1

על הפיקוח ארגון תקנותהעבודה

,) הבטיחות) לניהול תכניתג" - 2013התשע

2

עניינים תוכן

העבודה) על הפיקוח ארגון לניהולהבטיחות ,( תוכניתתקנות ג" 2013- התשע

סיכונים לניהול מבוא

סיכונים בניהול מתקדמות שיטות

- ניהול בטיחות ניהול תעסוקתית גיהותתקנות

' ' לניהולהבטיחות משלימים תהליכים

www.avi-griffel.com

3

על הפיקוח ארגון תקנותהעבודה

,) הבטיחות) לניהול תכניתג" - 2013התשע

" : גריפל אבי ר ד המסמך יוצר

4

) חידושים ) בתקנות יסוד מושגי

) מפעל חלות: , בו/ ( שמועסקים ועוד חולים בתי רשויות כגון שבתוספת עבודה ומקומות בניה90. לפחות עובדים

" תעסוקתית ובריאות " -"בטיחות " היא בריאות ה תחום הכללתמהותי חידוש

"  קביל ( Acceptable Risk- (" ) סיכון חידוש ) להגדיר צריך המחזיק" פרואקטיבית שיטתית להגשמת " - תכנית יישומית תכנית

;היעדים מראש, ותכנון יוזמה בנקיטת המאופיינת" שנתית של " - תכנית פירוט ובה שנה מדי המעודכנת פעולות תכנית

ציון, לביצוע לביצוע לרבות כאמור האחראים פעולה כל של הביצועה להשלמת ;והמועד

מהותית " סוגיה ," י – " ע לגביו ההחלטה אופן קביל סיכון של הרעיון הדרכתהמחזיק.

5

המחזיק חובות

במקום המחזיק על חלה אלה תקנות הוראות אחר למילוי האחריות;העבודה

לקחים והוטמעו הופקו כי ויוודא הסיכונים ניהול תהליך על יפקח; העבודה במקום מהתהליך

, ויפרסם התכנית של ליישומה הדרושים המשאבים הקצאת לגבי יחליט; החלטתו את

ממצאיו את בכתב ויתעד התכנית של יישומה מידת את ויאמוד יבקרוהחלטותיו.

סוגיות? חובתם לגבי מחזיקים ניידע כיצד? התהליך – על יפקח כיצד סיכונים ניהול בתהליך והבנה ידע חסר מחזיק

6

התכנית מכין חובות

, " בניהול השתלמות שעבר תקף כשירות אישור בעל ל צ התוכנית מכין. - הראשי העבודה מפקח ידי על שאושר מי או סיכונים

הסיכונים ניהול תהליך על התכנית יבסס מהפעולות המצטברים נתונים שקלול על וכן

בתוכנית המפורטות

7

הבטיחות ) תכנית (1פרקי

מקום תיאור מקום של התעסוקתית והבריאות הבטיחות מדיניות

, העבודה , , עדיפויות, סדרי מדדים יעדים לעניין כולל ; הגדרת את גם תכלול הבטיחות מדיניות והנחיות תקנים

. העבודה במקום הקביל הסיכון רמת : מבנה התעסוקתית והבריאות הבטיחות מערך תיאור

, העבודה מקום של הארגוני במערך ושילובו ארגוניהבטיחות בתחומי התפקידים בעלי שמות

שירותי המספקים המוסמכים הרפואיים השירותים; העבודה למקום תעסוקתית בריאות

חירום ולמצבי בטיחות לאירועי והתגובה הטיפול מערךהעבודה .במקום

8

הבטיחות ) תכנית (2פרקי

: סיכונים שיכלול  ניהול מקצועי סיכונים ניתוח• ( סיכון) גורמי זיהוי א• ( סיכונים( הערכת ב• ( ;ג( סיכונים לבקרת ואמצעים שיטות ניתוח• ( סיכונים ד) לבקרת הדרך ובחירת החלטות ;קבלת•; ( סיכונים) לבקרת שנבחרו והאמצעים השיטות יישום ה

9

הבטיחות ) תכנית (3פרקי

ייקבעו סיכון :לכל•) הסיכון א) רמת את לאשר המוסמך תפקיד בעל

של ( " = מטריצה החלטה לוח בעזרת למשל הקביל;סיכונים)

• ) לבקרת) האמצעים ליישום האחראי תפקיד בעל בהסיכון;

• ) סיום) ומועד זמנים לוחות האמצעים ג לבקרת ליישוםהסיכון;

•; ) הסיכון) הפחתת אחרי המעקב אופן ד

10

הבטיחות ) תכנית (4פרקינדרשים :נהלים

( שנתית) ותכנית העבודה במקום בטיחות מפגעי איתור א; המפגעים של למניעה או לסילוק

( ו) אישור חדשים ב סיכון גורמי של הכנסתם בקרתהסיכונים בניהול ושילובם העבודה למקום

סוגיות:שינויים לניהול קשור חדשים סיכון גורמי בקרת

11

הבטיחות ) תכנית (5פרקי

מאלה אחד לכל שנתיות :תוכניות•; מקדים + סקר תעסוקתיות סביבתיות בדיקות ביצועייחודיים ביצוע • סיכונים ;סקרי עבודה למקום• - ומבדקים ארגוניות פנים לפיקוח;ביקורות• , נהלים עדכון לרבות ומונעות מתקנות פעולות ביצוע

, בטיחות לקחים והוראות ניהול והפקת מתהליךאו תאונות של מהתרחשותן כתוצאה או הסיכונים

; בטיחות תקריות

12

הבטיחות ) תכנית (6פרקיבבטיחות • הדרכות

לביצוע • המועסקים נוהל ולאנשים חדשים לעובדים הדרכותעובד יחסי מתקיימים לא המחזיק לבין שבינם העבודה במקום

.ומעביד קבלן, עובדי לרבות

שנתיות • בנושאים תכניות סיכון לגורמי לרבות עובדים להדרכותאלה:

) עלולים) אליהם הסיכונים בדבר והדרכה מידע העברת א; בעבודתם העובדים להיחשף

; ) תפקידים ) בעלי של כשירותם שמירת ב , ) מצבי ) עם בהתמודדות והעובדים התפקידים בעלי תרגול ג

חירום ) פעולות ) לרבות העבודה במקום לבטיחות המודעות הגברת ד

. ופרסום הסברה

13

הבטיחות ) תכנית (7פרקיולחומרים לציוד תקופתיות בדיקות

לרבות • תקופתיות בטיחות בבדיקות החייבים פריטים רשימת, מכשירים + , דרושות, בדיקות ותשתיות מיתקנים מכונות

הבדיקות ; ביצוע אחר מעקב ודרכי מועדיהן• , אחד נדרש לגביהם ופיזיקאליים ביולוגים כימיים גורמים רשימת

; ) ( ) תעסוקתי: ) סביבתי ניטור ביצוע ב בטיחות גיליון א מאלה• , אמצעי של ותקינותם כשירותם קיומם לבדיקת שנתית תכנית

, , , , כריזה התרעה גילוי אמצעי לרבות העבודה במקום הבטיחות , , , , בטיחות כימית בטיחות חשמל בטיחות אש כיבוי חירום תאורת

, , את, המשמשים ואמצעים בטיחות שלטי אישי מגן ציוד קרינה. החירום צוותי

14

הבטיחות ) תכנית (8פרקיתעסוקתיות רפואיות בדיקות

תעסוקתיות • רפואיות בבדיקות החייבים העובדים רשימתנדרשות פיהן שעל התקנות על עובד לכל ופירוט תקופתיות

;הבדיקות ביצוען, מעקב ודרכי מועדיהןהתאמת • בדיקת המחייבים העיסוקים או המיתקנים רשימת

לעבודה העובדים, בהם• ביצוע, אחר מעקב ודרכי הדרושות הבדיקות ופירוט

; אלה בדיקותאו • לחיסונים חובות או המלצות קיימות לגביהם העובדים רשימת

, אחר מניעתי הם לטיפול אליהם מיוחדים מסיכונים כנובע , , הדרושות הפעולות ופירוט בעבודתם להיחשף עלולים

. ביצוען אחר מעקב ודרכי מועדיהן

15

הבטיחות ) תכנית (9פרקיהרשאות וחידוש קביעת

האישורים • או ההיתרים וחידוש לקביעת שנתית תכניתדין כל לפי העבודה למקום ;הנדרשים

דין • כל לפי נדרשים שלגביהם התפקידים בעלי רשימת , כשירות שמירת או מינוי או הסמכה רישיון של קביעה

; חידושם אוהעבודה • במקום המחזיק שקבע העובדים רשימת

, , , הרשאה של קביעה בטיחות משיקולי נדרשים שלהם , חידושם או שמירתם כשירות או מינוי

16

הבטיחות ) תכנית (10פרקי

נוספות ומשימות פעולותועדת • שמציעה פעולות לרבות נוספות פעולות

שהמחזיק ובלבד הבטיחות על הממונה או הבטיחותאותן אישר העבודה .במקום

ונהלים הוראות רשימתהתעסוקתית • והבריאות הבטיחות ונהלי הוראות רשימת

מועד בציון חירום למצבי ותגובה היערכות נוהלי לרבות. האחרון עדכונם

17

העבודה על הפיקוח ארגון תקנות ,) הבטיחות) לניהול תכנית

ג" - 2013התשע

סיכונים לניהול מבוא " : גריפל אבי ר ד המסמך יוצר

שני יום השתלמות תוכנית

יסוד 8:30-10:00 ומושגי סיכונים לניהול מבוא

10:20-12:20 , , בקרת סיכון גורמי ניתוח הסיכונים ניהול שלבי

סיכונים

סיכונים )13:00-14:15 לניהול בסיסיות ( PHA, JSA, PTPשיטות

JSAאו PHAתרגיל 14:15-15:00

בבית 15:00-15:30 תרגיל להכנת הוראות

התכנית מכין חובות

, " בניהול השתלמות שעבר תקף כשירות אישור בעל ל צ התוכנית מכין. - הראשי העבודה מפקח ידי על שאושר מי או סיכונים

הסיכונים • ניהול תהליך על התכנית יבססמהפעולות • המצטברים נתונים שקלול על וכן

בתוכנית המפורטות

בתכנית סיכונים ניהול ' ס ()5הבטיחות (1ד)

שיכלול  (1) מקצועי סיכונים ניתוח

) סיכון( גורמי זיהוי א

) סיכונים) הערכת ב

; ) סיכונים) לבקרת ואמצעים שיטות ניתוח ג

; ) סיכונים( לבקרת הדרך ובחירת החלטות קבלת ד

) לבקרת( שנבחרו והאמצעים השיטות יישום ה

סיכונים;

בתכנית סיכונים ניהול ' ס ()5הבטיחות ( 2ד)

ייקבעו( 2) סיכון :לכל

הסיכון) ) רמת את לאשר המוסמך תפקיד בעל א

הקביל;

( לבקרת( האמצעים ליישום האחראי תפקיד בעל ב

הסיכון;

( לבקרת( האמצעים ליישום סיום ומועד זמנים לוחות ג

הסיכון;

; ( הסיכון( הפחתת אחרי המעקב אופן ד

סעיף סיכונים ()5ניהול (4ד)

מאלה אחד לכל שנתיות :תוכניות

; עבודה( למקום ייחודיים סיכונים סקרי ביצוע ב , נהלים( עדכון לרבות ומונעות מתקנות פעולות ביצוע ד

, הסיכונים ניהול מתהליך לקחים והפקת בטיחות והוראותבטיחות תקריות או תאונות של מהתרחשותן כתוצאה ;או

ניהול סיכונים ותיעדוף פעולות מנע

בארגון וגהות בטיחות

מהי המטרה העיקרית של כל העוסקים בבטיחות וגהות בתעסוקה?

יצירת סביבת עבודה בטוחה , שלא תגרום נזק ככל הניתן

לבריאות הפיזית או הנפשית של העובדים

בארגון והבריאות הבטיחות מעגלי

, הכולל איתור גורמי סיכון, ניהול סיכוניםמעגל •הערכת סיכונים ושליטה בהם;

ניהול בטיחות ובריאות בתעסוקהמעגל •האחראי לביצוע מתוכנן ומבוקר של כל תהליכי

האיתור, ההערכה והשליטה בסיכונים;אקלים וsafety culture ) )תרבות בטיחותמעגל •

בטיחות( (safety climate ,המתייחסים לאווירה, לעמדות

לתרבות הניהול, ולהתנהגות של הארגון ועובדיו בכל הקשור לבטיחות ולבריאות.

בארגונים הבטיחות מעגלי

ניהול סיכונים:

זיהוי, הערכה, ושליטה בסיכונים

בטיחות ניהולובריאות:

, והערכה, יישום תכנון מדיניות

תרבות בטיחות:

, עמדות, אמונות ערכיםוהתנהגויות

בטיחות - safety cultureתרבות

אספקטים פסיכולוגיים:

"מה האנשים חושבים"

ערכים, אמונות ותפיסות

של פרטים וקבוצות"(.אקלים בטיחות)"

אספקטים התנהגותיים:

"מה האנשים עושים"פעולות והתנהגויותהקשורות לבטיחות ולבריאות בעבודה

אספקטים מצביים:"מה יש לארגון":מדיניות, נהלים,תהליכים, מבנה

ארגוניומערכות ניהול

בטיחות

תרבות בטיחות

28

הגדרות - סיכונים ניהול

סיכון ) העלולים (: hazardגורם מצב או גורםלפגיעה להוביל

התרחשות Xהסתברות (: RISKסיכון ) של תוצאה

.מפגע: לסלקו או בו לטפל שיש בטיחותי ליקוי

1הגדרות -

• " סיכונים" לביטול)- Risk Control(בקרת אמצעים של והפעלה בחירה ; להפחתתם או סיכונים

סיכון "• , Hazard" (גורם ולהביא) - להזיק שעשויים פעולה או מצב מקור ; אלה של שילוב או לקויה בריאות או גופנית לפגיעה

•( " לפגיעה (- Obstacleמפגע" לגרום הצפוי מכשול או תקין לא מצב; אדם של בבריאותו

•" סיכונים" , Risk Assessment (הערכת האיכותי)- הכמותי ערכו קביעתגורם של המזיקה השפעתו רמת בהלימה, או התחשבות תוך סיכון

; קביל הוא הסיכון האם וקביעה הקיימים הבקרה לאמצעי

•" - סיכון" גורמי , Hazard Identification (זיהוי גורמי)- ותיעוד איתור חיזוי ; העבודה ובסביבת העבודה בתהליכי הקיימים סיכון

" - ב הזה כלל ידי על סיכונים ניהול

יהוי גורמי סיכון )מה יכול להזיק/לפגוע?(ז •

ערכת סיכונים )מה הסיכוי ומה הנזק הצפוי?(ה •

קרת סיכונים )מה ניתן לעשות כדי הפחית את ב • רמת הסיכון? – כולל ניתוח

שיטות בקרה, קבלת החלטות

ויישום(

התקנות לפי הסיכונים ניהול תהליך

זיהויהסיכונים

הערכתהסיכונים

יישום השיטותוהאמצעים שנבחרולבקרת הסיכונים

קבלת החלטותובחירת הדרך

לבקרת הסיכונים

ניתוחשיטות ואמצעים

לבקרת הסיכונים

בתעסוקה בטיחות וניהול סיכונים ניהול

בתעסוקה ובריאות בטיחות ניהול מערכת :רכיבי

הנהלה סקר בקרה מימוש תכנון מדיניות

סיכונים ניהול מערכת :רכיבי(ז • לפגיעה ( פוטנציאל סיכון גורמי יהוי

הסתברות ( ה • סיכון (Xערכת תוצאה

בסיכונים ב • ושליטה קרה

בבחירת עיקריות בעיותמניעה אמצעי ויישום

הארגון ברמת•? / לטפל יש בהם תחומים לתעדף לזהות כיצד•? ליישום מנע אמצעי לתעדף כיצד

הבודדת הבעיה ברמת•? בבעיה / בטיפול מאמץ להשקיע לא להשקיעמנע (• אמצעי ?counter-measureמה המתאים)

/ מגזרים תחומים זיהוילטפל יש בהם

•; פרואקטיבית סיכונים הערכת בסיס עלשל ( • סטטיסטיקה עבר נתוני בסיס על

אירועים);• , נשים ( צעירים ערכיים שיקולים לפי

בהריון,..);•.( - תועלת ( עלות כלכליים שיקולים לפי

פרואקטיבית סיכונים הערכת / מיצוי תרחישים אפשריים בעתיד )תסריטי כשל

אופני כשל(; הערכת רמת הסיכון של תרחישים לפי

הסתברות מימוש ולפי חומרת הנזק הצפוי; דירוג הסיכונים כדי ליצור סדר עדיפויות נכון

לטיפול בהם; קביעת הרמה הרצויה לארגון של סיכון קביל

שניתן לחיות עימו אחת הבעיות המרכזיות

בתהליכי הערכת סיכונים היא שקביעת רמת

הסיכון מושפעת מגורמים נורמטיביים

שונים, תפיסות ועמדות המעריך, ועוד.

אופייני החלטה לוח ) הסיכונים) מטריצת

)נמוכה מאד -1)

עלול לקרות, אך כנראה לא יקרה אף

פעם

(2)נמוכה - עלול

לקרות, אך רק לעתים רחוקות

(3)בינונית - עלול לקרות

מדי פעם

(4)גבוהה - עלול

לקרות בכל יום

הסתברות

חומרתפגיעה

4 8 12 16 (4)חמורה – מוות או נכות תמידית

3 6 9 12 (3)בינונית - או רצינית פגיעה

30מחלה של יותר מ יום.

