, Jr S.C., et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused

Update) A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. // JACC. – 2009. – Vol. 54. – P. 2209.

3. Wijns W., Kolh P., Danchin N., et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). // Eur Heart J. – 2010. – Vol. 31(20) – P. 2501-2555.

4. Braxton J.H., Hammond G.L., Letsou G.V., et al. Optimal timing of coronary artery bypass graft surgery after acute myocardial infarction. // Circulation. – 1995. – Vol. 92(Suppl II):II – P.66-8.

Г. Многососудистое стентирование при первичном чрескож-ном коронарном вмешательстве

Р.С. Тарасов, В.И. Ганюков Введение

По данным литературы, многососу-дистое поражение (МП) коронарного русла может встречаться у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сег-мента ST (ИМпST) с частотой от 40 до 67% [1, 25–28]. Пациенты с МП, пере-несшие ИМпST, относятся к группе вы-сокого риска развития значимых кардио-васкулярных событий (MACE) в течение одного года после первичного чрескож-ного коронарного вмешательства (ЧКВ) [12, 29]. В то же время частота MACE для больных с однососудистым пораже-нием составляет порядка 14,5%, для па-циентов с двух- и трехсосудистым пора-жением – 19,5% и 23,6% соответственно [12]. При этом риск смерти на протяже-нии 5 лет у пациентов с МП возрастает двукратно [13]. Частично этот риск мо-жет быть объяснен замедлением восста-новления функции левого желудочка и

прогрессированием его патологического ремоделирования после перенесенного инфаркта миокарда [14, 15]. Кроме того, было показано, что сам по себе факт на-личия МП ассоциируется с развитием MACE в отдаленном периоде [16].

Существует несколько основных ле-чебных стратегий для пациентов с ИМпST и МП: ЧКВ только на инфаркт-зависимой артерии (ИЗА), многососуди-стое стентирование (МС) в рамках пер-вичного ЧКВ, многоэтапное ЧКВ. В ранних рекомендациях Европейского об-щества кардиологов, касающихся выпол-нения реваскуляризации больным ИМпST после первичного ЧКВ, осно-ванных на нерандомизированных иссле-дованиях, говорилось о сроках порядка 6 недель после выписки из стационара в случае наличия документированной ишемии миокарда [17, 18]. Такой отсро-

107

ченный вариант выполнения второго этапа ЧКВ был обусловлен данными, по-казывающими худшие исходы у пациен-тов с ИМпST, подвергшихся ранней ин-тервенции после первичного ЧКВ [19]. Однако более поздние исследования до-казали эффективность и безопасность ранней реваскуляризации других арте-рий при МП [20, 21, 22].

В современных рекомендациях по ре-васкуляризации миокарда при ИМпST нет четких указаний на необходимый объем ЧКВ, касающийся сосудов, не свя-занных непосредственно с зоной инфар-кта, у пациентов со стабильной гемоди-намикой, однако существуют указания на то, что реваскуляризация стенозов, вызывающих ишемию, улучшает про-гноз [2]. Вопрос о том, является ли воз-можным или даже необходимым МС в рамках первичного ЧКВ до настоящего времени остается открытым [3].

До сих пор не существует достаточной доказательной базы для МС у пациентов

с ИМпST [3]. Вместе с тем, в литературе имеются и негативные данные, касающи-еся МС в рамках первичного ЧКВ. В част-ности, при ИМпST на фоне стресса и по-вышения уровня катехоламинов может иметь место переоценка значимости неце-левых стенозов коронарных артерий и неоправданные вмешательства на них [8, 9]. Помимо этого, выполнение МС у пациентов с технически сложным пора-жением коронарного русла сопряжено с повышением риска осложнений и уве-личением времени процедуры, дозы ра-диации и объема рентгенконтрастного ве-щества [10, 11]. К консервативной стра-тегии в отношении реваскуляризации не ИЗА склоняют и результаты недавнего рандомизированного исследования, в ко-тором не показано достоверных различий по частоте MACE на протяжении 6 меся-цев в группах инвазивного подхода и кон-сервативной тактики лечения пациентов с ИМпST и МП [23].

Агрессивный подход: множественное стентирование в рамках первичного ЧКВ

Исследования, изучающие подходы к реваскуляризации пациентов с МП и ИМпST дают противоречивые результа-ты. Ретроспективные не рандомизиро-ванные исследования, выполненные несколько лет назад, демонстрируют воз-растание риска реинфаркта, повторной реваскуляризации и инсульта у пациен-тов, подвергшихся МС при ИМпST [4]. Другие ретроспективные и проспектив-ные исследования не показывают повы-шенного риска МС в сравнении с ЧКВ только инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) по таким конечным точкам, как смерть, повторный инфаркт миокарда и реваскуляризация целевого стеноза (TLR) в течение госпитального периода и на протяжении 36 месяцев [5, 21]. Бо-

лее того, данные такого крупного реги-стра как Нью-Йоркский, свидетельству-ют о том, что у больных ИМпST с МП, подвергшихся МС, имеется снижение риска возникновения MACE в течение госпитализации [6].

В одном из недавних проспективных исследований сравнивались различные стратегии реваскуляризации у пациентов с ИМпST:

a) ЧКВ лишь на ИЗА,б) ЧКВ ИЗА и другой артерии в рам-

ках первичного ЧКВ,в) ЧКВ нецелевого сосуда в течение

одной госпитализации,г) ЧКВ нецелевого сосуда в течение

60 дней.Показано, что пациенты после ЧКВ

108

лишь целевого сосуда имели меньший риск смерти в сравнении с группой ЧКВ на ИЗА и другой артерии в рамках пер-вичного ЧКВ, при этом стратегия реваску-ляризации, подразумевающая выполнение второго этапа ЧКВ в течение 60 дней, ока-залась наиболее выигрышной [7].

Потенциальным преимуществом аг-рессивного подхода при ЧКВ у пациен-тов с МП является нивелирование риска

осложнений со стороны стенозов в не ИЗА и укорочение периода госпита-лизации. При этом основной недостаток данного подхода заключается в возрас-тании нагрузки рентгенконтрастным ве-ществом с увеличением риска возникно-вения контрастиндуцированной нефро-патии (КИН) и риска осложнений при ЧКВ на не ИЗА (табл. 1) [24].

Т а б л и ц а 1 Преимущества и недостатки множественного стентирования в рамках первичного ЧКВ [24]

Преимущества

Полная реваскуляризация

Профилактика ишемических коронарных со-бытий, связанных с дестабилизацией стено-зов в не ИЗА

Большее удобство для пациента

Недостатки

Увеличение риска КИН

Возрастание лучевой нагрузки

Потенциальный риск фатальных осложне-ний и дестабилизации гемодинамики при ЧКВ на не ИЗА

Увеличение риска тромбоза стентов среди пациентов с резистентностью к антиагреган-там

Больший уровень провоспалительной и про-тромботической активности в ост-рую ста-дию инфаркта

Спазм коронарных артерий может приводить к переоценке значимости стенозов не ИЗА

Ряд исследований продемонстриро-вал многообещающие результаты агрес-сивной стратегии у пациентов с МП в рамках первичного ЧКВ. Одна группа авторов показала снижение частоты по-вторного инфаркта миокарда и других ишемических событий, в то время как влияние на смертность не прослежива-лось [30]. В другом исследовании было доказано преимущество первичного ЧКВ лишь на ИЗА с последующей меди-каментозной терапией в сравнении с МС по ближайшим исходам, тогда как МС улучшало отдаленные результаты [31].

Еще одно исследование итальянских

авторов сравнивало 3 подхода к реваскуля-ризации у 214 больных ИМпST и МП: ЧКВ ИЗА, этапное ЧКВ и МС. Частота MACE на протяжении 2,5 лет в группах составила 50%, 20% и 23% соответственно [32].

Одноцентровый регистр, куда было включено 745 пациентов с ИМпST и МП, продемонстрировал безопасность и при-емлемость МС в рамках первичного ЧКВ. J. A. Kong с соавторами провели анализ базы данных New York State Angioplasty Registry, куда включались больные ИМпST. Госпитальная леталь-ность была ниже в группе МС по сравне-нию c ЧКВ на ИЗА (0,8% против 2,3%,

109

P = 0,018), при этом не получено разли-чий по частоте ишемических осложне-ний, КИН и длительности госпитально-го периода. После проведенного мно-жественного анализа МС определено как значимый предиктор, снижающий часто-ту госпитальной летальности [отноше-ние шансов (ОШ) = 0,27, при 95% дове-рительном интервале (ДИ) =0,08–0,90, P = 0,03] [21]. Однако показатель госпи-тальной летальности 0,8% свидетель-ствует о тщательном отборе пациентов и поэтому не является реальным для кон-тингента больных ИМпST, в связи с чем данные регистра не могут быть адекват-но использованы в повседневной клини-ческой практике [24].

L. Y. Chen c соавторами [33] сопоста-вили исходы первичного ЧКВ только ИЗА (n=1145) и МС (n=239) у пациентов с ИМпST и МП. Однолетняя выживае-мость, без повторных инфарктов мио-карда и реваскуляризации целевого сосу-да была аналогичной в группе МС 78%

(95% ДИ 0,73–0,84) и ЧКВ ИЗА 78% (95% ДИ 0,75–0,81).

Таким образом, МС в рамках первично-го ЧКВ является безопасной стратегией ле-чения пациентов с МП, которая способна снижать частоту MACE как в госпиталь-ном, так и в отдаленном периоде [6, 21, 24, 30–32]. По-видимому, будущие исследова-ния должны быть направлены на страти-фикацию факторов риска и пользы МС в зависимости от ряда клинических и ан-гиографических показателей, данных вну-трисосудистых методов исследования (вну-трисосудистый ультразвук, измерение ФРК, оптико-когерентная томография). Основ-ной задачей в решении данного вопроса является выявление критериев, позволяю-щих определить категории пациентов, для которых выполнение МС будет являться оптимальным видом реваскуляризации, тогда как другим больным ЧКВ должно бу-дет выполнено поэтапно в строго обосно-ванные и лимитированные сроки.

Консервативный подход: ЧКВ лишь инфаркт-зависимой артерии с по-следующей медикаментозной терапией

В ряде исследований получены более благоприятные исходы стратегии с ЧКВ только на ИЗА и последующей медика-ментозной терапией (табл. 2). Так, по данным R. A. Corpus с соавторами [19], риск повторного инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации возрастает у пациентов после МС в рамках первич-ного ЧКВ по сравнению с вмешатель-ством только на ИЗА (13,0 против 2,8%, P =0,001, и 25 против 15%, P = 0,007, со-ответственно).

Данные New York State PCI Registry свидетельствуют об увеличении госпи-тальной летальности среди пациентов по-сле МС по сравнению с ЧКВ только на ИЗА (2,4% против 0,9%, P =0,04). При этом больные, подвергшиеся этапному

ЧКВ на протяжении 60 дней от индексно-го события, имели преимущества по по-казателю летальности в течение первого года по сравнению с ЧКВ только на ИЗА (1,3% против 3,3%, P =0,04) [34].

A. A. Khattab с соавторами [22] не об-наружили преимуществ МС по показа-телю летальности. При этом M. T. Roe c соавторами [35] описали даже возраста-ние риска смерти и MACE при использо-вании стратегии МС.

J. H. Dambrink c соавторами [36] рандо-мизировали 121 пациента с ИМпST и МП на группу этапного ЧКВ, выполняемого между 5 и 20 днями после первичного ЧКВ, и консервативной терапии. Показа-ния к этапному ЧКВ определялись на осно-вании измерения фракционного резерва

110

кровотока (ФРК), при этом 40% стенозов не ИЗА не показало гемодинамической значимости (ФРК>0,75), и последующее выполнение ЧКВ на не ИЗА было необхо-димо лишь у 52% больных из группы этап-ного ЧКВ. При этом к 6 месяцу не отмече-но различий между группами по фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и ча-стоте MACE. Авторы сделали заключение о том, что инвазивная стратегия по отно-шению к не ИЗА не приводит к возраста-нию ФВ ЛЖ и уменьшению MACE, при этом наблюдается переоценка значимости стенозов в не ИЗА.

Недавно A. Sethi с соавторами [37] был выполнен метаанализ 9 не рандоми-зированных и 2 рандомизированных ис-следований, в который вошло 4530 паци-ентов с МС в острую стадию инфаркта миокарда и 27323 больных, подвергших-ся ЧКВ только на ИЗА. Частота MACE (ОШ = 0,95, 95% ДИ 0,47–1,90) и леталь-ности в отдаленном периоде (ОШ = 1,10, 95% ДИ 0,76 –1,59) в исследуемых груп-пах не отличались.

Одноцентровое ретроспективное ис-следование T. Mohamad c соавторами [38] показало, что МС не критических стено-

зов в не ИЗА не влияло на частоту MACE и летальность в течение одного года.

Недавно был опубликован вторичный анализ исследования APEX-acute myocardial infarction trial, в котором пока-зано, что вмешательство на не ИЗА вы-полняется только в 9,9% случаев среди больных ИМпST и МП. Показатели ле-тальности и летальности/застойной сер-дечной недостаточности/шока на протя-жении 90 дней были выше в группе МС по сравнению с ЧКВ только на ИЗА (12,5 против 5,6%, P = 0,001 и 17,4 про-тив 12%, P = 0,020, соответственно) [28].

Таким образом, существуют катего-рии пациентов, для которых выполнение МС в рамках первичного ЧКВ ни только не улучшает ближайший и отдаленный прогноз, но и сопровождается повышен-ным риском осложнений. Вероятно, к та-ковым относятся больные, склонные к развитию КИН, и\или имеющие техни-чески сложные поражения не ИЗА, вме-шательство на которых сопровождается увеличением расхода рентгенконтраст-ного вещества, удлинением времени про-цедуры и возрастанием риска MACE как в госпитальном, так и в отдаленном пе-риодах [19, 28, 35, 36].

Т а б л и ц а 2 Преимущества и недостатки стентирования только ИЗА с последующим мониторингом

ишемии [24]

Преимущества

Вмешательство только на ИЗА

Отсутствие риска осложнений, связанных с вмешательством на других артериях

Показания к вмешательству на не ИЗА опре-деляются на основании объективно доказан-ной ишемии

Возможность обсудить с пациентом и его родственниками преимущества и недостатки ЧКВ на не ИЗА, хирургической операции и медикаментозной терапии

Недостатки

Остаются стенозы, с которыми, возможно, связана ишемия миокарда

Вероятность того, что значимые стенозы с высоким риском дестабилизации останутся без коррекции

Риск возникновения повторного ишемиче-ского события

Пациент должен будет вернуться для выпол-нении повторной реваскуляризации

111

Промежуточный подход: этапные ЧКВ у больных ИМпST и многососудистым поражением

В рандомизированном исследовании SWISSI II показано превосходство этап-ных ЧКВ по сравнению с медикаментоз-ной терапией в лечении больных ИМпST (табл. 3) [39].

К сожалению, по данной тематике нет данных ни об одном крупном опублико-ванном рандомизированном исследова-нии. В литературе имеются результаты лишь нескольких относительно неболь-ших рандомизированных исследований, включающих от 69 до 219 пациентов [32, 36, 40–42]. Однако все эти исследования

имеют существенные ограничения в виде низких показателей летальности (от 1,9% в госпитальном периоде до 3,9% в отдаленном), что, безусловно, является следствием очень жесткого отбора паци-ентов с ИМпST. При этом 4 из 5 приве-денных выше трайлов демонстрируют летальность в ближайшем после индекс-ного события периоде от 0 до 1,4%, в связи с чем их результаты не могут быть учтены в реальной клинической практике.

Т а б л и ц а 3Преимущества и недостатки этапного подхода в выполнении ЧКВ пациентам с ИМпST

и многососудистым поражением [24]

Преимущества

Оптимальный потенциал для выполнения полной реваскуляризации

Интервенция на стабильных стенозах может быть выполнена более безопасно в отсрочен-ном периоде времени

Недостатки

Экономические факторы

Не исключено вмешательство на асимптома-тических стенозах

Риск осложнений ЧКВ, выполненного по по-воду стенозов в не ИЗА в раннем периоде после индексного событияНеопределенность необходимых сроков вто-рого этапа ЧКВ

Преимущества и недостатки множественного стентирования у пациентов с ИМпST

В Таблице 4 суммированы данные ис-следований и регистров, посвященных проблеме лечения пациентов с ИМпST и МП. Одним из наиболее информатив-ных анализов, изучающих пользу МС у больных ИМпST, является работа R. Kornowski [48]. Этот автор выделяет ряд преимуществ стратегии МС:

1. Нестабильность бляшки в ИЗА не является единственным патофизиоло-гическим фактором, определяющим те-чение инфаркта миокарда. Наряду с этим

существуют и другие механизмы, обу-словленные, в том числе, и поражением других коронарных артерий, такие как эндотелиальная дисфункция и высокая агрегантная активность тромбоцитов [49]. В связи с этим вмешательство на не ИЗА может быть полезным.

2. Известно, что полная реваскуляри-зация ассоциируется с наилучшим дол-госрочным прогнозом.

3. Пациент чувствует себя более ком-фортно, когда выписывается из клиники

112

с полностью завершенным лечением. Опыт показывает, что зачастую пациен-ты с МП, которым рекомендуется меди-каментозная терапия после первичного ЧКВ, обращаются за вторым этапом ЧКВ в другую клинику.

Кроме того, R. Kornowski [48] обо-сновывает и аргументы против агрессив-ной стратегии лечения больных ИМпST с МП.

1. Острая стадия ИМпST является крайне не стабильным состоянием (на-рушения гемодинамики, сердечная недо-статочность, аритмии, реанимационные мероприятия и др.), что является далеко не идеальной ситуацией для выполнения ЧКВ по поводу стабильных стенозов. Это можно сделать в более безопасный период времени после стабилизации со-стояния.

2. Острая фаза ИМпST характеризу-ется чрезвычайно высокой протромботи-ческой и провоспалительной активно-стью, что создает потенциальный риск для выполнения ЧКВ на не ИЗА.

3. Диффузный спазм коронарных ар-

терий в той или иной степени имеется у значительной части больных ИМпST, в том числе и за счет эндотелиальной дисфункции и высокого уровня катехо-ламинов, что нередко приводит к перео-ценке значимости стенозов [50].

4. Решение о выполнении вмешатель-ства на не ИЗА во время первичного ЧКВ, как правило, не имеет под собой объективных данных, доказывающих на-личие ишемии.

5. Выполнение МС подразумевает увеличение объема рентгенконтрастного вещества и может способствовать разви-тию КИН.

6. Возникновение каких-либо ослож-нений при ЧКВ на не ИЗА могут приве-сти к катастрофическим последствиям, в том числе и к смертельному исходу во время вмешательства.

7. Ограничение возможности обсуж-дения с пациентом и его родственниками рисков и преимуществ стентирования не ИЗА по сравнению с медикаментоз-ным лечением и хирургической опера-цией.

Т а б л и ц а 4Данные исследований, сравнивающих множественное стентирование у больных ИМпST

с ЧКВ только на ИЗА [24]

Основной результат

Нет отличий в частоте MACE на протяжении 1 мес. (14,4 против 9,3%), 1 года (32,4 против 26,9%), и 4,6 лет (40,4 против 34,6%).

Заключение: решение о выполне-нии или невыполнении вмешательства на стенозе не ИЗА должно приниматься в индивидуальном порядке.

МС уменьшает госпитальную ле-тальность, повторную реваскуляриза-цию и регоспитализацию (P<0,05)

Нет различий в значении ФВ ЛЖ, частоте MACE. Значимость стенозов не ИЗА часто переоценивается

Не показано различий в MACE. Большое количество критериев исклю-чения, препятствующих применению

Количество пациентов в

группе ЧКВ ИЗА

111

84

41

0

Количество пациентов в группе МС

108

130

80

92 (идет сравнение МС при

первичном ЧКВ и этапном ЧКВ)

Первый автор и источник литературы

Рандомизированные исследования

Ijsselmuiden [43]

Politi [32]

Dambrink [36]

Ochala [44]

113

результатов в реальной клинической практике

МС увеличивает продолжитель-ность ЧКВ (69 против 53 мин., P = 0,032) и нагрузку контрастом (341 про-тив 242 мл, P = 0,025). Нет значимых различий по MACE в госпитальном пе-риоде (3,8 против 0%, P = 0,164).

МС увеличивает госпитальную ле-тальность (7,9 против 5,1%, P = 0,01), включая больных с шоком (36,5 против 27,8%; ОШ 1,54, 95% ДИ 1,22–1,95).

МС увеличивает госпитальную ле-тальность (2,4 против 0,9%, P = 0,04). Этапное МС в течение 60 дней умень-шает годичную летальность (1,3 против 3,3%, P = 0,04).

МС ассоциируется со снижением 90-дневной летальности [ОР 2,44, 95% ДИ (1,55–3,83), P = 0,001].

МС снижает госпитальную леталь-ность (ОШ = 0,27, 95% ДИ = 0,08–0,90, P = 0,03).

Не выявлено различий в летально-сти и комбинации летальности, инфар-кта миокарда, коронарного шунтирова-ния и реваскуляризации целевого сосуда

При МС увеличивается риск реин-фаркта (13,0 против 2,8%,P = 0,001), ре-васкуляризации (25 против 15%, P = 0,007), и MACE (40 против 28%, P = 0,006) на протяжении 1 года (ОШ = 1,67, P = 0,01).

МС снижает 30-дневную леталь-ность (2,8 против 6,3%, P = 0,023).

МС незначимо увеличивает риск смерти (25 против 16,4%, n.s.), реин-фаркта (8,8 против 1,6%, P = 0,07) и до-стоверно риск инсульта (10,3 против 0%, P = 0,01) на протяжении 6 мес.

МС уменьшает частоту MACE (по-вторная ишемия, реинфаркт, острая сердечная недостаточность, и госпи-тальная летальность 16,7 против 52%, P = 0,0001).

МС не начительно увеличивает го-спитальный MACE (20,3 против 10,8%, P = 0,186); но снижает внегоспиталь-ный MACE (9,3 против 23,9%, P = 0,037).

Не выявлено различий в MACE на протяжении 1 года (24 против 28%, P = 0,73).

