แนวทางการดำาเน�นงานกลุ่��มว�ยทางาน

ปี�งบปีระมาณ 2558

• กลุ่��มโรค NCDs : DM,HT,Stroke,MI ,Asthma/COPD,มะเร�ง• อุ�บ�ติ�เหติ�ทางถนน• โรคจากการปีระกอุบอุาชี"พ

ปี$ญหาขอุงกลุ่��มว�ยทางานเปี'าปีระสงค)หลุ่�ก :ว�ยทางานปีลุ่อุดำโรค ปีลุ่อุดำภั�ย กาย ใจ เปี,นส�ข

2551

2552

2553

2554

2555

2556

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

CA CXCA BrestCOPDDMHTIHDStrokeอุ�บ�ติเหติ�ทางถนน

ในช่�วง ปี 2556 อั�ตราตายด้�วยโรค NCD ที่��สำ�าค�ญ และอั�บั�ต�เหต�ที่างถนน มี�แนวโน�มีเพิ่��มีสำ%งขึ้'(น

ท"-มา : สนย.

อุ�ติราติายติ�อุปีระชีากรแสนคนดำ.วยโรคไม�ติ�ดำติ�อุท"-สาค�ญ อุ�บ�ติ�เหติ�ทางถนน ปี� พ.ศ.2551 – 2556 (ท�กกลุ่��มอุาย�) จ�งหว�ดำเลุ่ย

12

3

4

5

- คล�น�ก NCD,DPAC,CKD ค�ณภาพิ่- คล�น�ก Asthma/COPD

- คล�น�กอัด้เหล�า/ บั�หร��

- ระบับัสำ�ขึ้ภาพิ่อั�าเภอั--จั�ด้ระบับัขึ้�อัมี%ล: IS 43 แฟ้.มี - M&E

- ต�าบัลจั�ด้การสำ�ขึ้ภาพิ่/

Healthy workplace

- บั�งค�บัใช่�กฎหมีาย

-อั�บั�ต�เหต�จัราจัร

กรอับัแนวค�ด้การพิ่�ฒนาสำ�ขึ้ภาพิ่กล��มีว�ยที่�างาน ปีงบัปีระมีาณ 2558

1.มาติรการลุ่ดำ

พฤติ�กรรม/ปี$จจ�ยเส"-ยง ในปีระชีากร

2. มาติรการ

พ�ฒนาคลุ่�น�ก

บร�การแลุ่ะการจ�ดำการ

โรค

มีาตรการสำน�บัสำน�น

1.พิ่�ฒนาคล�น�ก -NCD / DPAC/CKDค�ณภาพิ่-Asthma/COPD- อัด้เหล�า/ บั�หร��2.พ�ฒนาการจ�ดำการความเส"-ยง CVD

1.ขึ้�บัเคล1�อันต�าบัลจั�ด้การสำ�ขึ้ภาพิ่/Healthy Workplace 2 บั�งค�บัใช่�กฎหมีายสำ�รา-ยาสำ%บั3. พิ่�ฒนาการด้�าเน�นงานด้�านอั�บั�ต�เหต�จัราจัร- สำอับัสำวนอั�บั�ต�เหต�- บั%รณาการที่�กหน�วยงานในระด้�บัอั�าเภอั ต�าบัล

ผลุ่ลุ่�พธ์) : ลุ่ดำปี5วย ลุ่ดำติาย จากโรคNCDs โรคจากการปีระกอุบอุาชี"พลุ่ดำบาดำเจ�บแลุ่ะเส"ยชี"ว�ติจากอุ�บ�ติ�เหติ�ทางถนน

Population Approach

Individual Approach

กรมี กอังต�างๆ/สำสำจั. /คปีสำอั.