2 4 6 8 (2)קלה – אי וימי רפואי טיפול

כושר1 2 3 4 (1)שולית -

עזרה רק נחוצה ראשונה

הערכת ממצאי ריכוזלתרחישים סיכון

תאור התרחיש

דרגת שכיחות

1

דרגת חומר

2ה

רמת סיכון כולל

3ת

מדד למספר

עובדים חשופים

לאירו4ע

מכפלת רמת סיכון

במספר עובדים חשופי

ם

1

2

3

4

השאלה...

?עד לאיזו רמה צריך להוריד את הסיכוןאו עד כמה להשקיע כדי לקבל רמת בטיחות

גבוהה יותר? או?מתי סיכון הוא קביל

וגם......כיצד להצדיק את מעשי על דוכן הנאשמים

- ה כמה: " ALARPעיקרון עד נמוך" ומעשי ניתן שזה

לא קביל

אזור ה ALARP

)נסבלות הסיכון(

אזור של סיכון קביל

לוקחים את הסיכון אם זה מאד כדאי()

לא ניתן להצדיק לקיחת סיכון, אלא בתנאים מיוחדים ויוצאי דופן

נסבל אם הפחתת הסיכון איננה מעשית, או שעלותה גבוהה מדי יחסית לתוצאה

המתקבלת

ככל שרמת הסיכון פוחתת, כך דרושים פחות משאבים,

יחסית, כדי להוריד אותה עוד יותר

הדבר בא לידי ביטוי בצורה המשולשת, ההולכת וצרה, של

שרטוט הסיכון במרכז האיור

יש לנקוט באמצעים שיבטיחו כי הסיכון

כדי ALARPאין צורך במאמץ ישאר ברמה זולהראות שהפחתת הסיכון

מעשית וסבירה

סיכון זניח

"As Low As Reasonably Practical"

ALARA

ALARP

ALATA

קביל סיכון רמת וקביעת פעילות ביצוע אישור

: מיהו לקבוע יש בתקנות" " הקביל הסיכון רמת את לאשר המוסמך תפקיד ;בעל

המשמעות:שלה הסיכון לרמת בהתאם פעילות לאשר המוסמכים תפקידים ממלאי קביעת

.( - ההחלטה( לוח פי על

סיכון: ברמת פעילות לאשר יכול המפעל מנהל רק ציון 1Pלמשל מעל 12או)16מתוך( מרביות

מוסמך תפקיד ממלא קביעתבסיכון פעילות לאשר

גורם הסיכון מי מבצע את סקר הסיכונים

בעל תפקיד המוסמך לאשר ביצוע העבודה

8-9ברמת סיכון

בעל תפקיד המוסמך לאשר ביצוע

העבודה ברמת סיכון 4-6

. גורמי סיכון 1כלליים בבטיחות

ממונה על הבטיחות או

האחראי במקום על ביצוע העבודה

מנהל המפעל מנהל היחידה או מנהל מחלקת

אחזקה או מנהל עבודה

. אש2 קצין בטיחות אש מנהל המפעל מנהל היחידה או מנהל מחלקת

אחזקה או קצין כיבוי אש

. סיכוני גהות4 גהותן מנהל המפעל גיהותן, מנהל היחידה או הממונה

על הבטיחות

" בקרות ליישום ומעקב ז לו אחראי

גורם הסיכון / תרחיש פגיעה שאותר

רמת הסיכון* המלצות לבקרה וצמצום הסיכון

אחריות

ליישום

מועד סיום

סיכוילתאונה

חומרה

חומרה כוללת )מכפל

ה(

סיכונים ניהולבסיסיות שיטות

הסיכונים ניהול שלבי

.הגדרת משימה, מטלה1

5M; WHAT IF; FTA; ETA.איתור וזיהוי גורמי סיכון- שיטות לאיתור: 2

OHA; JSA; PTP; HAZOP.ניתוח גורמי סיכון: 3

.הערכת סיכונים- רמת סיכון4

.החלטה על דרך הטיפול וסדר עדיפויות לטיפול; גישות ניהוליות לקבלת 5

ALARA; ALATA; ALARPהחלטות:

.יישום ההחלטות: בקרת סיכונים, סדרי עדיפויות, משאבים6

.מעקב, בקרה ופיקוח: שיטות פיקוח ובקרה7

סיכונים לניתוחי ראשיות שיטות

סוג )רמה( של ניתוח הסיכוניםסקרי סיכונים תקופתיים למחלקה / לגורם סיכון

מסוים

ניתוחי סיכונים תקופתיים לפעילות / ליחידה / לעיסוקים שגרתיים ולתחנות עבודה

ניתוחי סיכונים לפעילות "לא שגרתית", ניתוח סיכונים לפני ביצוע עבודה

ניתוח סיכונים בעת עריכת שינוי או בהכנסת גורם סיכון חדש

בסיסיות שיטות

PHA: Preliminary Hazardא. ניתוח סיכונים ראשוני )Analysis;)

ב. ניהול סיכונים של פעילות / מחלקה כולל ניתוח בטיחות של

(JSA: Job Safety Analysisמטלה )

(PTP: Pre Task Planningג. תכנון לפני ביצוע מטלה )

ד. סקר סיכונים סביבתי וסקרי מפגעים

תזמון הפעילות מתאימה ניתוח שיטת

מערכת •(system)

ניתוח ראשוני של גורמי (PHAסיכון )

מיושם בשלב תכנון ועיצוב ראשוני

פעילות •ניתוח בטיחות של מטלה שגרתית

(JSA או JHA)מיושם לפעילויות

שכבר קיימות בארגון

פעילות •לא

שגרתית

ניתוח בטיחות בפעילות לא שגרתית

Pre Task Planning

מיושם לפני ביצוע הפעילות

תחנת •עבודה

ניתוח בשיטת הנדסת גורמי אנוש

מיושם לעמדות עבודה קיימות

" שיטות" לבחירת דרך מורהסיכונים- והערכת לזיהוי כמותיות לא

PHA

 .הגדרת המערכת הנבדקת, תפקודיה וגבולותיה

כגון אנשים, ציוד, מוצרים, ( החשופות לפגיעהtargetsרשימת אוכלוסיות מטרה )

סביבה

והחלטה לגבי סיכון קביל, תוך התבססות על , קביעת קריטריונים לרמות סיכון"מטריצה של הערכת סיכונים". קיים מפתח של קבלת החלטות הקובע את הפעולות

הנדרשות לגבי כל רמת סיכון, ומהי הרמה הנחשבת כסיכון קביל;

, כולל הסיבות האפשריות לסטיות או ניתוח התרחישים המזיקים איתור גורמי סיכוןלכשלים, ותוצאות אפשריות של התרחישים המזיקים;

. שלב זה מתבצע הערכת רמת הסיכון והנזק שיכול להיגרם לכל אוכלוסיית יעדבנפרד לגבי כל אוכלוסיה חשופה.

המלצה על פעולות מתקנות

לטופס PHAדוגמה

)על בסיס מיגון ואמצעים קיימים(הערכת סיכונים ראשונית. 1

אוכלוסיית יעד

חומרה

הסתברות

רמת סיכון

פעולות מניעה נוספות / אמצעי מיגון נוספים

)עיצוב / מיגון הנדסי / התרעה / נהלים והדרכה(

בני-אדם

ציוד

סביבה

מוצר

תפקוד מערכת

עבודה – עמדת ניתוח לדוגמה טופס

הנושא פירוטתיאור הבעיה

הבטיחותית / גיהותית )הסיכון(

המרכיבים בסביבת העבודה ובתפקיד

העובד שנוגעים לבעיה

ניתוח הבעיה: הסבר את הפער בין

דרישות התפקיד ליכולות העובד

רמת סיכון אישית (5-1:)

סיכוי לתאונה (5-1:)

סיכון כולל )המכפלה(:

המלצות ראשוניות

לטיפול בבעיה

הדרכה

הנדסה

נהלים

52

53

מטלה של בטיחות ניתוח

שיטה לאיתור גורמי סיכון, הערכתם והמלצה על •פתרונות להקטנת רמת הסיכון.

מבוצעת באופן פרו-אקטיבי )לפני התרחשות של •תאונת עבודה או אירוע בטיחותי(.

מבוצעת על-ידי צוות הכולל את העובד במטלה, •האחראי עליו, ובמידת הצורך – גם איש בטיחות או

מומחה מקצועי אחר.תוצאות הניתוח מתועדות במסמך הנשמר במחלקה.•התוצר של הניתוח משמש הן לאיתור גורמי סיכון •

במטלה, והן לצורך חקירה של תאונה או אירוע בטיחותי )באם קרו(.

54

הניתוח מרכיבי

מבוצע בעזרת טופס מובנה.JSAניתוח •רצוי להיעזר ברשימות עזר של גורמי סיכון •

שכיחים בענף/ עיסוק – באם קיימות רשימות כאלה.

בניתוח קיים מרכיב עיקרי הכולל פירוק •המטלה לשלבים ואיתור תרחישים אפשריים

בכל שלב.ניתן להוסיף לניתוח גם:•

ניתוח של עומסים ארגונומיים במטלה 1.והתאמת העובד לתפקידו.

(.what ifניתוח של סטיות מתפקוד תקין )2.

ניתוח של תאונות ואירועי בטיחות שקרו בעבר.3.

55

הניתוח ) (1ביצוע

מגדירים במדויק את היקף המטלה הנבדקת, ומגדירים •מה נכלל בבדיקה. הבדיקה המושלמת צריכה לכלול גם

את פעילויות התחזוקה של המתקן, אך ניתן לבצע הניתוח במועדים שונים, כאשר בכל פעם מתייחסים לסוג

אחר של פעילות במתקן.מרכזים חומר עזר על המטלה/תחנת עבודה הכולל •

נהלים קיימים, הוראות עבודה והוראות בטיחות, שרטוטים של המתקן, הוראות יצרן, וכדומה.

אם היו תאונות או אירועי בטיחות, מרכזים את כל •החומר הקיים )כולל דוחות חקירה(.

מבקשים מהעובד לבצע את העבודה כפי שהוא רגיל •לעשותה, וצופים בעבודתו מבלי להתערב )"תצפית לא

משתתפת"(.

56

הניתוח ) (2ביצוע

צופים בשטח ברצף העבודה ללא הפרעה. ניתן לבקש מהעובד •לחזור על הביצוע. אם יש כמה אופני ביצוע – צופים בכל אחד

מהם )אם נחוץ(.לאחר גמר התצפית, מראיינים את העובד במטרה לברר על •

פגיעות בעבר, תלונות על מאמצים או פגיעה בבריאות, איתור תרחישים העלולים לגרום לפגיעה, ואיתור של גורמי סיכון

קיימים.שואלים את העובד גם על ההדרכה וההכשרה שהוא קיבל •

)כולל הסמכות, באם צריך(, ומתי נערכו ההדרכות ו/או הריענונים.

מתחקרים אותו לגבי תגובתו במצבים שונים של תקלה וכן •במקרה פגיעה או במצבי חירום שונים )באם מתאים(.

ניתן להסריט את ביצוע העבודה בשטח, באם הדבר אפשרי.•מילוי הטפסים מבוצע במשרד ולא בשטח, בהשתתפות כל •

חברי הצוות.

57

הניתוח טופס מילוי

בעת מילוי הטופס, הקפד על פירוק המטלה לשלבים •מוגדרים הכוללים אלמנט או חלק אחד של עבודה, ולא

מקבץ של מטלות.בעת ניתוח של סטיות, התייחס לסטיות אפשריות הן •

בהתנהגות, והן בתפקוד המתקן / המכונה.בניתוח סטיות של המתקן, התייחס בנפרד לכל מקטע של •

התהליך או חלק של המערכת ו"הכשל" אותם.וודא בדיקת דרישות התפקיד לביצוע המטלה )באם יש( •

והשוואתם למאפייני העובד בפועל.בסיום מילוי הטופס, מלא את הנדרש לגבי פעולות שיש •

לנקוט בהן, הכוללות המלצות לנקיטת צעדים, הדרכות נדרשות, בדיקות נדרשות לציוד, סביבה ועובדים, הוראות

תחזוקה מיוחדות ותכנון מבדקים.

58

ניתוח של ממולא לטופס JSAדוגמאפעילות מונעת נדרשת

רמת סיכון(ג/ב/נ)

תאונה או תרחיש מסוכן/מזיק אפשרי

השלב בפעילות

מס'

מחסן פנוי ממכשולים, כניסה

רק עם נעלי בטיחות. לוח כבד

ק"ג) 12(מעל לוקחים רק בעזרת

מלגזן

נמוך נפילה / החלקה של .1העובד במחסן

נטילת לוח עץ מהמחסן ע"י

העובד

1.

עירום נכון של לוחות במחסן (רק בעמידה,

בתוך תאים יעודיים)

בינוני חבטה מלוח שנופל .2מהערמה

עירום לוחות יאפשר מרחב

מספיק להוצאת לוח מהערמה

נמוך התקלות בחפץ אחר .3במחסן בעת נטילת הלוח

הוצאת לוחות עץ רק עם כפפות מגן

נמוך פגיעה מלוח עם קוצים .4

59

Pre Task Planningמשימה / לפני סיכונים ניהול

שגרתית לא פעילות

זיקה ל"היתר עבודה" •רצוי לקיים לפני כל פעילות / קבלן שמגיע•התייחסות גם להסמכות והדרכות נדרשות •

לעובדיםגורמי סיכון / תרחישים פוטנציאליים•בדיקת סביבת עבודה, כלים וציוד•הערכת סיכונים והמלצות ליישום•בקרת יישום המלצות / פיקוח על ביצוע•

מפגעים וסקר סביבתי סיכונים סקר

•? . – " מהו" ישראלי מונח סיכונים סקר•? סיכונים לסקר מפגעים סקר בין מה•? בריאות לסקר סיכונים סקר בין מה

61

העבודה על הפיקוח ארגון תקנות ,) הבטיחות) לניהול תכנית

ג" - 2013התשעבניהול מתקדמות שיטות

סיכונים

" : גריפל אבי ר ד המסמך יוצר

השתלמות תוכנית

9:00-12:15 , , תוכנית המניעה אמצעי מדרג סיכונים בקרת

, ספציפית הכרת / סיכון לגורם במחלקה FMEAלבטיחות

-HAZOPהכרת 13:00-15:15 FTAו

בבית 15:15-15:30 תרגיל להכנת הוראות

בקרת סיכונים

64

תאונות למניעת המלצות מתן

;המלצות להפחתת הסתברות לתאונה

המלצות להפחתת חומרת התאונה

המלצות להפחתת רמת הסיכון הכוללת)הסתברות

וחומרה(;

65

מתקנות לפעולות המלצות מתן

קיימים כמה קריטריונים לבחירת המלצות לשיפור מצב הבטיחות:

יעילות אמצעי המניעה

אפשרויות היישום

טווח ההשפעה

יחס עלות תועלת

66

) יעילות ) מדרג מניעה אסטרטגיות

הסיכון • גורם מוחלט סילוקאנרגיה • רמת הפחתת• : אנרגיה ממקור פיזית הפרדה הנדסי פיתרון• : בטוחים עבודה נהלי אדמיניסטרטיבי פיתרוןעובדים • ומיגון אישי מגן ציודמיידי • רפואי וטיפול ראשונה עזרהפגיעה • לאחר שיקום

67

ההמלצה של יישום אפשרות

;להמלצה יש ערך רק אם ניתנת ליישום ,המלצה ישימה חייבת להיות מפורטת

מוגדרת, ולציין מי הוא האחראי ליישומה;

המלצה צריכה לעמוד במבחן העלותוהתקציבים הקיימים;

,חשוב שההמלצה תהיה מקובלת על ההנהלהעל

העובדים, ובמיוחד על הגורם שאחראי ליישומה;

.המלצה שאיננה "פרקטית", איננה ישימה

להמלצה שאיננה ישימה אין כל תרומה

למניעת תאונות

68

השפעה טווח

יש תמיד להעדיף אמצעי מניעה עם טווח אומעגלי השפעה

נרחבים ככל האפשר, כדי שהתרומה לבטיחות תהיה נרחבת

ויסודית;

להמלצות המשפרות את ניהול הבטיחות או אתתהליכי

ניתוח הסיכונים יש בדרך כלל טווח השפעה נרחב, והשלכה

על מניעה של מגוון תאונות פוטנציאליות אחרות בארגון.

69

המניעה פעולת של תועלת עלות יחס

כל אמצעי מניעה צריך שיהיה סביר כאשרבוחנים את עלותו

לעומת התועלת אותו הוא מביא;

כותב ההמלצה צריך להיות מודע לגובה ההוצאההנדרשת

)גם במשאבי אדם וזמן( בהשוואה לתועלת הצפויה מיישום

ההמלצה.

