Upload
nathaniel-glenn
View
54
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Третичный перитонит :. Взгляд из 200 7 г. Доктор медицинских наук, Доцент Левчук А.Л. Перитонит. - Первичный – моноинфекция при тяжелых сопутствующих заболеваниях. - Вторичный – 80% всех перитонитов, внебольничные возбудители. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Третичный перитонит:
Доктор медицинских наук,
Доцент Левчук А.Л.
Взгляд из 2007 г.
Перитонит
- Первичный – моноинфекция при тяжелых сопутствующих заболеваниях
- Вторичный – 80% всех перитонитов, внебольничные возбудители
-Третичный – 10-15% всех перитонитов, оппортунистические возбудители
Определение
• Термин «третичный перитонит» впервые предложил Rotstein O.D. 1986
Определение (1)
• Под «третичным перитонитом» понимается любое проявление инфекционного процесса в брюшной полости, развивающееся после эпизода «вторичного перитонита»
Sawyer R.G.2002
Определение (2)
• Под «третичным перитонитом» понимается воспалительный процесс в брюшной полости, развивающийся после эпизода «вторичного перитонита», имеющего свою, отличную от вторичного, микрофлору, характеризующегося неспособностью к локализации процесса и отсутствием непосредственного очага
Meakins J.L.2002
Третичный перитонит: диагностика
Под третичным перитонитом понимается инфекционно-воспалительный процесс в брюшной полости, сохраняющийся через 48 часов после выполненного в полном (необходимом) объеме оперативного вмешательства
A.Nathens, et all, 1998
Инфекция
Гиперреакция
Адекватный ответ
Гипореакция
SIRS, сепсисшок
Контроль за инфекцией
Неконтролиринфекция
Варианты течения инфекционного процесса
Клинические признаки
• Несоответствие степени воспалительной реакции объективным данным
• Температура тела ↕
• ЧСС ↑
• ЧДД ↑
• А/Г ↓↓
Дифференциальная диагностика
Вторичный Третичный
Реакция местная и системная на
локальный патологический
процесс(Адекватная или гиперреакция)
Неспособность к адекватной реакции на
патологический процесс
(Гипореакция)
Патогенез сепсиса
2 1
ТравмаСВР КПР
3 1 2 3
1. Умеренная реакция2. Средняя степень 3. Выраженная активность
R.Bone et al 1997
САР
Патогенез вторичного перитонита
Противовоспалцитокины
Провоспалцитокины
Гомеостаз
Патогенез третичного перитонита
Противовоспалцитокины
Провоспалцитокины
Гомеостаз
Макрофагальная реакция
Макрофаг
Резерв провоспалительЦитокинов(TNF, IL-12..)
Антигенпрезент.Способность(HLA-DR, HLA-DP..)
IFNγ, GM-CSF
IL-10, PG, катехоламины,Апоптотич.материалы …
+
-
Иммунная компетентностьHLA-DR мон, TNF/IL-12, Th1/Th2
ВоспалениеTNF, IL-6 плазма
Инфекцияпрокальцитонин
Повреждение тканейIL-6, E-selectin
Иммунологический мониторинг при сепсисе
методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных
контролируемых рандомизированных
исследованиях
Лечение
Тяжелый сепсис: стандарты терапии
• Гемодинамическая поддержка
• Профилактика язвенного поражения ЖКТ
• Инсулинотерапия• Гормонотерапия• Снижение объема
вентиляции при PEEP до 6 мл/кг
• Устранение очага
инфекции
• Антибактериальная
терапия
• Седация
• Анальгезия
• Коррекция реологических
свойств крови
• Нутритивная поддержка
Хирургический контроль над источником
перитонита
Источник третичного перитонита
• Хирургический– Абсцесс– Затек– Внутренний свищ
Использование всех методов диагностики с целью радикальной санации
Источник третичного перитонита
• Нехирургический– Неконтролируемое прогрессирование
инфекции вызванное маловирулетной оппортунистической микрофлорой
Микробиология вторичного и третичного перитонита
