综合监管行业领域重特大事故调查及案例分析

监管二司 苏洁2013 年 11 月 15 日

重特大事故调查现状31

特别重大事故

重特大事故调查现状31

重大事故

2001 年以来，全国共发生各类重大事故 1143 起。

重特大事故调查现状31

特别重大事故

重特大事故调查现状31

重大事故

重特大事故调查现状31

重点行业重特大事故特

点 （ 1 ）重特大事故得到了有效遏制。

7 起2001年

年均 2 起近三年

特大事故

71 起2001年

年均 30 起近三年重

大事故

重特大事故调查现状31

（ 2 ） 事故调查和事故预防工作任务依然较重。

13 年来至今尚无实现年度特大事故零记录。

重大事故每个月平均 3 起左右， 13年间的 156 个月中，单月零重特大事故的只有 2 个月。

重点行业重特大事故特

点

重特大事故调查现状31

重特大事故特点

（ 3 ）重特大事故在部分时段还集中多发。 特别重大事故： 2001 、 2011 年分别在两天内各发生两起特别重大事故；2004 年在 3 天之内发生 4 起特别重大事故； 2008 年 8 天内发生两起特别重大事故；

重特大事故调查现状31

（ 3 ）重特大事故在部分时段还集中多发。 重大事故： 2005-2013 年间 108 个月份中，有 60%的月份发生了 4 起以上重大事故。2005 年，有 2 个月各发生 9 起、 3 个月各发生 7 起重大事故。今年 2 月份，在一周之内发生了 5 起重大事故。

重点行业重特大事故特

点

重特大事故调查现状31

（ 4 ）综合监管行业领域特别重大事故所占比重上升。

30% 2011年以来

60%

重点行业重特大事故特

点

重特大事故调查现状31

重点行业重特大事故特

点 （ 5 ）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生了特别重大事故。

工艺、技术、管理都相对规范的民爆企业发生特别重大事故 ！

重特大事故调查现状31

重点行业重特大事故特

点 （ 5 ）一些安全形势比较稳定的行业领域也发生了特别重大事故。

食品加工车间发生特别重大火灾事故 ？

重特大事故调查现状31

重特大事故调查工作成

效 （ 1 ）安监部门在综合监管行业领域事故调查中的主体地位进一步增强。

重特大事故均由安监部门牵头调查。

北京、天津、黑龙江、湖北、上海、新疆等省（区、市），在政府规章和文件中明确规定重大事故由安监部门牵头调查并担任调查组组长。

重特大事故调查现状31

重特大事故调查工作成

效 （ 2 ）重点行业领域事故调查工作制度进一步健全规范

全国有 23 个省以地方规章或省政府文件形式出台了事故调查规定

重特大事故调查现状31

重特大事故调查工作成

效 （ 3 ）重点行业领域重特大事故调查时效性进一步增强。

493 号令出台前（ 24 起）394天

275天79天

2007-2012年（ 13 起）

今年（ 2 起）

特别重大事故调查时间

重特大事故调查现状31

重特大事故调查工作成

效 （ 3 ）重点行业领域事故调查时效性进一步增强。

重大事故调查时间

223天

108天

48天

重特大事故调查现状31

重特大事故调查工作成

效 （ 4 ）事故调查在推动安全生产工作中的作用进一步发挥。

包茂高速包茂高速8.268.26 事故事故 长途卧铺客车夜间停驶

央视央视 2.92.9上海上海 11.1511.15

国务院出台《关于加强和改进消防工作的意见》国务院出台《关于加强和改进消防工作的意见》

重特大事故调查现状31

重特大事故调查工作成

效 （ 5 ）事故调查在推动安全生产工作中的作用进一步发挥。

包头包头 11.2111.21空难空难

推动除冰除霜成为民航一项硬性规定推动除冰除霜成为民航一项硬性规定

4.284.28 、、 7.237.23铁路事故铁路事故

推动了我国铁路规章制度的突破性改善

重特大事故调查现状31

面临的挑战

（ 1 ）社会公众对生产安全事故的关注程度不断提高。（ 2 ）高新技术在一些行业领域广泛应用给事故调查工作增加新难度。（ 3 ）异地事故应急处置和调查工作面临新挑战。（ 4 ）现行事故调查体制机制对安监部门协调能力提出了很高要求。