תחומים תיעדוףלטפל יש בהם

ממדית רב היא התיעדוף בעיית

שיעורי ( או הסיכון ברמת להתחשב צריך תיעדוף , ,( שולית ותועלת חשופים מספר בעבר תאונות . קשיי בהיבט כן כמו המנע אמצעי הפעלת של

יישום / / / מורכבות יישום זמן עלות יישום

; - ממדית / / רב סידור דירוג של בעיה נוצרת• - רמת של ממדי דו סיווג באמצעות לפתור ניתן

/ יישום עלות קלות מול סיכון

לתעדוף מדדי דו סידורליישום פעולות

ליישום / קשהגבוהה הוצאה

/ בינוני קושיבינונית הוצאה

ליישום / קלנמוכה הוצאה

ישום / קלותתקציב

סיכון רמת

מתחת ביטחון רשתהעבודה משטח

בגובה

סל מתוך עבודהאדם / תא הרמה

עגורן של

אישית מערכתמנפילה להגנה

מגובה

גבוהה

בינונית

מונעי אריחיםהחלקה

מונעות נעלייםהחלקה

נפילה נגד שילוטבמישור

נמוכה

- ה עד: " ALARPעיקרון נמוך" ומעשי ניתן שזה כמה

לא קביל

אזור ה ALARP

)נסבלות הסיכון(

אזור של סיכון קביל

לוקחים את הסיכון אם זה מאד כדאי()

לא ניתן להצדיק לקיחת סיכון, אלא בתנאים מיוחדים ויוצאי דופן

נסבל אם הפחתת הסיכון איננה מעשית, או שעלותה גבוהה מדי יחסית לתוצאה

המתקבלת

ככל שרמת הסיכון פוחתת, כך דרושים פחות משאבים,

יחסית, כדי להוריד אותה עוד יותר

הדבר בא לידי ביטוי בצורה המשולשת, ההולכת וצרה, של

שרטוט הסיכון במרכז האיור

יש לנקוט באמצעים שיבטיחו כי הסיכון

אין צורך במאמץ ישאר ברמה זוALARP

כדי להראות שהפחתת הסיכון מעשית וסבירה

סיכון זניח

"As Low As Reasonably Practical"

סיכון בקרת תוכניות

סקר ראשוני לאיתור וזיהוי גורמי •הסיכון והערכת רמת הסיכון

קביעת המלצות מעשיות ולוחות •זמנים לצמצום הסיכון לטיפול בנושא

קביעת ה גורם האחראי ליישום •ההמלצות

קביעת הגורם הקובע את רמת •הסיכון הקביל בנושא.

סיכון בקרת תוכניות מרכיבי

בראייה כלל מפעלית, כגון: "ניהול סיכוני מיגון •מכונות במפעל". ניהול הסיכונים יטפל סקר סיכוני מיגון, דרכי רכש וההצטיידות, שינויים

במיגון, אחזקה, קשר עם היצרן, מבדקים, וכדומה.

בראייה מחלקתית, כגון: "מיגון מכונות •במחלקת אריזה. ניהול הסיכונים יטפל

בחלקים התפעוליים, אחזקה במחלקה, שיטות עבודה במחלקה וכדומה.

אין סתירה בין הגישות והן משלימות אחת את השניה.

סיכון בקרת לתוכניות מוצא נקודות

אי סיכוני להפחתת לדוגמה תכניתמכונות מיגון

מרכיבי התוכנית תדירות אחריות ביצוע

סקר ראשוני קיום ותקינות מיגון מכונה

יבוצע עם כניסת מכונה / מתקן חדש

לאתר

ממונה בטיחות

סקר שבועי קיום ותקינות מיגון מכונה

יבוצע מדי שבוע ע"י נאמן הבטיחות

מנהל מחלקה

הדרכות לעובדים על סיכוני מכונות

חובה לקיים הדרכה על מיגון מכונות

בתחילת כל שלב עבודה

מנהל מחלקה ו/או ממונה

בטיחות

יישום הגנות הנדסיות / הפרדה

למניעת פגיעת עובדים ממכונות

מיידי אם קיימת סכנה ממשית

לפגיעה בעובד.;בהקדם האפשרי בכל מקרה אחר

מנ"ע

לניהול מתקדמות שיטותבבטיחות סיכונים

79

סיכונים והערכת לזיהוי שיטות

ניתוח עצי כשל(FTA: Fault Tree Analysis;) ניתוח אופני כשל ותוצאות(FMEA: Failure

Modes and Effects Analysis) הזופ(HAZOP: Hazard and Operability;)

80

טכניקות של אפשרי סיווגבמערכת סיכונים והערכת לזיהוי

שיטות אינדוקטיביות )"מלמטה למעלה"(

טכניקות זיהוי והערכת סיכונים

שיטות דדוקטיביות )"מלמעלה למטה"(

ניתוח עצי אירוע (ETA)

ניתוח עצי כשל (FTA)

ניתוח סיכונים הסתברותי (PRA)

ניתוח ראשוני של גורמי סיכון (PHA)

(HAZOPהזופ )

ניתוח אופני כשל ותוצאות (FMEA)

ניתוח סיבה-תוצאה (CCA)

81

ניתוח עצי כשל

(FTA: fault tree analysis)

82

ניתוח של וחסרונות יתרונותכשל ) (FTAעצי

יתרונות חסרונותמאפשרת קביעת הסתברויות 1.

של כשלים במערכת מורכבת;ניתן לאתר כשלים וגורמים 2.

משמעותיים הגורמים לכשל ראשי;

מאתרת נקודות פגיעות של 3.מערכת, ומסייעת להחליט על

אמצעי מניעה יעילים;מסייעת לעיצוב מחדש של 4.

המערכת ולהפחתת פגיעותה.

מתייחסת רק לכשל ראשי אחד 1.שעורך הניתוח חייב לצפות

מראש;מסובך ליצור עצי כשל למערכות 2.

מורכבות ולחשב להן הסתברויות;

קשה לאמוד במדויק הסתברויות 3.לכשל – במיוחד כאשר קיימת

תלות בין הכשלים;קשה לצפות את כל המאורעות 4.

הבסיסיים שיכולים לתרום לכשל;

לא כל מערכת כשלים ניתנת 5.להצגה של עץ כשל בה כל

"שורה" בעץ היא הגורם לשורה שמעליה.

83

כשל עצי ניתוח

ניתוח עץ כשל הוא הטכניקה הפופולריות ביותר לניתוח •כשלים והערכת ההסתברות לאפשרות התרחשותם -

במיוחד בתעשייה הכימית, בתעשיית הדלק, ובתעבורה חללית.

הטכניקה מתבססת על מודל לוגי המתחקה אחר הגורמים •לכשל, בצורה של תרשים עץ כשל, הכולל שערים לוגיים

של "ו" ו-"או" )וסימולים נוספים(, עם או בלי חישובי הסתברות לכל ארוע כשל.

ניתוח עץ כשל מתחיל בקביעה של כשל ראשי או "אירוע •ראשי", הממוקם בראש ה"עץ", ומטרת הניתוח הינה לברר

כיצד, ובאילו אופנים )תרחישים(, כשל ראשי כזה יכול להתרחש, ומהן ההסתברויות שהכשל יתממש בכל אחד

מהאופנים שזוהו. עץ הכשל מציג, בצורה גרפית, את מכלול התנאים שהם, •

או צירופים שלהם, יכולים לגרום לכשל הראשי.

84

כשל עצי ניתוח מטרות

איתור נתיבי כשל לאירוע הראשי )שילוב אירועים •הגורמים לו(;

חישוב הסתברויות להתרחשות האירוע הראשי;•איתור נתיב הכשל בעל הסתברות הגבוהה •

ביותר;איתור נתיבי כשל הכוללים מספר מינימלי של •

אירועים בסיסיים;2ת )1. ( של vulnerabilityקביעת מידת הפגיעו

המערכת.

85

כשל עצי ניתוח בביצוע צעדים

ניתוח עצי כשל נעשה בדרך כלל בארבעה צעדים:: מגדירים את הכשל הראשי אותו רוצים לנתח ואת יצירת עץ הכשל1.

כל המאורעות העלולים לגרום לו, ומשרטטים עץ כשל בו מתארים אילו צירופי אירועים יגרמו לכשל הראשי;

: מחשבים את ההסתברות לכל המאורעות בעץ חישוב הסתברויות2.הכשל;

היא כל קבוצה של קבוצת חיתוך: (cut sets) זיהוי קבוצות חיתוך3.מאורעות בסיסיים )"מאתחלים"( שאם הם יתרחשו, ייגרם הכשל

מוגדרת כקבוצת קבוצת חיתוך מינימליתהראשי שבראש העץ. החיתוך בעלת המספר הקטן ביותר של מאורעות בסיסיים אשר אם

הם יקרו יגרם הכשל הראשי. זיהוי וניתוח של קבוצות חיתוך מאפשר להעריך את ההסתברות שהכשל הראשי יתרחש, לזהות חולשות

במערכת שיכולות לגרום לכשל, ולהצביע על גורמים משמעותיים וצירופי גורמים בעלי משמעות מיוחדת בגרימת הכשל;

היא קבוצה של קבוצת נתיב: (path sets) זיהוי קבוצות נתיב4.מאורעות בסיסיים בעץ הכשל אשר אם אף אחד מהם לא מתרחש,

מובטח כי אירוע הכשל הראשי לא יתקיים אף הוא.

86

כשל ומנגנוני כשל אופני

כשל (• את) failure modesאופני מציינים- ה – רמת כולה במערכת . systemהכשלים

.( : מתניע( לא רכב למשלכשל (• את) failure mechanismsמנגנוני מציינים

) - המערכות תת ברמת ). sub-sytemהכשלים . מצבר: כשל לדוגמה

• , , עיקרי כשל אופן כלל בדרך מתאר כשל עץ , מנגנוני של תיאור באמצעות המערכת של

. בהם לכשלים והסיבות הכשל

87

כשל עצי שרטוטאלו הם ארבעת הסימולים החשובים ביותר לצורך שרטוט עצי

כשל:(. intermediate event( או מאורע ביניים )top eventמאורע ראשי )

המאורע הראשי הוא הכשל הראשי אותו מנתחים. מאורע ביניים הוא כל גורם או מצב במערכת שיש לו קשר או תרומה לאירוע הכשל הראשי. כל מאורע ביניים נגרם אף הוא על-ידי מאורעות

שקדמו לו.

(. הכשל מעליו מתקיים רק אם כל הכשלים AND gateשער "ו" )שמתחת לשער מתקיימים.

(. מספיק שיהיה כשל אחד INCLUSIVE OR gateשער "או" )מתחת השער, כדי לגרום שגם הכשל המסומן מעל השער

יהיה תקף.

(. גורם או כשל אשר לא מנסים basic eventמאורע בסיסי ) לו או את המאורעות שקדמו לו. לזהות את הגורמים

המאורעות הבסיסיים מגדירים את גבולות הרזולוציה של ניתוח עץ הכשל, והם נקראים לעיתים "מאתחלים"

(initiators.)

88

עץ כשל יכול להיות מוצג עם או בלי חישובים הסתברותיים; כלומר, הוא יכול להכיל מידע

על שיעור התכיפות ו/או ההסתברות למאורעות השונים שבעץ, או רק לתאר את

המאורעות הבסיסיים ומאורעות הביניים הגורמים לאירוע הכשל הראשי, ללא חישובים

הסתברותיים.

89

) בדוד ) יתר לחץ כשל לעץ דוגמה

טעות 0.2מפעיל )

לשנה(

כשל וסת 0.8לחץ )לשנה(

1לחץ עולה )לשנה(

0.005לחץ יתר בדוד )לשנה(

3 ו

או

כשל שסתום שחרור

(0.005)

)גם(

90

חיתוך קבוצות זיהוי

מוגדרת כקבוצה של מאורעות קבוצת חיתוךבסיסיים אשר אם הם יתרחשו, ייגרם הכשל

קבוצת חיתוך מינימליתהראשי שבראש העץ. מוגדרת כקבוצת החיתוך בעלת המספר הקטן

ביותר של מאורעות בסיסיים אשר אם הם יקרו ייגרם הכשל הראשי.

91

ראשי כשל אירוע של הסתברות חישובמינימליות חיתוך קבוצות לפי

כל קבוצת חיתוך מינימלית כוללת מאורעות בסיסיים •אשר יגרמו לכשל הראשי אם כולם יתרחשו )חיתוך

מאורעות(. בהנחה של אי תלות בין המאורעות, הנחה מקובלת •

כאשר הסתברויות הכשל של המאורעות הן נמוכות ( היא מכפלת Pkמאד, ההסתברות לכשל הראשי )

הסתברויות הכשל של המאורעות הבסיסיים. Pk=P1*P2*P3…Pn

חשוב לזכור כי אם קיים גורם משותף המהווה סיבה •לכשל של כמה מאורעות בסיסיים באותה קבוצה

)למשל קצר חשמלי הגורם להתרחשות סימולטנית של כמה מאורעות בסיסיים(, הרי קיימת תלות בין

המאורעות, והנוסחה לעיל איננה תקפה.

92

דוגמה - חיתוך קבוצות

93

מינימליות חיתוך קבוצות ניתוח

ניתוח קבוצות חיתוך מינימליות מיועד כדי לאתר את •הגורמים המשמעותיים ביותר לאירוע הכשל הראשי, ולזהות מאורעות שיש להם השפעה מכרעת, יחסית,

לאירועו. הניתוח כולל ארבעה מרכיבים:•

הערכה לא כמותית של קבוצת החיתוך בהתאם למאפייניה 1.(;structural significanceהמבניים )

2ת עקב גורם משותף )2. common causeקביעת פגיעוvulnerability;)

חישוב מדדים המצביעים על מידת החשיבות של קבוצות 3.החיתוך (;IK) מדד

חישוב מדדים המצביעים על מידת החשיבות של מאורעות 4.(.IEבסיסיים )מדד

94

חיתוך קבוצת של כמותית לא הערכה

ניתן להעריך באופן לא כמותי את החשיבות של קבוצת חיתוך לכשל במערכת על פי מספר מאפיינים

כלליים. בהנחה שיתר הדברים זהים, אזי:קבוצת חיתוך עם הרבה מאורעות בסיסיים מצביעה על –

( נמוכה;vulnerabilityרמת פגיעות )קבוצת חיתוך עם מעט מאורעות בסיסיים מצביעה על –

רמת פגיעות גבוהה;ככל שיש יותר קבוצות חיתוך )מינימליות( כך גם רמת –

הפגיעות גבוהה יותר;( מצביעה singletonקבוצת חיתוך עם מאורע בסיסי יחידי )–

על גורם אחד שכשל שלו יכול לגרום לכשל הראשי של כל (.SPF: Single Point Failureהמערכת )

95

משותפים כשל גורמי קביעת

עץ הכשל עצמו אינו מציין את הגורמים או הסיבות להתרחשות המאורעות הבסיסיים,

היות והעץ "מפסיק" כאשר מגיעים למאורע בסיסי המסומן בעיגול. יחד עם זאת, לעיתים

קרובות ניתן להגדיר או לזהות קבוצה של תנאים או גורמים אשר מהווים סיבה לאירועים בסיסיים. לדוגמה: לחות, זיהום, קצר חשמלי,

חום, טעות מפעיל, רעידה וכדומה.

96

משותפים ) כשל גורמי (2קביעת

אחת הדרכים לאיתור גורמים משותפים היוצרים פגיעות במערכת (common cause vulnerability:מבוססת על הטכניקה הבאה )

מציינים כל גורם כזה באות מזהה )ל=לחות, ח=חום, ט=טעות 1.מפעיל וכדומה(;

ליד כל מספר בקבוצה )כלומר ליד כל מאורע בסיסי בה( רושמים 2.את האות המהווה סיבה לכשל של המאורע. אפשר לרשום כמה

אותיות לכל מאורע בסיסי – אם הוא יכול להיגרם על-ידי כמה גורמים או כמה סיבות. יש גם מאורעות בסיסיים שלא ניתן לרשום

לידם כל אות )כלומר לא ניתן לציין סיבה ספציפית להתרחשותם(; מזהים קבוצת חיתוך שלכל המרכיבים שלה יש את אותה אות. אם 3.

קיימת קבוצה כזאת, הכשל הראשי במערכת מאד רגיש לסיבה שצוינה על-ידי האות, היות וקיום סיבה זו יכול באופן תיאורטי לגרום

לכמה מאורעות כשל המהווים יחדיו קבוצת חיתוך הגורמת לכשל ראשי. במקרה כזה, ניתן להגן על המערכת בפני הגורם המשותף שזוהה כסיבה משמעותית, וכך להקטין את ההסתברות לקבוצה

שלמה של מאורעות בסיסיים;אם זוהתה קבוצת חיתוך שיש לכל המאורעות בה גורם או סיבה 4.

משותפת, הדבר מצביע על קיום תלות בין מרכיבי הקבוצה, ולא ניתן לסמוך על ההסתברות שחושבה עבור הקבוצה על-ידי מכפלת

ההסתברויות של כל המאורעות בקבוצה. התלות בין המאורעות של כשל במערכת Pkעשויה להגדיל בסדר גודל את ההסתברות

כתוצאה מקבוצת החיתוך.

97

החשיבות מידת קביעתהחיתוך קבוצות של

החשיבות )הכמותית( של קבוצת חיתוך מבוטאת •, אשר מודד את ההסתברות שאם IKעל-ידי המדד

נגרם כשל ראשי במערכת, הוא נגרם על-ידי קבוצת החיתוך הנמדדת. נוסחת חישוב המדד היא:

Ik = Pk / Pt הוא ההסתברות שקבוצת החיתוך Pkהיכן ש •

הוא Ptתתממש ותגרום לכשל ראשי, ו- ההסתברות שהכשל הראשי יתרחש.

גדול יותר, כך גם קבוצת החיתוך Ikככל שמדד •משמעותית יותר בגרימת כשל ראשי אפשרי.

98

של החשיבות מידת קביעתבסיסיים מאורעות

- ( המדד ( ידי על מבוטאת בסיסי מאורע של הכמותית מודד, IEהחשיבות אשרבסיסי מאורע תרומת של ההסתברות . Eאת במערכת שנגרם הראשי לכשל

: היא המדד חישוב נוסחת

e=1

Ne

IE = Σ IKe

הוא מספר קבוצות החיתוך המינימליות המכילות את המאורע Neהיכן ש ,Eהבסיסי

הוא מדד החשיבות של קבוצת החיתוך המכילה את המאורע IKe ו- .Eהבסיס

99

נתיב ) קבוצות (Path Setsזיהוי

היא קבוצה של מאורעות בסיסיים קבוצת נתיבבעץ כשל אשר אם אף אחד מהם לא יקרה,

לא יתרחש גם הכשל הראשי )יתכן שכשל ראשי עשוי להיות אפשרי אפילו אם רק אחד

מהם קורה(. בשקף הבא מוצגת שיטה לקביעת קבוצות נתיב בשני צעדים.