A.Nathens, et all, 1998
0
20
40
60
Вторичныйперитонит (%)Третичныйперитонит (%)
Возбудители перитонита
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
0102030405060708090
100
Цеф
азолинЦ
ефотаксим
Цеф
тазидимЦ
ипрофлоксацин
Гентам
ицинА
мок/клав
Меропенем
ВторичныйТретичный
Чувствительность E.coli к антибиотикам
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
0102030405060708090
100
Вторичный
Третичный
Чувствительность Klebsiella spec. к антибиотикам
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
0102030405060708090
100
Цеф
азолин
Цеф
отаксимЦ
ефтазидим
Ципроф
локсацинГ
ентамицин
Ам
ок/клав
Меропенем
Вторичный
Третичный
Чувствительность Pseudomonas aerug. к антибиотикам
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
0102030405060708090
Цеф
азолинЦ
ефотаксим
Цеф
тазидимЦ
ипрофлоксацин
Гентам
ицинА
мок/клав
Меропенем
Вторичный
Третичный
Чувствительность Enterococcus faecalis к антибиотикам
С.Шляпников, И.Ефимова, 2001
1
23
4 5 6 7
Динамика микроорганизмов при третичном перитоните
1.E.coli, 2. B.fragilis, 3. Pseudomonas, 4. Enterobacter, 5. Enterococcus 6. Candida 7. S.epidermidis
A.Nathens, et all, 1998
Антибиотикотерапия ИА инфекций
• Монотерапия– Амоксациллина/
клавуланат– Ампициллина
сульбактам– Карбапенемы– Защищенные
уреидопенициллины
• Комбинация– АГ+ антианаэроб– Азтреонам+клинда
мицин– Цефуроксим +
метронидазол– ФХI +
метронидазол– ЦСIII-IV +
антианаэроб
Mazuski et al 2002
Достоверных различий нет – 1 ур-нь!
Гр- нозокомиальные патогены в ОРИТ (РФ)
12,5
6,9
7,6
10
14,6
18,4
30
0 20 40
P.aeruginosa
E .c oli
K .pneumoniae
Proteus. Spp
Enterobac .spp
Ac inetobac .spp
Другие
Л.С.Страчунский и соавт 2003
Резистентность Гр- нозокомиальных патогенов
0
20
40
60
80
100
Ps.aerugin
E.coli
K .pneumon
Proteus
Л.М.Страчунский и соавт. 2003
Антибактериальная терапияИнтраабдоминальный сепсис
SAPS<15
Антибактериальная терапияИнтраабдоминальный сепсис
SAPS<15
• Аминогликозиды III + фторхинолоны
• цефоперазон + сульбактам
При отсутствии чувствительности:
• Карбапенемы ±ванкомицин (линезолид)
• Цефепим + метронидазол ± ванкомицин(линезолид)
Третичный перитонит
Антибактериальная терапияИнтраабдоминальный сепсис SAPS15
• Карбапенемы± ванкомицин (линезолид)
• Цефепим + метронидазол ± ванкомицин
(линезолид)
Третичный перитонит
Иммунокорригирующая терапия
! В настоящее время эффективной с позиций доказательной медицины является только заместительная
терапия с использованием обогащенных иммуноглобулинов
Иммунокоррекция
При поступленииЧерез неделю после
начала терапии
Выводы
• «Третичный перитонит» (1)- любое проявление воспалительного процесса в брюшной полости после эпизода вторичного – позволяет изучить всю совокупность «возвратного» перитонита.
Диагностика на основании клинических критериев
Выводы
• «Третичный перитонит» (2)- перитонит без источника и без тенденции к локализации – крайняя степень истощения провосп. цитокинов и входит в (1). -
Достоверная верификация на основе иммунологических
критериев
Выводы Стандартное описание случая:
– Сохранение воспалительного процесса в брюшной полости через 48 часов и > после выполненной операции по поводу вторичного перитонита в достаточном объеме;
– Выделение оппортунистической микрофлоры (CNS, Candida, Ps.aeruginosa и тд.).
Выводы
• Третичный перитонит – нозокомиальная реальность ОРИТ
• Возбудители – оппортунистические высокорезистентные возбудители
• В основе – иммунологическая несостоятельность
• Доказанной – заместительная иммунотерапия