МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

СХЕМА НАПИСАНИЯИСТОРИИ БОЛЕЗНИПО ПРОФПАТОЛОГИИ

Методические разработки

САМАРА 2000

Составители: Лотков В.С. - канд. мед. наук, доцент;Бабанов С.А. - канд. мед. наук, ассистент.

Схема написания истории болезни по профпатологии / Методические разработки для студентов и врачей-профпатологов. - Самара; СамГМУ, 2000. - 28 с.3

Составлены с учетом современных требований высшей медицинской школы и практического здравоохранения.Предназначены для студентов старших курсов медицинских уни-верситетов, интернов, клинических ординаторов, врачей-профпа-тологов.

Рецензент - доктор медицинских наук, профессор В.А. Кондурцев.

Методические рекомендации утверждены и рекомендованык изданию на заседании ЦКМС Самарского государственногомедицинского университета 4 октября 2000 года.

© Самарский государственный медицинский университет, 2000

ВВЕДЕНИЕ

История болезни - важнейшая форма клинической документа-ции, наиболее полно и ответственно отражающая все этапы развития заболевания, динамику болезни; она дает представление об общем состоянии человека, применяемом лечении и эффекте от него и, наконец, прогнозе заболевания и трудоспособности пациента.

Свидетельства о существовании истории болезни и ее аналогов относятся еще ко времени Гиппократа. Как научный документ, получивший свое развитие с начала XIX века, история болезни в известной мере отражает историю развития медицинских идей и прогресс клинической диагностики. Впервые историю болезни составил М.Я. Мудров (1776-1831), требуя от врачей подробного заполнения ее для "взыскания причин возникновения болезни". Позже Г.А. Захарьин (1829-1897) значительно углубил и усовершенствовал методику составления истории болезни, особенно в части анамнеза. В истории болезни его клиники впервые нашло отражение стремление к синтезу клиники, физиологии, патологии и патологической анатомии при построении клинического диагноза.

В настоящее время история болезни - это профессиональный дневник, школа выражения мысли, формулирования наблюдений и впечатлений, следования определенным правилам. Это зеркало воспитания врача, его грамотности и трудолюбия, источник его профессиональной памяти. Кроме того история болезни как клинический документ, безусловно, является основой документации стационара. Качество составления многих других медицинских документов зависит от качества заполнения истории болезни. При необходимости она может служить материалом для судебно-медицинского следствия, как самостоятельный юридический документ.

Поэтому становится понятным, что заполнение и ведение исто-рий болезни является далеко не простым делом и требует достаточно большой эрудиции в своей специальности, самого серьезного и кропотливого труда.

Памятуя о трудностях заполнения и ведения истории болезни и придавая большое значение ей в учебном плане, нам представляется целесообразным создать схему написания истории болезни которая явилась бы помощником студента в его работе у постели больного в клинике профессиональных болезней.

С учетом этого, мы при разработке настоящей схемы истории болезни для студентов по возможности старались выделить и подчеркнуть основные особенности описания больного с профзаболеванием (профессиональный анамнез, широкое использование дополнительных специальных методик функциональной диагностики и др.).

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Министерство здравоохранения Российской Федерации Самарский государственный медицинский университет

Кафедра профессиональных болезней, клинической фармакологии и фармакотерапии

Зав. кафедрой - профессор В.В. КосаревПреподаватель ______________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИБольного(ой)

Диагноз клиническийОсложнения (основного заболевания)Сопутствующие заболевания

Куратор__________________Студент__________________.Курс____________группа_________

СХЕМАИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество.2. Пол.3. Возраст.4. Образование.5. Название предприятия или учреждения, где работает больной.6. Профессия больного (занимаемая должность).7. Место постоянного жительства .8. Обследуется по поводу профессионального заболевания пер-вично, повторно.9. Наличие инвалидности, причина ее возникновения.10. Степень утраты трудоспособности (в процентах): професси-ональной и общей.11. Диагноз направляющего лечебно-профилактического учреж-дения.12. Клинический диагноз.

1. Профессиональный анамнез

Перечислить в хронологическом порядке профессии больного в период всей его трудовой деятельности.

При наличии неблагоприятных производственных факторов пе-речислить их, описать кратко характер выполняемой работы, длительность, концентрацию профессиональных вредностей, действующих на рабочего, а также других отрицательных воздействий (промышленные аэрозоли, вибрация, инфекционные агенты, шум, сквозняки, низкая температура, вынужденное положение тела, однообразный труд и т. д.).