100

תיאורי כשל עץ

עץ כשל תיאורי זהה בכל לעץ כשל כמותי, פרט לעובדה שלא מציינים תכיפויות או הסתברויות של אירועי הכשל השונים. התועלת בשימוש בעץ תיאורי, ללא חישובים הסתברותיים,

נובעת מארבעה גורמים עיקריים:לעיתים קרובות אין מידע מהימן המאפשר חישוב של 1.

התכיפויות או ההסתברויות;קיימות בעיות חישוב מסובכות עקב תלות בין אירועים, 2.

ובניתוח מציאותי עצם החישוב הינו מסורבל מאד עם סיכוי גדול לשגיאות עקב אי לקיחה בחשבון של קשרים לוגיים בין

האירועים השונים;לעיתים אנו מעוניינים לאתר אירועי כשל כדי להמליץ על 3.

פעולות מנע, למרות שאיננו יודעים את ההסתברות המדויקת של האירועים. הדבר יתכן, כיוון שיש לנו, לעיתים

קרובות, מושג כללי טוב למדי – מתוך הניסיון – על התכיפות הצפויה של הכשל, ואין צורך בחישובים

הסתברותיים מורכבים )למשל: הסיכוי שתפרוץ דליקה במחסן עצים בו מעשנים סיגריות(;

לעיתים עץ כשל משמש ככלי היוריסטי ראשוני להערכת 4.סיכונים, ואת הבדיקה היסודית יותר מבצעים בעזרת כלים

אחרים מתחום חקר אמינות, המתאימים אולי יותר למרכיבים הנבדקים.

101

" צנרת מאביזרי מ גפ דליפת , נתיב) ( 1990לפי

או

דליפה מאביזר צנרת

בעיית תכנון

או או או

בעיה תפעולית

בעיה תחזוקתית

התאמה לא מושלמת

לצנרת

הרעדה )ויברציות(

תקיפת אטם על-ידי

הזורם

אטימה לא טובה

חיזוק לא קורוזיהמספיק

לכלוך על מנגנון סגירה

סגירת ברז מהירה

)"פטיש"(

הזרמה בלחץ או מהירות

גדולים

פתיחה מקרית של

ברז ניקוז

ותוצאות כשל אופני ניתוח

FMEA: Failure Modes & Effects Analysis

של וחסרונות FMEAיתרונותיתרונות חסרונות

מאפשרת זיהוי שיטתי, מקיף 1.ויסודי של כל הכשלים במערכת

Single– כולל כשלים נקודתיים )Point Failure .)

אם מבוצע ניתוח קריטיקליות, 2.אזי מספקת גם הערכת סיכונים;

התוצאה מסייעת לשיפור עיצוב, 3.מהימנות, ותפעול המערכת,

ולהתקנת אמצעי בטיחות;מאפשרת ניתוח יסודי של כשלים 4.

שזוהו בניתוח ראשוני של גורמי (;PHAסיכון )

מאפשרת איתור יחסי גומלין בין 5.כשלים והשפעת כשל במרכיב

אחד על מרכיבי מערכת אחרים.

עבור מערכות מורכבות, השיטה 1.יקרה לביצוע ודורשת השקעת זמן

וכ"א;בלתי אפשרי להעריך הסתברויות 2.

של תוצאות הנגרמות מכמה כשלים המתרחשים בו זמנית;

למרות שמשתמשים בדפי עבודה 3.מסודרים, אין שיטה, מתודולוגיה או

רשימת בידוק המאפשרת לקבוע האם הניתוח בוצע ביסודיות;

טיב הניתוח תלוי בכישורי 4.המבצעים;

בדרך כלל לא מתייחסים באופן 5.יסודי לטעויות אנוש ולתנאי סביבה

קשים;קשה לקבוע הסתברויות ורמות 6.

;FMECAסיכון בניתוחי חשש להתעלמות והזנחה של 7.

כשלים מהותיים הנובעים מצירוף של גורמים ;

?FMECAמהי? FMEAמהי

: של וניתוח לזיהוי טכניקההכשל (• אופני ;failure modesכל מערכת) שלהמערכת • על אלה לכשלים שיש ההשפעה

;( וחומרה ( הסתברות לפי סיווג כולל וסביבתה•. / נזקיהם צמצום או ו כשלים למניעת פעולותכשל • כל של הקריטיות לרמת גם מתייחסים אם

,( נקראת ( הטכניקה הכשל חומרת כלומר שאותר , וקריטיקליות תוצאות כשל אופני .)FMECA(ניתוח

מאותרים כשל אופני אילו

המערכת (• של חומרה )hardwareמרכיביהמערכת • של תפקודיםמפעילים • התנהגותמחשב • תוכנת של פקודותאחזקה•פירוק / • גריטהועוד•

ביצוע FMEAשלבי

כללית • , סקירה , ותפקודים משימותיה המערכת מרכיבי כל את לקבוע כדי; בה מרכיב כל

המשימות • כל ;סקירת מבצעת שהמערכתומרכיב • מרכיב כל של הכשל אופני כל זיהוילכשל • הסיבות ;קביעת כשל, ותרחישיהיעד )• אוכלוסיות להיפגע( targetsקביעת , העלולות , אנשים ( מערכת

;( וכדומה, סביבה ציודשאותר • הכשל של האפקט ועל קביעת אחרים מרכיבים על במרכיב

; . הכשל תוצאת של וחומרה לארוע הסתברות כולל כולה המערכתהכשל • של הקריטיקליות רמת על – קביעת משפיע הוא כמה עד כלומר

המערכת;במערכת • שינויים על .המלצה ונזקיהם לכשלים הסתברות להפחית כדי

תכנון / עיצוב

המערכת

סקור את המערכת,

סביבתה ומרכיביה

בצע FMEA

ואתר אופני

כשל

קבע השפעת כל כשל

על המערכת

קבע את הקריטיות של הכשל

תכנן / עצב מחדש

סכמתי זרימה תרשיםביצוע FMECAשל

של עבודה גליון FMEAלוח) נאסא) לפי דוגמה

תיאור המרכי

ב

תפקודו

אופן הכשל

סיבות לכשל

השפעת הכשל

פעולה מתקנת

דרגת קריטיו

ת

אופנים שונים בהם המרכיב יכול  :להיכשל

מה ההסתברות שהמרכיב אכן לא יתפקד •כהלכה?

האם הכשל נגרם או מושפע מאינטרקציה בין •שני מרכיבים או יותר?

האם כשל זה משותף לאופני כשל אחרים •הקיימים במרכיבים אחרים?

האם זה כשל שכיח שיש לצפות לו?•מי מכיר היטב את המרכיב הזה )ויוכל לייעץ •

או לתת מידע נוסף(? 

מנגנוני כשל: מה גורם למרכיבים במערכת •להיכשל?

עייפות• שבר / סדק •בלאי• עומס יתר אלקטרוני •סגירה לא הרמטית• זיהום•חימצון• תגובה לחומר כימי•שינויים במבנה ובחומרים• קרינה•

זהויפריט/

תפקוד

אופן כשל סיבה לכשל

מאורע הכשל אוכלו' יעד

שנפג1עות

חו

מרה

הסתברות

קוד סיכ

ון

פעולה מונעת מומלצ

ת

A1

מתג הפעלה

כשל מתג במצב

סגור

כשל מכני

או חלודה

תא לא נע. אצז

IVIVIV

CCC

333

B7

מתג עליה (pull up)

כשל מתג במצב פתוח

כשל מכני

או חלודה

תא לא עוצר. א II A 1

B9

כבלנחתך/

מתנתק )כאשר תא לא

בתנועה(.

חבלה,הרכב

ה לקויה,

בלאי

אין תגובה למתג.

מתג הפעלה נכשל במצב

פתוח.מתג עצירה נכשל במצב

סגור.

אצז

IVIVIV

DDD

333

" הזופ " ניתוח

Hazards & Operability Analysis

113

HAZOPמהו

( ובעיות hazardsשיטה לזיהוי גורמי סיכון )•המונעות תפעול תקין של מערכות;

מעודדת "סיעור מוחות" ושימוש בדמיון כדי •לחשוב על כל האפשרויות של כשל ומצבים

מסוכנים;תוך שימוש בשיטה מובנית המונעת התעלמות •

מתרחישים אפשריים;הניתוח מבוצע על-ידי צוות המורכב מאנשים •

מתחומים שונים כאשר כל אחד מפרה ותורם לניתוח.

114

HAZOP (2)מהו

לאפשר גם דעות חריגות – כל אחד תורם;•להימנע מדמות דומיננטית שמשתלטת על •

הניתוח;מחפשים גורמי סיכון ותרחישים הנובעים •

מסטיות מתפעול תקין, כלומר "תרחישי תקלה")דורש לדעת את הפרמטרים של תפעול תקין(;

הניתוח נעשה לגבי כל מקטע )למשל ,צינור" •של המערכת;

הניתוח מתבסס על תרשים המערכת;•

115

HAZOP (3)מהו

התוצר של הזופ הוא גם זיהוי גורמי הסיכון, וגם •להמליץ על בקרות שיביאו סיכון לרמה קבילה;

לעיתים שלא יודעים מהי הבקרה המתאימה ניתן •להמליץ להביא מומחה;

אם אין לעורכי ההזופ מספיק ידע/מידע- ניתן •להמליץ על בדיקה מעמיקה היכן שחסר מידע;

הזופ תורם להבנה טובה יותר של התהליך, •ובדרך כלל גם לשיפורו

הזופ מהווה גם אסמכתא לרשויות שבוצע •תהליך של ניהול סיכונים מקצועי

116

לניתוח מקטע HAZOPדוגמה עבור

על-פי תרשים, מתייחסים בניתוח למקטע אחד. למשל צינור •המחבר מיכל הזנה למיכל חימום.

סדרת מילות מפתח מופעלת לגבי מקטע זה:•יותר מ-חלק מ-אין •

אחר מ-פחות מ- יותר מאשרלמשל: "אין"=אין זרימה. שואלים בנפרד זרימה קדימה, ולגבי •

זרימה אחורנית : האם יתכן שלא תהיה זרימה?–אם כן, מה יכול לגרום לכך )גורמים לסטיה(?–האם המפעיל ידע שיש חוסר זרימה?–מה התוצאות של חוסר זרימה?–האם הן מסוכנות או מפריעות לתפעול?–אם כן, האם ניתן למנוע מצב זרימה )או להגן בפני תוצאות –

מזיקות של אפשרות כזאת( על-ידי שינוי העיצוב או שיטת העבודה?

תוצאות( מצדיקה את Xאם כן, האם רמת הסיכון )הסתברות –השקעת המאמצים?

אם כן, קבע את השינוי, אחראי ביצוע, לו"ז ומעקב ביצוע.–באופן דומה, שואלים על לחץ, טמפרטורה, וכדומה.•

117

מנחות למילים הסבר

אין אין זרימה קדימה כשצריכה להיות )אין זרימה או זרימה אחורנית(

יותר מ- יותר מכל תכונה פיזית בהשוואה של מה שצריך להיות. למשל: יותר זרימה )קצב או כמות(, טמפרטורה, לחץ וכדומה.

פחות מ- פחות מכל תכונה פיזית בהשוואה של מה שצריך להיות.

חלק מ- תערובת/תכונות במערכת השונה ממה שצריכה להיות: שינוי ביחס חומרים, מרכיב חסר, וכדומה.

יותר מאשר יותר מרכיבים/תכונות במערכת מאשר היה צריך להיות: נוכחות גורמים נוספים )אדים, מוצקים(, זיהומים )אוויר, מים, חומצות(

וכדומה

אחר מ- מה עוד יכול לקרות פרט לתפעול תקין? כולל התנעה, השבתה, שדרוג, אי מתן שירות במועד, תחזוקה, וכדומה.

118

לניתוח מקטע HAZOPדוגמה עבור

בוחרים מקטע )למשל "צינור הזנה •למיכל(

בוחרים פרמטר )למשל: זרימה(•בוחרים מילת מפתח )למשל: "אין"5•האם אפשרית סטיה מהפרמטר?•מה יכול לגרום לסטייה?•מה יהיו השלכות / תוצאות הסטיה?•מה רמת הסיכון )הסתברות*חומרה( •

והאם הוא קביל?בקרות והמלצות להמשך טיפול•

מיכל•אחסון •

ביניים •Y

מים•

מיכל•שיקוע•

•J-2

מחליף•חום•

לריאקטור•קטליטי•

•20º

•160º

•J-1•פחמימןאולפין•

: מערכת הזנה למיתקן דימריזציה של אולפינים9-3איור

דימריזציה למיתקן הזנה מערכתאולפינים| של

מילתמפתח

סטיה

סיבות אפשריות

תוצאות פעולה נדרשת

איןאין זרימ

ה

. אין 1פחמימן במיכל אחסון הביניים

הזנת ח6ס6ר לריאקציה, וירידה בתפוקה. במחליף החם נוצר פולימר

בתנאי אי-זרימה

א( הבטח תקשורת טובה עם המפעיל האחראי על מיכל איחסון הביניים;

ב( התקן במיכל השיקוע מכשיר לבקרת רמת נמוכה של חומר

מכשיר לבקרת אובמיכל + התרעה זרימה נמוכה )יקר יותר(

. כשל 2J-1משאבה

1כמו ב- כמו )ב( לעיל

. חסימת 3קו או ברז

סגור בטעות

,1כמו ב- J-1משאבה

מתחממת

כמו )ב( לעיל )קו חוזר לשחרור kickbackג( התקן

J-1בין סניקה ליניקה( במשאבה ד( בדוק עיצוב המסננים במשאבה

. שבר בקו4 ,1כמו ב-פחמימן נפלט לשטח ציבורי הסמוך לכביש

ראשי

כמו )ב( לעילה( הנהגת סיורי ביקורת קבועים ליד

הקו לאיתור פליטת חומר

הזופ ניתוח לתוצאות דוגמהמתקן של ההזנה לקואולפין של דימריזציה

( Kletz, 1986)

מילתמפתח

סטיה סיבות אפשריות תוצאות פעולה נדרשת

יותר מ-

יותר זרימה

. כשל מווסת גובה 5(LCV שמשאיר ברז )

פתוח ומאפשר בטעות המשך זרימה

LCVאו שקו עוקף הושאר בטעות פתוח

מילוי יתר של מיכל שיקוע

הפרדה לא שלימה של מים במיכל

השיקוע, היוצרת בעיות בריאקטור

ו( התקן במיכל השיקוע מכשיר לבקרת רמה גבוהה של חומר במיכל + אזעקה;

בדוק גודל מתאים של פתח שחרור עודף נוזל במיכל השיקוע.

ז( קבע נוהל לחסימת קו עוקף וסת גובה כאשר הוא לא בשימוש

כך J-2ח( הארך צינור יניקה של משאבה ס"מ מעל תחתית מיכל השיקוע30שיהיה

יותר לחץ

. ברז סגור בטעות או 6 LCVמווסת גובה

J-1נסגר כשמשאבה פועלת

קו הסניקה תחת לחץ מירבי עקב פעולת המשאבה

ט( כמו )ג( לעיל, פרט למצב בו הקו החוזר נסתם או מנותק. יש להתקין מד לחץ

+אזעקה בקו, ומד לחץ בלתי תלוי נוסף במיכל השיקוע

. התחממות 7והתפשטות ת6רמית של חומר בקטע סגור של הקו כתוצאה מחימום ישיר של קרני השמש או כתוצאה מדליקה

שבר בקו או 1.דליפה

בחיבורים

י( התקן אמצעי + קו לשחרור חומר במקרה של התפשטות ת6רמית

סעיף בניתו

ח

סטייה בתפע

ול

פעולה לביצוע אחראי ביצוע

מעקב והערות

א אין זרימה

הבטחת תקשורת טובה עם מיכל אחסון ביניים

ב התקנת מכשיר לבקרת רמה נמוכה של חומר במיכל השיקוע

ג ( למשאבה kickbackהתקנת קו חוזר )J-1

ד -Jבדיקת עיצוב מסננים של משאבה 1

ה הנהגת סיורי ביקורת קבועים ליד הקו

ו זרימת יתר

התקנת מכשיר לבקרת רמה גבוהה של חומר במיכל השיקוע + אזעקה

ז קביעת נוהל לחסימת קו עוקף וסת גובה כאשר הוא לא בשימוש

ניתוח בעקבות להמלצות דוגמההמתקן של ההזנה לקו הזופ

www.avi-griffel.com

124

הוראות HAZOPניתוח שליתוח לא רק לגבי מרכיבי מערכת, אלא גם לגבי הוראות תפעול, או נ•

לגבי שלבים בתפעול.. A טון של חומר 1דוגמא: נניח שיש הוראה שיש להוסיף למחולל •

סטיות אפשריות הינן:חומר לא מוזן כלל–Aמזינים יותר מ-–Aמזינים פחות מ-– הוא תערובת(A )אם Aמזינים רק חלק של –Aמזינים משהו אחר במקום –(.A"הזנה אחורנית" )האם חומר יכול לזרום אחורנית מהמחולל למיכל של –

125

- ל מרכיבים במערכת HAZOPסיכום

"(;pipelinesמקטעים פיזיים )או "•הוראות תפעול;•שלבי תפעול – כולל סטיות בהתנהגות;•(.FMECAתפקוד מחשב במערכת )יותר מתאים: •כל אופני ההפעלה והתחזוקה של המערכת.•הניתוח מבוצע על-ידי צוות אנשי מקצוע הכולל מומחה •

.HAZOPלניתוח לא ניתן לבצע לפני שהושלמו תרשימי הזרימה של המתקן / •

המערכת.

