Хронические Хронические обструктивные обструктивные

заболевания заболевания легких (ХОЗЛ):легких (ХОЗЛ):определение, классификация, определение, классификация,

диагностика, принципы терапиидиагностика, принципы терапии(согласно положений приказа №499 МОЗ Украины от 28.10.2003 г)(согласно положений приказа №499 МОЗ Украины от 28.10.2003 г)

ХОЗЛХОЗЛ - - это болезненное это болезненное

состояние, характеризуется состояние, характеризуется ограничением воздушного потокаограничением воздушного потока дыхательных путей, которое дыхательных путей, которое не не

является полностью обратимымявляется полностью обратимым. . Ограничение воздушного потока, как Ограничение воздушного потока, как правило, правило, прогрессируетпрогрессирует и связано с и связано с

необычным воспалительнымнеобычным воспалительным характером ответа легких на пылевые характером ответа легких на пылевые

частички или газычастички или газы..Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

В основе патогенеза ХОЗЛ лежит :В основе патогенеза ХОЗЛ лежит :

• Хроническое воспаление бронхов, паренхимы и Хроническое воспаление бронхов, паренхимы и

сосудов легких;сосудов легких;

• Дисбаланс протеаз-антипротеаз в легких;Дисбаланс протеаз-антипротеаз в легких;

• Оксидантный стресс (Оксидантный стресс (дисбаланс оксидантов-дисбаланс оксидантов-

антиоксидантов, повышение оксидантовантиоксидантов, повышение оксидантов););

• Клеточное воспаление - Клеточное воспаление - нейтрофилы, макрофаги, нейтрофилы, макрофаги,

Т-лимфоциты, эозинофилы, эпителиальные клеткиТ-лимфоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки

((повышение количества, выживаемости и активацииповышение количества, выживаемости и активации););

• Медиаторы воспаления - Медиаторы воспаления - лейкотриен Влейкотриен В4 4 (LTB(LTB44), ), IL-8, IL-8,

фактор некроза опухоли ( фактор некроза опухоли (TNFTNF ) ) и др и др.;.;

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

Ограничение дыхательного воздушного Ограничение дыхательного воздушного

потокапотока при ХОЗЛ обусловлено сочетанием при ХОЗЛ обусловлено сочетанием

поражения бронхов (обструктивный бронхит) и поражения бронхов (обструктивный бронхит) и

разрушением паренхимы (эмфизема легких), разрушением паренхимы (эмфизема легких),

соотношения которых индивидуально соотношения которых индивидуально

варьируют. Ремоделирование и сужение варьируют. Ремоделирование и сужение

бронхов, разрушение альвеолярных бронхов, разрушение альвеолярных

перегородок, уменьшение эластического ответа перегородок, уменьшение эластического ответа

легких способствует снижению возможности легких способствует снижению возможности

удерживать дыхательные пути открытыми при удерживать дыхательные пути открытыми при

выдохе.выдохе.Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

Патофизиология ХОЗЛ:

• Гиперсекреция слизи;Гиперсекреция слизи;

• Дисфункция мерцательного эпителия;Дисфункция мерцательного эпителия;

• Ограничение воздушного потока в Ограничение воздушного потока в

бронхах;бронхах;

• Чрезмерная воздушность легких;Чрезмерная воздушность легких;

• Нарушение газообмена;Нарушение газообмена;

• Легочная гипертензия;Легочная гипертензия;

• Легочное сердце.Легочное сердце.Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

Факторы риска развития ХОЗЛ:Факторы риска развития ХОЗЛ:

II. . Внешние факторы риска:Внешние факторы риска:

• Длительное табакокурение;Длительное табакокурение;• Промышленные и бытовые вредные выбросы;Промышленные и бытовые вредные выбросы;• Инфекции;Инфекции;• Низкий социально-экономический статус;Низкий социально-экономический статус;

II.II. Внутренние факторы риска:Внутренние факторы риска:

• Генетически обусловленные (дефицит Генетически обусловленные (дефицит -1- -1-

антитрипсина);антитрипсина);• Гиперреактивность бронхов; Гиперреактивность бронхов; • Недостаточное состояние развития легких.Недостаточное состояние развития легких.