Различий не выявлено

17

25 802

2724

1984

1350

1145

354

159

79

25

46

45

29

52

3134

797

217

632

239

152

243

79

95

64

28

34

Di Mario [40]Не рандомизиро-ванные регистры

Cavender [45]

Hannan [34]

Toma [28]

Kong [6]

Chen [20]

Corpus [19]

Varani [46]

Roe [35]

Qarawani [47]

Rigattieri [31]

Khattab [22]

Mohamad [38]

114

Выбор подхода к лечению пациента с ИМпST и МП в реальной клинической практике

Главным ограничением для примене-ния данных, полученных в различных ис-следованиях, является их упрощенность в сравнении с ситуациями, возникающими в повседневной клинической практике. На бумаге пациенты распределяются в две группы: те, которым выполняется МС в рамках первичного ЧКВ или интервен-ция осуществляется в два этапа, другим выполняется лишь вмешательство на ИЗА. В реальной жизни решение о выполнении МС в рамках первичного ЧКВ принимает-ся не чаще, чем в 1% случаев. Как прави-ло, к выполнению МС склоняет наличие двух ИЗА с тромботическим компонентом или признаками нестабильности бляшки. В подобной ситуации не возникает ника-ких сомнений относительно необходимо-сти МС, единственный вопрос может ка-саться того, на какой артерии ЧКВ проводить в первую очередь. При этом в абсолютном большинстве случаев опре-деление ИЗА и вмешательство именно на этом сосуде не представляют никаких сложностей [24].

Существует большое количество вари-антов клинических ситуаций, требующих выбора особого подхода к их решению. Необходимо учитывать как ангиографиче-ские факторы (количество пораженных сосудов, тяжесть поражения, локализация и тип стеноза, наличие хронической ок-клюзии, выполнение тромболизиса, разви-тие коллатералей, степень нарушения ло-кальной сократимости, наличие жизне-способного миокарда и др.), так

и клинические (выраженность острой сер-дечной недостаточности, состояние гемо-динамики на момент завершения ЧКВ, функция почек и т. д.). С учетом всех воз-можных факторов решение о выборе стра-тегии лечения всегда принимается инди-видуально. К большому сожалению, уже опубликованные клинические исследова-ния и те трайлы, которые будут проведены в будущем, вряд ли смогут учитывать на-личие и сочетание всех возможных факто-ров [24].

Вероятно, что если пациент с МП пере-нес ИМпST и является бессимптомным, и функциональные пробы не выявляют ишемии, то больной должен лечиться ме-дикаментозно. Что касается роли коронар-ного шунтирования в лечении больных с МП, перенесших ИМпST, несмотря на то, что данная стратегия является ру-тинной, она никогда не изучалась в рандо-мизированных исследованиях. В боль-шинстве центров принят подход, в рамках которого пациентам с МП после первич-ного ЧКВ выполняется второй этап ЧКВ, или же эти больные получают медикамен-тозную терапию. При этом в ряде ситуа-ций коронарное шунтирование может быть более оправданной стратегией лече-ния (трехсосудистое поражение со стено-зом ствола левой коронарной артерии, ана-томия, делающая невозможным выполне-ние ЧКВ, сахарный диабет при МП и т. д.). Коронарное шунтирование по-прежнему остается важнейшим звеном в алгоритме лечения больного с МП [24].

Современные рекомендации о лечении больных ИМпST и МП

В рекомендациях Европейского об-щества кардиологов [51] говорится о том, что первичное ЧКВ у больных с МП

должно выполняться только на ИЗА. Ре-шение о вмешательстве на не ИЗА долж-но приниматься после объективно дока-

115

занной ишемии. МС допускается лишь в случаях кардиогенного шока.

В 2009 году были опубликованы кри-терии целесообразности реваскуляриза-ции, разработанные экспертами ряда международных обществ (ACCF/SCAI/-STS/AATS/AHA/ASNC) [52]. Согласно этому документу в течение данной го-спитализации вмешательство на не ИЗА не должны выполняться в следующих ситуациях: после успешного первичного ЧКВ или тромболитической терапии в отсутствии симптомов ишемии, при-знаков сердечной недостаточности, же-лудочковых нарушений ритма и при нор-мальной ФВ ЛЖ. С другой стороны, пациенты, перенесшие ИМпST после успешного первичного ЧКВ на ИЗА, но имеющие ишемию миокарда или вы-сокий риск осложнений по результатам неинвазивных тестов, выполненных по-сле выписки пациента, являются подхо-дящими кандидатами на реваскуляриза-цию других коронарных артерий.

На сегодняшний день как уже опу-бликованные результаты исследований и регистров, так и еще не оконченные исследования не способны предложить окончательных и оптимальных подходов к реваскуляризации у больных ИМпST и МП, тем не менее накоплен определен-ный объем знаний, позволяющий по-нять, что МС в рамках первичного ЧКВ или в комплексе этапной реваскуляриза-ции, выполненной в течение 60 дней по-сле индексного события, могут быть успешно реализованы.

P. Widimsky и соавторами предлагают дифференцировать подход к выбору стратегии лечения больных ИМпST и МП. В частности, ЧКВ ИЗА должно ис-пользоваться по умолчанию, МС должно применяться в случае наличия в других

коронарных артериях критических сте-нозов (>90%) и высокого риска дестаби-лизации этих поражений, в иных ситуа-циях инвазивное лечение должно быть этапным или консервативным [24]. При этом не совсем понятно, каким образом и на основании каких стандартов следу-ет осуществлять стратификацию риска дестабилизации стенозов в не ИЗА.

Вероятна гипотеза о том, что одним из основных факторов, ассоциирован-ных с пользой МС в рамках первичного ЧКВ, является определенная, умеренно выраженная тяжесть поражения коро-нарного русла, которую можно объекти-визировать при помощи шкалы SYNTAX [53]. Наличие таких отягчающих факто-ров, как стенозирование ствола левой ко-ронарной артерии, бифуркационные по-ражения, хронические окклюзии, диф-фузный характер атеросклероза, извитость сосудов, кальциноз, тромбо-тический компонент и прочие особенно-сти, способны существенным образом удлинить время выполнения ЧКВ, уве-личить объем вводимого рентгенкон-трастного вещества, привести к повы-шенному риску MACE в госпитальном и отдаленном периодах. Не исключено, что балл, полученный в рамках оценки тяжести поражения коронарного русла с помощью шкалы SYNTAX, наряду с клиническими данными, морфологией стенозов коронарных артерий, результа-тами внутрисосудистых методов иссле-дования (внутрисосудистый ультразвук, измерение ФРК, оптико-когерентная то-мография), способны являться теми кри-териями, которые позволят оптимизиро-вать показания к выполнению МС или к этапному вмешательству у пациентов с МП.

116

Опыт НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеванийСО РАМН, г. Кемерово

Выполнен анализ отдаленных резуль-татов (10,6±5,9 мес.) различных страте-гий реваскуляризации в лечении 163 больных ИМпST с МП, проходив-ших лечение в НИИ комплексных про-блем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН в 2009–2010 годах.

Использованы следующие критерии включения.

1. ИМпST давностью <12 часов.2. Гемодинамически значимое пора-

жение (≥70%) двух и более коронарных артерий.

Критерии исключения были следую-щими.

1. Острая сердечная недостаточность Killip III–IV.

2. Поражение ствола левой коронар-ной артерии.

Пациенты были распределены в сле-дующие группы:

– Группа 1 (консервативный подход): ЧКВ лишь на ИЗА с последующей меди-каментозной терапией (n=70) («ЧКВ ИЗА»).

– Группа 2 (агрессивный подход): МС в рамках первичного ЧКВ (n=30) («МС»).

– Группа 3: этапные ЧКВ у больных ИМпST и МП (n=43) («этапное ЧКВ-ЧКВ»).

– Группа 4: этапное ЧКВ с последую-щей операцией КШ (n=20) («этапное ЧКВ-КШ»).

Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по основным демографи-ческим, клиническим и ангиографиче-ским показателям. Средний срок между этапами реваскуляризации в группе «этапного ЧКВ-ЧКВ» и «этапного ЧКВ-КШ» составил 111,1±109,4 и 101±64,2 дней соответственно (p>0,05). Всем пациен-там назначалась двойная антиагрегант-

ная терапия сроком на 12 месяцев. Ко-нечными точками данного исследования являлись смерть, инфаркт миокарда, тромбоз стента, реваскуляризация целе-вого и нецелевого сосудов (TVR, non-TVR). Кроме того, изучалась частота комбинированной конечной точки (смерть + инфаркт миокарда + TVR). Ча-стоту тромбоза стента оценивали на всем протяжении наблюдения, согласно обще-принятой классификации ARC (Academic Research Consortium).

Клинико-демографическая и ангио-графическая характеристика исследуе-мой выборки

При сопоставлении исследуемых групп не отмечено существенных разли-чий по основным клиникодемогра-фическим показателям. Исключение со-ставило достоверное различие (p<0,05) по частоте встречаемости мультифокаль-ного атеросклероза между группой «этапное ЧКВ-КШ», в которой признаки атеросклероза других сосудистых бас-сейнов были выявлены у 12 пациентов (60%), и другими группами, в которых встречаемость мультифокального атеро-склероза колебалась от 20 до 31,4% (p>0,05) (табл. 5).

Анализ ангиографических данных и характеристик имплантированных стентов в исследуемых группах показал следующее. Было отмечено достоверное различие (p<0,05) по частоте встречае-мости трехсосудистого поражения меж-ду группой «Этапное ЧКВ-КШ», где ге-модинамически значимое стенозиро-вание трех коронарных артерий выявлено в 17 (85%) случаях и другими группами, где такое стенозирование встречалось с частотой от 53,3% до 67,1% (p>0,05).

Объективный показатель поражения коронарного русла по шкале «Syntax»

117 СМYK

Т а б л и ц а 5Клинико-демографическая характеристика больных

Ïîêàçàòåëè ×Ê ÈÇÀ (n=70) ÌÑ (n=30)

àáñ. % àáñ. % àáñ. % àáñ. %

Âîçðàñò 59,6±8,9 59,9±9,7 56,15±6,5

Ìóæñêîé ïîë

46

65,7

19

63,3

Ýòàïíîå ×ÊÂ-×Ê (n=43)

29 67,5 15 75

ÔÂ ËÆ 50,5±8,3 49,3±7,8

Ýòàïíîå ×ÊÂ-ÊØ (n=20)

51,6±6,2 48,6±7,1

Àðòåðèàëüíàÿ

ãèïåðòåíçèÿ61 87,1 21 70 41

95,3 18 90

Ñàõàðíûé äèàáåò

18 25,7 4 13,3 9 20,9 5 25

Ìóëüòèôîêàëüíûé àòåðîñêëåðîç

22 31,4*

6

20*

10

23,2* 12 60*

ÏÈÊÑ

15 21,4

2

6,6

4

9,3 4 20

Ðåçèäóàëüíûå ÿâëåíèÿ ÎÍÌÊ

3 4,3

0

0

5

11,6 2 10

Îñòðàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü Killip II

11 15,7

5

16,6

5 11,6 2 10

61,4±9,9

*- Достоверное различие (p<0,05) по частоте встречаемости мультифокального атеросклероза между группой «Этапное ЧКВ-КШ» и другими группами.

в группах «ЧКВ ИЗА», «МС» и «этапного ЧКВ-ЧКВ» существенно не различался и составил 21,6±8,9, 19,4±6,7 и 20±8,3 бал-лов соответственно (умеренная степень тяжести) (p>0,05), тогда как в группе «этапное ЧКВ-КШ» – 29,9±8,6 баллов (тя-желая степень), что продемонстрировало достоверное различие в сравнении с ана-логичным показателем в группах 1, 2 и 3 (p<0,05) (табл. 6). С учетом того, что пред-ставленное исследование объединило по-следовательных пациентов, соответству-ющих единым критериям включения, оно, по сути, является отражением подходов к выбору стратегии реваскуляризации па-циентов с МП и ИМпST в реаль-ной клинической практике. Таким обра-зом, степень тяжести поражения коронар-ного русла по шкале «Syntax» в группе «этапное ЧКВ-КШ», по-видимому, не предрасполагала ни к МС, ни к этапно-му ЧКВ в связи с высоким риском ослож-нений, увеличением необходимого вре-мени для выполнения ЧКВ и объема рентгенконтрастного вещества.

Анализ объема рентгенконтрастного вещества, затраченного на коронарогра-

фию и первичное ЧКВ, выявил досто-верное различие (p<0,05) между группой «МС» – 378,3±139,4 мл и другими груп-пами, где данный показатель колебался от 248,5±87,6 до 266,5±123,5 мл (p>0,05). Также выявлено существенное различие в дозе излучения (p<0,05) между груп-пой «МС» и «ЧКВ ИЗА», с одной сторо-ны, «МС» и «этапное ЧКВ-КШ» – с дру-гой, при этом не выявлено различий по этому параметру между группой «МС» и «этапное ЧКВ-ЧКВ» (p>0,05) (табл. 6).

Не было найдено различий в исследу-емых группах при анализе средних пока-зателей количества стентов, импланти-рованных в ИЗА, не-ИЗА, длины и диа-метра стентов в ИЗА и не-ИЗА (p>0,05) (табл. 6).

Анализ результатов различных стра-тегий реваскуляризации

Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по частоте успеха ЧКВ, под которым понимался кровоток по це-левой артерии не менее TIMI 3 в отсут-ствии осложнений. Данный показатель варьировал от 90 до 97,7% (p>0,05). Так-

118СМYK

Т а б л и ц а 6Ангиографическая характеристика пациентов и имплантированных стентов в группах

больныхÏîêàçàòåëè ×Ê ÈÇÀ (n=70) ÌÑ (n=30) Ýòàïíîå ×Ê (n=43) Ýòàïíîå ×ÊÂ-ÊØ

(n=20)àáñ. % àáñ. % àáñ. % àáñ. %

Òðåõñîñóäèñòîå ïîðàæåíèå

47 67,1* 16 53,3* 24 55,8* 17 85*

«Syntax Score» 21,6±8,9** 19,4±6,7** 20±8,3** 29,9±8,6**

Îáúåì

ðåíòãåíêîíòðàñòíîãî

âåùåñòâà, ìë

266,5±123,5

***

378,3±139,4

***

258,1±88,6

***

248,5±87,6

***

Äîçà èçëó÷åíèÿ, mGy

3326,4±1515,

9

****

4141,6±180

1,1

****

3844,4±1897,

7

2621,1±102

8

****

Ñðåäíåå êîëè÷åñòâî

ñòåíòîâ â ÈÇÀ1,2

1,2 1,3

1,2

Ñðåäíåå êîëè÷åñòâî

ñòåíòîâ â íå -ÈÇÀ (äëÿ

ãðóïïû «ÌÑ» è

«Ýòàïíîå ×Ê»)

–

–

–

–

–

–

1

1,3

Ñðåäíÿÿ äëèíà ñòåíòîâ â ÈÇÀ, ìì

20,5±7,5

22,4±7,5

21,7±6,4

24,2±7,7

Ñðåäíèé äèàìåòð ñòåíòîâ â ÈÇÀ, ìì

3,1±0,4

3,2±0,5

3,3±0,6

3,3±0,5

Ñðåäíÿÿ äëèíà ñòåíòîâ â

íå-ÈÇÀ, ìì (äëÿ ãðóïïû

«ÌÑ» è «Ýòàïíîå

×Ê»)

17,1±5,1 21,7±14,4

Ñðåäíèé äèàìåòð

ñòåíòîâ â íå-ÈÇÀ, ìì

(äëÿ ãðóïïû «ÌÑ» è

«Ýòàïíîå ×Ê»)

3,3±0,6

3,2±0,6

*- Достоверное различие (p<0,05) по частоте встречаемости трехсосудистого поражения между группой «Этапное ЧКВ-КШ» и другими группами;

**-Достоверное различие (p<0,05) по тяжести поражения коронарного русла по шкале «Syntax» между группой «Этапное ЧКВ-КШ» и другими группами;

***- Достоверное различие (p<0,05) по объему ренгенконтрастного вещества между группой «МС» и другими группами;

****- Достоверное различие (p<0,05) по дозе излучения между группой «МС» и «ЧКВ ИЗА», «МС» и «Этапное ЧКВ-КШ».

же не выявлено различий по среднему сроку между этапами реваскуляризации и среднему периоду наблюдения в отда-ленном периоде в группах «этапного ЧКВ» и «этапного ЧКВ-КШ», (p>0,05) (табл. 7).

В отдаленном периоде наблюдения, который варьировал в группах исследова-ния от 9,4±6,5 до 11,2±5,9 мес. (табл. 7) получены следующие результаты. Не об-наружено достоверных различий между группами по таким конечным точкам, как смерть, ИМ, TVR, тромбоз стента (p>0,05). При этом для когорты пациен-

тов «ЧКВ ИЗА» были характерны наи-худшие показатели по всем вышепере-численным конечным точкам. Следует отметить, что оба случая, закончившие-ся летальным исходом в группе «МС», произошли после неуспешного ЧКВ на ИЗА и не-ИЗА, что, возможно, следу-ет рассматривать не как осложнение при-мененного агрессивного подхода, а как следствие неуспешной реваскуляриза-ции (табл. 8).

Было выявлено достоверное преиму-щество группы «МС» над «этапным ЧКВ-ЧКВ» и «этапным ЧКВ-КШ» в чис-

119 СМYK

Т а б л и ц а 7 Успех и особенности реваскуляризации в различных группах больных

Ïîêàçàòåëè ×Ê ÈÇÀ (n=70) ÌÑ (n=30) Ýòàïíîå ×Ê (n=43) Ýòàïíîå ×ÊÂ-ÊØ (n=20)

àáñ. % àáñ. % àáñ. % àáñ. %

Óñïåøíîå ×Ê ÈÇÀ

67

95,7

29

96,6 42

97,7 18 90

Ñðåäíèé ñðîê ìåæäó

ýòàïàìè

ðåâàñêóëÿðèçàöèè â

ãðóïïå «Ýòàïíîãî

×Ê» è «Ýòàïíîãî

×ÊÂ-ÊØ», äíåé

- - 111,1±109,4 101±64,2

Ñðåäíèé ñðîê

íàáëþäåíèÿ â

îòäàëåííîì ïåðèîäå,

ìåñ.

10,9±6,6

11±4,8

11,2±5,9

9,4±6,5

Нет статистически достоверной разницы между показателями разных групп

ле вмешательств на нецелевом сосуде, 13,3% против 100% и 100%, соответ-ственно (p<0,05) (Таблица 4). При срав-нении групп «МС» и «ЧКВ ИЗА» следу-ет отметить, что все случаи non-TVR в группе «МС» (n=4, 13,3%) выполня-лись в плановом порядке на фоне ста-бильного состояния, тогда как все вме-шательства на нецелевом сосуде в группе «ЧКВ ИЗА» (n=5, 7,1%) проведены по поводу развившегося ИМ.

Стратегии множественного стентиро-вания и этапного ЧКВ-ЧКВ продемон-стрировали преимущества над стентиро-ванием только ИЗА по частоте ком-бинированной конечной точки, вклю-чавшей смерть, ИМ и TVR которая составила 10% и 13,9% против 35,7%, соответственно (p<0,05) (табл. 8).

Результаты современных исследова-ний и регистров не предлагают оконча-тельных и оптимальных подходов к ре-

Т а б л и ц а 8 Госпитальные и отдаленные исходы в различных группах больных

Ïîêàçàòåëè ×Ê ÈÇÀ (n=70) ÌÑ (n=30) Ýòàïíîå ×Ê (n=43)

Ýòàïíîå ×ÊÂ-ÊØ (n=20)

àáñ. % àáñ. % àáñ. % àáñ. %

Ñìåðòü

6

8,6

2

6,6

2

4,6 0 0

Èíôàðêò ìèîêàðäà 9 12,8 0 0 2 4,6 0 0

TVR 10 14,3 1 3,3 2 4,6 3 15

Non-TVR 5 7,1* 4 13,3* 43 100* 20 100*

Òðîìáîç ñòåíòà

5

7,1

1

3,3

1

2,3 0 0

Ïîâòîðíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ

(TVR+non-TVR)15 21,4**

5

16,6**

43

100** 20 100**

Êîìáèíèðîâàííàÿ êîíå÷íàÿ òî÷êà

(ñìåðòü + èíôàðêò ìèîêàðäà + TVR) 25 35,7 3

10***

6

13,9 3 15

*- Достоверное различие (p<0,05) по частоте вмешательства на нецелевом сосуде (non-TVR) между группой «ЧКВ ИЗА» и группами «Этапное ЧКВ», «Этапное ЧКВ-КШ», а также между группой «МС» и группами «Этапное ЧКВ», «Этапное ЧКВ-КШ»;

**- Достоверное различие (p<0,05) по суммарной частоте вмешательства на целевом (TVR) и неце-левом сосуде (non-TVR) между группой «ЧКВ ИЗА» и группами «Этапное ЧКВ», «Этапное ЧКВ-КШ», а также между группой «МС» и группами «Этапное ЧКВ», «Этапное ЧКВ-КШ»;

***-Достоверное различие (p<0,05) по частоте достижения комбинированной конечной точки (смерть + инфаркт миокарда + TVR) между группами «МС» и «Этапное ЧКВ» в сравнении с группой «ЧКВ ИЗА».

120

васкуляризации у больных ИМпST и МП. Очевидно, выбор конкретной стра-тегии реваскуляризации среди пациен-тов с ИМпST и МП должен осущест-вляться индивидуально, с учетом мно-жества факторов, клинических и ангиографических. Принимая во внима-ние наихудшие результаты такой страте-гии реваскуляризации, как «ЧКВ ИЗА» с последующей консервативной терапи-ей, при которой отмечено наибольшее количество случаев смерти, ИМ, TVR и тромбоза стента (8,6%, 12,8%, 14,3% и 7,1%, соответственно) (Таблица 8) на протяжении 10,9±6,6 мес. после ин-дексного события, становится очевид-ным, что оптимальными подходами к ле-чению пациентов с ИМпST и МП должны быть те, которые обеспечат полную ре-васкуляризацию: одномоментную (МС) или этапную (этапное ЧКВ, этапное ЧКВ-КШ).