特别重大事故典型案例分析32

包茂高速“

8.26”

特大事

故

法律法规适用问题

异地事故调查和善后问题

直接原因认定问题

事故特点和调查中的问题

特别重大事故典型案例分析32

包茂高速“

8.26”

特大事

故 调查工作的主要做法

（ 1 ）法规适用问题。

《安全生产法》、《生产安全事故报告及调查处理条例》是否适用于道路交通事故调查？

特别重大事故典型案例分析32

包茂高速“

8.26”

特大事

故 调查工作的主要做法（ 2 ）异地事故调查组织和善后赔偿。要求事故单位所在地省级人民政府一名负责同志担任副组长、相关部门负责同志为成员。召集相关省份负责同志召开协调会，协商善后赔偿问题。

特别重大事故典型案例分析32

包茂高速“

8.26”

特大事

故（ 2 ）直接原因调查。

谁负主责？谁负主责？道路问题是否是直接原因？

道路问题是否是直接原因？

罐车改装是否是直接原因？

罐车改装是否是直接原因？

① 邀请知名专家共 21人，保证调查的公正、权威。

② 模拟试验在事故路段的加速、并线情况。

③ 形成技术报告后连续召开三次讨论论证会。

④ 公开事故调查报告全文，请全社会监督。

特别重大事故典型案例分析32

包茂高速“

8.26”

特大事

故 调查工作的主要做法

（ 4 ）推动整改措施落实。改变了长途客运夜间组织模式。进一步完善罐式危险化学品运输车辆的技术标准和规范。进一步完善高速公路技术标准体系。促使道路运输车辆动态监管机制完善。

特别重大事故典型案例分析32

山东“

5.20”

特大爆炸事

故 调查工作的四个难点

遇难人数核定1

技术原因认定2

现场工作组与事故调查组关系3

行业监管与综合监管责任区分4

特别重大事故典型案例分析32

山东“

5.20”

特大爆炸事故

调查工作的主要做法 （ 1 ）死亡人员的核定。

对现场的土石和清理出的残渣进行过网式筛查，对清理的遗体碎片进行 DNA鉴定比对。

特别重大事故典型案例分析32

山东“

5.20”

特大爆炸事故

调查工作的主要做法 （ 2 ）直接原因调查

聘请爆破、工业炸药 、民爆等领域 20多名专家组成专家组，勘察取证。

特别重大事故典型案例分析32

山东“

5.20”

特大爆炸事故

（ 2 ）直接原因调查

乳化器

热合机

敏化机

根据搜集到的残存设备的破坏程度、残存药品情况，排除了乳化、热合、敏化等生产作业环节导致事故发生的可能。

特别重大事故典型案例分析32

山东“

5.20”

特大爆炸事故

（ 2 ）直接原因调查

根据现场勘察到的 6 个爆坑的形状，以及碎片飞散方向等分析，最终确定 4 号装药机为爆炸原点。

特别重大事故典型案例分析32

山东“

5.20”

特大爆炸事故

（ 2 ）直接原因调查

静电引爆

火灾引发

装药机过热引爆 炸药

自燃

敏感物质引爆

特别重大事故典型案例分析32

山东“

5.20”

特大爆炸事故

（ 2 ）直接原因调查

装有太安的起爆件

雷管座

特别重大事故典型案例分析32

山东“

5.20”

特大爆炸事故

（ 3 ）责任单位和人员的确定。

依法依规，实事求是。

谁主管、谁负责，谁发证、谁负责。

特别重大事故典型案例分析32

山东“

5.20”