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

Диагностика ХОЗЛ:Диагностика ХОЗЛ:

Основные жалобыОсновные жалобы::

• Хронический кашель Хронический кашель ((который со временем беспокоит все больше и больше, при этом его характер может меняться););

• Выделение мокроты Выделение мокроты (как правило, небольшое (как правило, небольшое количество, слизистая, после кашля);количество, слизистая, после кашля);

• Одышка Одышка (постепенно прогрессирующая);(постепенно прогрессирующая);

Физикальные признакиФизикальные признаки::

• Большая бочкообразная грудная клетка;Большая бочкообразная грудная клетка;• Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;• Ослабление дыхательных шумов;Ослабление дыхательных шумов;• Удлинение выдоха;Удлинение выдоха;

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

Диагностика ХОЗЛ:Диагностика ХОЗЛ:Рентгенологические признакиРентгенологические признаки::

• Легкие большого объема;Легкие большого объема;

• Низкое стояние диафрагмы;Низкое стояние диафрагмы;

• Узкая тень сердца;Узкая тень сердца;

• Увеличенное ретростернальное пространство;Увеличенное ретростернальное пространство;

• Иногда определяются эмфизематозные буллы.Иногда определяются эмфизематозные буллы.Исследование ФВДИсследование ФВД::

• ОФВОФВ11 ( (< 80% < 80% отот должного); должного);

• ФЖЕЛ;ФЖЕЛ;

• ОФВОФВ11/ФЖЕЛ (/ФЖЕЛ (< 70% < 70% отот должного) должного) - на ранних стадиях - на ранних стадиях

является объективным критерием;является объективным критерием;

• Остаточный объем легких/общая емкость легких Остаточный объем легких/общая емкость легких - на - на

поздних стадиях является объективным критерием;поздних стадиях является объективным критерием;Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

Уровни исследования при ХОЗЛ:Уровни исследования при ХОЗЛ:

Первый уровень:Первый уровень:

• Обычное исследование: спирометрия с анализом Обычное исследование: спирометрия с анализом

кривой «поток-объем» форсированного выдоха (кривой «поток-объем» форсированного выдоха (ОФВОФВ11, ,

ЖЕЛ, ФЖЕЛЖЕЛ, ФЖЕЛ););• Проба с бронхолитиками Проба с бронхолитиками ((22-агонист, холинолитик-агонист, холинолитик)) для для

определения обратимости бронхообструкции;определения обратимости бронхообструкции;• Рентгенография органов грудной клетки с целью Рентгенография органов грудной клетки с целью

выявления других причин бронхообструкции;выявления других причин бронхообструкции;• У изначально тяжелых больных определяют газовый У изначально тяжелых больных определяют газовый

состав кровисостав крови..

С целью мониторинга прогрессирования ХОЗЛ, оценки С целью мониторинга прогрессирования ХОЗЛ, оценки

эффективности лечебных мероприятий у конкретного эффективности лечебных мероприятий у конкретного

больного проводится больного проводится ежегодная спирометрияежегодная спирометрия

((обоснованиеобоснование: ежегодное снижение ОФВ1 у здоровых составляет : ежегодное снижение ОФВ1 у здоровых составляет <30 <30

мл, у больных ХОЗЛ - 30 -60 мл и большемл, у больных ХОЗЛ - 30 -60 мл и больше).).