В представленном нами исследова-нии средний срок между этапами рева-скуляризации в группе «этапного ЧКВ» и «этапного ЧКВ-КШ» составил 111,1±109,4 и 101±64,2 дней соответ-ственно. При таких сроках этапной рева-скуляризации отмечены удовлетвори-тельные результаты в отдаленном периоде по всем конечным точкам, в частности, частота смерти в группах «этапное ЧКВ» и «этапное ЧКВ-КШ» не превысила 4,6% и 0 соответственно.

Стоит отметить, что несмотря на неоднозначное место многососуди-стого стентирования в рамках первично-го ЧКВ у больных без кардиогенного шока, в нашем исследовании эта страте-гия не уступила подходам с этапным ЧКВ и этапным ЧКВ-КШ ни по одной из конечных точек, как в госпитальном, так и в отдаленном периодах, более того, МС продемонстрировало достоверное превосходство по частоте реваскуляри-зации нецелевого сосуда (Таблица 8).

Принимая во внимание тот факт, что данное исследование являлось ретро-спективным и включало последователь-ных пациентов, оно является отражени-ем подходов к выбору стратегии реваскуляризации пациентов с МП и ИМпST в реальной клинической прак-тике. При этом степень тяжести пораже-ния коронарного русла по шкале «Syntax» в группе «этапное ЧКВ-КШ» не пред-располагала к МС или этапному ЧКВ в связи с высоким риском осложнений, увеличением необходимого времени для выполнения ЧКВ и объема рентгенкон-трастного вещества.

Выбор стратегии МС в нашем иссле-довании, в первую очередь, был связан с умеренной степенью поражения коро-нарного русла по шкале «Syntax» (19,4±6,7 баллов), что, в свою очередь, ас-социировалось с высокой частотой успеха ЧКВ, несмотря на некоторое увеличение объема рентгеноконтрастного вещества (табл. 6 и 7). Оправданность выбора стра-тегии МС нашла подтверждение и при анализе отдаленных исходов. Оба случая, закончившиеся летальным исходом в группе «МС» (6,6%), произошли после неуспешного ЧКВ на ИЗА и не-ИЗА,что следует рассматривать не как ослож-нение примененного агрессивного подхо-да, а как следствие неуспешной реваску-ляризации (табл. 8).

Таким образом, отдаленные результа-ты стратегии МС не показали увеличе-ния риска осложнений и частоты дости-жения конечных точек исследования по сравнению с концепцией этапной ре-васкуляризации. Более того, МС проде-монстрировало достоверное превосход-ство по частоте реваскуляризации нецелевого сосуда (табл. 8). При этом, как группа «МС», так «этапное ЧКВ» и «этапное ЧКВ-КШ» показали преиму-щества перед стратегией «ЧКВ ИЗА» в отдаленном периоде (табл. 8).

121

С учетом высокой частоты неблаго-приятных кардиоваскулярных событий (смерть, ИМ, TVR, тромбоз стента) в группе «ЧКВ ИЗА» и удовлетворитель-ных результатов многососудистого стен-тирования и этапной реваскуляризации, становится очевидно, что в клинической практике пациенты с ИМпST и МП должны получать множественное стен-тирование или второй этап реваскуляри-зации (ЧКВ или коронарное шунтирова-ние в зависимости от клинических и ангиографических особенностей). В нашем исследовании сроки между эта-пами ЧКВ-ЧКВ и ЧКВ-КШ не превыша-ли 101±64,2–111,1±109,4 дней.

С учетом полученных данных мы вы-двигаем гипотезу о том, что одним из основных факторов, ассоциирован-ных с пользой МС в рамках первичного ЧКВ, является определенная, умеренно выраженная тяжесть поражения коро-нарного русла, которую можно объекти-визировать при помощи шкалы «Syntax». Ряд отягчающих факторов способен су-щественным образом удлинить время выполнения ЧКВ, увеличить объем вво-димого рентгеноконтрастного вещества, привести к повышенному риску MACE в госпитальном и отдаленном периоде. Не исключено, что балл, полученный в рамках оценки тяжести поражения ко-ронарного русла с помощью шкалы

«Syntax», наряду с клиническими дан-ными, морфологией стенозов коронар-ных артерий, результатами внутрисосу-дистых методов исследования, способен являться тем критерием, которые позво-лят оптимизировать показания к выпол-нению МС или к этапному вмешатель-ству у пациентов с МП.

Таким образом:1. Стратегия стентирования только

ИЗА в лечении больных ИМпST с МП является наиболее угрожающей по ча-стоте неблагоприятных кардиоваскуляр-ных событий.

2. Исходы (смерть, ИМ, тромбоз стен-та, TVR) в группах множественного стентирования, этапного ЧКВ и этапно-го ЧКВ и КШ достоверно не различают-ся.

3. Наш опыт показал, что стратегия многососудистого стентирования в рам-ках первичного ЧКВ имеет существен-ные преимущества перед этапной рева-скуляризацией по частоте вмешательства на нецелевом сосуде (non-TVR 13,3% против 100% и 100% соответственно (p<0,05)).

4. В нашем исследовании как много-сосудистое стентирование, так и этапное ЧКВ имеют достоверные преимущества по частоте комбинированной конечной точки над ЧКВ только на ИЗА (p<0,05).

ЗаключениеТактика лечения больных ИМпST при

многососудистом поражении является нерешенной проблемой кардиологии. Быстрейшее достижение полной рева-скуляризации при помощи многососуди-стого стентирования во время первично-го ЧКВ или второго этапа реваскуляризации, выполненного вскоре после первичного ЧКВ только на ИЗА, логически обосновано, но не получило четкого научного подтверждения. Суще-

ствующие рекомендации по реваскуля-ризации пациентов с ИМпST и многосо-судистым поражением предписывают выполнение первичного ЧКВ лишь на ИЗА с последующим отсроченным подходом в виде ЧКВ или КШ на «неце-левых» стенозах. Однако такая стратегия в клинической практике приводит к тому, что значительная часть пациентов не по-лучает второго этапа реваскуляризации по различным причинам, что ведет

122

к неблагоприятным исходам. Возмож-ным (но в настоящий момент не доказан-ным) решением проблемы является мно-гососудистое стентирование во время первичного ЧКВ у пациентов с умерен-но выраженной тяжестью поражения ко-ронарного русла, которую можно объек-

тивизировать при помощи шкалы «Syntax». Остальные пациенты (с выра-женными изменениями венечных арте-рий) могут быть определены ко второму этапу реваскуляризации в ближайшие сроки после первичного ЧКВ.

Список литературы

1. Corpus R.A., House J.A., Marso S.P., et al. Multivessel percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease and acute myocardial infarction. //Am. Heart J. – 2004 – Vol. 148(3). – P. 493- 500.

2. Frederick G. Kushner, Mary Hand, Sidney C. Smith, et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. //J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. – Vol. 54. – P. 2205-2241.

3. Nikolaos D. Papamichael, Lampros K. Michalis. Staged Percutaneous Coronary Intervention for Multivessel STEMI Patients? //HOSPITAL CHRONICLES. - 2010, SUPPLEMENT. - P. 58–59.

4. Roe M.T., Cura F.A., Joski P.S., et al. Initial experience with multivessel percutaneous coronary intervention during mechanical reperfusion for acute myocardial infarction. //Am. J. Cardiol. - 2001. – Vol. 88(2). - P.170-3, A6.

5. Di Mario C., Mara S., Flavio A., et al. Single vs. multivessel treatment during primary angioplasty: results of the multicentre randomised HEpacoat for cuLPrit or multivessel stenting for Acute Myocardial Infarction (HELP AMI) Study. //Int. J. Cardiovasc Intervent. - 2004. – Vol. 6(3-4). – P. 128-33.

6. Kong J.A., Chou E.T., Minutello R.M., Wong S.C., Hong M.K.. Safety of single versus multi-vessel angioplasty for patients with acute myocardial infarction and multi-vessel coronary artery disease: report from the New York State Angioplasty Registry. //Coron. Artery Dis. - 2006. – Vol. 17(1). – P. 71-5.

7. Hannan E.L., Samadashvili Z., Walford G., et al. Culprit vessel coronary intervention versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease. //JACC Cardiovasc. Interv. - 2009. – Vol. 3(1). – P. 22-31.

8. Hanratty C.G., Koyama Y., Rasmussen H.H. et al. Exaggeration of nonculprit stenosis severity during acute myocardial infarction: implications for immediate multivessel revascularization. //J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. – Vol. 40. – P. 911–916.

9. Gibson C.M., Ryan K.A., Murphy S.A. et

al. Impaired coronary blood fl ow in nonculprit arteries in the setting of acute myocardial infarction. The TIMI Study Group. Thrombolysis in myocardial infarction. //J. Am. Coll. Cardiol. - 1999. – Vol. 34. – P. 974–982.

10. Saito S., Tanaka S., Hiroe Y. et al. Angioplasty for chronic total occlusion by using tapered-tip guidewires. //Catheter Cardiovasc. Interv. - 2003. – Vol. 59. – P. 305–311.

11. Freeman R.V., O’Donnell M., Share D. et al. Nephropathy requiring dialysis after percutaneous coronary intervention and the critical role of an adjusted contrast dose. //Am. J. Cardiol. - 2002. Vol. – 90. – P. 1068–1073.

12. Sorjja P., Gersh B.J., Cox D.A. et al. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. //Eur. Heart J. - 2007. Vol. – 28. - P. 1709-1716.

13. Parodi G., Memisha G., Valenti R. et al. Five year outcome after primary coronary intervention for acute ST elevation myocardial infarction: results from a single centre experience. //Heart. - 2005. Vol. – 91. – P. 1541-1544.

14. Ottervanger J.P., van’t Hof A.W., Reifers S. et al. Long-term recovery of left ventricular function after primary angioplasty for acute myocardial infarction. //Eur. Heart J. - 2001. Vol. – 22. – P. 785-790.

15. Bolognese L., Cerisano G., Early predictors of left ventricular remodeling after acute myocardial infarction. //Am. Heart J. - 1999. Vol. – 138. – P. S79-S83.

16. Goldstein J.A., Demetriou D., Grines C.L. et al. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction. //N. Engl. J. Med. - 2000. Vol. – 343. – P. 915-922.

17. Van de Werf F., Ardissino D., Betrio A. et al. Menegement of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. //Eur. Heart J. - 2003. Vol. – 24. – P. 28-66.

18. Silber S., Albertsson P., Aviles F.F. et al.

123

Guidlines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. //Eur. Heart J. - 2005. Vol. 26. – P. 804-847.

19. Corpus R.A., House J.A., Marso S.P. et al. Multivessl percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease and acute myocardial infarction. //Am. Heart J. - 2004. Vol. – 148. – P. 493-500.

20. Chen L.Y., Lennon R.J., Grantham J.A. et al. In-hospital and long-term outcomes of multivessel percutaneous coronary revascularization after acute myocardial infarction. //Am. J. Cardiol. - 2005. Vol. – 95. – P. 349-354.

21. Kong J.A., Chou E.T., Minutello R.M. et al. Safety of single versus multi-vessel coronary artery disease: report from the New-York State Angioplasty Registry. //Coron. Artery Dis. - 2006. Vol. – 17. – P. 71-75.

22. Khattab A.A., Abdel-Wahab M., Rother C. et al. Multi-vessel stenting during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. A single center experience. //Clin. Res. Cardiol. - 2008. Vol. – 97. - P. 32-38.

23. Jan-Henk E. Dambrink, Jan P. Debrauwere, Arnoud W.J. van’t Hof et al. Non-culprit lesions detected during primary PCI: treat invasively or follow the guidelines? //Eurointervention. - 2010. Vol. – 5. – P. 968-975.

24. Widimsky P., Holmes Jr. David R. How to treat patients with ST-elevation acute myocardial infarction and multi-vessel disease? European Heart Journal Advance Access published November 30, 2010. //European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehq410.

25. Cardarelli F., Bellasi A., Fang-Shu Ou et al. Combined impact of age and estimated glomerular fi ltration rate on in-hospital mortality after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction (from the American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry). //Am. J. Cardiol. - 2009. Vol. – 103. – P. 766–771.

26. Jang Hoon Lee, Hun Sik Park, Shung Chull Chae et al. Wee Hyun Park and Korea Acute Myocardial Infarction Registry Investigators. Predictors of six-month major adverse cardiac events in 30-day survivors after acute myocardial infarction (from the Korea Acute Myocardial Infarction Registry). //Am. J. Cardiol. - 2009. Vol. – 104. – P. 182–189.

27. Rasoul S., Ottervanger J.P., de Boer M.J. et al. Predictors of 30-day and 1-year mortality after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. //Coron. Artery Dis. - 2009. Vol. – 20. – P. 415–421.

28. Toma M., Buller C.E., Westerhout C.M. et

al. for the APEX-AMI Investigators. Nonculprit coronary artery percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction: insights from the APEX-AMI trial. //Eur. Heart J. - 2010. Vol. – 31. - P. 1701–1707.

29. Jaski B.E., Cohen J.D., Trausch J et al. Outcome of urgent percutaneous transluminal coronary angioplasty in acute myocardial infarction: comparison of single-vessel versus multivessel coronary artery disease. //Am. Heart J. - 1992. Vol. – 124. - P. 1427–1433.

30. Qarawani D., Nahir M., Abboud M. et al. Culprit only versus complete coronary revascularization during primary PCI. //Int. J. Cardiol. - 2008. Vol. – 123. – P. 288–292.

31. Rigattieri S., Biondi-Zoccai G., Silvestri P. et al. Management of multivessel coronary disease after ST elevation myocardial infarction treated by primary angioplasty. //J. Interv. Cardiol. - 2008. Vol. – 21. – P. 1–7.

32. Politi L., Sgura F., Rossi R. et al. A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularization in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up. //Heart. - 2010. Vol. – 96. - P. 662–667.

33. Chen L.Y., Lennon R.J., Grantham J.A. et al. In-hospital and long-term outcomes of multivessel percutaneous coronary revascularization after acute myocardial infarction. //Am. J. Cardiol. - 2005. Vol. – 95. – P. 349–354.

34. Hannan E.L., Samadashvili Z., Walford G. et al. Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease. //JACC Cardiovasc. Interv. - 2010. Vol. – 3. – P. 22–31.

35. Roe M.T., Cura F.A., Joski P.S. et al. Initial experience with multivessel percutaneous coronary intervention during mechanical reperfusion for acute myocardial infarction. //Am. J. Cardiol. - 2001. Vol. – 88. – P. 170–173.

36. Dambrink J.H., Debrauwere J.P., van’t Hof A.W., Ottervanger J.P., Gosselink A.T., Hoorntje J.C., de Boer M.J., Suryapranata H. Non-culprit lesions detected during primary PCI: treat invasively or follow the guidelines? //EuroIntervention. - 2010. Vol. – 5. – P. 968–975.

37. Sethi A., Bahekar A., Bhuriya R.et al. Complete versus culprit only revascularization in acute ST elevation myocardial infarction – a meta-analysis. //Catheter Cardiovasc. Interv. - 2010. Published online ahead of print 1 June 2010.

38. Mohamad T., Bernal J.M., Kondur A. et al. Coronary Revascularization Strategy for ST Elevation

124

Myocardial Infarction with Multivessel Disease: Experience and Results at 1-Year Follow-Up. //Am. J. Ther. - 2010. Published online ahead of print 4 January 2010.

39. Erne P., Schoenenberger A.W., Burckhardt D. et al. Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial. //JAMA 2007. Vol. – 297. – P. 1985–1991.

40. Di Mario C., Mara S., Flavio A. et al. Single vs. multivessel treatment during primary angioplasty: results of the multicentre randomised HEpacoat for cuLPrit or multivessel stenting for Acute Myocardial Infarction (HELPAMI) Study. //Int. J Cardiovasc. Intervent. - 2004. Vol. – 6. - P. 128–133.

41. Ijsselmuiden A.J., Ezechiels J., Westendorp I.C. et al. Complete versus culprit vessel percutaneous coronary intervention in multivessel disease: a randomized comparison. //Am. Heart J. - 2004. Vol. – 148. – P. 467–474.

42. Ochala A., Smolka G.A., Wojakowski W. et al. The function of the left ventricle after complete multivessel one-stage percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction. //J. Invasive Cardiol. - 2004. Vol. 16. – P. 699–702.

43. Ijsselmuiden A.J., Ezechiels J., Westendorp I.C. et al. Complete versus culprit vessel percutaneous coronary intervention in multivessel disease: a randomized comparison. //Am. Heart J. - 2004. Vol. – 148. – P. 467–474.

44. Ochala A., Smolka G.A., Wojakowski W. et al. The function of the left ventricle after complete multivessel one-stage percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction. //J. Invasive Cardiol. - 2004. Vol. – 16. – P. 699–702.

45. Cavender M.A., Milford-Beland S., Roe M.T. et al. Prevalence, predictors, and in-hospital outcomes of non-infarct artery intervention during primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction (from the National Cardiovascular Data Registry). //Am. J. Cardiol. - 2009. Vol. – 104. – P. 507–513.

46. Varani E., Balducelli M., Aquilina M. et al. Single or multivessel percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction patients. //Catheter Cardiovasc. Interv. - 2008. Vol. – 72. – P. 927–933.

47. Qarawani D., Nahir M., Abboud M. et al. Culprit only versus complete coronary

revascularization during primary PCI. //Int. J. Cardiol. - 2008. Vol. – 123. – P. 288–292.

48. Kornowski R. Completeness of revascularization in patients with ST-Elevation acute myocardial infarction. //Catheter Cardiovasc. Interv. - 2008. Vol. – 72. – P. 934–936.

49. Goldstein J.A., Demetriou D., Grines C.L. et al. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction. //N. Engl. J. Med. - 2000. Vol. – 343. – P. 915–922.

50. Hanratty C.G., Koyama Y., Rasmussen H.H. et al. Exaggeration of non culprit stenosis severity during acute myocardial infarction: implications for immediate multivessel revascularization. //J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. Vol. - 40. – P. 911–916.

51. Silber S., Albertsson P., Avile´s F.F. et al; Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology. //Eur. Heart J. - 2005. Vol. – 26. – P. 804–847.

52. Patel M.R., Dehmer G.J., Hirshfeld J.W., Smith P.K., Spertus J.A. American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; American Association for Thoracic Surgery; American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology Endorsed by the American Society of Echocardiography; Heart Failure Society of America; Society of Cardiovascular Computed Tomography. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization: a report by the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology Endorsed by the American Society of Echocardiography, the Heart Failure Society of America, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. //J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. Vol. – 53. – P. 530–553.

53. Serruys Patrick W., Morice Marie-Claude, Kappetein A. et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. //J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. Vol. – 360. – P. 961-972.

125

Д. Антитромботические мероприятия при первичном ЧКВ

В.И. Ганюков, Р.С. Тарасов, М.А Синьков, А.А. Азаров

Антитромботические мероприятия играют важную роль как в лечении ИМпST, так и в качестве сопровождения первичного ЧКВ. Каждый из компонен-тов антитромботических мероприятий обладает специфическим механизмом воздействия на процесс тромбообра-зования, вместе с тем комплексный под-ход к применению ряда методов обеспе-чивает синергизм и эффективную про-филактику тромботических и ишеми-ческих осложнений. При этом не следует забывать и о существенном возрастании риска кровотечений на фоне назначения нескольких групп современных антитром-ботических агентов и значительном уве-личении стоимости лечения пациентов.

Рекомендации, разработанные раз-личными международными сообщества-ми, не демонстрируют единые взгляды по всем вопросам и не могут учесть всех нюансов. Окончательное решение о вы-боре стратегии антитромботических ме-роприятий в каждом конкретном случае должно приниматься специалистами, обеспечивающими лечебный процесс коллегиально (интервенционистом, карди-ологом, анестезиологом-реаниматологом). Целью настоящего раздела является по-пытка систематизации научных знаний и рекомендаций, касающихся антитром-ботических методологий, сопровождаю-щей первичное ЧКВ.

Антитромботическая терапия как компонент первичного ЧКВ

Тенденция к применению все более агрессивного подхода в реваскуляриза-ции с применением первичного ЧКВ, несмотря на техническую сложность по-ражений, диктует необходимость эффек-тивной комплексной антитромботиче-ской терапии (табл. 1).

Выполнение ЧКВ с имплантацией стентов требует соответствующего анти-тромботического обеспечения. Тромбо-тические осложнения, развивающиеся как во время, так и после ЧКВ, способны оказывать непосредственное влияние на исходы лечения пациентов с ИМпST. Руководства по АТТ имеют цель оптимизировать результаты ЧКВ и сни-зить риск осложнений [1, 2, 3]. Совре-менные антитромботические агенты ста-ли неотъемлемой частью лечения больных ИМпST, однако доказательная база, касающаяся их применения, все еще ограничена (табл. 2, 4, 5).

Аспирин (АСК)Действие АСК связано с ингибирова-

нием в тромбоцитах синтеза тромбокса-на А2 за счет инактивации фермента ци-клооксигеназы. Необратимое ингибиро-вание циклооксигеназы под действием АСК приводит к прекращению продук-ции тромбоксана А2 в тромбоцитах в те-чение всей их жизни, которая составляет около 7 дней. После перорального прие-ма АСК быстро и полно всасывается в течение 5–16 мин. Максимальная кон-центрация в плазме крови достигается через 30 мин. Период полувыведения со-ставляет 15–20 мин. Суточная доза пре-парата варьирует от 75 до 100 и даже 300 мг [14, 17] (Таблица 3). Блокада тромбоксана А2 приводит лишь к ча-стичному ингибированию агрегации тромбоцитов, а при действии высоких доз таких мощных агонистов, как тром-бин и коллаген, не оказывает существен-

126

Показания к первичному ЧКВ

Рекомендовано пациентам с болью или дискомфортом в груди давностью <12 часов и сохраняющейся элевацией сегмента ST на ЭКГ или ранее не вы-явленной блокадой левой ножки пучка Гиса

Должно рассматриваться у пациен-тов с болью или дискомфортом в груди давностью >12 часов и сохраняющейся элевацией сегмента ST на ЭКГ или ра-нее не выявленной блокадой левой ножки пучка Гиса

Может рассматриваться у пациен-тов с болью или дискомфортом в груди давностью >12 и <24 часов и сохраня-ющейся элевацией сегмента ST на ЭКГ или ранее не выявленной блокадой ле-вой ножки пучка Гиса

ЧКВ после тромболизисаРутинное ЧКВ после успешного

тромболизисаСпасительное ЧКВ у пациентов по-

сле неуспешного тромболизиса

Время от первого медицинского

контакта

Как можно быстрее

Как можно быстрее

Как можно быстрее

В пределах 24 часов

Как можно быстрее

Класс рекомендаций

I

I IA

I I b

I

I IA

Уровень достовер-ности

A

C

B

A

A

Т а б л и ц а 1Рекомендации для выполнения ЧКВ при ИМпST*

* The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J (2010). First published online: August 29, 2010.