126

של הביצוע HAZOPצוותהתכן ) (designבשלב

מהנדס המערכת /מהנדס תכן שיש לו אחריות לתכנון ולתפקוד עתידי •של המערכת במגבלות תקציביות;

מהנדס תהליך / מהנדס כימיה ) הכין או מכיר היטב את תרשימי •הזרימה של המערכת(;

מהנדס תפעול / מהנדס תהליך שיהיה אחראי על הפעלת המערכת•מהנדס בקרה / איכות •מומחה תוכן אחר•. תפקידו לוודא HAZOPראש צוות בלתי תלוי. מומחה בהפעלת שיטת •

שהצוות יפעל על-פי הנחיות השיטה, ולייצג את ההשקפות של מחלקת הבטיחות.

127

החלטות לקבלת ההתדיינות תהליך

חברי צוות מייצגים אינטרסים שונים )חיסכון •בעלויות לעומת נוחיות תפעול ורמת בטיחות(.

תפקיד ראש הצוות לאזן אינטרסים נוגדים.•הסכמה תוך כדי דיון. בעיות שלא נפתרות בהסכמה •

מובאות לדיון במסגרת חיצונית.לעיתים דוחים החלטה עד שתתקבל חוות דעת •

מומחה, או עד אשר יבוצע חישוב כמותי של גורם (.FTAהסיכון )כגון ניתוח עצי כשל-

128

של הביצוע קיימת HAZOPצוות למערכת

מנהל האתר / מנהל המתקן האחראי לתפעולו;•מהנדס המתקן / מהנדס תהליך היודע מה באמת קורה •

במערכת;מהנדס בקרה / איכות האחראי על פיקוח מחשב ו/או •

מיכשור הבקרה ותחזוקתו.מנהל יחידת מו"פ או חקר תהליכים.•. HAZOPראש צוות בלתי תלוי. מומחה בהפעלת שיטת •

תפקידו לוודא שהצוות יפעל על-פי הנחיות השיטה, ולייצג את ההשקפות של מחלקת הבטיחות.

129

לביצוע במערכת HAZOPהתארגנות

ראש צוות מנהל את התהליך, מציג בקיצור את השיטה •לחברי הצוות. אפשר לבקש מחברי צוות להקשיב

להרצאה בנושא )כגון זאת(.חברי הצוות צריכים להכיר היטב את המערכת, ולהיות •

בעלי סמכויות לשינויים בה. ימים בשבוע, 1-2התהליך עשוי לקחת כמה שבועות, •

שעות לכל מרכיב עיקרי 1-3 שעות בכל יום. 3עד במערכת )תנור, מחולל, דוד, אמבט, וכדומה(.

היו"ר מסכם ממצאים בסיום כל מפגש.•

130

" לביצוע" במערכת HAZOPטיפים

אל תיסחף: לא לבזבז זמן על אירועים שוליים עם •הסתברויות אפסיות או נזק מזערי. לא להמליץ על

אמצעי הגנה יקרים כדי למנוע תרחישים ברמת סיכון נמוכה.

לא להתעקש רק על אמצעים הנדסיים, לחשוב גם על •שינוי שיטות עבודה, ביקורות וכדומה.

גם כאשר יש שינוי במערכת.HAZOPלבצע ניתוח •לא לסמוך רק על אינטואיציה וניסיון. הם אינם מהווים •

.HAZOPתחליף ל-

131

BHOPALאסון

, דליפה של מתיל-איזוציאנט ממיכל אחסון. 3.12.1984• איש. לפי דוח החברה התקלה 2,000גזים התפשטו והרגו

נגרמה עקב זיהום המיכל במים וכלורופורם. לא ידוע כיצד זה התאפשר.

, אך הבעיה מעבר לכך: כאשר שסתום HAZOPלא בוצע •שחרור של המיכל התרומם, צריך היה להתרחש:

ספיחת / ספיגת אדים )לא היה תקין(;–שריפת גזים עודפים שהשתחררו )לא פעל(;–מערכת לקירור מיכל )לא פעלה...(.–

132

לניתוחי HAZOPהתנגדויותאין מספיק נתונים / מידע לניתוח אמין;•המודל של תאונות/תרחישים פשוטים ולא מתאימים למציאות;•לא ניתן לאתר את כל התרחישים ולכן אין טעם בחישובים •

כמותיים;לא ניתן להתחשב בכשל התנהגות או כשל ניהולי;•נדרשים משאבים גדולים מדי, צוות גדול;•בדרך כלל זה יוצא גרוע / למי אמין;•לא מתחשבים בתוצאות הניתוח בעת קבלת החלטות;•לא הכל מבוסס על מספרים והסתברויות.•

133

העבודה על הפיקוח ארגון תקנות ,) הבטיחות) לניהול תכנית

ג" - 2013התשע

: בטיחות ניהול תקנתתעסוקתית גיהות ניהול

" : פרדו אשר ר ד המסמך יוצר

ולגיהות לבטיחות המוסד

www.avi-griffel.com

הרצאה תכנית

ומושגים • רקעותעדוף • פוטנציאלי סיכון קביעת

לטיפול• " לזיהוי הגיהותי והסקר ב הזה תהליך

סיכונים והכרתסיכונים • תעדוף• : סביבתי ניטור סיכונים הערכתמערך • ותחזוקת בקרה

134

רקע ומושגי

ם

135

להזיק, שעשויים פעולה או מצב מקורלקויה בריאות או גופנית לפגיעה ולהביא

; אלה של שילוב או

סיכון גורם מגדירה יותר ממוקדת הגדרהקיום עקב נזק פוטנציאל המכיל כגורם . בקרבתו או עצמו בו מסוכנים מרכיבים

סיכוןגורם (HAZARD)

סיכוןגורם (HAZARD)

136

כימיים סיכונים

מזיקאבק

דות כב

כותמת

גנייםממיסים אור

חומרי הדברה

חומצות ובסיסים

גזים רעילים

137

גורמים פיסיקליים

רעש

עומסים אקלימיים

קרינה מייננתויברציה מכנית

תוצאת צ'רנוביל

קרינה בלתי מייננת

138

סיכונים ביולוגים

חיידקים

פטריות רעלני חידקים ופטריות

זיהומים מחיות

139

סיכונים ארגונומיים

עיוות שלד שריר

טלטול ידני לקוי

140

סיכונים פסיכו-חברתיים

לחץ

בודהבע

141

רוב עיסוקה של הגהות הוא באיתור והערכה

של חשיפות כרוניות ובמניעת מחלות מקצוע

חלק מעיסוקה הוא בחשיפות אקוטיות.

חשיפה כרונית – חשיפה חוזרת וממושכת.

נזק אפשרי מופיע בד"כ לאחר זמן ממושך.

חשיפה אקוטית – חשיפה חד פעמית או

142קצרה בעלת פוטנציאל לנזק מיידי.

(, WHOעל פי ארגון הבריאות העולמי )שיעור התמותה מפגיעות ומחלות

בעבודה, נכון לתחילת העשור הקודם, מיליארד 2.9 בשנה מתוך 850,000היה

עובדים.

5:1 יחס התמותה בין גברים לנשים היה

בבריטניה באמצע העשור הקודם דווח על:

2.2 מיליון אנשים שסובלים ממחלה שנגרמה מעבודתם בהווה או בעבר

23,000מקרי מחלה חדשים כל שנה

6000 מתים מסרטן שקשור בעבר של עבודתם.

143

תחלואה 2010 2009 2006 ממוצע%

רעש נזקי 917 610 915 77

לרבות ( ושלד שרירים מחלות( קרפל תסמונת

153 134 44 10.5

לרבות ( ריאה מחלותאסתמה)

12 22 11 1.4

עור מחלות 26 20 36 2.6

הקול מיתרי מחלות 39 48 15 3.2

ואסבסט סיליקוזיס 24 17 7 1.5

סרטן ( לרבות שונות מחלות( חיסונית ןמערכת

24 22 3 1.5

לחשיפה קשורות הודעותבתקנות כימיים סיכון לגורמי

32 40 - 2.3

כ" סה 1227 914 1031 100

ישראל - מקצוע מחלות על הודעות

144

מדווח תחלואה סוג מקרים' מס מסך% המקרים

אחרות- ומחלות שריר שלד 176,000 63.4עור מחלות 44,300 16.0

רעש נזקי 27,400 9.8הנשימה דרכי מחלות 26,000 9.4

הרעלות 3,900 1.4כ" סה 277,600 100

מקצועית תחלואה סטטיסטיקת " ב - ארה 2009מדווחת

מיליון130 : 2009מספר עובדים ב- מיליון 4.141מספר מקרים של פגיעה )תאונות( ומחלה בארה"ב :

גדול פי מספר מקרי המוות ממחלות מקצוע בארה"ב בכל שנה 145ממספר מקרי מוות בתאונה. 10

מקצועית תחלואה סטטיסטיקתבריטניה - 2010מדווחת

מיליון.31 : 2009מספר עובדים ב- עובדים.100,000 לכל 3900שיעור תחלואה קשורה בעבודה:

.246,000 :2009מספר מקרים חדשים של פגיעה )תאונות( ב- בממוצע לעובד ימים 0.2) מיליון 2.5אבדן ימי עבודה ממחלה:

הממוצע לעובד ממחלה(. ימים1.05מתאונה, מספרים גבוהים ביותר של תחלואת שלד –שריר מתקבלים

מהקלדה, ציפוי מתכות, סלילת דרכים. מדווחים על הצקה בעבודה.8%

מדווח תחלואה סוג מקרים' מס מסך% המקרים

חדשים מקריםבשנה

שריר- שלד 538,000 45 230,000 , ודכאון חרדה נפשי לחץ 415,000 34.5 191,000

אחרות מחלות 247,000 20.5 130,000כ" סה מיליון 1.2 100 551,000

146

סיכון ( risk)סיכון

( risk)

תדירות או הסתברות של התרחשות מזיקה

(, בשילוב עם hazardous eventמוגדרת )

התוצאה הנובעת מההתרחשות. סיכון הינו,

לפיכך, מכפלה של שני אלמנטים:

)א( ההסתברות שתתרחש תאונה או פגיעה

בבריאות ו-

)ב( גודל או חומרת הנזק הצפוי במידה ותיגרם

תאונה או פגיעה כזאת.

תוצאה הסתברות סיכון147

סיכון קביל (acceptable risk )

או סיכון נסבל

( tolerable risk)

סיכון קביל (acceptable risk )

או סיכון נסבל

( tolerable risk)

רמת סיכון עימה אנו מוכנים להשלים .במסגרת ביצוע עבודה

סביבת עבודה בטוחה היא סביבה שכל

הסיכונים בה הינם קבילים

148

דוגמה שנות 20רמת סיכון קביל בעבודה מחושבת בד"כ ל-

עובדים.10000עבודה ל- -10 למיליון )1מקובל לקבוע רמת סיכון קביל כסיכוי של

ל- 0.01 שנות עבודה, כלומר 20( לסיכון מוות במהלך 610000.מציאות

עובדים לשנה 100הצפי למקרי מוות מתאונות עבודה הוא 10000 מיליון עובדים. לפי זה, הצפי לכל 2.5מתוך

עובד לשנה.0.4עובדים הוא x 20 = 8 0.4 שנה: 20לתקופה של

הסיכון הקיים גבוה מהסיכון הקביל ויש לנקוט מסקנה:להקטנתו. בפעולות

בישראל ובריטניה , לדוגמה, הסיכוי למוות בתאונת עבודה , אך עדיין גדול מהרצוי.2קטן פי

149

חומר ריכוז יחוס

בנשימה

תוספת סיכון

לפגיעה

ריכוז יחוס לסרטן בנשימה

תוספת

סיכוןמק"ג/

מ"ק)אדם( מק"ג/

מ"ק)אדם(

בריליום 0.02 1:105 0.42 1:103

פורמאלדהיד

0.078 1:106

בנזן 30 1:105 0.45 1:106

הקסן 700 1:105

מחשיפה סיכון שעות 24תוספתבמשך שנה 70ביממה

150

חומר רמה מרבית מותרת

תוספת סיכון

לפגיעה

תוספת סיכון

לסרטןמ"ג/ מ"ק )עובד( )עובד(

בריליום 0.0002 1:45000עליה פי

2.2

1:9500ירידה פי

9.5פורמאלדהיד 0.2 1:1754

עליה פי 570

בנזן 1.7 1:8000עליה פי

12.5

1:1190עליה פי

840הקסן 176 1:1786

עליה פי 56

: לעובד סיכון שעות 8תוספתשנים 45ביממה

151

כעקרון, הגיהות אינה מציבה לעצמה יעדים

קבילים של מחלות מקצוע בתקופה מסויימת,

אלא היעד הוא למנוע התרחשות של מחלות

מקצוע באופן מוחלט.

למימוש במציאות, העקרון לא ניתןברמה האבסולוטית.

אחת הסיבות היא העדר הגדרה ברורה מה נחשב כמחלת מקצוע.

152

תהליך הזה"ב והסקר

הגיהותי לזיהוי והכרת

סיכונים

153

פיקוח על סביבת העובד ע"י פיקוח מטרה שוטפת: עבודתו; שיפור מצב הבטיחות על סביבת בארגון וצמצום סיכון ופגיעה בבריאות והבריאות

העובדים מניעת מחלות מקצועמטרה לטווח ארוך:

אבני דרך בהיבט המקצועי של ניהול סיכונים:זיהוי והכרת גורמי סיכון הערכת גורמי סיכוןבקרת גורמי סיכון

אבני דרך בהיבט ניהולי וארגוני:הקמת מערך גיהות מפעליניהול שוטף של מערך גיהות ודרישותיותקשורת ואינטראקציה עם גורמים חוץ-מפעליים

154

יש להוריד למינימום האפשרי את ההסתברות שתיגרםתאונת עבודה או מחלת מקצוע, ולצמצם את חומרת הפגיעה

הצפויה במקרה של תאונה או מחלת מקצוע

זה"ב הע"י תהליך

כיצד?

155

? התקנה אומרת מה

נושאים יפורטו שבו העבודה במקום סיכונים ניהול פרק

אלה:

.1: הבאים השלבים את שיכלול מקצועי סיכונים ניתוח

הסיכון. גורמי זיהוי א

סיכונים. הערכת ב

סיכונים. לבקרת ואמצעים שיטות ניתוח ג

סיכונים. לבקרת הדרך ובחירת החלטות קבלת ד

סיכונים. לבקרת שנבחרו והאמצעים השיטות ישום ה156

" ב הזה כלל

התהליך העיקרי המשמש לקידום הבטיחות בארגונים מורכב משלושה שלבים עיקריים המוכרים בישראל

( – hazard identificationיהוי גורמי סיכון )זכתהליך הזה"ב:פעילויות שמטרתן איתור גורמים העלולים לפגוע

באדם או בציוד;( – הערכה risk assessmentערכת סיכונים )ה

של מידת הסיכון הגלומה בגורמי סיכון שאותרו בארגון. תהליך זה מכונה לעיתים ניתוח סיכונים

(risk analysis;)( – risk controlקרה או שליטה בסיכונים )ב

פעולות שמטרתן מזעור הסיכונים לפגיעה באנשים או בציוד בארגון, על-ידי הקטנת

ההסתברות לאירוע של תרחישים מזיקים, או על-ידי הקטנת הנזק העלול להיגרם מתרחישים

כאלה.157

תהליך הזה"ב כחלק מגישת ניהול הסיכונים risk )ניהול סיכוניםהינו שיטה ספציפית לבארגון

management .היא ניהול סיכונים( בארגון טכניקה של קבלת החלטות שמטרתה מזעור

הסיכונים בארגון.

גישת ניהול הסיכונים מורכבת משבעה שלבים:

תהליך הזה"ב הינו הליבה של תהליך ניהול הסיכונים

,הגדרת המערכת בה מטפלים )מחלקהתהליך, מתקן, פעילות מסוימת וכדומה(;

זיהוי גורמי הסיכון הקיימים במערכת – כולל ( העלולים mishapsזיהוי תרחישים מזיקים )

לגרום לנזק, ואפיונם;

158

" מגישת כחלק ב הזה תהליךבארגון הסיכונים ניהול

תהליך הזה"ב הינו הליבה של תהליך ניהול הסיכונים

;הערכת רמת הסיכון הגלומה בגורמי הסיכון קבלת החלטה על מידת הנסבלות של

הסיכונים שהוערכו: האם הסיכון קביל, ואם לא – קביעת ומידת הנחיצות והדחיפות של

הטיפול בהם;( קביעת אמצעי מנע countermeasures )

למזעור הסיכונים; יישום אמצעי המנע – כולל מעקב ובקרת

ביצוע; הערכת היעילות של אמצעי המנע שיושמו

)האם המטרה של מזעור הצמצום אכן הושגה בפועל(.

159

סיכון גורמי ניתוח

( כולל hazard analysisניתוח גורמי סיכון )זיהוי של

גורמי הסיכון ואפיונם.:שלבים אופייניים לניתוח גורמי סיכון הינם

זיהוי גורמי הסיכון הקיימים ברצפת הייצור אובארגון;

זיהוי התרחישים אשר יכולים לממש את גורםהסיכון ולגרום לנזק;

קביעת התוצאות האפשריות של מימוש הסיכוןוהנזק העלול להיגרם;

בחינת אמצעי ההגנה הקיימים במערכתהמתייחסים לגורם הסיכון המנותח.