กระบวนการข�บเคลุ่6-อุน ดำ.านการบร�หาร

จ�ดำการ ดำ.านว�ชีาการ ดำ.านการสน�บสน�น• กาหนดำเปี,นนโยบายสาค�ญ

ขอุงอุาเภัอุ• ข�บเคลุ่6-อุนการดำาเน�นงาน

โดำย DHS• บร�หารจ�ดำการเชี�งระบบโดำย System Manager ระดำ�บอุาเภัอุ แลุ่ะ Case & Care Manager ระดำ�บอุาเภัอุ/ติาบลุ่

• ม"ท"มบ�คลุ่ากร/เคร6อุข�ายการดำาเน�นงานท�กระดำ�บท�7งในแลุ่ะนอุกหน�วยงานสาธ์ารณส�ข

• ม"การข�บเคลุ่6-อุนทางส�งคมแลุ่ะส6-อุสาธ์ารณะ

• ส�งเสร�มการใชี.มาติรการทางกฎหมาย / มาติรการทางส�งคม

• พ�ฒนาระบบข.อุม9ลุ่แลุ่ะรายงาน

• ระบบควบค�ม ติ�ดำติามท"-ม"ปีระส�ทธ์�ภัาพ

• พ�ฒนา/ทบทวนค9�ม6อุแลุ่ะแนวทางในการดำาเน�นงาน

• พ�ฒนาค�ณภัาพคลุ่�น�กบร�การ

• พ�ฒนาศ�กยภัาพบ�คลุ่ากรในการดำาเน�นงาน

• พ�ฒนาศ�กยภัาพขอุงภัาค"เคร6อุข�าย

• จ�ดำเวท"แลุ่กเปีลุ่"-ยนเร"ยนร9.

• ดำ.านข.อุม9ลุ่• ดำ.านว�สดำ� อุ�ปีกรณ)

แลุ่ะทร�พยากรในการดำาเน�นงาน

• การติ�ดำติาม กาก�บการดำาเน�นงาน

แนวทางการดำาเน�นงาน NCD ปี� 2558

Tertiary PreventionSecondary PreventionPrimary Prevention

CKD Clinic1.CAPD2.HD3.KT

Micro Vascular ComplicationKidney Disease

Retinopathy

Macro Vascular ComplicationStrokeStroke Fast Track

Stroke Alertชี�มชีน, EMS, IP, OP/ER

HeartMacro Vascular Complication

ACS Alertชี�มชีน, EMS, IP, OP/ER

Acute STEMI

ST Elevated EKG

DM/HT

ความเส"-ยงติ�อุหลุ่อุดำเลุ่6อุดำ

ค�ดำกรอุง

1.HbA1C < 7 %2.LDL-Cho<100 mg%3.BP 140/90 mmHg4.Micro albumin5.Eye exam6.Foot exam

PP

กล��มีเสำ��ยงPre-DMPre-HT

ค�ดำกรอุงปี$จจ�ยเส"-ยงDM, HT,

-ปีร�บเปีลุ่"-ยนพฤติ�กรรมส�ขภัาพ-หม9�บ.าน/ติาบลุ่จ�ดำการส�ขภัาพ

การสน�บสน�นการจ�ดำการตินเอุง

การร�กษาดำ.วยยา

การลุ่งทะเบ"ยน Heart

1.ชีะลุ่อุการเส6-อุมขอุงไติ2.ปีระเม�นแลุ่ะร�กษา3.ลุ่ดำความเส"-ยง CVD4.เติร"ยมผ9.ปี5วย RRT

ลุ่ดำความร�นแรงโดำยใชี.ปี;งปีอุงจราจร 7 ส"

Primary Prevention

DM-HT

1. สารวจกลุ่��มเปี'าหมาย/ จ�ดำทาทะเบ"ยน 2. ส6-อุสารความเส"-ยง (3 อุ. 2 ส.) 3. ค�ดำกรอุง DM-HT4. แยกกลุ่��มค�ดำกรอุง เปี,น กลุ่��ม

ปีกติ� เส"-ยง (เส"-ยง เส"-ยงส9ง สงส�ยปี5วย) ปี5วย

5. DPAC,อุงค)กรติ.นแบบไร.พ�ง ,หม9�บ.าน/ติาบลุ่จ�ดำการส�ขภัาพ

6. ลุ่ดำความร�นแรงโดำยใชี.ปี;งปีอุงจราจร 7 ส"

7.บ�นท<กข.อุม9ลุ่ใน HOSxP ติรวจสอุบข.อุม9ลุ่ก�อุนส�งอุอุก

สร.างเสร�มส�ขภัาพแลุ่ะว�ถ"ชี"ว�ติในส�-งแวดำลุ่.อุม ปี'อุงก�นการเก�ดำโรคในกลุ่��มเส"-ยงส9ง