Описывается характер индивидуальных и коллективных мер за-щиты, используемых больным (спецодежда, респираторы,

противогазы, вентиляция, герметизация производственных процессов и т. д.).

Необходимо подробно расспрашивать о проводимых периоди-ческих медицинских осмотрах (кто из врачей принимает участие, регулярность, частота их, какие из дополнительных методов используются).

Профессиональный анамнез, а также санитарно-гигиеническая харакеристика условий труда, выясненные со слов больного, обязательно должны быть дополнены изучением санитарно-гигиенической характеристики рабочего места, которая составляется и подписывается врачом по гигиене труда и является официальным документом, подтверждающим возможное воздействие на организм работающего конкретных производственных вредностей.

2. Данные расспроса больного

Жалобы, предъявляемые больным (главные и второстепенные). Ориентировать при детальном опросе на соответствующие системы органов.

Расспрос необходимо проводить целенаправленно. Если боль-ной вначале перечисляет лишь основные жалобы, то в дальнейшем полученные сведения следует уточнить (например, о болях - их характер, локализацию, интенсивность, время появления, продолжительность и др.). Уточняющими вопросами часто выявляются специфические признаки заболевания, которые больному кажутся второстепенными (например, у обрубщиков - не меняется ли цвет кистей, если меняется, то с чем это связано - с охлаждением, длительной физической нагрузкой и др., у работающих в контакте со свинцом - не отмечаются ли боли в животе, какой их характер, нет ли запоров и т.д.).

3. История настоящего заболевания

В этом разделе указать, через какое время после начала работы с профессиональными вредностями появились первые признаки заболевания.

Подчеркнуть, активно ли было выявлено профессиональное за-болевание (во время очередного периодического медицинского осмотра) или больной сам обратился к врачу.

Не носило ли заболевание группового характера или не было ли подобных симптомов у других рабочих? Изменялось ли самочувствие (и как) после отпуска или выходных дней?

Необходимо обратить внимание на общий анамнез больного: небыло ли у него признаков заболевания до поступления на работу,

были ли периоды обострений, связь обострении с факторами внеш-бьшилипери Д^^_ следует ознакомиться с результатами об-^едования больного в других лечебно-профилактических учреж-ДеНЕсли диагностировано профессиональное заболевание, подробно описать трудоустройство, установлены и на какой срок группа инва-лидности или процент утраты трудоспособности, влияние трудоуст-ройства (когда оно имело место) на течение болезни. Для повторных больных следует отметить в каком профпатологическом стационаре впервые диагностировано профессиональное заболевание.

История заболевания прослеживается до момента поступления в стационар. Указывается непосредственная причина поступления (наличие заболевания, ухудшение состояния в связи с переосвиде-тельствованием в Бюро медико-социальной экспертизы и т. д.).

4. Перенесенные заболевания

Перечисляются перенесенные в течение жизни заболевания, ранения, оперативные вмешательства. Обращается внимание на наличие в анамнезе туберкулеза, венерических болезней, вирусного гепатита,

алкоголизма. Указываются также имевшие место острые отравления, производственные травмы, увечья с сопутствующими им осложнениями.5. Аллергологический анамнезВыявляется наличие и характер проявления аллергических реакции к факторам внешней среды, в том числе производственным Отмечается также непереносимость к медикаментам, пище (конкретно, каким) и в чем это выражается. Выясняется наличие гемот-рансфузии, количество их, реакция организма и осложнения.6. История жизни

раз^Гд^еТатТпГ"51' I ^ «^ ВЫР°С' -Ценности -• Когда т.ТуСТьТТ^ "^ УСЛ°ВИЯ В ДеТСКОМ

ВОЗ?а-Состав семьи в настоящее время, особенности питания, бытовые и жилищные условия.Привычные интоксикации. Курит ли, с какого возраста и сколько сигарет в сутки; курение натощак и ночью. Употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве.7. Болезни ближайших родственниковОтражается состояние здоровья или причина смерти с указанием продолжительности жизни родителей. Обращается внимание на здоровье детей, особенно родившихся в период работы в контакте с профессиональными вредностями, а также наличие туберкулеза, злокачественных новообразований, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сифилиса, алкоголизма, психических заболеваний и нарушений обмена веществ.ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ8. Наружное исследование1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести).2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). 3.Сознание: (ясное, спутанное, бессознательное). 4.Телосложение (тип конституции).5. Рост, вес, температура тела.6. Кожные покровы, слизистые оболочки, подкожно-жировой слой.7. Костная и мышечная система.8. Лимфатические узлы: локализация прощупываемых лимфоузлов, их величина, форма, консистенция, соотношение с окружающей клетчаткой, болезненность при прощупывании.

