ПРИНЦИПИ МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ТЕРАПИЈЕ АКУТНОГ ПАНКРЕАТИТИСА

проф. др Слободан Јанковић, Медицински факултет

Крагујевац

Фаза 1: терапија подршке

• Пратити виталне знаке на свака 4 сата и сатурацију хемоглобина, да би се на време открили дехидратација и хипоксија

• Кисеоник давати прва 2 дана (28% кисеоник, 4-6 литара на минут)

• Агресивна надокнада течности; није неопходно мерење централног венског притиска, већ треба процењивати адекватност надокнаде течности према виталним знацима, диурези и снижењу хематокрита после 12 и 24 сата од пријема

Фаза 1: терапија подршке

• Ако дође до хиповолемије, настаје исхемија црева, што доводи до транслокације бактерија и њихобих токсина у крв

• Последице су појачање запаљења и инфекција панкреаса

• Бол лечити ОПИОИДИМА!!!

Лечење акутне болести

• Прекид уноса хране и течности на уста• Мировање у постељи• Назогастрична сукција• Бол сузбијати меперидином (Долантин-

ом), до 100 – 150 мг и.м., на 4 сата, према потреби– избегавати морфин због могућности да

изазиве спазам Одијевог сфинктера• Агресивна надокнада течности

интравенским путем

Фаза 2: трансфер у јединицу интензивне неге

• Лечење је обавезно у јединици интензивне неге, ако постоји:– Дисфункција органа– Упорна хипоксемија– Хипотензија рефрактерна на инфузије

кристалоида– Гојазност (БМИ већи од 30)– Тахикардија изнад 120/минут– Олигурија (мање од 50 мл/сат)– Растући захтеви за наркотицима

Фаза 3: нутритивна подршка

• Применити ентералну исхрану ако је икако могуће, јер она спречава транслокацију бактерија и колонизацију горњих делова гастроинтестиналног тракта

• Код благог панкреатитиса није потребна нутритивна подршка, већ се узимање хране почиње после 3-7 дана; пацијенту са некрозама панкреаса треба прописати панкреасне ензиме и блокатор протонске пумпе (јер панкреас не ствара довољно бикарбоната)

• Код тешког панкреатитиса, са нутритивном подршком се почиње онда када постане јасно да пацијент неће моћи да узима сам храну неколико недеља

Фаза 3: нутритивна подршка

• Ентерална исхрана се спроводи преко назојејуналне сонде

• Постоји студија која тврди да исхрана преко назогастричне сонде није гора од претходне опције

Фаза 4: антибиотска профилакса

• Не препоручује се профилактичка примена антибиотика код пацијената са некротичним панкреатитисом

• Ако пацијент има леукоцитозу, високу температуру или инсуфицијенцију органа, антибиотици се могу дати док не стигну релевантни брисеви и културе (укључујући аспирацију панкреасне некрозе фином иглом); ако је резултат култура негативан, прекинути примену антибиотика

Фаза 4: антибиотска профилакса

• Профилактичка примена антибиотика само повећава учесталост гљивичне инфекције (од 5 до 30%, најчешће око 9%)

Фаза 5: лечење инфициране некрозе

• Инфекција некрозе се јавља код 33% полесника, после 10 дана од почетка болести

• Када се сумња на инфекцију панкреасне некрозе, треба урадити ЦТ-вођену аспирацију фином иглом уз бојење по граму и културу добијеног садржаја

• Лечење избора инфициране некрозе је хируршки дебридман

Фаза 5: лечење инфициране некрозе

• На инфекцију некрозе се може посумњати ако се на ЦТ-у примете мехурићи ваздуха у ретроперитонеуму

• Леукоцитоза, висока температура и инсуфицијенција органа су присутни и код стерилне некрозе

• Мора се урадити ЦТ-вођена аспирација, први пут током 2. или 3. недеље, па ако је негативна, понавља се на 5-7 дана

Фаза 5: лечење инфициране некрозе

• Ако се аспирацијом нађу грам негативне бактерије, терапија избора је карбипенем или хинолон+метронидазол или цефалоспорин 3. генерације+метронидазол

• Ако се нађу грам позитивне бактерије, лек избора је ванкомицин

Фаза 5: лечење инфициране некрозе

• Када урадити хирушки дебридман није решено:– Има студија које указују да је најбоље

одмах– Друге студије су показале да је боље

лечити антибиотицима око 3 недеље, па тек онда урадити дебридман

– Има и мањих студија које су показале добре резултате само продужене антибиотске терапије

Фаза 6: лечење стерилне некрозе

• Лечи се супортивном терапијом прве 2-3 недеље

• Потом се ради дренажа, ако пацијент има болове који спречавају унос хране или продужене високе температуре и инсуфицијенције органа