Secondary Prevention

DM-HT

เปี'าหมายการร�กษา

1.HbA1C < 7 %2.LDL-Cho <100 mg%3. BP 140/90 mmHg

1. รวบรวม/ว�เคราะห)ข.อุม9ลุ่ผ9.ปี5วย DM/HT2. จ�ดำบร�การการร�กษาอุย�างครบวงจร โดำย

ท"มสหสาขา3. การร�กษาโดำย Drug /Non Drug 4. ติรวจค�ดำกรอุงภัาวะแทรกซ้.อุนทางติา ไติ

เท.า ชี�อุงปีาก/ ติรวจ LAB ข�7นติ-า 5. ปีระเม�นความเส"-ยงติ�อุโรคห�วใจแลุ่ะหลุ่อุดำ

เลุ่6อุดำ CVD Risk ,Mapping กลุ่��มเส"-ยง แลุ่ะปีร�บเปีลุ่"-ยนพฤติ�กรรมส�ขภัาพ

6. ลุ่ดำความร�นแรงโดำยใชี.ปี;งปีอุง 7 ส"7. คลุ่�น�ก DPAC , จ�ดำก�จกรรมให.แก�ผ9.

ปี5วย/ญาติ� Care giver 8. พ�ฒนาระบบการส�งติ�อุผ9.ปี5วย 9. ติ�ดำติามเย"-ยมดำ9แลุ่ผ9.ปี5วยท"-บ.าน10. บ�นท<กข.อุม9ลุ่ใน HOSxP ติรวจสอุบข.อุม9ลุ่ก�อุนส�งอุอุก

ปี'อุงก�นการเก�ดำภัาวะแทรกซ้.อุน

Tertiary Preventionลุ่ดำความร�นแรงขอุงภัาวะแทรกซ้.อุน ลุ่ดำความพ�การ ม"

ค�ณภัาพชี"ว�ติท"-ดำ"

1.CAPD2.HD3.KT

1.ชีะลุ่อุการเส6-อุมขอุงไติ2.ปีระเม�นแลุ่ะร�กษา3.ลุ่ดำความเส"-ยง CVD4.เติร"ยมผ9.ปี5วย RRT

CKD Clinic

1. รวบรวม/ว�เคราะห)ข.อุม9ลุ่ผ9.ปี5วย CKD2. จ�ดำบร�การการร�กษา แลุ่ะปีระเม�นผลุ่

การร�กษา3. จ�ดำก�จกรรมให.แก�ผ9.ปี5วย/ญาติ� Care

giver4. จ�ดำติ�7งชีมรมร�กษ)ไติ ร�กษ)ส�ขภัาพ6. ส�งติ�อุผ9.ปี5วย Stage 4-5 พบอุาย�รแพทย)โรคไติท"-รพ.เลุ่ย7. ติ�ดำติามเย"-ยมผ9.ปี5วยท"-บ.าน6. บ�นท<กข.อุม9ลุ่ใน HOSxP ติรวจสอุบข.อุม9ลุ่ก�อุนส�งอุอุก

Stroke /STEMI

Fast Track

1. ส6-อุสารความเส"-ยง ส�ญญาณเติ6อุนภั�ย Stroke/STEMI

2. Mapping กลุ่��มเส"-ยง3. พ�ฒนา EMS /ER/IP/OP2. ติ�ดำติามเย"-ยมผ9.ปี5วยท"-บ.าน3. บ�นท<กข.อุม9ลุ่ใน HOSxP ติรวจสอุบข.อุม9ลุ่ก�อุนส�งอุอุก