9. Исследование нервной системы

Общемозговые симптомы: головокружение, головная боль, рвота, сон, оглушенность, заторможенность.

Черепно-мозговые нервы.

I - обонятельный анализатор.II - зрительный анализатор (острота зрения, глазное дно).вигательныи, блоковый, отводящий нервы (Ши. Ш-1У-У1-глазод подвижность ГЛазных яблок, косоглазие, дИП-рина глазных ще ' зрачков, реакция зрачков на спет, акко-лопия, величина и ^ кмодацию ^°^Р нерв (боЛевые точки; исследование чувствитель-ности нГГие; корнеальный рефлекс).VII лицевой нерв (симметрия лица в покое и при мимическихДВТш-Ислуховой анализатор (острота слуха). Вестибулярный ап-парат (нистагм, головокружение).1Х-Х - языкоглоточный и блуждающий нервы (подвижность мягкого неба, голос, глотание жидкой и твердой пищи, глоточный рефлекс).XI - добавочный нерв (движение головы и надплечья).XII - првдъязычный нерв (подвижность языка, его отклонение. Атрофии и фибриллярные подергивания).

Двигательные функции:

а) объем активных и пассивных движений туловища и конечнос-тей. Мышечная сила, тонус мышц, уплотнения. Трофика мышц.б) координация движений (походка, симптом Ромберга, пальце-носовая и пяточно-коленная пробы);в) гиперкинезы (клонические и тонические судороги, тик, дро-жание). Судорожные припадки (истерические, эпилептические).

Исследование рефлексов:

а) нормальные рефлексы:зрачковые - на свет, на аккомодацию, на конвергенцию; со слизистых - коньюнктивальные, корнеальные, глоточный; кожные - брюшные, кремастерные, подошвенные; сухожильные- с двухглавой мыщцы, с трехглавой мыщцы, коленные, ахилловы.

б) патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордо-на, Шефера, Россолимо, Корнилова-Жуковского, Бехтерева). Клонус стопы и коленной чашечки. Хоботковый, ладонно- подбородочный рефлексы.

Чувствительная сфера

Парестезии, боли и их характер, локализация, интенсивность.Болевые точки по ходу нервных стволов. Исследование чувствитель-и. кожной ^температурной" болевой, тактильной) и глубокой

(мышечно-суставной, вибрационной и др.). Тип нарушения чувствительности (мононевритический, полиневритический, корешковый, сегментарный, проводниковый, корковый). Зарисовка границ чувствительности на схеме.

Стволовые и корешковые симптомы натяжения (симптом Ласе-га, Нери, Вассермана). Менингеальные симптомы. Вегетативная нервная система

Пигментация кожи.Функция потовых и сальных желез. Рост ног-тей, волос. Дермографизм: местный, рефлекторный (белый, красный, разлитой). Глазосердечный рефлекс Данини-Ашнера. Орто- и клиностатическая проба. Высшие корковые функцииОриентировка во времени и пространстве. Память. Уровень пси-хического развития. Речь, письмо, праксис, гнозис.

10. Органы дыхания

Осмотр и пальпация грудной клетки

1 .Форма грудной клетки: нормальная, бочкообразная, парали-тическая, рахитическая, воронкообразная.2. Западение над- и подключичных пространств.3. Ширина межреберных промежутков.4. Симметричность движений грудной клетки при дыхании: рав-номерное движение, отставание той или другой половины грудной клетки.5. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.6. Частота, глубина, ритм дыхания.7. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.8. Болезненность при пальпации грудной клетки, с указанием локализации.9. Определение голосового дрожания.10. Проба с задержкой дыхания (на вдохе и выдохе).

Перкуссия легких

1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного зву-ка и его изменение над различными областями грудной клетки.2. Данные топографической перкуссии - определение нижних границ легких, подвижность легочных краев при вдохе и выдохе.2 Желчный пузырь: симптом Курвуазье, френикус-симптом.3 Селезенка: размеры, край, болезненность, консистенция (твер-дая, мягкая), поверхность (гладкая, бугристая).14. Органы мочевыделения1. Визуальное состояние почечной области.2. Болезненность при поколачивании почечной области (симп-том Пастернацкого).3. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

15. Эндокринная система

1. Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие глазных симптомов при гипертиреозе.2. Вторичные половые признаки.3. Прочие расстройства со стороны эндокринной системы.