Уровни исследования при ХОЗЛ:Уровни исследования при ХОЗЛ:Второй уровеньВторой уровень ( (ПРИ ЗАТРУДНЕНИЯХ В ДИАГНОСТИКЕПРИ ЗАТРУДНЕНИЯХ В ДИАГНОСТИКЕ):):

• Мониторинг ПСВМониторинг ПСВвыд.выд. ((пикфлоуметрияпикфлоуметрия)) и ОФВ и ОФВ11 ((спирометрияспирометрия););• Исследование бронхиального сопротивления, общей Исследование бронхиального сопротивления, общей

емкости легких и легочных объемов емкости легких и легочных объемов ((бодиплетизмографиябодиплетизмография););

• Определение гемоглобина и гематокрита;Определение гемоглобина и гематокрита;• ЭКГ.ЭКГ.

Третий уровеньТретий уровень ((направленный на специфическую для каждого направленный на специфическую для каждого больного идентификацию симптомов и признаковбольного идентификацию симптомов и признаков):):

• Полисомнография Полисомнография ((диагностика обструктивного сонного диагностика обструктивного сонного апноэапноэ););

• Исследование функции дыхательных мышц Исследование функции дыхательных мышц ((степень их степень их утомленияутомления););

• КТ легких КТ легких ((выявление эмфизематозных булл, бронхоэктазоввыявление эмфизематозных булл, бронхоэктазов););• Микробиологическое исследование мокроты Микробиологическое исследование мокроты ((гнойный гнойный

характер мокроты, выявление этиопатогеновхарактер мокроты, выявление этиопатогенов););• Уровень Уровень -1-антитрипсина -1-антитрипсина ((у молодых лиц с ХОЗЛу молодых лиц с ХОЗЛ).).

Дифдиагностика ХОЗЛ поводится с:Дифдиагностика ХОЗЛ поводится с:

• Бронхиальной астмой;Бронхиальной астмой;

• Необструктивным бронхитом;Необструктивным бронхитом;

• Бронхоэктатической болезнью;Бронхоэктатической болезнью;

• Муковисцидозом;Муковисцидозом;

• Туберкулезом;Туберкулезом;

• Облитерирующим бронхиолитом;Облитерирующим бронхиолитом;

• Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, Заболеваниями сердечно-сосудистой системы,

которые сопровождаются одышкой.которые сопровождаются одышкой.

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р.

Классификация ХОЗЛ:Классификация ХОЗЛ:

• При ХОЗЛ выделяется При ХОЗЛ выделяется 4 стадии4 стадии согласно степени согласно степени

тяжести заболевания;тяжести заболевания;

• Стадийность базируется на данных обследования Стадийность базируется на данных обследования

больного в больного в клинически стабильныйклинически стабильный период, при период, при

отсутствии обострения заболевания;отсутствии обострения заболевания;

• При разделении на стадии учитываются При разделении на стадии учитываются клиническиеклинические

признаки заболевания, признаки заболевания, функциональные функциональные

характеристики бронхообструктивного синдрома;характеристики бронхообструктивного синдрома;

Данный подход позволяет разрабатывать и Данный подход позволяет разрабатывать и

последовательно выполнять план базисной терапии последовательно выполнять план базисной терапии ХОЗЛ.ХОЗЛ.

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р

Классификация ХОЗЛ:Классификация ХОЗЛ:Стадия, течениеСтадия, течение Характеристика ХОЗЛ

- - ОФВОФВ11 80% от должного 80% от должного- ОФВ- ОФВ11/ФЖЕЛ < 70%/ФЖЕЛ < 70%- обычно, но не всегда, хронический кашель, - обычно, но не всегда, хронический кашель,

выделение мокротывыделение мокроты

II,легкоелегкое

- 50% - 50% <<ОФВОФВ11 < 80% от должного < 80% от должного- ОФВ- ОФВ11/ФЖЕЛ < 70%/ФЖЕЛ < 70%- Симптомы прогрессируют, появляется одышка при - Симптомы прогрессируют, появляется одышка при

физической нагрузке во время обострений физической нагрузке во время обострений

IIII,средней средней тяжеститяжести

- 30% - 30% <<ОФВОФВ11 < 50% от должного < 50% от должного- ОФВ- ОФВ11/ФЖЕЛ < 70%/ФЖЕЛ < 70%- Увеличение одышки, повторные обострения, - Увеличение одышки, повторные обострения,

которые ухудшают качество жизни больных.которые ухудшают качество жизни больных.