ного влияния на интенсивность агрега-ционного ответа.

Ранее проведенные исследования по-казали существенное снижение частоты неблагоприятных событий у пациентов, получающих АСК. С распространением чрескожных методов эти данные были экстраполированы на пациентов, подвер-гающихся ЧКВ. Исследований по изуче-нию минимальной эффективной дози-ровки препарата никогда не проводилось [18]. АСК используется при проведении ЧКВ, ее назначение в составе двойной антитромбоцитарной терапии (АСК+клопидогрель) позволяет эффективно снижать риск тромботических осложне-ний [17].

КлопидогрельДанный агент избирательно угнетает

агрегацию тромбоцитов, вызванную аде-нозиндифосфатом (АДФ). После перо-рального приема клопидогрель подвер-гается трансформации в печени с обра-зованием активных метаболитов, кото-рые связываются с рецепторами АДФ и необратимо ингибируют агрегацию тромбоцитов. При назначении клопидо-греля в дозе 75 мг/сутки ингибирование агрегации тромбоцитов наблюдается уже на второй день терапии. При приеме на-грузочной дозы препарата 300 мг угнете-ние агрегации тромбоцитов наблюдается через 2–5 часов [17]. Назначение клопи-догреля в дозе 600 мг вызывает выра-

127

Т а б л и ц а 2Возможности и доказательная база антитромботической терапии для пациентов с

ИМпST при реваскуляризации*

Аспирин (АСК)Клопидогрель (с нагрузочной дозой 600 мг как мож-но быстро)~Прасугрель~Тикагрелор+Ингибиторы IIb-IIIa-рецепторов тромбоцитов (у па-циентов с признаками интракоронарного тромбоза)

АбциксимабЭптифибатид

ТирофибанИнгибиторы IIb-IIIa-рецепторов тромбоцитов до ЧКВ (upstream)

Бивалирудин (монотерапия)НФГ

Фондапаринукс

ИМпSTАнтитромбоци-тарная терапия

Антикоагуляция

Класс

II

II

IIaIIaIIbIII

II

III

Уровень

BС

BB

ABBB

BCB

~ - зависит от одобрения и наличия препарата. Прямые сравнения прасугреля и тикагрелора отсут-ствуют. Для этих препаратов ожидаются данные долгосрочного наблюдения.

*The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J (2010). First published online: August 29, 2010.

Т а б л и ц а 3Дозы и способы введения антитромботических препаратов

180 ìêã\êã äâîéíîé áîëþñ ñ èíòåðâàëîì â 10 ìèí + 24 ÷àñîâàÿ èíôóçèÿ 2 ìêã\êã\ìèí

Ñïîñîá ââåäåíèÿ

âíóòðèâåííî

ïîäêîæíî±âíóòðèâåííî

âíóòðèâåííî

òàáëåòèðîâàííàÿ ôîðìà

òàáëåòèðîâàííàÿ ôîðìà

âíóòðèâåííî

âíóòðèâåííî

âíóòðèâåííî

âíóòðèâåííî

Ïðåïàðàòû

ÍÔÃ

ÍÌÃ (ýíîêñàïàðèí)

Áèâàëèðóäèí

ÀÑÊÊëîïèäîãðåëü

Àáöèêñèìàá

Ýïòèôèáàòèä

Òèðîôèáàí

Ìîíàôðàì

Äîçû è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ

50-100 ÌÅ\êã áîëþñíî

1 ìã\êã ïîäêîæíî äâàæäû â äåíü ± 0.3 ìã\êã âíóòðèâåííî áîëþñíî

Âî âðåìÿ ×ÊÂ: 0.75 ìã\êã áîëþñíî+ èíôóçèÿ 1.75 ìã\êã\÷àñ.Ïîñëå ×ÊÂ: íåïðåðûâíàÿ èíôóçèÿ â äîçå 0.25 ìã/êã/÷àñ â òå÷åíèå 12 ÷àñîâ äî ïîëíîãî ðàçâèòèÿ ýôôåêòà êëîïèäîãðåëÿ

75-325 ìã ïåðåä ×ÊÂ, äàëåå 75-100 ìã â äåíü

300-600 ìã ïåðåä ×ÊÂ, äàëåå 75 ìã â äåíü

0.25 ìã\êã áîëþñ + 12 ÷àñîâàÿ èíôóçèÿ 0.125 ìêã\êã\ìèí (ìàêñèìàëüíî 10 ìêã\êã\ìèí)

Áîëþñ 0.25 ìã\êã ìàññû òåëà

0.4 ìêã\êã\ìèí (30 ìèí) + 24-÷àñîâàÿ èíôóçèÿ 0.1 ìêã\êã\ìèí

женную ингибицию тромбоцитов уже через 2 часа, которая длится в течение 2 суток [18].

Двойная антитромбоцитарная тера-пия с применением АСК и клопидогреля

уже давно стала стандартом лечения па-циентов после имплантации коронарных стентов [15, 16]. Современные стандар-ты антитромбоцитарной терапии реко-мендуют назначать АСК и нагрузочную

128

Т а б л и ц а 4Приблизительная оценка стоимости затрат на лечение с применением антитромботиче-

ских препаратов

Ïðåïàðàòû Ìàññà òåëà ïàöèåíòà, êã

Áîëþñ, ìã\êã

Èíôóçèÿ ìã\êã\÷àñ

Äëèòåëüíîñòü èíôóçèè, ÷àñ.

Ñóììàðíî íà

1 ïàöèåíòà, ìã

Ôîðìà âûïóñêà

Îðèåíòèðîâî÷íàÿ öåíà, ðóá\ôëàêîí

Îðèåíòèðîâî÷íàÿ ñòîèìîñòü,

ðóá\ïàöèåíò

Áèâàëèðóäèí

80

0.75 1.75

1 200

Ôëàêîíû ïî 250 ìã

30000

24000

Àáöèêñèìàá 80 0.25 0.6 12 27 Ôëàêîíû ïî 10 ìã

20000 54000

Ìîíàôðàì 80 0.25 – – 20 Ôëàêîíû ïî 5 ìã 8000 32000

Т а б л и ц а 5Сравнительная характеристика антитромботических препаратов

Ñâîéñòâà Áèâàëèðóäèí ÍÔÃ ÍÌÃ Àáöèêñèìàá Ìîíàôðàì

Ãðóïïà

ïðÿìîé èíãèáèòîð ñòðîìáèíà

ãåïàðèí ãåïàðèí

èíãèáèòîð IIb-IIIa-

ðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ

èíãèáèòîð IIb-IIIa-

ðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ

Àíòèêîàãóëÿíò äà (ïðÿìîé, ñåëåêòèâíûé)

äà (íåïðÿìîé)

äà (íåïðÿìîé)

íåò íåò

Àíòèàãðåãàíò

äà (íåïðÿìîé)

íåò

íåò

äà äà

Àêòèâàòîð ìáîöèòîâòðî

íåò

äà

äà íåò íåò

Âûçûâàåò òðîìáîöèòîïåíèþ

íåò

äà

äà íåò

íåò

Èììóíîãåííîñòü

íåò

äà

âîçìîæíà

âîçìîæíà äà

Ìîíîòåðàïèÿ (áåç ó÷åòà àñïèðèíà è êëîïèäîãðåëÿ)

äà

íåò

(+èíãèáèòîð IIb-IIIa-

ðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ)

(+èíãèáèòîð IIb-IIIa-

ðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ)

íåò íåò

(+ãåïàðèíû)

íåò

(+ãåïàðèíû)

Ñõåìà ââåäåíèÿ áîëþñ -èíôóçèÿ

áîëþñ -èíôóçèÿ

èíôóçèÿ áîëþñ áîëþñ

Ëèíåéíàÿ ôàðìàêî-êèíåòèêà

äà

íåò

íåò

äà

äà

Ïåðèîä ïîëó-âûâåäåíèÿ

35 ìèí

1-2 ÷àñà

6-12 ÷àñîâ

10 ìèí

12 ÷àñîâ

Âðåìÿ ðàçâèòèÿ ýôôåêòà

íåìåäëåííî

íåìåäëåííî

÷åðåç 30 ìèí

÷åðåç ÷àñ ÷åðåç 10 ìèí

Âðåìÿ ïðåêðàùåíèÿ ýôôåêòà

2 ÷àñà 4-5 ÷àñîâ 8 ÷àñîâ 12 ÷àñîâ äî 3-8 äíåé

Ñðîê ãîäíîñòè è óñëîâèÿ õðàíåíèÿ

?4 ãîäà, 25 Ñ ?4 ãîäà, 25 Ñ ?3 ãîäà, 25 Ñ ?2 ãîäà, 2-8 Ñ ?2 ãîäà, 2-8 Ñ

дозу клопидогреля, как правило, 300–600 мг перед или во время ЧКВ (класс и уровень доказательств IB и IC, соответственно) (табл. 2, 3) [4, 5, 6].

Что касается выбора нагрузочной дозы клопидогреля, то однозначного ре-шения до сих пор нет. Дополнительный анализ результатов исследования

129

CURRENT-OASIS 7 у больных, которым выполняли ЧКВ со стентированием при остром коронарном синдроме, показал, что удвоение дозы клопидогреля (нагру-зочной – до 600 мг, разовой – до 150 мг) улучшило результат в отношении преду-преждения сердечно-сосудистых собы-тий (отношение шансов по сравнению с терапией обычными дозами клопидо-греля 0,86, р=0,039). Обращает внима-ние, что различие находилось на грани статистической значимости. Кроме того, этот результат был достигнут за счет су-щественного увеличения риска кровоте-чений при использовании увеличенной дозы клопидогреля.

Резистентность к двойной антиа-грегантной терапии

Проблема резистентности к двойной антиагрегантной терапии является очень важной в связи с риском развития тром-боза стента после первичного ЧКВ, ча-стота которого может превышать 1%. Основным фактором развития стент-тромбоза после ЧКВ считается преждев-ременная отмена двойной антитромбо-цитарной терапии или резистентность к АСК и\или клопидогрелю [26].

По данным литературы [27], частота резистентности к клопидогрелю и АСК при назначении стандартных дозировок препаратов (75 мг и 100 мг в день) может достигать 30,8% и 19,4%, соответствен-но. К факторам, ассоциированным с ре-зистентностью к двойной антиагрегант-ной терапии, относят следующие: острый коронарный синдром, повы-шенный уровень тропонина, тромбоци-тов, С-реактивного белка, возраст стар-ше 65 лет, сахарный диабет, почечная недостаточность, сниженная функция левого желудочка [27].

Существуют результаты, подтвержда-ющие возможность уменьшить частоту резистентности. В частности, это воз-можно на фоне увеличения дозировок

АСК и клопидогреля. Так, увеличение суточной дозы АСК со 100 до 300 мг мо-жет быть эффективно для 94,6% боль-ных, 5,4% пациентов поддаются коррек-ции при назначении 500 мг АСК в день. В 69% случаев назначение 150 мг клопи-догреля в день оказывается эффектив-ным. В остальных случаях адекватной мерой может быть назначение прасугре-ля [27]. Между тем в крупнейшем на се-годняшний день рандомизированном ис-следовании GRAVITAS (Gauging Responsiveness with A VerifyNow assay – Impact on Thrombosis And Safety), прове-денном у пациентов с резистентностью к антиагрегантной терапии, удвоенные дозы клопидогреля не приводили к улуч-шению клинических исходов. Поэтому рутинное использование высоких доз клопидогреля у больных с выявленной высокой резистентностью после ЧКВ не рекомендуется. Однако поскольку в исследовании не было достигнуто за-планированное число событий первич-ной конечной точки, больший эффект высоких доз клопидогреля полностью исключить нельзя [74].

ПрасугрельПрасугрель – новый тиенопиридин –

является, как и клопидогрель, пролекар-ством, которое, чтобы приобрести анти-тромбоцитарную активность, требует превращения в активный метаболит до взаимодействия с рецептором P2Y12. В изучаемых в настоящее время дозах прасугрель ингибирует агрегацию тром-боцитов, индуцируемую АДФ, быстрее, более стабильно (воспроизводимо) и в большей степени, чем стандартные и даже более высокие дозы клопидогреля, как у здоровых, так и больных коронар-ной болезнью сердца, включая тех, кто подвергается ЧКВ. При сравнении пра-сугреля и клопидогреля в испытании второй фазы у больных, подвергавшихся срочным или «плановым» чрескожным

130

коронарным вмешательствам, отмечена тенденция к меньшей частоте ишемиче-ских событий при использовании прасу-греля при приемлемом профиле безопас-ности. Фармакодинамические иссле-дования показали, что степень агрегации тромбоцитов, достигаемая в пределах 30 мин после приема прасугреля, близка к пиковому эффекту клопидогреля через 6 часов после его приема. Это предпола-гало, что для достижения терапевтиче-ского действия прасугреля не требуется его предварительное (заблаговременное) применение [28, 29, 30].

Результаты сравнения прасугреля и клопидогреля были получены в круп-ном рандомизированном исследовании TRITON-TIMI 38, в котором 13608 боль-ных с острым коронарным синдромом умеренного и высокого риска и заплани-рованным ЧКВ были определены к прие-му прасугреля (60 мг – нагрузочная доза и 10 мг – ежедневная поддерживающая доза) или клопидогреля (300 мг – нагру-зочная доза и 75 мг – ежедневно поддер-живающая доза) в течение 6–15 месяцев. Первичной конечной точкой эффективно-сти была смерть от сердечно-сосудистых причин или нефатальный инфаркт мио-карда или нефатальный инсульт. Ключе-вой конечной точкой безопасности было крупное кровотечение [28].

Первичная конечная точка эффектив-ности имела место у 12,1% больных, по-лучавших клопидогрель и у 9,9% боль-ных, получавших прасугрель (отношение рисков прасугреля по отношению к кло-пидогрелю 0,81; 95% доверительный ин-тервал [ДИ] – 0,73 до 0.90; P<0,001). В группе прасугреля было обнаружено достоверное уменьшение частот инфар-кта миокарда (9,7% для клопидогреля против 7,4% для прасугреля; P<0,001), ургентных реваскуляризаций целевого сосуда (3,7% против 2,5%; P<0,001) и тромбоза стентов (2,4% против 1,1%;

P<0,001). Крупные кровотечения наблю-дались у 2,4% больных, получавших прасугрель, и у 1,8% больных, получав-ших клопидогрель (отношение рисков – 1,32; 95% ДИ – 1,03 до 1,68; P=0,03). Кроме того, в группе прасугреля была более высокой частота угрожающих жизни кровотечений (1,4% против 0,9%; P=0,01), включая нефатальные кровоте-чения (1,1% против 0,9%; отношение ри-сков – 1,25; P=0,23) и кровотечения, за-кончившиеся смертью (фатальных) (0,4% против 0,1%; P=0,002).

Таким образом, у больных с острым коронарным синдромом с запланирован-ным ЧКВ терапия прасугрелем ассоции-ровалась с достоверно уменьшенной ча-стотой ишемических событий, включая тромбоз стентов, и с увеличенным ри-ском основных (крупных) кровотечений, включая приведшие к смерти. В целом смертность между группами достоверно не различалась [28].

ТикагрелорТикагрелор является прямым ингиби-

тором P2Y12-рецептора АДФ, оказывая более быстрое и сильное, но обратимое действие в сравнении с клопидогрелем. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании PLATO (Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes), включившем 8430 пациен-тов, проверялась гипотеза о большей эф-фективности тикагрелора в сравнении с клопидогрелем в профилактике сосу-дистых событий и смерти у больных острым коронарным синдромом. Боль-ным с ИМпST должно было выполнять-ся первичное ЧКВ. Участники получали тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг и поддерживающей дозе 90 мг дважды в сутки или клопидогрель. Клопидогрель давался в нагрузочной дозе 300 мг, если до этого не применялся в течение мини-мум 5 суток, затем – в поддерживающей дозе 75 мг в сутки. В случае выполнения

131

ЧКВ через 24 часа и более после рандо-мизации применялись дополнительные дозы препаратов: 90 мг тикагрелора и 300 мг клопидогреля. Перед коронарным шунтированием клопидогрель отменял-ся за 5 суток, тикагрелор – на 24–72 часа. В обеих группах после ЧКВ с импланта-цией стента больные получали АСК не менее 6 месяцев [31].

За 12 месяцев первичная конечная точка реже отмечена в группе тикагрело-ра: 9,8% против 11,7% в группе клопидо-греля (отношение риска [ОР] – 0,84; 95% доверительный интервал – 0,77–0,92; р<0,001). Межгрупповые различия в пользу тикагрелора отмечены уже че-рез 30 суток терапии (4,8% против 5,4% в группе клопидогреля; ОР – 0,88; р=0,045) и сохранялись в дальнейшем (5,3% против 6,6% соответственно; ОР – 0,80; р<0,001). Среди вторичных конеч-ных точек в группе тикагрелора реже встречались комбинация общей смертно-сти, инфаркта миокарда и инсульта (10,2% против 12,3% при терапии клопи-догрелем; ОР – 0,84; р<0,001), инфаркт миокарда (5,8% против 6,9% соответ-ственно; ОР – 0,84; р=0,005) и смерть от сосудистой причины (4,0% против 5,1%; ОР – 0,79; р=0,001). Кроме того, те-рапия тикагрелором сопровождалась меньшей общей смертностью (4,5% про-тив 5,9%; ОР – 0,78; р<0,001). Частота инсультов между группами не различа-лась (1,5% против 1,3%; р=0,22), хотя ге-моррагических инсультов было несколь-ко больше в группе тикагрелора (23 случая против 13 в группе клопидо-греля; 0,2% против 0,1; р=0,10). Среди пациентов с запланированным инвазив-ным лечением частота первичной конеч-ной точки также оказалась ниже в группе тикагрелора (8,9% против 10,6%; ОР – 0,84; р=0,003). При терапии тикагрело-ром было меньше случаев определенного тромбоза стента (1,3% против 1,9%; ОР –

0,67; р=0,009) и вероятного/определен-ного тромбоза стента (2,2% против 2,9%; ОР – 0,75; р=0,02). Частота всех массив-ных кровотечений между группами тика-грелора и клопидогреля не различалась: 11,6% против 11,2%, соответственно (р=0,43). Также была сходной частота больших геморрагий по классификации TIMI (7,9% против 7,7%; р=0,57) и смер-тельных или жизнеугрожающих кровоте-чений (по 5,8% в обеих группах; р=0,70). Тем не менее, массивных кровотечений, не связанных с операцией КШ, при тера-пии тикагрелором оказалось больше (4,5% против 3,8% по критериям иссле-дования; ОР – 1,19; р=0,03 и 2,8% против 2,2% по критериям TIMI; р=0,03). В том числе в группе тикагрелора отмечено больше внутричерепных геморрагий (26 случаев против 14, или 0,3% против 0,2%; р=0,06), включая смертельные кро-воизлияния (11 случаев против 1, или 0,1% против 0,01%; р=0,02). Однако смертельных кровотечений других типов в группе тикагрелора оказалось меньше (9 против 21, или 0,1% против 0,3%; р=0,03). Терапия тикагрелором чаще со-провождалась одышкой (13,8% против 7,8%; р<0,001), паузами при холтеров-ском мониторировании в течение первой недели (5,8% против 3,6%; р=0,01), по-вышением уровня мочевой кислоты и креатинина в сравнении с терапией клопидогрелем.

Таким образом, у больных ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST терапия тикагрелором в сравнении с при-менением клопидогреля сопровождается статистически значимым снижением ча-стоты смерти от сосудистой причины, инфаркта миокарда и инсульта без уве-личения риска всех массивных кровоте-чений. При этом следует учитывать, что в исследовании PLATO отмена клопидо-греля перед операцией КШ производи-лась за 5 суток до операции, тогда как

132

отмена тикогрелора – лишь за 24–72 часа [31]. Тем не менее, лечение тикагрело-ром приводило к увеличению частоты массивных геморрагий, не связанных с операцией коронарного шунтирования.

Сравнение прасугреля и тикагрелораДвойная антитромбоцитарная тера-

пия, включающая АСК и клопидогрель, является эффективной и безопасной стратегией, сопровождающей первичное ЧКВ, однако данные о превосходстве та-ких препаратов, как прасугрель так и ти-кагрелор, заставляют пересмотреть со-став двойной антитромбоцитарной терапии. Кроме того, в последнее время стали до-ступными результаты сравне-ния эффективности и безопасности пра-сугреля и тикагрелора. Недавно был про-веден метаанализ ряда исследований, включивший 32893 пациента, получав-ших терапию прасугрелем и тикагрело-ром [32]. Не отмечено достоверных раз-личий по риску смерти, OШ=1,22 [0,96–1,55], p=0,106), инфаркта миокар-да (OШ=0,89 [0,75–1,06], p=0,202), ин-сульту (OШ=1,19 [0,77–1,84], p=0,441), неблагоприятным кардиоваскулярным событиям (OШ=0,99 [0,86–1,13], p=0,862), тромбозу стента (OШ=0,71 [0,47–1,09], p=0,115), или большим кро-вотечениям (OШ=1,06 [0,77–1,45], p=0.738). Таким образом, как прасугрель и тикагрелор имеют преимущества перед клопидогрелем, находясь в составе двой-ной антитромбоцитарной терапии, при этом являясь в равной степени эффектив-ными и безопасными [32].