16. Предварительный диагноз

Дата и подпись куратора.

17. Данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования

Большое значение имеют клинико-лабораторные методы иссле-дования, которые нередко являются решающими для ранней диагностики, выявления стертых форм и обоснования диагноза профессионального заболевания.

Объективное исследование проводится целенаправленно с вы-явлением симптомов, характерных для предполагаемого (в соответствии с санитарно-гигиенической характеристикой) профессионального заболевания и дополнительно выявляются неспецифические признаки или симптомы сопутствующих заболеваний.

Широко используют исследование функции внешнего дыхания, рентгенографию легких эхокардиографию, при показаниях брон-хоскопию, иммунологическое тестирование (пневмокониозы, токсические пневмосклерозы); определение болевой (альгезиметрия), вибрационной (паллестезиометрия) и температурной (термоэстези-ометрия) при вибрационной болезни; электромиографию при поражении нервно-мышечного аппарата.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Шифры основных профессиональных заболеваний по МКБ 10 пересмотра

Заболевание Шифр

Вибрационная болезнь 75.2

Хроническая интоксикация свинцом Т57

Хроническая интоксикация Т60

Токсическое действие нефтепродуктов Т52-54

Хронический бронхит токсикохимической этиологии 168.4

Нейросенсорная тугоухость Н83.3

Аллергическая контактная экзема, дерматит | Н23

Костно-мышечная патология М70

Силикоз 162

Пневмокониоз 160

Лучевая болезнь Т66

Приложение 2

Рентгенологическая классификация пневмокониозов

Код Характер затемнений (форма, величина, контуры)

Распространенность, плотность распростране-ния теней и площадь распространения

Стадии Клинические проявления

0 Нет пневмокониоза

0-1 Контроль

p qr

Узелковый (малые, округлые затемне-ния) - узелки размером до 1,5 мм.- узелки размером от 1,5 до 3 мм. - узелки размером от 3 до 10 мм

Двусторонняя- небольшое количество теней; - умеренное количество теней; - множественные тени

Первая Вторая Третья

Бронхит Бронхиолит Эмфизема легких Дыхательная недостаточность Хроническое легочное сердце(компенсирован-ное, декомпенсированное

s

tu

Янтерстициальный (малые затемнения неправильной формы) - линейные и сетчатые изменения - тяжистые изменения - груботяжистые изменения с мелкими неправильной формы пятнистыми и линейными тенями

Двусторонняя диффузная- нерезко выражены, - умеренно выражены, - множественные тени

Первая Вторая

Тоже

A

BC

Узловой (крупные округлые и непра-вильной формы затемнения с четкими или нечеткими контурами на узелковом или интерстициальном фоне) - мелкоузловой - наибольший диаметр узлов от 1 до см. - крупноузловой от 5 до 10 см. - массивный-более 10 см.

Двусторонние или односторонние

Третья То же

Ацетон.200Аммиак - 20Азотная кислота оБензин топливный -100Бензол - 5Бериллий - 0,001Гексахлоран-0,1Дихлорэтан-ЮДвуокись углерода - 0,5 (/о)Ксилол - 50Карбофос - 0,5Мышьяк - 0,3Метафос-0,1Меркаптофос - 0,02Нефть (углеводороды) - 300Нитробензол - 3Окись углерода - 20Пыль Минеральная кремневаясодержание свободной 8Ю2

более 70% -110-70%-22-10% - 4 асбестовая - 2 доломитовая - 4 оливиновая - 6 слюдяная - 2стекловолокна - 4 тальковая - 4алюминиевая - 2 железная - 4 марганцевая - 0,3медная - 4растительная и животная -10с содержанием 2-10% 02 -4более 10% - 2табачная - 3Ртуть - 0,01Стрептомицин-0,1Сероводород - 10 Сероуглерод - 10 Сернистый ангидрид - 10 Серная кислота - 1 Соляная кислота - 5 Свинец - 0,05 Толуол - 50 Тиофос - 0,05 Тетраэтилсвинец - 0,005 Уксусная кислота - 5 Фенол - 3Формальдегид - 0,5 Фосфамид - 0,5 Фосфор желтый - 0,03 Хлорэтан - 50 Хлорофос - 0,5 Хлор - 0,03Приложение 11