IIIIII,тяжелоетяжелое

IVIV,

очень очень

тяжелоетяжелое

- ОФВ- ОФВ11 < 30% от должного, ОФВ < 30% от должного, ОФВ11/ФЖЕЛ < 70%*, или /ФЖЕЛ < 70%*, или хроническая дыхательная недостаточность, хроническая дыхательная недостаточность, правожелудочковая сердечная недостаточностьправожелудочковая сердечная недостаточность

- Дальнейшее прогрессирование симптомов, качество - Дальнейшее прогрессирование симптомов, качество жизни значительно нарушено, обострения могут жизни значительно нарушено, обострения могут угрожать жизни.угрожать жизни.

Примечание*:Примечание*: при очень тяжелом течении при очень тяжелом течении ХОЗЛ диагностическая ХОЗЛ диагностическая ценность ОФВценность ОФВ11/ФЖЕЛ утрачивается ./ФЖЕЛ утрачивается .

Степень тяжести обострения оценивается по:Степень тяжести обострения оценивается по:

-- Показателям ФВД (снижение ПОСПоказателям ФВД (снижение ПОСвыд.выд. <100 <100 л/мин или ОФВл/мин или ОФВ11< 1< 1л л

указуказыывают на тяжелое обострение);вают на тяжелое обострение);

-- Показателям газов артериальной крови:Показателям газов артериальной крови:

PaOPaO22 < 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) и/или SaO < 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) и/или SaO22 <90% <90% с/безс/без PaCO PaCO22 >> 6,7 кПа (50 мм рт.ст.) 6,7 кПа (50 мм рт.ст.)

указывают на наличие дыхательной недостаточности;указывают на наличие дыхательной недостаточности; PaOPaO2 2 < 6,7кПа (50 мм рт.ст.), PaCO< 6,7кПа (50 мм рт.ст.), PaCO2 2 > > 9,3кПа (70 мм рт.ст.) и 9,3кПа (70 мм рт.ст.) и pH <pH <7,307,30 указывают на указывают на

ситуацию, которая угрожает жизни и предусматривает немедленное ситуацию, которая угрожает жизни и предусматривает немедленное вмешательство и постоянный мониторинг;вмешательство и постоянный мониторинг;

- - Рентгенисследование органов грудной клетки позволяет Рентгенисследование органов грудной клетки позволяет

определить такие осложнения, как пневмония, или другую определить такие осложнения, как пневмония, или другую патологию с подобными симптомами;патологию с подобными симптомами;

- - ЭКГ - помогает верифицировать гипертрофию правого желудочка, ЭКГ - помогает верифицировать гипертрофию правого желудочка,

аритмии, эпизоды ишемии;аритмии, эпизоды ишемии;

- - Исследование мокроты и антибиотикограмма (идентификация Исследование мокроты и антибиотикограмма (идентификация

возбудителя в случае, если нет ответа на начальную эмпирическую возбудителя в случае, если нет ответа на начальную эмпирическую терапию антибиотиками);терапию антибиотиками);

-- Биохимическое исследование крови позволяет определить Биохимическое исследование крови позволяет определить

электролитные нарушения, нарушения питания.электролитные нарушения, нарушения питания.