Нефракционированный гепарин (НФГ)

НФГ представляет собой смесь моле-кул с различной массой, которые облада-ют разной антикоагулянтной активно-стью и фармакокинетическими свойст-вами. Молекулярная масса НФГ варьирует от 3000 до 30000 Дальтон и в среднем составляет 15000, что соот-

ветствует длине молекулярной цепочки 45 моносахаридов. НФГ обладает спо-собностью связываться с тромбоцитами и в зависимости от внешних факторов может как индуцировать, так и пода-влять агрегацию тромбоцитов.

Антикоагулянтная активность гепа-рина связана с кофактором – антитром-бином III. Гепарин связывается с остат-ками лизина в молекуле антитромбина, вызывая конформационные изменения, что приводит к превращению молекулы из медленнодействующего в быстродей-ствующий ингибитор тромбина. Ком-плекс гепарин – антитромбин III инакти-вирует ряд факторов свертывания, среди которых Факторы IIа (тромбин), Xа, IXа, XIа и XIIа. Из всех перечисленных тром-бин и фактор Xа являются наиболее чув-ствительными [17].

Основываясь на консенсусе экспер-тов, НФГ рекомендован пациентам, под-вергающимся ЧКВ, согласно руковод-ству Американского Колледжа кардио-логов и Американской Ассоциации серд-ца (IС класс) [4]. НФГ во время ЧКВ пре-пятствует образованию тромбов в месте пункции артерии, на поверхности коро-нарных проводников и катетеров. Дан-ный препарат назначается при первич-ном ЧКВ рутинно. Эффективность анти-коагуляции мониторируется при помощи ACT – activated clotting time (активиро-ванное время свертывания), целевое зна-чение которого при ЧКВ – 300–350 се-кунд. Дозировка препарата составляет 70–100 МЕ/кг (Таблица 3). Если необхо-димое значение ACT не достигнуто по-сле первого болюса НФГ, может быть введен дополнительный болюс 2000– 5000 МЕ [18]. При использовании инги-биторов IIb-IIIa-рецепторов тромбоци-тов болюс НФГ должен быть уменьшен до 50–70 МЕ/кг для достижения целево-го показателя АСТ 200 секунд, тогда как применение бивалирудина, который мо-

133

жет использоваться при первичном ЧКВ в качестве монотерапии, избавляет от необходимости введения НФГ. В случае, если НФГ уже был введен, необходимо выждать 30 минут до начала инфузии бивалирудина.

Низкомолекулярный гепарин (НМГ)НМГ имеет выраженные преимуще-

ства над НФГ, вызывая более предсказу-емую ответную реакцию организма на гепаринизацию без потребности в мо-ниторинге. Рандомизированные иссле-дования [REDUCE (ревипарин), ADVA-NCE (эноксапарин), FINESSE (эноксапа-рин)] показали преимущество НМГ над НФГ по частоте ранних ишемических осложнений, в том числе и при выполне-нии первичных ЧКВ (исследования ADVANCE, FINESSE) [19, 20, 21]. Сле-дует отметить, что наибольшая доказа-тельная база, касающаяся эффективно-сти НМГ при ЧКВ, на сегодняшний день касается именно эноксапарина.

НМГ (эноксапарин) вводится подкож-но или внутривенно. Для быстрого до-стижения антикоагулянтного эффекта первая подкожная инъекция должна со-провождаться внутривенным болюсом, так как после подкожного введения пре-парат начинает действовать не ранее, чем через 1–2 часа.

Введение бивалирудина после назна-чения НМГ (эноксапарина) допускается лишь спустя 8 часов, что делает невоз-можным сопровождение первичного ЧКВ бивалирудином при предваритель-ном болюсе НМГ [12].

Ингибиторы IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов

Эффективность ингибитора глико-протеиновых IIb/IIIa-рецепторов тром-боцитов (GP IIb/IIIa) абциксимаба пока-зана в ряде рандомизированных иссле-дований, включавших порядка 4000 па-циентов, подвергающихся первичному ЧКВ. Абциксимаб (или РеоПро (Reo-

Pro®)) был создан на основе монокло-нального антитела (монАТ) 7 Е3 против GP IIb/IIIa, которое блокирует взаимодей-ствие фибриногена с его участком связы-вания в молекуле рецептора. Этот препа-рат представляет собой Fab-фрагмент рекомбинантного химерного иммуногло-булина, состоящего из вариабельных участков мышиного монАТ 7 Е3 и кон-стантных участков человеческого имму-ноглобулина G. Существует доказатель-ная база, демонстрирующая снижение реинфарктов и 30-дневной летальности на фоне применения абциксимаба [7].

В меньшей степени доказана эффек-тивность таких ингибиторов GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов при первичных ЧКВ, как эптифибатид и тирофибан. Эп-тифибатид [или интегрилин (Integrilin®)] и тирофибан (или аграстат, Aggrastat®) являются низкомолекулярными соедине-ниями и имеют соответственно пептид-ную и непептидную (пептидомиметики) органические структуры. Назначение аб-циксимаба соответствует классу доказа-тельств IIa, уровень А (преобладают дан-ные о пользе), тогда как польза при-менения эптифибатида и тирофибана менее доказана (IIa и IIb соответственно при уровне доказательств В) (табл. 2).

В США назначение НФГ и ингибито-ров GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов при первичных ЧКВ является наиболее распространенной стратегией антитром-ботической терапии [8].

На сегодняшний день на рынке пред-ставлен и отечественный ингибитор IIb-IIIa-рецепторов тромбоцитов монафрам. Препарат разработан в Российском кар-диологическом научно-производствен-ном комплексе (РКНПК) Росмедтехно-логий совместно с биотехнологическими компаниями ООО фирма «Мона» и ЗАО «Фрамон», созданными сотрудниками комплекса, зарегистрирован Росздравом и разрешен к применению для профи-

134

лактики тромботических осложнений при проведении ЧКВ у больных с ише-мической болезнью сердца. Монафрам представляет собой F (ab')2 фрагменты

мышиного моноклонального антитела ФраМон (ранее применяемое название CRC64) против рецептора фибриногена тромбоцитов, комплекса GP IIb/IIIa [13].

Ïîâðåæäåíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè

ÀÄÔ Êîëëàãåí Òðîìáèí Ôàêòîð

Âèëëåáðàíà Òðîìáîêñàíò À2

Òèåíîïèðèäèíû

Àñïèðèí

Àêòèâèðóþùèé ñèãíàë

2+Ñåêðåöèÿ ( Ñà , êèíàçû, ÖÀÌÔ) Ñèíòåç ÒÕÀ2

ÌîíàôðàìÀêòèâàöèÿ ÃÏ llb-llla

Ñâÿçûâàíèå ÔÃ

Àãðåãàöèÿ òðîìáîöèòîâ, òðîìáîç

RRRRRRRRRR

Рисунок 1. Механизмы действия антитромбоцитарных препаратов. TXA2 – тромбоксан А2, ГП IIb-IIIa – гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов, ФГ – фибриноген.

Монафрам ингибирует конечную и ключевую стадию процесса агрегации – связывание фибриногена с ингибитора-ми GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Образуя прочный комплекс, монафрам препятствует взаимодействию фибрино-гена с его участком связывания в моле-куле рецептора и, таким образом, полно-стью подавляет способность тромбоци-тов к агрегации.

Монафрам, как и абциксимаб, являет-ся препаратом, созданным на основе ан-титела против GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов. Эти препараты по способу ингибирования рецепторной функции

GP IIb/IIIa-рецепторов отличаются от низкомолекулярных препаратов – эп-тифибатида и тирофибана. Препараты антител, образуя комплекс с GP IIb/IIIa, делают недоступным для фибриногена участок его связывания в молекуле ре-цептора (неконкурентное ингибирова-ние), в то время как эптифибатид и аг-грастат являются конкурентными инги-биторами взаимодействия фибриногена с его рецептором. В связи с тем, что свя-зывание низкомолекулярных антагони-стов с молекулой GP IIb/IIIa имеет легко обратимый характер, для эффективного подавления агрегации тромбоцитов тре-

135

буется постоянное поддержание в кро-вотоке высоких концентраций этих ле-карств, т. е. их применение в виде болюса с последующей длительной (до несколь-ких суток), поддерживающей инфузией в высокой дозировке.

Монафрам по ряду параметров отлича-ется и от своего наиболее близкого анало-га, абциксимаба, также являющегося фраг-ментом антитела против GP IIb/IIIa-ре-цепторов. Антитело ФраМон, на основе которого создан препарат монафрам, реа-гирует в молекуле GP IIb/IIIa с эпитопом, отличным от эпитопа антитела 7 Е3, по-служившего основой для препарата абцик-симаб. Кроме того, в качестве активного начала препарата монафрам используются F (ab’)2-фрагменты, а в случае абциксима-ба – Fab-фрагменты соответствующего ан-титела. В связи с этим монафрам, имею-щий в своем составе два участка связывания антигена, в отличие от абцик-симаба может одновременно взаимодей-ствовать с двумя молекулами GP IIb/IIIa и более прочно связывается с поверхно-стью тромбоцитов по сравнению с абцик-симабом.

Монафрам стандартно применяется на фоне введения гепарина. Гепарин вво-дится перед началом коронарной ангио-пластики в виде болюса в дозе 60 Ед/кг, но суммарно – не более 5000 Ед. Акти-вированное время свертывания поддер-живается в диапазоне от 200 до 300 сек. АСТ измеряется каждые 30 мин, и при АСТ менее 200 сек проводится болюс-ное введение гепарина (по 20 Ед/кг) до достижения АСТ более 200 сек. По-сле проведения ангиопластики введение гепарина прекращается. Монафрам при-меняется на фоне назначения стандарт-ной дозы аспирина (75–325 мг/сутки). Доказана целесообразность применения тиенопиридинов (клопидогреля) в соче-тании с антагонистами GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов. При первич-

ном ЧКВ монафрам обычно применяется на фоне высоких нагрузочных (300– 600 мг в первые сутки) и последующего применения стандартных доз клопидо-греля (75–150 мг/сутки). Опыт примене-ния тиенопиридинов и антагонистов GP IIb/IIIa-рецепторов, в том числе мо-нафрама, показывает, что их совместное использование не приводит к нежела-тельным побочным явлениям и, в част-ности, к развитию геморрагического синдрома. Целесообразность и безопас-ность применения тромболитиков в со-четании с антагонистами GP IIb/IIIa-ре-цепторов тромбоцитов и, в том числе с монафрамом, остается неясной. При необходимости применения монафрама на фоне тромболитиков (или наоборот) нужно учитывать повышенный риск ге-моррагических осложнений. Опыт при-менения монафрама при проведении ан-гиопластики после неудачного тром-болизиса включает несколько десятков больных, ни у одного из которых не было зарегистрировано клинически значимых кровотечений [13].

ФондапаринуксФондапаринукс является первым

представителем новой группы антикоа-гулянтов – синтетических ингибиторов факторов X и Xa. Молекула препарата состоит из 5 сахаридов, активно взаимо-действующих с антитромбином. Взаимо-действие с молекулой фондапаринукса увеличивает активность антитромбина по инактивации фактора Xa примерно в 300 раз [22]. Кроме того, есть данные о подавлении фондапаринуксом актив-ности тромбина [23].

Фондапаринукс достаточно быстро и полно попадает в кровоток после его подкожного введения. Он не оказывает существенного влияния на показатели гемостаза, в связи с чем его назначение не требует мониторинга у большинства пациентов [24].

136

Эффективность фондапаринукса в ле-чении пациентов с ИМпST была показа-на в многоцентровом рандомизирован-ном исследовании OASIS-6, включившим 12092 больных [25]. Целью данного ис-следования было продемонстрировать превосходство фондапаринукса перед стандартной терапией по антитромботи-ческой эффективности при отсутствии возрастания риска кровотечений. В дан-ное исследование включалась вся ко-горта пациентов с ИМпST, получивших тромболитическую терапию, первичное ЧКВ или остающихся без реперфузии. На 30-й день назначение фондапаринук-са достоверно снижало частоту первич-ной конечной точки (смерти или рециди-вов инфаркта миокарда) на 14% – с 11,2% в контрольной группе до 9,7%. Данное преимущество сохранялось на про-тяжении 6 месяцев исследования, ле-тальность в группе фондапаринукса была ниже на 12%. Наибольшие преиму-щества терапии отмечены в подгруппах пациентов, не получивших никакой ре-перфузионной терапии, тогда как среди больных, подвергшихся первичному ЧКВ, превосходства показано не было. При этом в когорте больных, получав-ших тромболитическую терапию, фон-дапаринукс снижал частоту смерти и по-вторного инфаркта миокарда на 21%, а частоту кровотечений – на 34%. В ис-следовании OASIS-6 также были полу-чены данные о том, что фондапаринукс может быть полезен после первичного ЧКВ; при его назначении, между 3-м и 9-м днями после рандомизации отме-чалось снижение летальности и случаев повторного инфаркта миокарда с 2% до 1,4% [25].

Проведенное крупное рандомизиро-ванное исследование, касавшееся поли-сахарида, ингибитора XA фактора фон-дапаринукса, включавшее 3789 пациен-тов, подвергшихся первичному ЧКВ,

показало повышенный риск тромботи-ческих осложнений, в связи с чем при-менение фондапаринукса не рекоменду-ется в качестве монотерапии при пер-вичном ЧКВ [5, 6, 9].

БивалирудинПрямой ингибитор тромбина бивалиру-

дин является синтетическим короткодей-ствующим полипептидом с периодом по-лувыведения 25 мин. Бивалирудин обладает высоким сродством к тромбину и почти полностью вытесняет фибриноген из реак-ции с тромбином. Он эффективно блокиру-ет как связанный с тромбом, так и раство-ренный тромбин. Бивалирудин медленно расщепляется тромбином, позволяя ему возобновить гемостатическую функцию. Обратимость действия – отличие бивади-рудина от природного аналога гирудина. Положительным свойством данного пре-парата является отсутствие иммунного от-вета. В отличие от гепаринов бивалирудин не требует кофакторов для деактивации тромбина.

Основой доказательной базы бивалиру-дина является исследование HORI-ZONES-AMI, куда было включено 3602 пациента с ИМпST. Больные подвергались первич-ному ЧКВ и были распределены в две группы, сочетания НФГ и ингибитора GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов и мо-нотерапии бивалирудином. Монотерапия бивалирудином по сравнению с гепарином в сочетании с ингибитором GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов привела к умень-шению частоты неблагоприятных событий на протяжении 30 дней (9,2% против 12,1%; ОР – 0,76; 95% ДИ от 0,63 до 0,92; Р = 0,005), в частности, из-за низкой часто-ты кровотечений (4,9% против 8,3%, ОР – 0,60, 95% ДИ – 0,46 до 0,77, P <0,001). Та-ким образом, риск развития большого кро-вотечения в группе бивалирудина был на 40% ниже (ОР=0,6), чем в группе гепа-рин+ ингибитор GP IIb/IIIa, а различия в частоте достижения этой конечной точки

137

были достоверны (p<0,001). Был отмечен повышенный риск развития острого тром-боза стента в течение 24 часов в группе би-валирудина, но на протяжении 30 дней это повышение не было статистически значи-мым. Применение бивалирудина в сравне-нии с гепарином+ингибитор GP IIb/IIIa ре-цепторов тромбоцитов привело к снижению 30-дневной летальности от сердечных при-чин (1,8% против 2,9%, ОР – 0,62; 95% ДИ – 0,40 до 0,95, р = 0,03) и смерти от всех причин (2,1% против 3,1%, ОР – 0,66, 95% CI – 0,44 до 1,00, P = 0,047). [10, 11]. С це-лью получения эффектов безопасности би-валирудина по частоте кровотечений реко-мендуется выдерживать 30-минутный интервал времени после введения НФГ до назначения бивалирудина. В том случае, если пациент получил НМГ, введение би-валирудина следует начинать не ранее чем через 8 часов [12].

Риск геморрагических осложненийИмея в своем распоряжении весь ар-

сенал современных антитромботических препаратов, не следует забывать о риске кровотечений, который, как правило, на-прямую связан с антиишемической эф-фективностью конкретного агента. Меж-ду тем, риск кровотечений ассоциирован с развитием смерти, инфаркта миокарда и инсульта. Стратификация риска гемор-рагических осложнений должна стать неотъемлемой частью антитромботиче-ской терапии.

Существуют данные, согласно кото-рым факторами, ассоциированными с риском геморрагических осложнений у пациентов с острым коронарным син-дромом, являются следующие: возраст, женский пол, почечная недостаточность в анамнезе, кровотечение в анамнезе, применение GP IIb/IIIa-ингибиторов тромбоцитов, ЧКВ (табл. 6).

Т а б л и ц а 6Мультивариабельная модель риска значимых кровотечений у больных острым коронарным синдромом (Moscucci et al. //Eur Heart J. - 2003. - Vol. 24. - P. 1815.)

Показатели

Возраст (увеличение на каждые 10 лет)

Женский пол

Почечная недостаточность

Кровотечения в анамнезе

Терапия IIb-IIIa-ингибиторами тромбоцитов

ЧКВ

ОШ

1,22

1,36

1,53

2,18

1,86

2,24

Р

0,0002

0,0116

0,0062

0,014

<0,01

<0,0001

Имеются результаты еще одного крупного исследования, на основании которого была разработана шкала риска развития кровотечений у больных острым коронарным синдромом. Соглас-но данным, полученным на 71277 паци-ентах с острым коронарным синдромом, была разработана шкала для прогнози-рования риска геморрагических ослож-нений. В ней очень низкий риск больших кровотечений (3,1%) соответствовал по-

казателю ≤20 баллов, низкий риск (5,5%) - 21-30 баллов, средний риск (8,6%) - 31-40 баллов, высокий риск (11,9%) - 41-50 баллов, очень высокий риск (19,5%) - >50 баллов [33]. В таблице 7 представлен алгоритм оценки риска раз-вития больших кровотечений в госпи-тальном периоде.

Таким образом, имея в своем распо-ряжении современные антитромботиче-ские препараты и грамотно применяя их

138

Т а б л и ц а 7Алгоритм оценки риска развития больших кровотечений в госпитальном периоде

Баллы

97320

3935281770

013681011

08

07

06

06

1085135

Предикторы

Исходный гематокрит, %31

31–33,9 34–36,9 37–39,9

40 Клиренс креатинина мл\мин

15 15–30 30–60 60–90

90–120 120

Частота сердечных сокращений в мин.≤70

71–80 81–90

91–100 101–110 111–120

≥121 Пол

МужскойЖенский

Манифестация хронической недостаточности кровообращения

НетДа

Заболевания сосудов в анамнезе (периферический атероскле-роз или ранее перенесенный инсульт)

Нет Да

Сахарный диабетНет Да

Уровень систолического артериального давления, мм.рт.ст.≤90

91–100 101–120 121–180

181–200 ≥201

в соответствии с доказательной базой, стратифицируя риск ишемических и ге-моррагических осложнений и пользу от их применения в каждом конкретном случае, можно ожидать значительного улучшения результатов первичного ЧКВ. Вероятно, дальнейшие исследования

смогут окончательно определить место и время использования каждого антитром-ботического агента в алгоритме лечения пациентов с ИМпST. В настоящее время приоритетным направлением антитром-ботической терапии, сопровождающей первичное ЧКВ, является применение

139

бивалирудина в качестве монотерапии или ингибиторов GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов в сочетании с НФГ на фоне двойной антитромбоцитарной терапии с

возможностью адекватной коррекции доз препаратов и выбора между клопи-догрелем, прасугрелем и тикагрелором.

Тромбэкстракция при первичном ЧКВ

ИМпST является следствием разрыва или эрозии атеросклеротической бляш-ки, что инициирует интракоронарный тромбоз и окклюзию сосуда [34–36]. Первичное ЧКВ, безусловно, является эффективным способом реваскуляриза-ции при ИМпST, однако эмболизация микроциркуляторного русла элементами атеротромботической бляшки может су-щественным образом лимитировать ре-перфузию миокарда [37–39]. Микросо-судистая эмболизация с уменьшением перфузии миокарда ассоциируется с уве-личением размера инфарктной зоны, за-медленным восстановлением функции левого желудочка и возрастанием ле-тальности [40–44].

При первичном ЧКВ эмболизация ар-териол может происходить спонтанно или вследствие механического воздей-ствия [45–48]. Ангиографическим экви-валентом массивного блока микроцирку-ляторного русла является феномен «no-refl ow» (отсутствие кровотока по со-суду). Данное состояние имеет сложный патогенез, однако одну из ведущих ро-лей в этом процессе играет именно меха-нический блок микроциркуляторного русла вследствие эмболии элементами атеротромботической бляшки [61]. До-статочно высокая частота встречаемости субоптимального результата перфузии после первичного ЧКВ привела к попыт-ке создания различных устройств для за-щиты микроциркуляции [49–57].

На сегодняшний день серьезная дока-зательная база представлена по аспира-ционному катетеру Export Aspiration Catheter (Medtronic Corporation, США). Эти данные продемонстрировало иссле-

дование TAPAS (The Thrombus Aspiration during Percutaneous Coronary Interventionin Acute Myocardial Infarction Study), где была доказана эффективность ручной аспирации тромба во время первичного ЧКВ у пациентов с ИМпST [58]. Иссле-дование TAPAS было проведено в Уни-верситетском Медицинском Центре Гро-нингена (Нидерланды) как перспектив-ное рандомизированное открытое испы-тание с «ослепленной» оценкой конечных точек. В исследование был включен 1071пациент с ИМПST давностью от 30 ми-нут до 12 часов. Исключались больные, направленные для спасительного ЧКВ после тромболитической терапии и спредполагаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев. До выполнения коронарографии участники рандомизи-ровались в группу ЧКВ с аспирацией тромба (n=535) с помощью катетера Export Aspiration Catheter (Medtronic Cor-poration, США) и в группу традиционно-го ЧКВ (n=536). Фармакотерапия перед ЧКВ состояла из нагрузочных доз аспи-рина (500 мг), гепарина (5000 МЕ) и кло-пидогреля (600 мг). При отсутствии про-тивопоказаний больные также получали абциксимаб и дополнительный болюс гепарина по результатам определения АСТ крови. Стандартная терапия после ЧКВ включала аспирин и клопидогрель в поддерживающих суточных дозах 80–100 мг и 75 мг соответственно, β-бло-катор, липидснижающий препарат, инги-битор ангиотензинпревращающего фер-мента или блокатор рецепторов анги-отензина II. Первичной конечной точкой исследования была частота показателя myocardial blush степени 0–1 после

140

ЧКВ. Вторичные конечные точки вклю-чали частоту достижения коронарного кровотока степени 3 по шкале TIMI, сте-пень возвращения сегмента ST к изоли-нии, отсутствие стойкого смещения сег-мента ST, частоту основных неблаго-приятных сердечных событий в течение 30 суток и 1 года после ЧКВ [58–59].