Примерная формулировка диагноза профессионального заболевания

Пневмокониоз первая стадия, интерстициальная форма (21) медленно прогрессирующее течение. Хроническая эмфизема легких. Дыхательная недостаточность первой степени. Заболевание профессиональное.2 Вибрационная болезнь первой степени от действия локальной вибрации (вегетативно-сенсорная полиневропатия рук, периферический ангиодистонический синдром). Заболевание профессиональное.3 Хроническая интоксикация комплексом продуктов производства хлорированных углеводородов, первая стадия (хронический токсический бронхит, хронический токсический гепатит, акнефор-мный дерматит, астенический синдром). Заболевание профессиональное.4. Хроническая свинцовая интоксикация средней степени тяжести (токсическая гипохромная анемия, токсический гепатит, астено-вегетативный синдром, сенсорная полиневропатия). Заболевание профессиональное.5. Нейросенсорная тугоухость, первая степень. Заболевание профессиональное.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫя Г Шаталов Н.Н. Профессиональные болезни . -Артамонова В.1 •ш™с

М.: Медицина, 199^ "Молекулярные и клеточные механизмы раз-^""болеваний органов дыхания пылевой этиологии: Актовая - РоГийсГй государственный медицинский университет. - М.,1007 - 33 с.Гигиенические критерии оценки условии труда по показателям воелности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса: Руководство МЗ РФ / Медицина труда и промышленная экология. - 1995. - № 6. - С. 35- 47.Замотаев И.П. Фармакотерапия в пульмонологии. - М., 1993.-262 с.Зшьбер А.П. Дыхательная недостаточность. - М.: Медицина,1989.-512 с.Капцов В.А. Здоровье населения России и актуальные проблемы медицины труда и промышленной экологии // Медицина труда и промышленная экология. - 1994. - № 12. - С. 21-24.Клемент Р.Ф., Зильбер Н.А. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии. - СПб., 1993. - 76 с.

Косарев В. В. Памятка работающим во вредных условиях труда и профессиональным больным. - Самара, 1995. - 16 с.Косарев В.В. Пневмокониоз и хронический пылевой бронхит от известняково-доломитовой пыли. - Куйбышев, 1991. - 19 с.Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских ра-ботников. - Самара, 1998. - 200 с.Косарев В. В. Еремина Н.В. Профессиональные нарушения слу-- Самара, 1998. -47 с.Т/5" Жестков АВ- Косое А.И. Пылевые заболевания рационап! ГСТИ

КЛИНИЧески* » иммунологических проявлений, рациональная фармакотерапия. - Самара, 2000. - 32 сха.Косарев В.В., Макридин Д. К., Игуменова Ю.А. и др. Ранние при-знаки профессиональной патологии у рабочих металлургического производства (диагностика, профилактика, лечение). - Самара, 2000. -26 с.Котельников ГЛ., Косарев ВВ. Аршин В.В. Профессиональные заболевания опорно-двигательной системы от функционального перенапряжения. - Самара, 1997. - 164 с.Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). -М.: Медицина, 1993. - 560 с.Руководство по профессиональным заболеваниям / Под ред. Я. Ф Измерова. - М.: Медицина, 1996. - Т. 1,2.Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. - М.: Меди-цина, 1984.-526 с.ОсадчукМ.А., ГоремыкинВ.И., Трубецков А.Д. Клиническая пуль-монология. - Саратов, 1999. - 196 с.Подунова Л.Г., Степанов С.А., Герасимова И.В., Белякова Н.А. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Фе-дерации в 1993 году // Медицина труда и промышленная экология - 1994. - № 12. - С. 33-34.Рис Д. Диагностические тесты в пульмонологии. - М : Медици-на, 1994.-237с.Саакадзе В.П., Степанов С.А. Профессиональная бронхиальная астма. - Саратов, 1991. - 161 с.Серебров А.И. Донецкая О.Я. Профессиональные новообразова-ния. -М., 1976. - 123 с.

Шустов В.Я., Королев В.В., Ольховская А.Г. Профессиональные оолезни. - Саратов: Издательство СГУ, 1991. - 205 с.Учебное изданиеСоставители: Лотков Вячеслав Семенович Бабанов Сергей АнатольевичСХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ПРОФПАТОЛОГИИМетодические разработки для студентов и врачей-профпатологовРедактор Т.И. ЗаболоцкаяПодписано в печать 24.10.2000.Формат 60x84 /16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1,7 усл. печ. л. Тир аж 100 экз. Заказ 327.Самарский государственный медицинский университет. 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89.Типография ООО "ОФОРТ"443068, Самара, ул. Межевая, 7.Лицензия ПД 7-0050 от 30.08.2000 г.