Показания к госпитализации больных с ХОЗЛ:Показания к госпитализации больных с ХОЗЛ:

• Значительное усугубление симптомов, внезапное Значительное усугубление симптомов, внезапное

развитие одышки в покое, тяжелое течение ХОЗЛ;развитие одышки в покое, тяжелое течение ХОЗЛ;

• Выявление новых физикальных признаков (цианоз, Выявление новых физикальных признаков (цианоз,

периферические отеки);периферические отеки);

• Низкий ответ на начальную терапию при обострении;Низкий ответ на начальную терапию при обострении;

• Тяжелая сопутствующая патология;Тяжелая сопутствующая патология;

• Возникновение аритмии;Возникновение аритмии;

• Отсутствие возможности достоверно верифицировать Отсутствие возможности достоверно верифицировать

диагноз;диагноз;

• Неудовлетворительное лечение в домашних условиях Неудовлетворительное лечение в домашних условиях

((неэффективность лечения на протяжении 10-ти днейнеэффективность лечения на протяжении 10-ти дней););

Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р

Основные принципы терапии ХОЗЛ:Основные принципы терапии ХОЗЛ:

• Постепенное наращивание интенсивности лечения в Постепенное наращивание интенсивности лечения в

зависимости от степени тяжести заболевания;зависимости от степени тяжести заболевания;• Регулярность, постоянство базовой терапии Регулярность, постоянство базовой терапии

соответственно степени тяжести заболевания;соответственно степени тяжести заболевания;• Индивидуально вариабельный ответ на лечение Индивидуально вариабельный ответ на лечение

включает регулярное проведение мониторинга;включает регулярное проведение мониторинга;

После установления диагноза ХОЗЛ на любой из его После установления диагноза ХОЗЛ на любой из его стадий необходимо (больному) прекратить курение и стадий необходимо (больному) прекратить курение и (врачу) направить все усилия на лечение обструкции.(врачу) направить все усилия на лечение обструкции.

Фармакотерапия ХОЗЛ назначается с целью Фармакотерапия ХОЗЛ назначается с целью профилактики и контроля симптомов, снижения частоты профилактики и контроля симптомов, снижения частоты и тяжести обострений, развития осложнений заболевания и тяжести обострений, развития осложнений заболевания и их тяжести, повышение толерантности к физической и их тяжести, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни больного.нагрузке и улучшение качества жизни больного.

Лечебные режимы при ХОЗЛ специфичны Лечебные режимы при ХОЗЛ специфичны для отдельных больных и связаны с:для отдельных больных и связаны с:

• Тяжестью симптомов;Тяжестью симптомов;

• Тяжестью нарушений ФВД;Тяжестью нарушений ФВД;

• Частотой и тяжестью обострений;Частотой и тяжестью обострений;

• Наличием осложнений ХОЗЛ;Наличием осложнений ХОЗЛ;

• Наличием сопутствующей патологии;Наличием сопутствующей патологии;

• Общим состоянием здоровья.Общим состоянием здоровья.Наказ 499 МОЗ України від 28.10.2003 р

Лечение ХОЗЛ:Лечение ХОЗЛ:I. Бронхолитики:

• Занимают Занимают главное местоглавное место в симптоматической терапии в симптоматической терапии

ХОЗЛ;ХОЗЛ;

• Назначаются как регулярно, Назначаются как регулярно, базиснобазисно с целью с целью

предупреждения или уменьшения персистирующих предупреждения или уменьшения персистирующих

симптомов, так и «симптомов, так и «по требованиюпо требованию» для снятия » для снятия

отдельных, острых симптомов;отдельных, острых симптомов;

• Преимущество отводится Преимущество отводится ингаляционнымингаляционным формам формам

бронхолитиков, при назначении высоких доз бронхолитиков, при назначении высоких доз

рекомендуется использовать спейсер большого рекомендуется использовать спейсер большого

объема или небулайзер для лучшей доставки объема или небулайзер для лучшей доставки

препарата к бронхам и уменьшения побочных препарата к бронхам и уменьшения побочных

эффектов вследствие системного действия;эффектов вследствие системного действия;