160

- " סיכונים" והפעלה)- Risk Control(בקרת בחירה ; להפחתתם או סיכונים לביטול אמצעים של

? התקנה אומרת מה

" סיכונים" ערכו)- Risk Assessment - (הערכת קביעתשל, המזיקה השפעתו רמת או האיכותי גורם הכמותי

/ הבקרה, לאמצעי התאמה בהלימה התחשבות תוך סיכון ; קביל הוא הסיכון האם וקביעה הקיימים

" - סיכון" גורמי , Hazard Identification- (זיהוי חיזוי)- העבודה בתהליכי הקיימים סיכון גורמי ותיעוד איתור

; העבודה ובסביבת

161

" סיכונים" מובנה) Risk Management– (ניהול שלבי רב תהליך , להערכה לזיהוי , ושיטתי או לבטלם במטרה סיכונים ולבקרת

קבילים סיכונים לכדי ;לצמצמם

" קביל" לרמה) Acceptable Risk - (סיכון עד שהוקטן סיכון , בהתחשב העבודה במקום המחזיק בידי כקבילה שהוגדרה

; העבודה מקום של הבטיחות ובמדיניות דין לפי בחובותיו

" סיכונים" מסוכן) - Risk Analysis - (ניתוח מאורע תרחישי מיצוי ; - של, הערכה סיכון גורמי של נוכחותם זיהוי לאחר אפשרי

; - של הערכה הסיכון גורמי של קיומם עקב להתרחשותו הסבירות ; , רמת של משוקלל וחישוב יתרחש אם המסוכן המאורע תוצאות

; הקודמות ההערכות מן הנגזרת הסיכון

? התקנה אומרת מה

162

כלי מפתח לאיתור סיכונים גיהותיים וניהולם הם הסקר הגיהותי וניטור סביבתי

- " ב הזה מתהליך כחלק והכרה מקצועי זיהוי היבט

163

הסקר המקדים

(תקנת גורמים מזיקים)

"סקר מקדים" –כהגדרתו בתקנות הבטיחות בעבודה

)ניטור סביבתי וניטור ביולוגי של עובדים בגורמים

ק"ת )להלן- תקנות הניטור(;2011מזיקים(, תשע"א-

.1318התשע"א, עמ' 164

– סקר שיטתי הנערך במקום סקר מקדים" "העבודה לצורך זיהוי, הערכה ותיעוד של גורמים מזיקים, הכולל אפיון של סביבת

העבודה ומתבצע באמצעות תצפיות ואיסוף מידע איכותי וכמותי בעמדות עבודה ובחללי

עבודה, וממצאיו משמשים בסיס לקביעת היקף הניטור הסביבתי-תעסוקתי;

165

נוהל סקר מקדים

166

חובת ביצוע סקר מקדים

לא יבוצע במקום עבודה ניטור סביבתי תעסוקתי, כנדרש

בתקנות הבטיחות בעבודה, אלא אם נערך, או עודכן, קודם

לניטור, סקר מקדים לצורך קביעת תכנית ניטור תעסוקתי.

מטרת הסקר המקדים

הסקר המקדים נועד להכיר את מקום העבודה שבו מתכוונים

לבצע ניטור סביבתי תעסוקתי, על המשתנים שבו על מנת

להכין תכנית לניטור .

167

מטרת הנוהל

מטרת נוהל זה היא לקבוע את אופן ביצוע הסקר המקדים, ולהביא

לאחידות בין הבודקים המוסמכים לגבי אופן ביצוע סקר, אופן

התיעוד והכנת תכנית הבדיקות.

מבצע הסקר

רשאי לבצע סקר מקדים רק מי שהוא בעל תעודה של בודק

מוסמך לבדיקות תעסוקתיות סביבתיות של גורמים כימיים

מטעם אגף הפיקוח על העבודה, ומשמש כבודק מוסמך בהווה

או שעסק בכך בעבר לאחר הסמכה.

168

שיטה

( walkthroughהסקר המקדים יתבצע בשיטה של סקר שיטתי )

במקום העבודה בו מתכוונים לבצע ניטור סביבתי תעסוקתי, יכלול

אפיון של סביבת העבודה, ויתבצע באמצעות תצפיות ואיסוף מידע

איכותי וכמותי בעמדות עבודה ובחללי עבודה.

לאיסוף המידע יסתייע הבודק בשיחות עם מנהלים ועובדים

במקום, יעיין בסקרים וניטורים קודמים וידלה מהם כל מידע

169רלוואנטי.

מבנה הסקר ומרכיביוהסקר יכלול לפחות את המרכיבים הבאים:

הכרת תהליכים טכנולוגיים ותהליכי עבודהאיתור מקורות חשיפה בתהליך עבודה

מידע על סביבת העבודה

מאפיינים של חלל העבודה

אינטראקציה עם חללי עבודה שכנים

מוקדי זיהום משני170

זיהוי גורמי חשיפה כימיים •

זיהוי חומרים כימיים

זיהוי תכונות של חומרים התורמים לחשיפה ועוצמתה •

(תכונות פיסיקליות וכימיות, השפעה בריאותית, אופן,

קצב ותדירות שימוש, כמות וכו')

זיהוי דרכי חשיפה•

מופע באוויר והתנהגות בתהליך•

זיהוי גורמי חשיפה פיסיקליים וביולוגיים

171

גורמי חשיפה והיתכנות חשיפה בתהליכים

חשיפה לאבק מינרליחשיפה לאבק אורגני

חשיפה לאבק בלתי מסווג חשיפה למתכות

חשיפה לממיסים אורגנייםחשיפה לחומצות ובסיסים

חשיפה לחומרי הדברהחשיפה לתרכובות אורגניות

חשיפה לגזיםחשיפה לקרינה

עומס חוםרעש וויברציה

גורמים ביולוגייםארגונומיה

172

הכרת אופי הפעילות של העובדים, פרקטיקות, שיטות

ודפוסי עבודה

הכרה זו תספק מידע על מספר העובדים חלוקתם

לקבוצות, לפי מאפיינים של עיסוקים ותפקידים, סוג

הפעילות של כל עובד (פעילות מסוג אחד, פעילות רב

גוונית), שיטת העבודה (ידנית, אוטומטית), מאמץ פיסי

בעבודה, משטרי עבודה ומנוחה, רצף עבודה בתוך תקופת

הפעילות, גיהות אישית, מודעות והכרת הסיכון, מילוי

173הוראות ונהלים, רמת השימוש בציוד להגנה אישית.

משך חשיפה ותדירות חשיפה.

גורמים תורמים נוספים

זיהוי גורמים, תרחישים, פעולות ומצבים העלולים

להוביל או לתרום לחשיפה תעסוקתית, לדוגמה:

תהליכים בלתי מבוקרים, עומס עבודה משתנה, תנאי

מזג אוויר בלתי רגילים.174

סקירת אמצעי הבקרה

.(איוורור) בקרה הנדסית : בקרת מקור ובקרת סביבה

בקרה ניהולית: ניטור, השגחה רפואית, הדרכה, קיצור

זמן חשיפה.

.בקרה אישית: אמצעי מגן

סקירת נתונים קודמים

)SEGהגדרת קבוצות בעלות חשיפה דומה (

איסוף נתונים לצורך הגדרה ומיון של קבוצות בעלות

חשיפה דומה בעת תכנון הניטור הסביבתי תעסוקתי.

175

סיוע ממונה הבטיחות

מיון לתהליכים טכנולוגיים ותהליכי עבודה

איתור מקורות חשיפה בתהליך עבודה

מידע על סביבת התהליך ומאפייניו

רישום חומרים כימיים וכמויות יומיות בתהליך עבודה

)'רישום גורמי סיכון פיסיקליים )רעש, קרינה, ויברציה וכו

בתהליך עבודה

ציון שיטות עבודה ומשטר עבודה בתהליך

רישום משך עבודה ותדירות עבודה בתהליך

)רישום אמצעי הגנה בתהליך )הנדסיים ניהוליים, אישיים176

פעולות הבודק המוסמך

סיור בשטח עם הממונה להכרת התהליכים והתנאים

בקרת הנתונים שסיפק הממונה

זיהוי דרכי חשיפה ומופע הגורם בסביבת התהליך

התרשמות משימוש, יעילות ותחזוקה של אמצעי ההגנה

( הגדרת קבוצות בעלות חשיפה דומהSEGלצורך )

תכנון הניטור

177

עדכון

לפני כל ניטור תקופתי יש לבדוק את מידת העדכניות

וההתאמה של הסקר המקדים לתנאים הקיימים

במקום העבודה.

לצורך העדכון תתבצע סקירת מקום העבודה על ידי

בודק מוסמך, ועל פי סקירה זו יתועדו עדכונים ושינויים

שחלו במקום העבודה, והסקר המקדים יעודכן בהתאם.

178

תיעוד ושליחת דוחות

הסקר המקדים וגרסאות העדכון שלו, יתועדו בטופס

המצורף לנוהל זה (סקר הערכה ראשונית (מקדים)

לניטור סביבתי תעסוקתי), וישמרו לצמיתות במעבדה

המוסמכת, או בידי הבודק המוסמך המבצע (אם אין הוא

קשור למעבדה מוסמכת).

סקר מודפס וחתום ישלח למזמין הסקר ולסניף של אגף

הפיקוח שבאזורו נמצא מקום העבודה.179

סקר הערכה ראשונית (מקדים) לניטור סביבתי תעסוקתי

שם המפעל/מקום העבודה:

מספר מפעל במערכת אפיק:

: תאריך ביצוע הסקר

ענף:

מס' עובדים:

עיר: רחוב ומס': ת.ד מיקוד

אנשי קשר:

: e-mailתפקיד: שם: טלפון: פלאפון: פקס:

תוצר מוגמר: תהליכים עיקריים:

בתאריך:_________לא בוצע/ בוצע ניטור קודם(חומרים):

בוצע ע"י:

בוצע בתאריך:בוצע לא בוצע/ניטור קודם(רעש):

ע"י:

תוצאות ניטור קודם גבוהות מרמת הפעולה (חומרים):

180

סקר הערכה ראשונית (מקדים) לניטור סביבתי תעסוקתי

)חומרים(: לא בוצעו בוצעו בדיקות רפואיות

בשנה האחרונה: אין ישפנקסי בריאות

)רעש(: לא בוצעו בוצעו בדיקות רפואיות

בשנתיים האחרונות: אין ישפנקסי בריאות

סקר מקדים ראשון / עדכון סקר מקדים_______________________________________________

181

סקר הערכה ראשונית (מקדים) לניטור סביבתי תעסוקתי

:שם מבצע הסקר המקדים

מספר בודק מוסמך:_______________

הסקר משקף את מצב המפעל/מקום העבודה ביום ביצוע

הסקר, ומבוסס על מידע שנמסר על ידי נציג המפעל/מקום

העבודה ועל פעילותו של מבצע הסקר המקדים.

חתימת מבצע הסקר המקדים _____________________

מבצע החומר הנכלל בסקר הנו כפי שהוצג ע"י נציג הלקוח בפני

182.הסקר, ביום ביצוע הסקר

אפיון תהליך

מספר עובדים

תדירות משך שיטה כמות פתוח/סגור חם / קר

שם המחלקה מספר עובדים שם התהליך

183

גורמים חומרים

MSDS-כן /1 -לא0

חשיפה לא

נשימתית TLV

שם כימי

שם מסחרי

תכנון דיגום*מספר מינימלי של עמדות

דיגום

מספר דגימות שטח

מס' עובדים נבדקים

184

אפיון תהליך

תדירות משך שיטת עבודה כמות יומית

שכיח יומי ידני גדולה

פעמים 3בשבוע ויותר

4-6 שעות

עם או ללא מכונה.

10 מעל 10ליטר או

ק"ג

לעיתים חלקי ממוכן בנונית

1-4 בחודש 1-2שעות

ממוכן או אוטומט בנוכחות עובד.

ליטר 3מעל ק"ג 3או

מעטה מועט אוטומט מועטה

1 פחות מ בחודש

עד שעה ביום

אוטומט ללא נוכחות עובד

3פחות מ 3ליטר או

ק"ג

185

בקרה הנדסית )אוורור כללי/מקומי, בידוד וכו' - לפרט

מחלקה/תהליך + תאור של התהליך

סוג / פירוט מתאים בשימושיעילות ע"פ התרשמות /

בדיקה

בקרה ומניעה

ציוד מגן אישי )מסכות, כפפות, משקפי מגן ועוד(

סוג בשימוש רמת תחזוקה

186

מיון לקבוצות בעלות חשיפה דומה על פי:

הגדרת עיסוק דומה-

הגדרת תפקיד דומה-

עמדות עבודה דומות )אזור אחד(-

סוג פעילות ושיטות עבודה דומות-

גורמי סיכון דומים בתהליך-

187

נספח א

קבוצת חשיפה דומה

קבוצת חשיפה דומה יכולה להיות מורכבת מאחד, או יותר

עובדים.

מיון לקבוצות בעלות חשיפה דומה מצמצם את מספר

הדגימות.

קבוצת חשיפה דומה תוגדר כזו שרמות החשיפה הצפויות של

פרטיה יהיו דומות במשך יום העבודה.

קבוצה זו תוגדר דרך שיפוט מקצועי על פי:

הגדרת עיסוק דומה.

הגדרת תפקיד דומה.

איזור עבודה דומה.

סוג פעילת ושיטות עבודה דומות .

גורמי סיכון זהים בתהליך.

188

הסקר הנדרש ע"י משרד התמ"ת הוא בעל

היקף בסיסי מצומצם המתאים כסקר מכין

לניטור סביבתי תעסוקתי.

בודק מוסמך יכול לערוך סקר גיהות מפורט

יותר מחוץ לדרישת התמ"ת וכתלות באופי

מקום העבודה ותהליכיו.189

חשיפה גבוהה לאבק בניסור יבש של בלוקים190

חיתוך בלוקים באתר בניהתהליך העבודה:

אבקמקור חשיפה:

סיליקה גבישית חופשית, צמנט, חומרים באבק:גרגרי אבן, סיד

כן! האם אפשר לקבל פירוט חומרים כימיים?MSDS

אופי התהליך: פתוח, עבודה בסביבה חיצונית, תהליך ידני

יכול להיות קטן מאד גודל חלקיקים באבק:ולהגיע לדרכי נשימה עליונות ותחתונות )ריאות(

נשימהדרך חשיפה עיקרית:191

דרכי חשיפה אחרות:

החומרים לא חודרים דרך העור

החומרים יכולים לחדור דרך הבליעה

שרוולים קצרים )זיהום עור(, לא גיהות אישית:ברור האם אוכל, שותה או מעשן בעמדת

העבודה

גורמי חשיפה נוספים:

,רעש, ויברציה

יתכן ועובד בטמפרטורה חמה, חשוף לקרינתשמש.

.)תנוחת עבודה בכפיפה )שולחן לא מוגבה192

הגנה

אין הגנה הנדסית

אין הגנה אישית )מסיכה, כפפות, בגדיםארוכים(

פיקוח

האם יכנס לפיקוח?

לפי טיב העבודה כנראה שכן, יש צורך בניטור כדי להחליט.

האם ישלח לבדיקות רפואיות?

193על פי תוצאות הניטור או שיקול דעת רפואי.

194

חיתוך בלהבהתהליך העבודה:

נדפים וגזיםמקור חשיפה:

מתכות, פחמן חד חמצניחומרים נפלטים:

כן! האם אפשר לקבל פירוט חומרים כימיים?MSDS

פתוח, עבודה בתוך מבנה, תהליך אופי התהליך:ידני

קטן מאד ומגיע לדרכי גודל חלקיקים באוויר:נשימה עליונות ותחתונות )ריאות(

195 נשימהדרך חשיפה עיקרית:

דרכי חשיפה אחרות:החומרים לא חודרים דרך העור החומרים יכולים לחדור דרך הבליעה

גורמי חשיפה נוספים:רעשעומס חום.)תנוחת עבודה בכריעה )שולחן לא מוגבה

הגנהמוגן אישית

האם חייב בפיקוח?כן )על פי הערכה(

196

197

198

חשיפה עקיפה199

200

חשיפה תבנית

נדפים ( לסביבה מתפזרים ריתוך ) fumesבתהליך

שנוצרים. זעירים מוצקים חלקיקים הם הנדפים וגזים

גבוהה מטמפרטורה מתכת אדי של מדחיסה

. חמצן עם כימיות ריאקציות בליווי נמוכה לטמפרטורה

- כ - 90%מקור כ ואילו האלקטרודות הוא מהנדפים

10% , , אי במתכת מגן ציפויי האם במתכת מקורו

. , ועוד, שטף חומרי המגן גזי נקיונות

201

חשיפה תבנית

. . בליעה היא נוספת דרך הנשימה היא העיקרית החשיפה דרך

- מ גדול האווירודינמי שקוטרם מיקרומטר 10חלקיקים

. ובלוע האף ברירית שוקעים

בין נמצא האווירודינמי שקוטרם מיקרומטר 10 – 3חלקיקים

כיווץ של רפלקס ולעורר הנשימה לצינורות לחדור יכולים

. ושיעול סימפונות

- מ קטן האווירודינמי שקוטרם שוקעים 3חלקיקים מיקרומטר

. בריאות הגזים חילוף באזור בעיקר

- מ קטן האווירודינמי שקוטרם מהחלקיקים 0.1רבים

הננשף האוויר בזרם ונשארים שוקעים אינם מיקרומטר

החוצה.

202

סיכון גורמי

: כוללות בריתוך הסיכון גורמי קבוצות

כימיים סיכון גורמי

פיסיקליים סיכון גורמי

ארגונומיים סיכום גורמי

בריתוך כימיים סיכון גורמי

מתכות

כרוםעופרתמנגןברזל

קדמיוםקובלטטיטניוםניקל

מוליבדןנחושתאבץבריליום

ארסןונדיוםמגנזיוםאלומיניום

203

שטף חומרי

. המותכת המתכת עם חמצן של תגובה למנוע תפקידם

, פלואורידים בסיס על הם השטף חומרי פלדות בריתוך , , , , קרבונטים, טיטניום תחמוצת מיקה חרסית כלורידים

אלומינטים.

