Плавикс против Празугреля и Плавикс против Празугреля и ТикагрелораТикагрелора

Многопрофильная клиника ЦЭЛТМногопрофильная клиника ЦЭЛТ

Д.П. Дундуа. Дундуа

Теория и практика современной кардиоангиологии

11-13 ноября 2009

Москва

Роль клопидогреля в ЧКВРоль клопидогреля в ЧКВ

PCI-CUREPCI-CURE

ЦелиЦели

– Проверить гипотезу о том, что клопидогрель Проверить гипотезу о том, что клопидогрель на фоне стандартной терапии (включая АСК) на фоне стандартной терапии (включая АСК) имеет преимущество только над стандартной имеет преимущество только над стандартной терапией (включая АСК) в профилактике терапией (включая АСК) в профилактике основных ишемических исходов в течение 30 основных ишемических исходов в течение 30 дней после ЧКВдней после ЧКВ

– Изучить эффективность длительной терапии Изучить эффективность длительной терапии клопидогрелем (до 1 года) после ЧКВклопидогрелем (до 1 года) после ЧКВ

The CURE Investigators. Lancet August 2001The CURE Investigators. Lancet August 2001

PCI-CURE – PCI-CURE – дизайндизайн

The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001

PCI

12 12 месмес

12 12 месмес

Клопидогрел 75 мг+ стандартная терапия†

(n=1313)

Плацебо + стандартная терапия(n=1345)

ЧКВ – чрескожное вмешательство на коронарных артерияхЧКВ – чрескожное вмешательство на коронарных артериях

ДеньДень 30 30

ДеньДень 30 30

Терапия открытым Терапия открытым методомметодом**

2–4 2–4 неделинедели

PCI-CURE – PCI-CURE – результаты через 30 днейрезультаты через 30 днейСуммарная частота сердечно-сосудистой смерти, ИМ или Суммарная частота сердечно-сосудистой смерти, ИМ или

неотложной реваскуляризациинеотложной реваскуляризации

The CURE Investigators. Lancet August 2001The CURE Investigators. Lancet August 2001

00 55 1010 1515 2020 2525 3030ДниДни

0.00.0

0.020.02

0.040.04

0.060.06

0.080.08

Относительный рискОтносительный риск

30% 30% ОСРОСРpp=0.03=0.03n=2658n=2658

‡‡включая АСКвключая АСК

Стандартная терапияСтандартная терапия‡‡ КлопидогрелКлопидогрел+ + стандартная терапиястандартная терапия‡‡

PCI-CURE – PCI-CURE – отдаленные результатыотдаленные результаты Комбинированная частота сердечно-сосудистой смерти или ИМ Комбинированная частота сердечно-сосудистой смерти или ИМ

(от рандомизации до конца наблюдения(от рандомизации до конца наблюдения))

0.150.15

0.100.10

0.050.05

0.00.0

10100 4040 100100 200200 300300 400400

Относительный риск

31% ОСРp=0.002n=2658

ДниДниaa bb

Стандартная терапия‡ Клопидогрел+ стандартная терапия‡

The CURE Investigators. Lancet August 2001

12.6%12.6%

8.8%8.8%

PCI-CURE – безопасностьКровотечения

‡‡включая АСКвключая АСК

Клопидогрел + Стандартная p стандартная терапия‡ терапия‡

% %

30 дней после ЧКВ

Большие 1.6 1.4 нд

Угрожающие жизни 0.7 0.7

Другие 0.9 0.7

Небольшие 1.0 0.7 нд

От ЧКВ до конца наблюдения

Большие 2.7 2.5 нд

Угрожающие жизни 1.2 1.3

Другие 1.5 1.1

Небольшие 3.5 2.1 0.03

The CURE Investigators. Lancet August 2001The CURE Investigators. Lancet August 2001

Дозировка Клопидогреля и Дозировка Клопидогреля и Аспирина при ЧКВАспирина при ЧКВ

• КлопидогрельКлопидогрель• КлопимдогрельКлопимдогрель 300 300 мгмг нагрузочная доза, а затем нагрузочная доза, а затем

75 mg 75 mg уменьшает частоту ССО после ЧКВ при уменьшает частоту ССО после ЧКВ при ОКСОКС

• Удвоение нагрузочной дозы уменьшает частоту Удвоение нагрузочной дозы уменьшает частоту осложнений ЧКВ и ускоряет наступление осложнений ЧКВ и ускоряет наступление антиагрегантного эффекта. антиагрегантного эффекта.

