Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных

Кочергина Г.А.

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СИСТЕМЕ ОМС ФОНДА И СМО ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ

И ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

Ст. 34 ФЗ № 326 от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

Одной из основных задач деятельности ТФОМС МО является защита прав граждан, застрахованных по

ОМС, на получение доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи, выявление

проблем, связанных с доступностью и качеством медицинской помощи, порядком её оказания и внесение

предложений территориальным органам управления здравоохранения и Министерству здравоохранения

Московской области для принятия ими управленческих решений по совершенствованию организации и

повышения качества медицинской помощи

Законодательно-нормативная база, регламентирующая деятельность по защите прав застрахованных

Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Федеральный закон Российской Федерации от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"

Закон Московской области от 05.10.2006 г. №164/2006-03 «О рассмотрении обращений граждан»

Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2011г. № 230 « Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г № 158н «Об утверждении правил ОМС»

Московская областная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (в редакции постановления Правительства Московской области от 11.02.2014 № 46/4)

Приказ Федерального фонда ОМС от 16.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности №ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС»

Приказ Федерального фонда ОМС от 16.08.2011 № 146 «Об утверждении формы отчетности» (в том числе и медицинские организации)

Приказ Федерального фонда ОМС от 26.12.2011 № 243 «Об оценке деятельности страховых медицинских организаций»

Основные направления деятельности ТФОМС МО и СМО в соответствии с

законодательством РФТерриториальный

фонд обязательного медицинского

страхования

Защита прав застрахованных лиц вне территории страхования

Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций по защите прав

застрахованных лиц

Контроль за экспертной деятельностью страховых медицинских организаций

посредством проведения реэкспертизы

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам вне территории

страхования

Страховые медицинские организации

Защита прав застрахованных лиц на территории страхования

Контроль объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи застрахованным лицам на

территории страхования

Деятельность ТФОМС МО и СМО по защите прав застрахованных лиц в системе ОМС

• Средства печати;• Радио и телевидение;

• Интернет-сайты;• Средства наглядной информации: плакаты,

буклеты, памятки, информационные листы

• Московская областная Дума;• Министерство здравоохранения

Московской области;• Аппарат Уполномоченного по

правам человека в Московской области;

• Московским областным объединением организаций профсоюзов;

• Обществом ветеранов Великой Отечественной войны;

• Общества больных страдающих ХПН, сахарным диабетом и т.д.

• Обществом инвалидов;• Организация и проведение

«круглых столов».

Виды контроля:• МЭК• МЭЭ• ЭКМП• реэкспертиза

• Рассмотрение устных и письменных заявлений, жалоб;

• Выезды в МО по фактам обращений;

• Личные приемы населения;• Консультации в онлайн

режиме, в том числе с разрешением проблемы;

• Юридическая помощь и участие в судебных процессах в качестве третьего лица;

• Личные приемы населения.

Работа с обращениями застрахованных лиц с

использованием разных методов

Осуществление экспертной деятельности

Работа по информированию

застрахованных лиц и проведению

социологических опросов

Взаимодействие с органами

государственной и муниципальной власти,

общественными организациями

Ст. 16 ФЗ № 326 определены основные права застрахованных лиц

ПРАВО НА

ЗАЩИТУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

ЗАЩИТУ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ В СИСТЕМЕ ОМС

ПОЛУЧЕНИЕ ОТ МО, СМО, ТФОМС ДОСТОВЕРОНОЙ ИНФОРМАЦИИ О ВИДАХ, КАЧЕСТВЕ И УСЛОВИЯХ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕД. ПОМОЩИ

ВОЗМЕЩЕНИЕ МО УЩЕРБА, ПРИЧИНЁННОГО В СВЯЗИ С НЕИСПОЛНЕНИЕМ ИЛИ

НЕНАДЛЕЖАЩИМ ИСПОЛНЕНИЕМ СВОИХ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ВОЗМЕЩЕНИЕ МО ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ, ЗАТРАЧЕННЫХ НА

ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС

В соответствии с «Договором на

оказание и оплату медицинской

помощи по ОМС»

Права застрахованных лиц

Выбор

Бесплатно

Страховой медицинской организации

Медицинской организации

Врача

Медицинская помощь

Лекарственное обеспечение

СтационарПоликлиникаНа дому

Восстановительное лечение и

реабилитация

Медицинская транспортировка

Скорая и неотложная

помощь

СправкиДиспансеризация

Дневной стационар

Отказ от медицинской помощи

Получение информации о состоянии своего здоровья

Стационар

Скорая, неотложная и плановая

Утверждено 323-ФЗ от

21.11.2011 г.