ท�ศทางแลุ่ะนโยบาย

ระบบสารสนเทศ

การปีร�บระบบแลุ่ะกระบวนการ

บร�การระบบสน�บสน�นการ

จ�ดำการตินเอุง ระบบสน�บสน�นการ

ติ�ดำส�นใจ การม"ส�วนร�วมขอุง

ชี�มชีน

การพ�ฒนาคลุ่�น�กบร�การแลุ่ะการจ�ดำการโรคคลุ่�น�ก NCD ค�ณภัา

พ

- ปีระเม�นตินเอุง - ปีระเม�นโดำยท"มจ�งหว�ดำ ปีระมาณ ม.ค.58- ปีระเม�นโดำยท"มเขติ

ปีระเม�นติามเกณฑ์) 6 อุงค)ปีระกอุบหลุ่�ก

คลุ่�น�ก CKD ค�ณภัา

พ

คลุ่�น�ก DPACค�ณภัาพ/อุงค)กรติ.นแบบ

ไร.พ�ง

ปีระเม�นติามเกณฑ์)การปีระเม�น

โรคห6ดำแลุ่ะโรคปีอุดำอุ�ดำก�7นเร67อุร�ง (Asthma/COPD)

1 .ค�ดำกรอุงกลุ่��มเส"-ยงดำ.วย Verbal Screening แลุ่ะ Bronchodilator test (ใชี. Peak Flow)

2. ปีร�บเปีลุ่"-ยนพฤติ�กรรมส�ขภัาพ3. จ�ดำบร�การคลุ่�น�กติามมาติรฐาน ดำ.วยท"มสหสาขาว�ชีาชี"พ4. พ�ฒนาการจ�ดำเก�บแลุ่ะบ�นท<กข.อุม9ลุ่5. ติ�ดำติามเย"-ยมบ.านผ9.ปี5วยอุย�างติ�อุเน6-อุง

• สารวจสติร"กลุ่��มเปี'าหมาย ค�ดำกรอุงในสติร"ท"-อุาย� 30,35,40,45,50,55,60 ปี� (สติร"ท"-เก�ดำ พ.ศ.2498, 2503, 2508, 2513, 2518, 2523, 2528) โดำยใชี. ข.อุม9ลุ่จาก HOSxPแฟ้'ม

• ปีระชีาส�มพ�นธ์)ให.ความร9.• ติรวจค�ดำกรอุงมะเร�งปีากมดำลุ่9ก โดำยว�ธ์" Pap

Smear พร.อุมแจ.งผลุ่ท�กราย• ติ�ดำติามสติร"ท"-ติรวจพบผลุ่ผ�ดำปีกติ� ให.ไดำ.ร�บการ

ดำ9แลุ่/ร�กษา/ส�งติ�อุ ท"-ถ9กติ.อุง รวดำเร�ว • ติ�ดำติามเย"-ยมบ.านผ9.ปี5วยมะเร�งปีากมดำลุ่9กอุย�างติ�อุ

เน6-อุง• บ�นท<กข.อุม9ลุ่ลุ่งใน HOSxP แลุ่ะส�งอุอุกไปีย�ง

โปีรแกรม CxS2010 (Cervix Screening 2010)

แนวทางการดำาเน�นงานมะเร�งปีากมดำลุ่9ก

แนวทางการดำาเน�นงานมะเร�งเติ.านม สารวจสติร"กลุ่��มเปี'าหมายอุาย� 30–70 ปี� ในเขติร�บ

ผ�ดำชีอุบ ปีระชีาส�มพ�นธ์)ให.ความร9. ให.ความร9.แลุ่ะฝึBกท�กษะการติรวจเติ.านมดำ.วยตินเอุง

แก�กลุ่��มเปี'าหมายท"-ม"อุาย�ครบ 30 ปี� ในปี� 2558 ปีระเม�นท�กษะการติรวจเติ.านมดำ.วยตินเอุง ขอุงสติร"

กลุ่��มเปี'าหมายเก�าแลุ่ะให.ความร9.เพ�-มเติ�มในรายท"-ปีระเม�นฯ แลุ่.วไม�ผ�านเกณฑ์)

จ�ดำบร�การติรวจเติ.านมแก�สติร"กลุ่��มเปี'าหมาย จ�ดำบร�การเพ6-อุว�น�จฉั�ย/ดำ9แลุ่ร�กษา/ส�งติ�อุ/ติ�ดำติาม

สติร"ท"-ติรวจพบความผ�ดำปีกติ�ขอุง เติ.านม ติ�ดำติามเย"-ยมบ.านผ9.ปี5วยอุย�างติ�อุเน6-อุง บ�นท<กข.อุม9ลุ่ลุ่งใน HOSxP