• Выбор между Выбор между 22-агонистом (-агонистом (сальметерол,сальметерол, фенотерол- менее фенотерол- менее

селективныйселективный), холинолитиками (), холинолитиками (ипратропиума бромидипратропиума бромид), ),

теофиллином или их комбинация зависит от теофиллином или их комбинация зависит от

эффективности и индивидуального ответа на них для эффективности и индивидуального ответа на них для

снятия симптомов и возникновения побочных снятия симптомов и возникновения побочных

эффектов.эффектов.• Теофиллины короткого и пролонгированного действия Теофиллины короткого и пролонгированного действия

обладают менее выраженным бронхолитическим действием, обладают менее выраженным бронхолитическим действием, более токсичные в терапевтических дозах, требуют более токсичные в терапевтических дозах, требуют мониторинга их концентрации в сыворотке крови.мониторинга их концентрации в сыворотке крови.

• Комбинация бронхолитиков (Комбинация бронхолитиков (сальбутамол+ипратропиума бромид сальбутамол+ипратропиума бромид

или фенотерол+ипротропиума бромидили фенотерол+ипротропиума бромид), могут повысить ), могут повысить

эффективность и снизить риск появления побочных эффектов эффективность и снизить риск появления побочных эффектов

по сравнению с увеличением дозы одного из бронхолитиков;по сравнению с увеличением дозы одного из бронхолитиков;

Лечение ХОЗЛ:Лечение ХОЗЛ:I. Бронхолитики:

Лечение ХОЗЛ:Лечение ХОЗЛ:I. Бронхолитики:

Ингаляционный бронхолитик - Ингаляционный бронхолитик - 22-агонист -агонист

пролонгированного действия пролонгированного действия сальметерол сальметерол более более

эффективный при ХОЗЛ и удобный при использовании в эффективный при ХОЗЛ и удобный при использовании в

сравнении с бронхолитиками короткого действия. сравнении с бронхолитиками короткого действия.

Длительное плановое применение сальметерола Длительное плановое применение сальметерола

улучшает ФВД, уменьшает симптомы и частоту улучшает ФВД, уменьшает симптомы и частоту

обострений ХОЗЛ, улучшает качество жизни больных, это обострений ХОЗЛ, улучшает качество жизни больных, это

позволяет использовать его уже на ранних стадиях позволяет использовать его уже на ранних стадиях

заболевания. Сальметерол- заболевания. Сальметерол- препарат первой линиипрепарат первой линии в в

терапии ХОЗЛ.терапии ХОЗЛ.

Лечение ХОЗЛ:Лечение ХОЗЛ:II. Глюкокортикостероиды (ГКС):

• Используются в плановой терапии ХОЗЛ Используются в плановой терапии ХОЗЛ III-IVIII-IV степени тяжести; степени тяжести;• Преимущество отводится ингаляционным формам ГКС; Преимущество отводится ингаляционным формам ГКС;

Основные лекарственные формы ГКСОсновные лекарственные формы ГКС::

1.1. Системные: Системные: преднизолон, метилпреднизолонпреднизолон, метилпреднизолон ((назначаются при обострении, не рекомендуется использовать для назначаются при обострении, не рекомендуется использовать для

базисной терапиибазисной терапии););2.2. Ингаляционные: Ингаляционные: беклометазон, будесонид, беклометазон, будесонид, флутиказонфлутиказон применяют для базисной терапии и при обострениях в применяют для базисной терапии и при обострениях в

высоких дозахвысоких дозах;;3.3. Ингаляционные ГКС в сочетании с Ингаляционные ГКС в сочетании с 22-агонистам -агонистам

пролонгированного действия илипролонгированного действия или СЕРЕТИДСЕРЕТИД назначают в качестве назначают в качестве

базисной терапии при базисной терапии при III-IVIII-IV стадиях заболевания (ОФВстадиях заболевания (ОФВ11 <<50% от 50% от

должного) и повторных обострениях в анамнезе;должного) и повторных обострениях в анамнезе;

4.4. При тяжелых обострениях ХОЗЛ При тяжелых обострениях ХОЗЛ назначают системные, назначают системные,

или ингаляционные ГКС, или или ингаляционные ГКС, или СЕРЕТИДСЕРЕТИД..