特大爆炸事故

（ 4 ）整改措施落实情况

① 对起爆件中的装药作出明确规定。② 制定《工业炸药 不合格品及废药处理安全

技术暂行规定》，对废旧药物回用与销毁严格要求。

③ 在工房出入口配备智能化门禁系统，对于超员的将自动报警。

④ 监管部门转变检查方法，普遍采用了调阅对日常生产过程视频录像的方法进行检查。

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吉林“

6.3”

特大火灾爆炸事

故 事故特点和面临的问题

技术原因复杂技术原因复杂 液氨泄露现场存在燃烧及爆炸两种现象

管理原因面广管理原因面广企业管理，厂房及制冷系统 设计、施工、监理

公安、消防、建设、安监、质检、工商、畜牧

调查时间紧调查时间紧 一个月内完成施工调查，史无前例

特别重大事故典型案例分析32

吉林“

6.3”

特大火灾爆炸事

故 调查工作的主要做法

对 12 个储罐、 25吨液氨、 2600吨腐禽处置

对 18000 平米车间细致勘察，提取 500余份物证进行检验深挖设计、施工、监理，设备安装，安全出口等环节存在问题

应急处置 应急处置

勘察、检验勘察、检验

追根溯源 追根溯源

19人移送司法， 23人党政纪处分，2名副省级领导，体现党政同责

调查结论公布后舆论反映平稳，中央领导同志予以肯定

严肃责任追究 严肃责任追究

及时公布情况 及时公布情况

特别重大事故典型案例分析32

吉林“

6.3”

特大火灾爆炸事

故 整改措施落实情况

① 吉林 制定《关于加快构建安全发展长效机制的意见》，省安委会调整，由省长担任主任、六位副省长担任副主任。

② 公安部对人员密集场所及劳动密集型企业的生产加工车间等开展消防安全专项整治。

③ 公安部对堵塞、封闭通道和出口的行为集中执法，组织媒体对 10 个城市的进行暗访。

④ 国务院安委会部署 9 月至 12 月在全国深入开展涉氨制冷企业液氨使用专项治理。

特别重大事故典型案例分析32

事故调查工作的几点体会

1. 各级政府重视是做好事故调查工作的前提。中央领导同志对事故调查做出批示总局领导作为调查组组长和副组长每次都亲临现场 在事故调查的每个关键阶段，调查组领导始终盯在现场，及时协调解决事故调查中的难题地方政府对事故调查工作给予大力支持

特别重大事故典型案例分析32

事故调查工作的几点体会

2.建立有效的调查工作机制是做好事故调查工作的基础。

明确工作任务明确职责分工明确方法步骤明确工作进度明确工作纪律

特别重大事故典型案例分析32

事故调查工作的几点体会

3. 提高事故调查报告质量是做好事故调查工作的当务之急。

按照总局安全生产信息公开工作通知要求， 2014 年要实现重大事故调查报告全部全文公开。

特别重大事故典型案例分析32

事故调查工作的几点体会

4.抓好整改措施落实是事故调查工作的最终目的。

建立整改措施落实情况“回头看”工作制度，做到事故调查和整改措施落实并重，使事故调查工作形成闭环，真正实现用事故教训推动安全生产工作。

特别重大事故典型案例分析32

事故调查工作的几点体会

5. 提高调查能力是做好事故调查工作的重要保障。

应急处置能力组织协调能力统筹指挥能力专业技术能力政策法规能力文字表达能力

特别重大事故典型案例分析32

国外事故调查的做法

I. 更注重查明技术、管理方面的原因。

II. 事故调查机构具有独立性。

III.事故调查人员准入门槛高。

IV.对于事故的原因描述客观严谨。

V. 关注安全建议的实施与作用。

VI.事故调查过程与结果公开透明。

谢 谢 ！