Фаза 7: ЕРЦП и сфинтеротомија у лечењу билијарног

панкреатитиса• ЕРЦП ради одстрањења жучних

каменаца у холедоху је индикована код:– Тешког панкреатитиса– Холангитиса– Пацијената којима је одстрањена

жучна кеса– Код перзистентне билијарне

опструкције

Лечење акутне болести

• Калцијум глуконат интравенски, ако постоји хипокалцемија

• свеже замрзнута плазма, ако постоји коагулопатија

• албумини, ако постоји хипоалбуминемија– УПОЗОРЕЊЕ: када се користе колоидни

раствори, већи је ризик од настанка АРДС-а• Парентерална исхрана се укључује само

код болесника са тешким обликом болести и илеусом, који неће моћи да уносе храну бар 7-10 дана– сачекати да се смири акутна фаза болести

Лечење акутне болести

• Антибиотике не примењивати профилактички

• Примена октреотида није ефикасна• Примена соматостатина није ефикасна

Соматостатин и октреотид

• Физиолошки ефекат ових лекова је да смањују секрецију ензима у панкреасу

• Међутим, нема клиничке потврде да су ови лекови ефикасни

» Већина клиничких студија су мале или лоше дизајниране

» Највећа је немачка студија, мултицентрична и проспективна са 302 болесника из 32 болнице са умереним до тешким акутним панкреатитисом, где су пацијенти били рандомизирани на плацебо или октреотид

» Није било значајне разлике у морталитету, проценту операција, трајању болничког лечења или компликацијама

– Uhl W, Buchler MW, Malfertheiner P, Beger HG, Adler G,Gaus W. A randomised, double blind, multicentre trial oftreotide in moderate to severe acute pancreatitis. Gut 1999;45: 97-104

Лечење акутне болести

• Унос течности и хране оралним путем се може отпочети када болесник више нема бол и када се појаве ветрови

• Пошто се пацијент опорави од акутног билијарног панкреатитиса, треба урадити лапароскопску холецистектомију

• Ризик од панкреатитиса после ЕРЦП-а се може смањити профилактичком применом алопуринола.

Преглед резултата студија

Ulrich Christian Bang, Synne Semb, Camilla Nøjgaard, Flemming Bendtsen. Pharmacological approach to acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2008 May 21; 14(19): 2968-2976

Инхибитор протеазе – габексат месилат

• Интраћелијска активација протеаза је обавезан корак у развоју акутног панкреатитиса, па би блокада протеаза теоретски била од користи

• За раније коришћени инхибитор протеаза апротинин је показано да нема терапијску ефикасност

• За габексат месилат су студија Чена и сарадника (на 52 пацијента) и једна мета-анализа показали значајно смањење морталитета (са 33% на 8%)

• Регистрован је за лечење панкреатитиса у Италији и Јапану

Превенција акутног панкреатитиса после ЕРЦП-а

Ulrich Christian Bang, Synne Semb, Camilla Nøjgaard, Flemming Bendtsen. Pharmacological approach to acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2008 May 21; 14(19): 2968-2976

Соматостатин и октреотид у превенцији панкреатитиса

после ЕРЦП-а• Више студија је потврдило смањену

учесталост ак. панкреатитиса после примене соматостатина или отреотида пре ЕРЦП-а:

• Соматостатин у болус ињекцији одмах после ЕРЦП-а (4.4% vs13.3%, P = 0.01),

• Соматостатин као 12-часовна континуирана инфузија почевши 30 минута пре ЕРЦП-а (1.7% vs 9.8%, P < 0.05)

• Октреотид у поновљеним ињекцијама почевши 24 сата пре ЕРЦП-а (2% vs 8.9%, P = 0.03)

Нежељена дејства октреотида и ланреотида

• Постпрандијална хипер или хипогликемија

• Дужа примена доводи до настанка жучних каменаца

• Нагли престанак примене поткожног октреотида може провоцирати билијарну колику или акутни панкреатитис

• Ретко, панкреатитис

Потенцијал НСАИЛ у превенцији панкреатитиса

• Само једна студија на 220 пацијената је дала позитиван резултат са НСАИЛ, и то са диклофенаком

• Пацијенти су примили или плацебо или чепић са 100 mg диклофенака одмах после ЕРЦП-а. Панкреатитис се јавио ређе код оних који су примили диклофенак (6% vs 15%,P < 0.05)

Murray B, Carter R, Imrie C, Evans S, O'Suilleabhain C. Diclofenac reduces the incidence of acute pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology 2003; 124: 1786-1791