תרכובות בסיס על הם השטף חומרי אלומיניום בריתוך. אלקליות מתכות של הלוגניות

- בסיס על הם השטף חומרי ברזיליות אל מתכות בריתוך.) בורון ) של תרכובת בורקס

204

בריתוך פיסיקליים סיכון גורמי

– - החשמלית בקשת מקורה סגולה אולטרה קרינה

– - החמה במתכת מקורה אדומה אינפרה קרינה

חום

חשמלי זרם

רעש

205

בריאותיות השפעות

מחשיפה הבריאותיים האפקטים כל את לציין קשה

מכילים והגזים הנדפים כי בריתוך וגזים לנדפים

מהם אחד שכל מזיקים כימיים מרכיבים מאד הרבה

במספר בריאותיים לאפקטים לגרום עלול בנפרד

, , ומערכת כליות לב ריאות לרבות בגוף מערכות

. מרכזית עצבים

206

מחשיפה בריאותיות השפעותטווח קצרת אקוטית

גירוי

, הנשימה ובדרכי באף בעיניים להגרם עלול

המתכת נדפי קדחת " י ע בעיקר ) אבץנגרמת מגולוונת ( מתכת בציפויים הנמצא

ובאלקטרודות.

, , , , לא תחושה בחזה לחץ צמרמורת שרירים כאבי ראש כאב

. בפה, מתכתי טעם טובה

. לבנות דם כדוריות של בספירה עליה

- מ יותר נמשכת .24לא שעות 207

מחשיפה בריאותיות השפעותטווח קצרת אקוטית

אקוטית מחשיפה הנשימה בדרכי השפעות

שיעול•

צפצוף•

נשימה • קוצר

סימפונות • דלקת

ריאות • בצקת

•( אבץ ( כימית ריאות דלקת

208

מחשיפה בריאותיות השפעותטווח קצרת אקוטית

העיכול בדרכי אפשריות השפעות

בחילה•

הקאה•

תאבון • איבוד

עוויתות•

בעיכול • האטה

209

מחשיפה בריאותיות השפעותטווח קצרת אקוטית

אקוטית מחשיפה הנשימה בדרכי פגיעה

שיעול•

צפצוף•

נשימה • קוצר

סימפונות • דלקת

ריאות • בצקת

•( אבץ ( כימית ריאות דלקת

חנקן • מתחמוצות ריאתי ונזק וגרון אף של חזק גירוי

מאוזון • נשימתי 210גירוי

ארוך לטווח כרוניות השפעותהנשימה דרכי

כרוני ברונכיטאסתמה ריאות דלקת( הריאות ( נפחת אמפיזמהסיליקוזיס( ברזל ( סידרוזיס

גרון לסרטן קשר להראות ניסו מסויימים חוקרים. השתן ודרכי

211

ארוך לטווח כרוניות השפעות

: לבין ריתוך בתהליך חשיפה בין קשר נמצא לב תחלואת עור דלקות והתריסריון הקיבה רירית של כרונית דלקת הדק ובמעי בקיבה כיבים הרבייה למערכת סיכונים

212

השפעות חריפות של גורמים פיסיקליים

קרינה אולטרה-סגולה: דלקת לחמית, נזק לרשתית

קרינה אינפרה-אדומה: נזק לקרנית, קטראקט

בעדשה

אור נראה בעוצמה חזקה: נזק לרשתית

רעש: ירידה בשמיעה

חום: כוויות

הלם חשמלי

213

עמדת הזנת חומר מוצק משק ענק

214

עמדת אריזת שקיות

215

תעדוף סיכונים

216

1נמוכה מאד

עלולה לקרותאך כנראה לאתתרחש אף

פעם

2נמוכה

עלולה לקרות אך רק לעתים

רחוקות

3בינוניתעלולה לקרות מדי פעם

4גבוהה

עלולה לקרות בכל יום

עד כמה הפגיעה חמורה?

P2 P1 S S מוות או נכות תמידית

(4 )AP3 P2 P1 S פגיעה

רצינית או מחלה של

30יותר מ- (3)יום

BP4 P3 P2 P1 טיפול רפואי

וימי אי כושר (2) C

P5 P4 P3 P2 נחוצה רק עזרה

ראשונה(1) D

אכן שהפגיעה הסבירות מהי: כזאת חומרה בדרגת תהיה

S .סיכון ברמה גבוהה, יש לפעול מיידית – P1 – P5( עדיפות טיפול P1>P5) 217

תרחישים של סיכון הערכות ריכוז טבלת

מכפלת רמת סיכון במספר

עובדים

חשופי ם

מדד למספר

עובדים

חשופים

לאירוע

רמת סיכון כוללת

דרגת חומרה

דרגת שכיחו

ת

תיאור התרחי

ש

1234

4 עד 1דרגת חומרה: מ- 4 עד 1דרגת שכיחות: מ- .16 דרגת חומרה. מקסימום Xרמת סיכון כוללת: דרגת שכיחות

1-4מספר עובדים חשופים לאירוע: רצוי לעשות שימוש בסולם מדידה של בלבד.

100, יותר מ-3=11-100, 2 =3-10, 1 עובדים =1-2למשל: 4עובדים =

218

סדרי העדיפויות לתהליכים ולתחנות העבודה שיעברו הערכה

כמותית ובקרה יכולים להקבע בשיטות שונות. נזכיר כמה מהן:

מתן ציון למשתני ומדדי החשיפה בכל תהליך 1.עבודה על פי מודל או שיטה המקנים ציונים

איכותיים לכל משתנה וסכימה של כל הציונים החלקיים לציון משותף אחד בר השוואה בין

תהליכי העבודה השונים. מחלקתי OSHAלפי שכיחות תאונות או מדד 2.לפי שכיחות מחלות מקצוע בתהליכים או מקרי 3.

הרחקה מעבודה או אי התאמה.על פי שיעור העדרויות4.על פי תוצאות ניטור סביבתי וביולוגי5.

219

המודל האליפטי

וציר דרגת חשיפהבמודל זה שני צירים: ציר השפעה בריאותית

והשפעה בריאותית דרגת חשיפהשילוב של סיכון=

דרגות הסיכון )שילוב שני הצירים( הן:

זניח

נמוך

בינוני

גבוה

220גבוה מאד

0 1 2 3 4

4

3

2

1

0

NEGLIGIBLE

LOW

MEDIUM

HIGH

VERY HIGH

A model for qualitative risk assessment

חשיפה

השפעה

221

פוטנציאלית חשיפה דרגותדרגה הגדרה תיאור

0 אין חשיפה אין מגע עם גורם הסיכון

1 חשיפה נמוכה

מגע לא תדיר עם גורם סיכון שריכוזיו נמוכים

2 חשיפה בינונית

מגע תדיר עם גורם סיכון שריכוזיו נמוכים

מגע בלתי תדיר עם גורם סיכון שריכוזיו גבוהים

3 חשיפה גבוהה

מגע תדיר עם גורם סיכון שריכוזיו גבוהים

4 חשיפה גבוהה מאד

מגע תדיר עם גורם סיכון שריכוזיו גבוהים מאד

222

כללים מסייעים לקביעת דרגת החשיפה

- אין מגע עם גורם הסיכוןחשיפה זניחה

העובד לא נמצא באזורי העבודה בחומר

מהרמה המרבית המותרת10%החשיפה נמוכה מ-

- מגע מזערי עם גורם הסיכוןחשיפה נמוכה

עיסוק בלתי תדיר בחומר הנמצא במערכות סגורות סגורותאו חצי

מהרמה המרבית 50% - 10%החשיפה בגובה המותרת

223

- מגע יומי עם גורם הסיכוןחשיפה בינונית

עיסוק באופן שגרתי וללא איוורור בחומר שלחץ נמוך או אינו יוצר חלקיקים רבים באוויר.אדיו

עיסוק באופן שגרתי תחת בקרת איוורור בחומר אדיו גבוה או שיוצר חלקיקים באוויר.שלחץ

מהרמה המרבית 100% - 50%החשיפה בגובה המותרת.

- מגע הדוק עם גורם הסיכוןחשיפה גבוהה

עיסוק באופן שגרתי וללא איוורור בחומר שלחץ גבוה או שיוצר ריכוז גבוה של חלקיקים באוויר.אדיו

224החשיפה גבוהה מהרמה המרבית המותרת

בריאותיות השפעות דירוג

דרגה תיאור

0 השפעה הפיכה שאינה מעוררת דאגה

1 השפעה הפיכה מעוררת דאגה

2 השפעה הפיכה מעוררת דאגה חמורה

3 השפעה בלתי הפיכה

4 נזק או מחלה הגורמים לנכות ולאיום לחיים

225

סיכון דרגות קביעת לאחר פעולה קווי

סיכון מינימלי או זניח

זמינות מידע למפעל על סיכונים בריאותיים;

אין צורך בפעולה נוספת

סיכון נמוך הדרכה על הסיכון במקרים של חשיפת יתר;

קביעת אמצעי זהירות למקרה של אירוע חריג.

סיכון בינוני פעולה מונעת באמצעות מתקני אתרעה או הגנה;

תכניות הדרכה מיוחדות;ניטור תקופתי לוידוא שינויים / אי

שינויים במצב

סיכון גבוה ניטור בסיסי לצורך החלטה על אמצעי בקרה ומניעה מתאימים;

ניטור מעקב לבדיקת יעילות אמצעי ההגנה.

סיכון גבוה מאד

פעולה מיידית לצמצום רמות החשיפה;ניטור מעקב לבדיקת יעילות אמצעי

ההגנה.

226

דוגמה

נתון מקרה עם תיאור ותנאי חשיפה. מתוך תנאי המקרה צריך להחליט מה דרגת

של המודל האליפטי Xהחשיפה על ציר של Yומה דרגת חומרת האפקט על ציר

המודל. מתוך זה צריך לגזור את מצב הסיכון.

בשתי השיקופיות האחרונות נתונים תנאי עבודה וחשיפה שצריכים לעזור בהחלטה

על דרגת החשיפה. כל שיקופית מבין השתיים האחרונות ממולאת במטריצה של

אפשרויות שמתוכה אפשר לבחור צירוף תנאים של מצב קיים. המלים המסומנות

באדום הן התנאים הקיימים בכל מצב.

227

טכנאי במעבדה דנטלית מכין דגמים תבניות ליציקת פריטים

אורתודנטליים )כתרים, תותבות וכו'(.

עמדת העבודה היא משטח עבודה שולחני ועליו אביזרים וחומרים

ליצור הדגמים והתבניות.

הטכנאי מבצע שני תהליכים עקריים:

עירבוב אבקות קרמיות ודוחס אותם במכבש קטן. 1.לאחר מכן

הוספת דבק אפוקסי לגוש הדחוס וסינטור )אפייה( בתנור.

יציקת חומר צמיגי לתבניות. החומר הוא שרף 2.מעורבב בממיס אורגני.

בשיקופית הבאה מוצגים נתונים של חומרי העבודה.

228

מכילה קוורץ )סיליקה חופשית( וחומרי מילוי אבקה קרמית: מינרליים )גבס, מיקה(.

TLV :מ"ג/מ"ק.0.1 של אבק בר נשימה

סיכונים בריאותיים: פניאומוקוניוזה ריאתית.

דבק אפוקסי בעל מקשה אמיני.

TLV :)חל"מ.1 )אדים

סיכונים בריאותיים: גירוי עורי ונשימתי, סנסיטיזציה )אלרגיה(.

מתיל אקרילט, מתיל מתאקרילט

TLV :)חל"מ )מתאקרילט(.50 חל"מ )אקרילט(, 2 )אדים

נדיף.

סיכונים בריאותיים: גירוי עור וריריות, השפעות ניאורוטוקסיות, אלרגיה.

איפיון תהליך אטום אוטומטי סגור פתוח ידני

תדירות תהליך בכל יום יום כן יום לא

יום בשבוע יום בחודש

משך חשיפה )ש( > ¼ - ¼1 1 –4 4 <

גורם סיכון כימי פיסיקלי ביולוגי ארגונומי

מעמד גורם בתהליך

חומר גלם חומר סופי תוצר לואי תוצר ביניים

מצב פיסיקלי בתהליך

מוצק מפורר / אבקה

מוצק גושי מוצק צמיגי/ משחתי

נוזל / אמולסיה

גז / אדים

מצב פיסיקלי באטמוספירה

אבק אווירוסול טיפתי

נדפים / עשן

גז / אדים אין פיזור

דרך מגע אפשרית

נשימה עור / עיניים

בליעה אין

גהות אישית אכילה/שתיה/ עישון

בעמדה

רחצה / מלתחות

אין א.ש.ע בעמדה

אין רחצה ומלתחות

אמצעי בקרה מקור: בידוד, כליאה

בקרה מרחוק

הגנת נשימה

הגנת עורהגנת כלל

גוף

איורור מקומי

איורור מוהל

איורור טבעי

בקרה ניהולית

)ניטורים, רפואית(

אין בקרות

230

איפיון תהליך אטום אוטומטי סגור פתוח ידני

תדירות תהליך בכל יום יום כן יום לא

יום בשבוע יום בחודש

משך חשיפה )ש( > ¼ - ¼1 1 –4 4 <

גורם סיכון כימי פיסיקלי ביולוגי ארגונומי

מעמד גורם בתהליך

חומר גלם חומר סופי תוצר לואי תוצר ביניים

מצב פיסיקלי בתהליך

מוצק מפורר / אבקה

מוצק גושי מוצק צמיגי/ משחתי

נוזל / אמולסיה

גז / אדים

מצב פיסיקלי באטמוספירה

אבק אווירוסול טיפתי

נדפים / עשן

גז / אדים אין פיזור

דרך מגע אפשרית

נשימה עור / עיניים

בליעה אין

גהות אישית אכילה/שתיה/ עישון

בעמדה

רחצה / מלתחות

אין א.ש.ע בעמדה

אין רחצה ומלתחות

אמצעי בקרה מקור: בידוד, כליאה

בקרה מרחוק

הגנת נשימה

הגנת עורהגנת כלל

גוף

איורור מקומי

איורור מוהל

איורור טבעי

בקרה ניהולית

)ניטורים, רפואית(

אין בקרות

הערכת סיכונים: ניטור סביבתי

232

" תעסוקתי" סביבתי ניטור(Environmental Occupational Monitoring)

בסביבת סיכון לגורמי חשיפה רמות מדידתומעקב, החשיפה רמות הערכת העבודה

אחריהן;

233

– גורמים כימיים ופיסיקליים "גורמים מזיקים"

מזיקים, הנמצאים במקום העבודה, ואשר

העובדים עלולים להחשף אליהם בזמן העבודה

והם רשומים בספר, בתוספת הראשונה ובתוספת

השניה.

– גורמים מזיקים "גורמים מזיקים טעוני ניטור"

מתחייבהמפורטים בתוספת הראשונה שלגביהם

ביצוע בדיקה סביבתית תעסוקתית לפי סעיף

בתקנה זו.4)תקנה( 234

" – פעולות בדיקות סביבתיות-תעסוקתיות"

המבוצעות בידי בודק מעבדה מוסמך, לשם

מדידת רמת החשיפה המשוקללת, רמת החשיפה

לזמן קצר ותקרת החשיפה במקום העבודה,

וכוללות סקר מקדים מעודכן וניטור סביבתי של

שנערך בהתאם לממצאיו;גורמים מזיקים

235

פירושים / מסקנותהתקנה מחייבת את המעסיק לערוך ניטור 1.

של גורמים מזיקים טעוני ניטור.

התקנה קובעת שבדיקות סביבתיות 2.תעסוקתיות כוללות סקר מקדים וניטור של

גורמים מזיקים שנמצאו בסקר המכין.

כיוון שגורמים מזיקים הם גם כל אלו 3.המופיעים ב"ספר" על המעסיק להבין

שצריך לבצע ניטור של כל החומרים שמופיעים ב"ספר" וניתן להסביר לו זאת.

236

עובד בגורמים מזיקים טעוני ניטור

- חשוף מעל רמת הפעולה

חשוף במשך שלושים ימים בשנה לפחות )ימי -עבודה(

בעבודה חלקית או מלאה-

יום מהתמלאות 60תנאים לביצוע ניטור בתוך התנאי

הכנסת גורם מזיק טעון ניטור לשימוש-

שינוי בתהליך עם גורם מזיק טעון ניטור-

אירוע המשפיע או עלול להשפיע על רמות -החשיפה לגורם במקום העבודה

237

תדירות הניטור

פעם בשנה אם הרמה גבוהה מרמת הפעולה-

פעם בשנתיים אם הרמה נמוכה מרמת -הפעולה

238

סיווג חומרים לקבוצות לצרכי ניטור

חומרים המופיעים בתקנות המחייבות ביצוע 1קבוצה :ניטורים ובדיקות רפואיות.

: חומרים המופיעים בתקנות המחייבות ביצוע 2קבוצה ניטורים, אך אינן מחייבות ביצוע בדיקות רפואיות.

3קבוצה:חומרים ללא תקנות יחודיות, אך בעלי רמה מרבית

, גוף מוכר אחר(.ACGIHמותרת לחשיפה )עפ"י

4קבוצה: מותרת חומרים ללא תקנות יחודיות וללא רמה מרבית

לחשיפה.