Застрахованное лицо

Министерство здравоохранения МО и МЗ РФ

Органы Управления здравоохранениемТФОМС МО

Росздравнадзор и его отделенияКоординационный Совет по защите прав граждан

Страхователи

СМОМедицинские организации

Профессиональные медицинские ассоциации

Общественные организации (общество инвалидов и т.д.)

ФОМС

Уполномоченный по правам человека МО и РФ

Московская областная Дума

суди

прокуратура

Защита прав застрахованных лицв сфере обязательного медицинского страхования

Судебный уровеньДосудебный уровень

Право застрахованных лиц на получение медицинской помощи на платной основе в медицинских организациях, в том числе, участвующих в реализации программы обязательного

медицинского страхования

Действующим законодательством РФ предусмотрена реализация этого права гражданина и возможность оказания медицинской помощи на платной основе медицинскими организациями.

• Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

• При этом, пунктом 6 статьи 84 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг, не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы ОМС.

Обеспечение права на информированность застрахованных лиц в системе ОМС Московской области

Проведение «Дней открытых дверей»

Представительства в медицинских организациях

Средства массовой информации

Средства печати

Радио и телевидение («RTV»

Подмосковье)

Интернет-сайты ТФОМС МО и СМО

Проведение устных социологических опросов населения в медицинских

организациях, предприятиях, учебных заведениях и посредством интернет-

ресурсов

Информационно-справочные службы ТФОМС МО и СМО,

включая федеральные круглосуточные бесплатные

телефоны и телефоны «горячей линии»

Организация и проведение

«круглых столов» и встреч в

муниципальных образованиях и в

рамках медицинских

округов

Взаимодействие ТФОМС МО с органами

государственной и муниципальной власти,

общественными организациями

Средства наглядной информации:

плакаты, буклеты, памятки,

информационные листы

В общественных приемных

председателя партии «Единая Россия», представителей

Губернатора

Встреча с населением в организациях и предприятиях

Московским областным

объединением организаций профсоюзов

Обществом ветеранов Великой

Отечественной войны

Обществами: инвалидов и семей имеющих детей инвалидов, больных

ХПН, гемофилией, сахарным диабетом

Личный прием застрахованных лиц

Министерство здравоохранения

Московской области

Московская областная

Дума

Общественные организации

Аппарат Уполномоченного по

правам человека в Московской области

Требования к медицинским организациям по информированию застрахованных лиц в соответствии с

Законом об ОМС в РФ

Наличие официал

ьного интернет-

сайта и информа

ции следующ

его содержан

ия

•О режиме работы МО;•Об условиях оказания

медицинской помощи, установленных Программой ОМС;

•О видах оказываемой медицинской помощи;

•О показателях доступности и качестве медицинской помощи;

•О перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи;

•О перечне льготных лекарственных препаратов, отпускаемых по рецептам.

Наличие информационных стендов в

МО и информа

ции следующ

его содержа

ния

•О режиме работы МО;

•Об условиях оказания медицинской помощи, установленных Программой ОМС;

•О видах оказываемой медицинской помощи;

•О показателях доступности и качестве медицинской помощи;

•О ПЖНВЛС при оказании стационарной медицинской помощи;

•О перечне льготных лекарственных препаратов, отпускаемых по рецептам.

Статья 79. ФЗ №323 Обязанности медицинских организаций при оказании

медицинской помощи

п.3. информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

п.6. предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;

Экспертиза оказанной медицинской помощи, как одно из направлений деятельности экспертных служб СМО и

Фонда по оценке реализации прав застрахованных лиц на доступную, бесплатную, качественную медицинскую

помощь в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с

Программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Статья 40 п. 2 Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль осуществляется в соответствии с

«Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи», установленным Федеральным

фондом (приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230 (в редакции от 16.08.2011 № 144).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

МЭЭ – медико-экономическая

экспертиза

МЭК – медико-экономический контроль

ЭКМП – экспертиза качества медицинской помощи

Медико-экономический контроль (МЭК)

Осуществляется специалистами СМО и ТФОМС в 100% случаев

-проверка реестров на соответствие установленному порядку информационного обмена;

-идентификация лица, застрахованного конкретной СМО;

-проверка соответствия оказанной медицинской помощи:•территориальной программе ОМС;•условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи;•действующей лицензии медицинской организации

-обоснованность применения тарифов;-контроль объемов медицинской помощи (отсутствие превышения установленных объемов за счет средств ОМС).