Клинические исходы в течение 1 года были прослежены у 530 (99,1%) пациен-тов группы аспирации тромба и у 530 (98,9%) больных группы традиционного ЧКВ. За это время умерло 66 участников испытания, в том числе 55 (83,3%) отсердечной причины: из них 30 – в пер-вые 30 суток и 25 – от 30 суток до 1 года. Смертность от сердечной причины со-ставила в группе аспирации тромба 3,6% (19 человек) против 6,7% (36 человек) в группе традиционного ЧКВ (отноше-ние рисков [ОР] – 1,93; 95% доверитель-ный интервал [ДИ] – 1,11–3,37; р=0,02), частота повторного инфаркта миокар-да – 2,2% (12 случаев) против 4,3% (23 случая) соответственно (ОР – 1,97; 95% ДИ 0,98–3,96; р=0,05), комбинация смерти от сердечной причины и инфар-кта миокарда – 5,6% против 9,9% соот-ветственно (ОР – 1,81; 95% ДИ – 1,16–2,84; р=0,009). Общая смертность в течение 1 года также оказалась ниже при ЧКВ с аспирацией тромба: 4,7% про-тив 7,6% в группе традиционного ЧКВ (ОР – 1,67; 95% ДИ – 1,02–2,75; р=0,042). Степень myocardial blush после ЧКВ была достоверно связана с клинически-ми исходами в течение 1 года: с общей смертностью (3,7% – при 3 степени, 4,7% – при 2 степени, 11,0% – при 0–1 степени; р=0,001), со смертностью от сердечной причины (2,4%, 4,4% и 8,5% соответственно; р=0,003) и с ком-бинацией последней с повторным ин-фарктом миокарда (4,7%, 7,3% и 12,2% соответственно; р=0,004). Большая вы-раженность возвращения сегмента ST

к изолинии после ЧКВ также сопрово-ждалась лучшими указанными исхода-ми: при снижении ST > 70%, от 30 до 70% и < 30% от исходного общая смертность составила 2,6%, 6,0% и 16,8% соответ-ственно, смертность от сердечной при-чины – 1,4%, 5,6% и 15,3%, а комбина-ция смерти от сердечной причины и инфаркта миокарда – 2,8%, 9,5% и 20,0% соответственно (все р < 0,0001).

При многофакторном анализе досто-верными предикторами риска смерти от сердечной причины и повторного ин-фаркта миокарда оказались аспирация тромба во время ЧКВ (отношение шан-сов [ОШ] – 0,54; р=0,025), возраст (ОШ – 1,04; р=0,001), сахарный диабет (ОШ – 3,22; р < 0,0001) и частота ритма сердца при поступлении (ОШ –1,02; р=0,027).

Таким образом, в исследовании TAPAS впервые показано, что у пациентов сИМпST стратегия аспирации коронарно-го тромба перед первичным ЧКВ со стен-тированием не только приводит к улуч-шению перфузии миокарда сразу после операции, но и сопровождается лучши-ми отдаленными клиническими резуль-татами в сравнении с традиционной ин-тервенцией [58–59]. Убедительная дока-зательная база, касающаяся эффек-тивности тромбаспирации при первич-ном ЧКВ, позволила Американскому Колледжу Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца (ACC/AHA) в2009 году отнести применение аспира-ционного катетера к классу показаний IIa при наличии массивного тромботическо-го компонента в сосуде и учете времен-ных рамок от начала ишемии [60].

Результаты лечения больных ИМпST с использованием аспирационного кате-тера в Кузбасском кардиологическом центре

Представленный анализ имел своей целью сопоставить госпитальные резуль-таты первичного ЧКВ в группах больных

141

с мануальной тромбаспирацией и без нее в реальной клинической практике в Куз-басском кардиологическом центре.

В группу лечения вошли 40 пациен-тов с ИМпST (группа ИМпST+EXPORT, n=40). Все процедуры выполнялись в те-чение 12 часов от начала заболевания. Возможность выполнения тромбаспира-ции во время ЧКВ оценивалась операто-ром индивидуально. Противопоказания к использованию аспирационных катете-ров: клинические – давность заболева-ния более 12 часов; ангиографические – малый диаметр целевой коронарной артерии (менее 3 мм), извитость и каль-циноз проксимального сегмента ИЗА. В 38 (95%) случаев применялся Export Aspiration Catheter (Medtronic Corporation, США), в 2 (5%) случаев – Eliminate Aspiration Catheter (Terumo Corporation, Япония). Использовалась следующая техника тромбаспирации: после прохож-дения стеноза/окклюзии коронарным проводником к целевому поражению под рентгенконтролем аспирационный кате-тер медленно проводился через зону по-ражения от трех до пяти раз (по усмо-трению оператора) с одновременной тромбаспирацией.

Группу контроля составили 40 после-довательных пациентов с ИМпST, кото-рым было выполнено первичное ЧКВ по стандартной методике (группа ЧКВ).

Все пациенты перед процедурой ЧКВ получали нагрузочную дозу клопидогре-ля 300 мг (с последующим приемом 75 мг/сутки). Введение нефракциониро-ванного гепарина проводилось во время интервенции внутривенно болюсно воперационной под контролем активиро-ванного времени свертывания, целевое время свертывания было в диапазоне 300 –350 сек.

Оценивали непосредственный успех вмешательства и госпитальные результа-ты первичного ЧКВ в обеих группах. Ис-

пользовался следующий критерий успе-ха вмешательства – остаточный стеноз коронарной артерии в месте импланта-ции стента менее 20% при уровне анте-градного кровотока, соответствующем 3 градации по TIMI, а также при отсут-ствии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (экстренного КШ, смерти). Госпитальные результаты пер-вичного ЧКВ оценивали на основании совокупной оценки частоты развития сердечно-сосудистых осложнений. Со-вокупная оценка сердечно-сосудистых осложнений включала регистрацию слу-чаев смерти от сердечных причин, ре-цидив ИМ, повторной реваскуляризации целевого сосуда. Кроме того, при оценке непосредственных результатов учитыва-лись: частота «прямого» стентирования, тромбэмболические осложнения (дис-тальная макроэмболия, феномен «no re-fl ow») и степень миокардиальной перфу-зии (по myocardial blush grade).

Сопоставление исходных клиниче-ских и ангиографических характеристик исследуемых групп представлено в та-блице 8.

Группа стандартной методики пер-вичного ЧКВ и группа тромбаспирации были сопоставимы по основным клини-ческим и ангиографическим характери-стикам. ЧКВ по поводу ИМ, осложнен-ных кардиогенным шоком, было выполнено 3 (7,5%) и 4 (10%) больным соответственно (р=1,000).

После заведения коронарного прово-дника в дистальное русло ИЗА в группе стандартного ЧКВ или после аспираци-онной тромбэктомии в группе ЧКВ+EXPORT выполнялась серия ангиограмм для оценки возможности прямого стен-тирования коронарной артерии. При вы-полнении ЧКВ у больных ИМпST в боль-шинстве случаев придерживались ме-тодики прямого стентирования как предпочтительной. При этом у больных,

142

Т а б л и ц а 8Клиническая и ангиографическая характеристика пациентов исследуемых групп

Клиническая характеристика

Группа ЧКВ+EXPORT(n=40)

p

Возраст, летМужской полАртериальная гипертензияСахарный диабетЧКВ, АКШ в анамнезеКурениеФВ, % (по ЭХО-КГ)ИМ в анамнезеОНМК в анамнезеKillip I-IIKillip III-IV

Группа ЧКВ(n=40)

Ангиографическая характеристикаИнфаркт-связанная КА

ПНАОАПКА

Кровоток в ИСА (исходно)

TIMI 0-1TIMI 2TIMI 3Видимый тромб в ИСА

63,2±8,628 (70%)

33 (82,5%)9 (22,5%)5 (12,5%)37 (92,5%)51,7±9,15 (12,5%)4 (10%)

37 (92,5%)3 (7,5%)

12 (30%)5 (12,5%)23 (57,5%)

25 (62,5%)14 (35%)1 (2,5%)

29 (72,5%)

60,5±10,227 (67,5%)38 (95%)6 (15%)

7 (17,5%)31 (77,5%)52,6±7,18 (20%)3 (7,5%)36 (90%)

4 (10%)

18 (45%)6 (19,5%)16 (35,5%)

29 (72,5%)8 (20%)3 (7,5%)32 (80%)

0,1851,0000,1570,5670,7540,1170,5870,5441,0001,0001,000

0,2481,0000,180

0,4740,2110,6080,599

которым выполнялась тромбаспирация, частота выполнения прямого стентиро-вания была выше в сравнении с группой стандартного ЧКВ (77,5% против 47,5%%, р=0,001). Непосредственный успех ЧКВ в группе ЧКВ+EXPORT до-стигнут у 39 (97,5%) пациентов, в груп-пе стандартного ЧКВ – у 37 (92,5%) па-циентов (р=1,000).

Три пациента группы ЧКВ+EXPORT подавались в рентгеноперационную по поводу острого тромбоза ранее уста-новленного стента. Стенты были имплан-тированы в течение 3–25 суток. В двух случаях использовался Export Aspiration Catheter (Medtronic Cor-poration, США), в одном – Eliminate Aspiration Catheter (Terumo Corporation, Япония). При этом

у двух пациентов после тромбаспирации и баллоной ангиопластики «in stent» по-лучен удовлетворительный ангиографи-ческий результат с антеградным кровото-ком 3-й градации по TIMI, было принято решение не имплантировать дополни-тельные стенты. У одного пациента по-сле удаления тромба из просвета стента на ангиограмме была выявлена диссек-ция коронарной артерии по дистальному концу стента, что потребовало импланта-ции дополнительного стента. У одного пациента через 25 суток после ЧКВ по поводу тромбоза стента произошел повторный тромбоз стента, пациенту было повторно выполнена аспирацион-ная тромбэктомия и баллоная ангиопла-стика «in stent».

143

Во всех представленных случаях уда-лось провести Export Aspiration Catheter через зону целевого поражения КА при проведении аспирационной тромбэкто-мии без использования дополнительных технических приемов (предварительной предилатации целевого стеноза, исполь-зования дополнительного коронарного проводника).

Во время вмешательства летальный исход наступил у одного пациента груп-

пы аспирационной тромбэктомии. В группе стандартного ЧКВ у трех паци-ентов был зафиксирован феномен «no re-fl ow», в одном случае – дистальная ма-кроэмболизация фрагментом тромба. Сравнение уровня миокардиальной пер-фузии показало, что в группе тром-баспирации перфузия 3-й градации по MBG была достигнута в 65% случаев, в группе традиционного ЧКВ – в 37,5% случаев (р=0,074), (табл. 9).

Т а б л и ц а 9Перепроцедурная характеристика первичного ЧКВ в группе стандартной методики

ЧКВ и группе тромбаспирации

Миокардиальная перфузия (MBG) после ЧКВ

Группа ЧКВ+EXPORT(n=40)

pГруппа ЧКВ(n=40)

Частота прямого стентированияДистальная макроэмболизация, «no re-fl ow»

MBG 0-1 ст.MBG 2 ст.MBG 3 ст.

19 (47,5%)

4 (10%)

4 (10%)21 (52,5%)15 (37,5%)

31 (77,5%)

–

2 (5%)12 (30%)24 (65%)

0,001

0,124

0,6710,3400,074

За время госпитализации острый тромбоз стента развился в группе стан-дартного ЧКВ у двух пациентов, что при-вело в одном случае к летальному исходу, в другом – было выполнено повторное ЧКВ с имплантацией дополнительного стента. В группе тромбаспирации был один случай тромбоза стента, что приве-ло к развитию рецидива ИМ и повторной реваскуляризации целевого сосуда. Сум-

марно частота развития таких сердечно-сосудистых осложнений, как смерть, по-вторный инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация целевого сосуда, в обе-их группах в госпитальном периоде была одинаковой, (табл. 10).

Таким образом, наш опыт использо-вания аспирационной тромбэктомии у больных ИМпST показал, что данная ме-тодика является выполнимой, не вызы-

Т а б л и ц а 1 0Госпитальные результаты первичного ЧКВ

Группа ЧКВ+EXPORT(n=40)

pГруппа ЧКВ(n=40)

СмертьРецидив ИМПовторная реваскуляризация Сердечно-сосудистые осложненияТромбоз стента

1 (2,5%)1 (2,5%)1 (2,5%)3 (7,5%)2 (5%)

1 (2,5%)1 (2,5%)1 (2,5%)3 (7,5%)1 (2,5%)

0,4740,4740,4741,0000,867

144

вает увеличения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (смер-ти, рецидива инфаркта миокарда, повтор-ной реваскуляризации целевого сосуда) в госпитальном периоде и соответственно безопасной. В сравнении с традиционной методикой получены различия в увеличе-

нии количества «прямого» стентирова-ния коронарной артерии. Кроме того, уровень миокардиальной перфузии по-сле проведения тромбаспирации был выше в сравнении с группой стандарт-ной методики ЧКВ.

Место селективной тромболитической терапии при выполнении первичного ЧКВ

До широкого распространения эндо-васкулярных методов лечения больных ИМпST усилия международного научно-го сообщества были направлены на по-иск эффективных фармакологических стратегий, наиболее перспективной из которых оказалась ТЛТ. Исследования также велись и в направлении оптимиза-ции доз тромболитиков и способов их введения. С момента первых клиниче-ских применений тромболитических препаратов при остром инфаркте мио-карда прошло более 50 лет. Следует осо-бо подчеркнуть вклад отечественной школы в развитие ТЛТ при инфаркте ми-окарда. Е. И. Чазов, Г. В. Андреенко в 1961 г., В. М. Панченко – в 1964 г., Л. И. Алейникова в 1965 г. опубликовали результаты, показавшие, что введение тромболитического препарата – фибри-нолизина больным инфарктом миокарда уменьшает объем поражения миокарда, способствует более быстрому восстанов-лению ЭКГ и уменьшает смертность. В 1960 году Boucek и Murphy сообщили об эффективности введения тромболи-тического агента в синусы аорты у боль-ного острым инфарктом миокарда [62].

В 1976 г. сотрудниками Всесоюзного кардиологического научного центра во главе с Е. И. Чазовым впервые в мире пациенту с острым инфарктом миокарда было применено внутрикоронарное вве-дение тромболитического агента [71]. Последующие исследования показали,

что кровоток в окклюзированной тром-бом коронарной артерии восстанавлива-ется в 60–90% случаев при внутрикоро-нарном введении стрептокиназы в дозе 200 000–300 000 МЕ в течение 1–1,5 час с давностью инфаркта миокарда до 6 час. Возобновление кровотока в ИЗА способ-ствовало уменьшению зоны некроза, улучшению сократительной способно-сти миокарда левого желудочка, увели-чению выживаемости. Решающую роль в развитии ТЛТ сыграли широкое ис-пользование коронароангиографии при остром инфаркте миокарда, а также мор-фологические работы Falk (1983) и Davies (1983), убедительно показав-шие, что причиной развивающегося ин-фаркта миокарда является внутрикоро-нарный тромбоз, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеро-склеротической бляшки с поврежденной поверхностью. Эти работы способство-вали организации двух крупных много-центровых исследований, ставших клас-сическими, так как именно с их помощью была доказана эффективность ТЛТ для снижения смертности при ИМ. Одно из них – GISSI_1 (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi ne nell’Infarto miocardico) – было выполнено в Италии и результаты были опубликованы в 1986 г.; второе – ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) – было международным, и его результаты стали доступными в 1988 г. С начала

145

90-х годов ТЛТ вошла в перечень обяза-тельных мероприятий при остром ин-фаркте миокарда [63–71].

Возможность применения внутрико-ронарного тромболизиса была ограниче-на сложностью самой процедуры и осложнениями, связанными с ангиогра-фией и действием фибринолитического препарата. Кроме того, фактор потери времени при подготовке к процедуре и ее проведении не благоприятствовал широ-кому распространению внутрикоронар-ного тромболизиса в клинической прак-тике. Первые клинические исследования по системному и внутрикоронарному тромболизису проводились со стрепто-киназой, которая является непрямым фи-бринолитиком. Она активирует как свободно циркулирующий, так и связан-ный с фибрином плазминоген, переводит его в плазмин и вызывает системную плазминемию с развивающимся в резуль-тате истощением запасов фибриногена, плазминогена, V и VIII факторов сверты-вания. Это «системное литическое состо-яние» создает состояние гипокоагуляции, что уменьшает риск ретромбоза.

В начале 80-х годов R. Schroder с группой исследователей разработали методику системного тромболизиса при остром инфаркте миокарда с примене-нием стрептокиназы в дозе 1500 000 ЕД путем внутривенной инфузии в течение 60 мин. Эта методика оказалась столь же эффективной, как и внутрикоронарное введение тромболитических препаратов. В частности, рандомизированное иссле-дование, выполненное на ограниченной выборке пациентов, не показало преиму-ществ в частоте достижения реперфузии при интракоронарном введении стрепто-киназы по сравнению с внутривенным (73% против 62%, (p>0,05)). Также не было преимуществ по времени лизи-са тромба (28 минут при интракоронар-ном введении против 39 минут при вну-

тривенной инфузии, (p>0,05)) [72]. Дополнительным подтверждением от-

сутствия преимуществ интракоронарного тромболизиса перед внутривенным явля-ется обзор 10 рандомизированных иссле-дований (7 были посвящены интракоро-нарной ТЛТ, 3 – внутривенной), вы-полненный J. Ward Kennedy в 1987 году. Было показано, что независимо от спосо-ба введения тромболитика, данная тера-пия улучшает выживаемость у пациентов с острым инфарктом миокарда. Эффект был получен при начале ТЛТ в течение 6 часов от появления симптомов. Если же ТЛТ начинали в первые 3 часа, отмеча-лось положительное влияние на глобаль-ную сократительную способность левого желудочка. В основном эти данные каса-лись больных с инфарктом миокарда пе-редней локализации [73]. Следует отме-тить, что доза стрептокиназы при ин-тракоронарном тромболизисе в иссле-дованиях была существенно ниже, чем при системном введении препарата, и со-ответствовала 250000–300 000 МЕ.

Именно системный тромболизис от-крыл новые перспективы в лечении ин-фаркта миокарда благодаря значительно-му сокращению времени от появления первых симптомов болезни до начала ле-чения. Важным преимуществом систем-ного тромболизиса является то, что ис-чезла необходимость в коронарографии и появилась возможность выполнения ТЛТ на догоспитальном этапе, что прин-ципиально улучшило доступность ре-перфузионной терапии.

Оценка эффективности интракоро-нарного тромболизиса у больных ИМпST при развитии синдрома «no-refl ow»

Эффективности использования ин-тракоронарной инфузии троболитика при ИМпST посвящено множество пу-бликаций [75, 76, 82–93]. Не было пока-зано преимуществ интракоронарного введения тромболитика перед внутри-

146

венным, в связи с чем интракоронарный тромболизис не нашел своего отражения в современных рекомендациях по лече-нию пациентов с ИМпST и имеет, пре-жде всего, историческое значение. Тем не менее, остается вопрос о необходимо-сти интракоронарного введения тромбо-литика при появлении синдрома «no-refl ow» после механического восста-новления проходимости инфаркт-зави-симой артерии (ИЗА) при помощи ЧКВ. Актуальность данного вопроса со-храняется в связи с тем, что «no-refl ow» встречается в 10–40% случаев реваску-ляризации по поводу ИМпST [3], и до на-стоящего времени не найдено эффектив-ного способа лечения этого состояния. В данном разделе представлен анализ собственного опыта эффективности ис-пользования интракоронарного тромбо-лизиса при развитии синдрома «no-refl ow».

Исследование посвящено обоснова-нию целесообразности проведения ин-тракоронарного тромболизиса у пациен-тов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) при первичном чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ), осложненном синдромом «no-refl ow».

Был выполнен ретроспективный ана-лиз результатов ЧКВ с использованием интракоронарного тромболизиса за пе-риод с января 2007 по март 2010 года.

Интракоронарный тромболизис вы-полнен 34 пациентам с ИМпST после ЧКВ с имплантацией стента в ИЗА, осложненного синдромом «no-refl ow». Руководство ESC по ведению больных ИМпST (2008) [3] рекомендует ориенти-роваться на ангиографические градации степени восстановления коронарного кровотока (Thrombolysis in Myocardial Infarction, TIMI) и перфузии миокарда (myocardial blush grade, MBG) при оцен-ке эффективности вмешательства. В

связи с этим успешным результатом ЧКВ считали: антеградный кровоток по ИЗА TIMI 3, Мyocardial blush grade (MBG) 3, остаточный стеноз менее 10% после им-плантации стента. Все пациенты получа-ли стандартную двойную дезагре-гантную терапию аспирином в дозе 500 мг перед ЧКВ с поддерживающей суточной дозой 100 мг и клопидогрелем 300 мг до вмешательства и 75 мг в сутки в течение 12 месяцев после ЧКВ. Доза тромболитика во всех случаях составила 25 мг актилизе, либо 250 млн. междуна-родных единиц стрептокиназы.

Средний возраст пациентов составил 62,4±7,2 года. Большинство больных были мужского пола – 25 (73,5%) паци-ентов. Постинфарктный кардиосклероз наблюдался у 18 (53%) пациентов. Са-харный диабет 2 типа зафиксирован у 8 (23,5%) больных, артериальная гипер-тензия – у 33 (97%). Средняя фракция выброса левого желудочка составила 53,2±9,5%. Средний объективный пока-затель поражения коронарного русла по шкале Syntax определен на уровне 22,3±7,9 баллов, что соответствовало умеренной степени тяжести (табл. 11).