• ส6-อุสารความเส"-ยง (3อุ 2ส + 3ม 2ข 1ร)• เฝึ'าระว�งพฤติ�กรรมความปีลุ่อุดำภั�ย ม"การปีร�บสภัาพแวดำลุ่.อุมท"-เอุ67อุติ�อุส�ขภัาพแลุ่ะ

ความปีลุ่อุดำภั�ยในท"-ทางาน เฝึ'าระว�งพฤติ�กรรมส�ขภัาพ โรคแลุ่ะการบาดำเจ�บ

สถานท"-ทางาน / สถานปีระกอุบการปีลุ่อุดำโรค ปีลุ่อุดำภั�ย กายใจเปี,นส�ข

ระดำ�บเคร6อุข�ายพ�ฒนาท"ม

แผนส�ขภัาพติาบลุ่

ก�จกรรม ผลุ่ลุ่�พธ์)การพ�ฒนา

นว�ติกรรม/

ศ9นย)เร"ยนร9.

พ67นฐาน

พ�ฒนา

ดำ"

ดำ"มาก

ดำ"เย"-ยม

แผนงาน/ ก�จกรรม เปี'าหมายลุ่ดำNCD ,อุ�บ�ติ�เหติ� แลุ่ะอุ6-นๆ

กาหนดำมาติรการ

ส�งคม/ข.อุติกลุ่งร�วม

ปีร�บเปีลุ่"-ยนสภัาพแวดำลุ่.อุม

-เอุ67อุส�ขภัาพดำ" -ลุ่ดำจ�ดำเส"-ยง

อุ�นติราย

ส6-อุสารดำ.านส�ขภัาพในชี�มชีนเพ6-อุปีร�บ

พฤติ�กรรม -3อุ 2ส

-3ม 2ข 1ร

เฝึ'าระว�ง/ค�ดำกรอุง

• อัสำมี.• แผนสำ�ขึ้ภาพิ่ต�าบัล ก�จักรรมีสำ�ขึ้ภาพิ่ • การมี�สำ�วนร�วมีขึ้อัง อัปีที่.

แนวทางการดำาเน�นงาน ติาบลุ่จ�ดำการส�ขภัาพ

DHS

แนวทางการดำาเน�นงาน อุ�บ�ติ�เหติ�ทางถนน

ติาบลุ่จ�ดำการส�ขภัาพ

ส : สารสนเทศ-ข.อุม9ลุ่ภัาพรวม ระบบเฝึ'าระว�ง-ข.อุม9ลุ่สอุบสวนเชี�งลุ่<ก เหติ�การณ)สาค�ญติามเกณฑ์)การสอุบสวนอุ�บ�ติ�เหติ�ติามเกณฑ์)ขอุงสาน�กระบาดำว�ทยา เกณฑ์)ข.อุ 1 ค6อุ ติาย ≥ 5 รายเกณฑ์)ข.อุ 2 ค6อุ บาดำเจ�บ

≥ 15 รายเกณฑ์)ข.อุ 3 ค6อุ เหติ�การณ)ท"-น�าสนใจ

ส : ส�ดำเส"-ยงระบ�ปี$จจ�ยเส"-ยง/จ�ดำเส"-ยงใน พท.- กลุ่��มเปี'าหมายเส"-ยง- 3 ม 2 ข 1 ร (หมวก/เมา/มอุเติอุร)ไซ้ดำ)/เข�มข�ดำ/ข�บข"-เร�ว) -ทางแยก/ทางร�วม/ทางติรง ฯลุ่ฯ

ส : สหสาขา เลุ่6อุกมาติรการแก.ปี$ญหาท"-

ส : ส�ดำค�.ม แลุ่ะให.ชี�มชีนม" ส : ส�วนร�วม

-บ�งค�บใชี.กฏหมาย-มาติรการชี�มชีน/อุงค)กร-แก.ไขจ�ดำเส"-ยง-พ�ฒนาบร�การการร�กษา ER/EMS

ปีระเม�นผลุ่-เก�บข.อุม9ลุ่เฝึ'าระว�งการบาดำเจ�บ Injury Surveillance (รพท.)-รายงานการบาดำเจ�บ 19 สาเหติ� (รพชี.ท�กแห�ง)