• АспиринАспирин• Дозы АСК различаются в Европе и СШАДозы АСК различаются в Европе и США• Ни одно крупное исследование не доказало Ни одно крупное исследование не доказало

премуществ высоких доз АСК премуществ высоких доз АСК (300-325 (300-325 мгмг) ) над над низкими низкими (75-100(75-100 мг мг) ) у больных ОКС с ЧКВ. у больных ОКС с ЧКВ.

Исследование Исследование CURRENTCURRENT

Дизайн исследования Дизайн исследования CURECURE

25,087 пациентов ОКС Ранним ЧКВ (<24 ч)

Ишемия на ЭКГ Δ (80.8%) или ↑сердечных биомаркеров (42%)

25,087 пациентов ОКС Ранним ЧКВ (<24 ч)

Ишемия на ЭКГ Δ (80.8%) или ↑сердечных биомаркеров (42%)

ЧКВ17,232(70%)

КАГ 24,769(99%)

КАГ 24,769(99%) Без ЧКВ

7,855 (30%)

Нет ИБС 3,616 АКШ 1,809 ИБС 2,430

Рандомищация (2 X 2):

Клопидогрель: 2х (600 мг + 150 мг/сут x 7суток, затем 75 мг/сут) vs Стандартная доза (300 мг с переходом на 75 мг/сут)

АСК: высокая доза (300-325 мг/сут) vs Низкая доза (75-100 мг/сут)

Исходы: СС смерть, ИМ и инсульт 30 суток Тромбоз стента

Безопасность: КровотеченияПодгруппы: ЧКВ и без ЧКВ

Исходы: СС смерть, ИМ и инсульт 30 суток Тромбоз стента

Безопасность: КровотеченияПодгруппы: ЧКВ и без ЧКВ

Отслежено 99.8%

Отслежено 99.8%

Сутки

Сум

мар

ный

рис

к

0.0

0.00

40.

008

0.01

2

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Стандартная доза

Двойная доза

42% ОСР

ОР 0.5895% ДИ 0.42-0.79

P=0.001

Удвоение дозы Клопидогреля: Определенный тромбоз стента

0.0

0.01

0.02

0.03

0.04

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Стандартная доза

Двойная доза

ОР 0.8595% ДИ 0.74-0.99

P=0.036

15% ОСР15% ОСР

СС смерть, ИМ и инсультСС смерть, ИМ и инсульт

Сутки

Удвоение дозы Клопидогреля: Первичные клинические точки

Сум

мар

ный

рис

к

Определенный тромбоз стента в 4 группах

Сутки

0.0

0.00

40.

008

0.01

2

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

Кл стандарт, Aс низкая

Кл двойная, Aс низкая

Кл двойная, Aс высокая

К стандК станд К К двойндвойн HRHR PP PP

Высок АСКВысок АСК 1.21.2 0.60.6 0.490.49 0.0030.003

Низ АСКНиз АСК ASAASA 1.21.2 0.80.8 0.60.6 0.0580.058 0.350.35

Кл стандарт, Aс высокая

Сум

мар

ный

рис

к

Результаты

1.1. Двойная доза Клопидогреля при ЧКВ у больных ОКС Двойная доза Клопидогреля при ЧКВ у больных ОКС позволяет предотвратить 6 ИМ и 7 тромбозов стента позволяет предотвратить 6 ИМ и 7 тромбозов стента ценой 3 серьезных кровотечений, без увеличения риска ценой 3 серьезных кровотечений, без увеличения риска для жизни. для жизни.

2.2. Пациенты с ОКС, у которых ЧКВ не проводится должны Пациенты с ОКС, у которых ЧКВ не проводится должны получать стандартную дозировку Клопидогреля. получать стандартную дозировку Клопидогреля.

3.3. Большие (Большие (300-325 300-325 мг) и стандартные дозы (мг) и стандартные дозы (75-100 75-100 мг) мг) Аспирина одинаково эффективны и безопасны при Аспирина одинаково эффективны и безопасны при лечении больных ОКСлечении больных ОКС..

CURRENT CURRENT ЧКВЧКВ

N=17,232N=17,232

TRITONTRITON

N=13,608N=13,608

СС смерть/ИМ/инсультСС смерть/ИМ/инсульт ↓ ↓ 15%15%

↓ ↓ 21% (21% (по ср. высокой по ср. высокой дозы АСКдозы АСК))

↓ ↓ 19%19%

Опр. Тромбоз стентаОпр. Тромбоз стента ↓ ↓ 42%42%

↓ ↓ 51% (51% (по ср. высокой по ср. высокой дозы АСКдозы АСК))

↓ ↓ 58%58%

TIMI TIMI большие большие кровотечениякровотечения

Нет разницыНет разницы ↑ ↑ 32%32%

Кровотечения при КШКровотечения при КШ Нет разницыНет разницы ↑ ↑ 4-4-хх

Фатальные кровотеченияФатальные кровотечения Нет разницыНет разницы ↑ ↑ 4-4-хх

Сравнение CURRENT and TRITON

PCI-CLARITY: PCI-CLARITY: обоснование и цельобоснование и цель

Цель:

– Проверить гипотезу о том, что у больных ИМ с

подъемом сегмента ST лечение клопидогрелом,

начатое за несколько часов или дней до ЧКВ,

имеет преимущество перед назначением

клопидогрела после ЧКВ в по эффективности в

профилактике основных сердечно-сосудистых

исходов

(CLARITY) – TIMI 28 Trial

PCI-CLARITY: PCI-CLARITY: снижение риска снижение риска исходов в течение 30 дней после ЧКВисходов в течение 30 дней после ЧКВ

*Снижение риска сердечно-сосудистой смерти, ИМ или инсульта в течение 30 дней после ЧКВ. Относительный риск, скорректированный с учетом вероятности ЧКВ, типа тромболитика, применения гепарина и локализации инфаркта

Дни после ЧКВ

Час

тота

исх

од

ов

(%

)

0

2

0 5 10 15 20 25 30

46%*p=0.008

Клопидогрел до ЧКВ(3.6%)

Плацебо до ЧКВ(6.2%)

4

6

8

M Sabatine, et al. 2005.

Сранение Клопидогреля и Сранение Клопидогреля и Празугреля при ЧКВПразугреля при ЧКВ

TRITON-TIMI 38

Исследование показало, что за 14 месяцев Исследование показало, что за 14 месяцев наблюдения у больных ОКС, получавших лечение у больных ОКС, получавших лечение Празугрелем при проведении ЧКВ риск ССО Празугрелем при проведении ЧКВ риск ССО снижается на 19%, по сравнению с больными, снижается на 19%, по сравнению с больными, получавшими Клопидогрель. получавшими Клопидогрель.

В подгруппе больных проводился экономический В подгруппе больных проводился экономический анализ преимуществ применения Празугреля. анализ преимуществ применения Празугреля.

Эффективность Празугреля при ЧКВ у больных ОКС

Эффективность Празугреля при ЧКВ у Эффективность Празугреля при ЧКВ у больных ОКС больных ОКС

TRITON-TIMI 38

Экономическая подгруппа (6705) Все больные в исследовании (13 608)

Большие кровотечения Большие кровотечения TRITON-TIMI 38

Экономическая подгруппа (6705) Все больные в исследовании (13 608)

Повторные реваскуляризацииПовторные реваскуляризации TRITON-TIMI 38

Экономическая эффективностьЭкономическая эффективность TRITON-TIMI 38

Сранение Клопидогреля и Сранение Клопидогреля и Тикогрелора при ЧКВТикогрелора при ЧКВ

Исследование Исследование PLATOPLATO

18 624 18 624 больных с ИМпбольных с ИМпST ST и НСи НС13 408 на ЧКВ13 408 на ЧКВ

Клопидогрел 75 мг + 300 мг при ЧКВ, 6 676 пациентов

Тикагрелор 180 мг + 90 мг 2 р/с при ЧКВ, 6 732 пациентов

6-12 месяцев лечения6-12 месяцев лечения

Первичные клинические точки: СС смерть + ИМ + Инсульт

Исследование PLATO: первичные клинические точки

смерть + ИМ + инсульт

Исследование Исследование PLATOPLATO: : тромбозы стентовтромбозы стентов

Исследование Исследование PLATOPLATO: : сравнение различных доз сравнение различных доз

Клопидогреля и ТикагрелораКлопидогреля и Тикагрелора

Исследование Исследование PLATOPLATO: : риск кровотеченийриск кровотечений

ЗаключенияЗаключения

1.1. Удвоение дозы Клопидогреля у больных ОКС с Удвоение дозы Клопидогреля у больных ОКС с ЧКВ улучшает клинические исходы с небольшим ЧКВ улучшает клинические исходы с небольшим повышением риска кровотечений. повышением риска кровотечений.

2.2. Празугрель вероятно более эффективен, чем Празугрель вероятно более эффективен, чем Клопидогрель в предотвращении тромбозов Клопидогрель в предотвращении тромбозов стентов. стентов.

3.3. Тикагрелор эффективнее, чем Клопидогрель Тикагрелор эффективнее, чем Клопидогрель снижает риск тромбоза стента, без увеличения снижает риск тромбоза стента, без увеличения риска кровотечений и его применение риска кровотечений и его применение экономически более целесообразно.экономически более целесообразно.

4.4. Насегодня неясно, какой препарат станет Насегодня неясно, какой препарат станет основным противотромботическим средством.основным противотромботическим средством.