239

, : חופשי גבישי חמצני דו צורן אסבסט מזיק אבק ,) טלק) סיליקה

עופרתארסן

כספית

, , , , , : קובלט ניקל כרום בריליום קדמיום מסויימות מתכותש" מתק

בנזן , , : סטירן קסילן טולואן ארומטים פחמימנים

, , : פרכלורואתילן טריכלורואתילן הלוגנים פחמימניםטריכלורואתן 1,1,1

כלוריד וינילאיזוציאנטים

- זרחניים אורגנו הדברה חומרי

קבוצה 1

240

אוקסיד פורמאלדהיד כלוריד אתילן מתילןאוקסיד איזופלוראןהלותןניטרוס

אקרילוניטרילהידרזיןפנולאקרילט מתאקרילט מתיל גליקולים מתיל אתרים

שחור אמוניה טטרהכלורי פחמן פחמןפורמאמיד כלורכלורופורם דימתיל

קטון אתיל קטון מתיל איזובוטיל אצטט מתיל בוטילפראוקסיד דיברומיד אפיכלורוהידריןבנזואיל אתילן

נורמלי מינרליים הקסן קשה סיבים עץאלדהיד-אנפלוראןדיאוקסאן גלוטר

גופרתית ומעובדת חומצה גולמית מנגןכותנהקירור קולופוניוםסבופלוראןנוזלי

אוקסיד קמחקרוסין אבץ

מזיקים 30שמות - 2קבוצה גורמיםניטור טעוני

241

תפקיד

ראש מערך הבטיחות

מהנדס הבטיחות

ממונה על הבטיחות

אחראית מרפאה

ממונה רעלים

ממונה קרינה

ראש צוות חירום

פנים גורמי רשימתעניינם הוא שהניטור

242

גורם החוץמפקח עבודה

מדריך המוסד לבטיחות

כיבוי אש – איגוד עריםמרכז למידע בהרעלות

ביה"ח רמב"םפיקוד העורף

ענף חומ"סהמשרד להגנת הסביבה

מרפאה תעסוקתית

שהניטור חוץ גורמי רשימתלעניינם עשוי או עניינם הוא

243

מייצגת – דגימה סביבתי ניטור

• " , כ בד לעובד הצמודה אישית דגימה ערכת . מייצגת דגימה שלו הנשימה אזור בקרבת

. המוגדרים העבודה בתנאי חשיפה

מירביות • לרמות מושווית הדגימה תוצאתחשיפת אם לדעת כדי לחשיפה מותרותודורשת קבילה בלתי או קבילה העובד

. מניעתית התערבות

244

ספציפיות - סביבתי ניטור

ניטור • מבטיח נכונות בשיטות שימוש. ואינפורמטיבי ספציפי

245

יתרונות - סביבתי ניטור

הנשימתית • החשיפה רמת את למצוא ניתן. ההגנה צרכי מה ולדעת העובד של

• / לא ישירים חשיפה מקורות לאתר ניתןישירים

מזהם • של סביבתי פיזור לבדוק ניתןבקרה • אמצעי של יעילות לבדוק ניתן

246

חסרונות - סביבתי ניטור

• , למדוד קשה בלבד נשימתית חשיפה מעריךבאוויר שאינם חשיפה מקורות

בשיטות • החלקיקים לגודל להתייחס קשהבר ) מקטע דגימת למעט וריכוז מסה המעריכות

נשימה(ביום • הנעשה ניטור ולכן העת כל משתנה הסביבה

" אחרים ימים כ בד מייצג אינו אחדאינו • זה והבדל לחורף קיץ בין בחשיפות הבדל יש

העונות בשתי מדידות מתבצעות לא אם נצפה

247

חסרונות - סביבתי ניטור

העלולים • סביבתיים מזיהומים משוחרר אינו. התוצאה את לעוות

אישית • חשיפה מייצגת אינה שטח מדידתעובד של

ישירה • לקריאה מיכשור של מוגבל היצע

248

חשיפה תקני

: סביבתית לחשיפה באוויר מדד החומר ריכוז

תכונות

כמותי מדד

הכימיים החומרים כל לגבי ישים

הנמדד הכמותי הטווח בכל ישים

249

יחידות מידה של ריכוז

מ"ג/מ"קמיליגרם / מטר מעוקב1.

(ppm)חל"מ חלקים למיליון2.

ppm = [(mg/M3) x 24.45] : [[מסה מולרית

דוגמה

1.8 חל"מ של בנזן באוויר = 0.6לפי הנוסחה מ"ג/מ"ק באוויר

250

רמה מרבית מותרת

הגדרה

סביר להניחריכוזו של חומר באוויר אשר שלתחום

כמעט כל הריכוזים מתחתיו יכולים להחשף יום העובדים

אחרי יום ללא חשש מפגיעה בריאותית שלילית כלשהי.

TLV = Threshold Limit Valueמינוח לועזי:

251

מותרת מרבית רמה

ומטרה מהות

לעובד קבילה אוויר איכות לקביעת מדריך

חסרונות

בלבד נשימתית לחשיפה מיועד

יתר רגישות בעלי על מגנה תמיד לא

משולבים בסיכונים או בתערובות מתחשבת לא

252

סוגי רמות מרביות

(TLV-TWAרמה מרבית משוקללת )1.

TWA = Time Weighted Average

8רמה ממוצעת ומשוקללת על פני משמרת עבודה בת

שעות

חצי הרמה המרבית (:ACTION LEVELרמת פעולה )

המשוקללת

253

ריכוז

זמן

ריכוז

זמן

254

ריכוז

2 4 6 8 10 זמן

)שעות עבודה( 255

חישוב ממוצע משוקלל במדידת חשיפה

TWA = (CiTi) : (Ti)

דוגמה

CiTi Ti Ci

40 20 שעות2חל"מ

1

150 50 שעות3חל"מ

2

30 10 שעות3חל"מ

3

220 8 סה"כ

TWA = 220 : 8 = 27.5 ppm256

סוגי רמות מרביות

(TLV-STELרמה מרבית לזמן קצר )

STEL = Short Term Exposure Limit

תנאי שימוש ברמה זו

דקות15ארוע של חשיפה רצופה עד .1

לא יותר מארבעה ארועי חשיפה ביום.2

דקות לפחות בין סוף ארוע חשיפה 60מרווח של .3למשנהואחד

אין חריגה מהרמה הממוצעת המשוקללת.4

257

ריכוז

STEL

תחום חריגות מותר

TWA

זמן

258

0 1 2 3 4 5 6 7 8

/ ג" מק" מ

במשמרת שעות

STEL

TWA

259

" / ק" מ ג מ

0 1 2 3 4 5 6 7 8

במשמרת שעות

TWA

STEL

260

TWA

STEL

במשמרת שעות

" / ק" מ ג מ

261

" / ק" מ ג מ

0 1 2 3 4 5 6 7 8

במשמרת שעות

TWA

STEL

262

" / ק" מ ג מ

0 1 2 3 4 5 6 7 8

במשמרת שעות

TWA

STEL

263

סוגי רמות מרביות

(TLV-Cרמת תקרה )

C = Ceiling

רמה שאין לעבור אותה בכל זמן

264

מותרות מרביות לרמות דוגמאותחומר יחידת

מידהמשוקלל

תTWA

זמן קצר

STEL

תקרהC

בנזן חל"מ 0.6 3

טולואן חל"מ 50 -

אצטון חל"מ 500 750

ציאנידים מ"ג/מ"ק 5

פורמאלדהיד חל"מ 0.3

חומצה כלורית

חל"מ 2

בריליום מ"ג/מ"ק 0.0002 -

קדמיום מ"ג/מ"ק 0.01 -

אסבסט סיב/סמ"ק

0.2 -

מלט מ"ג/מ"ק 10 -

265

מיון חומרים לפי סוגי רמות מרביות

חומרים שיש להם רמה מרבית משקללת בלבד1.

חומרים שיש להם רמה מרבית משוקללת ורמה מרבית 2.לזמן קצר

חומרים שיש להם רמת תקרה בלבד3.

התרי חריגה לחומרים שיש להם רמה מרבית משוקללת בלבד

דקות 30 מהרמה המרבית המותרת למשך 5 – 3פי א.בלבד )אפשר לא רצופות( בתנאי ולא היתה חריגה

מהרמה המרבית המשוקללת.

מהרמה המרבית 5אין לחרוג מרמה הגבוהה פי ב.המשוקללת.

266

): מאלה) אחד לכל שנתית תכנית דהניטור) 1( בתקנות כנדרש תעסוקתיות סביבתיות בדיקות ביצוע

; מקדים סקר ביצוע לרבות)2; ממאפייניו) כנובע עבודה למקום ייחודיים סיכונים סקרי ביצוע)3 - מילוי) על לפיקוח ומבדקים ארגוניות פנים ביקורות עריכת

; הבטיחות הוראות)4 , והוראות) נהלים עדכון לרבות ומונעות מתקנות פעולות ביצוע

כתוצאה, או הסיכונים ניהול מתהליך לקחים והפקת בטיחות , , תקריות או מקצוע מחלות עבודה תאונות של מהתרחשותן

בטיחות;נושאים) 5( יפורטו שבו תעסוקתית ובריאות בטיחות הדרכות פרק

אלה: ( אחד( לכל תעסוקתית ובריאות בטיחות הדרכות לביצוע נוהל א

מאלה:)1; חדשים) לעובדים)2 , לא) המחזיק לבין שבינם העבודה במקום המועסקים לאנשים

; , קבלן עובדי לרבות ומעביד עובד יחסי מתקיימים

267

, ( במקום( הקיימים ופיזיקליים ביולוגים כימיים גורמים רשימת ב

: מאלה אחד נדרש שלגביהם העבודה

)1 , בטיחות) ( גיליון בעבודה הבטיחות תקנות לפי בטיחות גיליון

- ,( , התשנ״ח, אריזות של וסימון תיווי אריזה ;1998סיווג

)2; הניטור) תקנות לפי תעסוקתי סביבתי ניטור ביצוע

, ( של( ותקינותם כשירותם קיומם לבדיקת שנתית תכנית ג

, , גילוי אמצעי לרבות העבודה במקום הבטיחות אמצעי

, , , , חשמל, בטיחות אש כיבוי חירום תאורת כריזה התרעה

, , , , בטיחות שלטי אישי מגן ציוד קרינה בטיחות כימית בטיחות

; החירום צוותי את המשמשים ואמצעים268

)7 , לחובה) בהתאם תעסוקתיות רפואיות בדיקות ביצוע פרק

הסיכונים לפי עובדים לעניין הרלוונטי בחיקוק הקבועה

: אלה, נושאים יפורטו שבו בעבודתם

( תעסוקתיות( רפואיות בבדיקות החייבים העובדים רשימת א

פיהן; שעל התקנות יפורטו עובד שם כל לצד תקופתיות

; , ביצוען אחר מעקב ודרכי מועדיהן הבדיקות נדרשות

( בדיקת( המחייבים העיסוקים או המיתקנים רשימת ב

; עיסוק או מיתקן כל לצד בהם לעבודה העובדים התאמת

, בדיקות ביצוע אחר מעקב ודרכי הדרושות הבדיקות יפורטו

אלה;269

270

העבודה על הפיקוח ארגון תקנות ,) הבטיחות) לניהול תכנית

ג" - 2013התשע " לניהול" משלימים תהליכים

הבטיחותפנימיים 1. ומבדקים ביקורות

לקחים 2. הפקת : בנימיני צבי המסמך יוצר

271

... הקדמה של סוג

272272272

שנים

תאונות

יצירה וביסוס של שינוי משמעותי ולטווח ארוך בבטיחות

? הבטיחות בניהול האתגר מהו

עליה בתאונות

קיום פעילות ממוקדת למניעת

תאונות

ירידה בתאונות

תחושה שהמצב טוב והפעילות יורדת

1

מובנית יציבות אי ) בבטיחות) אינהרנטית

ציות מתוך בטיחות? הנושא הפנמת מתוך או

החלק הגלוי - תאונות, נזקים

החלק הסמוי ??? -

... בסדר הכל אצלנו

276

ריאקטיבית פעילות- אקטיבית פרו ופעילות

: פעילות ריאקטיבית•פעילות בטיחות "מגיבה", הנערכת

בעקבות אירוע חריג, תאונה, או סדרת אירועי בטיחות.לדוגמא – תחקיר האירוע, שפורים טכניים, "מציאת

פתרון".

: פעילות פרו-אקטיבית•פעילות בטיחות מניעתית, המתבצעת

לקראת פעילות או באופן שוטף, טרם התרחשות אירוע חריג.

לדוגמא: סקר סיכונים, הערכת סיכונים, יישום בקרות.

ומבדקים ביקורות לערוך למהפנימיים?

? לקחים בהפקת לעסוק למה

תמיכה בניהול ידע ושימור ידע בטיחותי בארגון

סיוע לתהליכי הערכת סיכונים

אפשרות לחקר ואפיון תופעות כשל לעומק

שיפור הגדרות וקריטריונים למצבי כשל ותגובות

"העלאת הדיווח וההתייחסות לאירועי "כמעט תאונה

278

M5 מודל

סביבה

מטלה

מכונה אדם

Manאדם -

Mediumסביבה-

Machineמכונה -

Missionמטלה -

Managementארגון -

ארגון

279

ביקורות ומבדקים פנימיים

ביקורות ומבדקים פנימיים

280

"עריכת ביקורות פנים ארגוניות ומבדקים לפיקוח על מילוי

הוראות הבטיחות"

ומבדקים ביקורות ' סעיף ) ג פרק התקנה .5דבר

)ג.4ד.

281

? ? מבדק מהו ביקורת מהי

מטרת הפעילות•

היקף ומיקוד הפעילות•

נושאים אופייניים לפעילות •

תדירות הפעילות•

282

 

) 4ד. הוראות. ( מילוי על לפיקוח וביקורות מבדקים עריכת גהבטיחות

 

•" עדכנית " קיים מצב תמונת לקבל מנת על נועד בטיחות מבדק

נערכים • בטיחות שגרתיות מבדקי לבדיקות , בנוסף סיורי או שוטף באופן שנערכות

. במפעל בכירים מנהלים או בטיחות ממונה של בטיחות

• , בהתאם בטיחות הוראות למילוי במישרין הנוגעים מבדקים מחלקה בכל לבצע יש

. השכיחים הסיכון לגורמי

• . " , מבדקים תכנית י עפ הבטיחות ממונה באחריות המבדקים ביצוע

• , דיווח תוך האיכות מתוכנית חלק המבדקים יהיו איכות התעדת בעלי במפעלים

. הבטיחות ממונה ושיתוף

283

דגשים

מרכזיים

לביקורות

ומבדקים

איתור פערים התנהגותיים

איתור פערים ניהוליים

איתור פערים סביבתיים

284

המבדק נושא המבדק ואופן פירוט תאריך ביצוע וצוות

ממצאים מסקנות והמלצות

ציוד מגן אישי   

  

 

עבודה בגובה   

  

 

גיליונות בטיחות במפעל

     

תסקירי בדיקה לציוד הרמה

     

בטיחות קבלנים

בטיחות באחזקה

למבדקים דוגמאות

285

יש לבצע תהליך של תכנון מבדקים וביקורות למחלקה / ארגון

התכנון יהיה שנתי•

יש לקבוע את הנושא ואת פרוט הביקורת•

יש לקבוע את הצוות המבצע ואת התדריך אותו הוא יקבל•

)או בפורמט מתאים אחר(נא להגיש בפורמט הבא

להגשה - תרגיל ומבדקים ביקורות

_________ : ________ : . מפעל / מחלקה תקופתית שנתית ומבדקים ביקורות תכנית

המלצות לשיפור

ממצאים ביצוע מועדמבצע וצוות

המבדק פרוט הנושא

1

2

3

286

הפקת לקחיםהפקת לקחים

287

והפקת לקחים , לרבות עדכון נהלים והוראות בטיחות, פעולות מתקנות ומונעות"ביצוע

, מחלות מקצוע, או תאונות עבודהמתהליך ניהול הסיכונים או כתוצאה מהתרחשותן של

תקריות בטיחות"

לקחים הפקת ' סעיף ) ג פרק התקנה .5דבר )ד.4ד.

288

לקחים בהפקת היסוד שאלות ארבע

אופי המידע המידע הנדרש השאלה

תוצאתי תוצאות האירוע או המשימה בפועל

. מה קרה?1

תהליכי מהו תהליך התרחשות האירוע או המשימה

. איך קרה?2

סיבתי מה הסיבות והגורמים לאירוע )גורמי שורש(

. למה קרה?3

פעולה/הנחיה פעולה מעשית למניעה או לשיפור

. איך נשפר?4

289

שיטות עבודה לא בטוחות•

העדר ידע או מיומנות אצל עובדים•

נהלים לא קיימים/לא מעודכנים/לא זמינים•

אין הדרכה יעילה על תאונות ולקחי תאונות•

ציוד בטיחות לקוי•

אי שימוש בציוד מגן אישי•

חופזה ופזיזות כדרך חיים בעבודה•

העדר אכיפה ומשמעת•

קבלנים שאינם מטופלים כנדרש•

" "- שורש סיבות ל דוגמאותבטיחותיים לכשלים

290

המטפל

ממצאים

כתיבת עריכת התחקירהדו"ח המטופל

תרשים - תאונה תחקירמתודי זרימה

מה קרה? - תוצאה• איך קרה? - תהליך• למה קרה? - סיבה•

מסקנות

המלצות

המטופל

תהליך רכיבי התחקיר הביצוע

ארגון וניתוח החומר

האדם

הטכנולוגיסביבת ה

המטלה עבודה

ניהול וארגון

תחקיר בטיחות ראשונית •

תחקיר בטיחות שניונית •

כתיבת הדו"ח

1234

291

יש לבצע תהליך של הפקת לקחים מכל אחד מהגורמים הבאים:

תאונה או אירוע בטיחותי אחר•

יישום תהליך ניהול סיכונים מסוים•

פרויקט/משימה בעלת מאפיינים הניתנים ללמידה •

נא להגיש בפורמט הבא:

להגשה - תרגיל לקחים הפקת

הסבר / / דגשיםהנחיה

הלקח /המעשית ההמלצה

התהליך תיאורנובע ממנו

הלקח

הנושא

אירוע בטיחות 1

יישום ניהול סיכונים 2

פרויקט/משימה 3

292

תודה!

צבי בנימיני