Таким образом, пациенты, включен-ные в исследование, были пожилого воз-раста с сохранной глобальной сократи-тельной способностью левого желудочка, умеренной степенью тяжести поражения коронарного русла по шкале Syntax, и у четверти пациентов имелся сахарный диабет 2 типа. Однососудистое пораже-ние коронарного русла имело место у 19 (55,8%) больных, двухсосудистое - у 7 (20,6%), трехсосудистое - у 8 (23,5%) па-циентов. В представленной выборке в абсолютном большинстве случаев при-менялись стенты без лекарственного по-крытия. Тридцати двум (94%) пациентам имплантированы стенты без лекарствен-ного покрытия. Тридцати трем (97%) больным был имплантирован один стент,

147

Т а б л и ц а 1 1 Клинико-демографическая характеристика больных

ЧКВ ИЗА (n=34)Показатели

ВозрастМужской полФВ ЛЖSyntax ScoreАртериальная гипертензияСахарный диабет 2 типаПостинфарктный кардиосклероз

62,4±7,225–

21,6±15,433818

73,553,2±9,5

–97

23,553

абс. %

Т а б л и ц а 1 2 Ангиографическая характеристика исследуемой группы больных

ЧКВ ИЗА (n=34)Показатели

Однососудистое поражениеДвухсосудистое поражениеТрехсосудистое поражениеСтенты без лекарственного покрытия

197832

55,820,623,594

абс. %

тов (100%) отсутствовал коронарный кровоток (TIMI 0) и отсутствовала мио-кардиальная перфузия (MBG 0).

одному пациенту (3%) установлено два стента (табл. 12). После реканализации ИЗА и установки стента у всех пациен-

Таким образом, пациенты чаще всего имели однососудистое поражение, и им имплантировался один стент. Сразу по-сле имплантации стента синдром «no-refl ow» подтвержден отсутствием крово-тока по магистральной артерии и отсут-ствием миокардиальной перфузии.

Успешное использование интракоро-нарного тромболизиса и успешное за-вершение первичного ЧКВ (восстанов-ление кровотока до уровня TIMI III, улучшение перфузии миокарда до уров-ня MBG III) наблюдалось только у двух пациентов (6%), неуспешное первичное ЧКВ – у 94% (n=32). Один больной (3%) скончался на операционном столе, 91% пациентов (n=31) по окончании проце-дуры имели уровень кровотока TIMI 0. Общая госпитальная летальность в ис-следуемой группе пациентов составила

15% (n=5). Рецидивов острого инфаркта миокарда, повторной реваскуляризации не было. У всех 5 пациентов с летальны-ми исходами процедура первичного ЧКВ завершалась на фоне полного отсутствия эпикардиального кровотока (TIMI 0) и перфузии миокарда (MBG grade 0), несмотря на проведенный интракоро-нарный тромболизис. Четырем пациен-там (11,7%) для контроля уровня крово-тока перед выпиской из стационара выполнена повторная коронарография – во всех случаях коронарный кровоток составил TIMI III, миокардиальная пер-фузия MBG – III градации.

Подходы к лечению синдрома «no-refl ow» в настоящее время опираются на весьма ограниченную доказательную базу, хотя определенные достижения уже имеются. Наиболее изученными спосо-

148

бами лечения уже развившегося «no-refl ow» пока являются такие методы, как интракоронарное введение вазодилата-торов (верапамила, аденозина, нитро-пруссида натрия) во время процедуры ЧКВ или операции аортокоронарного шунтирования. В ряде исследований было показано, что эти препараты могут улучшить не только эпикардиальный ток крови в более крупных артериях, но и микрососудистую перфузию. Так, адено-зин в ряде экспериментальных и неболь-ших клинических исследований проде-монстрировал свою способность не только непосредственно индуцировать механизм ишемического прекондицио-нирования, но и уменьшать риск разви-тия «no-refl ow». Например, в исследо-вании AMISTAD-II (2005) введение вы-соких доз аденозина внутривенно было ассоциировано с уменьшением размеров инфаркта [78]. Похожие данные были получены при интракоронарном введе-нии верапамила [80, 81]. В нашем ретро-спективном исследовании интракоро-нарный тромболизис как способ лечения синдрома «no-refl ow» показал низкую эффективность: восстановление маги-стрального кровотока и улучшение мио-кардиальной перфузии отмечены лишь у 6% пациентов при высокой госпиталь-ной летальности (15%).

Для уменьшения риска микроэмболи-зации тромботическими массами рацио-нальной представляется активная антиа-грегантная терапия. С этой целью ис-пользуются ингибиторы GPIIb/IIIa-ре-цепторов тромбоцитов. В руководство ESC по ведению больных ИМпST (2008) введена рекомендация о целесообразно-сти использования абциксимаба (0,25 мг/кг болюсно + 0,125 мкг/кг/мин инфузионно на протяжении 12–24 ч) для профилактики феномена «no-refl ow» у больных, которым проводится реваску-ляризация коронарных сосудов (класс

показаний IIa, уровень доказательности В) [77]. Другие препараты группы инги-биторов GPIIb/IIIa-рецепторов тромбо-цитов пока изучены хуже, хотя есть осно-вания полагать, что они будут оказывать схожие эффекты.

Кроме того, перспективным направ-лением является изучение возможностей механической защиты от дистальной эм-болизации – использование специаль-ных «ловушек» мелких фрагментов, ак-тивная аспирация тромба, применение ангиоскопии для визуального контроля манипуляции в случае сложной морфо-логии сосудов. Уже сегодня эксперты ESC в руководстве по ведению больных ИМпST (2008) сочли возможным реко-мендовать проведение аспирации тром-ба при ЧКВ для профилактики «no-refl ow» (класс показаний IIa, уровень доказательности В) [77, 79].

Учитывая мультифакториальность природы «no-refl ow», по всей видимо-сти, наиболее рационально продолжать поиски в различных направлениях, изу-чая комбинации разных средств и мето-дов, действие которых направлено на борьбу с разными механизмами.

Кроме того, вероятно, есть целесоо-бразность стратификации риска – выде-ления групп больных высокого риска развития синдрома «no-refl ow» (напри-мер, лиц с массивным интракоронарным тромбозом, гиперкоагуляцией, сахарным диабетом) и применения у них специаль-ных методов профилактики (введения ингибиторов GPIIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов и/или использования меха-нических устройств для предупрежде-ния дистальной микроэмболизации).

Можно считать, что проведение ин-тракоронарного тромболизиса при пер-вичном ЧКВ со стентированием, ослож-ненным явлением «no-refl ow», является малоэффективным (лишь у 6% пациентов восстановлен коронарный и миокарди-

149

альный кровоток) и сопровождается вы-сокой (15%) госпитальной летальностью.

Проведенное исследование в сочета-нии с данными о сопоставимых резуль-татах селективного и системного ТЛТ в отношении частоты и скорости восста-новления антеградного кровотока, а так-же сопоставимых результатов по влия-нию на глобальную сократительную способность ЛЖ и госпитальную леталь-ность дает основание заключить, что се-лективный тромболизис должен быть признан нецелесообразным тактическим подходом в лечении ИМпST. Тем не ме-

нее, по экспертным данным внутрикоро-нарное введение тромболитиков может остановить нарастающий системный восходящий коронарный тромбоз при патологической реакции организма на введение инструментария для проведе-ния первичного ЧКВ. Как мера отчаяния селективный тромболизис может приме-няться после неуспешного первичного ЧКВ в случае, если экстренное КШ не по-казано, а системная ТЛТ сопряжена с ри-ском геморрагических осложнений в ме-сте пункции артерий в связи с исполь-зованием полной дозы тромболитика.

Первичное ЧКВ в сочетании с выраженным тромбозом целевого сосуда, дистальной дислокацией тромба и «no refl ow»

Существующие в настоящее время методы лечения острого коронарного синдрома (ОКС) основываются на вос-становлении антеградного коронарного кровотока, поддержании адекватного ан-титромботического потенциала крови, уменьшении нейроэндокринной актива-ции. Все они призваны уменьшить ише-мическое повреждение кардиомиоцитов и предупредить некроз миокарда [94]. В то же время при проведении процеду-ры реваскуляризации частички атерома-тозных и тромботических масс могут дислоцироваться по току крови, порой полностью перекрывая доступ в капил-ляры, что может быть причиной эмболи-зации и развития «no refl ow» [95]. Пред-расположенность к развитию дистальной эмболизации и «no refl ow» может быть обусловлена целым рядом локальных и системных факторов. Играет роль ха-рактер бляшки (ее уязвимость, рыхлость, насыщенность холестерином, наличие разрыва покрышки, расслаивающего по-ражения подлежащей артериальной стенки), локализация окклюзии, диаметр сосуда (феномен «no refl ow» более ха-рактерен для лиц с большим диаметром

инфаркт-зависимой артерии (ИЗА)) [96]. В исследовании J. Henriques с соавтора-ми (2002) дистальная эмболизация при хорошей проходимости ИЗА чаще реги-стрировалась у больных с передней ло-кализацией инфаркта миокарда (ИМ) на фоне повторного ИМ, а также в слу-чае многососудистого поражения [97]. Чем сложнее морфология пораженных коронарных артерий, на которых прово-дится вмешательство, а также чем боль-ше атероматозных и тромботических масс в просвете целевой артерии, тем больше вероятность возникновения «no refl ow» после восстановления антеград-ного кровотока. Ряд системных факторов также имеет большое значение. A. Tanaka с соавторами, (2002) показали также, что, кроме особенностей морфологии и состава бляшки, риск «no refl ow» воз-растает при общей гиперхолестерине-мии [96]. В небольшом исследовании D. Karila Cohen с соавторами (1999) было продемонстрировано, что к «no refl ow» предрасполагает отсутствие в анамнезе нестабильной стенокардии непосред-ственно перед ИМ (что может объяс-няться меньшей «тренированностью»

150

миокарда к ишемии за счет феномена ишемического прекондиционирования) [98]. Другими авторами изучались роль пожилого возраста пациентов, особен-ности клиники ИМ (например, низкое артериальное давление на момент госпи-тализации), наличие сопутствующей па-тологии (сахарного диабета, артериаль-ной гипертензии). Так, доказанным фактором риска ухудшения результатив-ности реваскуляризации, в том числе проявления «no refl ow», является нали-чие сахарного диабета. Причем отмече-но, что чем выше гипергликемия, тем больше риск возникновения феномена «no refl ow» [99, 100].

Наиболее часто эмболизация дисталь-ного русла и «no refl ow» развиваются при выполнении баллонной ангиопла-стики. Так, по данным Napadano M. (2009), проанализировавшим 64 случая развития дистальной эмболизации, раз-витие «no refl ow» после прохождения целевого поражения коронарным прово-дником происходило в 23,4% случаев, во время баллоной ангиопластики — в 54,7% случаев, после имплантации стен-та — в 17,1% случаев [101].

Феномен «no refl ow» у больных инфар-ктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) характеризуется неадекватной перфузией миокарда после восстановле-ния проходимости эпикардиальной инфаркт-связанной артерии [102-104]. Фе-номен «no-refl ow» может быть следствием микрососудистой эмболизации тромботи-ческими или атероматозными (богатыми липидами) массами, реперфузионного по-вреждения, разрыва микрососудов, эндо-телиальной дисфункции, воспаления и от-ека миокарда [105, 106]. Этот феномен может вызвать длительную ишемию мио-карда, тяжелые аритмии, критическое ухудшение гемодинамики и сопровожда-ется значительным увеличением риска клинических осложнений [107, 108].

Убедительных данных о частоте воз-никновения феномена «no refl ow» нет, прежде всего потому, что разные авторы в своих исследованиях используют раз-личные методики диагностики этого фе-номена. По данным разных авторов у больных с ОКС, которым проводится тромболизис, ЧКВ или аортокоронарное шунтирование, риск развития «no-refl ow» составляет около 30% и более [109-111]. Это означает, что у трети всех больных с успешной реваскуляризацией отмечается недостаточная перфузия на уровне тканей. Согласно результатам не-которых исследований «no-refl ow» мо-жет встречаться вдвое чаще и достигать 66% от общего числа успешных реваску-ляризаций ИЗА [112]. В руководстве Ев-ропейского общества кардиологов по ве-дению больных ИМ с подъемом сегмента ST (2008) указано, что «no refl ow» встре-чается в 10-40% случаев реваскуляриза-ции по поводу ИМ с подъемом ST [113]. Это очень впечатляющие показатели, ко-торые подчеркивают необходимость ак-тивизации усилий ученых и клиници-стов в изучении феномена «no refl ow» и борьбе с ним.

Феномен «no refl ow» носит частично обратимый характер. Хотя микроцирку-ляция в коронарных сосудах постепенно восстанавливается, миокарду несколько часов или суток неадекватной перфузии могут нанести непоправимый вред. У пациентов, переживших «no refl ow», ча-сто регистрируется снижение систоли-ческой функции, происходит ремоде-лирование миокарда, могут развиться дилатация камер сердца, их гипертро-фия/гиперплазия, фиброз, аневризма стенки левого желудочка. В результате «no-refl ow» имеет существенное влия-ние на ближайший и отдаленный про-гнозы пациентов, являясь независимым предиктором неблагоприятных исходов. Рефрактерный «no refl ow» ассоциирован

151

со значительным повышением риска смерти, осложнений ИМ (особенно же-лудочковых аритмий), ухудшением си-столической функции левого желудочка, развитием сердечной недостаточности [102, 114, 115]. Так, в исследовании Gjin Ndrepepa с соавторами (2009) показано, что 5-летняя выживаемость пациентов после первичного ЧКВ, у которых раз-вился «no refl ow», составила 18,2% про-тив 9,5% у пациентов с оптимальным кровотоком (р=0,0001) [116]. В исследо-вании L. Bolognese (2004) [117] показано, что у больных с развитием микроваску-лярной обструкции наблюдается сниже-ние сократительной способности мио-карда при оценке через 6 месяцев. G. de Luca с соавторами (2005) представили данные, что среди пациентов, у которых на момент первичного ЧКВ был достиг-нут субоптимальный кровоток по коро-нарным артериям (менее 2 градации по TIMI), развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений было зафиксировано у 26,1% против 13,6% па-

циентов (р=0,001) в течение 1 года после вмешательства [118].

Методы лечения и профилактики раз-вития дистальной эмболии коронарных сосудов и развития «no refl ow» можно разделить на методы с использованием медикаментозных средств и специаль-ных устройств.

Интракоронарное введение вазодила-таторов, таких как аденозин, верапамил, никорандил, папаверин и нитропруссид, во время и после первичного ЧКВ вызы-вает улучшение кровотока в ИЗА и пер-фузии миокарда и/или уменьшение раз-мера инфаркта, однако в крупных прос-пективных рандомизированных клини-ческих исследованиях эти препараты не изучались [119]. Внутривенное введение аденозина в высокой дозе сопровожда-лось уменьшением размера ИМ, одна-ко клинические исходы существенно не улучшились [120]. Блокатор GP IIb/IIIa-рецепторов абциксимаб улучшал перфу-зию ткани [121, 122], табл. 13.

Т а б л и ц а 1 3Рекомендации по профилактике и лечению синдрома «no-refl ow»

Аспирация тромба

Абциксимаб 0,25 мг/кг в виде болюса и инфузия

0,125 мкг/кг/мин в течение 12-24 ч

IIa

IIa

B

B

Рекомендации Класс УровеньПрофилактика

ЛечениеАденозин 70 мкг/кг/мин в/в в течение 3 ч во время и после ЧКВ

Аденозин интракоронарно в виде болюса 30-60 мкг во время ЧКВ

Верапамил интракоронарно в виде болюса 0,5-1 мг во время ЧКВ

IIb

IIb

IIb

B

C

C

В настоящее время использование ме-ханических средств для удаления тром-ботических масс из коронарного русла во время первичного ЧКВ относится ко IIa классу показаний [123]. Но реко-мендации по выбору устройства для уда-ления тромботических масс как основ-

ной причины дистальной эмболизации в настоящее время противоречивы. Так, в настоящее время существует 12 рандо-мизированных исследований, посвящен-ных эффективности использования раз-личных устройств защиты от эмбо-лизации, которые включают в себя

152СМYK

2442 пациента, но пока не существует строгого доказательства пользы от их применения при ИМпST, и нельзя на-звать лучшее устройство для защиты от дистальной эмболии [123].

Все устройства можно разделить на три группы: устройства для механи-ческого удаления тромба (AngioJet), устройства для аспирации тромботиче-ских масс (Pronto, Diver, Export и т. д.) и устройства-фильтры для дистальной защиты сосудистого русла. Устройство

AngioJet (реолитическая тромбэктомия) основано на реологической фрагмен-тации тромба с последующей аспираци-ей фрагментов. Ряд исследований по оценке эффективности и безопасно-сти использования устройства AngioJet во время первичного ЧКВ показали про-тиворечивые результаты, которые все же позволяют сделать вывод о том, что при-менение устройств для механической тромбэкстрации не приносит пользы при ИМсПST [124], рис. 2.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

60

12,8

6,7

68

9,8

1,7

AIMI (n=480, 38 sites)

%

Âîññòàíîâëåíèå ST Âîññòàíîâëåíèå STÐàçìåð ÈÌ Ðàçìåð ÈÌ

ÑÑÎ çà 6 ìåñ. ÑÑÎ çà 30 äíåé

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10090

13

25

72

2116

Antoniucci (n=100, 1 site)

AngioJet×ÊÂ

%

p=0,01p=0,01 p=0,01p=0,01

Рисунок 2. Результаты применения устройства AngioJet во время первичного ЧКВ у больных ИМпST (ССО – сердечно-сосудистые осложнения) [31].

Àñïèðàöèîííàÿ òðîìáýêòîìèÿ (n=3026)

Ìåõàíè÷åñêàÿ òðîìáýêòîìèÿ (n=934) Óñòðîéñòâà äëÿ

äèñòàëüíîé çàùèòû (ôèëüòðû, n=2442)

0

1

2

3

4

5

6

2,7

5,3

3,1

4,4

2,8

3,4

×Ê + óñòðîéñòâî ×ÊÂ

Ëåò

àëüí

îñò

ü,%

AngioJet, X-sizer

Pronto, Diver, Export, Rescue,

Proxis, GuardWare, FilterWire,

Spider

Рисунок 3. Результаты метаанализа сравнения безопасности использования различных типов тромбэк-томических устройств во время первичного ЧКВ [32].

153

На рисунке 3 представлены результа-ты метаанализа 30 исследований, вклю-чивших 6415 пациентов, у которых были использованы тромбэктомические уст-ройства для защиты от дистальной эмбо-лии [125].

На основании данного метаанализа можно сделать вывод, что использование устройств для дистальной защиты коро-нарного русла (фильтров) во время пер-вичного ЧКВ не приносит существенно-го снижения летальности больных ИМпST, применение устройств для ме-ханической (реолитической) тромбэкто-мии приводит к увеличению леталь-ности. Только использование устройств для аспирационной тромбэктомии по-зволяет улучшить результаты первично-го ЧКВ за счет снижения послеопераци-онной летальности.

Таким образом, антитромботическое сопровождение первичного ЧКВ основа-но на применении двойной антитромбо-цитарной терапии (Класс IB-IC) на фоне монотерапии бивалирудином (Класс IB) или сочетания ингибитора IIb-IIIa рецеп-торов тромбоцитов (Класс IIa, A-IIa, B)

с НФГ (Класс IC) при использовании тромбэкстракции в случае массивного интракоронарного тромбоза (Класс IIa). Никогда ранее не было показано пре-имуществ интракоронарного введения тромболитика перед внутривенным, в связи с чем интракоронарный тромбо-лизис не нашел своего отражения в об-щепринятых рекомендациях по лечению пациентов с ИМпST и имеет, прежде все-го, историческое значение. Наличие вы-раженного тромботического компонента в целевой коронарной артерии является предрасполагающим фактором в разви-тии дистальной макро- и микроэмболи-зации или «no refl ow»-синдрома во вре-мя первичного ЧКВ, что, в свою очередь, может привести к развитию неблагопри-ятных сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде. С пози-ций доказательной медицины для про-филактики и лечения «no refl ow»-синдрома показано использование инги-биторов GP IIb/IIIa-рецепторов, аденози-на и применение устройств для аспирационной тромбэктомии.

Список литературы

1. Popma JJ, Berger P, Ohman EM, et al. Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. //Chest. - 2004 – Vol. 126. – P. 576S–599S.

2. Silber S, Albertsson, Aviles FF, et al. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. //Eur Heart J. – 2005 - www.escardio.org.

3. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on myocardial revascularization. //Eur Heart J. – 2010 - First published online: August 29, 2010.

4. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). //Circulation. – 2004 – Vol. 110(9). – P. e82-e292.

5. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2007 Focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. //Circulation. - 2008 – Vol. 117. – P. 296-329.

6. King SB III, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr, et al. 2007 Focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. //Circulation. - 2008 – Vol. 117. – P. 261-295.

7. De Luca G, Suryapranata H, Stone GW, et

154

al. Abciximab as adjunctive therapy to reperfusion in acute ST-segment ele-vation myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. //JAMA. - 2005 – Vol. 293. – P. 1759-1765.

8. David A. Morrow. Antithrombotic Therapy to Support Primary PCI. // The new engl and journal of medicine. - 2008 – Vol. 358;21. – P. 2280-2282.

9. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. //JAMA 2006 – Vol. 295. – P. 1519-1530.

10. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, et al. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. //N Engl J Med. - 2006 – Vol. 355. P. 2203-2216.

11. Stone GW, Witzenbichler B., Guagliumi G., et al. Bivalirudin during Primary PCI in Acute Myocardial Infarction. //New Engl J Med. - 2008 – Vol. 358. P. 2218–2230.

12. Waksman R, Wolfram RM, Torguson RL, et al. Switching from Enoxaparin to Bivalirudin in Patients with Acute Coronary Syndromes without ST-segment Elevation who Undergo Percutaneous Coronary Intervention. Results from SWITCH--a multicenter clinical trial. //J Invasive Cardiol. - 2006 Aug – Vol. 18(8). P. 370-375.

13. Мазуров А.В. Антагонисты гликопроте-инов IIb-IIIa при остром коронарном синдроме. //Болезни сердца и сосудов. - 2008 - № 4, С. 24-30.

14. Patrono C, Bachmann F, Baigent C, et al. Expert consensus documents on the use of anti-platelets agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J- 2004;25:166–81.

15. Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulation therapy after the placement or coronary-artery stents. //N Engl J Med. - 1996 – Vol. 334. P. 1084–1089.

16. Leon M, Baim D; Popma J, et al. A clinical trial comparing three anti-thrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. //N Engl J Med. - 1998 – Vol. 339. P. 1665–1671.

17. Шевченко О.П., Мишнев О.Д. Ишеми-ческая болезнь сердца. Москва. -2005. С. 259-287.

18. Ганюков В.И., Протопопов А.В. Чре-скожные эндоваскулярные вмешательства при остром коронарном синдроме. Новосибирск. 2005. С. 114.

19. Karsch KR, Preisack MB, Baildon R et al. Low molecular weight heparin (reviparin) in percutaneous transluminal cor-onary angioplasty. Results of randomized, double-blind, unfractionated

heparin and placebo-controlled, multicenter trial (Reduce trial). Reduction of Restenosis After PTCA. Early Administration of Reviparin in a Double-Blined Unfrac-tionated Heparin and Placebo-Controlled Evaluation. //J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - Vol. 15;28 (6). - P. 1437 - 1443.

20. Yong-Jian Li, Seung-Woon Rha, Kang-Yin et al. Low-molecular-weight Heparin Versus Unfractionated Heparin in Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention with Drug-eluting Stents. //American Heart Journal. - 2010 – Vol. 159(4). P. 684-690.

21. Jung Sun Cho, Sung-Ho Her, Ju Yeal Baek et al. Clinical Benefi t of Low Molecular Weight Heparin for ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention with Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor. // J Korean Med Sci. - 2010 – Vol. 25. P. 1601-1608.

22. Herbert JM, Petitou M, Lormeau JC, et al. SR 90107/Org 31540, a novel anti-factor Xa antithrombotic agent. //Cardiovasc Drug Rev. - 1997 - Vol.15. P. 1–26.

23. Béguin S, Choay J, Hemker HC. The action of a synthetic pentasaccharide on thrombin generation in whole plasma. //Thromb Haemost. - 1989 - Vol. 61. P. 397–401.

24. Turpie AG. The safety of fondaparinux for the prevention and treatment of venous thromboembolism. //Expert Opin Drug Saf. - 2005 - Vol. 4. P. 707–721.

25. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. //JAMA. - 2006 - Vol. 295. P. 1519–1530.

26. Ong AT, McFadden EP, Regar E, et al. Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents. //J Am Coll Cardiol. - 2005 - Vol. 45(12). P. 2088-2092.

27. Horst Neubauer, Andreas FC Kaiser, Heinz G Endres et al. Tailored antiplatelet therapy can overcome clopidogrel and aspirin resistance - The Bochum CLopidogrel and Aspirin Plan (BOCLA-Plan) to improve antiplatelet therapy. //BMC Medicine 2011 - Vol. 9:3 http://www.biomedcentral.com/1741-7015/9/3.

28. Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H., et al. TRITON-TIMI 38 Investigators. //N Engl J Med. - 2007 - Vol. 357. P. 2001-2015.

29. Bhatt D.L. Intensifying Platelet Inhibition – navigating between Scylla and Charybdis. //New Engl J Med. - 2007 - Vol. 357. P. 2078.

30. Hughes S. TRITON-TIMI 38: What role for prasugrel in ACS? www.theheart.org. November 5, 2007.

155

31. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A. et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. //N Engl J Med. - 2009 - Vol. 361(11). P. 1045-1057.

32. Biondi-Zoccai G, Lotrionte M, Agostoni P, et al. Adjusted indirect comparison meta-analysis of prasugrel versus ticagrelor for patients with acute coronary syndromes. //Int J Cardiol. - 2010. DOI:10.1016/j.ijcard.2010.08.035.

33. Sumeet S., Richard G. Bach, Anita Y. Chen et al. Baseline Risk of Major Bleeding in Non–ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction The CRUSADE (Can Rapid risk stratifi cation of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding Score. // Circulation. - 2009 - Vol. 119. - P. 1873-1882.

34. Falk E. Plaque rupture with severe preexisting stenosis precipitating coronary thrombosis: characteristics of coronary atherosclerotic plaques underlying fatal occlusive thrombi. //Br Heart J. - 1983 - Vol. 50. P. 127-134.

35. Davies MJ, Thomas A. Thrombosis and acute coronary-artery lesions in sudden cardiac ischemic death. //N Engl J Med. - 1984 - Vol. 310. - P. 1137-1140.

36. DeWood MA, Spores J, Notske R, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. //N Engl J Med. - 1980. - Vol. 303. – P. 897-902.

37. Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, et al. Long-term benefi t of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. //N Engl J Med. - 1999 – Vol. 341. - P. 1413-1419.

38. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. //Lancet.- 2003 – Vol. 361. - P.13-20.

39. Silber S, Albertsson P, Avilés FF, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions: the Task Force for percutaneous Coronary Inter-ventions of the European Society of Cardiology. //Eur Heart J. - 2005 – Vol. 26. - P. 804-847.

40. Van’t Hof AW, Liem A, Suryapranata H, Hoorntje JC, de Boer MJ, Zijlstra F. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade. //Circulation. - 1998 – Vol. 97. - P. 2302-2306.

41. Van’t Hof AW, Liem A, de Boer MJ, Zijlstra F. Clinical value of 12-lead electrocardiogram after successful reperfusion therapy for acute myocardial infarction. //Lancet. - 1997 – Vol. 350. - P. 615-619.

42. Stone GW, Peterson MA, Lansky AJ,

Dangas G, Mehran R, Leon MB. Impact of normalized myocardial perfusion after successful angioplasty in acute myocardial infarction. //J Am Coll Cardiol. - 2002 – Vol. 39. - P. 591-597.

43. McLaughlin MG, Stone GW, Aymong E, et al. Prognostic utility of comparative methods for assessment of ST-segment resolution after primary angioplasty for acute myocardial infarction: the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) trial. //J Am Coll Cardiol. - 2004 – Vol. 44. - P. 1215-1223.

44. Poli A, Fetiveau R, Vandoni P, et al. Integrated analysis of myocardial blush and ST-segment elevation recovery after successful primary angioplasty: real-time grading of microvascular reperfusion and prediction of early and late recovery of left ventricular function. //Circulation. - 2002 – Vol. 106. - P. 313-318.

45. Topol EJ, Yadav JS. Recognition of the importance of embolization in atherosclerotic vascular disease. //Circulation. - 2000 – Vol. 101. - P. 570-580.

46. Kotani J, Nanto S, Mintz GS, et al. Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-refl ow phenomenon in patients with acute coronary syndrome. //Circulation. - 2002 – Vol. 106. - P.1672-1677.

47. Henriques JP, Zijlstra F. Frequency and sequelae of ST elevation acute myocardial infarction caused by spontaneous distal embolization from unstable coronary lesions. //Am J Cardiol. - 2003 – Vol. 91. - P. 708-711.

48. Henriques JP, Zijlstra F, Ottervanger JP, et al. Incidence and clinical signifi cance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction. //Eur Heart J. - 2002 – Vol. 23. - P. 1112-1117.

49. Napodano M, Pasquetto G, Saccà S, et al. Intracoronary thrombectomy improves myocardial reperfusion in patients undergoing direct angioplasty for acute myocardial infarction. //J Am Coll Cardiol. - 2003 – Vol. 42. - P. 1395-1402.

50. Antoniucci D, Valenti R, Migliorini A, et al. Comparison of rheolytic thrombectomy before direct infarct artery stenting versus direct stenting alone in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. //Am J Cardiol. - 2004 – Vol. 93. - P. 1033-1035.

51. Lefèvre T, Garcia E, Reimers B, et al. X-sizer for thrombectomy in acute myocardial infarction improves ST-segment resolution. //J Am Coll Cardiol. - 2005 – Vol. 46. - P. 246-252.

52. Stone GW, Webb J, Cox DA, et al. Distal microcirculatory protection during percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation

156

myocardial infarction: a randomized controlled trial. //JAMA. - 2005 – Vol. 293. - P. 1063-1072.

53. Burzotta F, Trani C, Romagnoli E, et al. Manual thrombus-aspiration improves myocardial reperfusion: the randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolization by thrombus-aspiration in primary and rescue angioplasty (REMEDIA) trial. //J Am Coll Cardiol. - 2005 – Vol. 46. - P. 371-376.

54. De Luca G, Suryapranata H, Chiariello M, et al. Aspiration thrombectomy and primary percutaneous coronary intervention. //Heart. - 2006 – Vol. 92. - P. 867-869.

55. Silva-Orrego P, Colombo P, Bigi R, et al. Thrombus aspiration before primary angioplasty improves myocardial reperfusion in acute myocardial infarction: the DEAR-MI (Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial In-farction) study. //J Am Coll Cardiol. - 2006 – Vol. 48. - P. 1552-1559.

56. Ali A, Cox D, Dib N, et al. Rheolytic thrombectomy with percutaneous coronary intervention for infarct size reduction in acute myocardial infarction: 30-day results from a multicenter randomized study. //J Am Coll Cardiol. - 2006 – Vol. 48. - P. 244-252.

57. Kaltoft A, Bottcher M, Nielsen SS, et al. Routine thrombectomy in percutaneous coronary intervention for acute ST-segment- elevation myocardial infarction: a randomized, controlled trial. //Circulation. - 2006 – Vol.114. - P. 40-47.

58. Tone Svilaas, Pieter J. Vlaar, Iwan C. van der Horst, et al. Thrombus Aspiration during Primary Percutaneous Coronary Intervention. // N Engl J Med. - 2008 –Vol. 358. - P. 557-567.

59. Vlaar P.J., Svilaas T., van der Horst I.C. et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. //Lancet. - 2008 – Vol. 371. - P. 1915–1920.

60. Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. //J Am Coll Cardiol. - 2009 – Vol. 54. - P. 2205–2241.

61. Niccoli G, Burzotta F, Galiuto L, et al. Myocardial no-refl ow in humans. //J Am Coll Cardiol. - 2009 – Vol. 54. - P. 281–292.

62. Boucek RJ, Murphy WP Jr. Segmental perfusio of the coronary arteries with fi brinolysin in man following a myocardial infarction. //AmJ Cardiol. - 1960 – Vol. 6. - P. 525-33.

63. Smith M. & Eisenberg M. Thrombolytic therapy for myocardial infarction: pivotal role for emergency medicine. //Annals of Emergency Medicine. - 1987 – Vol. 16. - P. 592-593.

64. DeWood M. A., Spores J. & Notske R. Prevalence of total coronary occlusion during the hours of transmural myocardial infarction. //New England Jrournal of Medicine. - 1980 – Vol.303. - P. 897-902.

65. Braunwald E. The aggressive treatment of acute myocardial infarction. //Circulation. - 1983 – Vol. 71. - P. 1087-1091.

66. Kennedy J. W., Ritchie J. L. & Davis K. B. The Western Washington randomized trial of intracoronary streptokinase in acute myocardial infarction. New England Journal of Medicine. - 1985 – Vol. 309. - P. 1477-1482.

67. The TIMI Study Group The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. //New England Journal of Medicine. - 1985 – Vol. 312. - P. 932-936.

68. 68. Simoons M. L., Brand M. & de Zwann C. Improved survival after early thrombolysis in acute myocardial infarction. //Lancet. - 1985 – Vol. 578-581.

69. Richards T. Seconds may count. //British Medical Journal. - 1987 – Vol. 295. - P. 198-199.

70. Tachakra S. S. & Glucksman E. Seconds may count. //British Medical Journal. - 1987 – Vol. 295. - P. 500.

71. Chazov EL. Mateeva LS, Maza ev AV, Sargin KE. Sadovshaya M. Ruda Y. lntracoronary administration of fi brinolysis in acute myocardial infarction. Ter Arkh. - 1976 – Vol. 48. - P. 8.

72. Edwin L. Alderman, Kenneth R. Jutzy, Larry E. Berte, et al. Randomized comparison of intravenous versus intracoronary streptokinase for myocardial infarction. //The American Journal of Cardiology. - 1984 – Vol. 54. - P. 14-19.

73. J. Ward Kennedy. Streptokinase for the Treatment of Acute Myocardial Infarction: A Brief Review of Randomized Trials. // JACC. - 1987 – Vol. 5. - P. 28B-32B.

74. Price M.J., Berger P.B., Teirstein P.S. et al. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. // JAMA. - 2011 – Vol. 305(11). - P. 1097-1105.

75. Сыркин АЛ. Инфаркт миокарда. // М.: Медицина, 1991. – 304с.

76. Крыжановский ВА. Тромболизис при инфаркте миокарда. //Кардиология. - 2001. – №6. – С67-79.

157

77. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. //Eur Heart J. – 2008. – 29: 2909-2945.

78. Adenosine as an Adjunct to Reperfusion in the Treatment of Acute Myocardial Infarction (AMISTAD-II). //J. Am Coll Cardiol. – 2005. –45:1775-80.

79. Rezkalla SH, Kloner RA. Coronary no-refl ow phenomenon: from the experimental laboratory to the cardiac catheterization laboratory. //Catheter Cardiovasc Interv. – 2008. – 72 (7): 950-7.

80. Valero SJ, Moreno R, Reyes RM, et al. Pharmacological approach of no-refl ow phenomenon related with percutaneous coronary interventions. //Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. – 2008. – 6 (2): 125-9.

81. Lee KW, Norell MS. Management of ‘no-refl ow’ complicating reperfusion therapy. //Acute Card Care. – 2008. – 10 (1): 5-14.

82. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on myocardial revascularization. //Eur Heart J. – 2010 - First published online: August 29, 2010.

83. Smith M. & Eisenberg M. Thrombolytic therapy for myocardial infarction: pivotal role for emergency medicine. //Annals of Emergency Medicine. - 1987 – Vol. 16. - P. 592-593.

84. DeWood M. A., Spores J. & Notske R. Prevalence of total coronary occlusion during the hours of transmural myocardial infarction. //New England Jrournal of Medicine. - 1980 – Vol.303. - P. 897-902.

85. Braunwald E. The aggressive treatment of acute myocardial infarction. //Circulation. - 1983 – Vol. 71. - P. 1087-1091.

86. Kennedy J. W., Ritchie J. L. & Davis K. B. The Western Washington randomized trial of intracoronary streptokinase in acute myocardial infarction. New England Journal of Medicine. 1985 – Vol. 309. - P. 1477-1482.

87. The TIMI Study Group The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. //New England Journal of Medicine. - 1985 – Vol. 312. - P. 932-936.

88. 68. Simoons M. L., Brand M. & de Zwann C. Improved survival after early thrombolysis in acute myocardial infarction. //Lancet. 1985 – Vol. 578-581.

89. Richards T. Seconds may count. //British Medical Journal. 1987 – Vol. 295. - P. 198-199.

90. Tachakra S. S. & Glucksman E. Seconds

may count. //British Medical Journal. - 1987 – Vol. 295. - P. 500.

91. Chazov EL. Mateeva LS, Maza ev AV, Sargin KE. Sadovshaya M. Ruda Y. lntracoronary administration of fi brinolysis in acute myocardial infarction. Ter Arkh. - 1976 – Vol. 48. - P. 8.

92. Edwin L. Alderman, Kenneth R. Jutzy, Larry E. Berte, et al. Randomized comparison of intravenous versus intracoronary streptokinase for myocardial infarction. //The American Journal of Cardiology. - 1984 – Vol. 54. - P. 14-19.

93. J. Ward Kennedy. Streptokinase for the Treatment of Acute Myocardial Infarction: A Brief Review of Randomized Trials. // JACC. - 1987 – Vol. 5. - P. 28B-32B.

94. Ribichini F., Ferrero V., Wijns W. Reperfusion treatment of ST-elevation acute myocardial infarction // Prog. Cardiovasc. Dis. – 2004. – Vol. 47(2). – Р. 131-157.

95. Brochet E., Czitrom D., Karina-Cohen D. et al. Early changes in myocardial perfusion patterns after myocardial infarction: relation with contractile reserve and functional recovery // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1998. – Vol. 32. – P. 2011-2017.

96. Tanaka A., Kawarabayashi T., Nishibori Y. et al. No-refl ow phenomenon and lesion morphology in patients with acute myocardial infarction // Circulation. – 2002. – Vol. 105. – P. 2148-2152.

97. Henriques J., Zijlstra F., Ottervanger J. et al. Incidence and clinical signifi cance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23. – P. 1112-1117.

98. Karila-Cohen D., Czitrom D., Brochet E. et al. Decreased no-refl ow in patients with anterior myocardial infarction and pre-infarction angina // Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 20. – P. 1724-1730.

99. Malmberg K, McGuire DK. Diabetes and acute myocardial infarction: the role of insulin therapy. // Am Heart J. – 1999. – Vol. 138. – P.381-387.

100. Iwakura K, Ito H, Ikushima M, Kawano S, Okamura A, Asano K, Kuroda T, Tanaka K, Masuyama T, Hori M, Fujii K. Association between hyperglycemia and the no-refl ow phenomenon in patients with acute myocardial infarction. // J Am Coll Cardiol. – 2003. – Vol. 41(1). – P.1-7.

101. Napodano M, Ramondo A, Tarantini G, Peluso D, Compagno S, Fraccaro C, Frigo AC, Razzolini R, Iliceto S. Predictors and time-related impact of distal embolization during primary angioplasty. // Eur Heart J. – 2009. – Vol. 30(3). – P.305-13.

102. Ito H, Tomooka T, Sakai N, Yu H, Higashino Y, Fujii K, Masuyama T, Kitabatake A, Minamino T. Lack of myocardial perfusion immediately after

158

successful thrombolysis. A predictor of poor recovery of left ventricular function in anterior myocardial infarction. // Circulation. – 1992. – Vol.85. – P.1699-1705.

103. Ito H, Maruyama A, Iwakura K, Takiuchi S, Masuyama T, Hori M, Higashino Y, Fujii K, Minamino T. Clinical implications of the ‘no-refl ow’ phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. // Circulation. – 1996. – Vol. 93. – P.223-228.

104. Kelly RV, Cohen MG, Runge MS, Stouffer GA. The no-refl ow phenomenon in coronary arteries. // J Thromb Haemost. – 2004. – Vol. 2. – P. 1903 –1907.

105. Kaul S, Ito H. Microvasculature in acute myocardial ischemia: part II: evolving concepts in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Circulation 2004;109: 310– 315.

106. Yellon DM, Hausenloy DJ. Myocardial reperfusion injury. // N Engl J. – 2007. – Vol. 357. – P. 1121–1135.

107. Sorajja P, Gersh BJ, Costantini C, McLaughlin MG, Zimetbaum P, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Mehran R, Lansky AJ, Kandzari DE, Grines CL, Stone GW. Combined prognostic utility of ST-segment recovery and myocardial blush after primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. // Eur Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 667-674.

108. Galiuto L, Barchetta S, Paladini S, Lanza G, Rebuzzi AG, Marzilli M, Crea F. Functional and structural correlates of persistent ST elevation after acute myocardial infarction successfully treated by percutaneous coronary intervention. // Heart. – 2007. – Vol. 93. – P. 1376-1380.

109. Ito H. No-refl ow phenomenon and prognosis in patients with acute myocardial infarction. // Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine. – 2006. – Vol. 3. – P. 499-506.

110. Porto I., Ashar V., Mitchell A.R. Pharmacological management of no refl ow during percutaneous coronary intervention. // Curr Vasc Pharmacol. – 2006. – Vol. 4 (2):- P. 95-100.

111. Fischell T.A. Pharmaceutical Interventions for the Management of No-Refl ow. J Invasive Car-diol 2008; 20 (7) – P.374-379.

112. Galiutano L., Lombardo A., Maseri A. et al. Temporal evolution and functional outcome of no refl ow: sustained and spontaneously reversible patterns following successful coronary recanalisation // Heart. – 2003. – Vol. 89. – P. 731-737.

113. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-

segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. // Eur Heart J. – 2008. – Vol. 29. – P. 2909-2945.

114. Gerber BL, Rochitte CE, Melin JA, McVeigh ER, Bluemke DA, Wu KC, Becker LC, Lima JA. Microvascular obstruction and left ventricular remodeling early after acute myocardial infarction. // Circulation. – 2000. – Vol. 101(23). – P. 2734-41.

115. Morishima I, Sone T, Okumura K, Tsuboi H, Kondo J, Mukawa H, Matsui H, Toki Y, Ito T, Hayakawa T. Angiographic no-refl ow phenomenon as a predictor of adverse long-term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for fi rst acute myocardial infarction. // J Am Coll Cardiol. – 2000. – Vol. 36(4). – P. 1202-9.

116. Gjin Ndrepepa, MD*,*, Klaus Tiroch, MD* 5-Year Prognostic Value of No-Refl ow Phenomenon After Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute Myocardial Infarction. // J Am Coll Cardiol. – 2010. – Vol. 55. – P. 2383-2389.

117. Bolognese L. Primary angioplasty is superior to thrombolytic therapy in also reducing long-term clinical events after acute myocardial infarct. // Ital Heart J Suppl. – 2000. – Vol. 1(3). – P. 431-2.

118. De Luca G, van 't Hof AW, Ottervanger JP et al. Unsuccessful reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary angioplasty. // Am Heart J. – 2005. – Vol. 150(3). – P. 557-62.

119. Eeckhout E, Kern MJ. The coronary no-refl ow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. // Eur Heart J. – 2001. – Vol. (22). – P. 729 –739.

120. Ross AM, Gibbons RJ, Stone GW, Kloner RA, Alexander RW. A randomized, double-blinded, placebo-controlled multicenter trial of adenosine as anadjunct to reperfusion in the treatment of acute myocardial infarction (AMISTAD-II). // J Am Coll Cardiol. – 2005. – Vol. 45: - P. 1775-1780.

121. de Lemos JA, Antman EM, Gibson CM, McCabe CH et al. Abciximab improves both epicardial fl ow and myocardial reperfusion in ST-elevation myocardial infarction. Observations from the TIMI 14 trial. // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – P. 239-243.

122. Petronio AS, Rovai D, Musumeci G, Baglini R, Nardi C, Limbruno U, Palagi C, Volterrani D, Mariani M. Effects of abciximab on microvascular integrity and left ventricular functional recovery in patients with acute infarction treated by primary coronary angioplasty. // Eur Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 67-76.