Лечение ХОЗЛ:Лечение ХОЗЛ:III. Препараты других фармакологических групп:

•Противовоспалительные нестероидные препараты: Противовоспалительные нестероидные препараты: фенспиринфенспирин. . Назначают при нетяжелом обострении и для базисной Назначают при нетяжелом обострении и для базисной

терапии на протяжении 2-5 месяцев после перенесенного обострения терапии на протяжении 2-5 месяцев после перенесенного обострения ХОЗЛ при ХОЗЛ при I-III-II стадиях заболевания.стадиях заболевания.

•Противогриппозная вакцинаПротивогриппозная вакцина ( (может уменьшать тяжесть может уменьшать тяжесть

заболевания и смертность у больных ХОЗЛзаболевания и смертность у больных ХОЗЛ). ). Проводится ежегодно 1 Проводится ежегодно 1 или 2 раза в годили 2 раза в год..1-антитрипсин заместительная терапия 1-антитрипсин заместительная терапия ((у пациентов у пациентов

молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности 1-антитрипсина и верифицированной эмфиземе. Не рекомендуется 1-антитрипсина и верифицированной эмфиземе. Не рекомендуется

для лечения ХОЗЛ, несвязанного с дефицитом для лечения ХОЗЛ, несвязанного с дефицитом 1-антитрипсина1-антитрипсина).).•Антиоксиданты - Антиоксиданты - NN- ацетилцистеин уменьшает частоту - ацетилцистеин уменьшает частоту

обостренийобострений.. Рекомендуется назначать пациентам с Рекомендуется назначать пациентам с

рецидивирующими обострениямирецидивирующими обострениями. . •Антибиотики - Антибиотики - назначают при подтвержденном обострении назначают при подтвержденном обострении

ХОЗЛХОЗЛ..

Лечение ХОЗЛ:Лечение ХОЗЛ:IV. IV. Оксигенотерапия:Оксигенотерапия:

Назначается больным с очень тяжелой (Назначается больным с очень тяжелой (IV)IV) стадией стадией ХОЗЛ:ХОЗЛ:

1. 1. Длительная плановая оксигенотерапия ( Длительная плановая оксигенотерапия ( >> 15часов/сутки 15часов/сутки);); 2. Оксигенотерапия при физической нагрузке;2. Оксигенотерапия при физической нагрузке; 3. Оксигенотерапия для снятия симптомов острой 3. Оксигенотерапия для снятия симптомов острой

одышки (одышки (например, при тяжелом обострениинапример, при тяжелом обострении);); Оксигенотерапия Оксигенотерапия направлена на повышение базального уровнянаправлена на повышение базального уровня

PaOPaO22,, как минимум докак минимум до 60 60 мм рт.ст. в покое и/илимм рт.ст. в покое и/или SaOSaO22 как как

минимумминимум 90%90%.. АбсолютнАбсолютными показаниями для длительной ыми показаниями для длительной

малопоточной оксигенотерапии являются: малопоточной оксигенотерапии являются: PaOPaO22 <55 <55 мм рт. ст.,мм рт. ст., или или

SaOSaO22 89% с/без гиперкапнии, или 89% с/без гиперкапнии, или PaOPaO22 55-60 55-60 мм рт. ст.,мм рт. ст., или или SaOSaO22

89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков вследствие сердечно-сосудистой недостаточности, или вследствие сердечно-сосудистой недостаточности, или полицитемии (Ht >полицитемии (Ht >55%).55%).