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

Осуществляется специалистом – экспертом по первичной медицинской документацииСпециалист-эксперт – врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедший подготовку по

вопросам экспертной деятельности в системе ОМС.

Целевая1. Повторные обращения по поводу одного и того же

заболевания в:

- поликлинику – в течение 30 дней;

- повторная госпитализация – в течение 90 дней.

2. Заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения.

3.Жалоба застрахованного или его представителя на ограничение доступности медицинской помощи.

Плановая (текущая)

Осуществляется по результатам МЭК в течение 1 месяца после оказания медицинской помощи застрахованному (в отдельных случаях в течение 1 года).

Плановая (тематическая)По определенной совокупности случаев оказания

медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам, в соответствии с планом, согласованным с ТФОМС.

Например:• Частота и виды послеоперационных осложнений,

длительность лечения, стоимость лечения и т.д.

Объем проверокНе менее:

- 8% - стационарной медицинской помощи;

- 8% - медицинской помощи оказанной в дневном стационаре;

- 0,8% - амбулаторно-поликлинической помощи;

- 3% скорой медицинской помощи

Если число дефектных случаев, из числа проверенных, более 30 %, в следующем месяце количество подлежащих МЭЭ случаев увеличивается в 2 раза.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) (проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи)

В обязательном порядке целевая экспертиза проводится в следующих случаях:• -жалоб;• -летальных исходов;• -ВБИ;• -первичного выхода на инвалидность;• -повторных обращений

(в поликлинику - 30дн,

в стационар - 90дн);• заболеваний с укороченными

и удлиненными сроками лечения;

Осуществляется в виде целевой и плановой

Плановая тематическая экспертиза проводится в каждом

медицинской организации не реже 1 раза в год в сроки, определенныепланом проверок, согласованным

с ТФОМС

Плановая (текущая) экспертиза определяется количеством

случаев, требующих её проведения, и составляет не менее:

в стационаре -5% от числа законченных случаев лечения;

в дневном стационаре -3%;в поликлинике -0,5 %,

скорой медицинской помощи – 1,5%

Санкции, применяемые к медицинским организациям

• Санкции применяются в виде: - суммы, не подлежащей оплате, уменьшения оплаты (от стоимости оказанной

медицинской помощи в размере 25 % до 100 %); - штрафа.Размер штрафа составляет от 10% до 200% размера норматива финансового

обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Московской областной программой государственных гарантий на 2014 г. установлены в расчете на 1 человека в год и составляют 9281,3 рубля (за счёт средств ОМС).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утверждён приказом ФОМС № 230, приложение №8, размер финансовых санкций определён приложениями №11 и 12 к ГТС по реализации Московской областной программы ОМС

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС за выявленные дефекты к медицинским организациям применяются финансовые санкции).

Учет и использование результатов контроля

• Результаты контроля в форме актов в течении 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию.

• Руководитель медицинской организации рассматривает акт в течении 15 рабочих дней с момента его получения. – При согласии медицинской организации с актами и мерами, применяемыми за выявленные нарушения,

все акты подписываются и заверяются печатью, один экземпляр акта возвращается в СМО или ТФОМС.– В случае при несогласии с выводами в акте, подписанный акт возвращается в СМО с протоколом

разногласий.

• На основании статьи 42 Федерального закона об ОМС решение спорных и конфликтных вопросов между СМО и МО осуществляется ТФОМС МО на экспертной медико-экономической комиссии (ЭМЭК).

• В случае несогласия одной из сторон с решением ЭМЭК, оно может быть обжаловано только в судебном порядке.

• В период согласования результатов экспертизы, проведенных СМО, могут быть использованы результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи согласно порядку, утвержденному

Приказом Министерства здравоохранения Московской области от 10.02.2014 г. № 134 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности

медицинской деятельности в медицинских организациях Московской области».

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!