Лечение ХОЗЛ:Лечение ХОЗЛ:IV. IV. Оксигенотерапия :Оксигенотерапия :

Использование длительной оксигенотерапии у тяжелых Использование длительной оксигенотерапии у тяжелых

больных ХОЗЛ с хронической дыхательной больных ХОЗЛ с хронической дыхательной

недостаточностью способствует:недостаточностью способствует:• предупреждению развития легочной гипертензии;предупреждению развития легочной гипертензии;• повышает толерантность к физической нагрузке;повышает толерантность к физической нагрузке;• улучшает психоэмоциональное состояние;улучшает психоэмоциональное состояние;• повышает выживаемость.повышает выживаемость.

V. V. Хирургическое лечение:Хирургическое лечение:

Буллэктомия при наличии эмфизематозных булл Буллэктомия при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшает ФВД. приводит к уменьшению одышки и улучшает ФВД.

Перед проведением хирургического вмешательства необходимо Перед проведением хирургического вмешательства необходимо исследовать ФВД, газообмен и определиться относительно исследовать ФВД, газообмен и определиться относительно

безопасности этого метода лечениябезопасности этого метода лечения..

Лечение ХОЗЛ:Лечение ХОЗЛ:VI. VI. Реабилитация:Реабилитация:

Реабилитационные программы при ХОЗЛ направлены на:Реабилитационные программы при ХОЗЛ направлены на:• уменьшение симптомов заболевания;уменьшение симптомов заболевания;• уменьшение потери веса;уменьшение потери веса;• уменьшение мышечной слабости;уменьшение мышечной слабости;• уменьшение проявлений депрессии и социальной уменьшение проявлений депрессии и социальной

изоляции тяжелых больных;изоляции тяжелых больных;• улучшение качества жизни больных ХОЗЛ;улучшение качества жизни больных ХОЗЛ;• индивидуальный подбор дыхательной гимнастики;индивидуальный подбор дыхательной гимнастики;• поддержание нормальной массы тела;поддержание нормальной массы тела;• физический тренинг;физический тренинг;• консультации относительно питания пациента;консультации относительно питания пациента;

Реабилитационные программы должны быть Реабилитационные программы должны быть длительными и направленными на обучение и длительными и направленными на обучение и

поддержку больного ХОЗЛ.поддержку больного ХОЗЛ.

Принципиальная схема фармакотерапии ХОЗЛ:Принципиальная схема фармакотерапии ХОЗЛ:

I I стадиястадия II II стадиястадия III III стадиястадия IV IV стадиястадия

Прекратить курение, избегать факторов риска, противогриппозная Прекратить курение, избегать факторов риска, противогриппозная

вакцинация. Назначить бронхолитики короткого действия при вакцинация. Назначить бронхолитики короткого действия при

необходимости.необходимости.

Добавить планово бронхолитик Добавить планово бронхолитик

пролонгированного действия+реабилитацияпролонгированного действия+реабилитация

Добавить ингаляционный ГКСДобавить ингаляционный ГКС

При ХДН При ХДН добавитьдобавить

длительную Одлительную О22 терапию.терапию.

Рассмотреть Рассмотреть вопрос о вопрос о

хирургическом хирургическом лечении.лечении.

Примеры формулировки диагнозов:Примеры формулировки диагнозов:

ХОЗЛ: ХОЗЛ: II II стадия стадия (хронический (хронический

обструктивный бронхит, эмфизема),обструктивный бронхит, эмфизема), фаза фаза

обострения, ЛН обострения, ЛН I cI cт.т.

ХОЗЛ: ХОЗЛ: IV IV стадия стадия (хронический (хронический

обструктивный бронхит, эмфизема, обструктивный бронхит, эмфизема,

пневмосклероз)пневмосклероз),, фаза обостренияфаза обострения. .

Хроническое легочное сердце Хроническое легочное сердце

(декомпенсация). ЛН (декомпенсация). ЛН II cII cт. НК т. НК IIII ст. ст.